trauma torácico contuso - diretrizes para o diagnóstico e tratamento

DiretoriaPRATICA MEDICA

EspécieASSISTENCIAL

Especialidade StatusAprovado

Código Legado Código do DocumentoDI.ASS.MEDI.27.1

Versão1

Data Criação26/11/2012

Data Revisão

Elaborador

Sandra Cristina P. L. Shiramizo

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Parecerista Aprovado por

Flavio Rocha Brito Marques | Oscar Fernando Pavao dos Santos

Data Aprovação28/03/2013

DOCUMENTO OFICIAL

Tipo DocumentalDiretrizAssistencial

Título DocumentoTrauma torácico contuso - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento

TE-5

REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEMDIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências

INTRODUÇÃO

As principais causas de fratura de arcos costais são: traumas (fechados e penetrantes), tosse,

fraturas por stress e fraturas patológicas (metástases). Dentre eles, o principal motivo é o trauma

fechado. Os mecanismos de trauma fechado ocorrem por acidentes automobilísticos (quase 2/3 dos

traumas torácicos automobilísticos cursam com fraturas de arcos costais), assaltos, e quedas de

altura ou da própria altura (neste caso, principalmente idosos).

A presença de lesões de órgãos intra-torácicos está diretamente relacionadas ao número de costelas

fraturadas. E mais, a morbidade e a mortalidade estão associadas à idade elevada e a índices de

severidade das lesões.

Primeiro deve-se classificar um paciente com trauma torácico como de alto risco ou baixo risco para

lesões intra-torácicas (pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, ruptura aórtica, contusão

cardíaca ou outras lesões). Esta avaliação depende da avaliação minuciosa conforme as diretrizes do

ATLS, mecanismo de trauma, sinais vitais, queixas do paciente e estado geral.

Pacientes de alto risco incluem aqueles que tiveram mecanismo de alta energia (deformação

significativa do habitáculo do carro, deformação do volante, ejeção do veículo, ocorrência de morte no

local do acidente, desaceleração rápida, colisão superior a 65km/h), idosos (com mais de 65 anos de

idade), presença de instabilidade hemodinâmica, hipóxia ou dispneia, presença de equimose do cinto

de segurança, sinais clínicos de múltiplas fraturas de arcos costais, fraturas de costelas que

envolvam o 1º ao 3º arco costal (que estão associados a lesões mediastinais), queda de altura

elevada (superior a 3 metros).

Pacientes de baixo risco para lesões intra-torácicas incluem: presença de lesões menores como

abrasões, escoriações, dores leves, sinais vitais normais, e eupneicos, e sem os sinais e sintomas de

alto risco.

Os sinais e sintomas de fratura de arcos costais incluem: dor costal localizada, dor à inspiração

profunda, equimose local, dor à palpação, crepitação, presença de degrau ou estalo, respiração

paradoxal.

O número de costelas fraturadas está diretamente ligada à presença de lesões intra-torácicas. Na

literatura, há um certo consenso de que a presença de 3 ou mais fraturas de arcos costais aumenta a





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morbi-mortalidade . A presença de 6 ou mais fraturas de arcos costais está associada a aumento de

mortalidade devido a lesões associadas; além disso, pacientes idosos estão mais sujeitos às

complicações das fraturas. Em todas estas situações, recomenda-se a internação do paciente para

tratamento adequado.

1. OBJETIVO

O objetivo deste documento:

1.1 Classificação adequada do trauma torácico (baixo e alto risco)

1.2 Solicitação de exames radiológicos

1.3 Tratamento

2. ABRANGÊNCIA

Abrange as seguintes áreas organizacionais: Unidades de Pronto Atendimento (Morumbi, Alphaville, Ibirapuera e Perdizes)

3. REFERÊNCIAS INTERNAS

Não se aplica

4. DEFINIÇÕES

Recomendações – sumário:

1- Paciente com trauma torácico fechado deve ser classificado em de alto ou baixo risco para lesões intra-

torácicas;

2- Pacientes de alto risco incluem: mecanismo de trauma de alta energia cinética ou com desaceleração

rápida (acidentes automobilísticos com grande deformação do veículo ou do volante ou com velocidade

> ou igual a 65km/h, ejeção, morte no local do evento, queda de altura > 3 metros), idosos (acima de

65 anos), presença de instabilidade hemodinâmica ou hipóxia (dispneia), equimose do cinto de

segurança, dor severa incapacitante, sinais clínicos de fraturas de múltiplos arcos costais, fratura de

costelas 1-3, fratura de escápulas ou esterno.





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3- Pacientes de baixo risco incluem: sinais vitais normais, sem dispneia, com sinais mínimos de trauma

(abrasão, escoriação, dor leve), mecanismo de baixa energia.

4- Conduta inicial deve ser pautada nas diretrizes do ATLS

5- Pacientes de baixo risco, estáveis, com RX de tórax PA e perfil normais (sem lesões intra-torácicas e

com menos de 3 fraturas de arcos costais) podem receber alta hospitalar com folha de orientações,

analgesia adequada e retorno com Indicadores Médicos (Cirurgia Torácica) ou médico próprio

6- Pacientes com 3 ou mais fraturas de arcos costais e idosos (>65 anos) estão associados a maior

morbi-mortalidade, estando indicados a Tomografia de tórax e considerar a internação.

7- A presença de 6 ou mais fraturas de arcos costais está associada a maior mortalidade por lesões

associadas, considerando-se a internação em UTI.

8- Lembrar de lesões intra-torácicas associadas

a) Trauma torácico na região anterior do tórax, fraturas esternais, síncopes, dor torácica tipo

angina, sinais e sintomas de doença cardíaca e mecanismo de alta energia devem ser

investigados com eletrocardiograma para afastar contusão cardíaca. O ECG pode mostrar:

taquicardia inexplicável, bloqueio de ramo, arritmias. O paciente deve ser internado em UTI

para monitorização cardíaca e ECO. Se houver IAM, segue-se o protocolo de IAM.

b) Ruptura de aorta, pneumotórax (hipertensivo ou não), hemotórax (maciço ou não),

pneumotórax aberto, contusão pulmonar e tórax instável devem ser tratados conforme e

internados para a Retaguarda.

9- Orientações na alta do Pronto-Atendimento: fraturas cicatrizam em até 6 semanas; o retorno às

atividades habituais geralmente ocorre em até 6-8 semanas após o trauma (principalmente quando há

fraturas); complicações tardias podem ocorrer mas são raras (por isso é importante retornar ao Pronto-

atendimento se houver dor incapacitante, falta de ar ou sensação de desmaio e/ou fazer

acompanhamento com o seu médico).

10- Principais complicações da fratura de arcos costais:

a. Pneumonia (depende de idade e número de fraturas) – ocorre em até 30% dos pacientes

b. Hemotórax retido (aumenta o risco de empiema pleural)

c. Empiema pleural pós-drenagem torácica (ocorre em 3-10% dos casos)

d. Pseudoartrose de costela (necessitam de fixação cirúrgica)

e. Insuficiência respiratória (por contusão pulmonar, pneumonia hospitalar ou tórax instável)

5. CRITÉRIOS

Pacientes adultos com suspeita de trauma torácico.





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6. PROTOCOLO

MANEJO

A radiografia de tórax é mandatória em todo trauma fechado de tórax, a menos que o paciente

tenha indicação imediata de cirurgia de emergência ou indicação de tomografia de tórax imediata

(conforme veremos mais adiante). Devem ser pesquisados à exaustão sinais de derrame pleural

(hemotórax), pneumotórax, contusões pulmonares, lesão aórtica e fraturas.

A radiografia de tórax deverá ser póstero-anterior e de perfil sempre que possível. Quando não for

possível a mobilização do paciente, poderá ser feita no leito na incidência ântero-posterior. A

radiografia de arcos costais aumenta a sensibilidade na detecção de fratura de arcos costais, mas só

deve ser solicitada caso mude a conduta em relação ao paciente. Estas radiografias envolvem

posicionar o paciente em situações que aumentam a dor torácica e não trazem alterações e

benefícios terapêuticos no manejo do paciente (a não ser que haja suspeita de criança abusada em

que haverá fraturas em diferentes estágios de cicatrização). Podemos tratar os pacientes como se

tivessem fraturas baseado nos sinais e sintomas, apesar de ausência de evidência radiográfica.

O Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST) consegue detectar

pneumotórax com sensibilidade e especificidade em torno de 86-98%, tem maior sensibilidade para

detectar o hemotórax que a radiografia de tórax e é de fundamental importância na detecção do

tamponamento cardíaco. Desta forma, juntamente com a radiografia de tórax tem alta sensibilidade e

especificidade para diagnosticar o derrame pericárdico, o hemotórax e o pneumotórax. Lembrar que

podemos solicitar este exame em pacientes gestantes estáveis politraumatizadas para evitar o uso

desnecessário de radiação.

A tomografia de tórax está indicada em todo paciente com trauma torácico com radiografia de tórax

alterada e/ou FAST com evidência de pneumotórax, hemotórax ou derrame pericárdico e em

pacientes com alto risco para lesões intra-torácicas como trauma de alta energia (desaceleração

rápida – 40km/h, com deformidade ou contusão da parede torácica ou múltiplas fraturas de arcos

costais por exemplo). A tomografia de tórax com contraste também está indicada numa avaliação

secundária num paciente de alto risco com lesão extra-torácica de indicação cirúrgica e para afastar a

suspeita de ruptura de aorta. Se persistir a dúvida da ruptura da aorta, pode-se realizar a

angiotomografia de tórax e o Eco trans-esofágico.

Sinais radiológicos que indicam uma maior probabilidade de lesão nos grandes vasos do tórax

incluem:





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1. Alargamento do mediastino

2. Obliteração do arco aórtico

3. Desvio da traquéia para direita

4. Obliteração da janela aorto-pulmonar

5. Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo

6. Desvio do esôfago (sonda nasogastrica) para direita

7. Alargamento da faixa para-traqueal

8. Alargamento das interfaces para-espinhais

9. Presença de derrame extra-pleural

10. Hemotórax esquerdo

11. Fratura de primeiro e segundo arcos costais ou da escápula

A decisão de se obter uma tomografia de tórax depende do exame físico, status mental do paciente e

eventuais lesões graves extra-torácicas associadas, mecanismo de alta ou baixa energia, recursos

disponíveis, julgamento clínico e tolerância institucional para diagnósticos tardios (renunciar da

tomografia em favor de observação sistemática e retornos seriados).

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento de fratura de arcos costais são:

OBJETIVOS CONDUTA

1- Controle da dor A analgesia adequada permite um retorno precoce às atividades habituais, uma menor taxa de complicações pulmonares (principalmente a pneumonia) e ortopédicas (posições antálgicas, escolioses), e também fisioterapia respiratória eficaz. As medicações mais comumente utilizadas são: analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais com ou sem opióides (Ver Protocolo de Dor da Instituição). Cautela com os AINH naqueles pacientes com risco de sangramento, hipovolemia e insuficiência renal. Outros métodos incluem: anestesia regional (peridural, bloqueio paravertebral, bloqueio intercostal e injeção intra-pleural), além da PCA.

2- Suporte à função respiratória

O suporte respiratório envolve medidas para manter a expansão pulmonar adequada (drenagem torácica quando necessária, por exemplo), fisioterapia respiratória,





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ressuscitação volêmica cautelosa evitando-se a hiperidratação e o edema pulmonar, suporte ventilatório não invasivo ou invasivo.

3- Estabilização da parede torácica

ou por ventilação mecânica ou por fixação cirúrgica

EDUCAÇÃO PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE FRATURA DE ARCOS COSTAIS

O tórax aloja e dá proteção ao coração, pulmões e alguns órgãos abdominais (por exemplo, fígado,

baço e rins). Esta proteção é dada pela parede torácica que é composta por ossos (clavículas,

escápulas, vértebras, costelas e esterno), cartilagens costais e músculos.

Costelas contundidas, ou fraturadas ou que sofreram luxação (separação da cartilagem costal da sua

costela) são muito dolorosas porque as costelas movem-se durante a respiração, tosse ou espirro.

A radiografia de tórax frente e perfil é o exame de eleição para todo e qualquer trauma ao tórax.

Dependendo da idade, de presença de doenças associadas, dos sinais e sintomas, de alterações à

radiografia de tórax, e do mecanismo do acidente, indicamos a tomografia de tórax no sentido de

confirmar ou descartar lesões intra-torácicas, mas não para diagnosticar simplesmente se houve

fratura de costela.

Não há diferença de tratamento entre contusão da costela e fratura de costela, desde que não

haja indícios clínicos e radiográficos de lesão de órgãos intra-torácicos. Não haverá prejuízos à

saúde, se o diagnóstico de fratura de costela for feito posteriormente, uma vez que a preocupação

imediata é se houve lesões agudas aos pulmões e órgãos internos.

Uma vez afastada a presença de lesões de órgãos internos, segue-se abaixo algumas orientações

importantes:

1- Tomar analgésicos receitados A caixa torácica é uma estrutura dinâmica, com variações de volume conforme a respiração e a posição do nosso corpo. Desta forma, é muito importante que a dor torácica provocada pelas contusões da parede do tórax, fraturas, ou luxações de costelas seja muito bem controlada desde o início. O tratamento inicial das fraturas de costelas é centrado no alívio da dor, de forma adequada e precoce para evitar complicações pulmonares. Uma vez que a dor da(s) costela(s) dificulta a inspiração normal e profunda, a tosse efetiva e a livre movimentação do corpo, o pulmão acaba restrito na sua capacidade de respirar, provocando atelectasias (colapso do pulmão), acúmulo de secreção pulmonar





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e por fim pneumonia. Para proporcionar analgesia adequada e evitar complicações pulmonares, os medicamentos mais freqüentemente usados são analgésicos simples (dipirona, paracetamol, etc.), drogas antiinflamatórias não-hormonais (diclofenaco, tenoxicam, etc.), com ou sem opióides (codeína, morfina, etc.).

2- Repouso relativo para evitar piora da dor e complicações

Trabalho pesado e treinamento intensivo não são recomendados para as três primeiras semanas. O retorno ao trabalho ou às atividades esportivas depende do grau de esforço que a atividade causa e do nível de dor. Alguns pacientes são capazes de retornar ao trabalho dentro de alguns dias, dependendo da sua profissão. Quando não há dor em repouso, o paciente pode começar a aumentar o seu nível de atividade, mas isso deve ser feito gradualmente. A maioria das fraturas de costelas cura (consolida) dentro de seis semanas. Cintas e coletes de proteção são muito utilizados após uma semana da lesão aguda, mas não há comprovação científica de consenso da utilidade deles. Não há necessidade de repouso no leito, a não ser se houver orientação em contrário, uma vez que isto pode piorar a restrição para o pulmão. Mantenha alimentação balanceada, sem restrições, e faça caminhadas conforme a tolerância.

3- Acompanhamento médico especializado é imprescindível

Praticamente todas as fraturas de costelas consolidam bem, sem necessidade de cirurgia. Costelas com fraturas isoladas raramente provocam complicações ou lesões tardias. É necessário, no entanto, o acompanhamento de perto de especialistas em trauma torácico: Cirurgião Torácico e Ortopedista (especialista em Coluna Vertebral e Ombro), no sentido de prevenir e diagnosticar precocemente complicações agudas ou sequelas crônicas.

4- Sintomas de alerta (retornar imediatamente ao Pronto-Atendimento ou ao seu médico caso tenha algum dos sintomas

Falta de ar Dor torácica persistente ou pior, apesar da

medicação Dor torácica nova Tosse com sangue Febre





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Hematoma ou inchaço novo em tronco ou pescoço

Presença de sangue na urina Mal-estar, tontura, fraqueza, indisposição,

taquicardia, sensação de pressão baixa, desmaio.

Dor lombar Dor abdominal

Bibliografia recomendada

1- Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS), 8ª ed., Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões 2008, Chicago.

2- Kaiser ML, Whealon MD, Barrios C Jr, et al. Risk factors for traumatic injury findings on thoracic computed tomography among patients with blunt trauma having a normal chest radiograph. Arch Surg 2011; 146:459.

3- Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010; 17:11.

4- Mandavia DP, Joseph A. Bedside echocardiography in chest trauma. Emerg Med Clin North Am 2004; 22:601.

5- Sirmali M, Türüt H, Topçu S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:133.

6- Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:374.

7- Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma emergency department evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.

8- Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Crit Care Med 2006; 34:1642.

9- Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000; 48:1040.10- Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005;

138:717.11- Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 1994; 37:975.12- Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr, MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for transfer to

a Level I trauma center: a population-based study. J Trauma 1990; 30:689.13- Stawicki SP, Grossman MD, Hoey BA, et al. Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity. J Am

Geriatr Soc 2004; 52:805.

https://webmail.einstein.br/owa/redir.aspx?C=1a689fa59fb248f3b40ee1955b9f8ea1&URL=http://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-blunt-thoracic-trauma-in-adults/abstract/49








https://webmail.einstein.br/owa/redir.aspx?C=1a689fa59fb248f3b40ee1955b9f8ea1&URL=http://www.uptodate.com/contents/inpatient-management-of-traumatic-rib-fractures/abstract/1














https://webmail.einstein.br/owa/redir.aspx?C=1a689fa59fb248f3b40ee1955b9f8ea1&URL=http://www.uptodate.com/contents/rib-fractures/abstract/21






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14- Bergeron E, Lavoie A, Clas D, et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. J Trauma 2003; 54:478.

FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO







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7. RESPONSABILIDADES

6.1 Responsável pela elaboração Grupo de Cirurgia da Unidade de Pronto Atendimento (elaborado por Dr. Davi Wen Wei Kang)

6.2 Responsável pela verificação da aplicação deste Protocolo (Diretoria de Prática Médica)

8. HISTÓRICO

Esta é a primeira versão.

Qualquer alteração necessária deverá ser elaborada, revisada, validada pelas áreas envolvidas e aprovada pela diretoria para entrar em vigor.





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9. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os critérios e procedimentos aqui descritos estarão válidos a partir de sua divulgação pela intranet da SBIBAE.

10. ANEXOS

11. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

Sandra Cristina P. L. Shiramizo (26/11/2012 11:28:08 AM) - Protocolo médico com orientações para avaliação, manejo, conduta e orietnações ao paciente com suspeita ou confirmação de trauma torácico contuso

trauma torácico contuso - diretrizes para o diagnóstico e tratamento

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