Transtornos por

uso de substâncias

Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade

Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP

Professor Titular de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina do ABC

22/09/14

Tópicos a serem abordados

I. Introdução e epidemiologia

II. Etiologia

III. Propedêutica

IV. Diagnóstico sindrômico

Definição de droga

Classificação de acordo com efeitos no SNC

Estimulantes Depressoras Perturbadoras

Anfetaminas Álcool Maconha

Cocaína Sedativos/

barbitúricos LSD

Crack/merla/oxi Benzodiazepínicos Ayahuasca

Cafeína Opioides Ecstasy

Nicotina Solventes/inalantes Anticolinérgicos

Produtos químicos, psicotrópicos ou psicoativos, de origem natural ou

sintética, que produzem efeitos sobre o SNC e resultam em alterações na

mente, corpo e/ou comportamento (OMS, 1994)

OMS,2014

Álcool* Mundo:

• 3,3 milhões de mortes em 2012

• Associado a 200 doenças e transtornos

Brasil:

• 9 litros de consumo per capita

• 6% da pop. apresenta transt. relacionado

• 42% da pop. é abstinente

*indivíduos com 15 anos ou mais

Abuso e dependência

8,0

13,5

3,4

7,0

10,5

3,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Total Homens Mulheres

2006 2012

Dependência

II LENAD, 2013

Bebida e direção

II LENAD, 2014, Eckschmidt F, 2013, Dib P, 2012

População geral Universitários

• Risco de pegar carona com motorista

alcoolizado: 4x maior entre os que

beberam até 2 doses (versus abstêmios)

• Risco de envolver-se em acidentes: 4,5x

maior entre os que beberam 5+ doses

• Álcool + energéticos:

2,6x risco de dirigir em alta velocid.

2,8x risco de dirigir após binge

Drogas ilícitas • 7% da pop. mundial (15 a 64 anos) usou alguma droga ilícita em 2011

• Responsável por até 1,3% de mortes em todo o mundo

• Brasil:

UNODC, 2013; Carlini, 2005; 2010; LENAD II, 2014, Andrade, 2012, Castaldelli-Maia JM, 2012

18 16 15 16 16

População geral

adulta

Ensino fund. e

médio Universitários

Uso de alguma

droga ilícita na vida 23% 26% 49%

Maconha/haxixe 7% 4% 26%

Cocaína (pó) 4% 2% 8%

Crack/merla/oxi 1% 1% 2%

• Transição de uso de drogas ilícitas entre universitários brasileiros: inalantes

e maconha + frequentem. utilizados antes de outras drogas

Crack e similares

(pasta base, merla e oxi)

• 370 mil usuários regulares (1x/semana) nas capitais

brasileiras, sendo 14% crianças e adolesc (~500 mil)

• Perfil do usuário regular: jovem (~30 anos), homem, baixa

escolaridade, não branco, em situação de rua, poliusuário

• 70% compartilham apetrechos para uso (ex.: cachimbo e

lata de refrigerante/cerveja)

• Prevalência de HIV: 5% (8x maior que na popul. geral)

• Mulheres: 13% grávidas e 47% já sofreu violência sexual

FIOCRUZ e SENAD, 2014

Universitários

Drogas mais frequentes (uso na vida):

População geral adulta (uso na vida):

• álcool: 50%

• maconha: 7%

• cocaína: 4%

álcool tabaco maconha anfetam. tranquil. inalantes alucin. cocaína

86% 47% 26% 14% 12% 20% 8% 8%

Andrade, 2010; LENAD II, 2014

Por que as drogas são consumidas?

•Expectativas positivas

•Lidar com situações de estresse, depressão

•Pressão do grupo

Religiosidade como fator protetor entre universitários

Estudantes não praticantes: • Maior uso de droga nos últimos 30 dias

• Mais propensos a usar álcool (↑2,5x), tabaco (↑2,8x), maconha (↑2,1x) e pelo

menos uma droga ilícita (↑1,4x)

Gomes FC, 2013

Expectativa x realidade

Álcool: riscos à saúde

• Acidentes de trânsito

• Violência

• Comportamentos sexuais de risco

• Cirrose hepática

• BPE: particularmente perigoso

5 ou +

doses*

2 horas

4 ou +

doses

Beber Pesado Episódico

(BPE)

*Uma dose equivale a cerca de 12g de álcool puro. Corresponde a 330ml de

cerveja/chope, 100 ml de vinho e 30ml de destilado (OMS, 2010)

Drogas ilícitas: riscos à saúde (1)

Distúrbios físicos e neurológicos

• Síndrome de excitação: hipertermia, taquicardia,

colapso cardiorrespiratório

• Hipertensão arterial

• Acidentes vasculares

• Infarto do miocárdio

• Convulsões

Drogas ilícitas: riscos à saúde (2)

Moléstias infecciosas

• Via endovenosa

• HIV/AIDS

• Hepatites

• Tuberculose

• Infecções bacterianas, fúngicas e virais

Drogas ilícitas: riscos à saúde (3)

Transtornos psiquiátricos

• Transtornos psicóticos (maconha)

• Episódios depressivos (crack, cocaína e club drugs)

• Transtorno bipolar (crack, cocaína e club drugs)

• Transtornos ansiosos

Por outro lado....

Uso medicinal da maconha

• Dor neuropática

• Efeitos colaterais do tratam. câncer

• Esclerose múltipla

• Transtornos do sono

• Anorexia (AIDS)

• Glaucoma

Tópicos a serem abordados

I. Introdução e epidemiologia

II. Etiologia

III. Propedêutica

IV. Diagnóstico sindrômico

O que causa a dependência?

Heath, 1997

Multifatorial

• Genéticos

• Neuroquímicos

• Cognitivos

• Comportamentais

• Neuropsicológicos

• Socioculturais

Etiologia (2) Aspectos neuropsicológicos Baixa autoestima

Intolerância à frustração

Desinibição

Agressividade

Impulsividade

Problemas sociais Influência de amigos

Envolvimento com atividades criminosas

Suporte social pobre

Desemprego

Etiologia (2)

Problemas familiares

Modelos parentais

Familiares usuários

Violência doméstica

Falta de monitoramento

Etiologia (3)

Comorbidades psiquiátricas

Transtorno de personalidade

Transtorno de humor

TDAH

Risco estimado médio

de desenvolver

dependência

(% por ano)

Dados do período da segunda

epidemia de cocaína nos EUA,

1960-1994

Tempo decorrido desde o primeiro uso (em anos)

Wagner & Anthony, 2002

cocaína

maconha

álcool

Tabaco, 1 em 3

Heroína, 1 em 4-5

Cocaína HCL, 1 em 6

Estimulantes (exceto cocaína) 1 em 9 Maconha,

1 em 9-11

Ansiolíticos,sedativos, & hipnóticos, 1 em 11

Analgésicos opióides, 1 em 11

Alucinógenos, 1 em 20

Inalantes, 1 em 20

Estimativa da fração de usuários

que se tornam dependentes

Estimativas epidemiológicas para EUA,

1992-1998

Crack + HCL, 1 em 5

Álcool, 1 em 7-8

Adaptado de Anthony, 1994

Tópicos a serem abordados

I. Introdução e epidemiologia

II. Etiologia

III. Propedêutica

IV. Diagnóstico sindrômico

Anamnese

• Tipos de substâncias

• Tempo de uso

• Frequência de uso

• Quantidade utilizada

• Efeito esperado

• Último episódio

• Via de administração

• Obtenção e custeio

• Outras subst. utilizadas

• Tratamentos prévios

Comorbidades e prejuízos

•Comorbidades clínicas

• Interrogatório sobre diversos aparelhos

•Funcionamento social

estado civil

familiar

atividades recreativas

problemas legais

emprego

rede social

Exame psíquico

• Apresentação: postura desafiadora, descuidada

• Alterações de consciência e desorientação (intoxicação)

• Prejuízos na memória e atenção

• Alterações de humor e afeto (abstinência e fissura)

• Crítica do estado mórbido

• Delírios e alucinações (abstinência alcoólica)

• Abulia

• Baixo pragmatismo

Exame físico

• Queimaduras na ponta dos dedos e na boca

• Ulceração ou perfuração do septo nasal

• Marcas de picadas de agulha

• Tromboflebites, abscessos e úlceras

• Icterícia

• Sintomas auntonômicos, PA e frequência cardíaca

Tópicos a serem abordados:

I. Introdução e epidemiologia

II. Etiologia

III. Propedêutica

IV. Diagnóstico sindrômico

Progressão

Não Uso

Experimentação

Uso Regular

Uso Frequente

Abuso

Dependência

“Grupo de amigos na rua e a gente foi curtir”

“Uma certa brincadeira”

“Só um tirinho”

“Uso nos finais de semana”

“Usava, dirigia e colocava terceiros em risco”

“Começa a se afastar dos amigos e família”

“Não estava conseguindo sair”

“Cocaína depois de um tempo parece não fazer mais efeito”

“você fica nervoso, fica depressivo, seu organismo começa a

pedir a droga”

“Só quer saber de procurar crack, não quer saber de mais nada”

“Até 6 pedras num dia”

Uso experimental

Uso inicial, infrequente e esporádico de

determinada droga

“Grupo de amigos na rua e a gente foi curtir”

Uso recreativo

Padrão “recreativo”: situações sociais ou de

relaxamento, sem consequências negativas

“Uma certa brincadeira”

“Só um tirinho”

Uso frequente

Consumo regular, não compulsivo

Não traz prejuízos significativos para o

funcionamento do indivíduo

“Usava nos finais de semana”

Abuso Dependência

Pro

ble

ma + problema

- dependência + problema

+ dependência

Dependência

Quando é um problema?

Dependência

3 ou + itens, ocorrendo por pelo

menos 1 mês ou de forma repetida

em 12 meses:

Forte desejo ou compulsão

Falta de controle

Sintomas de abstinência

Tolerância

Desinteresse/ abandono de atividades

Uso persiste apesar dos problemas

Uso nocivo

Uso responsável por dano físico ou

psicol.

Natureza do dano é identificável

Uso persiste por pelo menos

1 mês ou repetido nos últimos

12 meses

Não satisfaz critérios para

dependência

Critérios diagnósticos (CID-10)

DSM-5 • Sem distinção entre abuso e dependência: “transtornos

relacionados ao uso de substâncias”

• Exclusão de “problemas legais recorrentes relacionados ao

uso” (abuso)

• Inclusão de “forte desejo ou urgência em consumir a subst.”

• Gravidade conforme a quantidade de critérios preenchidos:

• 2 a 3 critérios transtorno leve

• 4 a 5 critérios transtorno moderado

• 6 ou mais critérios transtorno grave

http://www.dsm5.org

Diagnóstico diferencial

• Diagn. diferencial de diversos transtornos mentais

• Quadros desencadeados por substância psicoativa

(até 30 dias do uso)

• Mimetizam transtornos primários (ex: episódio

maníaco, tr. bipolar)