UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE FISIOTERAPIA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA

TRATAMENTO CINÉTICO FUNCIONAL DAS PATOLOGIAS DO COMPLEXO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO

Profª Cyntia Pace Schmitz Corrêa

20 de Agosto de 2011.

Roteiro de aprendizagem:

� Introdução;

� Breve revisão anatomo-funcional;

� Semiologia do punho/mão;� Semiologia do punho/mão;

� Principais lesões;

� Reabilitação.

COMPLEXO ANTEBRAÇO-PUNHO-MÃO

Articulação radiocarpal

Articulação mediocarpal

Enquanto o ombro, o cotovelo e o punho movimentam e posicionam a mão, esta segura e manipulapara completar a tarefa. A mesma mão que nos permite quebrar placas e estilhaçar blocos no karatê,pode manipular uma agulha numa microcirurgia.

GREENE & ROBERTS, 2002

FUNÇÕES DO COMPLEXO (principalmente da mão):

� Órgão tátil, meio de preensão e arma;

� Principal função Músculo-Esquelética: preensão de precisão

preensão de objetos preensão de força

Preensão de Precisão:

- objeto tem que apanhado e manipulado pelo polegar e pelos dedos;-3 tipos:

�preensão por oposição terminal, na qual a polpa do polegar opõe-se à do indicador;

�preensão por oposição subtérmino-lateral, na qual a polpa do polegar se opõe à parte lateral do indicador; é conhecido também como aperto de chave;

�preensão polpa a polpa, na qual a polpa do polegar se opõe à polpa de um ou mais dois outros dedos (mais comum); é usada para apanhar e segurar um objeto.

Preensão de Força:

SEMIOLOGIA DA MÃO:

Clínica e anatomicamente podemos dividir a mão em:

Mão: Região ventral, ou palmar ou volar;Região dorsal

Dedos: Região ventral, ou palmar ou volar;Região dorsal

MÃO VENTRAL, PALMAR OU VOLAR:MÃO VENTRAL, PALMAR OU VOLAR:

A região ventral, ou palmar, apresenta três saliências:

– Eminência Tenar– Eminência Hipotenar– Saliência Digito-palmar

Estas pregas formam a figura de um “M” maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar.

Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos aspregas cutâneas que devem ser consideradas como “conseqüência” dos movimentosfisiológicos:

Articulação Movimento

1- Prega distal ou inferior Metacarpo-falangeana Flexão

2- Prega média Metacarpo-falangeana Flexão

3- Prega proximal ou superior Trapézio-metacarpofalangeana Oponência

APONEUROSE PALMAR:

-É dividida em três porções: média (ou aponeurose palmar propriamente dita, lateral (ou aponeurose da eminência palmar) e medial (ou aponeurose da eminência hipotenar).-È na aponeurose palmar que encontramos a patologia Contratura de Dupuytren, que é uma metaplasia fibrosa desta estrutura. -As aponeuroses ventrais e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas, tumorais, inflamatórias e infecciosas.

TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO:

TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES EXTENSORES DA MÃO:

INERVAÇÃO:

Nervo Mediano• sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular;• motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos);• Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio).Nervo Ulnar• sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular;• motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos);• motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo).Nervo Radial:• sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica;• sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica;• motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar).

BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES – TÚNEL OSTEOFIBROSO:

Exame da mão e do punho:

1) Inspeção: (a) postura; (b) edema; (c) deformidades; (d) atrofia muscular; (d) atrofia muscular; (e) alterações cutâneas.

DEFORMIDADES TÍPICAS:

Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção nafalange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexãodessa articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesãotendinosa como de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal.

Dedo em Botoeira: ocorre por lesão do tendão extensormédio em sua inserção na base da falange média. Aincapacidade de extensão da IFP promove a flexão dessaarticulação. As bandas laterais, por perderem seuselementos de contenção, deslocam-se, ventralmente, comose fosse a casa de um botão (o botão seria a articulaçãoIFP).

Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada porDeformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada poruma deformidade em extensão da IFP com flexão do IFD. Éobservada com freqüência na artrite reumatóide ondeocorre por lesão dos elementos contensores do aparelhoextensor. A deformidade em pescoço de cisne (swan neck)pode ainda ocorrer como conseqüência de umadeformidade em martelo, onde toda a força extensoraconcentrada na IFP. Esta deformidade é ainda freqüente naparalisia cerebral e nas seqüelas de lesão do SistemaNervoso Central por desequilíbrio entre os músculosintrínsecos e extrínsecos.

2) Palpação: (a) temperatura; (b) edema; (c) crepitação; (d) hipersensibilidade.

PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES:

A maioria dos tendões são palpáveis ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seiscompartimentos separados por onde os tendões passam. Nesses compartimentos, que funcionam comoverdadeiras polias, há revestimento de tecido sinovial.

Compartimento 1 – Localiza-se ao nível do processo estilóide do rádio. Por estecompartimento passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto dopolegar. Com a abdução e extensão do polegar estes tendões ficam mais evidentes efacilmente palpáveis. O processo inflamatório ao nível desses compartimentos ébastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimentoforma o limite radial da tabaqueira anatômica.Compartimento 2 – Neste compartimento passam os tendões extensor radial longo ecurto do carpo. O tendão extensor radial curto é mais ulnar e central em relação aopunho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendões são mais facilmentepalpáveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situaçãoeles são visíveis e palpáveis na região lateral ao tubérculo de Lister do rádio.Compartimento 3 – Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento forma aborda ulnar da tabaqueira anatômica. O tendão extensor longo do polegar faz polia notubérculo de Lister do rádio e, por haver um grande atrito nesta região, este tendãorompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da extremidade distalrompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da extremidade distaldo rádio, doença reumatóide, etc.Compartimento 4 – É imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamenteradial a articulação radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensorcomum dos dedos e o extensor próprio do indicador. Este último localiza-se emposição medial em relação ao extensor comum do mesmo dedo e é responsável pelaextensão independente do indicador.Compartimento 5 – Localiza-se ao nível da articulação rádio ulnar distal e contém otendão extensor próprio do dedo mínimo. Este tendão localiza-se medialmente aotendão extensor comum deste mesmo dedo. Durante a extensão do dedo mínimo épossível palpar estes dois tendões extensores ao nível do dorso da mão. Graças aotendão extensor próprio do dedo mínimo é possível realizar a extensão independentedeste dedo.Compartimento 6 – Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, posterior àcabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento parase inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com aextensão e desvio ulnar do punho. Quando ocorre lesão desse compartimento otendão extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronação.

Palpação do flexor Palpação do palmar longo Palpação do flexorulnar do carpo

Palpação do palmar longo

Palpação do flexor radial do carpo.

3) Movimentos do punho:

ALGUNS TESTES ESPECIAIS:

Teste de Phalen – flexão dos punhos causa uma diminuição do túnel docarpo e compressão do nervo mediano.

Teste de Tinel – a percussão na região volar do punho na topografia denervo mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo)causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo.causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo.

Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1ºcompartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, opaciente refere uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal.

5) Força:

� Afecções ortopédicas do complexo:

- Lesões Tendíneas;

- Doença de D’Quervain;

- Contratura de Dupuytren;

- Síndrome do Túnel do Carpo;- Síndrome do Túnel do Carpo;

- Síndrome do Canal de Guyon;

- Lesões Reumáticas;

� Lesões traumáticas do complexo:

- Fraturas (parte distal do rádio, do escafóide);

- Traumatismos;

- Pós-cirúrgicos;- Pós-cirúrgicos;

� Lesões congênitas do complexo:

- polidactilia;

- deformidades;

Tendinopatias:

Tendinopatias:

-As duas causas mais comuns são trauma e excesso de uso;-Geralmente a tendinopatia ocorre proximal à inserção do tendão ou como lesãotenoperióstea em sua inserção;-A tenossinovite associa-se também a uma perda dos movimentos acessórios normaisdas articulações intercárpicas.das articulações intercárpicas.

�Tenossinovite dos Flexores do Punho:-Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II;-Normalmente são traumáticas;

�Tenossinovite dos Extensores do Punho:-São cinco vezes mais frequentes que as lesões dos flexores;-Normalmente são por excesso de uso.

Zona I – Só há lesão do flexor profundo e assequelas funcionais são pequenas (- bomprognóstico).Zona II – Nesta zona encontramos os mais difíceisproblemas e as soluções mais controvertidas devidoàs condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre,presença do túnel osteofibroso e proximidade deestruturas anatômicas fixas.Zona III – Nesta região originam-se os músculosZona III – Nesta região originam-se os músculoslumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e oprognostico da lesão normalmente é bom.Zona IV – Nesta região o suprimento sanguíneo dostendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovialnovamente importante. O prognóstico não é bomcomo na zona III, mas não tão ruim como na II.Zona V – Aqui os tendões são bem vascularizados eo prognóstico bom.

As lesões mais freqüentes dos tendões flexores são causadas por ferimentosabertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como naartrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendõesflexores por esforço são muito raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedomais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsõespodem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal.

Teste para o flexor profundo Teste para o flexor superficial

Teste para observar a integridade do flexor superficial

Teste para observar a integridade do flexor profundo

Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem serressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamentodestas lesões:• os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca eextrínseca;• sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendãoainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas;• tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menoraderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de formamais precoce;mais precoce;• a força exercida em tendões normais é cerca de 500 g para movimentaçãopassiva, 1500 g para preensão leve, 5000 g para preensão forçada e 9000 g parapinça digital realizada para preensão de pequenos objetos.• as áreas de tendão que são avasculares são nutridas pelo líquido sinovial,incluindo a porção palmar. O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais dabainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular.• O exame da superfície palmar dos tendões flexores revela a presença decanalículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se ostenócitos. Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos eque o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo.

Doença de De Quervain:

-Caracteriza-se como uma tenovaginite dos tendões do-Caracteriza-se como uma tenovaginite dos tendões dopolegar. Afeta dois tendões: do músculo abdutor longo dopolegar e do extensor curto do polegar. Pode ocorrer emindivíduos que realizaram algum grande esforço que tenhaexigido movimentos repetidos do punho. Não há umadefinição clara. Ocorre devido à irritação dos tendões noponto onde eles “correm”através de um canal muito fino (oprimeiro compartimento dorsal).-Afeta principalmente mulheres de meia-idade, que seapresentam com dor forte na face radial do punho, que pioracom movimentos do polegar e do punho. A dor normalmente émaior em movimentos de pinça tipo “beliscão”, nos quais otendão do abdutor longo estabiliza a base do polegar.

-A dor é reproduzida no desvio ulnar do punho com o polegar do paciente mantido em flexão e emadução e, depois, apertado pelos outros dedos contra a palma da mão.-Poderemos observar edema no processo estilóide do rádio durante a inspeção. Está associado àhipersensibilidade, às vezes extrema, no próprio edema ou no processo estilóide do rádio. Asradiografias são normais, podendo mostrar edema de tecidos moles.

-TRATAMENTO:

-Repouso articular com uso de splints que apoiem a articulação do punho e o polegar;-Crioterapia por no mínimo 15 minutos a cada hora;-Durante o quadro agudo, mobilizações nas articulações radiocárpicas e metacárpica do polegar,grau I;-A medida que o quadro agudo for cessando, evoluir para mobilizações grau II ou IV;-Realizar mobilizações grau IV em todas as articulações da mão e punho para prevenir possíveiscomplicações do splint;-Pode-se utilizar banho de contraste ou correntes diadinâmicas, em caso de edema.-O paciente poderá associar o uso de AINH, sob cuidados médicos, caso a sintomatologia sejamuito forte.-A cirurgia é indicada para os pacientes que não possuem eliminação dos sintomas ou paraaqueles em que os sintomas são recorrentes. Faz-se uma pequena incisão transversal na pele e abainha espessada do tendão é seccionada longitudinalmente para descomprimir o tendão. Éimportante atentar para as configurações anatômicas próprias de cada paciente.

Contratura de Dupuytren:

- É uma proliferação fibrosa na fáscia palmar da mão, que gradualmente produzdeformidade de flexão das articulações MCF e IFP.- Ocorre principalmente em homens brancos, com incidência de 7:1, com idade entre 50e 70 anos, e afeta mais comumente os dedos anular e mínimo das duas mãos e, menoscomumente, o dedo médio. Em cerca de metade dos pacientes é bilateral. Sua etiologiaé desconhecida, mas ocorre principalmente em homens de ascendência européia eparece ser hereditária por dominância autossômica. Ocorre também como complicaçãode algumas doenças crônicas, como o alcoolismo e a epilepsia.- Os primeiros sintomas se referem a um caroço observado napalma da mão, que pode causar dor ou não. A tendência éevoluir para um quadro não álgico, porém com evolução dacontratura palmar e perda de função.

Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contraturaarticulares secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento daextensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidadede calor profundo (Lech, 2004). A utilização da radioterapia, a ingestão de vitamina E, eo uso de corticoterapia também é indicado na fase nodular da doença, associados àimobilização da mão afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem severificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando ador e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica

TRATAMENTO:

dor e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnicafisioterapêutica que tem se mostrado eficaz é o uso do banho de parafina no segmentoacometido.O tratamento cirúrgico é indicado quando as faixas faciais palmares produzem umacontratura em flexão das articulações metacarpofalangeana ou interfalangeana ou umacontratura em adução do polegar ou de outras membranas interdigitais

Síndrome do Túnel do Carpo:

- É caracterizada pela compressão do nervo mediano no Túnel do Carpo. A faceanterior convexa dos ossos do carpo é transformada em túnel osteofibroso peloligamento transversal do carpo, que vai do osso pisiforme e do gancho do hamato naface ulnar até os tubérculos no lado radial do escafóide e do trapézio. Os tendõesflexores dos dedos e o nervo mediano passam por este túnel em seu trajeto doflexores dos dedos e o nervo mediano passam por este túnel em seu trajeto doantebraço até a mão.

-A causa mais comum é o edema causado pela tenossinovite dos flexores do carpo.Pode ocorrer devido ao uso excessivo do punho, artrite reumatóide, gravidez, ou aalgum trauma anterior, como fratura de Colles ou subluxação do semilunar.-É mais comum em mulheres de meia-idade, podendo afetar uma ou ambas as mãos.-Os sintomas são dor (principalmente na região de inervação do nervo mediano, quepiora à noite, perturbando o sono do paciente. Pode se irradiar para o braço e sersentida no cotovelo e no ombro), parestesias, além de queixas de sensaçõesdesconfortáveis de dedos franzinos ou rígidos, especialmente pela manhã, ou que osdesconfortáveis de dedos franzinos ou rígidos, especialmente pela manhã, ou que osdedos parecem disformes e fracos.- Diagnótico: história clínica – teste de Phalen – sinal de Tinel – estudos de conduçãonervosa – pressão direta sobre o túnel do carpo - EMG;-Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser confundidos com espondilosecervical ou as duas condições podem ocorrer simultaneamente. Pode também seracompanhada de epicondilite lateral do cotovelo.

-TRATAMENTO:

-Crioterapia;-Repouso com tala noturna, volar com o punho em posição neutra e os dedosflexionados;-Mobilizações articulares grau I e II, principalmente nas articulações cárpicas.-TENS, crioterapia.

-cirurgia.

Fraturas de Colles:

Fratura do Escafóide:

- O escafóide e o rádio estão localizados na trajetória direta damaior parte da transmissão de força por meio do pulso.-É a fratura de maior incidência entre os ossos carpais;- O mecanismo de lesão normalmente está relacionado a umaqueda sobre o pulso estendido e com desvio radial.

Técnicas de dessensibilização

� OBJETIVOS:Alcançar o nível máximo de função, aumentando a tolerância ao toque na área hipersensível.

� INDICAÇÕES: Neuromas;Hipersensibilidade cicatricial;Lesão nervosa com disestesia;Extremidade de cotos.

� PRECAUÇÕES:Dor difusa;Áreas com lesões abertas;Dor profunda sem efeito benéfico com tratamento.

� TERAPIA:5 a 10 minutos, 3 ou 4 vezes/dia;5 a 10 minutos, 3 ou 4 vezes/dia;Parar quando o estímulo se tornar nóxico.

� A técnica é baseada na hierarquia do estímulo menos irritante para o mais irritante.

a) Vibração: - diapasão;- da periferia para a área hipersensível; intermitente para contínuo.

b) Textura – progressão:

� algodão;� lã;� feltro;� feltro ortopédico;� toalha;� velcro;� velcro;� lixa.

c) Imersão – progressão:

� algodão;� flocos de espuma;� areia;� feijão;� pipoca;� arroz;� macarrão.� macarrão.

d) Pressão mantida: na área hipersensível � luva.

e) Outras modalidades:

� massagem;� criomassagem;� tapping;� TENS;� fluidoterapia;� calor úmido.

f) Estímulos que podem piorar os sintomas:

� exposição ao frio (imersão);� stress emocional;� irritante local.

g) Complicações que podem causar hipersensibilidade:

� Regeneração do nervo sem um tubo endodural intacto;� Formação cicatricial dos axônios em regeneração com ou sem constrição;� Formação de neuromas;� Aderência do nervo no seu leito;� Constrição do fluxo sangüíneo causando dor isquêmica.

USO DE ÓRTESES E SPLINTS:

TÉCNICAS DE FORTALECIMENTO:

TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO DE KALTENBORN

Tração dos dedos para dor e hipomobilidade

REGRA DO CÔNCAVO E CONVEXO

Tração dos dedos para restrição de flexão e extensão

Deslizamento volar dos dedos para restrição de flexão

Deslizamento dorsal dos dedos para restrição de extensão

Deslizamento radial dos dedos para restrição de flexão e extensão

Deslizamento ulnar dos dedos para restrição de flexão e extensão

Mobilização do arco metacarpal para hipomobilidade

Deslizamento proximal palmar intercarpal para hipomobilidade

Tração Carpometacarpal para dor e hipomobilidade

Tração Carpometacarpal do polegar para dor e hipomobilidade

Deslizamento ulnar metacarpal-carpal do polegar para restrição de flexão

Deslizamento radial metacarpal-carpal do polegar para restrição de flexão

Tração do punho para dor e hipomobilidade

Tração do punho para restrição de flexão volar e dorsal

Deslizamento volar do punho para restrição de flexão dorsal

Deslizamento dorsal do punho para restrição de flexão volar

Deslizamento radial do punho para restrição de flexão ulnar

Deslizamento ulnar do punho para restrição de flexão radial