TGC alto e HDL baixo...

A dislipidemia aterogênica Cristina da Silva Schreiber de Oliveira

Endocrinologista HU UFSC

Doutorado USP Ciências Médicas

Lipídios

• Lipídios são moléculas hidrofóbicas, insolúveis ou poucos solúveis em água

• Reserva de nutrientes = triglicerídeos

• Precursores de esteroides adrenais, gonadais e sais biliares = colesterol

• Mensageiros extra e intra-celulares (PG e fosfatidilinositol)

Lipoproteínas

“Dislipidemia aterogênica”

• Concentrações elevadas de TGC , HDL baixo , LDL normal ou pouco aumentado (porém com LDL pequena e densa)

• Fenótipo lipoprotêico presente em pacientes com : cardiopatia isquêmica estabelecida, IRC, Sd metabólica e Diabetes tipo 2 sendo responsável pelo Alto risco cardiovascular destes indivíduos

• Apesar dos guidelines serem importantes para o médico, não há na maioria deles menção de como tratar esta combinação

“Dislipidemia aterogênica”

• Apesar dos guidelines serem importantes para o médico, não há na maioria deles menção de como tratar esta combinação

• As variáveis observadas HDL, TGC, Dislipidemia aterogênica, Colesterol não HDL, apolipoproteína B, se estabeleciam algum objetivo terapêutico e se propunham algum fármaco para tto.

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• Fifth Joint Task Force European : Considera HDL separado do TGC , ou seja, o TGC deve ser visto separado como objetivo (HDL > 45 e TGC < 150 ) e que não há evidência significativa de que sejam vistos como objetivos conjuntos de uma terapêutica. Sugere HDL < 45 para mulheres e < 40 para homens como limite

• EASD e ESC : Colesterol não HDL menor que 100 para os DM e de muito alto risco / Menor que 130 para os de alto risco / Não recomenda terapia para aumentar a [HDL]

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• Soc. Card. Canadá = LDL objetivo principal / Comenta que tratamento com fármacos “em pacientes com HDL baixo e TGC alto pode ter algum benefício”

• Sociedade Bras. Cardiologia = Dislipidemia mista / Cita o ACCORD, destacando que o subgrupo com TGC alto e HDL baixo poderia se beneficiar de fibratos mas que esta possibilidade deve ser confirmada em outros estudos .

• NICE = prioriza uso do colesterol não HDL em substituição do colesterol LDL como meta. Assinala que os fármacos não estatinas (ác. Graxos ômega 3 , fibratos, etc) não devem ser utilizados na rotina por não haver evidência benefício cardiovascular

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• Sociedade Japonesa de Aterosclerose : não se refere a dislipidemia aterogênica e uma vez cita o TGC alto com HDL baixo e recomenda o fibrato ou ácido nicotínico ... Coloca o Colesterol não HDL como objetivo secundário quando o paciente já alcançou o objetivo do colesterol LDL

• IAS : Se colesterol não HDL e TGC estão elevados , alcançar objetivo com LDL e então adicionar fibrato, ou niacina ou ômega 3 em doses elevadas para diminuir TGC

• National Lipid Association : Tem em conta TGC > 150 e HDL baixo como componente da SM. Objetivo de tto para colesterol não HDL e apo B em função risco cardiovascular

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• ACC / AHA: Propoem mudança de paradigma não considerando objetivos para LDL e não falam em dislipidemia aterogênica . Marcadores como a Apo B , Lp(a) e tipo de LDL para guiar decisões

• ADA : Itensificar MEV / Melhor controle glicêmico se TGC > 150 e /ou HDL baixo (< 40 homem) e < 50 para mulheres se paciente com TGC > 500 avaliar causas secundárias e tratamento (C) .

-Assim mesmo ressalta que estatina + fibrato ou estatina + niacina não demonstrou benefício cardiovascular adicional a terapia com estatina em monoterapia (nível de evidência A)

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• EUA = (exceção National Lipid Association ) = não consideram HDL e TGC na prevenção cardiovascular .

* NLA ressalta a relevância da DLP aterogênica

• IAS e NICE = importante o Colesterol não HDL e TGC (porém poucos estudos com evidência para tratamento )

• Europa , Brasil , Japão “as principais evidências são de subanálises de estudos clínicos...”

• OS GUIDELINES NÃO CONSIDERAM A IMPORTÂNCIA DA DISLIPIDEMIA ATEROGÊNICA E A ABORDAM DE FORMA POUCO CONVINCENTE...

“Dislipidemia aterogênica... Guidelines? ”

• Fisiopatologia complexa , mas principalmente porque nas intervenções para aumento de HDL e diminuição de TGC não houve benefícios cardiovasculares concretos (desfechos )

• Prioridade com redução de LDL parece ter contribuído com o ceticismo terapêutico em relação a dislipidemia aterogênica

• EMA = aprovou fenofibrato em pacientes com DLP mista e alto risco

cardiovascular em combinação com as estatinas quando os TGC e o HDL estão fora da meta ..

RISCO CARDIOVASCULAR LDL e TGC alto aumentam risco cardiovasc. Que se exacerba com HDL baixo

TGC e HDL devem ser quantificados para avaliar risco residualpara pacientes já tratados com estatinas

Colesterol não HDL pode ser melhor marcador de risco que o LDL

Lipoproteínas remanescentes ricas TGC requerem atenção especial como Fatro risco mais do que os TGC isolados (simples marcadores

TRATAMENTO Objetivo deve ser colesterol não HDL para controle de risco cardiovasc. em pacientes com DLP aterogênica

Especial atenção aos pacientes com SM e Aumento de Colesterol Não HDL e TGC com HDL baixo

Abordagem individualizada e multifatorial

Os pacientes com HiperTGC e HDL baixo beneficiariam-se com tratamento de estatina + fenofibrato