artrose patelofemoral

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  • 1. Joo Alberto Gomes de LimaOsteoartrose Patelofemoral2010/2011Abril, 2011

2. 2Joo Alberto Gomes de LimaOsteoartrose PatelofemoralMestrado Integrado em Medicinarea: OrtopediaTrabalho efectuado sob a Orientao de:Prof. Dr. Manuel Antnio Pereira GutierresAbril, 2011 3. 1Osteoartrose PatelofemoralPatellofemoral OsteoarthrosisOsteoartrose Patelofemoral (OAPF)Joo Alberto Gomes de LimaAluno do 6 ano da Faculdade de Medicina da Universidade do PortoFaculdade de Medicina da Universidade do PortoCorrespondncia:Joo Alberto Gomes de LimaRua das Magnlias, n 9 Amial4250-273 PortoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto 4. 2ResumoObjectivos: compreender a avaliao inicial de um doente com osteoartrose patelofemoral(OAPF). Melhorar os conhecimentos sobre manifestaes clnicas, exame fsico e manobrasna articulao que confirmam o diagnstico.Incidncia e prevalncia da OAPF. Importncia dos meios complementares de diagnstico.Interpretao dos achados radiolgicos. Sistema de estadiamento de Iwano. Controvrsiasobre a utilizao da RMN.Tratamento conservador, frmacos, controle do peso e alteraes dos estilos de vida. Outrasteraputicas no cirrgicas.Tratamento cirrgico. Controvrsias sobre as vrias opes tcnicas para o tratamentocirrgico da OAPF. Os vrios tipos de cirurgia no tratamento da OAPF. Taxas de sucesso,vantagens, desvantagens e complicaes cirrgicas.Novas tcnicas cirrgicas, investigao de novos materiais de prtese e perspectivas para ofuturo.Palavras-chave: osteoartrose, artrose, patela, patelofemoral, diagnstico, tratamentocirrgico. 5. 3AbstractObjectives: To understand the initial assessment of a patient with patellofemoralosteoarthritis. Improve the knowledge of clinical manifestations, physical examination andjoint maneuvers in confirming the diagnosis.Importance of additional means of diagnosis. Interpretation of radiological findings. Iwanostaging system.Conservative treatment, drugs, weight control and changes in lifestyles. Other nonsurgicaltherapies.Surgical treatment. Controversies about the various technical options in the different waysof presenting OAPF.Various types of surgery in the treatment of OAPF. Success rates, advantages,disadvantages, and surgical complications.New surgical techniques, research into new materials and perspectives for the prosthesisfuture.Key-words: osteoarthrosis, arthrosis, patella, patellofemoral, diagnosis, surgicaltreatment 6. 4ndiceIntroduo 5Incidncia e prevalncia 5Repercusso clnica da OAPF .. 6Sinais e sintomas 6Exame fsico .. 7Diagnstico por imagem 8Rx / Estadiamento 8Artrografia TC . 9Ressonncia magntica nuclear .. 10Tratamento conservador ... 11Tratamento cirrgico . 13Artroscopia 14Shaving e desbridamento . 14Seco da asa lateral do retinculo . 15Desnervao da patela .. 15Facectomia lateral . 15Esponjealizao . 16Elevao anterior do tubrculo anterior (Marquet) . 16Patelectomia 17Artroplastia PF ................, 18Atroplastia total do joelho . 19Implante autlogo de condrcitos .... 21Perspectivas . 21Discusso ..... 22Concluso 23 7. 5IntroduoA osteoartrose patelofemoral (OAPF) isolada uma doena degenerativa da cartilagem.O seu diagnstico clnico e imagiolgico normalmente no apresenta grandes dificuldades.A maior parte dos doentes necessita apenas de tratamento conservador. O tratamento cirrgicoapresenta variadas alternativas, consoante o tipo de leso.As causas desta doena so variadas: cerca de 49% idioptica ou essencial, a instabilidadepatelofemoral afecta 33% dos doentes, o trauma com pequenas fracturas intra-articulares dapatela, 9% e a condrocalcinose, 8%.1O momento do tratamento cirrgico varia com a etiologia. Assim, os doentes com OAPFassociada a instabilidade necessitam de tratamento cirrgico mais cedo, em mdia aos 54anos; quando a causa devida a trauma, so operados em mdia aos 55 anos. Os doentes comOAPF idioptica ou condrocalcinose recorrem cirurgia mais tarde, aos 58 e 72 anosrespectivamente. O mais importante factor etiolgico a displasia, sobretudo a displasiatroclear que afecta 78% destes doentes, responsvel por elevadas taxas de absentismo e uma causa importante de incapacidade,sobretudo no idoso.2Incidncia e PrevalnciaA OAPF isolada uma doena degenerativa com uma incidncia inferior a 1%3e tem umapredominncia de 76% no sexo feminino.3 8. 6Esta patologia mais comum na faixa etria dos 36 aos 84 anos, tendo o seu pico deincidncia aos 63 anos. At aos 55 anos, mais frequente nos homens, a partir desta idadepassa a ser mais comum nas mulheres. Em mdia a primeira consulta acontece por volta dos57 anos. Metade dos doentes com osteoartrose no joelho, tem osteoartrose na articulaopatelofemoral e destes, 51% tm sintomas contralaterais.4A prevalncia da OPF de 9% nos homens e de 14% nas mulheres.5Esta prevalncia temvindo a aumentar, principalmente nos pases ocidentais, devido frequncia crescente de umdos seus principais factores de risco, a obesidade. Apesar desta prevalncia, os seusmecanismos fisiopatolgicos, clnicos e teraputicos ainda permanecem controversos.Repercusso Clnica da OAPFSinais e SintomasA dor o sintoma mais comum nesta doena.6Centrada na patela, irradia para o ligamentopatelar, tendo do quadriceps e para toda a articulao do joelho. Manifesta-se durante e apsa utilizao da articulao. Na fase inicial da doena, desaparece gradualmente com orepouso. A sua amplitude varia com a carga a que a articulao submetida. Assim a dor mais intensa quando o doente se levanta, sobe ou desce escadas ou rampas.No incio, a dor episdica, surgindo habitualmente aps um ou dois dias de utilizaointensiva da articulao do joelho. Com a progresso da doena ela torna-se contnua,chegando mesmo a incomodar durante a noite. A dor resultante da OAPF secundria costumasurgir com maior ou menor intensidade logo aps o traumatismo da patela e evoluir maisrapidamente que a dor da OAPF primria. 9. 7Outras manifestaes clnicas:- Crepitao patelofemoral- Instabilidade da patela.- Rigidez matinal que dura menos de 30 minutos.- Tilt da patela.- Ressalto da patela.- Em algumas situaes podem surgir sinais inflamatrios locais, dos quais o maisimportante o edema.Quase sempre os doentes queixam-se de perda de fora nos MI. Por vezes possvelnotar alguma atrofia muscular numa das pernas quando a osteoartrose unilateral.A perda de capacidade para as actividades dirias uma queixa comum a todos os doentes,sobretudo se praticarem desporto.No incomum encontrar doentes com alteraes do foro psiquitrico, como ansiedade edepresso.Exame FsicoO exame fsico deve ser sistemtico. A avaliao dever ser feita com o doente em p(mono e bipodal) e deitado (movimentos activos e passivos). Avaliar a orientao da patelaenquanto caminha, e a posio que adopta quando sentado. Avaliar tambm se existeinstabilidade, quantificando os episdios de sub-luxao e luxao patelofemoral.7Com o doente em p e descalo observamos se existem desvios axiais em valgo ou varo,alm da orientao da patela (convergente, divergente ou neutra).Para avaliar a instabilidade patelofemoral: com o doente sentado, pedimos-lhe para estendere flectir o joelho. A patela mantm-se centrada no sulco troclear enquanto o joelho permanece 10. 8em flexo e quando prximo da extenso completa nota-se uma sub-luxao lateral a quechamamos ressalto. Ao tentarmos forar a patela em desvio interno com o joelho ligeiramenteflectido, o doente sente dor.Avaliao da crepitao patelofemoral: com o doente sentado, colocamos a mo sobre apatela, pedimos-lhe para flectir e estender o joelho e conseguimos sentir a crepitaopatelofemoral. Tambm possvel sentir crepitao na flexo/extenso passiva do joelho. mais intensa na flexo a 20-30. Ainda no foi estabelecida uma relao entre a intensidade dacrepitao e a gravidade das leses cartilagneas da OAPF.8Tilt da patela: com o joelho em extenso completa, no possvel levantar o bordo externoda patela. Em condies normais esse ngulo seria de 0 (patela paralela).O derrame articular avaliado com o teste do cubo de gelo. Com as duas mos elevamosa patela e se em seguida a pressionarmos contra o fmur, ela vai comportar-se como um cubode gelo.Diagnstico por ImagemRx / Estadiamento um importante meio imagiolgico para o diagnstico desta doena. As radiografias-padropara a OAPF, so feitas nas incidncias AP e lateral, em apoio monopodal com o joelhoflectido a 20 e uma incidncia axial a 30 de flexo, sem carga.Se o doente tiver mais de 50 anos e histria de cirurgia ao joelho (meniscectomia), faz-se achamada incidncia de Rosemberg, isto , AP, monopodal, em carga e a 45 de flexo.9H dois procedimentos a ter em conta para validar as radiografias:a incidncia lateral, a parte posterior dos cndilos femorais deve estar sobreposta. 11. 9Na incidncia axial (crnio-caudal) a 30 deve usar-se a tcnica de Knutsson:9com odoente deitado, joelho flectido a 30 e o quadriceps relaxado, a faceta troclear lateral deveocupar 2/3 da largura troclear.Quando se pretende fazer o diagnstico de osteoartrose patelofemoral, deve atender-se aossinais radiolgicos habituais:.sulco troclear (sub-luxao).-condral.asia ssea marginal, os ostefitos.-cistos epifisrios).Baseando-se em achados radiolgicos, Iwano10em 1990 criou um sistema simples deestadiamento para a OPF isolada:Estadio I: OAPF leve - espao articular com pelo menos 3 mm.Estadio II: OAPF moderada - espao articular inferior a 3 mm, mas sem contacto sseo.Estadio III: OAPF grave - contacto sseo em pelo menos da superfcie articular.Estadio IV: OAPF muito grave - contacto sseo em toda a superfcie articular.Artro TAC: um exame importante no s para o diagnstico de OA6PF leve, como tambm forneceorientao para os procedimentos cirrgicos.Nos doentes com osteoartrose e luxao da patela, a artrografia consegue mostrar as lesesda cartilagem e d indicaes cirrgicas para centralizar a patela. Isto possvel porque 12. 10fornece os valores do TAGT (distncia entre a tuberosidade da tbia e o centro do sulcotroclear N=11+/- 4 mm) e tambm indica qual a inclinao da patela.11Tem sido criticada porno avaliar com pormenor as

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