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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma
Revisão de Literatura
Betânia Andrade Silvão
Salvador (Bahia), 2012
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI -
UFBA.
S586 Silvão, Betânia Andrade
Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de
Literatura / Betânia Andrade Silvão. – Salvador, 2012.
46f.
Orientador: Prof. Dr Pedro Hamilton Guimarães Macedo
Monografia (Medicina) – Universidade Federal da Bahia.
Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Criptorquidismo. 2.Tratamento cirúrgico. 3.Testículo não
descido I.Silvão, Betânia Andrade. II Universidade Federal da
Bahia. III. Título.
CDU 616-036.22
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma
Revisão de Literatura
Betânia Andrade Silvão
Professor-orientador: Pedro Hamilton Guimarães Macedo
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-B60, e
como pré-requisito obrigatório e parcial
para conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação de Medicina.
Salvador (Bahia), 2012
III
Monografia: Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de
Literatura. Betânia Andrade Silvão
Professor-orientador: Pedro Hamilton Guimarães Macedo
COMISSÃO EXAMINADORA
COMISSÃO REVISORA (ou Examinadora ou Julgadora)
MEMBROS TITULARES o Pedro Hamilton Guimarães Macedo
o Marcus Antônio de Mello Borba
o Mário Castro Carreiro
Salvador (Bahia, 2012)
IV
RESUMO
Testículo não descido é a mais comum desordem clínica da infância a qual pode se resolver
espontaneamente até o primeiro ano de vida. Contudo, quando esta resolução não ocorre, a
correção cirúrgica é indicada Os danos decorrentes da exposição a temperaturas superiores a
do escroto, tais como degeneração maligna e comprometimento da fertilidade, podem ser
diminuídos com o tratamento cirúrgico em período adequado Esta revisão de literatura tem
como objetivo abordar sobre aspectos epidemiológicos, clínicos, e diagnósticos sobre o
criptorquidismo, com destaque para o tratamento cirúrgico e o efeito da idade sobre o
resultado do tratamento. Conclui-se que a cirurgia deve ser realizada, entre os seis e doze
meses, e que a técnica escolhida varia de acordo com a posição da gônada no decorrer de seu
trajeto do abdome até o escroto durante a vida embrionária. Diante disso, o sucesso do
tratamento depende de acesso adequado à saúde no período neonatal, visando um tratamento
apropriado em tempo hábil.
Palavras chaves: Criptorquidismo, tratamento cirúrgico, testículo não descido.
V
ABSTRACT
Undescended testis is the most common clinical disorder of childhood which may resolve
spontaneously in the first year of life. However, when this resolution does not occur, the
surgery is indicated. The damage from exposure to temperatures above the scrotum, such as
malignant degeneration and impaired fertility, may be decreased with surgical treatment in
appropriate period. This literature review aims to approach about epidemiological, clinical,
diagnostic aspects about cryptorchidism, particularly for surgical treatment and the effect of
age on treatment outcome. It is concluded that surgery should be carried out between six and
twelve months and that the chosen technique varies according to the position of the gonads in
the course of its path of the abdomen into the scrotum during embryonic life. Therefore,
successful treatment depends on adequate access to health care in the neonatal period, seeking
appropriate treatment in a timely manner.
Keywords: Cryptorchidism, surgical treatment, undescended testicle.
VI
7
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS 8
I INTRODUÇÃO 10
II OBJETIVOS 16
III METODOLOGIA 17
IV REVISÃO DE LITERATURA 18
IV.1 Justificativa da cirurgia 18
IV.2 Tratamento 20
IV.2.1 Considerações históricas 20
IV.2.2 Tratamento hormonal 22
IV.2.3 Considerações gerais sobre o tratamento cirúrgico 23
IV.2.4 Idade da cirurgia 25
IV.2.5 Tratamento cirúrgico para testículo não descido palpável 28
IV.2.6 Tratamento cirúrgico para testículo não descido não palpável 32
V CONCLUSÃO 38
8
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA I Representação da descida do testículo durante a formação fetal 10
FIGURA II Classificação do testículo não descido 11
FIGURA III Orquidopexia sem ligação do saco herniário 31
FIGURA IV Fixação extradartos e subdartos 32
FIGURA V Algorítimo para abordagem de paciente com testículo não palpável. 33
FIGURA VI Representação da posição dos trocarteres, na orquidopexia laparoscópica 35
9
ABREVIAÇÕES
EUA – Estados Unidos da América
FSH – hormônio folículo estimulante
GNRH – hormônio liberador de gonadotrofina
hCG – gonadotrofina coriônica humana
LH – hormônio luteinizante
LHRH – hormônio liberador do hormônio luteinizante
OI – orquidopexia inguinal
RAS – cirurgia assistida roboticamente
SciELO – Scientific Eletronic Library Online
TND – testículo não descido
USG – ultrassonografia
10
I INTRODUÇÃO
O termo criptorquidia vem do grego kriptos: oculto e orquis: testículos, o mesmo que
“síndrome do escroto vazio”, “testículo não descido” (Lópes-Cruz G et al, 2007). Portanto, a
criptorquidia trata-se da ausência do testículo no escroto, como consequência da falha da
migração normal a partir da sua posição intra-abdominal (Denes FT et al, 2006).
Durante a vida embrionária, os testículos formam-se ao lado dos rins mesonéfricos e
descem através do canal inguinal para o escroto (figura1), e já se localizam neste por volta da
35° e 40° semana de gestação, com uma função ótima entre 33° e 34° Celsius, uma
temperatura inferior à corporal (Hutson JM et al, 1998). Caso ocorra falha, um testículo pode
não completar a sua trajetória até o escroto (testículo não descido), deslocar-se para fora do
caminho normal (testículo ectópico) ou pode nunca se desenvolver (testículo atrófico) (Park et
al, 2010).
Figura I: Representação da descida do testículo, durante a formação fetal em 8 e 11 semanas
e em 4 e 8 meses (Netter FH, 2011).
O testículo não descido é a mais comum desordem clínica na infância, ocorrendo em
3% dos nascidos a termo, 21% dos nascidos prematuros e em 0.8% a 1% dos meninos com
um ano (Kim J et al 2010), sendo que 10 a 20% dos casos são bilaterais (Paulozzi LJ et al,
1999). Essa redução da prevalência comparativa entre os recém-nascidos e os meninos com 1
ano deve-se à secreção endógena pós-nascimento de testosterona que provoca a descida de
testículos, em alguns casos. (Mathers MJ et al 2009).
11
A depender da localização do testículo e de sua palpação ou não durante o exame
clínico, o TND pode ser classificado em palpável e não palpável, baixo ou alto (figura 2). Os
testículos palpáveis compreendem cerca de 80 a 90% dos casos de criptorquidia. Nessa
situação a gônada pode localizar-se entre o anel inguinal interno e externo (intracanalicular),
entre o anel inguinal externo e o escroto (extracanalicular) ou ainda pode descer ao escroto
apenas quando tracionado no exame clínico (deslizante) Os outros 10 a 20% correspondem ao
testículo impalpável, o qual pode ser subdividido em: ausente, canalicular (quando os vasos
do cordão espermático penetram o anel inguinal interno), desaparecido (quando os vasos
terminam em um fundo cego), peeping (quando localizados no interior do saco herniário,
migrando para o canal inguinal pelo aumento da pressão intrabdominal), intra-abdominal
baixo (quando a menos de 2 cm do orifício interno do canal inguinal), intra-abdominal alto
(quando acima dessa distância) (Denis FT et al 2006).
Figura II: Classificação do testículo não descido
Uma importante diferenciação a ser feita, através do exame clínico, é a distinção entre
TND palpável de testículo retrátil. O exame deve ser realizado em local quente e sem
ansiedade para evitar o reflexo cremastérico de retirada do testículo (Mathers, 2009). Inicia-se
a avaliação com o paciente na posição de cócoras e observa-se se o testículo é palpável, no
escroto. Se sim, este é um testículo retrátil. Caso o paciente não puder ficar nessa posição, é
examinado deitado e, então, tentativas são feitas para ordenhar a gônada para baixo, se esta
atingir o meio do escroto ou mais é tratado como testículo retrátil. Caso o testículo, alcance
apenas a parte superior e retorne para a região inguinal é denominado TND (Sutton PA et al,
2011).
12
Reconhecer o testículo retrátil é importante, visto que este, geralmente, não requer
terapia, pois não afeta a fertilidade e geralmente se mantêm no escroto na infância ou na
puberdade (Rasmussen B, 1988). Contudo, quando se trata de patologia bilateral, a cirurgia é
aceita pois pode comprometer a fertilidade (Thorup J, 1990). Há ainda a possibilidade de o
testículo tornar-se criptorquídico ou diminuir de tamanho, necessitando de cirurgia, a qual
deve ser realizada aos 3 anos (La Scala GC et al, 2004).
Outra subclassificação dentre os TND palpáveis é em alto e baixo. TND palpável alto
é aquele que o testículo é palpável, mas não atinge o escroto, através da ordenha. TND
palpável baixa é aquele que é ordenhado até a parte superior do testículo e pode voltar ou não
à região inguinal (Sutton PA et al, 2011).
O testículo não palpável pode ser também ausente ou desaparecido, secundário a
torção intrauterina ou perinatal, sendo denominado monorquia ou anorquia (se ambos
estiverem ausentes). É importante diferenciar também testículo ectópico de não descido. O
último se localiza no caminho entre descida do testículo normal. Já o ectópico, desvia do
caminho normal de descida e pode ser encontrado na região inguinal, períneo, canal femoral,
área próxima ao púbis ou no hemiescroto contralateral. Testículo não descido iatrogênico é
aquele que era previamente descido, mas que se tornou fixado por uma cicatriz no tecido
cefálico ao escroto após de uma cirurgia prévia (Thorup J et al, 2007).
Há ainda outra condição clínica denominada testículo não descido adquirido. Esta
condição foi comprovada, pois estudos demonstraram incompatibilidade entre a taxa de
congênito TND (cerca de 0,8 a 1%) e a de orquiodopexias realizadas (cerca 1,5 a 3% com a
idade de 17 anos) (Kokorowski PJ et al, 2010). Trata-se, portanto, de testículos que eram
localizados no escroto no primeiro ano de vida e que, em seguida, reascenderam (Villumsen
AL et al, 1966). A explicação para essa condição é de que, com o crescimento, o funículo
permanece pequeno e provoque a subida da gônada. Há ainda uma correlação com processo
vaginal patente ou com um remanescente fibroso (La Sacala GC et al, 2004). Outro fator de
risco é testículo retrátil significativo. Acredita-se que espasticidade natural do músculo
cremastérico, com picos entre 5 a 8 anos, provoque a ascenção (Kokorowski PJ et al, 2010).
Por isso, é obrigatória a confirmação da localização intraescrotal ser confirmado com o exame
físico periódico até a puberdade. Uma última etiologia para testículo ascendido são os casos
de criptorquidismo que apresentaram descida espontânea, mas que reascederam
13
posteriormente. Ainda não existe uma diretriz sobre quando se deve realizar a cirurgia nestes
casos (Thorup J et al, 2007).
O diagnóstico para testículo não descido é essencialmente clínico, contudo alguns
exames complementares podem ser necessários. Para fazer o diagnóstico de testículo não
descido, primeiro faz-se o exame físico da criança usando-se as duas mãos. Palpa-se, em local
quente e sem ansiedade para evitar o reflexo cremastérico de retirada do testículo, a partir da
espinha ilíaca anterior em direção ao púbis e com a outra mão palpa-se o escroto. Essa
manobra empurra o testículo posicionando-o no anel inguinal externo. Quando é liberado, o
testículo retorna do canal inguinal (testículo gliding). (Mathers MJ et al, 2009).
Para testículo não palpável, a ultrassonagrafia permite classificar, avaliar o tamanho
e a estrutura do parênquima do testículo. Contudo, atualmente, o método preferido para
localização é a laparoscopia. Geralmente, testes laboratoriais não são necessários para o
diagnóstico. As situações que requerem tal avaliação são: análise genética para descartar um
cariótipo feminino com síndrome androgenital em casos de testículo bilateral não palpável;
avaliação endocrinológica em casos bilaterais para descartar outras síndromes; detecção de
produção de testosterona antes da exploração cirúrgica, assim como teste de estimulação hCG
(gonadotrofina coriônica humana). O aumento do hormônio luteinizante (LH) e do homônio
folículo estimulante (FSH), com ausência de substância inibidora de Müller sugere anorquia,
assim como gonadotrofina elevada e teste de estimulação intramuscular de hCG negativa
reforçam anorquia. Contudo a prova final de anorquia é com exploração cirúrgica (Mathers
MJ et al, 2009).
As causas exatas de testículo não descido não estão claras, contudo alguns fatores
têm demonstrado serem de risco para a patologia, tais como: peso abaixo de 2,5 kg ao
nascimento; insuficiência placentária com redução da secreção de gonadotrofina coriônica
humana e consequente nível reduzido de estrogênio materno; exposição a compostos
organoclorados, monoésteres de ftalatos; tabagismo materno ou paterno (Del Torso et al,
1997) e; diabetes melitus materno. (Pettersson et al, 2007).
Após certo período, o criptorquidismo causa uma série de alterações na fisiologia
normal do testículo. Isso ocorre, pois a localização do testículo no canal inguinal ou no
abdome provoca a exposição dessa gônada a temperaturas de 35° a 37°C, que
consequentemente, causa alteração na morfologia e nas funções fisiológicas e aumento dos
riscos de complicações (Hutson JM et al, 1998). Devido a isso, o criptorquidismo, em adultos,
14
pode provocar algumas consequências, como oligoespermia, azoespermia (Virtanen HE et al,
2007), insuficiência endócrina (Andersson AM et al, 2004) e possível degeneração maligna
(Giwercman A et al, 1989).
Diante das consequências do criptorquidismo, o tratamento da patologia é mandatório,
caso este não se resolva espontaneamente o que ocorre tipicamente após os seis meses
(Berkowitz GS et al, 1993). O tratamento geralmente é cirúrgico, contudo o consenso sobre o
manejo do TND é difícil, pois depende de longo período de acompanhamento desde o
diagnóstico até realização da atividade testicular na idade adulta (Marchetti F et al, 2012).
Quanto ao uso de hormônios esse ainda é controverso (Dunkel L et al, 1997)
A cirurgia para criptorquidismo é indicada para evitar a degeneração testicular, a
diminuição da fertilidade tardiamente, ajudar na detecção de malignidades e reduzir a taxa de
torção testicular (Woong Na et al, 2011). O tratamento difere a depender de o criptorquidismo
ser palpável ou não palpável. Caso o testículo seja palpável o tratamento é realizado através
da orquidopexia aberta. Já os casos de criptorquidismo não palpável, tanto a cirurgia quanto o
diagnóstico são por via laparoscópica (Lee A et al, 1997).
A primeira orquidopexia com sucesso foi descrita por Annandale no Jornal de
Medicina Britânica em 1879 e realizada em um menino de três anos. Contudo até 1960,
poucos artigos foram publicados sobre a técnica cirúrgica Neste período a discussão sobre a
melhor idade para realizar a cirurgia já era discutida (Thorup J et al, 2007).
Tradicionalmente a cirurgia aberta, para testículo palpável, é realizada através de uma
abordagem inguinal, na qual são feitas duas incisões: uma em região inguinal ou na virilha
para visualizar o cordão espermático e outra incisão escrotal para corrigir a posição testicular
dentro do escroto. Posteriormente, uma nova técnica cirúrgica possibilitou a realização da
cirurgia por meio de apenas uma incisão escrotal, nos casos de testículos distais ao canal
inguinal. Este procedimento permite uma cirurgia em menor tempo, com melhor resultado
estético e menos comorbidade. Contudo, uma controvérsia em relação a essa técnica é se a
dissecção é suficiente para alongar o cordão espermático e colocar o testículo dentro do
escroto sem tensão. Outra preocupação é sobre a ligação suficiente do processo vaginal para
que não permita a formação de hérnia ou hidrocele (Woong Na et al, 2011).
15
Outra discussão a cerca do método tradicional refere-se à necessidade de ligação do
saco herniário durante a orquiodopexia. Novos estudos sugerem que a sua não realização não
prejudica o resultado final da cirurgia e não aumenta o risco de hérnia.
Para os casos de testículo não descido não palpável, a cirurgia geralmente é realizada
por via laparoscópica. A principal vantagem dessa técnica é que pode ser usada para o
diagnóstico e posteriormente revertida na orquidopexia para o tratamento. Além disso, é
minimamente invasiva, com poucos furos e uma pequena incisão inguinal, e apresenta taxa de
sucesso maior comparada à cirurgia aberta (Sangrasi AK et al, 2010)
Os determinantes mais importantes para o sucesso da cirurgia são: uma adequada
mobilização do testículo e do cordão espermático e ausência de tensão na colocação do
testículo dentro da bolsa. Quanto às complicações, destacam-se: atrofia testicular, lesão de
vasos espermáticos, excessiva tração, congestão venosa pós-operatória, isquemia com atrofia
subsequente, subida do testículo, infecção e sangramento. (Ghnnam WM et al, 2011).
Esta revisão bibliográfica traz uma discussão acerca do melhor período para a
realização da cirurgia, as principais técnicas cirúrgicas empregadas, suas vantagens e
desvantagens comparadas umas com as outras, assim como suas principais indicações.
16
II OBJETIVOS
Realizar uma revisão de literatura sobre a definição, aspectos epidemiológicos,
clínicos, diagnósticos e, com, principal abordagem sobre as consequências da criptorquidia,
indicações e técnicas cirúrgicas da criptorquidia, e o efeito da idade sobre o resultado do
tratamento.
17
III METODOLOGIA
Esta monografia foi realizada a partir de uma pesquisa a qual buscou uma melhor
compreensão e detalhamento sobre o tema.
Para efetivação do trabalho, uma ampla pesquisa foi realizada em bibliotecas
eletrônicas, tais como: SCIELO e PUBMED, selecionando os artigos considerados mais
importantes publicados posteriormente ao ano 2000.
Na organização do material, foram realizadas as etapas de procedimentos da
monografia, com identificação preliminar bibliográfica, fichamento de resumo, análise e
interpretação, revisão e relatório final.
18
IV REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura a seguir foi preparada de modo a esclarecer melhor o tema.
Primeiramente, é abordado o porquê de se realizar a cirurgia, trazendo as consequências do
criptorquidismo se não tratado e posteriormente é abordado sobre o seu tratamento. Este
último tópico, para melhor organização, foi subdivido em: 1) considerações históricas; 2)
considerações gerais; 3) idade da cirurgia, 4) tratamento hormonal, 5) tratamento cirúrgico
para testículo palpável e 6) tratamento cirúrgico para testículo não palpável. O primeiro tópico
traz um breve resumo sobre as primeiras técnicas cirúrgicas e seu avanço com o tempo; o
segundo apresenta os aspectos gerais do tratamento do criptorquidismo; o terceiro aborda
sobre as divergências atuais acerca da melhor idade para a realização da cirurgia, assim como,
sobre o ocorre na prática; o quarto faz uma breve abordagem sobre o tratamento hormonal e
as contradições sobre o seu uso; o quinto explica detalhadamente a técnica cirúrgica e as suas
inovações para testículo palpável e; o sexto traz a mesma a abordagem, contudo em relação ao
testículo não palpável.
IV.1 Justificativa da cirurgia
O criptorquidismo é uma doença que se não tratada acarreta algumas consequências.
Isso ocorre, pois a presença da gônada em local não habitual com características distintas
provoca uma série de alterações nos testículos, as quais podem desencadear: alterações
histológicas, diminuição da gônada, infertilidade e câncer.
Pacientes com criptorquidia, ao nascimento, apresentam células germinativas no
testículo (espermatogônias e de gonócitos), mas com 15 meses estas células podem faltar,
provocando prejuízo na produção de espermatozoides, visto que o número destas células
correlaciona-se com a contagem espermática em indivíduos adultos (Cortes D et al, 1998).
Quanto à infertilidade, em uma revisão, resultado da reunião de um grupo de experts
dos países nórdicos, sobre o manejo da criptorquidia, concluiu-se que, apesar de TND
apresentar-se unilateral em uma frequência quatro vezes maior que TND bilateral, o prejuízo
na fertilidade de um testículo não é compensada pela do outro. A contagem espermática é
menor que o normal em homens adultos, mesmo com a realização de orquidopexia na
infância. Contudo a fertilidade (definida como nunca ter tido um filho) se aproxima da
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população normal, portanto um esforço deve ser feito no sentido de melhorar a
espermatogênese em meninos nascidos com TND (Ritzén EM et al, 2008).
A fertilidade varia principalmente com a presença de doença em um ou em abas as
gônadas. Foi demonstrado que 100% dos pacientes não tratados com bilateral criptorquidismo
são inférteis. Contudo, se tratados essa taxa diminui para 38%. Para os casos de unilateral
criptorquidismo tratados, a infertilidade é de 10% versus 6% na população normal, não
havendo muita diferença. Sendo que a cirurgia não altera a fertilidade (Gapany C et al, 2008).
As mudanças histológicas, iniciadas aos 9 meses, provoca também uma diminuição
da gônada, o que determina um tamanho testicular mais favorável se a cirurgia ocorrer aos 9
meses comparado com 3 anos (Gapany C et al, 2008). Quanto ao maior risco de torção
testicular, não há evidência de maior frequência.
Além disso, o criptorquidismo está relacionado a risco aumentado de câncer de
células germinativas (seminomas, não-seminomas, teratomas, coriocarcinomas, tumor de saco
vitelínico, carcinomas embrionários e tumores de células germinativas mistos). Esse risco é 5
vezes maior do que na população geral, e 10% das neoplasias de testículo relacionam-se com
o criptorquidismo. Entretanto, o seminoma o câncer mais comum nestes casos apresenta
sobrevida de cerca de 100%, portanto o tratamento não oferece impacto na sobrevida do
paciente (Gapany C et al, 2008).
Segundo Petterson A, o risco de câncer testicular é determinado ainda no útero, já
que este é aumentado independente da idade da cirurgia. Concordante com essa teoria, há
estudos que indicam o aumento do risco de câncer no testículo contralateral em casos de
criptorquidia unilateral, apesar de em menor grau que no não descido. (Moller H et al, 1996).
Contudo, Gapany C, em estudo mais recente, demonstrou que se a cirurgia ocorrer antes dos
10 anos, o risco pode torna-se normal ou reduzir-se para duas vezes o normal. Essa teoria é
apoiada por Ritzen EM, o qual recentemente demonstrou que a orquidopexia antes dos 13
anos reduz o risco de câncer comparado com quem foi operado após esta idade (Ritzén EM et
al, 2008). Porém, não se sabe se câncer e criptorquidismo têm uma causa em comum, ou se
este é causa da malignidade (Petterson A et al, 2007). Concluindo, se há algum efeito entre
orquidopexia no não desenvolvimento de câncer este ainda precisa ser estabelecido (Marchetti
F et al, 2012).
20
Além dos efeitos na fisiologia do testículo, acredita-se que o testículo distópico pode
interferir no bem estar psicossexual. Mas, apesar da espermarca ocorrer mais cedo nestes
pacientes, a atividade sexual, o tamanho do pênis, problemas de impotência são os mesmos
que na população geral. Não existem estudos sobre a prevalência de distúrbios neuróticos.
(Gapany C et al, 2008).
IV.2 Tratamento
IV.2.1 Considerações históricas
A história da criptorquidia e a primeira tentativa de correção iniciaram-se no século
XVIII e desde então muito progresso ocorreu. Os primeiros estudiosos, no século XVIII,
foram Baron Albrecht von Haller e John Hunter. Aquele foi o primeiro a descrever a posição
do testículo em sua posição fetal. Hunter, através, de análise anatômica post-mortem,
confirmou a posição fetal do testículo; definiu a descida do testículo no oitavo mês de
gestação, e propôs o gubernáculo como o guia para a descida do testículo. Thomas B. Culling,
em 1866, foi o próximo a estudar o tema. Este observou o funcionamento anormal do
testículo não-descido e estabeleceu prazos para a recuperação destes e resumiu as possíveis
causas da patologia: desenvolvimento defeituoso do músculo cremastér, aderências
secundárias à peritonite e ao anel externo contraído. Suas descobertas foram importantes
como base para a primeira orquidopexia (Park K et al, 2010).
Porém, antes da orquidopexia, um testículo não descido era tratado com castração. A
primeira tentativa descrita para correção foi realizada por James Adams, em Londres. A
cirurgia foi realizada em um menino de 11 semanas, a qual consistiu em uma incisão de 11
polegadas sobre o anel inguinal externo, posterior liberação do cordão espermático e do
testículo e realização de uma sutura com fio catgut para fixar no escroto. Contudo o paciente
faleceu devido à peritonite. Já a primeira orquidopexia de sucesso foi realizada por
Annandale, em 1877, em um menino de três anos com testículo palpável. Este médico usou da
técnica desenvolvida por James e dos seus conhecimentos de técnica asséptica com ácido
carbólico. Desde então, muitos avanços ocorreram pela contribuição de outros cirurgiões
(Park K et al, 2010).
Max Schüler, em 1881, defendeu a divisão do processo vaginal para mobilizar o
cordão espermático, ressaltou a cobertura do testículo com músculo cremaster e a ligadura do
21
canal inguinal para evitar a reascensão. Arthur Dean Bevan, em 1899, enfatizou a mobilização
livre de tensão, através da liberação dos vasos espermáticos por meio da ressecção do
retroperitônio para obter maior comprimento; ele descreveu também a sutura da camada
profunda da fáscia superficial da aponeurose do oblíquo externo para prevenir a retração do
testículo, e apresentou uma taxa de 95% de sucesso em suas cirurgias (Park K et al, 2010).
No século XX, alguns avanços ocorreram. Alguns cirurgiões, diante do pequeno
tamanho do cordão espermático, fixaram o testículo em outro local (como na fáscia lata
contralateral) durante 3 a 6 meses, e depois o colocaram no escroto. Prentiss comprovou que o
alongamento do cordão espermático pode ser obtido através da divisão dos vasos epigástricos
inferiores e deslocamento medial dos vasos espermáticos. Schoemaker foi o primeiro a
descrever a fixação testicular na bolsa subdartos. Assim, em 1960, os principais padrões da
orquidopexia foram estabelecidos para testículos de implantação baixa, com taxa de sucesso
de 89% a 92% (Park K et al, 2010).
Para testículos, em região acima do anel inguinal interno ou intra-abdominais, Jorge
e Bagley sugeriram uma incisão medial à espinha ilíaca ântero-superior até a fáscia do
oblíquo externo, proporcionando a abordagem da cavidade peritoneal. Os vasos são
mobilizados retroperitoneamente e os testículos passam diretamente através da parede
abdominal no tubérculo púbico (manobra de Prentiss). Em 1959, Fowler e Stephens
desenvolveram uma forma de preservar o fornecimento de sangue para o testículo através da
circulação colateral, contornando o obstáculo da limitação de mobilidade devido à artéria e à
veia testicular, útil para crianças com ducto deferente longo. Posteriormente essa técnica foi
modificada em duas fases, aumentando a taxa de sucesso. Cortesi descreveu pela primeira
vez a laparoscopia para localizar testículos não palpáveis e, posteriormente, expandiu como
método terapêutico, tendo como vantagens: melhor visualização, capacidade de dissecção
vascular extensa até a origem dos vasos, morbidade mínima e capacidade de criar um anel
interno medial aos vasos epigástricos inferiores e realizar um curso em linha reta até o
escroto. Hoje a laparoscopia pode ser feita com preservação dos vasos espermáticos ou por
meio da orquidopexia de Fowler e Stevens (Park K et al, 2010).
Como último avanço apresentado nos últimos anos, apresenta-se a cirurgia robótica.
Esta pode ser usada em casos mais complicados de criptorquidismo, tais como testículos
intra-abdominais em região alta, em particular para a segunda fase da cirurgia, quando a se
mostra útil em reconstrução de pequenos vasos e ductos (Casale P et al, 2009).
22
Mais recentemente, a terapia hormonal com a Gonadotrofina Coriônica Humana tem
sido considerada como tratamento único ou completar à cirurgia, a qual será melhor explicada
no tópico a seguir. Contudo a eficácia desta terapêutica ainda é controversa e necessita de
maiores estudos para que seja comprovada como útil para o manejo da criptorquidia (Mathers
MJ et al, 2009).
Essa história descrita mostra a lógica por trás do tratamento atual.
IV.2.2 Tratamento hormonal
Atualmente, novos estudos sugeriram uma nova modalidade de tratamento: a terapia
hormonal, a qual pode ser utilizada em combinação com a técnica cirúrgica. O hormônio
utilizado é a Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG) a qual estimula a secreção do hormônio
luteinizante (LH) que provoca a secreção de testosterona pelo testículo que, por sua vez, inicia
a descida da gônada. Contudo o uso da terapia hormonal ainda é controverso, apresentando
muito efeitos colaterais e taxa de sucesso de apenas 20% e exige um acompanhamento por, no
mínimo, 6 meses, devido a frequência de reascensão ser de 24%. A terapia hormonal
combinada pré-operatória deve ser realizada na criança com 6 meses, para melhorar a
fertilidade subsequente e, se esta não for suficiente, a cirurgia é indicada antes do primeiro
ano. Porém, se a criptorquidia for detectada após um ano, ou houver hérnia inguinal
simultânea, a cirurgia é a primeira escolha de tratamento (Mathers MJ et al, 2009).
Ainda em relação ao tratamento hormonal, não há estudos comparando o método
hormonal com o cirúrgico. Na ausência de provas, em alguns locais, prevalece um ou outro
tratamento. Nos Estados Unidos da América (EUA) a cirurgia é preferida e, em algumas
partes de Europa, o tratamento hormonal é iniciado primeiro e a cirurgia é recomendada em
caso de falha deste. Os estudos controlados randomizados apresentam uma eficácia de 20% e,
com o seguimento, de 15% com o tratamento hormonal, comparado com 95% de sucesso com
a cirurgia (Ritzén EM et al, 2008). Na Itália, onde o tratamento hormonal é utilizado, tanto o
HCG quanto com o hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) são administrados.
Um estudo descritivo, retrospectivo, multicêntrico, mostrou que 31% das crianças são tratadas
com hormônio (55% com HCG e 45 com LHRH) como tratamento de primeira linha, com
idade média de 21,6 meses, com taxa de sucesso de 25% (Marchetti F et al, 2012).
23
De acordo com o Consenso Nórdico o uso de hormônios é reservado, pois o uso do
HCG é associado com o aumento do risco de dano testicular e consequente redução da
espermatogênese (Dunkel L et al, 1997), aumento da apoptose de células germinativas e com
efeitos sistêmicos como hipertrofia ventricular. Contudo o uso de análogos GNRH ainda é
debatido, sendo que seu uso é defendido pela Sociedade Europeia de Cirurgiões Urologistas
Pediátricos, por aumentar a fertilidade principalmente naqueles com TND bilateral. Alguns
estudos mostram efeitos benéficos estatisticamente significantes no uso da GNRH antes e
depois da orquidopexia, contudo mais estudos são necessários para confirmar essa hipótese
(Marcetti F et al, 2012). Conclui-se que a cirurgia ainda deve ser preferida ao tratamento
hormonal (Ritzén EM et al, 2008).
IV.2.3 Considerações gerais sobre o tratamento cirúrgico
Quando o testículo não descido é suspeito no período neonatal, a criança deve ser
encaminhada ao cirurgião pediátrico ou ao urologista pediátrico, se o testículo não descer até
os 5-6 meses (Thorup J et al, 2008). Este período é considerado, pois a produção endógena de
testosterona pode provocar a descida espontânea da gônada (Gapany C at al, 2008). Contudo,
se ambos os testículos não estiverem presentes, deve ser encaminhado à unidade pediátrica
imediatamente para descartar sexo ambíguo (Thorup J et al, 2008). Outra condição que sugere
distúrbio de diferenciação sexual é testículo não palpável associado com hipospádia, e deve
ser investigado com avaliação hormonal. Há ainda outra condição clínica, na qual os
testículos ascendem tardiamente, denominada criptorquidismo tardio, o qual deve ser tratado
por meio de cirurgia (Gapany C et al, 2008).
A cirurgia deve ser realizada entre 6-12 meses, de preferência antes dos 18 meses e o
seguimento em um período de 12 meses, quando a USG deve ser indicada (Thorup J et al,
2008). De acordo com o consenso nórdico de 2008, as cirurgias deveriam ser realizadas em
centros de cirurgia pediátrica ou de urologia, afinal as taxas de complicação são menores em
mãos mais experientes (Ritzén EM et al, 2008). Recorrência ou atrofia devem ser tratadas
adequadamente. Casos bilaterais devem ser acompanhados até a puberdade precoce. Crianças
com testículo com descida espontânea têm que ser acompanhados de perto. Aos pais devem
informar o risco de infertilidade e de câncer de acordo com a natureza do criptorquidismo
(Thorup J et al, 2008). Como visto nas recomendações para pacientes pediátricos, já estão
24
bem estabelecidas, contudo, para adultos ainda não há nenhum consenso, mesmo sabendo-se
que, se não tratado, traz consequências, em longo prazo, para a função testicular e para o
desenvolvimento de câncer (Pettersson A et al, 2007).
A técnica cirúrgica utilizada largamente é a abordagem inguinal ou testicular alta
para testículo palpável ou não palpável. Contudo a laparoscopia tem se tornado o padrão para
o diagnóstico e o tratamento para os não palpáveis. Quanto ao tratamento hormonal sozinho,
ou como adjuvante ou neoadjuvante, ainda não há estudos que permitam uma recomendação
baseada em evidência (Gapany C et al, 2008).
A cirurgia, tanto por via aberta ou laparoscópica, consiste em, após encontrar o
testículo, dissecá-lo, assim como o cordão espermático, para conseguir livre tensão e então é
realizada a transferência para o escroto. Sendo que, em 5% dos casos, é necessário mudar a
técnica durante o procedimento. As taxas de sucesso da cirurgia dependem da quantidade de
testículo dentro do escroto e da não atrofia. E a fertilidade depende da idade da cirurgia, e se o
testículo é palpável ou não palpável, contudo, como a fertilidade só pode ser determinada
após um longo período de acompanhamento e há perda de 25% do seguimento dos pacientes,
a interpretação dos dados é difícil. Uma revisão de literatura de 64 artigos de 1995,
observando a frequência de atrofia e a posição do testículo, a taxa de sucesso da cirurgia, foi
de 74% para abdominal, 82% para os “peeping”, 87% para canalicular, 92% além do anel
inguinal externo. A taxa de sucesso foi de 89% para inguinal, 67% para Fowler-Stevens, 77%
para Fowler-Stevens de dois estágios, 81% para transabdominal, 73% para de dois estágios e
84% para orquidopexia microvascular. Com o tempo, o sucesso da cirurgia aumentou. Sendo
que, na década de 90, a orquidopexia inguinal foi maior que 95%; para os testículos
abdominais, foi de 85-90%, para orquidopexia em um único estágio ou Fowler-Stevens em
dois estágios, aberta ou fechada (Thorup J et al, 2008).
Os determinantes mais importantes para o sucesso da cirurgia são: uma adequada
mobilização do testículo e do cordão espermático e ausência de tensão na colocação do
testículo dentro da bolsa (Ghnnam WM et al, 2011). Quanto às complicações cirúrgicas, são
infrequentes, sendo as mais frequentes: dano do ducto deferente e de vasos testiculares que
pode provocar atrofia do testículo, inchaços peri-operatórios e infecções. O acompanhamento
é realizado em 1, 6 e 12 meses pós-cirurgia. Na puberdade, os pacientes devem procurar
alterações testiculares pela auto palpação. (Gapany C et al, 2008). Se o testículo atrofiar ou
não crescer, dentro do escroto, a conduta é incerta. (Mathers MJ et al, 2009).
25
Outra complicação é a recorrência, decorrente do reparo inadequado de hérnia
inguinal ou do processo vaginal patente ou ausência de dissecção retroperitoneal. Nesse caso,
as cicatrizes dificultam a cirurgia, por isso, na cirurgia, realiza-se a mobilização em bloco do
cordão, da cicatriz e uma parte da aponeurose do músculo oblíquo externo, o que demanda
risco para os vasos e testículo (Thorup J et al, 2008).
IV.2.4 Idade da Cirurgia
A determinação da melhor idade para a realização da cirurgia é influenciada pelo
início das transformações histológicas, o risco de câncer, a viabilidade funcional e o
crescimento do testículo criptorquídico. Contudo, alguns pesquisadores discordam quanto ao
período mais adequado para o tratamento e, mesmo onde este já está estabelecido, através de
consensos, a cirurgia ainda ocorre tardiamente. As divergências entre o recomendado e a
prática são ainda mais marcantes em países em desenvolvimento, onde o acesso ao tratamento
médico é dificultado.
A Academia de pediatria, em 1996, recomendou que a cirurgia fosse realizada com
menos de 1 ano, baseada no fato de que o número de células germinativas por túbulo
seminífero começa a diminuir a partir de 1 a 2 anos. Outra pesquisa demonstrou que a
capacidade do testículo recuperar-se após o primeiro ano é diminuída. A partir desses e outros
achados, o consenso nórdico de 2008 recomenda a cirurgia entre 6 e 12 meses, ou o quanto
antes após o diagnóstico. Já para criptorquidismo adquirido, uma recente publicação
recomenda esperar até a puberdade para realizar a cirurgia, pois alguns destes tendem a
regredir espontaneamente, baseado no tamanho do testículo, contudo, sem considerar a
espermatogênese (Ritzén EM et al, 2008).
Gapani considera que mudanças histológicas ocorrem aos 9 meses e que o tamanho
testicular é melhor se a cirurgia ocorrer aos 9 meses comparado com 3 anos. Quanto ao
desenvolvimento de neoplasia, o tratamento antes dos 10 anos diminui o risco de câncer e no
segundo semestre previne mudanças histológicas, contudo, não está comprovado que efeitos
na fertilidade comparada à realizada aos 2 anos. Quanto ao crescimento testicular, a operação
aos nove meses em unilateral criptorquidia é melhor do que com 3 anos (Gapany C et al,
2008).
26
Já em outro estudo, realizado na Suécia, que relacionou a idade da cirurgia com o
risco de câncer testicular, através de uma análise de 16.893 pacientes submetidos à
orquidopexia antes dos 20 anos, demonstrou que a taxa de incidência de câncer entre aqueles
que foram operados antes dos 13 anos foi de 2,23, e após os 13 anos foi de 5,4, apresentando
um risco aproximadamente duas vezes maior. Como a taxa de câncer testicular, na Suécia, em
2004, de acordo com o Registro de Câncer da Suécia é de 0,5%, calcula-se que 69 meninos
precisam ser tratados antes dos 13 anos para prevenir um caso de câncer, antes dos 55 anos.
Essa coorte demonstrou, também, que o risco de câncer testicular é determinado ainda no
útero, já que o risco de câncer é aumentado em toda a população estudada (Pettersson A et al,
2007).
Mathers MJ demonstrou que os homens com história de criptorquidismo possuem
uma probabilidade 32 vezes maior que a população geral de desenvolver câncer, sendo que a
odds ratio aumenta de 3.5 para 17,1 em homens com esta patologia. Quando se trata de
testículo intra-abdominal, o risco é cinco vezes maior que o criptorquidismo inguinal, assim
como para casos bilaterais, torna-se também maior. Quanto a correção cirúrgica antes de a
puberdade influenciar no risco de malignidade ainda é controverso. Contudo, uma coorte, com
16983 pacientes demonstrou que o risco de malignidade é duas vezes maior em meninos que
não foram operados até os 13 anos (Mathers MJ et al, 2009).
Em uma pesquisa, realizada nos EUA, cuja amostra compreendeu 28 204 pacientes
submetidos à cirurgia entre 1999 e 2008, demonstrou a média de idade da cirurgia foi de 4,4
anos, sendo que 18% com a idade de 1,12 anos até 2 anos, 43% com 2 anos e 52% com 3
anos. Esses resultados evidenciaram que, apesar das orientações atuais, a cirurgia ainda é
realizada após os 2 anos, não havendo evolução no período estudado. Uma análise de multi
variáveis estabeleceu que a raça e tipo de seguro foram significantes para a idade da cirurgia,
sendo que negros eram menos propensos a se submeterem à cirurgia por volta dos dois anos
que brancos, assim como os conveniados privados têm maiores chances de cirurgia mais
precoce. Outro fator determinante foi o hospital no qual paciente procurou atendimento, pois
este esteve diretamente relacionado com a idade da cirurgia. Essa diferença pode ser
explicada por diferenças nas características ambientais ou da população entre os hospitais ou
por causa da variabilidade entre os hospitais específicos ou por fatores específicos do sistema
de saúde (Kokorowski PJ et al, 2010).
27
Em estudo italiano descritivo, retrospectivo multicêntrico, demonstrou que a média
de idade de tratamento, no país, ainda é tardia. O tratamento hormonal é realizado com idade
média de 21,6 meses, o tratamento cirúrgico com a mesma idade, e, quando ocorre a terapia
combinada o atraso é ainda maior, com 24 meses. Demonstrou também que apenas 13% das
crianças foram submetidas à cirurgia antes de 12 meses, sendo que 1/3 após os 2 anos. O
atraso foi imputado às diferenças de conhecimento e atualização dos médicos, assim como às
diferenças organizacionais a nível nacional e regional, pois houve diferenças no manejo da
criptorquidia entre as regiões. Concluindo, mostra-se a necessidade de maior disseminação
das atuais orientações quanto à orquidopexia e que o consenso sobre a criptorquidia seja
amplamente divulgado (Marchetti F et al, 2012).
Quando se trata de países subdesenvolvidos o atraso é ainda maior. Em um estudo
retrospectivo de pacientes com testículo não descidos tratados no Hospital de Ensino
Universitário, em Benin City (Nigéria), entre janeiro de 1997 e dezembro de 2006, com uma
amostra de 81pacientes, 43,7% destes tinham menos que 5 anos e 56,3% uma idade superior
a 5 anos. Essa demora no tratamento representou alterações no volume testicular: para aqueles
com 5 anos ou menos, 90,3% tinham volume normal; 9,7%, volume reduzido; já para os
pacientes com mais de 5 anos, 40,5% tinham volume normal; 37,5% reduzido e 17,5%
atrésico. A causa deve-se, em parte ao diagnóstico retardado, sendo que 69% dos casos foram
descobertos pelos pais na idade de 4,7± 3,9 anos, 21,1% pelo próprio paciente com 13,1±6,4
anos; 7,1% devido a torção com 16,8±3,6 anos; e 2,8% devido à infertilidade com 38,5±12
anos. As causas dos atrasos foram: ignorância, não disponibilidade de um profissional que
pudesse diagnosticar o problema, pois grande número de partos é realizado por parteiras sem
conhecimento da doença; restrição financeira. Como agravante, as pesquisas mostram ainda
que existem pessoas com testículo não descido que não procuram atendimento médico, devido
à discordância entre a prevalência da doença e o número de cirurgias realizadas (David OO et
al, 2008).
A idade em que é feita a cirurgia interferi também no tipo de técnica empregada. O
tratamento oferecido em 84,4% dos casos foi a orquidopexia com fixação testicular subdartos
e em 11,6% orquiectomia, sendo que todos com menos de 5 anos fizeram a orquidopexia,
com apenas 11,3% em multiestágios, sem nenhuma orquiectomia ou testículo atrófico. Já,
para aqueles com mais de 5 anos, a principal cirurgia foi a orquidopexia em multiestágios
devido ao pequeno tamanho do cordão espermático e 10 orquiectomias devido à atresia. E o
28
resultado da cirurgia também é influenciada pela idade. Nos 2 anos de seguimento, houve um
rápido crescimento da gônada em pré-púberes e púberes e em adultos o crescimento não foi
significativo (David OO et al, 2008).
O atraso da cirurgia, portanto, é decorrente dos problemas socioeconômicos do
sistema de saúde pública, ausência de informação dos pais, dificuldade de acesso ao sistema
de saúde terciário e diferenças de conhecimento e atualização dos médicos (Denes FT et al,
2008). Para diminuir as taxas de complicações decorrentes do atraso em procurar atendimento
médico, campanhas de esclarecimento sobre saúde, exame genital completo após o
nascimento, e rastreio regular de crianças para testículos não descidos devem ser realizadas
(David OO et al, 2008).
IV.2.5 Tratamento Cirúrgico para testículo não descido palpável
Para testículo não descido palpável, a técnica cirúrgica atualmente usada é a
orquidopexia com criação da bolsa dartos. Após anestesia geral, a cirurgia inicia-se com uma
incisão inguinal na altura do anel inguinal interno, sendo que a aponeurose do músculo
oblíquo externo é incisada lateralmente ao anel inguinal externo na direção de suas fibras,
evitando lesar o nervo ilioinguinal. O testículo é localizado, o cordão espermático liberado e a
gônada é notificada quanto ao tamanho, posição e anormalidade. O testículo e o saco
herniário são dissecados do canal. Os anexos gubernaculares são liberados para permitir a
identificação do testículo dentro das fibras cremastéricas, o processo vaginal patente e as
estruturas do cordão. As fibras cremastéricas e o saco herniário são cuidadosamente separadas
das estruturas do cordão espermático e o saco é mobilizado por tração dentro do canal e
ligado com sutura. Quando necessário, secção retroperitoneal através do anel inguinal interno
fornece comprimento adicional de vasos para que o testículo alcance o escroto (Thorup J et al,
2008).
Posteriormente, um túnel é formado do canal inguinal ao escroto com um dedo ou
com uma pinça. A bolsa subdartos é criada pela colocação, através do túnel, de um dedo o
qual estica a pele no interior do escroto. Uma incisão de 1-2 cm é feita na pele sobre o dedo e
uma pinça hemostática é inserida e empurrada superiormente e inferiormente para criar a
bolsa. Uma pinça é colocada sobre a mão do cirurgião e é guiada dentro da bolsa até o canal
inguinal, pela retirada do dedo. A pinça é então usada para segurar o testículo através de um
29
tecido adventício e levado até a bolsa. Nesse momento, a preensão do testículo e do ducto
deferente deve ser evitada. Quando o testículo já estiver na bolsa, uma sutura pode ser feita
para estreitar o colo da bolsa lateralmente para evitar retração, pode ser realizada também na
borda do corte da túnica albugínea. Contudo, a sutura na túnica albugínea não é recomendada
por poder provocar inflamação testicular e dano vascular intratesticular, especialmente na
borda inferior do testículo. Porém, alguns autores recomendam a sutura a fim de evitar torção.
A pele do escroto é então fechada, a aponeurose do músculo oblíquo é reaproximada com
sutura absorvível, e a pele e o subcutâneo com pontos (Thorup J et al, 2008).
Outra técnica disponível é a de Bianchi. Nesta, é realizada apenas uma incisão
escrotal alta, para meninos com o testículo distal ao anel inguinal externo. A bolsa dartos é
criada através dessa incisão antes da mobilização do testículo. Em seguida, o assistente apalpa
e segura o testículo retido, para que o cirurgião realize a dissecção romba e aguda dos tecidos
até se aproximar do testículo. A pele flácida e a curta distância do anel inguinal externo até o
escroto permitem a fácil mobilização. Os anexos gubernaculares são liberados, para
visualização do testículo dentro das fibras cremastéricas, do processo vaginal patente e das
estruturas do cordão. Assim como na técnica anterior, o nervo ilioinguinal deve ser
identificado e protegido antes de continuar a cirurgia. As fibras cremastéricas e o saco
herniário são separados do cordão e o saco é dividido entre pinças hemostáticas. O saco
cranial é mobilizado sob tração para o canal e ligado com sutura. Se maior comprimento do
cordão é necessário, a dissecção é feita abrindo o anel inguinal externo e o canal, quando
necessário. Posteriormente, o testículo é levado até o escroto e a cirurgia é finalizada assim
como na técnica explicitada anteriormente (Thorup J et al, 2008).
Um estudo prospectivo controlado randomizado comparou a técnica tradicional e a
técnica de Bianchi. Os resultados dessa pesquisa demonstraram que a taxa de sucesso da
operação e a taxa de satisfação estética dos pais foram equivalentes, contudo os tempos de
hospitalização e da própria cirurgia foram estatisticamente maiores na técnica tradicional. Em
11 testículos, foi necessária a reversão para a técnica tradicional por causa de insuficiente
comprimento vascular ou processo vaginal, ou por alta localização em dois casos, sendo a
principal razão foi o insuficiente tamanho do cordão espermático. Os casos de falha do
método tradicional por causa do pequeno tamanho dos testículos ou por estes estarem
escondidos. Quanto às complicações pós-operatórias, observou-se hematoma escrotal no
grupo que realizou cirurgia com uma única incisão e deiscência ocorreu um caso em cada
30
grupo e não houve relato de falha da ligação do processo vaginal. O estudo demonstrou
também que orquidopexia com uma única incisão é um método útil em termos de
simplicidade sem significar dificuldades cirúrgicas, sendo indicado o método tradicional,
quando a gônada está localizada dentro do canal inguinal ou acima. Contudo este estudo
contou com um número pequeno de pacientes e não houve análise do volume do testículo
(Woong Na S et al, 2011).
Outro artigo, por meio de uma revisão retrospectiva dos procedimentos realizados
pelo próprio autor, demonstrou necessidade de conversão em três casos (numa amostra de 55)
para orquidopexia inguinal (OI), por imobilização inadequada do testículo. Quanto ao tempo
cirúrgico, a abordagem escrotal é efetuada em tempo mais curto (média de 29,5 min) que a OI
(42,7 min). (Sutton PA et al, 2011).
A ligadura ou não do saco herniário é outro fator de discussão na cirurgia do testículo
não descido palpável. Tradicionalmente, durante a orquidopexia, é realizada a ligadura do
saco herniário para prevenir o desenvolvimento de hérnia pós-operatória. Contudo, novos
estudos demonstraram que a ligação do saco herniário não é necessária durante a
orquidopexia, pois dentro de 24 horas, ocorre metamorfose de células mesodérmicas in situ,
fechando o peritônio. (Handa R et al, 2005)
Buscando esclarecer este assunto, Jain KJ et al, pesquisou os efeitos da não ligadura,
tendo em vista, que estudos anteriores demonstraram que, em casos de hérnia inguinal, a não
ligação do saco herniário não tem efeitos adversos ou complicações. 450 crianças foram
submetidas à cirurgia, onde o saco foi aberto diretamente mantendo os testículos para baixo e
as estruturas do cordão espermático dissecados até o anel interno, o saco não foi ligado e
empurrado profundamente para o anel interno (figura 3). Após a cirurgia, os pacientes foram
acompanhados entre 9 a 24 meses, e nenhuma hérnia foi encontrada no seguimento. Os
resultados comprovaram que a não ligação do saco herniário, além de não proporcionar
nenhum efeito adverso, contribui para a diminuição das complicações anestésicas, reduz o
estresse indevido de drogas e da cirurgia, evita a exploração tediosa em espaços estreitos entre
pinças hemostáticas, aumentando o tempo cirúrgico e podendo provocar trauma acidental às
estruturas vizinhas, cordão espermático e vasos. Conclui-se que a ligadura do saco herniário
não é necessária (Jain KJ et al, 2011).
31
Figura III: Orquidopexia sem ligação do saco herniário: seta aponta saco herniário aberto e
sendo empurrado para o anel inguinal interno (Jain KJ, 2011).
Outro estudo com período de seguimento mais amplo, entre 1,5 a 3 anos, também
obteve os mesmos resultados. Nenhuma crianças apresentou hérnia inguinal, concluindo-se
que a ligadura do saco herniário não é necessária na orquidopexia inguinal. Portanto, as
conclusões foram as mesmas: a não ligadura proporciona economia de tempo; diminui o risco
de trauma do saco herniário, cuja estrutura é bastante delicada; evita o risco de ligadura
acidental do cordão espermático. (Kumari V et al, 2009)
Outra discussão diz respeito à fixação escrotal. O método tradicional envolve a
transfixação da parede do testículo em dois diferentes pontos e fixação da túnica dartos. Uma
segunda técnica consiste da eversão da túnica parietal vaginal e a verdadeira bolsa dartos é
criada por meio da criação de uma janela através de fáscia dartos, passagem do testículo e
fechamento da janela de ambos os lados do testículo (figura 4). Em um estudo, onde as duas
técnicas foi comparadas, nos resultados, não houve complicações maiores, tais como atrofia,
ascensão, perda e hérnia. Foram documentados apenas infecção da ferida e hematoma. A
técnica cirúrgica desenvolvida demonstrou ser útil para evitar a ascensão do testículo na
medida em que evita a abertura da túnica dartos e promove a formação de aderências entre o
revestimento do cordão espermático e o tecido subcutâneo. Outra vantagem é a diminuição da
necessidade de fixação com sutura ou estreitamento da janela do cordão. Contudo novos
estudos e de longo prazo são necessários para estabelecer esse método (Ghnman WM et al,
2011).
32
Figura IV: Fixação extradartos e subdartos: diagrama mostrando a diferença no curso do
cordão espermático entre os dois tipos de fixação escrotal respectivamente (Ghnman WM,
2011).
Uma última recomendação, em relação à cirurgia de testículo palpável, diz respeito à
presença de processo vaginal patente em cerca de 57 a 76% dos casos de criptorquidia (Handa
R et al, 2005). O processo vaginal é um divertículo do peritônio que atravessa o canal inguinal
em desenvolvimento até o escroto, permitindo uma ligação entre a cavidade peritoneal e o
escroto (Moore). Na presença do processo vaginal patente, a incisão escrotal única,
geralmente não é realizada, pois acredita-se que, nesses casos, deva ser realizada a abordagem
inguinal, pois a ligação alta do processo vaginal patente desta forma é mais segura (Sutton PA
et al, 2011).
IV.2.6 Tratamento Cirúrgico para testículo não descido não palpável
33
Para testículo não descido não palpável a abordagem cirúrgica pode ser
realizada tanto por via aberta quanto por via laparoscópica. Porém esse último método
tem sido usado mais corriqueiramente, pois apresenta menor taxa de complicações,
melhor resultado estético, é minimamente invasiva e, principalmente, por permitir o
diagnóstico e o tratamento simultâneos. Contudo o tipo de técnica cirúrgica depende da
presença ou ausência do testículo, do seu posicionamento cavidade abdominal e do
comprimento disponível dos vasos testiculares (figura 5) (Sangrasi AK et al, 2010).
Figura V: Algorítimo para abordagem de paciente com testículo não palpável (Baillie CT,
1998).
A orquidopexia aberta padronizada é recomendada para pacientes com patologia
unilateral, através de uma incisão inguinal com extensão lateral se necessária. Contudo, se a
gônada não é encontrada, o canal inguinal é aberto. Na cirurgia, os vasos devem ser
preservados. Mas se estes forem muito pequenos, a orquidopexia deve ser realizada em dois
estágios: no primeiro, o testículo é fixado o mais baixo possível (tubérculo púbico ou
ligamento inguinal) e, 6 a 12 meses depois, faz-se o segundo estágio com o testículo fixado no
34
escroto. Permite-se assim a preservação da artéria, contudo, o trato reprodutor e o suprimento
sanguíneo podem ser danificados. O procedimento de Fowler-Stephens também pode ser
realizado. A desvantagem da cirurgia aberta é que não permite uma visão ampla, contudo
alguns pesquisadores a recomendam somente em casos de estrutura inguinal ausente (Gapany
C et al, 2008).
Para pacientes com testículo intra-abdominal com artérias e veias muito pequenas
que não permitem a fixação no escroto na cirurgia padrão, ou para pacientes em que o
testículo está a mais que 3 cm do anel inguinal interno, o procedimento de Fowler-Stevens em
uma fase é indicado. Esta técnica busca isolar e ligar os vasos espermáticos pelo menos 3-4
cm distante do testículo. Após a ligação dos vasos, a gônada é fixada no escroto sem tensão.
O suprimento sanguíneo, nesses casos, se daria através de colaterais, derivado dos vasos
deferentes. Sua principal desvantagem é que a artéria deferente pode ser muito pequena e se
ocorrer vaso espasmo, pode ocorrer atrofia testicular (Gapany C et al, 2008).
Para diminuir o risco de vasoespasmo, o procedimento de Fowler-Stephens pode ser
realizado em duas etapas. Na primeira fase, os vasos são grampeados e, na segunda, realizada
3-6 meses após (intervalo necessário para melhorar a circulação colateral derivada dos vasos
deferentes), os vasos espermáticos são ligados e o testículo levado até o escroto. Tanto a
técnica de Fowler-Stephens em uma fase quanto em duas fases pode ser realizadas por via
aberta ou laparoscópica (Gapany C et al, 2008).
Na orquidopexia assistida laparoscopicamente, primeiramente o paciente é
submetido à anestesia geral, colocado em decúbito dorsal e em Trendelenburg, A bexiga é
esvaziada com a sonda, uma incisão transversa é realizada a 1cm acima ou abaixo da cicatriz
umbilical e então é injetado CO2 intra-abdominal via uma agulha de Veress e a pressão é
mantida a 10-12 mmHg. Um trocarte de 5mm é usado para o diagnóstico e mais dois são
colocados simetricamente sobre o abdome inferior (figura 6). A pinça a tesoura são usados
para liberar o cordão espermático, permitindo a preservação dos vasos espermáticos e
tornando o cordão disponível para, posteriormente, o testículo ser fixado no escroto. Uma
incisão transversa é realizada no escroto para produzir a bolsa subdartos. O peritônio é assim
perfurado lateralmente ao ligamento umbilical e medial ao vaso epigástrico inferior (Sangrasi
AK, 2010). Esta manobra também é usada em caso de cordão pequeno e anel inguinal aberto
para proporcionar um pequeno caminho para internalização do testículo (manobra de Prentiss)
(Gapany C et al, 2008).
35
Figura IV: Representação da posição dos trocarteres, para orquidopexia, via laparoscópica,
para criptorquidismo à esquerda. Em incisão supra umbilical, trocarter para câmera, nas duas
outras incisões abdominais laterais, trocarteres para pinças e uma última incisão escrotal para
pinça que guiará o testículo até o escroto (Denes FT, 2008).
Para a cirurgia assistida por via laparoscópica, o procedimento cirúrgico é
determinado também pela localização e comprimento dos vasos e posição do testículo. Por
exemplo, se os vasos são vistos entrando no anel inguinal interno, realiza-se uma incisão
inguinal para localizar o testículo ou seu remanescente. Caso o testículo seja viável, é
realizada a orquidopexia. Neste caso, o anel inguinal interno geralmente é aberto (Thorup J et
al, 2008).
Porém, se os vasos terminam em um fundo cego, (testículo desaparecido), a ponta
dos vasos é enviado para o patologista. Se remanescentes testiculares ou hemossiderina
estiverem presentes, é indicativo de reabsorção do testículo. Nestes casos, a presença de
células germinativas é de 0-7%, tornando o desenvolvimento de câncer improvável, visto que
destas células se origina (Thorup J et al, 2008)..
Em outra situação, os vasos não são vistos saindo no anel interno e a laparoscopia
revela um testículo intra-abdominal. Neste caso, metade dos testículos estará próximo ao anel
inguinal interno, algumas vezes “espiando” (intra-abdominal baixo metade próximo aos vasos
ilíacos ou mais alto, não relacionado ao anel inguinal interno (Thorup J et al, 2008)..
Outra opção de cirurgia é a abordagem retro peritoneal para facilitar a dissecação e a
mobilização dos testículos, conseguir um comprimento de vasos adequados para realizar a
orquidopexia sem ligadura. Se comprimento adequado não for conseguido, o testículo pode
ser levado o mais baixo possível e, em um segundo estágio (um ano depois), fixar o testículo
no escroto. Este se tornou um padrão largamente utilizado (Thorup J et al, 2008).
36
Uma recente técnica desenvolvida é a orquidopexia microvascular, indicada quando
os vasos testiculares são muito pequenos para laparoscopia. Os vasos do testículo são
divididos e são anastomosados microscopicamente com os vasos epigástricos. Porém essa
técnica não é muito utilizada devido ao longo período da cirurgia, a necessidade de
habilidades e instrumentação especiais (Gapany C et al, 2008).
Quando os achados da laparoscopia são hipotrofia ou atrofia testicular, a
orquiectomia laparoscópica é indicada. Nesse procedimento, os vasos são ligados e o testículo
é retirado por uma das incisões (Gapany C et al, 2008)..
Em caso de testículo intra-abdominal bilateral, deve-se, após excluir a ausência de
testículo através do cariótipo e dosagem hormonal, faz-se a laparoscopia. Se só um testículo
for encontrado trata-se como unilateral. Se for bilateral e localizado na cavidade abdominal,
faz unilateral orquidopexia em uma cirurgia e seis a 12 meses depois a contralateral, assim
como a observação da cirurgia prévia (Gapany C et al, 2008).
O resultado final da cirurgia, independentemente da técnica, depende da posição do
testículo, sendo que a posição mais alta do testículo significa maior taxa se insucesso, e do
tamanho da gônada. As principais complicações são atrofia e hipotrofia devido à déficit na
vascularização, decorrentes de: esqueletização dos vasos, edema pós-operatório, inflamação e
tensão indevida. A taxa de sucesso da orquidopexia aberta é de 81,3%; o procedimento de
Fowler Stevens em uma fase, 67% a 100%, a depender se o procedimento foi planejado ou
como um procedimento salvador de uma extensa dissecção feita; o procedimento de Fowler-
Stevens em duas fases, 77% a 95%; orquiodopexia assistida laparoscopicamente, 97%; a
orquidopexia micro-vascular, 83% a 96 %. Os resultados mostram, portanto que não há a
melhor técnica, não há uma considerada ótima, mas a orquidopexia assistida
laparoscopicamente parece ser a melhor, por poupar os vasos espermáticos, reduzir o dano às
células germinativas por não afetar a vascularização (Gapany C et al, 2008).
Uma nova técnica cirúrgica trata-se da cirurgia assistida roboticamente (RAS) que já
é de grande popularidade em cirurgias em adultos e têm demonstrado vantagens com a
simplificação e precisão na exposição e sutura porque permite movimentos do braço robótico
em tempo real com aumento do grau de liberdade e ampliada visão tridimensional. Portanto, a
RAS possivelmente supera muitos impedimentos da cirurgia laparoscópica tradicional e
diminui a curva de aprendizagem e permite uma ampliação para expandir a cirurgia
37
minimamente invasiva para procedimentos mais complexos em cirurgia urológica pediátrica.
Para a orquidopexia, a cirurgia robótica pode ser usada em casos difíceis tais como testículos
intra-abdominais em região alta, em particular para a segunda fase da cirurgia. Já foi
reportado o uso da RAS na orquidopoxia, durante a excisão do ducto Mülleriano
remanescente com sistema robótico, contudo a robótica não é útil reconstrução de vasos
(Casale P et al, 2009).
38
V CONCLUSÃO
A criptorquidia, ou testículo não descido, é a mais comum desordem clínica na
infância, ao nascimento. A etiologia dessa condição está na falha da migração, durante o
período fetal, da cavidade abdominal em direção ao escroto, porém o porquê dessa falha ainda
não está esclarecido.
A localização do testículo em local não apropriado, cuja temperatura é superior à
escrotal, provoca, após o nono mês de vida, uma série de alterações funcionais e histológicas
na gônada (comprometendo principalmente das células germinativas), as quais podem afetar o
crescimento da gônada, a produção de espermatozoides e de hormônios. Essas alterações
provocam prejuízo da fertilidade, mesmo na presença de testículo contralateral normal, visto
que uma gônada não é capaz de compensar a outra. O tratamento cirúrgico é capaz de
diminuir o risco de infertilidade se realizado precocemente.
Além de afetar a fertilidade, o criptorquidismo provoca aumento do risco de câncer
de células germinativas. O papel da cirurgia, para evitar este problema, ainda é controverso.
Alguns autores acreditam que a probabilidade de degeneração maligna seja definida ainda no
útero, enquanto estudos mais recentes afirmam que a cirurgia antes dos 10 anos tenha efeito
benéfico. Porém este quesito ainda necessita de maiores esclarecimentos.
Na tentativa de corrigir a criptorquidia e evitar as suas consequências, desde o século
XVIII, pesquisas são feitas como forma de tratar testículo não descido. Inicialmente, o
tratamento era realizado através de castração, só posteriormente, a orquidopexia foi
desenvolvida. Com o tempo, somente avanços ocorreram no sentido de aprimorar a técnica e
melhorar os resultados. Os principais progressos foram: reconhecimento da importância da
mobilização livre de tensão do testículo, alongamento do cordão espermático através da
realização da cirurgia em dois tempos, preservação do suprimento sanguíneo do testículo
através da circulação colateral, utilização da laparoscopia durante a cirurgia tanto para o
diagnóstico quanto para o tratamento, uso da cirurgia robótica em casos mais complicados.
Outra terapêutica que não cirúrgica é a hormonal. Em alguns países a gonadotrofina
coriônica ou o hormônio liberador do hormônio luteinizante são utilizados no sentido de
estimular a produção de testosterona e esta provocar a descida do testículo. Estes hormônios
são usados sozinhos, anterior ou em concomitância com a cirurgia, contudo essa terapia ainda
necessita ser melhor estudada, pois a taxa de sucesso é pequena comparada à cirurgia, a taxa
39
de reascensão é alta e, além disso, o seu uso está relacionado a um atraso na realização da
cirurgia o que aumenta os danos ao testículo. Sendo assim, a terapêutica largamente
recomendada é a cirúrgica.
Porém, a melhor época para a realização da cirurgia ainda é motivo de várias
pesquisas, pois ainda não está claro o início dos danos ao testículo e este determina quando
realizar o tratamento. Contudo, já está estabelecido que é importante aguardar, ao menos, até
os seis meses, pois vários pacientes apresentam resolução espontânea, devido à secreção
endógena de testosterona. Sendo assim, a maioria dos artigos, inclusive os consensos,
determinam como melhor época o período de 6 a 12 meses. Apesar disso, em vários países a
idade média da cirurgia ocorre tardiamente, pois ainda há diferenças de conhecimento e
atualização dos médicos, assim como às diferenças organizacionais a nível nacional e
regional. Em países, onde o acesso à saúde não é igualitário, os problemas sociais são a
principal causa do atraso, pois muitas pessoas não conseguem sequer o diagnóstico por
ausência de assistência médica adequada.
Portanto, a cirurgia deve ser realizada, em centros de cirurgia pediátrica ou urologia,
entre 6 a 12 meses, e posteriormente o seguimento deve ser feito por um ano com a
ultrassonografia periódica em casos unilaterais e até a puberdade nos bilaterais.
O procedimento cirúrgico consiste em, após encontrar o testículo, dissecá-lo assim
como o cordão espermático para obter comprimento adequado e, posteriormente, transferir o
testículo para o escroto. O sucesso da cirurgia depende da idade com que é feita e da sua
localização no abdome, sendo que quanto mais precoce e mais baixo, melhor o prognóstico.
Outros fatores importantes são mobilização adequada da gônada, e ausência de tensão na sua
colocação dentro do escroto. Quanto às complicações, as mais frequentes são dano ao ducto
deferente e aos vasos testiculares e consequente atrofia testicular, hematomas, infecção e
recorrência.
Variações da técnica cirúrgica ocorrem a depender de o testículo ser ou não palpável.
Para testículo palpável, a cirurgia pode ser feita através de uma incisão inguinal por meio da
qual o testículo é mobilizado e os seus vasos e ductos são dissecados a fim de obter
comprimento adequado e outra incisão é feita no escroto por onde o testículo é fixado. Outra
alternativa, quando o testículo está localizado distal ao anel inguinal externo e o processo
vaginal patente está ausente, é realizar apenas uma incisão escrotal alta e a, partir desta,
promover todas as etapas descritas acima. Esta última técnica demonstrou ser melhor
40
comparada a primeira, por poder ser efetuada em menor tempo, apresentar melhor resultado
estético, necessitar de menor período de hospitalização.
Ainda em relação ao testículo palpável, a não ligação do saco herniário demonstrou
ser desnecessária, pois este se fecha sozinho e não representa nenhum efeito adverso ou maior
risco de hérnia. Quanto à fixação escrotal, quando a bolsa dartos é criada por meio de uma
janela através da fáscia dartos mostrou-se ser efetiva para evitar ascensão, além de diminuir a
necessidade de fixação através de sutura.
Para testículo não palpável, a cirurgia laparoscópica é a principal recomendada, por
apresentar menor taxa de complicações, melhor resultado estético, ser minimamente invasiva
e permitir o diagnóstico e tratamento simultâneos. Contudo, a abordagem intra-abdominal
depende principalmente da posição do testículo no abdome (em relação ao canal inguinal), se
o comprimento dos vasos é adequado, se o testículo está presente ou não.
O grande desafio para o testículo não palpável está em sua distância do escroto e na
vascularização que não permite a sua transferência para o escroto sem significar prejuízo da
gônada. Para contornar essa dificuldade, o procedimento de Fowler-Stevens permite, através
da ligação dos vasos espermáticos e suprimento sanguíneo por meio de colaterais, a
transferência da gônada. Essa técnica pode ser realizada também em duas fases, o que diminui
o risco de vasoespasmo. Outra opção seria através da abordagem retroperitoneal, a qual
facilita a dissecção e mobilização dos testículos e dos vasos, permitindo a orquidopexia sem
ligação dos vasos. A orquidopexia microvascular é outra alternativa, mas ainda pouco
utilizada, na qual é feita anastomose microscópica dos vasos testiculares com os epigástricos.
Apesar da existência de várias possibilidades cirúrgicas para testículo não palpável, o
principal determinante do resultado não é técnica, mas a posição do testículo, sendo que
quanto mais alto menor a taxa do sucesso, e do tamanho da gônada. As principais
complicações são atrofia e hipotrofia devido à déficit na vascularização, decorrentes de:
esqueletização dos vasos, edema pós-operatório, inflamação e tensão indevida.
A última inovação cirúrgica trata-se da cirurgia assistida roboticamente, porém ainda
pouco utilizada em paciente pediátricos e, por enquanto, se mostrou útil em uma pequena
etapa da cirurgia.
Concluindo, a criptorquidia é uma desordem clínica a qual provoca uma série
alterações a longo prazo e que, por isso, necessita ser tratada o quanto antes, de preferência,
41
entre os seis e doze meses. As técnicas cirúrgicas variam de acordo com a posição do testículo
e o seu sucesso depende principalmente da época em que é realizada. Diante disso, uma maior
conscientização dos médicos, dos responsáveis pelos pacientes e um acesso adequado à saúde
em especial no período neonatal se fazem necessários, na medida em que essas mudanças
podem determinar o tratamento apropriado e em período acertado.
42
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