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LUIGI OLIVO CIRIMBELLI
TRATAMENTO HIDROTERAPÊUTICO NA ARTROSE DE JOELHO: ESTUDO DE
CASO
Tubarão, 2005
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LUIGI OLIVO CIRIMBELLI
TRATAMENTO HIDROTERAPÊUTICO NA ARTROSE DE JOELHO: ESTUDO DE
CASO
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia como requisito parcial para a obtenção de título de bacharel em Fisioterapia.
Universidade Sul de Santa Catarina
Orientador Profª Esp. Jaqueline de F. Biazus
Tubarão, 2005
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, companheiros
no sentido mais profundo do termo, com quem
partilho a alegria da chegada.
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AGRADECIMENTOS
A DEUS, autor de toda a criação, que pela sua
infinita bondade incluiu-me na sua obra.
A minha família pela dedicação constante de
conduzir meu viver com dignidade, coragem e
fé.
Ao seu José, por ter participado deste projeto,
sempre me passando alegria.
A todos os professores, dotados de cultura e ética
profissional, pela sua dedicação, apoio e
amizade, em especial a Jaqueline de F. Biazus.
4
O ser humano é o verdadeiro ponto de referência
de todos os seres terrenos; ele é o centro da
criação, com os dons da liberdade e imortalidade.
O fisioterapeuta não pode ignorar esta nobreza
radical do paciente, pois ele mesmo é
reabilitador e tutor da integridade humana (Luigi
Olivo Cirimbelli).
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RESUMO O joelho é parte do sistema ósteo-articular de sustentação e de fundamental importância tanto na integridade anatômica como funcional. É a articulação intermediária do membro inferior, localizada nos extremos de dois importantes braços de alavanca: o fêmur e a tíbia, e por isso os traumatismos desses “braços” se transmitem de maneira indireta, porém ampliada, a essa articulação. A doença articular degenerativa (artrose) de joelho, é uma alteração caracterizada pelo desgaste da cartilagem articular, a qual é um tecido liso e que juntamente com o líquido sinovial são responsáveis pelo mecanismo de rolamento e deslizamento que ocorre nas juntas permitindo o adequado movimento das mesmas. Um dos recursos fisioterapêuticos que tem sido grandemente eficaz no tratamento da doença articular degenerativa é o tratamento hidroterápico que se utiliza de efeitos fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou parte deste em meio aquático. A pesquisa aqui apresentada relata o acompanhamento de um paciente do gênero masculino, com 62 anos de idade, portador de artrose de joelho. Foram realizados 12 atendimentos incluindo avaliação e reavaliação no período de Março de 2005. O objetivo principal foi avaliar a melhora do quadro álgico a melhora da amplitude de movimento (ADM) e ganho de força muscular assim estimulando o paciente a realizar outros tipos de atividades rotineiras. Os resultados da pesquisa foram avaliados através de gráficos e tabelas. Após a pesquisa verificou-se que o quadro álgico apresentou uma queda de 8 dor muito forte para 4 dor fraca. Verificou-se também que houve um leve ganho da amplitude de movimento do membro inferior esquerdo de 100° para 110° de flexão e aumento da força de 4 movimentação completa contra a gravidade e com alguma resistência para 5 movimentação completa contra a gravidade e resistência normal. Palavra chave: Doença articular degenerativa, joelho, hidroterapia.
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ABSTRACT
The knee is part of a support osteoarticular system fundamentally important either for the anatomical as well as for the functional integrity. It is the intermediate articulation of the lower limb located at the edge of two important lever arms; the femur and the tibia, and that is why the traumatism of these “arms” are transmitted indirectly, though expanded, to this articulation. The knee degenerative articular disease (arthrosis), is a characterized alteration caused by the articular catilage wearing process, which is a smooth tissue, and which in connection with the synovial liquid, is responsible for the rolling and sliding mechanism taking place in the joints allowing for their adequate movement. One of the physiotherapeutic resources, which, has been efficient to treat the degenerative articular disease, is the hydrotherapeutic treatment, which makes use of physiologic and kinesiologic effects coming from the body immersion, or part of it amid an aquatic means. The research here shown, reports the follow-up of a male patient, aged 62, who has knee arthrosis. Twelve appointments were carried out including the evaluation and re-evaluation in the period of March 2005. The main objective was to evaluate the improvement of the algic sing in relation to the improvement of the movement expansion (ADM) and muscle strength gain, this way encouraging the patient to do other types or routine activities. The results of the research were evaluated by means of charts and tables. After the research, it was found that the algic sign showed a drop score of 8 for very strone pain to 4, a weak pain. It was also found that there was a slight gain of movement expansion towards the left lower limb from 100° to 110° flexion, and a 4 complete move strength against the gravity with some resistance to a 5 complete move against the gravity and the normal resistance. Key words: Degenerative Articular Disease, Knee, Hydrotherapy.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................13
2 Anatomia e Biomecânica da Articulação do Joelho ........................................................15
2.1Articulação do joelho .......................................................................................................15
2.2 Meniscos ...........................................................................................................................21
2.3 Ligamentos .......................................................................................................................24
2.3.1 Ligamento cruzado anterior (LCA) ...............................................................................25
2.3.2 Ligamento cruzado posterior (LCP) ..............................................................................28
2.3.3 Ligamento colateral medial (Tibial) ..............................................................................29
2.3.4 Ligamento Colateral Lateral (Fibular)............................................................................30
2.4 Músculos ...........................................................................................................................30
2.5 Biomecânica .....................................................................................................................33
2.6 Artrose ..............................................................................................................................36
2.6.1 Artrose de joelho ............................................................................................................37
2.7 Incidência .........................................................................................................................39
2.8 Etiologia............................................................................................................................40
2.9 Patogenia ..........................................................................................................................41
2.10 Sintomas e sinais ............................................................................................................42
2.11 Exame radiológico .........................................................................................................43
8
2.12 Tratamento fisioterapêutico .........................................................................................43
2.13 Hidroterapia...................................................................................................................44
2.14 Efeitos fisiológicos..........................................................................................................46
2.15 Efeito da temperatura da água.....................................................................................47
2.16 Propriedades físicas da água ........................................................................................48
2.16.1 Flutuação ......................................................................................................................48
2.16.2 Pressão hidrostática ......................................................................................................50
2.16.3 Viscosidade....................................................................................................................52
2.16 4 Turbulência....................................................................................................................52
2.16. 5 Empuxo.........................................................................................................................53
2.17 Reabilitação aquática.....................................................................................................54
2.18 Vantagens da hidroterapia na artrose de joelho..........................................................55
3. DELINEAMENTO DA PESQUISA.................................................................................57
3.1 Tipo de Pesquisa...............................................................................................................57
3.2 População e amostra da pesquisa....................................................................................58
3.3 Instrumentos Utilizados para coleta de dados...............................................................59
3.4 Controle das variáveis......................................................................................................60
3.5 Procedimentos para coleta de dados..............................................................................61
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇAO DOS DADOS.............................................................63
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................69
REFERÊNCIA........................................................................................................................70
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Apêndice 1 – Ficha de avaliação............................................................................................76
Anexo 1 – Graduação do Quadro Algico..............................................................................79
Anexo 2 – Graduação da Força Muscular............................................................................80
Anexo 3 – Avaliação da Amplitude de Movimento (ADM) ................................................81
Anexo 4 – Testes realizados...................................................................................................82
Anexo 5 – Autorização............................................................................................................84
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LISTA DE TABELA
Tabela 1 – Testes realizados na avaliação e reavaliação...........................................................63
Tabela 2 – Efeitos da hidroterapia na osteoartrose...................................................................64
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LISTA DE GRAFICOS
Gráfico 1 – Avaliação do quadro algico...................................................................................65
Gráfico 2 – Avaliação da goniometria......................................................................................66
Gráfico 3 – Avaliação da Força Muscular................................................................................67
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Joelho: vista anterior...........................................................................................15
Figura 2 – Menisco: vista superior........................................................................................21
Figura 3 – Articulação aberta, joelho em leve flexão..........................................................24
Figura 4 – Joelho: ligamentos cruzados e colaterais........................... ...............................25
Figura 5 – Ligamento Cruzado Posterior (LCP) ................................ ...............................28
Figura 6 – Artrose de Joelho.................................................................................................37
Figura 7 – Exame radiológico...............................................................................................43
Figura 8 - Hidroterapia.........................................................................................................44
Figura 9 – Percentual do valor do Peso Corporal em diferentes profundidades da
água.........................................................................................................................................50
Figura 10 – Atuação da Pressão Hidrostática sobre o corpo com a cabeça isenta de
imersão....................................................................................................................................51
Figura 11 – Reabilitação aquática........................................................................................54
Figura 12 – Vantagens da hidroterapia................................................................................56
Figura 13 – População e amostra da pesquisa.....................................................................58
Figura 14 - Piscina..................................................................................................................60
Figuara 15 – Teste de esforço em varo..................................................................................64
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1 INTRODUÇÃO
Com os anos o joelho pode passar por desgastes principalmente devido a uma
deteriorização mecânica que pode estar associada a um alinhamento defeituoso do joelho. A
quantidade de líquido sinovial se reduz. A atividade física vai diminuindo e os receptores na
cápsula recebem menos estímulos, de maneira que a sinovia adapta-se a uma menor produção
de lubrificante. Além disso, o corpo mais velho contém menos água, o que determina que o
líquido sinovial seja mais espesso. Por estas razões, a capacidade amortecedora é reduzida. Da
mesma forma, a camada de cartilagem nas extremidades ósseas se desgasta em parte ou
completamente, de modo que os ossos se aproximam muito e chegam a tocar-se cada vez
mais, resultando em dor na articulação afetada. Como uma das conseqüências a redução de
atividades de vida diária em pessoas idosas.
O joelho é uma estrutura de sustentação de carga, de grande amplitude de
movimento, é também a maior articulação sinovial do corpo estando localizada no extremo de
dois importantes braços de alavanca: o fêmur e a tíbia.
As superfícies articulares formadas pelos côndilos do fêmur, platô tibial e patela
permitem movimentos de rolamento, deslizamento e rotação interna e externa, mantida por
estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsulas) e dinâmicos (músculos e tendões),
é uma articulação sujeita a um maior número de patologias de origem mecânica.
Ao deambular um indivíduo utiliza força muscular direcionada para a articulação
do joelho, sendo que esta força pode ser duas (2) a quatro (4) vezes maior que o peso corporal
do indivíduo.
A artrose é um dos problemas mais comuns que afetam muitas pessoas na terceira
idade. É uma doença degenerativa, inflamatória, progressiva e irreversível, que acomete as
articulações de forma primária ou de forma secundária (traumas, lesões ligamentares, e
meniscais, fraturas, infecções, etc).
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É uma lesão em espelho das superfícies articulares com abrasão da cartilagem e
desgaste progressivo do osso subcondral.
Quando há uma artrose, pode-se dizer que em um ponto da superfície articular
existe um pinçamento total da interlinha com o desaparecimento do espaço cartilaginoso.
Devido a alta incidência em nosso meio a artrose vem recebendo uma atenção cada
vez maior em seu tratamento.
Embora pouco difundido, a fisioterapia possui recursos capazes de minimizar ou
estabilizar o avanço da doença articular degenerativa, proporcionando uma melhora funcional
considerável do quadro clínico dos pacientes portadores de artrose. Dentre os recursos
disponibilizados pela fisioterapia, encontra-se o tratamento hidroterápico que utiliza o meio
líquido na realização dos exercícios terapêuticos.
A hidroterapia, como uma modalidade de reabilitação, possui uma longa historia e
vem ampliando os métodos de tratamento, evoluindo com a fisioterapia.
A água, além de ser um meio prazeroso, constitui um fator importante para a
reabilitação em virtude das suas propriedades físicas.
Através do tratamento hidroterápico o paciente sente-se mais a vontade em realizar
os exercícios em virtude do alívio do peso corporal, redução do impacto articular, redução de
edema e diminuição da dor do joelho.
Este trabalho fundamentou-se em um referencial teórico sobre anatomia e
biomecânica, artrose e biomecânica da lesão, hidroterapia.
Tendo como objetivo verificar a melhora do quadro álgico, aumento de força
muscular e aumento da amplitude de movimento (ADM), pré e pós-intervenção
fisioterapêutica em um paciente com artrose de joelho esquerdo.
A pesquisa realizada foi do tipo estudo de caso, sem grupo de controle com pré e
pós-teste.
No delineamento da pesquisa, houve a caracterização do sujeito-participante,
descrição dos instrumentos e procedimentos utilizados para realização da coleta de dados;
seguindo com a apresentação e análise dos dados e discussão dos resultados alcançados,
finalizando, as considerações finais.
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2. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
2.1 Articulação do joelho
Figura 1 Joelho: Vista anterior
Fonte: NETTER (2001, Lamina 473)
Segundo Lippert (1996, p. 197) a articulação do joelho parece ser uma articulação
simples, porém, talvez seja uma das mais complexas articulações do corpo. É classificada
como articulação sinovial em dobradiça.
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Para Watkins (2001, p. 205) “o complexo do joelho consiste de duas articulações:
a tibiofemoral e a patelofemoral. Ambas são sinoviais, e dividem a mesma cápsula articular”.
Conforme Hamill e Knutzen (1999, p. 227) a articulação tibiofemoral, comumente
chamada de verdadeira articulação do joelho, é a articulação entre os dois ossos mais longos
do corpo, o fêmur e a tíbia.
Segundo Gross, Fetto e Rosen (1996, p. 326) é formada por dois côndilos femorais
grandes e bulbosos que se apóiam em um platô tibial relativamente achatado. Como resultado,
é inerentemente instável. A articulação tibiofemoral pode, potencialmente, mover-se sem
limites em quatro direções: flexão-extensão, varo-valgo, rotação externa-interna e translação
(ou deslizamento) anterior-posterior.
Conforme Malone, MacPoil e Nitz (2000, p. 307) podemos descrever a articulação
tíbiofemoral como articulação em dobradiça com movimentos de rotação, deslizamento e
rolagem.
O movimento que esta articulação realiza é helicóide, ou em espiral que nos faz
imaginar a tíbia se torcendo por cima do côndilo femoral interno, durante o movimento de
flexão e extensão.
Para Watkins (2001, p. 205) do ponto de vista esquelético, a articulação
tibiofemoral é muito instável devido as características anatômicas dos dois côndilos tibiais e
femorais.
Conforme Ellenbecker (2002, p. 17) a superfície articular proximal da tíbia se
compõe de dois côndilos assimétricos. O côndilo medial da tíbia é maior e oval, com uma
superfície articular bicôncava. O osso permite um encaixe mais congruente para o côndilo
medial do fêmur. O côndilo lateral da tíbia, que é menor, é côncavo médio-lateralmente e
convexo ântero-posteriormente. O resultado dessa conformação é a redução da congruência e
o aumento da mobilidade na articulação.
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De acordo com Soares (2000) a força depende da integridade dos músculos e
secundariamente, dos ligamentos. Os ligamentos que fazem parte da estrutura articular do
joelho são: ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior, ligamento colateral
lateral, ligamento colateral medial e cápsula articular.
O joelho faz parte do sistema osteoarticular de sustentação, tem importância
fundamental tanto na sua integridade anatômica quanto funcional. Está localizada nos
extremos de dois importantes braços de alavanca: o fêmur e a tíbia (BRONSTEIN;
DEHAVEN, 2000).
Segundo Gross, Fetto e Rosen (1996, p. 326) o joelho é a maior articulação
sinovial do corpo. É também uma das mais complexas.
Uma articulação sinovial é aquela em que as superfícies articulares não são unidas,
elas são mantidas em contato por uma manga de tecido fibroso, a cápsula articular, e
sustentadas por ligamentos. No esqueleto adulto oitenta por cento (80%) das articulações são
sinoviais, como a do joelho (WATKINS, 2001).
Para Gross, Fetto e Rosen (1996, p. 326) o joelho é composto de três ossos (fêmur,
tíbia e patela) e duas articulações (tibiofemoral e patelofemoral).
Funcionalmente estas duas articulações não podem ser separadas em razão da
relação mecânica existente entre elas. (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
Para Ellenbecker (2002, p. 01) a própria articulação do joelho é capaz de se mover
em seis graus de liberdade: três translações (Antero-posterior, medial-lateral e proximal-
distal) e três rotações (interna-esterna, em varo-valgo e flexão-extensão).
De acordo com Hamill e Knutzen (1999, p. 227) a articulação do joelho suporta
peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma
grande quantidade de movimento entre fêmur e tíbia. Na posição estendida, a articulação do
joelho fica estável devido ao alinhamento vertical, a congruência as superfícies articulares e
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ao efeito da gravidade sobre a articulação. Em qualquer posição fletida, a articulação do
joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos
que a cercam.
Além disso, é evidente sua falta de proteção aos diversos traumatismos devido as
partes moles, e seus vários movimentos de flexo-extensão, deslizamento e rotação, que
participam tanto na marcha quanto na posição ereta, exercendo constantemente uma pressão
contínua em suas extremidades (AMESTOY; LIMA, 2000).
Assim, essa articulação deve possuir uma grande estabilidade em extensão
completa, posição na qual sofre importantes esforços devidos ao peso do corpo e ao
comprimento dos braços de alavanca (AMESTOY; LIMA, 2000).
A parte inferior do joelho é formada pela porção superior da tíbia formando o platô
tibial (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
O componente femoral da articulação tibiofemoral é constituído por dois grandes
côndilos separados pela chanfradura intercondilar. O côndilo medial assimétrico se estende
distalmente muito mais que o lateral, enquanto este é ligeiramente mais largo no centro da
chanfradura intercondilar. Visto da superfície tibial, o côndilo medial parece, mais curto,
porém em média é 17 mm mais longo para poder compensar a angulação medial da diáfise
femoral. Essa angulação medial varia de um indivíduo para outro e contribui para o ângulo
quadricipital e para o grau de alinhamento em varo ou em valgo (HALL; BRODY, 2001).
Adjacentes aos côndilos articulares estão os grandes epicôndilos, que são
superfícies convexas erodidas apresentando inúmeros orifícios para os vasos. Essas áreas
altamente vasculares são o sítio de ligação para as estruturas capsulares, ligamentos e tendões
adjacentes ao joelho. A região epicondilar medial é facilmente distinguida pelo tubérculo do
adutor, que serve como sítio de inserção para o tendão adutor e também com a origem do
ligamento colateral tibial (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
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A superfície articular do côndilo medial é maior que a superfície de contato do
côndilo lateral. A altura da parede do côndilo lateral é maior ao longo do sulco troclear,
auxiliando na prevenção da subluxação lateral da patela (ELLENBECKER, 2002).
A patela é o maior osso sesamóide do corpo humano, situa-se imersa no tendão do
quadríceps femoral do qual cerca de 50% desta musculatura se inserem na borda superior da
patela (STROBEL; STEDTFELD, 2000).
A base da patela é rugosa para a fixação do reto da coxa e do vasto intermédio. Os
bordos medial e lateral são arredondados, mas também rugosos, recebendo fixações dos
vastos medial e lateral (PALASTANGA; FIELD; SOARES, 2000).
De acordo com Ellenbecker (2002) a superfície retropatelar se compõe de 7
facetas, 4 no lado medial e 3 no aspecto lateral. Geralmente as facitas mediais são mais
convexas e menores que as facetas laterais, que não só são maiores, más também mais
côncavas.
Segundo Ellenbecker (2002, p. 02) anteriormente, a patela é minimamente
convexa em todas as direções. Distalmente, a patela tem forma de “C” e está circundada pelo
tendão infrapatelar.
Para Hall e Brody (2001, p. 441) a patela aprimora o desempenho muscular através
do braço de alavanca mais longo do corpo.
Conforme Hamill e Knutzen (1999, p. 230) o papel principal da patela é aumentar
a vantagem mecânica do quadríceps femoral.
De acordo com Schulz (apud. ELLENBECKER, 2002), além de melhorar a
eficiência do quadríceps durante os 30° (trinta graus) finais de extensão, a patela também
funciona como guia para o tendão quadricipital, diminuindo o atrito do mecanismo do
quadríceps, controlando a tensão da cápsula do joelho e funcionando como um escudo
protetor para a cartilagem condilar do fêmur.
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Ela melhora a alavanca da força extensora aumentado a distância do tendão do
quadríceps a partir do eixo da articulação do joelho. Seu maior efeito na alavanca do
quadríceps é durante a extensão do joelho a partir de 60 até 30 graus diminuindo rapidamente
a partir de 15 até 0 graus de extensão completa (KISNER; COLBY, 1998).
A parte inferior do joelho é formada pela porção superior da tíbia formando o platô
tibial (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
As superfícies dos côndilos são revestidas por cartilagem, a qual ultrapassa os
limites do platô em cerca de 23 mm. A inserção da cápsula coincide com os limites periféricos
da superfície articular e com a periferia dos meniscos (STROBEL; STEDTFELD, 2000).
O platô tibial é inclinado posteriormente em um ângulo de 3° à 8° (retroversão), e
também se encontra deslocado posteriormente, em relação ao eixo da diáfise femoral
(STROBEL; STEDTFELD, 2000)
Os platôs tibiais lateral e medial estão separados por duas espinhas chamadas
eminências ou tubérculos laterais e medial. Existem incongruências e assimetrias entre os
platôs tibiais medial e lateral. Primeiro, a superfície de contato do platô tibial medial é 50%
maior que a superfície de contato do platô lateral. Segundo o platô lateral é côncavo no plano
frontal e convexo no plano sagital. É essa congruência que possibilita a ocorrência de vários
movimentos distintos na articulação tibiofemoral (ELLENBECKER, 2002).
De acordo com Hamill e Knutzen (1999, p. 227) a articulação do joelho suporta
peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma
grande quantidade de movimento entre fêmur e tíbia. Na posição estendida, a articulação do
joelho fica estável devido ao alinhamento vertical, a congruência as superfícies articulares e
ao efeito da gravidade sobre a articulação. Em qualquer posição fletida, a articulação do
joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos
que a cercam.
21
Além disso, é evidente sua falta de proteção aos diversos traumatismos devido as
partes moles, e seus vários movimentos de flexo-extensão, deslizamento e rotação, que
participam tanto na marcha quanto na posição ereta, exercendo constantemente uma pressão
contínua em suas extremidades (AMESTOY; LIMA, 2000).
2.2 Meniscos
Figura 2 Menisco:Vista Superior Fonte: NETTER (2001, Lamina 474)
Para Ellenbecker (2002, p. 3) os meniscos são placas de fibrocartilagem
assimétricas e cuneiformes localizadas na superfície articular da tíbia. Os dois meniscos
possuem dois cornos fibrosos: posterior e anterior.
Os meniscos são movidos e controlados sobre a tíbia por forças passivas e ativas.
Passivamente, eles são empurrados anteriormente pelo fêmur à medida que o joelho se
estende e o contato dos côndilos femorais é mais anterior sobre os côndilos tibiais. Em
contraposição, os meniscos movem-se posteriormente com a flexão do joelho (SMITH;
WEISS; LEHMKUHL, 1997).
Para Kisner e Colby (1998, p. 39) os meniscos melhoram a congruência das
superfícies articulares. Eles são inseridos na cápsula articular pelos ligamentos coronários. O
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menisco medial é firmemente inserido na cápsula articular, assim como o ligamento colateral
medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimembranáceo, sendo assim sujeito a
lesão quando há um golpe lateral no joelho.
Finalmente, os meniscos limitam o movimento entre a tíbia e o fêmur. Na flexão e
extensão, os meniscos movem-se com os côndilos femorais, na medida em que a perna
flexiona, os meniscos movem-se posteriormente devido ao rolamento do fêmur e a ação
muscular dos músculos poplíteo e semimembranoso. No final do movimento de flexão, os
meniscos preenchem a porção posterior da articulação, agindo como um tampão. O
movimento contrário ocorre na extensão, quando o quadríceps femoral e a patela assistem no
movimento dos meniscos para frente sobre a superfície, além disso, os meniscos seguem a
tíbia durante os movimentos de rotação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que os meniscos além de aumentar a
estabilidade da articulação do joelho, desempenham funções como transmissão da força de
sustentação, melhora da lubrificação e auxiliam os côndilos femorais a rolar durante os
movimentos.
Além disso, os meniscos são essenciais para a estabilidade, a lubrificação e a
propriocepção da articulação (ELLENBECKER, 2002).
Se um dos meniscos deixar de mover-se com os côndilos femorais, como pode
ocorrer com torção súbita ou um movimento forçado, o menisco pode ser esmagado ou
lacerado pelos côndilos (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
Para Wallace, Mangine e Malone (apud MALONE; McPOIL; NITZ, 2000) o
menisco medial possui formato semilunar, inserindo-se com base larga nas regiões anterior e
posterior, formando ¨cornos¨ do menisco, além disso, o corpo do menisco medial, projeta-se
para trás, sendo mais largo nesta parte. O corno anterior do menisco medial, insere-se também
ao longo da margem do ligamento cruzado anterior e se funde na eminência tibial interna, esta
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linha de inserção se projeta para diante, a partir da depressão e ao longo da crista anterior do
platô tibial.
O menisco lateral é maior que o menisco medial, e é muito mais circular. Essa
estrutura é consistente em toda a sua largura (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
Segundo Palastanga, Field e Soares (2000) o menisco lateral possui largura
uniforme em toda sua extensão. Os 2 (dois) cornos do menisco lateral são fixados próximos, o
corno anterior se encontra fixado na frente da eminência intercondiliana, póstero-lateral ao
ligamento cruzado anterior, nesta região, ele é torcido para cima e para trás, enquanto repousa
sobre o osso inclinado do côndilo tibial.
Conforme Hamill e Knutzen (1999, 227) o menisco lateral tem forma oval com
inserções nos cornos anterior e posterior pelos ligamentos coronários. Também recebe
inserções do quadríceps femoral na parte da frente e do músculo poplíteo e ligamento cruzado
posterior atrás. O menisco lateral ocupa uma porcentagem mais larga da área do
compartimento lateral que o menisco medial no compartimento medial, também o menisco
lateral é mais móvel, capaz de mover-se quase o dobro da distancia que o menisco medial no
sentido ântero-posterior.
Para Hall e Brody (2001, p. 461) os meniscos desempenham muitas funções,
Weinstein; Buckwalter (2000 p. 599) uma das funções dos meniscos é a sustentação do peso,
o que revela a importância de preservar sua estrutura. Além de aumentar a congruência e a
estabilidade articulares, os meniscos funcionam também transmitindo a carga através da
articulação do joelho, com aproximadamente 40 a 50% da carga compressiva sendo
transmitida através do menisco em extensão plena e 85% com 90 graus de flexão.
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2.3 Ligamentos
Figura 3 Articulação aberta: joelho em leve flexão Fonte: NETTER (2001. Lamina 473)
Os ligamentos unem os ossos que compreendem uma articulação. Dão estabilidade
e permitem o movimento desta articulação. Não podem resistir ao movimento, mas fornecem
um controle contra instabilidade na amplitude máxima de movimento da articulação
(PETERSON; RENSTRÖM, 2002).
Para Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997, p. 355) os ligamentos cruzados (do latim
crux, cruz) anterior e posterior conferem controle e estabilidade ao joelho durante os
movimentos inteiros de flexão e de extensão. Estes recebem o seu nome porque formam uma
cruz quando vistos de lado ou de frente.
Gardener, Gray e O’Rahilly (1988), afirma que os ligamentos cruzados anterior e
posterior estendem-se do osso adjacente à fossa intercondilar do fêmur até a tíbia, na frente e
atrás da eminência intercondilar, respectivamente.
25
De acordo com Starkey e Ryan (2001), os ligamentos cruzados são considerados
estruturas intra-articulares, embora sejam localizados fora da cápsula sinovial, sendo
denominados de acordo com suas inserções relativas a tíbia.
Os ligamentos colaterais medial (tibial) e lateral (fibular) impedem movimento
passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os ligamentos colaterais restringem
desvio anterior e posterior da tíbia bem como rotação quando o joelho é estendido (SMITH;
WEISS; LEHMKUHL, 1997).
2.3.1 Ligamento cruzado anterior (LCA)
Figura 4: Joelho: Ligamentos Cruzados e Colaterais Fonte: NETTER (2001. Lamina 475)
Cohen e Abdalla (2003) referem que, o tecido que cobre o LCA é denominado
epiligamento, e continua na estrutura interna, formando o endoligamento, sendo formado por
fibrócitos semelhantes em forma e tamanho, as células do interior do LCA variam de ovóide a
fusiforme, depostas em colunas envolvidas por fibras colágenas.
26
O LCA (ligamento cruzado anterior) origina-se de uma área elíptica, com
aproximadamente quinze (15) a vinte milímetros (20mm) de comprimento na superfície
póstero-medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente a área
intercondilar anterior da tíbia, insere-se nas fixações anteriores dos meniscos. Durante seu
curso, de aproximadamente três centímetros (3cm), as fibras se entrelaçam de tal maneira que
vem a formar uma área de inserção triangular na área intercondilar anterior (STROBEL;
STEDTFELD, 2000).
Para Ellenbecker (2002, p. 5) a inserção tibial do LCA é geralmente mais forte e
mais larga que a inserção femoral, porque o ligamento exibe uma tendência a “alargarse” em
seu avanço distal.
Segundo Gross, Fetto e Rosen (1996, p. 327) o LCA pode ser deduzido de sua
localização dentro do joelho. Está dirigido de anterior para posterior e de medial para lateral a
partir de perto da espinha tibial anterior até a área intercondilar póstero-medial do côndilo
femoral lateral.
De acordo com Ellenbecker (2002, p. 5) sua principal função consiste em impedir
a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, o LCA controla a rotação
externa da tíbia em flexão, auxiliando a controlar os movimentos normais de rolamento e
deslizamento do joelho.
Conformer Camanho (1996, p.02) adimite-se que o LCA seja responsável por 85%
da estabilidade anterior do joelho e que na sua ausência, os restritores á gaveta anterior são: o
trato iliotibial, com 24,8%; a cápsula média, com 22,3%; a cápsula média lateral, com 20,8%;
e o ligamento colateral tibial, com 16,3%; e o ligamento colateral fibular, com 12,4%
perfazendo um total de 58% para as estruturas laterais.
27
Para Hamill e Knutzen (1999, p. 229) o LCA é 40% mais longo que seu par, o
cruzado posterior. Alonga-se cerca de 7% quando o joelho move-se a partir da extensão até
90 graus de flexão e, então, mantém o mesmo comprimento até a máxima flexão.
Na extensão total encontra-se o ponto onde o ligamento cruzado anterior esta mais
tencionado, e na flexão ele, então, afrouxa-se. Durante a extensão total, sua porção póstero-
lateral esta tencionada, na flexão estas fibras ficam frouxas e as fibras ântero-mediais
tencionam. Nos últimos quinze graus (15°) de extensão do joelho, ocorre a distorção do
ligamento cruzado anterior (PRENTICE, 2002).
Camanho, Lasmar e Noyes (2000) citam que, o LCA limita a extensão do joelho,
pois fica tenso na extensão, e tornando-se mais relaxado com 40° (quarenta graus) e 50°
(cinqüenta graus) de flexão, e se torna crescentemente tenso a medida que a flexão aumenta
de 70° (setenta graus) para 90° (noventa graus). A rotação interna, a rotação externa e a
abdução aumentam sua tensão.
28
2.3.2 Ligamento cruzado posterior (LCP)
Figura 5: Ligamento Cruzado Posterior (LCP) Fonte: NETTER (2001. Lamina 475)
O ligamento cruzado posterior (LCP) se origina na incisura intercondilar a partir
do aspecto anterior da superfície lateral do côndilo femoral medial e insere-se um centímetro
(1 cm) distalmente, na linha articular no aspecto posterior da tíbia (BRONSTEIN;
DEHAVEN, 2000).
Para Hughston et al (apud COHEN; ABDALLA, 2003, p.140) o ligamento
cruzado posterior é considerado a estrutura mais resistente da articulação do joelho, é vista
como a “chave do joelho”.
Segundo Gross, Fetto e Rosen (1996, p. 327) o LCP é aproximadamente 50%
maior em diâmetro que o ligamento cruzado anterior.
29
Para Ellenbecker (2002, p. 06) sua função principal consiste em impedir a
translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, o LCP também tem as funções
de impedir a hiperextensão no joelho, manter a estabilidade rotatória e operar como eixo
central da rotação do joelho.
Conforme Starkey e Ryan (2001) o LCP é o obstáculo primário contra o
deslocamento posterior da tíbia com relação ao fêmur, suas fibras posteriores ficam retesadas
quando o joelho esta completamente estendido, e suas fibras anteriores ficam retesadas
quando o joelho se encontra em flexão completa, durante o mecanismo de “parafusamento”, o
LCA e LCP, se “enroscam” entre si em flexão, e “desenroscam” em extensão.
Também o ligamento diminui em comprimento e relaxa cerca de 10% com 30
graus de flexão de joelho mantendo seu comprimento. Aumenta em comprimento cerca de 5%
com rotação externa da articulação acima de 60 graus de flexão e diminui em comprimento
com 5 a 10% na medida em que a flexão continua (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
2.3.3 Ligamento colateral medial (Tibial)
O ligamento colateral medial é a estrutura ligamentar que predomina na porção
medial do joelho. Tem sua origem no epicôndilo femoral medial, na região anterior do
tubérculo dos adutores, e insere-se na borda tibial medial, sobreposto pelos tendões dos
músculos sartório, grácil e semitendinoso (COHEN; ABDALLA, 2003).
Para Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997, p. 349) o ligamento colateral medial (tibial)
abrange a articulação tibiofemoral no lado medial e pode ser sentido palpando-se ao longo da
linha articular.
Consiste em duas camadas distintas: superficial e profunda. As duas camadas tem
origem no tubérculo do adutor. Em seu avanço distal, uma das camadas (a profunda) diverge,
30
inserindo-se no menisco medial, essa inserção serve para estabilizar e fixar a cartilagem
semilunar medial. Desde o aspecto inferior do menisco medial, a camada profunda tem
continuidade e avança novamente na direção distal, até fundir-se com a camada superficial,
quando ambas inserem-se no lado medial da tíbia (ELLENBECKER, 2002).
Sua função é estabilizar a articulação do joelho contra forças valgas em extensão e
especialmente em flexão, e também estabilizar contra forças produtoras de rotação externa
(STROBEL; STEDTFELD, 2000).
2.3.4 Ligamento Colateral Lateral (Fibular)
Para Ellenbecker (2002, p. 06) o ligamento colateral lateral, redondo e em forma
de lápis, é muito mais curto e delgado que o ligamento colateral medial.
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl, (1997) o ligamento colateral lateral impede
adução da tíbia (genu varum). Secundariamente, os ligamentos colaterais restringem desvio
anterior e posterior da tíbia bem como rotação quando o joelho é estendido.
2.4 Músculos
Para Hall e Brody (2001, p. 443) os músculos que cruzam a articulação do joelho
consistem nos músculos monoarticulares e biarticulares que atuam como agonistas,
antagonistas e estabilizadores.
Segundo Malone, McPoil e Nitz (2000, p. 306) os músculos em torno do joelho
desempenham um importante papel, tanto para o funcionamento normal do joelho quanto para
protege-lo dos traumatismos.
31
Tem a função de diminuir a suscetibilidade do joelho diante dos traumatismos, seja
de forma direta (secundária ao sistema ligamentoso) ou indireta (em virtude da disfunção do
músculo vasto interno oblíquo), causando problemas em relação a trajetória da patela.
O quadríceps femoral é formado por outros quatro (4) músculos, reto femoral,
vasto lateral, vasto medial e vasto medial oblíquo. Ele é o mais poderoso estabilizador ativo
do joelho, agindo como extensor do joelho (CAMANHO; LASMAR; NOYES, 2000).
Embora seu nome implique a presença de quatro é mais adequadamente descrito
como tendo sua constituição por cinco músculos: vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial,
vasto medial oblíquo e reto femoral (STARKEY; RYAN, 2001).
Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997, p. 365) o quadríceps da coxa é um
músculo grande e poderoso capaz de gerar mais de 4450 N ou 450 Kg de força interna. Essa
grande força é necessária no movimento de cadeia fechada para elevar e abaixar o corpo,
como ao levantar-se de uma cadeira, subir e saltar, e para impedir o joelho de colapsar na
marcha, corrida ou aterrissagem de um salto.
Conforme Adams e Hamblen (1994, p. 350) a importância do quadríceps não pode
ser negligenciada. Um joelho pode ser mantido bem controlado, apesar da frouxidão de todos
os ligamentos, se tivermos um quadríceps forte.
Conforme Ellenbecker (2002, p. 10) o vasto lateral e o vasto medial originam-se
na linha áspera na parte posterior do fêmur e, juntamente com o vasto intermédio, inserem-se
também na tuberosidade da tíbia, via ligamento da patela. A principal função desses três
músculos é a extensão do joelho.
A atrofia do músculo vasto medial intermédio é sinal de atrofia do grupo inteiro,
sendo que a atrofia deste músculo pode ser devido ao trajeto oblíquo das suas fibras, a
inserção baixa ou a escassa cobertura pela aponeurose (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
32
Para Ellenbecker (2002, p. 12) os flexores consistem em três grandes músculos
femorais, coletivamente conhecidos com músculos isquiotibiais da coxa (bíceps femoral,
semitendineo e simimembranáceo).
São extensores primários do quadril, contraem-se fortemente para estabilizar a
pelve durante a extensão do tronco (em pronação), e para controlar a pelve sobre o fêmur a
medida que o paciente sentado ou em pé enclina-se para a frente para tocar nos pés e a seguir
retorna a posição ereta (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
De acordo com Gardener, Gray e O’Rahilly (1988), com exceção da porção curta
do bíceps que se origina na linha áspera do fêmur, na parte proximal da linha supra condilar
lateral e no septo intramuscular lateral; os demais músculos se originam na tuberosidade
isquiática e são inervados pela porção tibial no nervo isquiático.
Segundo Ellenbecker (2002, p. 13) o bíceps femoral está posicionado ao longo do
aspecto póstero-lateral da coxa. Possui duas inserções proximais, a inserção da cabeça longa
origina-se da porção distal do ligamento sacrotuberal e do aspecto posterior da tuberosidade
isquiática da pelve. A cabeça curta não atravessa a articulação do quadril, essa cabeça tem
origem no fêmur, no lábio lateral da linha áspera, nos dois terços proximais da linha supra
condilar e septo intramuscular lateral.
O semitendinoso se insere na região medial proximal da diáfise da tíbia e na fascia
profunda da perna, enquanto o semimembranoso se insere na região postero-medial do
côndilo medial da tíbia (CUTTER; KERVORKIAN, 2000).
O gastrocnêmio se origina por duas cabeças. A cabeça medial, que é maior,
origina-se de uma depressão no aspecto supero-posterior do côndilo medial do fêmur, por trás
do tubérculo do adutor, e de uma área minimamente elevada na superfície poplítea do fêmur,
acima do côndilo medial. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do
aspecto inferior da linha supracondilar. Além disso, as duas cabeças originam-se da cápsula
33
da articulação do joelho. O componente carnoso das duas cabeças estende-se distalmente até
aproximadamente a metade da panturrilha. Na metade da panturrilha, as fibras musculares
começam a inserir-se numa aponeurose expansiva. Antes desse ponto, as duas cabeças
musculares permaneciam separadas. A aponeurose contrai-se progressivamente e aceita o
tendão do solear (ELLENBECKER, 2002).
O ligamento da patela (também conhecido como (ligamentum patellae, tendão
patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadríceps desde o pólo
inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte antero-proximal desse osso
(ELLENBECKER, 2002).
2.5 Biomecânica
Segundo Ellenbecker (2002, p. 17) a compreensão da biomecânica do joelho
humano constitui a base para o planejamento e a progressão de programas de reabilitação para
o paciente com lesão ligamentar dessa articulação. O conhecimento dos princípios
biomecânicos da articulação tibiofemoral e das estruturas ligamentares à sua volta é de vital
importância tanto para a avaliação e tratamento clínicos, como para um melhor entendimento
das demandas empostas ao joelho cirurgicamente reconstruído.
Para Malone, McPoil e Nitz (2000, p. 309) a estrutura biomecânica do indivíduo
pode ser responsável por sua predisposição as lesões do joelho. A posição anormal da patela,
a mobilidade excessiva das articulações, os fatores endócrinos na mulher, os problemas
biomecânicos hereditários ou adquiridos dos pés e/ou a diferença em relação ao comprimento
dos membros são exemplos de predisposição anatômica.
34
A articulação do joelho é elaborada para dar mobilidade e estabilidade; ela alonga
e encurta funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para mover o pé
no espaço (KISNER; COLBY, 1998).
De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o joelho é a articulação que
possui dois graus de liberdade: flexão-extensão e rotação axial, sendo que a flexão varia de
120° a 150° e a extensão de 0°, podendo chegar até 15° no caso de uma hiperextensão. O eixo
transversal de flexão e extensão do joelho é localizado clinicamente próximo ao centro dos
côndilos lateral e medial do fêmur.
Para Hall e Brody (2001, p. 444) os movimentos de flexão e extensão no plano
sagital são acompanhados por movimento rotacional no plano transversal. O tamanho
diferencial dos côndilos femorais e os tecidos moles estáticos contribuem para o mecanismo
de pivô (screw home) da extensão terminal do joelho.
Conforme Kisner e Colby (1998), com o joelho totalmente estendido uma pessoa
pode se manter de pé por um longo espaço de tempo sem a utilização de grupos musculares.
O joelho se encaixa no fêmur para rodar lateralmente sobre a tíbia, afim de que aconteça a
flexão, é pequena a quantidade de rotação do fêmur sobre a tíbia ou vice e versa que impede
de ser uma articulação em dobradiça verdadeira, como tal rotação não é um movimento
independente, não é considerada movimento.
Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) relata ainda que quando o joelho se move da
extensão a flexão o eixo também move-se em torno de 2 cm, podendo prejudicar as avaliações
feitas com goniômetro por este permanecer fixo. A rotação axial ocorre somente quando o
joelho é flexionado, porque os ligamentos colaterais medial e lateral estão relaxados, ao
contrário da extensão onde estes estão relativamente tensos impedindo assim a rotação axial.
Para Cohen e Abdalla, (2003, p. 515) no ciclo da marcha normal, as forças que
atuam na articulação do joelho são duas (2) a quatro (4) vezes maiores que o peso do corpo.
35
Durante a marcha, a força através da articulação tibiofemoral pode atingir cinco
vezes o peso corporal, embora na maior parte no ciclo da marcha ela seja usualmente entre
duas e quatro vezes o peso corporal (PALASTANGA; FIELD; SOARES, 2000).
Conforme Hall e Brody (2001, p. 445) uma ADM de 0 a 60 graus ao nível de
joelho é necessário para que haja uma marcha normal.
Comforme Hamill e Knutzen (1999, p. 231) quando começa o movimento de
flexão, o fêmur rola sobre a tíbia com o côndilo medial rolando 10 graus e o côndilo lateral
rolando 15 graus, após ter sido completado o rolamento inicial, o fêmur faz rotação e
translação e termina em flexão máxima apenas deslizando.
Para Hall e Brody (2001, p. 445) a patela ocupa uma localização ligeiramente
lateral por causa do mecanismo de pivô que lateraliza o tubérculo tibial. Com a flexão do
joelho e a desrotaçao da tíbia, a patela é tracionada para dentro do sulco troclear, a patela
permanece no suco troclear até aproximadaemnto 90° de flexão.
A patela acompanha o sulco até 90 graus de flexão, onde o ponto de contato é feito
com as facetas superiores da patela. Nesse momento, a patela novamente move-se
lateralmente sobre o côndilo medial e se a flexão continha ate 135 graus, o contato é feito com
a faceta extras. Na flexão, os movimentos lineares e traslatórios da patela são posterior e para
baixo mas a patela também apresenta alguns movimentos angulares afetando essa posição.
Durante a flexão do joelho, a patela também flexiona, abduz e gira externamente (HAMILL;
KNUTZEN, 1999).
Segundo Ellenbecker (2002) a patela além de melhorar a eficiência do quadríceps
durante os 30° finais da extensão, a patela também funciona como guia para o tendão do
quadríceps, diminuindo o atrito do mecanismo do quadríceps, controla a tensão da cápsula do
joelho e funciona como escudo protetor para a cartilagem condilar do fêmur.
36
Segundo Weinstein e Buckwalter (2000, p.593) o ligamento cruzado anterior é a
estrutura principal que controla o deslocamento anterior no joelho não submetido à carga.
Podemos descrever a articulação tibiofemoral como uma articulação em dobradiça
com movimentos em rotação, deslizamento e rolagem. As pesquisas sobre o movimento da
tíbia indicam que o eixo centróide permite que o ponto de rotação ou eixo se modifiquem
entre a flexão e extensão. Esta ação distribui a tensão de superfície, de modo a possibilitar o
desgaste normal das faces articulares (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000).
Conforme Ellenbecker (2002, p. 21) o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) auxilia
no controle dos seis graus (6) de liberdade do movimento do joelho, sendo um dos ligamentos
do joelho mais freqüentemente lesado.
Em virtude das amplas inserções do LCA na tíbia e no fêmur, alguns feixes
colagenosos sofrem maior tensão, enquanto outros são submetidos a menores cargas, com a
base na amplitude de movimento e na orientação rotacional (ELLENBECKER, 2002, p. 21).
O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) exibe uma orientação simples em paralelo
das fibras, que foca mais evidente com o joelho completamente flexionado, quando as fibras
parecem estar sob completa e igual tensão (ELLENBECKER, 2002, P. 21).
Para Ellenbecker (2002, p. 18) os meniscos desempenham funções importantes
como a absorção e a distribuição uniforme das forças incidentes na cartilagem articular,
mediante a maior congruência da articulação e dispensão da lubrificação da articulação e dos
nutrientes para a cartilagem.
2.6 Artrose
O American College of Rheumatology define a osteoartrose como “um grupo
heterogêneo de condições que leva a sinais e sintomas articulares que são associados com
37
defeitos da integridade da cartilagem articular, além de mudanças no osso subcondral”
(SATO, 2004).
A osteoartrose é um a doença reumatológica degenerativa que atinge as
articulações sinoviais e caracteriza-se por apresentar alterações na cartilagem articular dando
origem a zonas de fibrilação e fissuração. Também são observadas microfraturas, cistos e
esclerose no osso subcondral e formação de osteófitos nas bordas articulares (MARQUES;
KONDO, 1998).
Segundo Jacob, Francone e Lossow (1990, p. 131) as articulações estão sujeitas a
uma grande quantidade de desgastes e estragos.
2.6.1 Artrose de joelho
Figura 6: Artrose de Joelho, comprovando o diagnóstico. Fonte: Dados do pesquisador (2005)
De acordo com Weinstein e Buckwalter (2000, p. 601) a artrose de joelho resulta
de um desgaste e desaparecimento da cartilagem articular dessa articulação. A artrose pode
38
ser idiopática, ou pode ser decorrente de traumatismo, sinovite reumatóide, sivovite
vilonodular pigmentada, e artropatias soronegativas como a gota, condrocalcinose, e
distúrbios idiopáticos. A osteoartrose é predominantemente uma deterioração mecânica que
pode estar associada a um alinhamento defeituoso do joelho.
Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular, também são
observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral e desenvolvimento de
osteófitos nas margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de
dor e rigidez articulares. ( GREVE; AMATUZZI, 1999).
De acordo com Sato (2004, p. 301) juntamente com a dor, o prejuízo funcional é
progressivo, podendo haver incapacidade até para os cuidados pessoais. Os pacientes
queixam-se de dor ao levantar de uma cadeira, por exemplo, iniciar a deambulação, subir e
descer escadas. Posteriormente, a dor pode ocorrer com qualquer movimento ou até mesmo
em repouso.
Para Hebert e Xavier (2003, p. 466) a artrose é uma lesão em espelho das
superfícies articulares, com abrasão da cartilagem e desgaste progressivo do osso subcondral.
Essa lesão é primeiramente bem-localizada no ponto de hiperpressão máxima.
Durante a marcha, na fase de apoio monopodal, o joelho está sempre em ligeira
flexão, e o ponto máximo de hiperpressão situa-se entre 30 e 45° de flexão.
Segundo Herbert e Xavier (2003, p. 466) quando há uma artrose, pode-se dizer que
em um ponto da superfície articular existe um pinçamento total da interlinha com o
desaparecimento do espaço cartilaginoso.
39
2.7 Prevalência
Segundo Weinstein e Buckwalter (2000, p. 601) pode existir uma predisposição
genética familiar, e a osteoartrose pode resultar e estar associada a uma sinovite significativa.
A artrite reumatóide está associada a uma sinovite importante, com 80% dos pacientes sendo
positivos para o fator reumatóide. Isso é indício de uma base auto-imune para a destruição da
cartilagem.
Sua incidência é muito elevada em nosso meio, sendo a osteoartrose
responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. No
Brasil, ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem
auxílio-doença (MARQUES; KONDO, 1998).
A incidência começa a aumentar a partir dos 40 anos de idade, sendo a
osteoartrose de joelhos bem mais freqüente em mulheres. Os estudos epidemiológicos tem
mostrado resultados controversos quanto a prevalência em homens e mulheres (Sato, 2004).
Por sua vez a artrose tende a aumentar com idade e peso. As articulações de
joelho, interfalangianas proximais e distais dos dedos da mão, corpofalangianas e articulação
de quadril são as mais atingidas (COTRAN; KUMAR; ROBBINS; SCHOEN, 1996).
Segundo David e Lioyd, (2001) a artrose é uma patologia comum nos dias atuais,
44% a 70% da população acima de 55 anos apresentam evidência radiológica, enquanto que
acima dos 75 anos esse número eleva-se para 85%.
Os sintomas têm correlação com o nível de atividade do indivíduo. Nos
sedentários, o início chega a passar despercebido, nos sujeitos mais velhos, a evolução é mais
rápida (ELLENBECKER, 2002).
Quanto ao grupo étnico, sabe-se que é mais freqüente em negros do que em
brancos (SATO, 2004).
40
2.8 Etiologia
Para Marques e Kondo (1998, p. 84) a causa da osteoartrose não é bem conhecida,
mas está relacionada com cargas excessivas e microtraumas repetitivos associados a tarefas
ocupacionais, alem de fatores hereditários, metabólicos e endócrinos que sugerem a
participação do estrógeno na desordem.
De acordo com Weinstein e Buckwalter (2000, p. 601) o joelho é a articulação
mais comumente afetada em casos de osteoartrose. As etiologias pós-traumáticas são:
meniscos lacerados tendo havido cirurgia como meniscectomia total precedente, fraturas,
instabilidade patelar, e corpos livres causados por condromalácia ou condromatose sinovial.
Um mau alinhamento mecânico em varo ou valgo acompanhado de obesidade pode causar a
incidência de cargas anormais no joelho com o passar do tempo, o que irá concorrer para a
instalação de degeneração prematura da cartilagem articular.
Fatores associados a artrose:
Fatores genéticos:
• Sexo;
• Distúrbios genéticos relacionados ao colágeno tipo II (Ex: síndrome de Sticker);
• Outras alterações genéticas dos ossos e articulações;
• Raça / grupo étnico.
Fatores não-genéticos:
41
• Idade avançada;
• Obesidade;
• Menopausa;
• Doenças articulares ou ósseas adquiridas;
• Cirurgia articular prévia (Ex: meniscectomia).
Fatores ambientais:
• Ocupação;
• Trauma articular importante;
• Lesão e/ou atividades esportivas.
Fonte: Sato. E. Guia de medicina Ambulatorial e Hospitalar (HNIFESP) Escola Paulista de Medicina: Reumatologia. São Paulo: Manole. 2004.
2.9 Patogenia
Segundo Cotran, Kumar, Robbins e Schoen (1996, p. 1127) a artrose também
denominada doença articular degenerativa, é o tipo mais comum de doença articular.
Caracteriza-se pela erosão progressiva da cartilagem articular. Na grande maioria dos casos, a
artrose aparece insidiosamente, sem qualquer causa aparente, como um fenômeno do
envelhecimento (artrose primária) em cerca de 5% dos casos, a artrose pode aparecer em
indivíduos mais jovens portadores de alguma condição predisponente, como lesões prévias
macrotraumáticas ou microtraumáticas repetidas de uma articulação; uma deformidade
desenvolvimental congênita da articulação; ou uma doença sistêmica subjacente como
diabetes, ou obesidade acentuada (artrose secundária).
42
Para Kisner; Colby (1998, p. 255), com a degeneração, pode ocorrer frouxidão
capsular como resultado do remodelamento ósseo e distensão capsular, resultando em
hipermobilidade ou instabilidade em parte da amplitude de movimento.
Com a dor e a diminuição da motivação para o movimento, eventualmente
desenvolve-se contraturas em partes da cápsula e o músculo que a recobre, de modo que a
medida que a doença progride, o movimento se torna limitado (David; Lioyd, 2001).
De modo mais simples, podemos compreender a osteoartrose como uma
insuficiência qualitativa e quantitativa da cartilagem articular associada a alterações típicas do
osso subcondral (Sato, 2004).
2.10 Sintomas e sinais
Segundo Weinstein e Buckwalter (2000, p. 601) o paciente com artrose apresenta
no início rigidez e dor.
A dor é o principal sintoma da artrose e esta piora com o movimento e ao final do
dia; porém, no estágio mais avançado da doença, pode desenvolver-se ao repouso e durante a
noite, além de estar associada a deformidade e progressiva perda da função, afetando o
indivíduo em múltiplas dimensões: do nível orgânico até o social (MARQUES; KONDO,
1998).
Weinstein e Buckwalter (2000, p. 601) o paciente apresenta a rigidez no início da
angulação (gelitificação), que melhorará à medida que o joelho for aquecendo.
43
2.11 Exame radiológico
Figura 7: Exame Radiológico, comprovando o diagnóstico. Fonte: Dados do pesquisador (2005)
Segundo Weinstein e Buckwalter (2000, p. 602) deve conter incidência com
sustentação do peso, para que o clínico tenha uma visão do joelho quando essa articulação
está sob estresse.
O sinal radiológico clássico da osteoartrose são os osteófitos decorrentes da
proliferação óssea nas margens da articulação. A redução assimétrica do espaço articular
associada a esclerose do osso subcondral são outros sinais freqüentes. Com a evolução da
doença podem surgir cistos e deformidades ósseas (SATO, 2004).
2.12 Tratamento fisioterapêutico
De acordo com Marques e Kondo (1998, p. 89) a fisioterapia tem papel importante
no que diz respeito a melhora dos sintomas e restauração da função.
44
Dentre os tratamentos indicados, propõe-se diminuir o peso corporal se o
indivíduo tiver sobrepeso, cessar a mobilidade impactante como corridas, saltos, sendo que
não se deve ter uma imobilização prolongada, pois pode afetar negativamente na cartilagem
articular, em geral isso irá exacerbar a dor e a rigidez YETTERBERG (apud DAVID;
LIOYD, 2001).
Assim um trabalho de fisioterapia corretamente proposto pode vir a auxiliar os
pacientes com osteoartrose a aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional das articulações
acometidas e a independência nas atividades da vida diária e, com isso melhorando a
qualidade de vida.
2.13 Hidroterapia
Figura 8: Hidroterapia Fonte: Dados do pesquisador (2005)
45
A hidroterapia sendo um recurso fisioterápico usado desde a antiguidade tem
recebido grande impulso nas últimas décadas (ISRAEL; PARDO, 2000).
A “hidroterapia” origina-se das palavras gregas hydro (hydor, hydato = água) e
therapéia (tratamento), tem apresentado grande prestígio como forma alternativa de
tratamento (CUNHA; LABRONICI; OLIVEIRA; GABBAI, 2001).
Segundo Singh (2003), as metas primárias de terapias para osteoartrose são
controle da dor, melhorando e/ou preservando a função e mobilidade e melhorar a qualidade
de vida.
Para Dias, Ribeiro, Souza, Silva e Júnior (2003, p. 323) A hidroterapia é a
utilização dos efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo, ou
parte dele, em meio aquático, como recurso auxiliar na reeducação musculoesquelética,
visando o restabelecimento da saúde, sua manutenção ou ainda na prevenção de uma alteração
funcional orgânica.
Cole e Becker, (2000) relatam que a reabilitação aquática já existe há muitos anos,
pois as pessoas, principalmente as enfermas, já faziam uso das fontes de banho e de piscina,
pelas suas propriedades terapêuticas, sedativas e curativas desde a antiguidade.
No Brasil, o recurso hidroterápico teve seus primeiros registros na Santa Casa do
Rio de Janeiro, com banho de água doce e salgada com Artur Silveira em 1922, na época que
a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar, havendo banhos salgados (mar) e
banhos doces com água da cidade (CUNHA et al, 2001).
Segundo Cunha et al (2002, p. 81) a água oferece a experiência de o corpo atuar
em duas forças principais: gravidade para baixo e flutuação ou impulso para cima, ela
proporciona o potencial de exercício em três dimensões: estímulo perceptual, visual e
auditivo; e também através dos receptores da pele, devido aos efeitos da turbulência, calor e
pressão hidrostática.
46
Conforme Hall e Brody (2001, p. 456) a piscina é um excelente ambiente para
realizar os exercícios de mobilidade, para normalizar a marcha e iniciar os exercícios de
equilíbrio e de fortalecimento delicado. A flutuabilidade da água minimiza os efeitos do apoio
do peso corporal enquanto a pressão hidrostática controla o derrame. As caminhadas, o
alinhamento fisiológico, os chutes, as reversões com apoio nos artelhos, o equilíbrio unipodal
e os mini agachamentos podem ser realizados facilmente na piscina.
Para Koury (2000, p.01) a hidroterapia é benéfica quando se deseja pouca ou
nenhuma sustentação de peso ou quando há inflamação, dor, retração e espasmo muscular e
limitação da amplitude de movimento (ADM), que podem de maneira isolada ou conjunta
diminuir a função normal. A hidroterapia também é uma opção para pacientes que estejam
incapacitados de realizar exercícios no solo em razão de cirurgia recente, lesão neuromuscular
ou ortopédica aguda, doença reumatológica ou deficiência neurológica. A água proporciona
um ambiente controlável para a reeducação de músculos enfraquecidos e desenvolvimento de
habilidades.
De acordo com Norm e Hanson (1998, p. 01) o exercício Aquático Terapêutico
(EAT) é a união dos exercícios aquáticos com terapia física. É uma abordagem terapêutica
abrangente que utiliza os exercícios aquáticos para ajudar na reabilitação de várias patologias.
Conforme Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 74) a piscina é um ambiente ideal para a
reabilitação de lesões que limitam a sustentação de peso.
2.14 Efeitos fisiológicos
Segundo Ellenbecker (2002, p. 458) quando seres humanos estão imersos em água,
ocorrem alterações fisiológicas, tanto em repouso como durante o exercício. Portanto, é
importante que o clínico seja conhecedor dessas diferenças, de modo que os programas de
47
treinamento possam ser apropriadamente modificados. As mudanças que ocorrem em repouso
durante a imersão na água são resultantes da pressão hidrostática, envolvendo, mais
importante que tudo, uma redistribuição do fluxo sangüíneo na direção da cabeça.
Para Koury (2000, p. 114) os pacientes com doença articular degenerativa acham
que a hidroterapia é menos dolorosa que outros tipos de exercício. A participação em
atividades aeróbicas na piscina aumenta a circulação nas articulações, diminui a dor, melhora
a capacidade funcional e a perda de peso e diminui a força de compressão sobre as
articulações.
2.15 Efeito da temperatura da água
Conforme Campion (2000, p. 250) é de valor particular o calor da água, que
diminui a dor e o espasmo muscular, e a flutuabilidade, que alivia o estresse nas articulações,
especialmente aquelas envolvidas na sustentação de peso.
Sabe-se ainda que além de diminuir a dor, o calor aumenta a extensibilidade do
tecido colágeno e diminui a rigidez articular (MARQUES; KONDO, 1998).
Para Ellenbecker (2002, p. 460) a temperatura da água pode ter efeito profundo na
resposta cardiovascular ao exercício.
Em contraste, o exercício em água quente pode causar aumento das demandas
cardiovasculares, acima das impostas exclusivamente pelo exercício.
De acordo com Bates e Hansom (1998) as propriedades físicas da água associadas
com o calor são responsáveis por várias respostas fisiológicas gerais que afetam vários
sistemas do corpo, como:
• Promoção do relaxamento muscular;
• Diminuição da sensibilidade a dor;
48
• Diminuição do espasmo muscular;
• Aumento da facilidade do movimento articular;
• Aumento da força e da resistência muscular em caso de fraqueza excessiva.
Outros fatores mecânicos e fisiológicos que contribuem para a reabilitação no
meio aquático:
• Diminuição da força gravitacional;
• Aumento da circulação periférica;
• Melhora da musculatura respiratória;
• Melhora da consciência corporal, equilíbrio e estabilidade do tronco;
• Melhora da autoconfiança do paciente;
• Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulações, evitando
sobrecargas e movimentos lesivos às articulações dos membros inferiores.
2.16 Propriedades físicas da água
2.16.1 Flutuação
O princípio da flutuação de Arquimedes declara que um corpo parcial ou
completamente imerso num fluído sofrerá um impulso ascendente igual ao peso do fluído que
foi deslocado. Flutuação é definida como o impulso ascendente atuando na direção oposta da
gravidade. A flutuação está relacionada à densidade específica do objeto imerso
(ELLENBECKER, 2002).
49
A flutuação, então, nada mais é do que a capacidade de um corpo manter-se á
superfície da água, resultando da interação entre a gravidade (G) e o empuxo. Quanto maior a
parte do corpo imersa na água, maior será o empuxo (E) aplicado ao corpo (DEGANI, 1998).
Segundo Norm; Hanson (1998, p. 22) a gravidade específica indica a porção do
objeto que estará flutuando sob a superfície da água. Se a gravidade específica de uma pessoa
em flutuação é 0,96%, 96% do corpo deve estar submerso para deslocar volume de água
suficiente de forma que a força de empuxo da flutuação seja igual à força para baixo da
gravidade.
Para Norm e Hanson (1998, p. 22) o ponto pelo qual a força da flutuação atua é
chamado de “centro de flutuação” (centro de gravidade do fluído deslocado). É um empuxo
de baixo para cima que atua na direção oposta à da força da gravidade. Daí um corpo na água
estar sujeito a duas forças opostas: gravidade, atuando através do centro de gravidade; e
flutuação, atuando no centro de flutuação.
De acordo com Ellenbecker (2002, p. 456) a flutuação pode ser utilizada de três
formas na reabilitação: como assistência, como sustentação e como resistência.
Segundo Koury (2000, p. 03) a força da flutuação possibilita o exercício na água
após uma lesão ou cirurgia, quando seria doloroso, difícil ou impossível o exercício no solo.
Bates e Hanson (1998), descrevem que o grau de sustentação parcial de peso varia
com a profundidade da piscina, então, a água na altura do pescoço, diminui 90% do peso
corporal, ou seja, os membros inferiores suportam 10% do peso corporal. Com a água na
altura do peito ou apêndice xifóide diminui 70-75% do peso corporal, ou seja, os membros
inferiores suportam 25-30% do peso corporal, e a água na altura da bacia ou crista ilíaca
diminui 50% do peso corporal, permanecendo 50% do peso corporal suportado pelos
membros inferiores.
50
Sendo assim quanto mais o corpo esta imerso, mais o seu peso será reduzido, pois
quanto maior a profundidade menor o peso corporal (DI MASI, 2000).
Figura 9 - Percentual do Valor do Peso Corporal em Diferentes Profundidades da Água. Fonte: BATES, A.; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998, p. 25.
2.16.2 Pressão hidrostática
A pressão hidrostática, dentre as propriedades físicas da água, pode ser
considerada uma das mais vantajosas.
Ruoti, Morrie e Cole (2000), define a pressão hidrostática como a força por
unidade de área, em que por convenção a força atua perpendicularmente sobre a área da
superfície.
Conforme Ellenbecker (2002, p. 457) a lei de Pascal afirma que, em qualquer
profundidade, a pressão do líquido é exercida igualmente em todas as superfícies do objeto
imerso. À medida que aumentam a densidade e a profundidade do líquido, também aumenta o
51
volume do líquido acima da cabeça e, portanto, a pressão hidrostática. Como tal, a pressão
hidrostática pode ser utilizada na reabilitação para reduzir a efusão ou para permitir que o
paciente exercite uma extremidade lesionada, sem aumento da efusão. Isso é especialmente
importante na reabilitação de lesões na extremidade inferior; o paciente pode fazer atividades
com a extremidade lesionada numa posição pendente, sem os efeitos deletérios do aumento da
efusão.
Segundo Norm e Hanson (1998, p. 27) a pressão hidrostática opõe-se à tendência
do sangue de ficar nas porções inferiores do corpo, o que ajuda reduzir inchaços
desnecessários.
Para Cunha et al (2002, p. 81) a pressão hidrostática auxilia na diminuição da
descarga de peso sobre os membros inferiores, auxilia na estabilização de articulações
instáveis.
Figura 10 - Atuação da Pressão Hidrostática sobre o Corpo com a Cabeça Isenta de Imersão
52
Fonte: BATES, A.; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998, p. 27.
2.16.3 Viscosidade
Segundo Candeloro e Caromano (2004, p. 74) a viscosidade é o resultado do atrito
entre as moléculas de um líquido devido à força da coesão das partículas (é a força de atração
entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria) e adesão (é a forma de atração entre
moléculas vizinhas com diferentes tipos de matérias). Esta resistência pode ser de até 800
vezes maior que a resistência oferecida pelo ar.
Para Campion (2000) esta resistência fornece uma grande importância para os
movimentos realizados na água, dando condições para que os exercícios ativos sejam
realizados com maior intensidade.
Conforme Bates e Hanson, (1998) a viscosidade juntamente com a turbulência,
diminuem os movimentos involuntários e se houver perda do equilíbrio o movimento de
queda será retardado havendo tempo para o paciente exercer um controle voluntário para
obter equilíbrio.
2.16 4 Turbulência
Conforme Degani, (1998, p. 100) quando um objeto se move por meio da água,
desenvolve-se uma diferença na pressão da água entre a gente e a parte posterior. Uma
pressão é maior na frente e diminui na região posterior, resultando em um fluxo de água para
dentro da área de pressão reduzida, conhecida como esteira.
Para Candeloro e Caromano (2004, p. 75) quando se olha para o fundo da piscina e
consegue-se ver um objeto nitidamente, sem movimento algum da água, dizemos que a água
53
está tranqüila, caso haja pessoas se movimentando, não será possível ver o fundo, ocorre um
movimento irregular das camadas do fluído o que chamamos de água turbulenta (turbulência).
De acordo com Candeloro e Caromano (2004, p. 75) o fluxo turbulento produz um
aumento na fricção entre as moléculas do fluído e entre os objeto e o fluído. O movimento das
moléculas é rápido, aleatório e não acontece em uma linha aerodinâmica. Isso resulta em uma
área de baixa pressão atrás do objeto em movimento, que tende a segurá-lo.
Quanto mais rápido o movimento, maior é o arrasto e maior a resistência ao
movimento. Se o movimento for subitamente invertido sofrerá oposição da inércia da água,
ocorrendo a turbulência (DEGANI, 1998).
2.16. 5 Empuxo
Segundo Ruoti, Morrie e Cole (2000), o empuxo é a propriedade da água capaz de
proporcionar flutuabilidade aos corpos, contudo a flutuação e a densidade estão intimamente
relacionadas.
Para Degani (1998, p. 94) a força do empuxo é uma força vertical e oposta a
gravidade. Baseia-se no princípio de Arquimedes: quando um corpo esta completo ou
parcialmente imerso num líquido em repouso, sofre ação de uma força (F) de baixo para cima
igual ao peso do líquido deslocado. Estão, um objeto afundará em um líquido quando a
intensidade do empuxo (E) que ele receber for menor que seu próprio peso (P).
54
2.17 Reabilitação aquática
Figura 11: Reabilitação aquática Fonte: Dados do pesquisador (2005)
Segundo Campion (2000, p. 259) como em todos os programas de exercícios,
deverá haver uma sessão de “aquecimento”. As atividades de aquecimento devem ser
realizadas em uma profundidade apropriada, o que significa que a água deverá estar no nível
do processo xifóide se o paciente puder exercitar-se de maneira segura nesse nível.
De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 43) exercícios de amplitude de
movimento do joelho podem ser efetuados em água rasa ou funda e podem ser isolados ou
usados como um componente de um movimento mais complexos.
Para Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 84) os pacientes com lesões ligamentares no
joelho e tornozelo apreciam a sustentação precoce de peso e as atividades proprioceptivas na
piscina, enquanto reduzem ao mínimo a sustentação de peso.
55
Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 219) lesões articulares específicas
relacionadas ao processo de doença ou uma disfunção ortopédica secundaria a esforço
anormal sobre estruturas frágeis podem resultar em disfunção do tronco e extremidades
superiores e inferiores.
2.18 Vantagens da hidroterapia na artrose de joelho
Conforme Pretice (2002) a água fornece um meio ao qual a movimentação precoce
pode ser realizada de forma controlada, com efeito ¨câmera lenta” do movimento oferecendo
tempo para controla-lo principalmente quando afetado os membros inferiores, em que o
equilíbrio e a propriocepção estão debilitados, com mais tempo para reagir e sem o perigo da
queda é mais fácil para o paciente ¨tentar¨realizar as atividades propostas.
Com uso dos princípios do empuxo, o ambiente aquático oferece a transição
gradativa dos exercícios sem a sustentação do peso, para os de sustentação total de peso em
terra firme. Esse aumento da sustentação do peso ajuda a proporcionar o retorno dos
movimentos suaves, coordenados e indolores.
Sabe-se que a artrose trata-se de uma patologia de caráter degenerativo da
articulação e como se trata de joelho, é uma articulação de sustentação no qual deve-se
reduzir o impacto par minimizar sua sintomatologia.
Através da reabilitação aquática temos como benefícios o bem estar psicológico
fazendo com que o paciente se sinta mais confiante reduzindo o desconforto, a dor,
proporcionando um deambular mais tranqüilo, aumentando a auto-estima, proporcionando
uma melhor qualidade de vida.
56
Figura 12: Vantagens da Hidroterapia Fonte: Dados do pesquisador (2005)
57
3. DELINEAMENTO DA PESQUISA
Segundo Gil (1994, p. 10) delineamento diz respeito ao planejamento da pesquisa
em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de
análise e interpretação dos dados.
3.1 Tipo de Pesquisa
O estudo em questão foi realizado na piscina de hidroterapia na Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL, situada no bairro Dehon no município de Tubarão – Santa Catarina,
no período de 07 a 25 de março de 2005.
Foram realizados 12 atendimentos; sendo o 1° avaliação e o 12° reavaliação.
Totalizando 10 sessões de hidroterapia.
Trata-se de um estudo de caso do tipo exploratório, com pré e pós teste.
De acordo com Gil (1994, p. 78) o estudo de caso é caracterizado pelo estudo
profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira a permitir um conhecimento
amplo e detalhado do mesmo.
Gil, (1994, p. 79) este delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de
uma unidade de determinado universo possibilita a compreensão da generalidade do mesmo
58
ou, pelo menos, o estabelecimento de bases para uma investigação posterior, mais sistemática
e precisa.
3.2 População e amostra da pesquisa
O paciente J. M. F., do gênero masculino, com 57 anos, cor negra, aposentado,
residente na cidade de Tubarão no estado de Santa Catarina, apresenta diagnóstico médico de
artrose de joelho esquerdo.
Figura 13: População e amostra da pesquisa, comprovando o diagnóstico. Fonte: Dados do Pesquisador (2005).
59
3.3 Instrumentos Utilizados para coleta de dados
Os instrumentos e procedimentos utilizados para coleta de dados
Para a coleta dos dados foram utilizados:
- Ficha de avaliação (apêndice 1);
- Uma máquina fotográfica digital tipo canon, 4.0 mega pixels;
- Escala de dor (adaptado de: IRWINS, S; TECKLIN, J.S. Fisioterapia
cardiopulmonar. 23° ed. São Paulo: Manole. 1994 (anexo 1);
- Escala de força (adaptado de HOPPENFELD S. Propedêutica ortopédica –
coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 1999.(anexo 2)
- Um goniômetro da marca Carci (anexo 3);
- Fita métrica (Fita corrente – uso doméstico 1,50 cm);
- Martelo (Martelo de reflexos);
- Ficha de Testes (anexo 4)
Durante o atendimento hidroterápico foi utilizado espaguetes, flutuador cervical,
step, barras paralelas, corrimão e prancha.
Foi utilizado o mesmo procedimento da avaliação, na reavaliação, após o
tratamento fisioterapêutico de 10 sessões.
60
3.4 Controle das variáveis
Horários: as avaliações e tratamento foram realizadas no mesmo horário, no
período vespertino das 1700 ás 1800 horas.
Local: as coletas foram realizadas na piscina de hidroterapia na Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, com temperatura ambiente de 28°C e 33°C de
temperatura da água, a piscina medindo 15x 9 m, a profundidade variando de 80 cm a 1.40
cm.
Figura 14: Piscina Fonte: Dados do pesquisador (2005).
Procedimentos: protocolo de tratamento (capítulo 3)
Avaliadores: a coleta foi sempre realizada pelo mesmo avaliador, autor da
pesquisa.
61
3.5 – Procedimentos para coleta de dados
Protocolo de Atendimento:
Primeiro atendimento: avaliação.
Segundo atendimento: primeira sessão na piscina.
- Caminhada entre as barras paralelas com o ritmo da passada lento em ambas as direções
(frente, costas e lateral);
- Alongamento de isquiotibiais de frente para a parede com uso do corrimão como apoio, pé
esquerdo em plantiflexão apoiado na parede e o direito no solo. Duração de 3 x 30” cada
membro.
- Alongamento de quadríceps, posicionamento anterior, com o paciente com flexão de joelho,
sendo tracionado pela mão do mesmo lado. Duração de 3 x 30” cada membro.
- Agachamento, de frente para o corrimão, realizando flexão de quadril e joelho. Duração de
3 x 30”.
- Fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais, de lado para o corrimão, joelho flexionado com
1 (um) espaguete sustentado no tornozelo. Realizar flexão-extensão, mantendo na extensão.
Duração de 3 x 30” cada membro, flexão de quadril e joelho a 90°, 1 (um) espaguete sob o pé
sustentando na extensão. Duração de 3 x 30”.
- Relaxamento, paciente em supino uso de espaguete e colar cervical para auxiliar na
flutuação, realizando movimentos de alga marinha.
Terceiro atendimento: segunda sessão na piscina: mantido os mesmos exercícios e a
mesma série.
Quarto atendimento: terceira sessão na piscina: mantido os mesmos exercícios e a
mesma série.
62
Quinto atendimento: quarta sessão na piscina: mantido os exercícios e a série anterior,
incluindo, aumento do ritmo da passada e nado craw com uso de prancha para os MMSS.
Sexto atendimento: quinta sessão na piscina: mantida os exercícios da quarta sessão.
Sétimo atendimento: sexta sessão na piscina: mantida a quinta sessão, aumentando o
número de espaguetes para 2 (dois) e incluindo trote lento.
Oitavo atendimento: sétima sessão na piscina: mantido os mesmos exercícios da sexta
sessão.
Nono atendimento: oitava sessão na piscina: mantido os mesmos exercícios, incluindo
aumento do ritmo da pernada na natação.
Décimo atendimento: Nona sessão na piscina: mantido os mesmos exercícios e a
mesma série.
Décimo primeiro atendimento: Décima sessão na piscina: mantido os mesmos
exercícios e a mesma série.
Décimo segundo atendimento: Reavaliação. Utilizado os mesmos procedimentos da
avaliação e mesmo avaliador.
63
4. ANÁLISE E INTERPRETAÇAO DOS DADOS
Serão apresentados na forma de gráficos e tabelas os resultados encontrados após a
realização de 10 atendimentos na piscina terapêutica.
Para Skinner e Thomson apud (Geremias 2003, p. 59), os efeitos terapêuticos do
exercício na água são: alívio da dor e do espasmo muscular, relaxamento; manutenção ou
aumento da amplitude de movimento das articulações; reeducação de músculos paralisados,
fortalecimento dos músculos e desenvolvimento de sua força e resistência; melhora das
atividades funcionais da marcha e aumento da circulação.
Tabela 1 – Testes realizados na avaliação e Reavaliação
Testes Avaliação Reavaliação
1. Gaveta posterior - -
2. Gaveta anterior - -
3. McMurray + +
4. Jerk “Pivot-shift” - -
5. Teste de Lachman + -
6. Rigidez patelar + -
7. Apreensão Patelar + -
8. Exame dos meniscos - -
9. Estresse adução - -
10. Estresse abdução + -
Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed.
Porto Alegre: Artes Médicas, 2003
64
Figura 15:Teste estresse em adução Fonte: Dados do pesquisador (2005)
Através da tabela 2, pode-se observar uma diminuição do quadro álgico, melhora
da ADM e aumento da força de quadríceps em 10 atendimentos realizados.
Tabela 2 – Efeitos da hidroterapia na osteoartrose
Variáveis da Pesquisa Avaliação Reavaliação 1. Quadro Álgico 8 4 2. Flexão de Joelho E 100° 110° 3. Força Muscular do joelho E 4 5 Fonte: dados do pesquisador (2005)
A seguir serão apresentados os gráficos com os resultado obtidos no pós teste.
65
GRÁFICO 1 – Quadro Álgico do Joelho E
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Avaliação (07 - 03 -2005)
Reavaliação (25 -03 - 2005)
Fonte: dados do Pesquisador (2005)
O gráfico acima demonstra que após 10 sessões de hidroterapia, o paciente
apresenta redução do quadro álgico.
Na pesquisa o quadro álgico do joelho esquerdo pré intervenção fisioterapêutica
foi de 8, após a intervenção fisioterapêutica o quadro foi de 4.
A International Association for the Study of Pain (IASP) define dor como “uma
experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual real ou potencial.
ou descrita em termos dessa lesão” (BORG, 2000).
Koury (2000, p 114) relata que os pacientes com doença articular degenerativa
acham a hidroterapia menos dolorosa do que outros tipos de exercícios.
Para Bates e Hansom (1998) o aquecimento da água faz com que os pacientes
refiram uma melhor comodidade. A flutuação age em sentido contrário a gravidade e diminui
o peso corporal, diminuindo assim a força de compressão articular. A água providencia apoio
para os membros lesionados, o que permite obter uma posição confortável sem aumentar a
dor. O ciclo da dor é interrompido. Os efeitos da água aquecida promovem o relaxamento dos
66
músculos espásticos, o que reduz o tencionamento muscular. A água aquecida “distrai” a dor,
bombardeando o sistema nervoso. O bombardeamento do estímulo sensorial viaja através de
fibras que são largas e mais rápidas e tem uma maior condutividade que as fibras de dor.
Durante a imersão na água aquecida os estímulos sensoriais competem com o estímulo da dor
sendo que esta fica “enganado” ou bloqueado, esta redução da dor é uma das maiores
vantagem da fisioterapia aquática.
Segundo Skinner e Thomson (1985) apud Geremias (2003, p. 36) o calor da água
ajuda a aliviar a dor e os espasmos musculares, fazendo com que as articulações permaneçam
aquecidas durante todo o exercício, e através da força da flutuação diminui a pressão sobre
certas articulações permitindo o relaxamento.
GRÁFICO 2 – Força Muscular de quadríceps do Joelho E
0
1
2
3
4
5
Avaliação (07 - 03 -2005)
Reavaliação (25 -03 - 2005)
Fonte: dados do Pesquisador (2005)
O gráfico acima, relaciona-se com a análise da força muscular.
Na pesquisa o resultado obtido da força muscular antes do tratamento foi de 4,
após os 10 atendimentos aumentou para 5.
67
Segundo Candeloro e Caromano (2004, p. 74) a viscosidade torna a água um
meio ideal para o trabalho de fortalecimento muscular, pois nesse meio, a resistência aumenta
à medida em que a força é exercida contra a água ou ainda pode ser parcialmente eliminada,
facilitando o movimento o que permite controle do fortalecimento dentro da tolerância do
paciente e da amplitude de movimento articular com que inicia o tratamento.
Segundo Ruoti, Morrie e Cole (2000, p. 218) exercícios aquáticos fornecem
aplicação suave de resistência, amplitude completa de movimento e a oportunidade de treinar
em várias velocidades. Esses componentes fazem do exercício aquático um excelente método
para aumentar resistência e força.
GRÁFICO 3 – Amplitude de Movimento de Flexão do Joelho E
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Avaliação (07 - 03 -2005)
Reavaliação (25 - 03 -2005)
Fonte: Dados do Pesquisador (2005)
Este gráfico corresponde a análise da amplitude de movimento do joelho esquerdo
após a realização de 10 atendimentos na piscina. O objetivo foi verificar se ocorreu aumento
da ADM na flexão de joelho após intervenção.
68
Na avaliação obteve-se como resultado 100° de flexão de joelho esquerdo, após a
intervenção observou-se um aumento de 10° de flexão.
Que segundo autor Norm e Hanson apud (Geremias 2003, p. 59), um dos maiores
benefícios de exercitar-se na água é a habilidade para manter ou aumentar a amplitude de
movimento articular.
A água fornece uma resistência maior ao movimento que o ar, proporcionando um
melhor movimento articular. Quando partes do corpo estão submersas haverá resistência em
todas as direções de movimento necessitando de um maior gasto energético (Bates e Hansom,
1998).
69
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como principal objetivo analisar os benefícios aquáticos
terapêuticos na redução do quadro álgico, ganho de Amplitude de Movimento e Força
Muscular do joelho esquerdo em um paciente com artrose de joelho esquerdo.
Após o término do presente estudo realizado na piscina da Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL no período de Março de 2005, com um (1) paciente portador de
artrose de joelho esquerdo, comparando-se avaliação inicial com avaliação final do paciente,
concluiu-se que houve, apesar do curto tempo, melhora em relação ao quadro álgico, força
muscular de quadríceps e amplitude de movimento articular do joelho esquerdo (ADM),
demonstrando a eficácia do recurso hidroterapêutico para pacientes portadores de artrose.
Como sugestão, indica-se que o paciente de continuidade ao tratamento
fisioterápico, utilizando-se a piscina terapêutica como recurso, sendo que o mesmo após dez
(10) atendimentos relatou conseguir realizar suas atividades de vida diária (AVD’s) com mais
disposição e principalmente menos dor.
Sugere-se também que esta pesquisa seja ampliada no que se refere ao número de
pacientes, para melhor comprovar o tratamento hidroterápico.
Desta forma, considera-se que esta pesquisa atingiu os objetivos propostos, além
de ter sido de grande valia para o meu crescimento profissional.
70
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75
APÊNDICE
76
Apêndice 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:_______________________________________________________ Idade:_________
Data de Nascimento:______________________ Sexo:_______________ Raça:___________
Profissão________________________________________Estado Civil:_________________
Endereço:___________________________________________________________________
Bairro:__________________________ Cidade:_______________ Telefone:______________
Médico:____________________________________________________________________
Diagnóstico Médico:__________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:___________________________________________________
Queixa Principal:_____________________________________________________________
H.M.A:_____________________________________________________________________
H.M.P:_____________________________________________________________________
H.F:_______________________________________________________________________
Hábitos de Vida:______________________________________________________________
Exames Complementares:______________________________________________________
Medicação:__________________________________________________________________
Sinais Vitais:
PA FC FR
Inspeção:___________________________________________________________________
Palpação:___________________________________________________________________
Sensibilidade:
Tátil Térmica Dolorosa
Força Muscular:
MID MIE
Perimetria:
MID MIE
Goniometria:
77
MID MIE
Escala de dor:
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhum
Muito,
muito
fraco
Muito
fraco
Fraco
Moderado
Pouco
forte
Forte
Muito
forte
Muito,
muito
forte
Máximo
Testes:_____________________________________________________________________
OBS:_______________________________________________________________________
Data da Avaliação:____________________________________________________________
_________________________________________________________
Acadêmico
78
ANEXOS
79
Anexo 1 – Graduação do Quadro Algico
Fonte: Escala de dor adaptado de: IRWINS, S; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 23. ed. São Paulo: Manole, 1994.
80
Anexo 2 – Graduação da Força Muscular
Graduação muscular descrição
5 – Normal Movimentação completa contra a gravidade e
resistência normal.
4 – Bom Movimentação completa contra a gravidade e
com alguma resistência
3 – Mediano Movimentação completa contra a resistência
2 – Sofrível movimentação completa eliminada a gravidade
1 – Dificultado Evidencia de pouca contratilidade, não havendo
mobilidade articular
0 – Zero Não há evidencia de contratilidade
Fonte: HOPPENFELD S. Propedêutica ortopédica – coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 1999, p. 26.
81
Anexo 3 – Avaliação da Amplitude de Movimento (ADM)
Fonte Dados do Pesquisador (2005)
Movimento de flexão de joelho (0 – 140 graus)
- Posição do Paciente: Deitado em Decúbito Dorsal com joelho e quadril fletidos.
- Braço fixo do goniômetro: Paralelo a superfície laterral do fêmur dirigido para o
trocanter maior.
- Braço móvel do goniômetro: Paralelo a face lateral da fíbula dirigido para o maléolo
lateral.
- Eixo: Sobre a linha articular da articulação do joelho.
Fonte: MARQUES, A. P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole, 1997.
82
Anexo 4 – Testes realizados
Tabela 1 Teste Gaveta posterior AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 2 – Teste Gaveta Anterior AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 3 – Teste McMurray AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 4 – Teste Pivô-Shift AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 5 – Teste de Lachman AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 6 – Rigidez Patelar AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 7 – Teste de Apreensão AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Tabela 8 – Exame dos Meniscos AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Obs: retirados o do joelho direito. Teste 9 – Teste Estresse em Adução AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo
83
Teste 10 – Teste Extresse em Abdução AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Joelho Direito Joelho Esquerdo Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2003
84
Anexo 5 – Autorização
AUTORIZAÇÃO
Eu, ___________________________________________________, aceito participar
do projeto ¨ Tratamento Hidroterápico na Artrose de Joelho – um estudo de caso¨.
Autorizo, também, a realização de fotografias, para posterior apresentação de
trabalho na conclusão do curso.
Este trabalho é de conclusão de curso do acadêmico de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina, LUIGI OLIVO CIRIMBELLI.
Tubarão,_______de______________de 2005.
Paciente
Orientador (a)