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Rua Dr. Celestino, 74
24020-091- RJ – Brasil
Tel. (21) 2629-9484
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE (UFF)
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA (EEAAC)
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL-MPEA
PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA GRUPOS DE
EDUCAÇÃO EM SAÚDE AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Viviane da Costa Melo
Orientador: Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira
LINHA DE PESQUISA: O CONTEXTO DO CUIDAR EM SAÚDE
Niterói, 2018
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PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA GRUPOS DE EDUCAÇÃO
EM SAÚDE AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
Autora: Viviane da Costa Melo
Orientador: Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em
Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora Afonso
Costa da Universidade Federal Fluminense/UFF como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Mestre.
Linha de Pesquisa: O Contexto do Cuidar em Saúde
Niterói, Outubro de 2018
3
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA GRUPOS DE
EDUCAÇÃO EM SAÚDE AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Linha de Pesquisa: O Contexto de Cuidar em Saúde
Autora: Viviane da Costa Melo
Orientador: Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira
Banca Examinadora:
______________________________________________________
Presidente - Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira – UFF
______________________________________________________
1ª examinador(a) - Profª. Drª Sonia Sirtoli Färber–FAMIPAR
_____________________________________________________
2ª examinador (a) - Profª. Drª Eliane Ramos Pereira – UFF
________________________________________________________
3ª examinador (a)- Profª. Drª Rose Mary Costa Rosa Andrade Silva – UFF
Niterói, RJ
2018
4
5
DEDICATÓRIA
À minha filha Maitê Melo Medina, todo o esforço, foi por você!
6
AGRADECIMENTOS
A Deus por ouvir minhas preces ao pedir força e sabedoria para concluir esse estudo.
À minha Mãe que ficou ao meu lado me ajudando na tarefa de cuidar da Maitê enquanto
escrevia. Eu não teria conseguido mesmo!
À minha amiga Luisa por todo o apoio e ajuda desde o processo seletivo para o
mestrado até agora na defesa.
Ao meu companheiro Pedro por todo amor e carinho.
Ao meu orientador Éneas pelo ser humano fantástico e admirável. Eu tive muita sorte.
No desespero ao ligar para ele e dizer: Eu vou desistir, pois não vou conseguir terminar,
e ouvir: “Não desista não, você vai conseguir sim, esse mestrado é importante para
você.” Pronto! Tudo fluiu! Eterna Gratidão!
À coordenadora Eliane Ramos a quem sou muito grata pela minha trajetória no MPEA.
Aos meus 5 irmãos que estão sempre torcendo e orando por mim.
Aos meus tios Nilsa e José por todo o apoio desde a graduação.
À minha afilhada Letícia e amigo Adolfo por me ajudarem nas tabelas suprindo minhas
desabilidades computacionais.
À Gestão do PMF (Fernanda Quintão e Flávia Mariano) por me proporcionar essa
possibilidade de capacitação.
Aos meus colegas da CCF Badu, principalmente minha querida equipe 374 (Dra
Carolina, Abboud, Genicea, Jaqueline, Dayse e Kátia).
Aos componentes da banca Professoras Silvia Teresa Carvalho, Aline Miranda, Eliane
Ramos, Sonia Sirtoli e Rose Rosa pelo aceite e toda contribuição.
A todos, muito obrigada!
7
SUMÁRIO INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 13
1.1 Motivação para o Tema ........................................................................................ 13
1.2 Contextualização do Tema ................................................................................... 15 1.3 Questões Norteadoras ........................................................................................... 18 1.4 Objeto .................................................................................................................. 18 1.5 Objetivo GeralOBJETIVO GERAL ..................................................................... 19 1.6 Objetivos Específicos .......................................................................................... 19
1.7 Justificativa e relevância ....................................................................................... 19 2. REFERENCIAL CONCEITUAL .............................................................................. 21
2.1 Estado da Arte ...................................................................................................... 21 2.2 Políticas Públicas .................................................................................................. 27 2.3 Os grupos .............................................................................................................. 29
2.4 Referencial Teórico ............................................................................................. 32 2.4.1 Teoria de Leninger......................................................................................... 32
2.4.2 Trabalho de Grupo Segundo Pichon-Riviére ................................................ 33 MÉTODO ....................................................................................................................... 35
3.1 Tipo de estudo ...................................................................................................... 35 3.2 Cenário de estudo ................................................................................................. 35
3.3 População e amostra ............................................................................................. 37 3.4 Critérios de inclusão ............................................................................................. 37 3.5 Critérios de exclusão ............................................................................................ 37 3.6 Coleta de dados ..................................................................................................... 37 3.7 Análise dos dados ................................................................................................. 39 3.8 Aspectos éticos ..................................................................................................... 40
3.9 Riscos e Benefícios ............................................................................................... 41
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 42 4.1. Categoria 1. As atividades grupais e suas características .................................... 49 4.2 Categoria 2. A integração enfermeiro-usuário nas práticas grupais ..................... 56
4.3 Categoria 3. Concepções teóricas e estratégias para abordagem dos grupos na
APS. ............................................................................................................................ 60
5. PRODUTO ................................................................................................................. 67 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 77
Referências ..................................................................................................................... 79 APÊNDICE 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
ENFERMEIROS ............................................................................................................ 85
APÊNDICE 2- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
USUÁRIOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS. ........................................................... 86
APÊNDICE 3- INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS ................................ 88 ANEXO 1 ....................................................................................................................... 90
8
LISTA DE SIGLAS
AB Atenção Básica
ACS Agente Comunitário de Saúde
APS Atenção Primária de Saúde
BDENF Banco de Dados em Enfermagem
BVS Biblioteca Virtual de Saúde
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DECS Descritores em Ciências da Saúde
DF Distrito Federal
DM Diabetes Mellitus
ESF Estratégia Saúde da Família
GBT Grupo Básico de Trabalho
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica
MESH Medical Subject Headings
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleo Ampliado de Saúde da Família
NEEP Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa
OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PMF Programa Médico de Família
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
RAS Redes de Atenção à Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCC Trabalho de Conclusão de Curso
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro
9
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1- Descrição dos artigos selecionados de acordo com o autor, ano, título, periódico e
resultados principais....................................................................................................................................16
Quadro 2- Síntese do Protocolo para grupos de educação em saúde aos hipertensos e diabéticos
Tabela 1- Perfil dos enfermeiros participantes das entrevistas da APS Niterói......................................36
10
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 1- Territorialização por Bairro e Policlínica Niterói/RJ...............................................31
Gráfico 1- Caracterização dos enfermeiros quanto ao sexo..................................................................37
Gráfico 2- Caracterização dos enfermeiros quanto a faixa etária..........................................................37
Gráfico 3- Caracterização dos enfermeiros quanto a religião.................................................................38
Gráfico 4- Caracterização dos enfermeiros quanto ao tempo de formado.............................................38
Gráfico 5- Caracterização dos enfermeiros quanto ao número de emprego..........................................39
Gráfico 6- Caracterização dos enfermeiros quanto ao tempo de atuação na APS.................................39
Gráfico 7- Caracterização dos enfermeiros quanto a Renda..................................................................40
Gráfico 8- Caracterização dos enfermeiros quanto a especialização na saúde pública..........................40
Gráfico 9- Caracterização dos enfermeiros quanto a capacitação para práticas grupais........................41
11
RESUMO
Introdução: As doenças crônicas como a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
constituem um desafio para os sistemas de saúde já que os portadores apresentam baixa
adesão ao tratamento e estas condições são muito prevalentes, multifatoriais com
coexistência de determinantes biológicos e socioculturais. As atividades em grupo se
configuram como tecnologia prevista e estratégia efetiva para promover saúde,
estimular mudanças e melhorar a qualidade de vida das pessoas. Dessa forma, o
enfermeiro deve estar preparado para desenvolver o trabalho educativo individual ou
coletivo de modo a atuar como facilitador no intercâmbio de informações e
conhecimentos nos grupos. Objetivo geral: Elaborar um protocolo de assistência de
enfermagem para grupos de educação em saúde aos hipertensos e diabéticos no
Programa Médico de Família de Niterói e como Objetivos específicos: conhecer os
cuidados realizados pelos enfermeiros nos grupos educativos em saúde para hipertensos
e diabéticos no Programa Médico de Família; descrever como as atividades grupais de
educação em saúde para hipertensos e diabéticos têm sido realizadas pelos enfermeiros;
discutir os cuidados realizados pelos enfermeiros nos grupos de educação em saúde para
hipertensos e diabéticos na perspectiva sócio-cultural. Metodologia: pesquisa
qualitativa, de abordagem descritiva, a coleta de dados ocorreu por meio de entrevista
semiestruturada com os enfermeiros e observação participante nos grupos de educação
em saúde aos hipertensos e diabéticos realizados na Clínica Comunitária da Família do
Badu. Os critérios de inclusão foram: enfermeiros que desejaram participar da pesquisa;
enfermeiros que realizavam grupos para hipertensos e diabéticos; os usuários
hipertensos e diabéticos cadastrados e acompanhados nos grupos. Os critérios de
exclusão serão: Os enfermeiros que atenderam os critérios de inclusão, mas estavam de
licença ou férias. Os dados coletados foram analisados pela análise de Laurence Bardin.
Resultados: foram organizados nos seguintes eixos temáticos: As atividades grupais e
suas características; a integração usuário-enfermeiro nas práticas grupais e concepções
teóricas e estratégias para abordagem dos grupos na Atenção Primária à Saúde
Conclusões: Protocolo de enfermagem para grupos de educação em saúde aos
hipertensos e diabéticos tem como proposta contribuir para respaldar as ações dos
enfermeiros que atuam em grupos de educação em saúde, tendo em vista os aspectos
socioculturais dos usuários.
Descritores: processos grupais, enfermagem em saúde pública, hipertensão arterial,
diabetes mellitus.
12
ABSTRACT
Introduction: Chronic diseases such as Hypertension and Diabetes Mellitus constitute
a challenge for health systems since patients have low adherence to treatment and these
conditions are very prevalent, multifactorial with coexistence of biological and
sociocultural determinants. The group activities are configured as predicted technology
and effective strategy to promote health, stimulate changes and improve people's quality
of life. In this way, the nurse must be prepared to develop individual or collective
educational work in order to act as a facilitator in the exchange of information and
knowledge in the groups. Objective: To develop a nursing care protocol for health
education groups for hypertensive and diabetic patients in the Family Medical Program
of Niterói and as Specific Objectives: to know the care performed by nurses in the
health education groups for hypertensive and diabetic patients in the Medical Program
family's; describe how the group activities of health education for hypertensive and
diabetic patients have been performed by nurses; to discuss the care carried out by
nurses in health education groups for hypertensive and diabetic patients from a socio-
cultural perspective. Methodology: qualitative research, descriptive approach, data
collection was done through a semi-structured interview with nurses and participant
observation in the health education groups to hypertensive and diabetic patients at the
Community Clinic of the Badu Family. The inclusion criteria used was: nurses who
wish to participate in the research; nurses who perform groups for hypertensive and
diabetic patients; the hypertensive and diabetic users registered and accompanied in the
groups. The exclusion criteria used was: nurses who met the inclusion criteria but were
on vacation or on leave. The data collected were analyzed by Laurence Bardin's
analysis. Results: were organized in the following thematic axes: Group activities and
their characteristics; the user-nurse integration in group practices and theoretical
conceptions and strategies to approach groups in Primary Health Care Conclusions:
Nursing protocol for health education groups for hypertensive and diabetic patients has
as a proposal to contribute to support the actions of nurses who work in health education
groups, considering the sociocultural aspects of the users.
Descriptors: group processes, public health nursing, hypertension, diabetes mellitus.
13
INTRODUÇÃO
1.1 Motivação para o Tema
O interesse em realizar essa pesquisa está relacionado à minha trajetória
profissional na Estratégia Saúde da Família (ESF) em dois municípios do Rio de
Janeiro: Petrópolis onde atuei de 2011 até 2012 e em Niterói de 2013 até os dias de
hoje. Nesses serviços, percebi a demanda de atendimento que emerge diariamente pelos
usuários hipertensos e diabéticos.
No período em que atuei no município de Petrópolis, vivencie a implantação na
minha unidade do grupo de cessação do tabagismo. Recebi uma capacitação em serviço
durante três dias e passei a coordenar esse grupo.
O resultado foi tão satisfatório que a cada dia surgiam novos usuários com
interesse em participar do grupo. Sendo assim, meu entusiasmo e apreciação pelas
atividades grupais tanto para executar quanto para pesquisar só crescia, portanto no
período em que trabalhei em Petrópolis, cursei uma pós-graduação em saúde da família
pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) em que meu Trabalho de
Conclusão de Curso (TCC) foi intitulado “Grupo de cessação do tabagismo: relato de
experiência na estratégia saúde da família”.
Após um ano de trabalho nessa unidade, meu contrato foi rescindido, encerrei os
grupos com mais de 40 usuários que conseguiram cessar o tabagismo.
No ano de 2013 iniciei minha trajetória no Programa Médico de Família (PMF)
de Niterói na Clinica Comunitária da Família Ilha da Conceição, em 2015 solicitei
transferência para Clinica Comunitária da Família do Badu.
O PMF adotou no período de 1992 a 2012, a concepção de modelo centrado na
Estratégia de Saúde da Família, através de um desenho metodológico próprio, que difere
em alguns aspectos da proposta do Ministério da Saúde em relação à composição de
profissionais na equipe básica1.
O processo de implantação teve como modelo o programa de Cuba, funcionou
durante 20 anos com a concepção de Grupo Básico de Trabalho (GBT). Cada GBT era
constituído por um coordenador, uma equipe de supervisores (composta por clínico
geral, pediatra, ginecologista-obstetra, sanitarista, assistente social, enfermeiro e
psiquiatra ou psicólogo), que prestavam apoio técnico e metodológico à equipe básica,
constituída de médicos generalistas e técnicos de enfermagem1.
14
A partir de 2010, o enfermeiro e os Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
passaram a compor a equipe básica do PMF, e a demanda no cotidiano do trabalho do
enfermeiro acaba por destinar mais tempo as atividades de caráter administrativo em
detrimento daquelas de caráter assistencial. Como exemplo, a regulação de exames e
consultas com especialistas que é realizada pelo enfermeiro nas unidades do PMF.
Concomitante a essa nova organização, iniciou-se um processo de aumento do
número de usuários cadastrados por equipe, antes uma equipe constituída por um
técnico de enfermagem e um médico atendia 750 usuários, atualmente esse número
passou para 2 mil usuários por equipe nos módulos do PMF e nas unidades de Clínica
Comunitária da Família ultrapassam o número de 2 mil usuários cadastrados por equipe.
As equipes de saúde da família devem se organizar para mensalmente atender
aos indicadores de desempenho estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS) em
relação à área estratégica “Doença Crônica” cujos indicadores são: Proporção de
pessoas com diabetes cadastradas, proporção de pessoas cadastradas com hipertensão,
média de atendimentos por diabético, média de atendimentos por hipertenso.
Logo, as atividades de grupos educativos em saúde tornam-se estratégia
executada pelos enfermeiros do PMF para atender uma demanda assistencial que
emerge diariamente nas unidades, para reorganizar os serviços de saúde e atender os
indicadores do MS.
Destarte, interessei-me em desenvolver um protocolo de enfermagem para
grupos educativos aos hipertensos e diabéticos na Atenção Primária à Saúde (APS) por
ser um dos grupos prioritários na ESF, pela demanda que esses usuários trazem para o
serviço, por perceber na unidade em que atuo durante as consultas de enfermagem e
visita domiciliar, a lacuna que existe na compreensão do autocuidado desses usuários.
Além da percepção, durante conversas informais com os profissionais de todas as
categorias, das dificuldades que estes possuem no manejo com grupos de educação em
saúde aos hipertensos e diabéticos.
No entanto, para atendimento em grupo na APS não há um instrumento, como
um protocolo, diretriz, normatização ou caderno do MS especifico para nortear o
trabalho do enfermeiro para prática dessa atividade. Protocolo é definido como:
Protocolo é a descrição de uma situação específica de
assistência/cuidado, que contém detalhes operacionais e
especificações sobre o que se faz, quem faz e como se
faz, conduzindo os profissionais nas decisões de
15
assistência para a prevenção, recuperação ou
reabilitação da saúde. 2:3
É importante ressaltar que os grupos possuem características subjetivas, um
espaço de encontro de saberes, culturas e costumes distintos. Logo escrever um
protocolo para essa atividade, não é elaborar algo definido, engessado ou direcionado
como uma linha de trem e sim elaborar um instrumento como se fosse uma trilha para
nortear o enfermeiro que tenha dificuldades de coordenar esses grupos em saúde e para
aqueles que desejarem incorporar as atividades grupais em seu processo de trabalho.
Como de fato, a intenção desse estudo é proporcionar subsídios para que os
enfermeiros realizem práticas grupais efetivas impactando de forma positiva na vida dos
usuários.
O MS assumiu o compromisso de estabelecer uma parceria com Estados,
municípios e sociedade para apoiar a reorganização da rede de saúde, com vistas à
melhoria da atenção aos portadores de diabetes e hipertensão, mediante o
desenvolvimento de ações articuladas de promoção, prevenção, tratamento e
recuperação3.
Nesse contexto, o enfermeiro tem como importantes atribuições assistenciais, as
orientações sobre mudança no estilo de vida e adesão ao tratamento que poderão ser
abordadas nas consultas de enfermagem ou nas práticas grupais.
1.2 Contextualização do Tema
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) constituem
os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Entre as
complicações mais freqüentes decorrentes desses agravos encontram-se o Infarto Agudo
do Miocárdio, o Acidente Vascular Encefálico, a Insuficiência Renal Crônica, as
amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais3.
A HAS representa um sério problema epidemiológico no Brasil, tanto pela sua
elevada prevalência na população adulta e idosa, quanto pelas complicações que
acarreta, com acentuadas taxas de morbimortalidade e impactos relevantes nos custos
hospitalares, previdenciários, econômicos e sociais4.
Dados internacionais estimam que a doença afeta 1 bilhão de pessoas no
mundo4. No Brasil a prevalência da hipertensão varia entre 22,3 e 43,9%, com média de
32,5%5.
16
O DM apresenta-se como um tema relevante por estar entre os maiores
problemas de saúde pública, afetando em torno de 246 milhões de pessoas em todo o
mundo6.
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade
de vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos
de doença, 2% dos indivíduos acometidos estariam cegos e 10% terão deficiência visual
grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum
grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão
desenvolvido doença cardiovascular 6.
As doenças crônicas, especialmente a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus
constituem um desafio para os sistemas de saúde já que os portadores apresentam baixa
adesão ao tratamento.
O Plano de Reorganização da Atenção à HAS e ao DM estabelece diretrizes e
metas para a atenção aos portadores desses agravos no Sistema Único de Saúde,
mediante a reestruturação e a ampliação do atendimento básico voltado para esses
agravos, com ênfase na prevenção primária, na ampliação do diagnóstico precoce e na
vinculação de portadores à rede básica de saúde3.
Nesse contexto, merece destaque a iniciativa do MS em desenvolver o 'Plano de
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis'6, (DCNT) que define e
prioriza as ações e os investimentos necessários à preparação do Brasil para enfrentar e
deter as DCNT no período 2011-20226.
Os serviços de saúde, em sua organização, têm a finalidade de garantir acesso e
qualidade às pessoas. A Atenção Básica (AB), em sua importante atribuição de ser a
porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), tem o papel de reconhecer o
conjunto de necessidades em saúde e organizar as respostas de forma adequada e
oportuna, impactando positivamente nas condições de saúde por meio de ações
previstas para serem executadas pela ESF. Assim essas ações são evidenciadas pelo
MS, que visam à orientação da vigilância à saúde das famílias e dos seus entornos,
propõe-se a estreitar o vínculo entre os portadores de hipertensão arterial e diabetes e as
unidades de saúde7.
Por conseguinte, um grande desafio atual para as equipes de AB é a Atenção em
Saúde para as doenças crônicas. Estas condições são muito prevalentes, multifatoriais
com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e sua abordagem, para
17
ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de
saúde e exige o protagonismo dos indivíduos, suas famílias e comunidade3.
A atuação do enfermeiro da ESF nos programas de hipertensão e diabetes é da
maior relevância, pelas propostas de abordagem não farmacológica, além de sua
participação em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a
unidade3.
Um dos problemas do modelo assistencial vigente está no processo de trabalho
centrado no fazer do médico que concentra o cuidado para uma prática curativa, no
entanto no campo da atenção básica é preciso inovar e não se restringir a intervenções
tradicionais, sobretudo pelo fato de que o modelo de prática clínica centrada na
dimensão biomédica e com olhar dirigido apenas para a doença é pouco eficiente8.
Nesse cenário, o enfermeiro desempenha papel muito importante na vida dos
usuários com doenças crônicas por meio de ações educativas em diferentes contextos,
como, por exemplo, grupos educativos para hipertensos e diabéticos, visto que o
controle tanto da hipertensão arterial como do diabetes mellitus exige grande
cooperação por parte dos usuários e adoção de ações de autocuidado9.
Junto com o pensamento crítico, é necessário elaborar métodos e tecnologias que
analisem os problemas existentes e que propiciem uma mudança de posição interferindo
diretamente no cuidado, promoção e proteção da saúde e da vida individual e coletiva10
.
Dessa forma, o enfermeiro deve estar preparado para desenvolver o trabalho
educativo individual ou coletivo de modo a atuar como facilitador no intercâmbio de
informações e conhecimentos nos grupos.
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) define algumas atribuições do
enfermeiro como realizar consulta de enfermagem, visita domiciliar, procedimentos,
atividades em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal (DF)
7.
O PMF possui na organização da assistência aos usuários com HAS e DM a
consulta médica, de especialistas como cardiologista, endocrinologistas e por ser uma
clínica que requer como conduta de tratamento orientação sobre mudança de estilo de
vida, busca-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, abandono do tabagismo,
prática de atividade física regular e adesão ao tratamento medicamentoso.
Nesse contexto, o enfermeiro tem como importantes atribuições assistenciais, as
orientações sobre mudança no estilo de vida e adesão ao tratamento que poderão ser
abordadas nas consultas de enfermagem ou nas práticas grupais.
18
A possibilidade de proporcionar atendimento a um número maior de usuários
por meio de grupos educativos se dá pela promoção de uma maior convivência dos
usuários, a coletivização das angústias vivenciadas por cada um, podendo assim
partilhar suas dificuldades de enfrentamento, suas angustias e buscar soluções muito
mais coletivas do que individuais11
.
O modelo de atendimento em grupos tem sido uma forma adequada de auxiliar
na promoção da compreensão de situações enfrentadas pelo indivíduo. Estes espaços
favorecem o aprimoramento de todos os envolvidos, não apenas no aspecto pessoal
como também no profissional, por meio da valorização dos diversos saberes e da
possibilidade de intervir criativamente no processo de saúde-doença11
.
Este estudo se insere no Núcleo de Pesquisa em Psicossomática; Cuidados em
Saúde e Enfermagem; Subjetividades na Perspectiva Transdisciplinar.
1.3 QUESTÕES NORTEADORAS
Tendo em vista a potencialidade da prática em grupos, das atribuições inerentes
ao enfermeiro no âmbito da saúde da família e minhas inquietudes a cada grupo
realizado surgiram as seguintes questões norteadoras desse estudo:
1. Como o enfermeiro realiza as atividades de grupos educativos em saúde
aos usuários hipertensos e diabéticos?
2. Como ocorre o processo de integração usuários e enfermeiros nas
práticas grupais, considerando o aspecto sociocultural?
1.4 OBJETO
Práticas grupais de educação em saúde realizadas por enfermeiros aos usuários
hipertensos e diabéticos para elaboração de um protocolo de enfermagem na APS.
19
1.5 OBJETIVO GERAL
Elaborar um protocolo de enfermagem para grupos de educação em saúde aos
hipertensos e diabéticos da APS.
1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conhecer os cuidados realizados pelos enfermeiros nos grupos educativos em
saúde aos hipertensos e diabéticos da APS;
Descrever como as atividades grupais de educação em saúde para hipertensos e
diabéticos têm sido realizadas pelos enfermeiros da APS;
Discutir as atividades de cuidados dos enfermeiros na assistência aos usuários
hipertensos e diabéticos na perspectiva sócio-cultural.
1.7 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Esse estudo é importante porque a criação de um instrumento de trabalho, como
protocolo, respalda as atribuições do enfermeiro frente às ações de cuidado aos usuários
fundamentado no código de ética do exercício legal do enfermeiro e na PNAB.
Cabe ressaltar que o uso de diretrizes e protocolos assistenciais pelas equipes de
saúde está fortemente relacionado à qualidade da assistência, resultando em
diagnósticos mais precisos, em tratamentos mais adequados, em melhor uso de recursos
e exames e em melhores resultados em saúde12
.
Uma das direções revolucionárias de nossa prática em saúde a possibilidade de
atender em grupos doentes portadores de doenças crônicas13
.
A utilização da tecnologia de grupo operativo, com desenvolvimento de
atividade educativa, é um importante instrumento de ação do enfermeiro para o
enfrentamento de doença crônica degenerativa de grande prevalência13
.
As atividades educativas em grupos, direcionadas a uma determinada clientela,
como portadores de doenças crônicas, têm sido desenvolvidas pelo enfermeiro nas
unidades do PMF como estratégia de prevenção e promoção de saúde, no entanto para a
20
realização dessa prática não há um protocolo, diretriz ou normativa para nortear o
trabalho do enfermeiro com descrição de como executar o atendimento em grupo,
tornando-se uma prática meramente intuitiva.
Sendo assim, é necessário que tenham mais pesquisas e diretrizes que norteiem a
gestão do trabalho com grupos, desde a implementação à avaliação.
A falta de conhecimento sobre planejamento, dinâmica e funcionamento de
grupos, pode acarretar dificuldades em obter bons resultados nesta atividade, ou até
mesmo não atingir os objetivos traçados14
.
Logo, torna-se fundamental a criação de um protocolo de enfermagem para
grupos educativos aos hipertensos e diabéticos na atenção primária com finalidade de
respaldar o enfermeiro para execução de uma pratica com qualidade e resolutividade.
Quanto às contribuições desse estudo, vale destacar que o PMF é um serviço de
saúde que participa da formação dos graduandos de enfermagem, logo esse estudo tem a
intenção de qualificar a assistência de enfermagem e o ensino na perspectiva da
integração ensino-serviço.
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis e Promoção da Saúde são temas
inseridos na área de prioridade de pesquisa no Brasil o que corrobora para a importância
do desenvolvimento dessa pesquisa.
21
2. REFERENCIAL CONCEITUAL
2.1 ESTADO DA ARTE
Para compreensão do estado da arte e fundamentação do tema da pesquisa, foi
realizada uma revisão integrativa com intuito de buscar publicações sobre a questão
norteadora: Como são realizadas as práticas grupais de educação em saúde aos
hipertensos e diabéticos nos serviços de saúde?
A pesquisa ocorreu no mês de fevereiro de 2018 na Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), nas bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE) e (BDENF), por meio dos descritores em Ciências da Saúde (Decs):
hipertensão arterial, processos grupais, diabetes mellitus, enfermagem em saúde pública
e seus respectivos: Medical Subject Headings (MeSH): hypertension, group processes,
diabetes mellitus, public health nursing.
A partir da combinação dos descritores hipertensão arterial and processos
grupais, diabetes mellitus and processos grupais, enfermagem em saúde pública and
processos grupais foram obtidos 213 publicações. Desses, foram excluídos 159 artigos
após critérios estabelecidos conforme descrito abaixo.
Os critérios de inclusão para seleção da amostra foram os seguintes:
Artigos disponíveis na integra online;
Artigos nos idiomas em inglês, português e espanhol;
Artigos publicados nos últimos 10 anos.
Aos critérios de exclusão foram descartados:
Artigos repetidos;
Artigos que não estavam relacionados à temática da pesquisa;
Artigos que não possuíam evidências de contribuição para a enfermagem.
Após leitura prévia com o objetivo de buscar informações que atendessem à
elaboração do estudo em perspectiva foram selecionados 12 artigos conforme quadro 1
abaixo.
22
Quadro 1. Descrição dos artigos selecionados de acordo com o autor, ano, título,
periódico e resultados principais.
Autor
Ano
Título
Periódico
Resultados Principais
Menezes LCG
et al
2016 Estratégias educativas
para pessoas
diabéticas com pé em
risco neuropático:
síntese de boas
evidências.
Rev. Eletr.
Enfermagem
Todas as estratégias educativas são efetivas na
promoção do autocuidado do pé diabético, porém,
as estratégias grupais mostraram maior eficácia,
Nogueira et al 2016 Pistas para
potencializar grupos
na Atenção Primária à
Saúde.
Rev. Bras.
Enfermagem
Organização do grupo que envolve investimentos
de motivação e liderança por parte de quem
coordena; a produção da grupalidade e coesão é
resultado do encontro entre participantes e
coordenadores, tecida pelos diálogos, dito e não
ditos que se expressam no movimento grupal; o
sentimento de pertença garante a permanência no
grupo pelo reconhecimento de seus saberes e
necessidades afetivas, sociais e de saúde.
Pereira FRLP,
Torres HC,
Candido NA,
Alexandre LR
2009 Promovendo o
autocuidado em
diabetes na educação
individual e em grupo.
Rev.
Ciências
Cuidado
Saúde
A prática educativa individual e em grupo
apresenta-se como uma maneira eficaz de
conscientizar o individuo sobre a importância do
autocuidado, além de possibilitar a estes e aos
profissionais de saúde discussão das informações
acerca da doença e do tratamento.
Fernandes
MTOF,Silva
LBS, Soares
SM.
2011 Utilização de
tecnologias no
trabalho com grupos
de diabéticos e
hipertensos na saúde
da família
Rev. Ciência
& Saúde
Coletiva
O estudo mostrou que os coordenadores de grupo
necessitam de aporte teórico e que existe a
incorporação de tecnologias que abrangem o
contexto de uma prática ora pouco criticada e
diferenciada e ora envolta por elementos
diversificados do cuidado.
Silva LB et al 2013 A utilização da
música nas atividades
educativas em grupo
na saúde da família
Rev. Latino-
Am.
Enfermagem
Observou-se uma tentativa de os coordenadores
transporem as barreiras do patológico a partir do
uso da música. O estudo indicou a necessidade de
capacitação desses coordenadores por meio de
oficinas e acompanhamento constante de suas
práticas musicais.
Merakou K et
al
2015 Group patient
education:
effectiveness of a
brief intervention in
people with type 2
diabetes mellitus in
primary health care in
Greece: a clinically
controlled trial
Health
Education
Research
Observou-se uma diferença significativa nos
parâmetros clínicos dos indivíduos que
participaram do grupo educativo comparado aos
que tiveram atendimento individual.
Melo PM,
Campos EA
2014 “O grupo facilita
tudo”: significados
atribuídos por
pacientes portadores
de diabetes mellitus
tipo 2 a grupos de
educação em saúde.
Rev.Latino-
Am.
Enfermagem
Os grupos estudados mostraram-se como
instancias produtoras de sentidos e de
significados, concernentes ao processo de
adoecimento e aos modos de navegação social no
interior do sistema oficial de saúde.
Secco AC,
Paraboni P,
Arpini DM
2017 Os grupos como
dispositivo de cuidado
na AB para o trabalho
Mudanças-
Psicologia da
saúde
O trabalho com grupos ainda é um desafio para
algumas equipes de saúde, porém quando as
práticas grupais se efetivam através de uma
23
com pacientes
portadores de
Diabetes e
Hipertensão
perspectiva relacional e interativa em que os
problemas e as soluções são partilhados num
ambiente empático, seguro e contentor, essas têm
se mostrado estratégias importantes e efetivas de
promoção de saúde e autocuidado.
Cardoso LS,
et al
2011 Finalidade do
processo
comunicacional das
atividades em grupo
na Estratégia Saúde
da Família
Rev. Latino-
Am.
Enfermagem
Estabelecimento de interações de reciprocidade
entre profissionais/cliente/família favorece a
intervenção promotora da saúde, por estimular a
troca de conhecimentos entre os participantes, a
respeito de suas experiências de saúde
Oliveira AK,
et al
2012 Práticas educativas
em Diabetes Mellitus
Rev. Gaucha
Enfermagem
As práticas de educação em saúde realizadas no
Brasil enfocam num processo de mudança do
paradigma da educação bancária para o enfoque
da educação problematizadora e dialógica com
vistas a promoção da saúde.
Rocha LP et
al
2010 Processos grupais na
estratégia saúde da
família: Um estudo a
partir da percepção
das enfermeiras
Rev. Enferm.
UERJ
A diversidade de ações desenvolvidas requer dos
profissionais uma organização prévia para
contemplar as recomendações ministeriais.
Silva FM et al 2014 Contribuições de
grupos de educação
em saúde para o saber
de pessoas com
hipertensão
Rev.
Brasileira de
Enfermagem
O grupo de educação em saúde foi apontado
como espaço relevante, tanto pelas explicações
disponibilizadas pelos profissionais, quanto pela
troca de conhecimentos e experiências com os
demais participantes.
Fonte: Elaborado pela autora
De acordo com os artigos selecionados e lidos alguns assuntos foram mais
abordados como planejamento dos grupos, estratégias e atividades em grupo,
coordenador de grupos, efetividade das práticas grupais e conceitos de grupo.
O grupo é considerado um espaço de comunhão entre diferentes culturas,
conhecimentos e visões de mundo, no qual cada pessoa se diferencia e se reconhece no
outro, por meio de uma relação dialógica que lhes possibilita falar, escutar, refletir,
questionar e aprender mutuamente 15
.
Essa modalidade de assistência incorporada na lista de procedimentos
financiados pelo SUS direcionada para indivíduos diabéticos e hipertensos ficou
conhecida como grupos Hiperdia 16
.
A partir da leitura dos artigos, observa-se que estudo aponta para efetividade das
praticas grupais na APS trazendo benefícios para o individuo com doença crônica 17
.
Estudos trazem estratégias utilizadas nos grupo de educação em saúde que
possibilitaram melhoria da qualidade de vida das pessoas assistidas 17, 18
.
O estudo intitulado: “Estratégias educativas para pessoas diabéticas com pé em
risco neuropático” teve como objetivo identificar as melhores evidências sobre
estratégias de educação em saúde utilizadas para ensino-aprendizagem de pessoas com
24
diabetes, nas quais foram citadas orientação em grupo, orientação individual em
consulta e a distancia por telefone, dentre essas no que diz respeito à efetividade das
estratégias, o trabalho em grupo foi a mais efetiva 18
.
Essa estratégia voltada para educação em saúde, que valoriza a discussão e o
dialogo, amplia o entendimento do usuário sobre seus problemas e, conseqüentemente,
favorecem mudanças nos hábitos de vida que constituam risco à saúde 19
.
A educação em saúde é favorecida pelas atividades em grupo, na medida em que
essa modalidade promove o aprofundamento das discussões referentes às questões de
saúde, facilitando a construção coletiva de saberes, sendo assim os grupos de educação
em saúde são estratégias utilizadas pelos profissionais da atenção primária com foco na
promoção da saúde 15
.
Os grupos de educação em saúde aos hipertensos e diabéticos tem a finalidade
de promoção da saúde e também de prevenção de complicações. No entanto, na
literatura observa-se que as práticas grupais são executadas com foco maior no controle
da doença e nos problemas de saúde apresentados pelos usuários. Conforme aponta o
estudo em que relata o acompanhamento através de grupos de apoio aos portadores de
diabetes por 6 meses para avaliação de parâmetros clínicos como: peso corporal,
glicemia capilar pós-prandial, pressão arterial e circunferência abdominal, logo essas
intervenções profissionais visam, especialmente, à obtenção do controle glicêmico para
evitar ou minimizar tais complicações 20
.
Para reafirmar essa discussão, outro achado nesse estudo trata-se de um ensaio
clinico controlado 21
que objetivou avaliar o impacto da intervenção de grupo educativo
em pessoas com DM Tipo II da atenção primária da Ática na Grécia. Uma amostra de
193 pessoas com DM tipo 2 foi dividida em dois grupos, 138 indivíduos (intervenção -
grupo educativo) e 55 pacientes (grupo controle individual). Os indivíduos da
intervenção participaram de um grupo educativo estruturado em que utilizaram Mapa de
conversação enquanto o grupo controle recebeu atendimento individual padrão. Esses
indivíduos tiveram índice de massa corporal, colesterol, hemoglobina glicada e
triglicerídeos avaliados antes da intervenção e após 6 meses.
Observou-se uma diferença significativa nos parâmetros clínicos dos indivíduos
que participaram do grupo educativo comparado aos que tiveram atendimento
individual.
25
Na prática dos enfermeiros da saúde da família, as ações são organizadas para
usuário e família com intenção de prevenir doenças e agravos, como, também para
diminuir o sofrimento desses no enfrentamento de situação de adoecimento 22
.
Esse achado é corroborado em uma revisão de literatura crítica-reflexiva que
afirma que estudos têm apontado que muitos serviços de saúde têm embasado suas
ações em modelos prescritivos, com enfoque no controle da doença, reproduzindo a
lógica individual nas práticas grupais23
.
Estudo afirma que os grupos Hiperdia são dispositivos terapêuticos nos quais se
realizaram ações de educação em saúde, seguimento clínico regular, fornecimento de
medicação, controles periódicos e atendimento de intercorrências16
. Portanto a
realização de grupos educativos ainda é um desafio para as equipes de saúde, porque
muitas vezes seguem trabalhando sem levar em consideração os anseios, necessidades e
demandas dos usuários, executando suas atividades de maneira mais prescritiva do que
interativa.
Nesse contexto, observa-se, que nem sempre os profissionais de saúde estão
preparados para assumir a coordenação desses grupos, na medida em que esta prática
exige atributos e habilidades, imprescindíveis para a interpretação dos fenômenos
grupais24
.
Entretanto, um estudo realizado em cinco unidades básicas de Belo Horizonte
cujo objetivo foi descrever como a música é utilizada no desenvolvimento de atividade
educativa em grupo, observou-se uma tentativa dos coordenadores transporem as
barreiras do patológico a partir do uso da música, considerando o grupo na sua
integralidade. No entanto, este estudo indicou como avanço para a produção do
conhecimento, a necessidade de capacitação dos coordenadores por meio de oficinas e
acompanhamento constantes de suas praticas musicais 25
.
Mediante o exposto, apesar de prevalecer grupos focados na doença, há esforços
de coordenadores para lançar estratégias não tradicionais apontando para a criatividade
e buscando novas maneiras de cuidar25
.
Sendo assim, os grupos de educação em saúde são considerados ações
revolucionárias na assistência da APS, no entanto é preciso que os enfermeiros
coordenadores saibam conduzir essa prática por meio de estratégias efetivas com
impacto positivo na vida das pessoas para que essa prática assistencial não seja
desacreditada pelos usuários.
26
Nesse sentido, é necessário abordar temas de cunho social, cultural, de cidadania
além das discussões centradas na prevenção de doenças.
O enfermeiro, como profissional fundamental da equipe, assume a educação em
saúde como atividade inerente do seu processo de trabalho, e ao coordenar os trabalhos
de grupo deve ter o domínio de tecnologia para aplicá-la em beneficio do
desenvolvimento grupal.
O papel do coordenador de grupo é ajudar o grupo a sair dos estereótipos, do já
conhecido, e facilitar o diálogo entre os membros, de modo a não centralizar a fala do
grupo em si 24
.
Estudos dessa revisão discutem a temática da coordenação do grupo sobre
diversos aspectos:
Rocha et al 26
analisam o modo de desenvolvimento das atividades em grupo da
ESF pelo enfermeiro e equipe multiprofissional. Apontam sobre a necessidade dos
coordenadores atuarem como facilitadores no intercambio de informações e
conhecimentos, num processo dialógico com o usuário e a comunidade a partir de
técnicas diferenciadas e integrativas, evitando as palestras.
Esse mesmo estudo cita que, o coordenador deve-se dar preferência a ações
lúdicas, como teatros, jogos, trabalhos artesanais e dinâmicas audiovisuais, agregadas às
informações da temática que a equipe deseja trabalhar, ainda relata para um processo de
trabalho eficaz é necessário um planejamento das atividades26
. Constata-se que a
periodicidade do grupo mensal é considerada satisfatória para construir e manter um
vínculo profissional-usuário.
Estudos afirmam que trabalhar com grupos ainda é um desafio, torna-se
necessário que o coordenador seja devidamente capacitado, pois este ainda trabalha
numa lógica “profissional centrada” executando suas atividades de maneira mais
prescritiva do que interativa e modelos de intervenção centrados na transmissão vertical
e impositiva do conhecimento prescritivo do profissional19, 23
.
A coordenação dos grupos deve ser representada por uma figura que o usuário
possa depositar suas ansiedades e dificuldades, é fundamental que tenha atitude de
maternagem, de pensar junto, apoiar na construção da autonomia. Sendo assim, a
coordenação se destaca pela relação de horizontalidade e proximidade criando um
contexto favorável para estimular as potencialidades dos integrantes17, 26
.
Estudos relatam que os coordenadores do grupo têm utilizado as atividades
grupais para verificar pressão arterial, pesagem, glicemia capilar, entrega de
27
medicamentos, troca de receitas, marcação de exames e consultas com intenção de
monitorar a situação de saúde dos usuários e como uma estratégia para participação nos
grupos 19, 26
.
Destaca-se ainda a diversidade de práticas desenvolvidas nos grupos pelo
coordenador, compreendendo ações curativas, dialógicas e lúdicas, sendo que uma não
exclui a outra e todas convergem para assistência integral ao cliente17
.
As bases teóricas que norteiam o cuidado do enfermeiro coordenador na prática
das atividades grupais foram identificadas em apenas um artigo, dos 16 selecionados.
Sendo assim, verifica-se essa lacuna que precisa ser preenchida com realização
de novos estudos acerca de embasamentos teóricos nas praticas grupais.
2.2 POLÍTICAS PÚBLICAS
As políticas públicas de saúde devem viabilizar o acesso do usuário às
instituições, essas por sua vez, devem promover a acessibilidade aos serviços propostos
a estes usuários, nesse sentido esse estudo terá como fundamentação as seguintes
políticas:
A Lei Nº 8080, De 19 DE SETEMBRO DE 1990 que dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências27
.
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover
as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de
políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros
agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário
às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011 aprova a Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB)7 estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Esta portaria, conforme normatização vigente do SUS define a organização de
Redes de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para um cuidado integral e
direcionado às necessidades de saúde da população. As RAS constituem-se em arranjos
28
organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações
tecnológicas e missões assistenciais, articulados de forma complementar e com base
territorial, e têm diversos atributos, entre eles, destaca-se: a atenção básica estruturada
como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema, constituída de
equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado
e atendendo às suas necessidades de saúde. A AB deve cumprir algumas funções para
contribuir com o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde, são elas7:
I - Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau
de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre
necessária;
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e
articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma
clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e
sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos
indivíduos e grupos sociais;
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares,
bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das
RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção,
responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários por meio de uma relação horizontal,
contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção
integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais,
públicas, comunitárias e sociais.
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua
responsabilidade, organizando-as em relação aos outros pontos de atenção, contribuindo
para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos
usuários.
No entanto essa política teve seu texto revisado sendo atualizada através da
PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 201728, tendo como principais
alterações o financiamento de equipes de Atenção Básica, a continuidade do uso dos
sistemas de informação em saúde, a integração com as vigilâncias, mudanças com
relação ao prazo de implantação das equipes, à cobertura do Núcleo Ampliado de Saúde
da Família e Atenção Básica (NASF-AB), ao teto populacional e à incorporação do
Registro Eletrônico em Saúde, além da criação do perfil de gerente de Unidade Básica
de Saúde (UBS).
29
O PLANO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT) no Brasil, 2011-2022
define e prioriza as ações e os investimentos necessários para preparar o país para
enfrentar e deter as DCNT nos próximos dez anos6. Para a consecução desse Plano,
foram estabelecidas diretrizes que orientarão a definição ou redefinição dos
instrumentos operacionais que o implementarão, como ações, estratégias, indicadores,
metas, programas, projetos e atividades6.
O objetivo do Plano de Enfrentamento de DCNT é o de promover o
desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas,
sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus
fatores de risco e fortalecer os serviços de saúde voltados às doenças crônicas.
O Plano aborda os quatro principais grupos de doenças (circulatórias, câncer,
respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis
(tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade) e define as
diretrizes e ações em: a) vigilância, informação, avaliação e monitoramento; b)
promoção da saúde; c) cuidado integral6.
PORTARIA Nº 687, DE 30 DE MARÇO DE 2006 aprova a Política de
Promoção da Saúde cujo objetivo geral é promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes –
modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura,
acesso a bens e serviços essenciais, prioriza ações de alimentação saudável, atividade
física, prevenção ao uso do tabaco e álcool, inclusive com transferência de recursos a
estados e municípios para a implantação dessas ações de uma forma intersetorial e
integrada29
.
2.3 OS GRUPOS
Os indivíduos vivem grande parte do tempo em grupo como a família, escola,
clubes, igrejas, cursos, etc. Desde o nascimento, participa de diferentes grupos, numa
constante dialética entre a busca de sua identidade individual e a necessidade de uma
identidade grupal e social30
.
No grupo, o individuo aprende, desenvolve-se, se modifica, se protege, se
arrisca, se identifica e se diferencia. As diversas possibilidades de aprendizagem em
grupo favorecem mudanças rápidas e eficientes30
.
30
O trabalho com grupo surge na década de 30, pelo psicólogo alemão Kurt Lewin
escreveu sobre a “dinâmica de grupo” influenciando o movimento grupalista. Lewin
demonstrou que, quando os seres humanos participavam de atividades em grupos
democráticos, não somente sua produtividade era intensificada, como também “o seu
nível de satisfação era elevado e as suas relações com os outros baseavam-se na
cooperação e na redução das tensões31
.
Jacob Levy Moreno, romeno, médico e filosofo, em 1932, foi quem usou o
termo Psicoterapia de Grupo. Desde 1920 já vinha usando técnicas de grupos com
ênfase na catarse e na dramatização de conflitos psicológicos como fatores terapêuticos
principais. Utilizava a dramatização para discutir problemas sociais com grupos de
pessoas antes mesmo de lançar suas teorias, hoje muito utilizadas como técnicas
grupais. Na concepção de Moreno todos os grupos são agentes terapêuticos, onde a
espontaneidade, criatividade e interação são regras fundamentais32
.
Freud é considerado o pai da psicanálise, foi o primeiro a utilizar os postulados
da Psicanálise para explicar a Dinâmica Grupal em sua obra "Psicologia de grupo e
análise do ego. Assim, os estudos psicanalíticos com grupos partem da hipótese que
este, enquanto conjunto de vários sujeitos interagindo é o lugar de uma realidade
psíquica própria. A psicanálise busca ajudar os indivíduos a descobrir e compreender as
fontes de seus conflitos, o grupo aparece como um lugar privilegiado onde os conteúdos
individuais inerentes a cada membro possam vir a se manifestar33
.
Joseph H. Pratt trabalhava como clínico geral, no Ambulatório do
Massachussetts General Hospital (Boston). Em 1905, iniciou programa de assistência
aos doentes de tuberculose, incapazes de arcar com os custos de internação. Reunia-os
uma vez por semana, em grupos de 15 a 20 membros, no máximo 25, para que fosse
possível estabelecer maior contato com os pacientes31
.
Além dos cuidados clínicos, orientava-os a adotar atitudes positivas em relação
às suas condições, enfatizando a necessidade de manter a confiança e a esperança31
.
Pratt começou seus grupos com o propósito educacional de ensinar aos pacientes
a melhor maneira de cuidar de si próprio e da doença. Alguns anos depois, seu modelo
foi adotado em diversas localidades dos Estados Unidos da América para tratamento
não só de pacientes com tuberculose bem como com doenças mentais. Assim,
desenvolveu seu trabalho de forma intuitiva, espontânea, humana e empírica,
focalizando o bem-estar e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, princípios que
31
seriam posteriormente incorporados como eixo básico do tratamento dos transtornos
mentais35
.
Enrique Pichon-Rivière psiquiatra e psicanalista argentino elaborou a teoria de
“grupos operativos” a partir da vivencia em Buenos Aires, no hospital de Las Mercedes,
uma greve de enfermeiras. Por esta ocasião, propôs para os pacientes com doenças
mentais menos graves uma assistência para aqueles mais comprometidos. A experiência
produtiva para ambos os pacientes, os cuidadores e os cuidados, estabelecendo uma
troca de posições e lugares, resultando numa melhor integração32
.
A teoria de grupos operativos de Pichon-Rivière será um dos referenciais
teóricos para embasamento dessa pesquisa.
De acordo com Zimerman30
, os grupos podem ser classificados em dois grandes
ramos Psicoterapêuticos e Operativos. Cada um destes por sua vez subdivide-se em
outras ramificações. Assim, os grupos operativos - como o nome indica - visam a operar
em uma determinada tarefa, sem que haja uma precípua finalidade psicoterápica. Eles
cobrem os seguintes quatro campos: Grupos de ensino-aprendizagem, Institucionais,
Comunitários e Terapêuticos.
Os grupos psicoterápicos, por sua vez, também podem ser subdivididos em
quatro linhas de utilização da dinâmica grupal, e cada uma delas obedece a uma distinta
corrente teórico-técnica: A corrente psicodramática, teoria sistêmica, cognitivo-
comportamental e corrente psicanalítica35
.
No entanto, a essência dos fenômenos grupais, é a mesma em qualquer tipo de
grupo, pode-se afirmar o fato de que o que determina as óbvias diferenças entre os
distintos grupos é a finalidade para a qual eles foram criados e compostos35
.
Os grupos são classificados de acordo com o MS36
em: aberto quando há uma
temática aberta aos interessados, com uma divulgação geral na unidade de saúde e os
participantes variam não é o mesmo grupo de pessoas em todos os encontros e fechado
tem um limite de participantes, a programação é determinada do início ao fim para
determinadas pessoas e uma proposta terapêutica definida para determinadas pessoas
participantes.
32
2.4 REFERENCIAL TEÓRICO
Este estudo tem como referencial teórico os preceitos da Teoria da Diversidade e
Universalidade do Cuidado Cultural de Madeleine Leininger e a Técnica de Grupo
Operativo, fundamentada na Psicologia Social de Enrique Pichon-Riviére.
2.4.1 TEORIA DE LENINGER
A Teoria da Diversidade e Universalidade do Cuidado Cultural de Madeleine
Leininger propõe o cuidado sob a ótica transcultural e holística37
e objetiva identificar
os meios para proporcionar um cuidado de enfermagem culturalmente congruente aos
fatores que influenciam a saúde, o bem-estar e a doença das pessoas de culturas diversas
e semelhantes38
. Foi desenvolvida a partir da Antropologia; porém, reformulada para a
Enfermagem Transcultural com perspectivas de cuidado humanizado 37
.
Essa teoria propõe três formas para se realizar o cuidado, considerando a cultura:
a preservação do cuidado – que se constitui naqueles cuidados já praticados por um
indivíduo, família ou grupo, benéfico ou mesmo inócuos para a saúde; a acomodação do
cuidado – ações e decisões para assistir, dar suporte, facilitar as pessoas de determinada
cultura e adaptar-se ou negociar com provedores de saúde profissionais; e a
repadronização do cuidado – ações e decisões para facilitar os indivíduos e grupos a
reordenar, trocar ou, em grande parte, modificar seus modos de vida para o novo, o
diferente, beneficiando os padrões de cuidado à saúde38
.
Na sua aplicação, o enfermeiro considera os indivíduos, famílias ou grupos,
ativamente envolvidos no processo de cuidar, evitando as práticas de saúde
culturalmente impositivas37
.
O cuidado satisfatório é aquele em que o profissional considera o indivíduo
como participante no planejamento e ações do cuidado, de modo que a atuação da
enfermeira é direcionada para a preservação, acomodação ou repadronização das
práticas de saúde38
.
Dessa forma, o oposto da prática impositiva é o cuidar culturalmente congruente,
no qual o indivíduo é sujeito do cuidado, ser participativo, que possui conceitos próprios
de saúde, doença e necessidades de cuidados38
.
Diante do contexto da assistência de enfermagem na saúde da família, o
enfermeiro desempenha papel muito importante na vida dos usuários com doenças
33
crônicas com práticas educativas que proporcionem a adoção de ações de autocuidado
para o controle tanto da hipertensão arterial como do diabetes mellitus.
Logo, o cuidado cultural permite a construção de um plano de cuidados único e
congruente ao contexto cultural do indivíduo, havendo, de certa forma, o alcance sobre
a forma como o mesmo deseja participar do cuidado, qualificando-o. A intenção é o
reconhecimento singular dos respectivos saberes e práticas de cuidado, valorizando a
totalidade da vida de cada um, tudo que o cerca, numa perspectiva holística da vida
humana38
.
2.4.2 TRABALHO DE GRUPO SEGUNDO PICHON-RIVIÉRE
A técnica de grupo operativo fundamentada na Psicologia Social de Enrique
Pichon-Riviére, grande psiquiatra criador dos Grupos Operativos, constitui um instru-
mento de intervenção grupal, sustentado na concepção de sujeito, que é social e
historicamente produzido. Neste caso, o grupo é considerado como a unidade básica de
interação entre os sujeitos, que se encontra em constante dialética com o ambiente em
que vivem, ou seja, constroem o mundo e nele se constroem, com a inter-relação entre
os sujeitos valorizando a experiência da aprendizagem39
.
O objetivo da técnica é abordar, através da tarefa, da aprendizagem, os
problemas pessoais relacionados com a tarefa, levando o indivíduo a pensar. A
execução da tarefa implica em enfrentar alguns obstáculos que se referem a uma
desconstrução de conceitos estabelecidos e de certezas adquiridas. Para o grupo implica
em trabalhar sobre o objeto-objetivo (tarefa explícita: aprendizagem, diagnóstico ou
tratamento) e sobre si (tarefa implícita: o modo como cada integrante vivencia o grupo),
buscando romper com estereótipos e integrar pensamento e conhecimento39
.
Segundo Pichon-Riviére o conceito de grupo operativo é:
“Um conjunto restrito de pessoas ligadas por constantes de tempo e
espaço, articuladas por sua mútua representação interna, que se propõe
de forma explícita ou implícita a realizar uma tarefa, que constitui sua
finalidade”39:175
.
Neste caso, não só o resultado é importante, como também o processo que
possibilitou a mudança dos sujeitos. Desta forma, o grupo operativo não está centrado
nas pessoas individualmente, nem no grupo, mas no processo de inserção dos sujeitos
34
no grupo, na noção de vínculo e na tarefa que estes se propõem a realizar em conjunto,
buscando alcançar os objetivos comuns13
.
A aprendizagem é um dos indicadores de fundamental importância no processo
grupal. A partir do processo interacional, estabelece-se uma situação de aprendizagem,
que permite aos integrantes apropriarem-se da realidade, mutuamente, e aprenderem a
pensar em uma coparticipação do objeto de conhecimento, ou seja, compartilhando os
pensamentos e conhecimentos que cada um tem, compreendendo estes como produções
sociais13
.
A aprendizagem acontece a partir da leitura crítica da realidade, através de uma
constante investigação, em que a resposta alcançada possibilita o iniciar de novas
perguntas, em que a capacidade de compreensão e de ação transformadora de uma
realidade envolve mudanças nas pessoas integradas entre si e no contexto no qual as
mesmas estão inseridas13
.
Assim, o grupo apresenta-se como instrumento de transformação e seus
integrantes passam a estabelecer relações grupais que vão se constituindo, na medida
em que começam a partilhar objetivos comuns, a ter uma participação criativa e crítica e
a poder perceber como interagem e se vinculam39
.
35
MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
Para desenvolver essa pesquisa optei pela abordagem qualitativa, de natureza
descritiva. A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou
fenômenos (variáveis) sem manipulá-los. Procura descobrir, com a maior precisão
possível, a frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros,
sua natureza e suas características40
.
A pesquisa pode ser considerada um procedimento formal com método de
pensamento reflexivo que requer um tratamento científico e se constitui no caminho
para se conhecer a realidade ou para descobrir verdades parciais. Busca-se de modo
significativo encontrar respostas para questões propostas, utilizando métodos
científicos41
.
Em uma pesquisa com abordagem qualitativa é necessário um diagnóstico inicial
da situação e trabalhar com dados e busca a compreensão e investigação dos
significados das relações humanas41
.
3.2 Cenário de estudo
Este estudo teve como campo para seu desenvolvimento 8 unidades PMF e
Policlínicas de Saúde de Niterói no Estado do Rio de Janeiro que realizam grupos para
hipertensos e diabéticos conforme descritas abaixo:
As unidades estão distribuídas de acordo com as Regiões conforme Figura 1
abaixo: (Regional Praias das Baia I (Policlínica Regional Carlos Antonio da Silva
,Clinica Comunitária da Família - CCF Ilha da Conceição e PMF Maruí); Praias da
Baia II (Policlínica Sergio Arouca) Regional Norte I (PMF Bernardino e Clinica
Comunitária da Família- CCF Teixeira de Freitas); Regional Norte II (Policlínica
Engenhoca); Regional Leste Oceânica (PMF Cafubá I) e Regional Pendotiba
(Policlínica Regional Largo da Batalha, PMF Atalaia, e PMF Matapaca).
36
Figura 1: Territorialização por Bairro e Policlínica Niterói/RJ
Fonte: Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2016
O trabalho de campo foi estruturado em duas etapas: Observação participante e
Entrevista com enfermeiros.
Os enfermeiros participantes atuam nas seguintes unidades: PMF Atalaia, PMF
Bernardino, PMF Cafubá, CCF Ilha da Conceição, PMF Matapaca, PMF Maruí e CCF
Teixeira de Freitas e as Policlínicas Regionais Largo da Batalha e Engenhoca.
Para coleta de dados (observação participante) durante a realização de grupos
educativos aos hipertensos e diabéticos ocorreu na CCF Professor Barros Terra
localizada no Badu na Regional Pendotiba, unidade de atuação do pesquisador
principal.
Esse serviço funcionou como Unidade Básica de Saúde (UBS) durante 28 anos
e a partir de 2014 tornou-se Clínica Comunitária da Família passando a integrar 4
equipes no modelo de saúde da família e mantendo alguns especialistas médicos e não
médicos que já atuavam quando UBS.
Passei a fazer parte como enfermeira de uma dessas equipes em setembro de
2015 até março de 2018, quando solicitei transferência para o PMF Atalaia.
37
3.3 População e amostra
Os participantes da pesquisa foram selecionados:
Durante os treinamentos de educação permanente foi possível realizar um
levantamento de quais unidades de saúde realizam a prática de atividades em
grupos, sendo assim foram selecionados 20 enfermeiros (as) que coordenam os
grupos educativos para hipertensos e diabéticos em suas unidades;
Os usuários hipertensos e diabéticos participantes dos grupos realizados na CCF
Badu.
3.4 Critérios de inclusão
Enfermeiros (as) que desejaram participar da pesquisa;
Enfermeiros (as) que realizavam grupos educativos para hipertensos e diabéticos
no PMF, Clinicas Comunitárias da Família e Policlínicas de Niterói;
Usuários hipertensos e diabéticos cadastrados e acompanhados na CCF Badu.
3.5 Critérios de exclusão
Enfermeiros (as) que atenderam aos critérios de inclusão, mas que se recusaram
a participar e aqueles que estavam de licença ou férias no período da entrevista;
Usuários hipertensos e diabéticos que não desejaram participar do estudo;
3.6 Coleta de dados
Para a coleta de dados, foi utilizada a entrevista semiestruturada com
enfermeiros que atenderam aos critérios de inclusão desta pesquisa e a observação
participante nos grupos para hipertensos e diabéticos.
O roteiro de entrevista semiestruturada, individual compreendendo perguntas
abertas e fechadas, tendo relação com o objetivo da pesquisa, com os enfermeiros que
realizam grupos para hipertensos e diabéticos. O roteiro para orientação pode ser
38
modificado durante a entrevista caracterizando certa flexibilidade, mas sem desviar-se
do tema43
.
A entrevista é a técnica mais usada no processo de trabalho de campo. Ela
ressalta a importância do trabalho de campo formado a partir de referenciais teóricos e
de aspectos que envolvam questões conceituais. Na forma de realizá-los é que se
revelam as preocupações científicas dos pesquisadores na forma da escolha dos fatos a
serem coletados como a forma de recolhê-los44
.
A entrevista como uma conversa orientada levando para um objetivo definido
que irá recolher através do interrogatório dados para a pesquisa. E que se deve recorrer a
entrevista como forma de se obter resultados que não são encontrados em registros e
fontes documentais45
.
Ao realizar contato com os enfermeiros das unidades definidas para pesquisa, 4
enfermeiros se recusaram a participar, 2 enfermeiras encontravam-se de férias no
período da entrevista.
No período da coleta de dados da pesquisa, os profissionais do PMF estavam
passando por um processo em que todos os funcionários seriam demitidos e
recontratados por meio de um processo seletivo de avaliação curricular. Essa situação
dificultou a coleta de dados com todos os enfermeiros que atendiam aos critérios de
inclusão, visto que os funcionários estavam desmotivados e apreensivos com o
resultado da seleção.
Cabe ressaltar que os usuários não foram entrevistados, os dados surgiram a
partir das minhas observações durante os grupos de educação em saúde.
As entrevistas foram agendadas previamente por telefone, ocorreram nas
unidades de atuação dos enfermeiros, assim o pesquisador principal que se deslocou até
às unidades de saúde, sendo realizadas com 10 enfermeiras distribuídas nas unidades de
PMF, Clínicas Comunitárias da Família e Policlínicas Regionais no mês de fevereiro de
2018.
As entrevistas foram gravadas por meio de gravador de celular para garantir a
fidedignidade dos dados, total de 3horas e 36 minutos e com duração média de 20
minutos em cada entrevista, todas transcritas na íntegra no software Word, sendo
respeitada a linguagem e a maneira peculiar de expressão de cada entrevistado. Os
trechos dos relatos dos participantes foram apontados em itálico e entre apóstrofes (‘ ’),
além disso, a fim de manter o anonimato e preservar a identidade dos enfermeiros e
39
usuários envolvidos no estudo, utilizou-se uma codificação com as seguintes letras e seu
número de ordem no estudo: enfermeiro (E) acrescido de 1, 2, 3,... 10 e usuário (U).
Com intuito de maior aprofundamento da investigação, foi realizada observação
participante na Clínica Comunitária da Família Professor Barros Terra nos grupos de
educação em saúde aos hipertensos e diabéticos, durante a execução de 9 encontros que
aconteceram aproximadamente de 8h30 min às 10h:30min (com duração de 1 hora e 20
minutos a 2 horas em cada encontro, totalizando 12 horas) com um total de 77 usuários,
média de 15 usuários por grupo, a maioria da terceira idade com predominância do sexo
feminino, os depoimentos emergiram durante a observação, bem como os registros de
diário de campo após o término dessas atividades.
A pesquisa de campo é o tipo de pesquisa que pretende buscar a
informação diretamente com a população pesquisada. Ela exige do
pesquisador um encontro mais direto. Nesse caso, o pesquisador
precisa ir ao espaço onde o fenômeno ocorre, ou ocorreu e reunir um
conjunto de informações a serem documentadas 45 :31
Essas três modalidades de técnicas de investigação: entrevista com enfermeiros,
diária de campo das observações e produções da literatura sobre a temática permitem a
realização da triangulação de dados dando maior confiabilidade à pesquisa qualitativa46
.
3.7 Análise dos dados
Na análise, o pesquisador entra em maior detalhe sobre os dados decorrentes da
pesquisa, a fim de conseguir respostas as suas indagações, e procura estabelecer as
relações necessárias entre os dados obtidos e as hipóteses formuladas. Estas são
comprovadas ou refutadas, mediante a análise46
.
Os dados coletados das entrevistas com os enfermeiros foram baseados pela proposta
de análise de conteúdo de Bardin, que consiste em um conjunto de instrumento e
técnicas metodológicas que se aplicam em diversificados discursos. Trata-se de um
esquema geral no qual podemos verificar um conjunto de processos que podem ser
implementadas para o tratamento dos dados e analisar o conteúdo dos mesmos47
.
A análise de conteúdo se traduz como um conjunto de técnicas de análise das
comunicações, visando obter, por meio de procedimentos sistematizados e objetivos, a
descrição de conteúdo das mensagens e indicadores (qualitativos ou não), que permitem
40
a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção dessas
mensagens47
.
Entre as várias modalidades de análise de conteúdo conhecidas, a análise
temática pareceu a mais apropriada para este estudo, a qual consiste na identificação de
núcleos de sentido que têm relação com o objeto de estudo escolhido. Esses núcleos de
sentido são, então, relacionados às características comportamentais ou outras estruturas
relevantes apreendidas no discurso47
.
Após leitura das entrevistas, os depoimentos foram analisados e categorizados
conforme AC de Bardin.
3.8 Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Universitário Antônio Pedro, conforme preconiza a Resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde a qual delibera as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
pesquisa em relação a seres humanos48
em 29 de Janeiro de 2018, sob o Parecer
2.476.867, Registro CAAE: 79103617.2.0000.5243 em anexo.
Ressalto que o projeto de pesquisa também foi enviado para o Núcleo de
Educação Permanente e Pesquisa (NEPP) de Niterói sendo autorizado por meio de carta
de anuência para realização da pesquisa.
Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com uma linguagem
acessível foi entregue aos participantes da pesquisa sendo solicitada a sua assinatura
para validar a sua participação na referida pesquisa. Eles formalizaram suas
participações através da assinatura do TCLE.
Quanto à explicitação dos critérios para suspender a pesquisa, caso algum sujeito
quisesse se retirar foi informado que isto não causaria e nem implicaria em qualquer
tipo de problema para o mesmo. Os sujeitos possuem liberdade para participar ou não
do processo de pesquisa.
Quanto aos critérios para encerrar a pesquisa, foi observado à saturação dos
dados relacionado à repetição do conteúdo das falas dos enfermeiros durante as
entrevistas.
41
3.9 Riscos e Benefícios
Os riscos envolvendo o estudo foram mínimos e relacionados a questões
emocionais, tal como constrangimento que os entrevistados pudessem sentir ao expor
suas experiências/vivencias que seria evitado com a explicação a todos da garantia da
livre expressão junto ao estudo, como também foi garantido o sigilo da identidade e a
confidencialidade na divulgação dos resultados, e possível desconforto físico durante a
entrevista que poderia ser interrompida, se solicitado. Assim um possível cansaço de
ficar muito tempo sentado, se fosse observado. Ademais a entrevista com os
enfermeiros foi realizada em cada unidade do enfermeiro com dia e hora agendada
previamente de acordo com a disponibilidade e preferência deles.
Os benefícios relacionados à participação na pesquisa foram oportunidade de
refletir sobre atuação do enfermeiro na assistência aos hipertensos e diabéticos, a
possibilidade de contribuir para a compreensão da importância de uma diretriz de
enfermagem baseada em evidências, com foco nas características do território e no
processo histórico-social da saúde da família de Niterói. Os resultados da pesquisa serão
divulgados por meio de artigos científicos publicados posteriormente, e serão
informados aos enfermeiros da APS de Niterói.
Contribuir para a prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis,
como é preconizado pela agenda Nacional de Prioridade em Pesquisa49
.
42
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diante dos objetivos relacionados aos cuidados realizados pelos enfermeiros nos
grupos educativos em saúde aos hipertensos e diabéticos da APS, assim como a análise
de como o enfermeiro realiza as atividades de grupos educativos em saúde aos usuários
hipertensos e diabéticos e como ocorre o processo de integração usuários e enfermeiros
nas práticas grupais, considerando o aspecto sociocultural, delimitamos 3 categorias
temáticas, a fim de compreendermos o conteúdo das falas dos enfermeiros e o conteúdo
das informações obtidas pela observação participante nos grupos da CCF Badu.
Baseadas no método de análise proposto por Bardin, as categorias temáticas
emanadas referem-se a: As atividades grupais e suas características; Processo de
integração enfermeiro/usuário nas práticas grupais; Concepções teóricas e estratégias
para abordagem dos grupos na APS.
Para apresentar o perfil dos 10 enfermeiros participantes com a descrição de suas
principais características sociodemográficas relacionadas às variáveis: idade, sexo,
religião, renda, tempo de atuação na APS, tempo de formado, especialização na área de
saúde pública, número de empregos, assim como se foi capacitado para realizar práticas
grupais conforme a tabela 1:
43
Tabela 1: Perfil dos enfermeiros participantes das entrevistas da APS Niterói - Fev 2018
Dados Sociodemográficos
Idade 30 - 35 36 - 40 41 – 45 46 – 50
n 6 3 0 1
% 60% 30% 0%
10%
Sexo Masculino Feminino
0
10
0%
100%
Tempo de Formado 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 16 anos
2 1 2 4 1
20% 10% 20% 40% 10%
Tempo de Atuação na atenção primária 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 9 anos
2 2 1 2 1 2
20% 20% 10% 20% 10% 20%
Especialização na área Saúde da Família Saúde Coletiva Não possui especialização Cursando
3 2 4 1
30% 20% 40% 10%
Renda 1 – 3 Salários Mínimos 4 – 6 Salários Mínimos Acima de 6 Salários Mínimos
1 8 1
10% 80% 10%
Número de Emprego 1 emprego 2 empregos
8 2
80% 20%
Religião Evangélico Católico Não tem religião
3 6 1
30% 60% 10%
Capacitado Para Práticas Grupais Sim Não
2 8
20% 80%
Fonte: Elaborado pela autora
44
A seguir, segue o perfil sociodemográfico dos participantes do estudo em
formato de gráfico para melhor visualização.
Gráfico 1. Caracterização dos enfermeiros quanto ao sexo
Fonte: Elaborado pela autora
Dos 10 enfermeiros desse estudo, 100 % são do sexo feminino. Esse achado confirma
como já sabido, que a feminilização é característica forte da profissão. Esta
predominância feminina na enfermagem é compartilhada por outros autores,
reproduzindo a característica histórica da enfermagem50
.
Gráfico 2. Caracterização dos enfermeiros quanto a faixa etária
Fonte: Elaborado pela autora
Nesse estudo a idade dos enfermeiros participantes variou de 32 a 46 anos.
Sendo a prevalência a faixa etária de 30 a 35 (60%). Foram encontrados de 36 a 40anos
(30 %). Enquanto nenhum enfermeiro de 41 a 45 anos e de 46 a 50 anos (10 %).
Assim, é possível inferir que a enfermagem é uma profissão em processo de
rejuvenescimento, constituída, predominantemente, por jovens
45
Gráfico 3. Caracterização dos enfermeiros quanto a Religião
Fonte: Elaborado pela autora
Quanto à religião, houve predomínio da religião Católica (60 %), seguido por
Evangélica (30 %) e não tem religião (10%). Observa-se que 90 % dos enfermeiros
relataram possuir religião.
A religião ocupa um lugar privilegiado na história da enfermagem brasileira, por
alguns momentos uma chega a ser porta-voz da outra na formulação de um pensamento
e na consolidação de atitudes que influenciam a formação e o exercício profissional dos
enfermeiros52
.
Gráfico 4. Caracterização dos enfermeiros quanto ao tempo de formado
Fonte: Elaborado pela autora
O tempo de formado de 9 anos (40 %) 6 anos ( 20 %), 8 anos (20 %), 7 anos
(10 %), e 16 anos (10 %).
46
Assim, é possível inferir que a maior parte dos enfermeiros está formada há
menos de 10 anos (90 %). Esse dado associa-se a uma maior oferta de cursos nos
últimos anos e está respaldado no significativo aumento do número de concluintes no
Brasil 51
.
Gráfico 5. Caracterização dos enfermeiros quanto ao número de emprego
Fonte: Elaborado pela autora
Apresentaram apenas 1 emprego (80 %) e relataram que mantêm duplo vínculo
empregatício apenas 2 participantes (20%).
Gráfico 6. Caracterização dos enfermeiros quanto ao tempo de atuação na APS
Fonte: Elaborado pela autora
Quanto ao tempo de atuação na APS 9 anos (20 %), 7 anos ( 10%), 6 anos (20%), 5
anos ( 10%), 4 anos ( 20%) e 3 anos (20%).
47
Gráfico 7. Caracterização dos enfermeiros quanto a Renda
Fonte: Elaborado pela autora
A renda apresentada foi em sua maioria (80 %) relatam receber de 3 a 6 salários
mínimos, (10 %) de 1 a 3 salários mínimos, e (10 %) informou ter renda acima de 6
salários mínimos.
Gráfico 8. Caracterização dos enfermeiros quanto a especialização
na área da saúde pública
Fonte: Elaborado pela autora
No tocante a especialização na área de saúde de saúde pública, (40 %)
responderam não ter especialização na área de saúde da família ou afins, (30 %)
possuem especialização em saúde da família, (20%) relatam residência em saúde
coletiva e (10%) está cursando pós-graduação em saúde da família.
48
Gráfico 9. Caracterização dos enfermeiros quanto a capacitação para práticas
grupais
Fonte: Elaborado pela autora
E por fim, há uma prevalência (80 %) de enfermeiros que não foram capacitados
para realizar práticas grupais para hipertensos e diabéticos enquanto apenas (20%)
afirmam que foram capacitados para realizar grupos voltados para hipertensos e
diabéticos.
Infere-se a partir deste estudo, a necessidade de implantar um programa de
capacitação que contemple as práticas grupais para os enfermeiros da APS em Niterói.
A seguir serão apresentadas as categorias emanadas da análise de conteúdo dos
depoimentos dos enfermeiros e da observação participante de acordo com os objetivos e
questões norteadoras dessa pesquisa.
49
4.1. Categoria 1. As atividades grupais e suas características
O trabalho com grupos é estabelecido como atribuição das equipes da Estratégia
Saúde da Família e dentre os grupos prioritários, preconiza-se a pratica do atendimento
coletivo para os usuários portadores de doenças crônicas não transmissíveis,
especificamente a hipertensão arterial e a diabetes mellitus.
Dessa forma, ao questionar os enfermeiros se a realização do trabalho em grupo
parte de uma iniciativa deles ou é uma proposta estabelecida pela instituição. Percebe-se
que os enfermeiros se apropriam dessa prática espontaneamente em seu processo de
trabalho conforme as falas dos enfermeiros:
“É uma proposta estabelecida pela instituição, mas desde que a
gente trabalhando na saúde da família, a gente sabe que é
necessário esse grupo prioritário, que é o grupo hiperdia” (E1)
“ (...) mas parte mais, pela..., pelo interesse meu e do outro
enfermeiro do que instituído.” (E2)
“Acho que as duas coisas, né?Porque a instituição estabelece,
mas tem gente que não faz, né? Mas a gente faz.” (E3)
“Olha eu acredito que os dois, é, porque é uma proposta da
instituição né? A gente ter, desenvolver esses grupos e pela
gente também, pela equipe porque é uma forma que a gente tem
de ter um acompanhamento do paciente hipertenso e diabético
(...)”. (E4)
As falas desvelam que nos serviços de saúde de Niterói os grupos são realizados
mais por iniciativa dos próprios profissionais do que por exigência da instituição e
apontam que a prática dessa ação é uma possibilidade de acompanhamento dos usuários
hipertensos e diabéticos.
Sendo assim, para a maioria dos enfermeiros o objetivo dos grupos é de controlar a
doença, conforme os relatos mais freqüentes. O grupo é apreendido como estratégia
para ensinar o autocuidado, promoção da saúde, conscientizar, diminuir a demanda da
agenda, porém aponta também timidamente para a ruptura do modelo biomédico
conforme relato de um enfermeiro.
“ (...) nós fizemos uma oficina sobre Direitos
dos idosos. Eles participavam, falavam muito.”Eles
gostam de vir pra cá também, uma vez ou outra a gente
libera uma tarde só de jogos, então é dominó, eles
jogam Uno, então, eles ficam bem a vontade.” (E5)
50
“É, na verdade a gente faz o grupo mais para
diminuir um pouco a demanda das agendas. E é mais
para orientação mesmo do dia a dia desses pacientes,
tentar reduzir, é, os danos da hipertensão e do
diabetes.”(E6)
“A finalidade do grupo é de promoção da
saúde, né? Que eles melhorem a qualidade de vida, de
integração mesmo deles, né? mas com a finalidade
maior de promoção da saúde.” (E2)
“(...) então se você não tiver a consciência do
seu autocuidado, a gente nunca vai conseguir controlar
a sua doença, né?Então, eu tentava sempre trabalhar
dessa forma, da conscientização deles nessa questão,
entendeu? (E 4)
“(...) o grupo tem a finalidade de ensinar os
próprios pacientes, a eles terem uma alimentação
saudável, uma atividade física, o autocuidado em si,
né? E também ajustar os medicamentos que, muita das
vezes não usa adequadamente, a gente orienta.” (E1)
Essa questão é encontrada na literatura, estudo afirma que a utilização dos grupos na
APS pode servir para monitorar a situação de saúde dos usuários, sendo uma ferramenta
de racionalização do trabalho dos profissionais, pois diminui a demanda por consulta19
.
Assim, autores afirmam que muitos serviços de saúde têm embasado suas práticas
em modelos prescritivos, com enfoque no controle e prevenção da doença53
.
Compreende-se que o saber das ciências da saúde, de predomínio biomédico, ainda
marca os discursos das práticas educativas em saúde54
.
No entanto, o grupo se apresenta como um espaço social, de estabelecimento de
vínculo, integração dos usuários e uma possibilidade para conhecer a cultura do usuário.
“ E aí você consegue uma resposta, até trazer
ele mais pra perto de você, né? Então, as consultas
ficam em dia, as pesagens ficam em dia, as verificações
em dia, ele consegue tomar o remédio no horário
certo,né? De uma forma geral, acho que a importância
de fazer esses grupos por conta disso” (E3)
“ (...) Na outra oficina faremos do carnaval de
outrora. Eles já começaram a trazer fotos do tempo de
carnaval deles, né? pra nos contar a memória daquele
tempo, o que faziam, o que faziam naquele tempo.” (E5)
51
Dessa forma, o grupo ajuda e dá oportunidade de aprender outras formas de pensar e
se comportar perante a doença além de ser um espaço para que as pessoas valorizem sua
própria experiência de vida e saberes práticos que desenvolveram55
.
Outro achado importante nos depoimentos para discussão e reflexão se refere ao
planejamento das praticas grupais, em que todos os enfermeiros relatam que os grupos
são planejados, em equipe, durante as reuniões mensais.
As principais discussões no planejamento prevalecem os temas, escolha do
coordenador do grupo planejado, elaboração de material como folder e convites e
divisão de tarefas.
“A gente faz a reunião, vê na verdade, a gente vê o que
é mais, que tá tendo mais problema aqui na unidade. E
se são pacientes que são descompensados, se
alcoolistas, se são pacientes que estão descompensados
porque usam errado a medicação e aí a gente tenta
priorizar esses temas e aí às vezes, a gente no grupo, a
gente pede pra eles escolherem o que eles gostariam de
falar, abordar no próximo. E a gente planeja baseado
nisso.” (E6)
“Então, a gente faz, como a gente fez planejamento do
ano, a gente vai traçando as datas na reunião de equipe
e a gente vê o que faz” (E7)
“A gente sentava com equipe, porque na unidade cada
setor era responsável um período pelo grupo, então a
gente sentava com a equipe e falava qual o tema que a
gente vai abordar nos próximos grupos. A gente fazia
uma listagem dos temas e aí ia pesquisando” (E3).
“(...) a gente sentava uma vez por mês. Acabava
aquela, a gente sentava na segunda, era sempre
normalmente sexta. A gente sentava organizava o tema
e no final de cada um, a gente questionava eles, o que
eles queriam saber. A gente achava interessante eles
falarem o que eles gostariam de saber e não a gente
falar. Hoje eu vou falar de dieta? Não! E que duvidas
vocês tem? Sobre o que? E a gente achava que era
melhor em relação a isso”. (E8)
52
Pode-se dizer que no planejamento dos grupos, algumas equipes trabalham os
temas com uma dupla perspectiva: temas demandados pelos profissionais e ofertados de
acordo com a escolha do usuário.
Esse discurso está consoante com as premissas da Política de Promoção da Saúde29
no que tange à participação popular para identificação de problemas e solução de
necessidades.
As atividades devem ser planejadas com o intuito de identificar as oportunidades e
intervenções baseadas nas preferências da população56
.
Ademais, ter conhecimento e domínio sobre a temática não é suficiente para uma
prática de qualidade, é necessário conhecer e analisar o contexto em que está inserido o
usuário, e quais as necessidades e prioridades dos usuários57
.
Na teoria pichoniana, o cuidado satisfatório é aquele em que o profissional
considera o indivíduo como participante no planejamento e ações do cuidado39
.
Ao questionar os enfermeiros sobre os temas abordados nos grupos, houve
prevalência de alimentação saudável, em seguida foi uso correto e adesão ao tratamento
medicamentoso e por fim exercício físico. Apreende-se que esses temas vão de encontro
com a prática prescritiva e controle da doença que caracteriza as praticas grupais,
embora haja uma abertura de poucos enfermeiros para que o usuário escolha o tema,
assim como um enfermeiro em seu depoimento expõe que no seu grupo há temas
abordados que envolvem outros aspectos que não a doença.
“(...) vimos a necessidade, então é dentro da
necessidade do dia a dia que nós buscamos os temas.
Nós fizemos uma oficina sobre política, gerou
polemica, sabe gerou polemica de ficar bem quente,
política e opiniões.”(E5)
“a gente trabalha sobre alimentação saudável,
atividade física, é, a gente também faz..., começamos a
usar a integrativas, entendeu?” ( E1)
“Alimentação, atividade física, uso correto da
medicação, cronograma de consultas, né? A
periodicidade de consultas e outras dúvidas que
surgirem deles.” (E6)
“Então, os temas não são escolhidos pelo
profissional não, eles são escolhidos pelo usuário.
Então são variados, né? A gente já falou de depressão,
53
de ansiedade, de alimentação, convivência, a gente já
incluía a prevenção e promoção. Falamos de diabetes,
hanseníase, das doenças que..., mas a gente falou sobre
tudo assim, de atividades manuais, sobre tabagismo
assim, eles que trazem os temas.” (E2)
Nesse sentido, compreende-se que, os grupos ofertados na APS prevalecem para
atender aos desafios de acompanhar os usuários no sentido de prevenção de doenças,
porém alguns enfermeiros reconhecem à necessidade de que a abordagem temática seja
as questões emergentes de vida diária da comunidade para responder aos anseios dos
usuários rompendo com paradigma da doença.
As atividades grupais apresentam-se como um enorme potencial de transformação
na prática das equipes de atenção básica quando se supera o velho modelo verticalizado,
onde o profissional de saúde dá aula sobre temas variados e os usuários assistem
desinteressadamente36
.
Silva e Soares afirmam:
“A necessidade de redirecionar os temas
abordados nos grupos de acordo com a
realidade local. A adequação das temáticas à
população-alvo é essencial para o planejamento
e o desenvolvimento dos grupos, permitindo
que os participantes identifiquem-se como parte
da realidade que se quer transformar, como
sujeitos ativos que constroem suas vidas em um
contexto sociocultural permeado por seus
valores, hábitos, crenças e expectativas”. 53:640
A partir das observações e relatos dos enfermeiros compreende-se que ocorre desvio
do tema por iniciativa dos participantes pelo desinteresse no momento pelo tema ou por
ter uma demanda mais emergente.
Essa assertiva é corroborada por Fernandes31
é possível que o indivíduo se interesse
por temas não programados inicialmente que deverão ser discutidos de modo a atender
às expectativas do grupo.
“Eles começam a falar e não só direcionado para
aquilo ali, para hipertensos e diabéticos. Eles começam a falar
outras coisas: – Ah meu pé dói, minha coisa dói.”
“Começam a falar de outros problemas de saúde que
eles têm.” (E10)
“(...) um dos participantes era muito eufórico, queria
falar o tempo inteiro e às vezes ele falava coisas que não tinha
nada a ver e isso estava atrapalhando o grupo, porque as
54
outras pessoas estavam achando chato, né?(...) Então, assim
teve um momento, no inicio, que foi difícil, mas depois a gente
foi conversando, tentando trazer ele mais pra gente, tipo ah!
Mais que legal que você fez isso, mas então, sabe? A gente
conseguiu dar uma cortadinha nele, mas no inicio foi brabo.”
(E3)
Durante observação em um grupo, foi explanado que a proposta daquele
encontro seria para orientações sobre os cuidados com os pés e compartilhar saberes em
relação a esses cuidados. Após conclusão da fala explicativa do objetivo do grupo, um
usuário solicitou a fala e argumentou:
“O meu problema não é meu pé e
sim o Pezão.” (U1).
[Referenciando ao Governador do
estado do RJ]
Situações como essas exigem habilidade do enfermeiro, pois a coordenação de
grupos é uma arte e ciência, na medida em que exige sensibilidade, criatividade, emoção
e ao mesmo tempo, teoria, técnica e compromisso com o cuidado humano58
.
A literatura desvela que falar de tópicos como doença, prevenção, saúde, corpo e
mesmo de medicamentos com os quais o profissional de saúde tem necessariamente que
lidar, abrange aspectos da vida do usuário fortemente arraigados a valores sociais e
culturais capazes de provocar reações diversas (conscientes ou inconscientes) e de
intensidade também variável59
.
Sendo assim, o enfermeiro deverá intervir nessa vivencia grupal de maneira que
todos possam continuar ativos, para que essas manifestações subjetivas ocorram para
fortalecer o processo grupal.
Conforme afirmam Motta e Munari58
, o papel do coordenador é intervir, lidando
com a dialética dos elementos grupais, trazendo-os para uma dimensão transparente,
plana, horizontal, de modo que todos tenham acesso às questões que estão ocorrendo no
universo grupal.
Na teoria dos grupos operativos de Pichon-Reviere essas manifestações grupais são
denominadas em 2 conceitos: verticalidade e horizontalidade. A verticalidade seria a
história de cada participante, levando a uma desatualização emocional do grupo, e
horizontalidade, o campo grupal, constantemente modificado pela ação e interação dos
membros39
.
55
Deste modo, coordenar esse processo pode se tornar uma tarefa difícil, para isso a
teoria pichoniana propõe o Esquema Conceitual Referencial e Operativo (ECRO) que é
um conjunto de noções, regras, acordos e conceitos gerais que permitem ao grupo
aproximar-se de seus objetivos60
.
Com relação ao número de usuários, os relatos revelam que não há uma restrição de
usuários para participação nos grupos, portanto a maioria dos enfermeiros relata que a
estrutura do grupo é aberto, inclusive estende aos familiares e estes acontecem semanal,
quinzenal ou mensal de acordo com cada unidade.
Apesar dos enfermeiros planejarem e almejarem a participação de um número
maior, no entanto a adesão não acontece conforme esperado. Quando é oficina cujo
objetivo é realização de atividade física ou trabalhos manuais, observa-se um número
maior de participantes.
“Ultimamente tem diminuído muito esse número. A
gente não sabe se é por conta do calor, o horário, a
gente está tentando até colocar esse horário para parte
da manhã porque ultimamente tem vindo poucos
pacientes. Em base 9 pacientes” ( E1)
“Eu posso colocar uma média de 40 usuários fixos, né?
Cadastrados são 92. Então, desses 90, eles mesmos se
organizam e vem freqüentando, então a média, é de 40
participantes por oficina.” (E5)
“Olha em torno de 40 a 50 pacientes tá? Porque eles
são iguais a formiguinha mesmo, vêm com os
familiares, fora as pessoas que também, às vezes vem
para uma consulta médica e acaba sabendo da nossa
palestra e a gente não se preocupa.” (E9).
No entanto, observa-se que um enfermeiro reestruturou o grupo ao trabalhar com
números acima de 20 participantes
“Então, a gente já chegou a ter 40. Aí dividimos em
dois grupos, grupo A e grupo B que aconteciam no
mesmo mês. (E4)
É evidente que o profissional deve atentar para que o número de pessoas possibilite
a efetividade do grupo61
.
56
Autores corroboram essa assertiva ao afirmar que o número de participantes no
grupo deverá ser o suficiente para que todos possam se conhecer e se engajar em
relações sociais30, 62
.
O número entre 12 a 15 participantes é considerado ideal para um bom
funcionamento dos grupos31
.
Os grupos caracterizam-se por serem espaços de escuta, em que o coordenador
indaga, pontua, problematiza as falas para dar oportunidade para seus integrantes
pensarem, falarem de si e poderem elaborar melhor suas próprias questões63
.
Sendo assim, é preciso que esses espaços sejam bem estruturados e que o enfermeiro
tenha em mente quais são os objetivos do grupo, para estabelecer quantidade de
participantes, periodicidade e duração, sendo assim obter o que se pretende alcançar, do
contrário, é muito provável que o grupo tenha conseqüências indesejadas como
insatisfação dos participantes e desgaste profissional.
4.2 Categoria 2. A integração enfermeiro-usuário nas práticas grupais
Para alguns enfermeiros, o processo de integração ocorre a partir do uso da
linguagem (comunicação) apropriada pelo profissional para alcançar objetivo esperado
no grupo.
No estudo intitulado “Finalidade do processo comunicacional das atividades em
grupo na Estratégia Saúde da Família”, autores consideram que:
“A comunicação como a capacidade de diálogo entre
os trabalhadores da equipe e desses com os clientes
permite que o processo de trabalho constitua-se em
um instrumento para produzir a corresponsabilidade,
a resolutividade e a autonomia dos clientes para a
transformação dos fins em produto.” 22:6
Logo, a comunicação exige validação constante do conteúdo emitido e recebido
com a finalidade de evitar ruídos comunicacionais que alteram o sentido desejado do
trabalho.
“(...) como eu falei, eu tento falar a
linguagem mais simples porque é o que eu falo,
eu acho que um trabalho bem feito é um
trabalho de formiguinha, que você se preocupa
com a linguagem que você vai falar.” (E9)
57
“E aí a gente percebe neles assim, a
diferença muito grande no entendimento, né?
Nas realizações dos cuidados. Do entendimento
mesmo, né? Da questão cultural e social.”
(E10)
“A gente via que tinha um
entendimento melhor que o outro, e aí, eu tinha
que explicar com mais calma usando outras
palavras.” (E4)
“Por mais que nossa linguagem seja
bem tranqüila, não seja uma linguagem formal,
alguns têm muita dificuldade de entender,
muita dificuldade” (E6)
A comunicação constitui-se em um fenômeno sócio-histórico de ações
cotidianas do viver, de modo a produzir relações recíprocas entre os indivíduos que
compartilham de um conjunto de conceitos, práticas e valores validados por meio da
troca de significados construídos no contexto das interações humanas22
.
A comunicação entre os constituintes do grupo permite a expressão de múltiplos
conceitos, sentimentos e identificações salutares, caracterizados como distribuidores e
desencadeadores de crescimento e do desenvolvimento, por meio da técnica grupal64
.
A efetividade do grupo depende da convivência e da adesão de seus membros,
bem como da integração e comunicação entre os participantes e os profissionais.
Portanto, é necessário conhecer e saber ouvir os participantes, o que possibilitará
analisar, além das dificuldades dos usuários, o real potencial de cada um para que, de
forma integral sejam traçados objetivos comuns para o trabalho65
.
O dialogo possibilita tanto o reconhecimento do saber do outro, quanto a
compreensão de seu ponto de vista, e por isso, resulta em saberes produzidos a partir da
(re) leitura da realidade dos envolvidos66
.
Nesse contexto, é possível inferir que, por meio da relação dialógica ocorre o
processo de integração enfermeiro e usuário considerando os aspectos socioculturais
conforme relatos abaixo:
“Eu tinha um paciente lá no grupo que ele era da Bahia, então
tudo que a gente falava, ele dizia: - Mas na minha terra não é
assim. Sabe? E ele falava algumas coisas, que eram bem
58
interessantes, davam para contribuir para o grupo, entendeu?
Assim, a questão da alimentação, que a gente falava e ele”:
“- Mas na minha terra não tem esse tipo de fruta.”
“A cultura dele era diferente, né? Então, quando a gente falava
alguma coisa, ele falava assim:”
“- Mas eu não como. Eu como muita farinha e aí?”
“A gente tinha que respeitar a cultura dele”. (E2)
“A gente tem que respeitar porque às vezes eles têm uma
cultura até mesmo da alimentação. A gente fala uma coisa e
eles já pensam outra, porque já foram acostumados, outros já
vieram do nordeste, não é do sudeste, então é assim, a gente
tenta associar isso e respeitar mais a parte cultural deles e
social também porque nem tudo que a gente coloca, eles
podem, a gente tenta adaptar, né? (E1)
“Quando a gente orienta alimentação não adianta a gente
orientar alimentação cara, né? a gente sempre orienta fruta da
época que é mais acessível (...) Não dá pra você pedir pra
pessoa consumir uma uva, então a gente vê isso no grupo, né?
(E7)
“Estou falando aqui, doutora essas coisas são antigas,
[temperos artificiais como sazon] minha família sempre usou
na comida, então nunca achei que fizesse mal para pressão.”
(U2)
“Eu já usei muito esses temperos, gostava muito de colocar no
feijão, macarrão, porque vou dizer uma coisa, é gostoso, mas aí
fui participando dos grupos aqui, aí um dia falaram que esses
temperos têm muito sal, né? E pra nós hipertensos é perigoso.”
(U3)
Quando se pensa em costumes alimentares de uma população, existem
dificuldades de mudança relacionadas a diversos fatores como hábitos condicionados, a
rotina de horários, questões socioeconômicas, além do valor cultural associado aos
alimentos67
.
Assim, a compreensão da experiência de cuidado no contexto sócio-político,
econômico e cultural em que ocorre, busca a potencialização do individuo como
cidadão17
.
No entanto, é necessário que os coordenadores tenham essa compreensão e
sensibilização para se respeitar as diferentes dimensões socioculturais que formatam a
visão de mundo de cada pessoa. Não obstante, o cuidado se efetivará na integração entre
profissional de saúde e usuário, utilizando-se do conhecimento popular e científico e da
interatividade com o outro24
.
59
Esses depoimentos remetem a Teoria de Leninger37
, em que decisões e ações
devem ser tomadas para facilitar os indivíduos e grupos a reordenar, trocar ou, em
grande parte, modificar seus modos de vida para o novo direcionada para a preservação,
acomodação ou repadronização das práticas de saúde considerando a questão da cultura
familiar.
Esses aspectos culturais presentes nas situações de saúde e doença podem ser
percebidos a partir do vínculo que se estabelece entre o profissional e o usuário. Logo,
apreende-se que o vínculo por sua vez é compreendido como uma estrutura complexa,
que tem um caráter social e que envolve uma inter-relação entre sujeitos e objetos por
meio dos processos de comunicação e aprendizagem39
.
Uma boa relação profissional-usuário contribui para maior adesão ao
autocuidado e deve ser baseada na confiança, na escuta às suas necessidades, no
estabelecimento de vinculo e autonomia18
.
Nas observações apreendi que esse vínculo se fortalece à medida que o grupo
inicia com apresentação, face a face, pois estão todos em círculo, porém quando esse
espaço se propõe para uma relação dialógica. Esse achado é corroborado por um estudo
ao afirmar que a formação de círculo facilita o estabelecimento do vínculo e da
confiança, além de horizontalizar as relações, uma vez que coloca todas as pessoas em
situação de igualdade perante os demais membros do grupo61
.
Através dos relatos, a roda de conversa foi compreendida como possibilidade de
integração.
“No consultório, fica muito assim, muito a
mesa no meio, no grupo a gente senta em roda,
fica mais assim, a gente é tudo igual, né? Cada
um vai dando a sua informação.” (E1)
“É mais uma roda de conversa, onde ali são
abordados os temas de promoção da saúde.”
(E2)
“A roda facilita essa integração até do
compartilhar experiências.” (E3)
“Acho que a palestra fica muito aluno e
professor, então a gente senta em círculo, a
gente fica bem juntinho, né? mas é assim que
conseguimos interagir e trocar idéias.” (E5)
60
“(...) porque a gente faz um círculo pra que
todos possam se olhar entendeu? E eles dão
exemplos pra gente, a gente pergunta quais são
os sinais e sintomas e eles respondem e a gente
pergunta, mas por que você sente isso?” Então,
assim é uma interação pra que todos
participam, não é uma aula, é uma dinâmica
em grupo.”( E9)
O Método da Roda de acordo com Campos 68
trabalha-se, nos diferentes grupos,
na perspectiva de incluir os sujeitos, criando espaços coletivos de reflexão,
possibilitando ou buscando ampliar a capacidade de análise e de intervenção dos
diferentes atores que participam desses encontros.
No entanto, por mais que enfermeiro não pratique o método da roda ou em
algumas abordagens utiliza-se de palestras no processo grupal, um relato aponta o
cuidado que esta se propõe ao problematizar a ação viabilizando o método dialógico.
“A nossa palestra é assim, é uma interação pra
que todos participem, não é uma aula, é uma dinâmica
em grupo.” (E9)
Sobre a utilização de palestra é necessário se atentar sobre a forma de interação
entre coordenador e membros, tendo em vista que a comunicação nessas atividades se
dá, especialmente, no sentido do coordenador para os membros69
.
4.3 Categoria 3. Concepções teóricas e estratégias para abordagem dos
grupos na APS.
Abrahão e Freitas afirmam que os enfermeiros têm pouca oportunidade de
conhecer aspectos teóricos do trabalho grupal, mas revelam grande experiência nesse
tipo de abordagem70
.
Ao acompanhar o trabalho dos coordenadores de grupos de uma unidade e pelos
relatos dos enfermeiros coordenadores foi evidenciado que os grupos são realizados, em
sua maioria, destituídos de embasamento teórico-metodológico para nortear essa
61
prática, no entanto alguns revelam resultados positivos alcançados com essas ações
mesmo a partir de um cuidado intuitivo.
“a gente tinha um paciente que precisa emagrecer,
era obeso, precisava emagrecer para poder fazer a
cirurgia de joelho (...) e ele perdeu muitos quilos e assim,
ele, na fala dele atribuía isso ao grupo, sabe, era
interessante porque sempre tinha participação com a fala
dele no grupo, e aí ele falava disso, que esse grupo era
importante pra ele continuar, perseverar” (E4)
“A gente conseguia uma melhoria muito grande
em alguns. É na glicose, na glicemia, né? Na hora de
fazer os exames estavam muito mais conscientes. O grupo
ajuda muito.” (E8)
“Eles mesmo falam que se sentem acolhidos no
grupo, que gostam de estar ali, se sentem bem.” (E2)
Um estudo traz em seus escritos que é fato que equipes que se baseiam em
outras técnicas metodológicas de grupo ou até mesmo que não possuem embasamento
teórico podem ainda alcançar bons resultados em experiências de grupo71
.
Entretanto, a falta de conhecimento sobre funcionamento dos grupos, pode
acarretar dificuldades em obter bons resultados nas atividades em grupo, ou até mesmo
não atingir os objetivos planejados14
.
Ao indagar os enfermeiros se possui teórico, autor ou filósofo para embasar seu
trabalho com grupo, surgiram respostas distintas com prevalência para a não utilização,
alguns enfermeiros responderam que buscam os cadernos de atenção básica do MS e
uma enfermeira depõe trabalhar com o processo educativo a luz do referencial teórico
de Paulo Freire.
“Particularmente não, deveria, a gente busca
assim, esse ano eu vou buscar alguma literatura né, algum
62
prático pra poder estar se aplicando, mas até em oficinas
que a gente ver os hot-shot que tem né? mas a gente acaba
fazendo nós mesma.” (E5)
“Sim, utilizo o teórico Paulo Freire” (E2)
Infere-se que alguns enfermeiros buscam conhecimento a partir da leitura nos
cadernos da atenção básica do MS para fundamentar os temas abordados e quanto ao
saber realizar grupos apreende-se que a capacitação ocorre no decorrer dos grupos.
“A gente faz mesmo do nosso jeito,
do dia a dia, a capacitação de estar com
eles, a experiência de levá-los a rua,
passeio cultural, cinema, tudo é do nosso
meio mesmo, nada da cadeira acadêmica.
Não foi passado nada pra gente.” (E4)
“Não tenho nenhum autor pra
embasamento do grupo não, realmente eu
não tive na graduação e nem na pós, aula
sobre como atender em grupos.” (E10)
No entanto, ao serem movidos pelo senso comum, são influenciados pelos
valores, crenças e experiências vivenciadas, o que pode limitar o olhar crítico do
profissional sobre a realidade do grupo, tanto no seu aspecto evolutivo, quanto no
monitoramento da dinâmica das suas relações72
.
Com isso, torna-se fundamental que o trabalho do enfermeiro com grupos seja
embasado na literatura, assim como tenha um preparo específico para conduzir essas
atividades, do contrário uma atividade empírica pode não ter resultados tão satisfatórios.
A ausência de capacitação voltada para práticas grupais e o não embasamento
teórico pelos enfermeiros podem dificultar os coordenadores de manejar os movimentos
inesperados que surgem nos grupos.
De acordo com Ribeiro:
63
“Conduzir um grupo é uma ciência, uma
técnica e uma arte, sendo que nesse caso, lançar
mão da improvisação é perigoso, caso um
coordenador não tenha uma fundamentação teórica
filosófica e técnica sobre o grupo em que atuará as
conseqüências aos membros podem ser danosas,
não respondendo aos objetivos estabelecidos
anteriormente”. 73:79
Nesse contexto, essa pesquisa desvela que o fazer das práticas grupais com
estratégias de abordagem citadas pelos enfermeiros participantes são pensadas, a partir
da vivencia, experiência e conhecimento de cada coordenador.
Contudo, apreende-se que os enfermeiros entrevistados possuem algumas
experiências semelhantes na utilização de estratégias para abordagem, como exemplo o
mesmo modo de manejar os grupos quando relatam o uso de dinâmicas de grupo.
“A gente geralmente faz dinâmica,
muita dinâmica de grupo porque a gente
acha que interage mais. Antigamente a
gente falava e ele só ouvia, mas ai a gente
viu que não dava muito certo. Todo grupo é
dinâmica.” (E1)
“Utilizamos cartaz, dinâmicas também,
tem uma apostilinha com algumas
dinâmicas ou então procuro na internet. É
mais embasado nas dinâmicas do que no
próprio cartaz. Entendeu?” (E2)
“Sempre Dinâmica. Às vezes eu boto
alguns cartazes, mas nada de data show.
Não faço nada disso. Dinâmica! Dou
papelzinho. Às vezes a gente botava tipo
uma garrafa PET, um monte de dúvida
deles e misturando, um tirava a dúvida do
outro e no final a gente tirava junto.
Entendeu? Ah...dúvida de quem? “(E8)
64
“Uso muitas dinâmicas. Eu cheguei a fazer
assim, eu buscava na internet, buscava com
colega de profissão, médico, ah...me dá
uma idéia, vamos lá, como a gente pode
trabalhar? E aí, a gente ia criando dentro
das nossas condições(...)” (E4)
A dinâmica de grupo constitui um valioso instrumento educacional que pode ser
utilizado para trabalhar o ensino-aprendizagem, possibilita que as pessoas envolvidas
passem por um processo de ensino-aprendizagem onde o trabalho coletivo é colocado
como um caminho para se interferir na realidade. Isso porque a experiência do trabalho
com dinâmica promove o encontro de pessoas onde o saber é construído junto74
.
Essa estratégia pode desenvolver potencialidades nos indivíduos e no próprio
grupo, obtendo como resultado um grupo com interação, porém autores afirmam que
utilizar dessa técnica sem um sentido específico ou fora do contexto, pode levar o grupo
a não entender o que está acontecendo ou não colaborar para a proposta do
coordenador58
.
Considerada um instrumento facilitador do processo educativo, quando bem
aplicada, pois de acordo com objetivo da dinâmica, ocorre troca de saberes entre o
cientifico e o senso comum através do dialogo. Ademais, apresenta se como uma
estratégia para discussão das situações de saúde, conduzindo o usuário a reflexão para
enfrentamento das situações vivenciadas.
Para Pichon-Rivière o objetivo da técnica é abordar, através da tarefa, da
aprendizagem, os problemas pessoais relacionados com a tarefa, levando o indivíduo a
pensar39
.
“O grupo encerrou e a terapeuta ocupacional
perguntou em voz alta se haviam gostado do grupo, eles
logo se pronunciaram que gostaram da brincadeira das
placas, [referindo-se à dinâmica aplicada] outros não
responderam, mas sorriram e vieram me abraçar, percebi
pela expressão no rosto o quanto estavam se sentindo bem
por estar ali, e eu também. (Nota do Diário de Campo)
65
Os jogos e brincadeiras utilizados nas atividades de grupo propiciam um
ambiente agradável, que favorecem a aprendizagem, facilitando a construção de
processos internos75
.
Assim, estudo corrobora afirmando que a dinâmica de grupo é uma das
estratégias que favorecem a ação integrada da equipe multiprofissional em processos de
educação em saúde, estimula a construção de conhecimentos por meio de uma
perspectiva dialógica, interativa, em que os problemas e soluções são compartilhados,
caracterizando-se como uma estratégia efetiva de promoção da saúde75
.
Outras estratégias apontadas pelos enfermeiros referem-se à aferição da pressão,
pesagem, verificação da glicemia e renovação de receita nos grupos. Esses
procedimentos já estão incorporados nas práticas grupais, mesmo quando a equipe não
se propõe a esse cuidado, surge essa demanda pelos usuários.
A literatura se refere à participação do sujeito no grupo, que, na maioria das
vezes, é motivada por trocas simbólicas, relacionadas à manutenção do tratamento como
tais procedimentos 23,26
.
Fernandes compara esses procedimentos como um ritual que cumpre com a
função, retratando de maneira simbólica, valores essenciais e orientações culturais24
.
Ademais, importante ressaltar outro achado nessa pesquisa, os enfermeiros
relatam o compartilhamento do trabalho em grupo com outros profissionais como
nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo, dentista e cardiologista.
“O nosso trabalho é principalmente com a nutricionista, porque
eu trabalho com ela pra tudo, o nosso trabalho é justamente isso,
tentar ofertar o que é melhor para o paciente.” (E9)
“Aqui a gente tem o apoio, suporte da terapeuta ocupacional” (E10)
“Na unidade tem alguns especialistas, fisioterapeuta,
nutricionista, psicólogo, então elas ajudavam a gente a fazer o
grupo” (E3)
“(...) Porque eles estão acostumados a vida toda fazer um
tipo de uso de alimentação, pra mudar é difícil, então foi uma das
66
coisas que a gente, com a nutricionista que deu para observar
melhor.” (E1)
Nessa perspectiva, observa-se a percepção dos profissionais quanto a
complexidade do individuo em relação aos seus valores sociais e culturais, necessitando
de vários saberes para repadronização do cuidado nos diversos hábitos e modos de vida
dos usuários.
Esse trabalho multidisciplinar nos processos grupais nos remete ao princípio da
promoção da saúde quanto à integralidade do cuidado, que tem o reconhecimento da
complexidade, potencialidade e singularidade de indivíduos, grupos e coletivos,
construindo processos de trabalho articulados e integrais29
.
Portanto, conclui-se que os enfermeiros mesmo não se apropriando de
embasamento teórico conforme relatos, porém usam algumas técnicas grupais que
potencializam o movimento grupal e, sobretudo incorporam no processo de trabalho os
princípios e diretrizes da política da Promoção da Saúde.
67
5. PRODUTO
Protocolo de Enfermagem para Grupos de Educação em Saúde aos Hipertensos
e Diabéticos na Atenção Primária À Saúde
Elaboração: Viviane da Costa Melo
Revisão Técnica: Dr Enéas Rangel Teixeira
Drª. Aline Miranda da Fonseca Marins
Drª. Eliane Ramos Pereira
Drª. Silvia Araújo
Drª. Rose Mary Costa Rosa Andrade Silva
Niterói
2018
68
Introdução
As doenças crônicas, especialmente a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus
constituem um desafio para os sistemas de saúde já que os portadores apresentam baixa
adesão ao tratamento. Estas condições são muito prevalentes, multifatoriais com
coexistência de determinantes biológicos e socioculturais.
Desse modo, um grande desafio atual para as equipes de Atenção Básica é a
Atenção em Saúde para as doenças crônicas. Logo, uma das direções revolucionárias
de nossa prática em saúde a possibilidade de atender em grupos doentes portadores de
doenças crônicas13
.
A atuação do enfermeiro da ESF nos programas de hipertensão e diabetes é da
maior relevância, pelas propostas de abordagem não farmacológica, alem de sua
participação em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a
unidade.
O enfermeiro, como profissional fundamental da equipe, assume a educação em
saúde como atividade inerente do seu processo de trabalho, e ao coordenar os trabalhos
de grupo deve ter o domínio de tecnologia para aplicá-la em benefício do
desenvolvimento grupal.
Esse protocolo é um produto da dissertação do “Mestrado Profissional
Enfermagem Assistencial- MPEA da Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa de
autoria da enfermeira Viviane da Costa Melo.
Protocolo é a descrição de uma situação específica de assistência/cuidado, que
contém detalhes operacionais e especificações sobre o que se faz, quem faz e como se
faz, conduzindo os profissionais nas decisões de assistência para a prevenção,
recuperação ou reabilitação da saúde.
A descrição desse instrumento está fundamentada em diversos autores
estudiosos da temática e como embasamento teórico para execução dos grupos a
Técnica de Grupo Operativo de Enrique Pichon-Riviére e a A Teoria da Diversidade e
Universalidade do Cuidado Cultural de Madeleine Leininger.
É importante ressaltar que os grupos possuem características subjetivas, um
espaço de encontro de saberes, culturas e costumes distintos. Sendo assim, esse
protocolo não tem a intenção de descrever uma prática engessada ou elaborada, mas sim
oferecer subsídios para um trabalho reflexivo, além de criar uma trilha para nortear o
69
enfermeiro que tenha dificuldades de coordenar esses grupos em saúde e para aqueles
que desejam incorporar as atividades grupais em seu processo de trabalho.
Objetivos:
Nortear o enfermeiro coordenador para realização de grupos com fundamento
técnico-científico;
Atentar para enfermeiro coordenador da relevância dos aspectos socioculturais
nos grupos;
Garantir aos usuários a prestação de um cuidado baseado na ciência.
Resultados Esperados:
Qualificação dos atendimentos em grupo;
Aumento do grau de satisfação dos usuários e profissionais de saúde.
Pressupostos:
Organizar o processo de trabalho no que refere às práticas grupais aos
hipertensos e diabéticos;
Operar a gestão de cuidados de enfermagem nos grupos Hiperdia;
Inovar e simplificar a prática dos grupos;
Transformar à relação profissional - usuário baseado em parâmetros éticos.
Atribuições do Enfermeiro Coordenador
Planejar o grupo considerando os aspectos mencionados;
Articular com integrantes da equipe para executar/auxiliar as atividades
grupais quando necessário;
Promover acolhimento dos usuários durante todo o processo da atividade
grupal;
70
Atuar como facilitador no intercambio de informações e conhecimentos,
num processo dialógico com o usuário e a comunidade a partir de técnicas
diferenciadas, evitando as palestras;
Promover espaço de escuta para que os usuários possam ter voz no
planejamento da atividade;
Articular com a Rede de Saúde do município para possibilidade de outros
profissionais como psicólogo, nutricionista, assistente social, dentista,
terapeuta ocupacional ou outro profissional participar dos encontros de
acordo com a demanda grupal;
Ajudar, por meio de intervenções interpretativas, o grupo a realizar sua
tarefa;
Realizar avaliação da atividade grupal;
Registro da ação em livro ata e no E-SUS.
Atributos do Coordenador
Acreditar e gostar de grupos;
Postura centrada na verdade, na ética, respeito, paciência e coerência;
A competência interpessoal para conduzir o grupo com espontaneidade,
propiciando um ambiente propício à integração grupal e acolhedor;
A responsabilidade ética com o grupo, que deve ser de uma dimensão
humanística, anti-autoritária e universal;
A capacidade de estabelecer vínculo com os usuários;
A competência técnica que seria o domínio dos conceitos científicos da área,
dos instrumentos a serem aplicados e de habilidade para intervir e
administrar as questões grupais, de tal forma que as pessoas envolvidas
continuem trabalhando efetivamente;
Procura-se colocar entre parênteses os conceitos adquiridos durante a
formação acadêmica, para não enquadrar as pessoas em determinadas teorias
prontas, acabadas e padronizados, marginalizando-as.
71
Orientar-se por meio do próprio tempo das pessoas, evitando atropelo e
acima de tudo, observar os ritmos, perceber os rituais e as crenças inerentes
ao grupo;
Estar atento para perceber os movimentos e as comunicações verbais e não
verbais presentes no grupo, discriminando o que é inerente a um membro ou
a outro.
O Grupo Operativo
A teoria de Pichon-Rivière dá grande importância aos vínculos sociais, que
são a base para os processos de comunicação e aprendizagem, considerando
que o ser humano é essencialmente um sujeito social. O grupo se põe como
uma rede de relações com base em vínculos entre cada componente e todo o
grupo e vínculos interpessoais entre os participantes. O grupo se une em
torno de uma TAREFA, que é compreendida em nível consciente, mas que
também implica uma dimensão afetiva que existe no inconsciente do
grupo39
.
Estrutura do Grupo Quando a proposta de funcionamento do grupo for classificada como aberta ou
fechada, significa que essa estratégia de funcionamento tem relação direta com o
objetivo do grupo e com a sua duração58
. Abaixo seguem descrições de cada
classificação:
Aberto
Com uma temática aberta aos interessados, com uma divulgação geral na
unidade de saúde;
Os usuários são convidados, não tem compromisso em comparecer;
Que não exige uma frequência de participação;
72
Que os participantes variam - não é o mesmo grupo de pessoas em todos os
encontros;
Que os usuários podem convidar seus conhecidos e familiares a
participarem.
Fechado
Um limite de participantes;
Determinados usuários com indicação clínica para o grupo;
Os mesmos participantes, do início ao término do processo grupal, ou novos
participantes, mas com indicação, continuidade e freqüência de participação;
A programação determinada do início ao fim para determinadas pessoas;
Uma proposta terapêutica definida para determinados usuários;
O acompanhamento de casos mais graves ou de maior vulnerabilidade, com
continuidade ao longo do tempo, coesão grupal, criação de vínculo e suporte
emocional entre as pessoas.
Objetivo do Grupo
Promoção da saúde: A proposta dos grupos de promoção da saúde é
fundamentada no conceito amplo de saúde, numa abordagem que amplia o
olhar da saúde para as dimensões biopsicossociais, com vistas à construção
da autonomia dos sujeitos. Busca romper com a representação social da
doença, tão arraigada na nossa sociedade pelo modelo biomédico76
.
Prevenção de Doenças: A proposta das ações de prevenção de doenças, por
sua vez, é centrada na doença seguindo a tradição biomédica e o
conhecimento epidemiológico, com o objetivo de controlar as doenças
infectocontagiosas, diminuir as doenças degenerativas e minimizar os danos
à saúde76
.
73
Planejamento
É importante destacar que para o sucesso do funcionamento e eficácia de um grupo,
é preciso que sejam considerados os seguintes pontos: Por que reunir um grupo, em
torno de qual temática e qual a metodologia será utilizada. A linguagem deve ser clara
de fácil compreensão para o grupo em questão, o ambiente deve ser acolhedor. Estes
detalhes podem ser facilitadores da dinâmica do grupo e do bom funcionamento e por
conseqüência a obtenção de um melhor resultado. A seguir itens relevantes do
planejamento:
Temas: Dupla perpectiva- Demandados pelo grupo de usuários ou proposto
pela equipe.
Tamanho do Grupo: 12 a 15 participantes. Grupos muito grandes, a
passagem de informação e/ou reflexão fica frágil, pois é difícil avaliar o seu
alcance.
Tempo: 60 a 90 minutos- De acordo com objetivo- Não deve chocar com
atividades importantes para os usuários como exemplo, horário do almoço.
Local: Unidade ou comunidade
Coordenação e Co-coordenador - Equipe multiprofissional de acordo com a
demanda
Elaborar um contrato em conjunto com os usuários, acordo e Regras de
Convivência (Esquema Conceitual Referencial e Operativo).
Método
Modelo Dialógico: vem ao encontro do movimento da promoção da saúde,
cujo ponto de partida é o individuo e sua realidade. Sua proposta de ação baseia-
74
se no desenvolvimento da consciência crítica das pessoas em relação a seu
contexto de vida, a partir de uma relação dialógica entre educador e educando15
.
Método da Roda: O Método da Roda de acordo com Campos 68
trabalha-se,
nos diferentes grupos, na perspectiva de incluir os sujeitos, criando espaços
coletivos de reflexão, possibilitando ou buscando ampliar a capacidade de
análise e de intervenção dos diferentes atores que participam desses encontro
Estratégia de Abordagem
Dinâmica de Grupo:
A dinâmica de grupo constitui um valioso instrumento educacional que pode ser
utilizado para trabalhar o ensino-aprendizagem, possibilita que as pessoas
envolvidas passem por um processo de ensino-aprendizagem onde o trabalho
coletivo é colocado como um caminho para se interferir na realidade. Isso porque a
experiência do trabalho com dinâmica promove o encontro de pessoas onde o saber
é construído junto74
.
Considerada um instrumento facilitador do processo educativo, quando bem
aplicada, pois de acordo com objetivo da dinâmica, ocorre troca de saberes entre o
cientifico e o senso comum através do dialogo. Ademais, apresenta se como uma
estratégia para discussão das situações de saúde, conduzindo o usuário a reflexão para
enfrentamento das situações vivenciadas.
Tem como objetivo investigar a experiência de seus membros a partir do
material emergente, enfocando o aspecto emocional, as crenças e ações de cada pessoa,
possuindo também conotação pedagógica na medida em que, eventualmente são
difundidas informações75
.
Relevância dos Aspectos Culturais- Teoria de Madeleine
Leninger
Essa teoria propõe três formas para se realizar o cuidado, considerando a cultura:
a preservação do cuidado – que se constitui naqueles cuidados já praticados por um
indivíduo, família ou grupo, benéficos ou mesmo inócuos para a saúde; a acomodação
75
do cuidado – ações e decisões para assistir, dar suporte, facilitar as pessoas de
determinada cultura e adaptar-se ou negociar com provedores de saúde profissionais; e a
repadronização do cuidado – ações e decisões para facilitar os indivíduos e grupos a
reordenar, trocar ou, em grande parte, modificar seus modos de vida para o novo, o
diferente, beneficiando os padrões de cuidado à saúde38
.
Na sua aplicação, o enfermeiro considera os indivíduos, famílias ou grupos,
ativamente envolvidos no processo de cuidar, evitando as práticas de saúde
culturalmente impositivas37
.
Avaliação
Na avaliação dos grupos, a observação do enfermeiro coordenador como método de
avaliação da intervenção é o mais empregado. A observação é uma análise do
coordenador, a partir das ações dos participantes. Já a entrevista ou a aplicação de
questionário são métodos de análise dos participantes sobre a vivência no grupo. Todos
são propícios para a avaliação de um Grupo Operativo, mas adquirem maior magnitude
quando realizados em conjunto, pois expressam o olhar do enfermeiro e a vivência do
usuário.
Além disto, a relação entre observação e entrevista permite analisar não somente
o processo grupal, mas também o acompanhamento individual, uma vez que, segundo
Pichon-Rivière39
dentro de um grupo, os participantes possuem um duplo investimento:
buscam o reconhecimento pela igualdade grupal e o prestígio como indivíduo.
Registro
As anotações de enfermagem são consideradas um importante meio de
comunicação dentro da equipe de saúde, sobretudo quando realizadas com um
determinado padrão de qualidade.
A finalidade da anotação é, essencialmente, fornecer informações a respeito da
assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de
saúde para assim garantir a continuidade das informações e, conseqüentemente, da
assistência prestada77
.
As atividades de práticas grupais devem ser registradas em prontuários, livro ata
de grupos educativos da unidade e no formulário do e-SUS.
76
Quadro 2. Síntese do Protocolo para grupos de educação em saúde aos
hipertensos e diabéticos
ASPECTOS RELEVANTES PARA
REALIZAÇÃO DO GRUPO
PROPOSTA DO PROTOCOLO
TIPO DE GRUPO
Grupo Operativo para realização de tarefas
ESTRUTURA DO GRUPO
Fechado/Aberto
PLANEJAMENTO DO GRUPO
Temas (Demanda do usuário e profissional)
Contrato, acordo e Regras de convivência
Tamanho do GO (12 a 15 participantes)
Tempo (60 a 90 minutos) – De acordo com
Objetivo
Escolha do material de apoio: cartazes, folders
e outros similares, confecção de convites
Local e infra-estrutura: Unidade ou
comunidade
Coordenação, coordenador e equipe
multiprofissional
MÉTODO
Dialógico
Círculo- Método da Roda
ESTRATÉGIA DE ABORDAGEM
Dinâmicas de grupo
RELEVANCIA DOS ASPECTOS
CULTURAIS
Preservação, Repradonização e Acomodação
do cuidado cultural.
AVALIAÇÃO DO GRUPO
Durante o grupo observação do coordenador
Questionário de satisfação
Entrevista
Avaliação pelo coordenador e usuários
REGISTRO
Registro do grupo em livro ata/
E-SUS/ Prontuário
Fonte: Elaborado pela autora.
77
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A investigação desse estudo evidenciou que a prática de grupos de educação em
saúde permeia pela Atenção Primária à Saúde com modos de atuação semelhantes. As
atividades desenvolvidas pelos enfermeiros prevalecem voltadas para controle da
doença. Sendo poucos enfermeiros que buscam temas para o grupo rompendo com o
modelo biomédico, lançando outras formas de abordagem levando em consideração
outros aspectos do usuário, que não o biológico.
A literatura científica confirmou a efetividade do atendimento em grupo
comparado ao atendimento individual e a necessidade de capacitação dos coordenadores
para realização de grupos. Entretanto, como lacuna infere a falta de métodos para
avaliação das práticas grupais e poucos estudos com bases teóricas que norteiam o
cuidado do enfermeiro coordenador
Os enfermeiros desvelam cuidados realizados nos grupos que se aproximam dos
teóricos e autores quanto ao planejamento, utilização das dinâmicas de grupo e método
dialógico no processo de integração, no entanto os enfermeiros ainda precisam de mais
aporte teórico para cada etapa que estrutura o processo grupal.
Por outro lado, o saber/fazer dos enfermeiros condiz com os achados da
literatura em que o processo grupal é realizado de forma intuitiva, desprovidos de
embasamento teórico para fundamentar o cuidado prestado. Infere que há uma
incompreensão e desconforto dos coordenadores ao se deparar com usuários que
desviam o tema do grupo ao sobrepor sua demanda no movimento grupal
desestruturando a dinâmica do grupo, isso aponta para um despreparo do coordenador
ou/ e não conhecimento de técnicas de grupo.
Os resultados encontrados neste estudo confirmam a necessidade de um
protocolo para fundamentar o trabalho em grupo do enfermeiro e a importância dele
para uma assistência prestada ao usuário embasada na ciência, assim como o despreparo
do coordenador de grupo pode impactar de forma negativa no processo de cuidar dos
usuários, deixando-os desacreditados em uma prática considerada revolucionária na
assistência aos portadores de doenças crônicas.
Considero como um limite desse estudo a quantidade de enfermeiros
participantes para entrevista, pois esta ocorreu no momento do processo seletivo e da
transição da forma de contratação dos funcionários do Programa Médico de Família, o
78
que acarretou do não interesse de alguns enfermeiros participarem da pesquisa,
considerando que o número total de enfermeiros poderia ser maior se atendessem aos
critérios de inclusão e caso não houvesse saturação dos dados.
Apesar dessa limitação, acredito que o estudo atingiu os objetivos traçados,
apresenta relevância pela produção do conhecimento acerca de uma temática pouca
explorada e a possibilidade da prestação de um cuidado com mais qualidade assim
como provocar uma reflexão nos enfermeiros quanto à prática das atividades em grupo.
Essa pesquisa não se finaliza aqui pela necessidade de validação do protocolo
visando subsidiar o trabalho do enfermeiro com padronização de técnicas grupais a
partir de embasamento teórico que valorize as subjetividades de cada grupo.
Por conseguinte, a proposta é apresentar essa pesquisa para Gestão do Programa
Médico de Família para discussão de possibilidades de um desdobramento em
capacitação dos enfermeiros para realização de práticas grupais a partir do produto
elaborado.
Sendo assim, a partir da validação e utilização desse protocolo pelos enfermeiros
almeja-se possíveis impactos como maior segurança aos usuários e profissionais,
viabilização da produção de saúde, melhora na qualificação dos profissionais para a
tomada de decisão, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional e a
coordenação do cuidado.
Ademais, há possibilidades de novos estudos acerca dessa temática, pois esse
estudo é apenas um recorte da imensidão de questões que surgem ao investigar uma
prática profissional considerando os aspectos socioculturais.
79
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APÊNDICE 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
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TÍTULO: PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA GRUPOS EDUCATIVOS
EM SAÚDE AOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA.
Pesquisadores Responsáveis: Mestranda Viviane da Costa Melo e Prof. Dr. Enéas
Rangel Teixeira. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - Universidade
Federal Fluminense Rua Dr. Celestino, 74, Niterói - RJ CEP: 24020-091
Tel.: (21) 2629-9484 e (21)98177-7181.
Convidamos você a participar da pesquisa em questão. Lembramos que sua participação
é importante, porém voluntária. Os objetivos deste estudo são: conhecer os cuidados
realizados pelos enfermeiros nos grupos educativos em saúde aos hipertensos e
diabéticos do PMF; descrever como os grupos de educação em saúde para hipertensos e
diabéticos tem sido realizado pelos enfermeiros no PMF; discutir as atividades de
cuidados dos enfermeiros na assistência aos usuários hipertensos e diabéticos na
perspectiva sócio cultural visando como produto elaboração de um protocolo de
enfermagem para grupos educativos em saúde aos hipertensos e diabéticos do Programa
Médico de Família. Para que os objetivos do estudo sejam atingidos, os dados serão
coletados durante a entrevista, através de um instrumento contendo pergunta abertas e
fechadas por meio de gravação e observação participante nos grupos educativos
realizados na Clínica Comunitária da Família Professor Barros Terra- Badu.
Esclarecimentos sobre a pesquisa serão fornecidos quando for necessário, onde o
participante poderá recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em qualquer
fase da pesquisa, sem nenhuma penalização e prejuízo ao mesmo. A pesquisa garante o
sigilo dos dados do entrevistado. Os resultados poderão ser publicados em artigos e na
dissertação. Você terá o direito de retirar seu consentimento a qualquer momento
deixando de participar do estudo, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo.
Este documento será elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo participante da
pesquisa e uma arquivada pelo pesquisador.
Eu, ________________________________________, RG nº __________________,
declaro ter sido informado sobre a pesquisa e concordo com minha participação, como
voluntário, no projeto de pesquisa acima descrito. Niterói, ____de _________de_____.
(Entrevistado)
Os Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) são compostos por pessoas que trabalham
para que todos os projetos de pesquisa envolvendo seres humanos sejam aprovados de
acordo com as normas éticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. A avaliação dos
CEPs leva em consideração os benefícios e riscos, procurando minimizá-los e busca
garantir que os participantes tenham acesso a todos os direitos assegurados pelas
agências regulatórias. Assim, os CEPs procuram defender a dignidade e os interesses
dos participantes, incentivando sua autonomia e participação voluntária. Procure saber
se este projeto foi aprovado pelo CEP desta instituição. Em caso de dúvidas, ou
querendo outras informações, entre em contato com o Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense (CEP FM/UFF), por e.mail ou telefone,
de segunda à sexta, das 08:00 às 17:00 horas: E.mail: [email protected] Tel/fax: (21)
26299189.
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APÊNDICE 2- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA USUÁRIOS HIPERTENSOS E
DIABÉTICOS.
Pesquisadores Responsáveis: Mestranda Viviane da Costa Melo e Orientador Dr Enéas
Rangel Teixeira.
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - Universidade Federal Fluminense
Rua Dr. Celestino, 74, Niterói - RJ CEP: 24020-091
Tel.: (21) 2629-9484 e (21)98177-7181
Gostaríamos de contar com sua colaboração para realização de uma pesquisa. Para isso
é importante que você conheça melhor o estudo. Seguem alguns esclarecimentos
importantes. Título: Protocolo de enfermagem para grupos educativos em saúde aos
hipertensos e diabéticos na Atenção Primária. Objetivos: 1. Conhecer os cuidados
realizados pelos enfermeiros nos grupos educativos em saúde aos hipertensos e
diabéticos do Programa Médico de Família; 2. Descrever como os grupos de educação
em saúde para hipertensos e diabéticos tem sido realizado pelos enfermeiros no
Programa Médico de Família; 3. Discutir as atividades de cuidados dos enfermeiros na
assistência aos usuários hipertensos e diabéticos do ponto de vista sócio cultural para
elaborar um material de trabalho que ajude o enfermeiro na realização de grupos
educativos em saúde aos hipertensos e diabéticos do Programa Médico de Família.
Informações sobre sua participação na pesquisa:
A sua participação é voluntária, podendo deixar de participar a qualquer
momento, se assim o desejar.
Em nenhuma hipótese haverá prejuízo em seu tratamento.
Seu nome não será revelado em nenhum momento na pesquisa.
As informações para esta pesquisa serão por meio de observações registradas em
diário de campo por mim, a pesquisadora durante as atividades em Grupo de
educação em saúde aos hipertensos e diabéticos realizados na Clínica
Comunitária da Família Professor Barros Terra Badu.
Em caso de duvidas poderá entrar em contato com Viviane (21) 98177-7181.
Eu,______________ RG nº_________, Idade__.esclarecido(a) sobre o estudo,
CONCORDO em participar de forma voluntária da pesquisa desenvolvida pela
Enfermeira Viviane da Costa Melo Niterói, ____de _________de_____
(Entrevistado)
Os Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) são compostos por pessoas que trabalham
para que todos os projetos de pesquisa envolvendo seres humanos sejam aprovados de
acordo com as normas éticas elaboradas pelo Ministério da Saúde. A avaliação dos
CEPs leva em consideração os benefícios e riscos, procurando minimizá-los e busca
garantir que os participantes tenham acesso a todos os direitos assegurados pelas
agências regulatórias. Assim, os CEPs procuram defender a dignidade e os interesses
dos participantes, incentivando sua autonomia e participação voluntária. Procure saber
se este projeto foi aprovado pelo CEP desta instituição. Em caso de dúvidas, ou
querendo outras informações, entre em contato com o Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense (CEP FM/UFF), por e.mail ou telefone,
de segunda à sexta, das 08:00 às 17:00 horas: E.mail: [email protected] Tel/fax: (21)
26299189.
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APÊNDICE 3- INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
ROTEIRO ENTREVISTA- ENFERMEIRO
Entrevista nº____. Data de Aplicação: ___/____/____
BLOCO TEMÁTICO 1- PERFIL DO PARTICIPANTE
1. Nome: _______________________________. (Não entra no banco de dados).
2. Sexo:
3. Idade:
4. Unidade de atuação:
5. Tempo de Formado:
6. Tempo que atua na Saúde da Família:
7. Especialização na área:
8. Número de empregos:
9. Religião:
10. Renda:
11. Foi capacitado para realizar práticas grupais?
BLOCO TEMÁTICO 2- AS ATIVIDADES GRUPAIS E SUAS
CARACTERISTICAS
12. O trabalho em grupo parte de uma iniciativa sua ou trata-se de uma proposta
estabelecida pela instituição?
13. Qual a frequência em que você realiza atividades em grupo para hipertensos e
diabéticos?
14. Como é a estrutura do grupo?
a. - 1[ ]aberto 2[ ]fechado
b. - 1( )operativo 2( )terapêutico 3( ) outro: _________________
15. Qual é a finalidade deste grupo?
16. Quantos usuários participam por cada grupo realizado?
17. Você utiliza algum material para nortear e fundamentar as atividades grupais de
educação em saúde aos usuários hipertensos e diabéticos? Poderia citá-lo?
18. Quais são os conteúdos trabalhados nos grupos?
19. Como são realizadas e planejadas as atividades grupais em sua unidade?
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20. Qual o local da realização das atividades grupais?
21. Que dificuldade e facilidade você identifica ao realizar os grupos?
BLOCO TEMÁTICO 3- ESTRATÉGIAS DE AÇÕES UTILIZADAS
NAS ATIVIDADES GRUPAIS
22. Você utiliza alguma estratégia pedagógica para realização dos grupos de
educação em saúde aos usuários hipertensos e diabéticos?
23. Você poderia descrever como são essas estratégias?
24. O que é trabalhado em grupo que não pode ser trabalhado individualmente em
uma consulta?
25. Você considera e percebe os aspectos social, cultural e participativo durante a
realização dos grupos de educação em saúde aos usuários hipertensos e
diabéticos?
26. Você poderia citar um exemplo de uma situação em que os aspectos social,
cultural e participativo surgiram durante a execução do grupo?
27. Gostaria de relatar mais alguma coisa sobre sua experiência nesse campo?
BLOCO TEMÁTICO 4- AVALIAÇÃO DO GRUPO
28. É realizado o registro das atividades/ encontros?
1[ ]sim 2[ ]não
29. Em caso positivo, como é realizado esse registro?
30. Utiliza algum instrumento de avaliação das atividades realizadas?
1( ) Sim 2 ( ) Não
26.1 - Se não, Justifique.
26.2 - Se sim com que frequência?
[ ] Todos os encontros [ ] Eventualmente [ ] Raramente [ ] Outros
26.3- Que tipo de instrumento utiliza?
26.4 - Essas estratégias/instrumentos refletem resultados positivos sobre os clientes
participantes?
1 [ ] Sim 2[ ] Não
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ANEXO 1
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