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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA MESTRADO EM BIOCIÊNCIAS E SAÚDE
Mauro Cezar Landvoigt
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL BIOQUÍMICO E DO DNA FITA
DUPLA DE MULHERES COM SUSPEITA DE HIPOTIREOIDISMO
SUBCLÍNICO
Joaçaba 2017
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Mauro Cezar Landvoigt
CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL BIOQUÍMICO E DO DNA FITA
DUPLA DE MULHERES COM SUSPEITA DE HIPOTIREOIDISMO
SUBCLÍNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Biociências e Saúde, da Universidade do Oeste de Santa Catarina, como requisito à obtenção do título de Mestre em Biociências e Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio Echart Montano
Coorientadora: Profa. Dra. Francine Carla Cadoná
Joaçaba 2017
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DEDICATÓRIA Dedico às mulheres da minha vida, minha mãe, Terezinha Noeli Kellermann Landvoigt, minha esposa, Tatiana Neves Figueredo e minha filha Manuela. - Minha mãe que mostrou o que é ser amado; - Minha esposa que faz sentido ao amor; - Minha filha que permitiu sentir o amor incondicional.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço sobre tudo a minha maior incentivadora, minha esposa, Tatiana
Neves Figueredo, pela dedicação, apoio, confiança e “paciência” que permitiu realizar
esta experiência.
À minha filha pela qual dedico todos meus esforços e espero que compreenda
os pequenos momentos em que me ausentei.
À minha família por tudo que fizeram e fazem por mim, espero que meus pais
entendam este breve período de ausência, pois foi necessário e espero poder
recompensar dividindo muitos outros momentos.
Aos meus irmãos, porque sei que posso contar com vocês a qualquer momento
e da mesma forma é reciproca.
À minha cunhada, Tais Neves Figueredo, obrigado por todo apoio, carinho,
amizade.
À Paola Pasqualli, pela paciência que permitiu novas perspectivas e pela
amizade.
Agradeço a meu orientador Prof. Dr. Marco Aurélio Echart Montano por ter
dividido seus conhecimentos, permitindo manter o curso do trabalho, serei sempre
grato pela oportunidade proporcionada, além disso, demonstrou que no meio
acadêmico, tanto quanto, fora dele a amizade faz a diferença e a melhor forma de
reconhecer um amigo é quanto recebemos a ajuda sem que ele esteja precisando da
sua.
Agradeço a minha coorientadora Profa. Dra. Francine Carla Cadoná por toda
contribuição ao estudo, auxiliando nas análises, por sua amizade e sempre disposta
para auxiliar.
Agradeço a Profa. Dra. Ivana Beatrice Mânica da Cruz que possibilitou a
realização da parte genômica deste trabalho, serei sempre grato.
Aos professores do mestrado, que permitiram inúmeras reflexões e em especial
Prof. Dr. Jovani Antonio Steffani pela sua dedicação e a forma que conduz a
coordenação e aos demais funcionários da instituição sempre dispostos para atender.
Aos colegas que possibilitaram compartilhar inúmeras experiências e a
oportunidade de formar novas amizades, em especial agradeço ao Renan Souza por
todo apoio, foi mais do que um amigo, foi um irmão.
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Por fim, agradeço a todos que me ajudaram, acreditaram que de alguma forma
fui merecedor de todo apoio, carinho, dedicação, respeito e amor, serei eternamente
grato, obrigado.
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RESUMO
Introdução: A tireoide é uma glândula responsável pela modulação de muitas vias relacionadas com a homeostase do metabolismo corporal, por meio da produção dos hormônios tireoidianos, triiodotironina (T3) e a tetraiodotironina ou tiroxina (T4). A síntese desses hormônios é controlada pelo hormônio tireoestimulante (TSH), produzido pela adeno-hipófise. Alterações na produção desses hormônios podem acarretar em disfunções que alteraram o controle do metabolismo basal, como no hipo e hipertireoidismo. No hipertireoidismo, ocorre o aumento na produção do T3 e T4 e diminuição do TSH. Já no hipotireoidismo, os níveis de T3 e T4 estão diminuídos e do TSH aumentado. Além disso, o hipotireoidismo pode ser classificado de duas maneiras: hipotireoidismo primário, quando a disfunção tem origem na própria tiroide, e hipotireoidismo secundário, quando a origem provém da hipófise, ocorrendo baixas concentrações séricas do hormônio TSH. O hipotireoidismo primário, pode ser dividido em subclínico e clínico. Na disfunção subclínica a falência da glândula é mínima, surgindo uma discreta diminuição dos hormônios T3 e T4. No entanto, devido à elevada sensibilidade hipofisária ocorre discreta elevação nos níveis de TSH. Na maioria das vezes o hipotiroidismo subclínico é assintomático, sendo apenas descoberto por exames bioquímicos. Diante disso, é essencial que sejam realizados exames laboratoriais regularmente, com vistas a detectar distúrbios, como o hipotiroidismo subclínico, o qual, muitas vezes, não apresenta sintomas. Objetivo: Esse estudo teve como objetivo caracterizar o perfil bioquímico e o DNA fita dupla (DNA-fd) de mulheres com suspeita de hipotireoidismo subclínico. Método: No estudo foram incluídas 300 mulheres com 45, 9 ± 17,1 anos, idade mínima de 18 e máxima de 84 anos. A população foi caracterizada pelos seguintes parâmetros: idade, peso, altura, perfil bioquímico (TSH, T4L, colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos e glicose) e hematológico (hemácias, hemoglobina, hematócrito, VGM, HGM, RDW, leucócitos, bastonetes, segmentados, eosinófilos, basófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas). Além disso, foi realizado o Ensaio da Detecção de DNA-fd por meio de reagente específico para essa molécula, PicoGreen®, com vistas a verificar se havia morte celular induzida pelo hipotireoidismo subclínico. Resultados: Os resultados sugeriram que a prevalência de hipotireoidismo subclínico foi relativamente baixa e não influenciou diretamente os níveis de DNA-fd e os índices hematimétricos. Entretanto, altos níveis de TSH foram associados com níveis mais elevados de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos, glicose e índice de massa corporal (IMC). Conclusão: Portanto, os resultados encontrados nessa investigação sugeriram que a prevalência de hipotireoidismo subclínico foi relativamente baixa entre os indivíduos. Esse fato pode ter influenciado os resultados não significativos obtidos por meio da correlação entre os níveis de DNA-fd, índices hematimétricos e o hipotireoidismo subclínico, apresentando uma limitação do estudo e sugerindo futuras investigações. Entretanto, apesar do reduzido número de pacientes com hipotireoidismo subclínico, foi possível verificar associação significativa de níveis mais elevados de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos, glicose e IMC, corroborando com achados na literatura que retratam que o hipotireoidismo pode estar associado a outras disfunções, alterando, por exemplo, o metabolismo lipídico e glicêmico.
Palavras-chave: Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH). Hipotireoidismo subclínico. DNA fita dupla. Perfil bioquímico.
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ABSTRACT
Introduction: Thyroid gland is responsible for modulate several pathways related to the metabolic homeostasis. This gland produces hormones that promote this action, such as triiodothyronine (T3) and a tetraiodothyronine or thyroxine (T4). The production of these hormones is controlled by the thyroid stimulating hormone (TSH), that is produced by adenohypophysis. Same changes in the production of these hormones are able to cause disturbers in the basal metabolism, for instance, hyperthyroidism and hypothyroidism. Hyperthyroidism is generated by an increased of T3 and T4 production followed by a TSH decreased. On the other hand, hypothyroidism presents low values of T3 and T4 and high TSH levels. Moreover, hypothyroidism can be classified in primary hypothyroidism, when the disfunction is originated in the alternated thyroid, and secondary hypothyroidism, that presents adenohypophysis disfunction. The primary hypothyroidism can be divided in subclinical and clinic. Subclinical hypothyroidism presents low levels of T3 and T4 and high TSH levels. Frequently, subclinical hypothyroidism is asymptomatic, and only revealed by biochemical exams. Therefore, laboratorial tests are very important to figure out asymptomatic dysfunctions, such as subclinical hypothyroidism. Objective: the aim of this study was characterized the biochemical profile and the double-stranded DNA (dsDNA) of women that present subclinical hypothyroidism suspicion. Methods: In this study was included 300 women (45, 9 ± 17,1 years old). The subjects characterization followed these parameters: age, weight, height, biochemical profile (TSH, T4, total cholesterol, HDL-c, LDL-c, triglycerides and glucose) and hematologic indices (hematocrit, hemocytes, hemoglobin, VGM, HGM, RDW, leukocytes, rods, segmented, eosinophils, basophils, lymphocytes, monocytes and platelets). Moreover, the dsDNA Quantification Assay was performed by PicoGreen® reagent, to analyze whether cell death could be inducted by subclinical hypothyroidism. Results: Our findings suggested that subclinical hypothyroidism prevalence was low and did not affect dsDNA levels and hematimetric indices. However, high TSH levels were associated to higher levels of total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides, glucose, and body mass index (BMI). Conclusion: Therefore, the findings suggested that the subclinical hypothyroidism prevalence was low among the subjects. The evidence could have influenced the non-significant results, such as dsDNA levels and hematimetric indices and the association to subclinic hypothyroidism. This evidence suggests a study limitation and recommend additional investigations. However, our results showed an association among subclinical hypothyroidism with higher levels of total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerides, glucose and BMI. These findings corroborated with previous investigations that reported the association among subclinical hypothyroidism and dysfunctions, for instance, lipid and glucose metabolism changes.
Keywords: Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Subclinical hypothyroidism. Double-stranded DNA. Biochemical profile.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Glândula da tireoide...................................................................................12
Figura 2 - Histologia da glândula da tireoide...............................................................13
Figura 3 - Estrutura química de hormônios tireoidianos, triiodotironina (T3) e
tetraiodotironina ou tiroxina (T4).................................................................................13
Figura 4 - Produção dos hormônios tireoidianos.........................................................14
Figura 5 - Regulação e secreção dos hormônios da tireoide......................................15
Figura 6 - Interação dos sistemas de defesa enzimáticos...........................................21
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LISTA DE ABREVIATURAS
Triiodotironina.......................................................................................................T3
Tetraiodotironina ou tiroxina..................................................................................T4
Hormônio tireoestimulante.....................................................................................TSH
Hormônio tirotropina..............................................................................................TRH
AMP cíclico...........................................................................................................AMPc
3-hidroxi-3-metilglutaril–CoA redutase............................................HMG-CoA redutase
Espécies reativas de oxigênios.............................................................................EROs
Peróxido de hidrogênio..........................................................................................H2O2
Superóxido.............................................................................................................O2•
Hidroxila..................................................................................................................OH•
Radiação ultravioleta...............................................................................................UV
Superóxido dismutase............................................................................................SOD
Catalase..................................................................................................................CAT
Glutationa peroxidase.............................................................................................GPX
Oxigênio molecular.....................................................................................................O2
Água........................................................................................................................H2O
Fator de necrose tumoral.....................................................................................TNF-α
Ligante Fas.............................................................................................................FasL
Fator de crescimento neural..............................................................................proNGF
Fator neurotrófico derivado do cérebro................................................................BDNF
DNA fita dupla.....................................................................................................DNA-fd
Índice de Massa Corporal........................................................................................IMC
Hormônio Tireoestimulante.....................................................................................TSH
Lipoproteína de Alta Densidade..............................................................................HDL
Lipoproteína de Baixa Densidade............................................................................LDL
Volume Corpuscular Médio....................................................................................VMC
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Hemoglobina Corpuscular Média...........................................................................HCM
Concentração de Hemoglobina Globular Média..................................................CHGM
RDW....................................................................................Red Cell Distribution Width
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
1.1 FISIOLOGIA DA TIREOIDE ................................................................................. 13
1.2 ALTERAÇÕES NO FUNCIONAMENTO DA TIREOIDE ....................................... 18
1.2.1 Hipertireoidismo..............................................................................................13
1.2.2 Hipotireoidismo...............................................................................................13
1.3 DISFUÇÃO DA TIREOIDE E INDUÇÃO À MORTE CELULAR ............................ 21
1.4 MENSURAÇÃO DO DNA FITA DUPLA LIVRE NO PLASMA: UM EMERGENTE
MÉTODO DE DETECÇÃO DE MORTE CELULAR ................................................... 24
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 26
2.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................. 26
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 26
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 27
3.1 DELINEAMENTO ................................................................................................ 27
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................. 27
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO ......................................................... 27
3.4 INSTRUMENTOS PARA REGISTRO DOS DADOS ............................................ 27
3.5 COLETA DA AMOSTRA ...................................................................................... 28
3.5.1 Preparação da amostra para o ensaio do DNA-fd ....................................... 28
3.5.2 Ensaio do DNA-fd PicoGreen® ..................................................................... 29
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................... 29
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 31
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 35
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 38
8 INTERDISCIPLINARIDADE E APLICABILIDADE DO ESTUDO .......................... 39
9 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 40
ANEXO I.................................................................................................................... 47
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1 INTRODUÇÃO
1.1 FISIOLOGIA DA TIREOIDE
A tireoide é uma glândula em formato de borboleta (bilobulada), a qual está
localizada no pescoço, na fase anterior da traqueia (Figura 1). A tireoide é uma das
maiores glândulas endócrinas do corpo humano (15-25 gramas), apresentando um
papel essencial na manutenção da homeostase metabólica corporal, já que age de
maneira sistêmica em diferentes órgãos do organismo, como coração, cérebro, fígado
e rins (ELLIS, 2003).
Figura 1. Glândula da tireoide. Adaptado de Vanderpump e Tunbridge, 2008.
A tiroide contém folículos tireoidianos, os quais são compostos por uma
camada de células de tecido epitelial cúbico (Figura 2). Essa glândula endócrina é
capaz de produzir e armazenar hormônios sob a forma inativa dentro de
compartimento extracelulares, no centro dos folículos (SEELEY et al., 2003).
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Figura 2. Histologia da glândula da tireoide. Adaptado de SEELEY et al., 2003.
A tireoide produz hormônios importantes envolvidos com a homeostasia do
metabolismo corporal, como a triiodotironina (T3) com três átomos de iodo e a
tetraiodotironina ou tiroxina (T4) com quatro átomos de iodo (Figura 3). Tendo em vista
a estrutura química do T3 e do T4, é essencial a presença de iodo no organismo. O
T4 é sintetizado em maior quantidade que o T3, perfazendo um total de 90% e 10%,
respectivamente. Ambos hormônios são liberados para a corrente sanguínea e
direcionados ao tecido-alvo. Nesses tecidos o T4 é convertido em T3, o qual é o
hormônio na sua conformação ativa que irá desempenhar a sua ação (TURNER,
2002).
Figura 3. Estrutura química de hormônios tireoidianos, triiodotironina (T3) e
tetraiodotironina ou tiroxina (T4). Adaptado de Cano-Europa et al., 2012.
É importante destacar que a produção de T3 e T4 por parte dos folículos
tireoidianos só é possível por ação do hormônio tireoestimulante (TSH) produzida pela
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adeno-hipófise. O TSH é a responsável por induzir a tireoide a sintetizar T3 e T4, isto
é, sem a estimulação desse hormônio não ocorre a produção e consequente liberação
dos hormônios T3 e T4 para a corrente sanguínea. O TSH por sua vez é produzido
pela adeno-hipófise, conhecida também como glândula pituitária, a partir da
estimulação do hormônio tirotropina (TRH), produzida pelo hipotálamo. Assim, quando
a liberação de TRH diminui, a secreção de TSH também é reduzida e,
consequentemente, ocorre uma menor produção de T3 e T4 (RIVOLTA; TARGOVNIK,
2006) (Figura 4). O TSH é produzido em determinadas condições, como ao frio e ao
estresse, enquanto o jejum prolongado diminui a produção de TRH (SEELEY et al.,
2003; MULLUR; LIU; BRENT, 2014).
Figura 4. Produção dos hormônios tireoidianos. Adaptado de Brent et al., 2012.
O receptor do TSH corresponde a uma glicoproteína de 85 kDA. A ligação
do TSH aos seus receptores ativa a enzima adenilciclase, aumentando a formação de
uma molécula sinalizadora, o AMP cíclico (AMPc), o qual é essencial para a ativação
de inúmeras vias metabólicas, por meio da ativação de quinases. Assim, o TSH é
considerado o regulador primário da liberação e secreção dos hormônios tireoidianos
(YEN, 2001).
Diante dessa interação hormonal, considera-se que a tireoide é regulada
por um mecanismo chamado de feedback negativo, ou seja, os hormônios T3 e T4
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quando estão em excesso na corrente circulatória, apresentam um efeito inibitório
sobre as secreções de TRH pelo hipotálamo e de TSH pela adeno-hipófise (Figura 5)
(DAYAN; PANICKER, 2009).
Figura 5. Regulação e secreção dos hormônios da tireoide (adaptado de DAYAN;
PANICKER, 2009).
Por meio dessa regulação, a tireoide apresenta um papel imprescindível no
controle da homeostasia metabólica corporal, atuando em uma série de órgãos e
tecido do organismo. Os hormônios da tireoide são elementos chave na regulação do
metabolismo, sendo o T3 a molécula mais ativa (SMITH et al., 2002; STOICA et al.,
2007) e o T4, o principal hormônio produzido por essa glândula, sendo considerado o
precursor ou pré-hormônio. O T3 é capaz de se ligar a vários receptores nucleares
(alfa e betas), que por sua vez modulam a expressão de genes envolvidos com o
metabolismo do organismo, como, por exemplo, ocorre aumento da síntese proteica,
metabolismo celular, geração de calor e função cardiovascular (CHOKSI et al., 2003;
STOICA et al., 2007).
Os hormônios da tireoide exercem funções fisiológicas importantes, por
meio do aumento do consumo de oxigênio e mudanças no metabolismo das proteínas,
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lipídios, carboidratos e vitaminas (SMITH et al., 2002). Além disso, para a manutenção
da temperatura corpórea constante em condições de temperaturas oscilantes (em dias
mais amenos eu quentes ou durante a atividade física), é essencial a presença de um
sistema regulatório sofisticado que exerça essa função. Nesse sentido, os hormônios
tireoidianos são considerados fatores endócrinos importantes, já que são capazes de
regular a termogênese. Do ponto de vista bioquímico, o calor é a porção de energia
liberada durante a fosforilação oxidativa, a qual é gerada por meio do transporte de
elétrons através da cadeia respiratória, no interior da matriz mitocondrial (HAMPL;
STÁRKA; JANSKÝ, 2006; LANNI et al., 2003).
Assim, os hormônios tireoidianos são considerados os maiores reguladores
dos processos metabólicos oxidativos. Estima-se que o metabolismo oxidativo total
em repouso (taxa metabólica basal), a qual é mensurada pela taxa de consumo de
oxigênio, é diretamente afetada pela presença dos hormônios tireoidianos (HAMPL;
STÁRKA; JANSKÝ, 2006; LANNI et al., 2003).
Nesse contexto, insere-se a atuação dos hormônios tireoidianos na
atividade das mitocôndrias, aumentando a produção de adenosina trifosfato (ATP).
Assim como, a tireoide é responsável pelo controle da temperatura corpórea,
regulando a atividade da bomba permutadora de Na+ e de K+ (BIANCO et al., 2002).
Além disso, o metabolismo basal de cada indivíduo é controlado pelos
hormônios tireoidianos, os quais quando presentes, irão elevar o metabolismo da
glicose, das gorduras e das proteínas. A atuação dos hormônios da tireoide está
relacionada com o aumento da absorção da glicose pelo trato gastrointestinal, assim
como a sua captação, oxidação e síntese de glicose pelas células, já que ocorre
estimulação da glicólise, gliconeogênese e secreção de insulina (DIMITRIADIS;
RAPTIS, 2001).
Adicionalmente, os hormônios da tireoide influenciam o metabolismo
lipídico, já que estimulam a metabolização dessas moléculas do tecido adiposo,
induzindo um aumento de ácidos graxos livres. Assim, ocorre maior oxidação dos
lipídeos, estimulando a síntese, oxidação e secreção biliar do colesterol (JIN; TENG,
2014). Ainda, os hormônios tireoidianos super-regulam a expressão gênica da enzima
3-hidroxi-3-metilglutaril–CoA redutase (HMG-CoA redutase), ponto primordial de
controle da síntese de colesterol (CHOI; CHOI, 2000). Entretanto, também ocorre um
aumento da produção dos receptores de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) ao
nível dos hepatócitos. Dessa forma, os hepatócitos são induzidos a absorvem o
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colesterol LDL do plasma, removendo-o assim através da bílis (GOLDBERG et al.,
2012).
Diante disso, a glândula tireoide, por meio da ação dos seus hormônios,
exerce um papel essencial no desenvolvimento dos seres humanos e dos animais.
Por exemplo, o T3 exerce um papel imprescindível no metabolismo dos carboidratos
e proteínas das células, regulando o crescimento e diferenciação dos tecidos. Nesse
contexto, alterações no T3 podem afetar o organismo como um todo, comprometendo
o sistema cardiovascular, nervoso, imune e reprodutor. Assim, uma hipersecreção dos
hormônios da tireoide eleva o metabolismo basal do indivíduo, podendo aumentar em
cerca de 60 a 100% quando os hormônios tireoidianos encontram-se elevados na
corrente sanguínea. Enquanto, a hiposecreção leva à diminuição da atividade basal,
da temperatura corporal, da força muscular, entre outros fatores (KLIEVERIK et al.,
2009).
1.2 ALTERAÇÕES NO FUNCIONAMENTO DA TIREOIDE
1.2.1 Hipertireoidismo
Quando ocorre um excesso na produção ou liberação dos hormônios da
tireoide, T3 e T4, devido a hiperatividade da glândula, configura-se a condição de
hipertireoidismo, ou também denominado de tireotoxicose. No hipertireoidismo, a
produção exacerbada de T3 e T4 desencadeia um aumento metabólico descontrolado
(DE LEO; LEE; BRAVERMAN, 2016).
Diante disso, os principais sintomas encontrados em indivíduos que
apresentam essa condição são: intolerância ao calor, palpitações, tremor, ansiedade,
fadiga, perda de peso, fraqueza muscular, intolerância ao calor, dificuldade em dormir,
irritabilidade e pele quente e úmida. Quanto aos sinais mais visíveis, verifica-se
taquicardia, olhar fixo, retração palpebral, bócio, hiperreflexia. As manifestações mais
raras, que podem ocorrer em menos de 1% dos indivíduos com hipertiroidismo são a
dermopatia localizada, isto é, mixedema pré-tibial e o inchaço das extremidades dos
dedos, denominada de acropaquia tiroideia (TRUTER, 2011).
Aproximadamente 1-2% dos pacientes com hipertireoidismo evoluem para
um quadro clínico chamado de “tempestade tireoica”, cujos sintomas são falhas
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cardíacas e arritmias, intolerância ao calor, perda de apetite, redução brusca de peso,
tremores e febre (NGO; CHEW, 2007).
As principais causas de hipertiroidismo incluem a Doença de Graves
(doença autoimune), adenoma benigno ou neoplásico (que raramente promove uma
hiposecreção hormonal), infeção viral (tiroidite), tumor hipofisário, tempestade tiroideia
(libertação repentina de grandes quantidades de hormônios da tireoide desencadeada
por uma cirurgia, estresse, infecção ou mesmo de causa desconhecida) (CHOI; CHOI,
2000).
A Doença de Graves é a causa mais comum do hipertireoidismo. Essa
disfunção caracteriza-se como uma doença auto-imune, gerada por um aumento na
produção de auto-anticorpos que se ligam aos receptores de TSH e estimulam a
glândula da tireoide a produzir uma quantidade exacerbada de hormônios.
Frequentemente, essa doença está associada a outra disfunção, a exolftalmia, já que
esses mesmos auto-anticorpos também afetam o tecido conjuntivo do globo ocular,
gerando inflamação e acarretando no protusão dos olhos, devido ao inchaço local
(TRUTER, 2011).
O diagnóstico de hipertiroidismo é realizado por meio de exames
laboratoriais de quantificação da concentração das hormonas T4, T3 e TSH no
sangue. Numa condição de hiperatividade da tireoide será possível verificar níveis de
T4 e T3 elevados e uma vez que já existem elevadas concentrações de T4 e T3 os
níveis de TSH estarão suprimidos (REID; WHEELER, 2005).
O tratamento do hipertireoidismo consiste em três diferentes métodos:
medicamentos anti-tireoide, cirurgia e radioisótopos. Frequentemente, a terapia é
realizada com a combinação desses métodos (TRUTER, 2011).
1.2.1 Hipotireoidismo
O hipotireoidismo, conhecido também como mixedema, o qual é
caracterizado pela diminuição da produção e secreção de hormônios da tireoide,
geralmente por deficiência de iodo. Nessa condição é possível verificar níveis séricos
anormalmente baixos de T4 e T3 (BELLO; BAKARI, 2012).
Nas zonas não endêmicas, onde o iodo é suficiente, o hipotireoidismo é
gerado principalmente pela tireoidite auto-imune crônica (Tireoide de Hashimoto). A
doença de Hashimoto é caracterizada por altos níveis de anticorpos circulantes contra
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a tireoide peroxidase, ou menos frequentemente, contra a tiroglobulina, resultando na
destruição das células da tireoide por indução à apoptose (TURNER, 2002).
O hipotireoidismo pode estar presente ao nascimento (hipotireoidismo
congênito), sendo considerada a doença endócrina mais frequente que ocorre na fase
prematura da vida e é relacionada ao retardo mental (OLIVIERI et al., 2007). Nos
períodos essenciais do desenvolvimento fetal, neonatal, e início da infância, se a
disfunção da tireoide não for corretamente tratada por desencadear comprometimento
cognitivo bastante acentuado. Por isso, essa doença é diagnosticada em screening
neonatal, conhecido como “Teste do Pezinho”, para que seja detectada e tratada o
mais rápido possível. O tratamento consiste na reposição hormonal como tiroxina,
logo após o nascimento (DARBRA et al., 2003; DONG et al., 2005).
O hipotireoidismo pode ser classificado de duas maneiras: hipotireoidismo
primário, quando a disfunção tem origem na própria tiroide, e hipotireoidismo
secundário, quando a origem provém da hipófise, ocorrendo baixas concentrações
séricas do hormônio TSH, sendo como possível causa, um distúrbio ao nível da
adeno-hipófise ou do hipotálamo, como, por exemplo, neoplasia da hipófise ou
hipotálamo, hipopituitarismo congênito e necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan)
(TRUTER, 2011).
O hipotireoidismo primário, pode ser dividido em subclínico e clínico. Na
disfunção subclínica a falência da glândula é mínima, gerando uma discreta
diminuição dos hormônios T3 e T4, estando os valores séricos no intervalo de
normalidade. No entanto, devido à elevada sensibilidade hipofisária, ocorre discreta
elevação dos níveis de TSH. Na maioria das vezes, o hipotiroidismo subclínico é
assintomático, sendo apenas descoberto por exames bioquímicos (FATOURECHI,
2009).
Entretanto, no hipotireoidismo clínico caracteriza-se por apresentar níveis
reduzidos de T3 e T4, e valor sérico aumentado do TSH, provocando manifestações
clínicas visíveis, que afetam a taxa metabólica. Essa condição pode estar associada
a doenças autoimunes, procedimentos cirúrgicos ou tratamentos com iodo radioativo,
o que provoca uma diminuição do tecido da tireoide. Além disso, muitas vezes, os
casos de hipotireoidismo não estão relacionados com a diminuição da glândula da
tireoide, e sim com um aumento desse órgão resultante de infiltração linfocítica, como,
por exemplo, a doença de Hashimoto ou deficiência dietética de iodo (BELLO;
BAKARI, 2012).
21
Diante disso, o hipotireoidismo gera sintomas resultantes de um
metabolismo letárgico, como, por exemplo, fadiga, letargia, depressão, intolerância ao
frio, aumento de peso, obstipação, menorragia, rouquidão, alterações
cognitivas/demência, depressão e mialgias. Os sinais mais evidentes dessa disfunção
são bradicardia, pele e cabelo seco, edema não depressível, ataxia cerebelosa,
reflexos lentos, neuropatia periférica, podendo ainda haver bócio dependendo da
causa ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva (GAITONDE et al., 2012). Ainda,
o hipotireoidismo subclínico pode desencadear déficits de memória, porém esse
quadro pode ser revertido com o tratamento com tiroxina (ZHU et al., 2006).
O diagnóstico do hipotireoidismo é confirmado por meio de exames
bioquímicos laboratoriais, com vistas a mensurar os níveis séricos de TSH e do
hormônio T4 livre, uma vez que o doseamento da T3 não adiciona qualquer
informação extra. Além disso, exames adicionais podem ser realizados para investigar
uma situação de hiperlipidemia e hiponatremia (níveis baixos de sódio plasmáticos),
tendo em conta a influência da tireoide ao nível do metabolismo (JONKLAAS, 2016).
1.3 DISFUÇÃO DA TIREOIDE E INDUÇÃO À MORTE CELULAR
Disfunções na tireoide, como o hipo e hipertireoidismo, estão intimamente
relacionadas ao estresse oxidativo (MANCINI et al., 2016), o qual ocorre quando há
um desbalanço entre a produção de espécies reativas de oxigênios (EROs), as quais
encontram-se acima dos seus níveis fisiológicos, e o sistema de defesa antioxidante
(SIES, 1991).
As EROs são moléculas instáveis, pois apresentam um elétron
desemparelhado na sua última camada de valência, são altamente reativas e tem
meia-vida curta. O peróxido de hidrogênio (H2O2), o superóxido (O2•), são exemplos
de EROs. Além disso, o acúmulo de certos EROs, como o H2O2, pode possibilitar a
interação com íons de transição, como o ferro, por meio da Reação de Fenton e
desencadear a formação da hidroxila (OH•), uma ERO altamente reativa. Em
concentrações fisiológicas as EROs são consideradas moléculas sinalizadoras
essenciais para o funcionamento adequado de atividades biológicas. Como, por
exemplo, estão presentes em células imunológicas, participando de processos de
defesa contra agentes infecciosos, na produção de energia metabólica, no controle do
22
crescimento celular, assim como, na plasticidade sináptica e na cognição, atuando na
modulação e concretização da memória (BARREIROS; DAVID, 2006).
Muitos fatores podem aumentar a produção das EROs, como, por exemplo,
a radiação ionizante e a ultravioleta (UV), o consumo excessivo de bebidas alcoólicas,
o tabagismo e também disfunções metabólicas, como ocorre no hiper e no
hipotireoidismo (KOHATSU; SHIMABUKURO, 2007). Para controlar a produção das
EROs, e deixá-las em concentrações fisiológicas, há dois sistemas de defesa
antioxidantes, o não enzimático e enzimático. O sistema não enzimático é proveniente
da dieta, adquirido principalmente através de frutas e verduras, o qual é capaz de
compartilhar elétrons com as EROs e dessa forma neutralizar o seu poder oxidante.
Já, o sistema enzimático é formado principalmente pelas enzimas superóxido
dismutase (SOD), catalase (CAT) e glutationa peroxidase (GPX). A SOD dismuta o
O2• em H2O2 e, subsequentemente, a CAT neutraliza o H2O2 em oxigênio molecular
(O2) e em água (H2O) e a GPX converte o H2O2 em H2O (VASCONCELOS et al., 2007)
(Figura 6).
Figura 6. Interação dos sistemas de defesa enzimáticos. Adaptado de Barbosa et
al., 2010.
Quando ocorre um acúmulo da produção das EROs, por meio do estresse
oxidativo, favorece a ocorrência de danos em muitas moléculas biológicas como
proteínas, lipídios e até mesmo ao DNA, podendo acarretar em morte celular e perda
da função tecidual (FAITA et al., 2013).
23
É sugerido que hormônios tireoidianos exercem um papel imprescindível
no controle da produção das EROs, realizando a manutenção e o equilíbrio de
processos fisiológicos, principalmente controlando as taxas do metabolismo basal. Os
hormônios tireoidianos controlam a regulação do metabolismo por meio da alteração
no consumo de oxigênio mitocondrial, um dos principais geradores de EROs. Dessa
forma, alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos influenciam a produção de
EROs na mitocôndria. Assim como, os hormônios produzidos pela tireoide afetam a
síntese e a degradação de proteínas antioxidantes, vitaminas e enzimas (TORUN et
al., 2009).
Diante disso, modificações nos níveis de hormônios da tireoide pode
provocar uma série de alterações na produção das EROs, modificando o equilíbrio de
oxi-redução celular. Portanto, estudos têm demonstrado que o hipo e o
hipertireoidismo estão relacionados com o estresse oxidativo e dano celular (CANO-
EUROPA et al., 2012; VENDITTI; DI MEO, 2006).
O estudo realizado por Mancini e colaboradores (2016) sugeriu que o
estresse oxidativo tem sido associado ao hipo e ao hipertireoidismo de diferentes
maneiras, no hipertireoidismo ocorre aumento da produção de EROs, enquanto no
hipotireoidismo gera diminuição da disponibilidade de antioxidantes (MANCINI et al.,
2016).
A investigação de Kumar e colaboradores (2007) reportou que o excesso
de hormônios da tireoide desencadeia a morte celular por meio da apoptose, já que
aumenta a expressão de receptores dessa via, como o fator de necrose tumoral (TNF-
α), o ligante Fas (FasL), o fator de crescimento neural (proNGF), fator neurotrófico
derivado do cérebro (BDNF), o que resulta na ativação da caspase 8 e culmina na
apoptose (KUMAR et al., 2007).
De forma geral, o hipertireoidismo resulta em aumento do metabolismo
energético e o intenso processo de transferência de elétrons desencadeia em maiores
taxas de produção de EROs. Essa condição pró-oxidante aumenta o estresse
oxidativo e quando não há um sistema de defesa antioxidante adequado
compensatório, pode conduzir: a deterioração oxidativa de biomoléculas, gerando
perda de função e comprometendo a viabilidade celular; as atividades das enzimas
antioxidantes GPX, CAT e SOD, ficam comprometidas; super-regulação de expressão
de genes envolvidos com a via da apoptose e envelhecimento precoce, já que afeta o
24
funcionamento de órgãos vitais, como o coração, fígado e cérebro (CANO-EUROPA
et al., 2012).
Enquanto no hipotireoidismo, estudos sugerem que o estresse oxidativo
pode desencadear oxidação de lipídeos, estando associado à hiperlipidemia e ao
aumento na geração das EROs (NANDA; BOBBY; HAMIDE, 2008). Assim, o
hipotireoidismo relaciona-se a alterações no metabolismo lipídico e elevação dos
parâmetros lipídicos séricos, aumentando os fatores de riscos cardiovasculares, como
a hipercolesterolemia (RIZOS; ELISAF; LIBEROPOULOS, 2011).
Dessa forma, o hipotireoidismo tem sido associado com doenças
cardiovasculares, principalmente desencadeadas por processos de aterosclerose, já
que a peroxidação lipídica encontrada nessa disfunção, altera a conformação da
membrana plasmática, incluindo a fluidez e permeabilidade, comprometendo a
atividade de proteínas de membranas, podendo desencadear a morte celular por
necrose ou apoptose (VALENTINA et al., 2011).
1.4 MENSURAÇÃO DO DNA FITA DUPLA LIVRE NO PLASMA: UM EMERGENTE
MÉTODO DE DETECÇÃO DE MORTE CELULAR
Disfunções teciduais envolvidas principalmente com o estresse oxidativo,
como é o caso de alterações da glândula da tireoide, levando ao hipo ou
hipertireoidismo, podem gerar danos as células, alterando a sua funcionalidade e
assim, induzindo à morte celular, tanto por necrose quanto por apoptose
(BORGERSON; BRETZ; BAKER, 1999; CANO-EUROPA et al., 2012).
Níveis circulatórios de DNA fita dupla (DNA-fd) vem ganhando atenção com
vistas a ser utilizado como um potencial biomarcador em processos patogênicos, os
quais desencadeiam ruptura celular e liberação dessa molécula para a circulação.
Assim, evidências sugerem que baixos níveis de DNA-fd livre são detectados no
plasma de indivíduos saudáveis, enquanto altas taxas dessa molécula são
observadas em condições patológicas (HENDY et al., 2016; NAKAMURA et al., 2012).
Diante disso, métodos que detectem a perda da funcionalidade celular,
como ocorre, por exemplo, durante a ativação da via da apoptose e da necrose, são
imprescindíveis para a confirmação de uma determinada disfunção quando
associados a outros ensaios (HA et al., 2011).
25
Nesse sentido, o estudo de Haghiac e colaboradores (2012) sugeriu que
mulheres obesas, síndrome diretamente relacionada com o hipotireoidismo,
apresentam uma diminuição da viabilidade de células do tecido adiposo, aumentando
assim os níveis de DNA-fd na circulação (NAYAK; ROTH; MCGAVERN, 2014).
Assim como, Há e colaboradores (2011) desenvolveram um novo método
de mensuração de DNA-fd por meio do corante específico para essa molécula, o
regente PicoGreen®. Nesse estudo, foi evidenciado que pacientes com dengue,
apresentavam maiores níveis de DNA-fd plasmático, em virtude que a apoptose
exerce um papel bastante preponderante na patogênese dessa doença. Dessa forma,
essa investigação postulou que a detecção de DNA-fd na corrente circulatória,
resultante da ativação de vias de morte celular, como a apoptose, poderia ser um
potencial biomarcador para algumas doenças, principalmente quando associado a
outros ensaios, com vistas a ratificar o diagnóstico (HA et al., 2011).
Entretanto, a correlação entre níveis DNA-fd livres na corrente sanguínea
e distúrbios da tireoide ainda não está esclarecida. Diante disso, estudos envolvendo
essa premissa são necessários, já que dessa forma um novo biomarcador para essa
disfunção seria implementado e assim, diagnósticos mais precisos seriam realizados.
26
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Realizar a caracterização do perfil bioquímico e do DNA-fd de mulheres com
suspeita de hipotireoidismo subclínico.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar o perfil bioquímico da população de estudo (hemograma completo,
TSH, T4 livre, colesterol, Lipoproteína de Alta Densidade (HDL), Lipoproteína
de Baixa Densidade (LDL), triglicerídeos e glicose);
Determinar características antropométricas da população de estudo (peso,
altura, IMC)
Analisar a presença de DNA-fd livre no plasma;
Correlacionar os resultados do perfil bioquímicos com o hipotireoidismo
subclínico;
Correlacionar o hipotireoidismo subclínico com os níveis plasmáticos de DNA-
fd.
27
3 METODOLOGIA
3.1 DELINEAMENTO
O estudo aqui conduzido foi do tipo transversal, observacional, onde foi
estimada a prevalência de hipotireoidismo em mulheres.
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
O estudo incluiu mulheres da cidade de Faxinal dos Guedes, município de
Santa Catarina (SC), que possuíam indicação médica para a investigação de
hipotireoidismo subclínico. A população do município de Faxinal dos Guedes- SC com
idade a partir de 14 anos é de 7076, de acordo com IBGE em 2010, último censo.
Cálculo do tamanho amostral considerando 95% de confiança e 5% de erro padrão
estimou a inclusão, de no mínimo 300 indivíduos e máximo de 365 (Santos, 2015).
3.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO
Foram incluídos voluntários dentro da faixa de idade (> 18 anos de idade)
prevista, no qual foi solicitado exames de TSH ou T4 livre, e aqueles voluntários que
concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo
II). Por outro lado, foram excluídos indivíduos que estavam sob tratamento
farmacológico com antieméticos, antineoplásicos, com bloqueadores dos receptores
dopaminérgicos. Pacientes portadores de diabetes, outras doenças que poderiam
alterar os níveis de hormônios da tireoide e aqueles que estiveram internados ou
realizaram tratamento intensivo na semana anterior ao dia de atendimento. Gestantes
também foram excluídas da investigação.
3.4 INSTRUMENTOS PARA REGISTRO DOS DADOS
As informações dos participantes do estudo foram armazenadas no programa
de gerenciamento UNILAB do LABFx. No momento que é realizada a recepção do
paciente é feito o cadastro onde consta a data de nascimento, nome, peso, altura,
nome do prescritor, dos exames e do convênio. O sistema gera um número de
28
protocolo pelo qual é possível gerar relatórios e obter rastreabilidade de resultados e
informações da amostra.
3.5 COLETA DA AMOSTRA
A coleta da amostra de sangue foi realizada por meio de punção venosa
periférica, perfazendo um total de 5 mL. As amostras foram incubadas em banho-
maria por 10 minutos a 37ºC, para estimular a coagulação. Posteriormente, o soro foi
separado do coágulo, com auxílio da centrífuga Centrebio, a uma rotação de 1900
rpm por 10 minutos. As amostras foram fracionadas, sendo 0,5 mL de soro
armazenado a -20ºC e 1 mL foi enviado para ser processado no laboratório de apoio
DB Diagnósticos do Brasil na Matriz, localizada na BR 376, 10500, São José dos
Pinhais/PR. O DB dispõe de uma frota própria, com carros especialmente adaptados
para o transporte de amostras biológicas nas condições ideais de resfriamento ou
congelamento, atendendo todas as normas da vigilância sanitária. Um moderno
sistema de informações fez o acompanhamento, em tempo real, da localização de
cada veículo, sendo rastreada a posição exata das amostras, desde sua origem até a
chegada ao DB. Além disso, a temperatura das amostras também foi controlada
durante todo o trajeto, registrando as mínimas variações de temperatura que possam
ocorrer. Todos esses cuidados resultam em agilidade, confiabilidade e segurança,
garantindo, desta forma a qualidade, a integridade da amostra transportada de acordo
com as exigências da legislação (BUCARESKI, 2014).
Quanto aos testes bioquímicos, os níveis de colesterol total, HDL, LDL,
triglicerídeos, glicemia, TSH e T4 livre foram determinados na fração do soro. A
dosagem da glicose, triglicerídeo, colesterol total e frações foram realizadas in loco,
através do equipamento BS-120 da Mindray e kits diagnósticos da marca Dialab, pelo
método UV enzimático, no comprimento de onda de emissão de 505 nm.
3.5.1 Preparação da amostra para o ensaio do DNA-fd
Da amostra coletada para TSH foi separada uma alíquota (2mL) sangue total
com EDTA para obtenção de plasma (CADONÁ et al., 2014). As amostras foram
29
transportadas em caixa térmica com gelox e analisadas no laboratório de Genômica
da Universidade Federal de Santa Maria.
3.5.2 Ensaio do DNA-fd PicoGreen®
Em indivíduos saudáveis, o DNA-fd presente no sangue está restrito ao núcleo
dos leucócitos. Entretanto, na presença de inflamação crônica e infecções, devido ao
aumento elevado no número de leucócitos, eleva dramaticamente os níveis de DNA-
fd no plasma sanguíneo. Por este motivo, estudos têm proposto que níveis maiores
de DNA-fd poderia ser um marcador de inflamação crônica associada a algumas
doenças. Os níveis de DNA-fd foram determinados na amostra analisada através do
uso do corante DNA PicoGreen®, por ser um método específico e sensível, permitindo
a quantificação dos níveis dessa molécula (Há et al., 2011).
Para tanto foi utilizado o kit Quant-it™PicoGreen® dsDNA (double-strand)
(Invitrogen). O PicoGreen é considerado um reagente fluorescente ultrassensível para
a quantificação de DNA-fd (Cadoná et al., 2014). O corante DNA Picogreen® apenas
emite fluorescência quando se liga com DNA-fd e não com DNA fita simples ou
nucleotídeos, o que o torna específico. Se esse reagente não está ligado à molécula
de DNA não apresenta coloração e, consequentemente, não é detectada
fluorescência (Ahn et al, 1996).
Para a realização do ensaio foi utilizado plasma, o qual primeiramente foi
submetido a uma diluição. O DNA foi quantificado através do reagente PicoGreen®,
que foi diluído em T.E. 1x (10mM Tris-HCl, 1mM EDTA, pH 7.5). Após a adição do
PicoGreen®, as amostras foram incubadas a temperatura ambiente por 5 minutos
para a posterior leitura da fluorescência nos seguintes comprimentos de onda: 480 nm
de excitação e 520 nm de emissão (Há et al., 2011).
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada através do Programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) versão 21.0. Os resultados foram expressos como média
± desvio padrão ou frequência absoluta (n) ou relativa (%). Inicialmente, foi feito o
cálculo da prevalência de mulheres com hipotireoidismo através da identificação de
30
níveis alterados de TSH e T4 livre. A seguir foram comparados outros marcadores
plasmáticos entre as mulheres saudáveis e com hipotireoidismo, incluindo também os
níveis de DNA-fd. Esta comparação foi feita por teste Student t, para variáveis
contínuas e teste do qui-quadrado. Adicionalmente foi feita uma análise de correlação
de Sperman para verificar possível associação entre níveis de TSH e T4 livre com os
níveis de DNA-fd. Todas as comparações estatísticas com p <0,05 foram
consideradas significativas.
31
4 RESULTADOS
No estudo foram incluídas 300 mulheres com 45, 9 ± 17,1 anos, idade mínima
de 18 e máxima de 84 anos. A população foi caracterizada pelos seguintes
parâmetros: idade, peso, altura, perfil bioquímico (TSH, T4L, colesterol total, HDL,
LDL, triglicerídeos e glicose) e hematológico (hemácias, hemoglobina, hematócrito,
Volume Corpuscular Médio (VGM), Hemoglobina Corpuscular Média (HGM),
Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM), Red Cell Distribution Width
(RDW), leucócitos, bastonetes, segmentados, eosinófilos, basófilos, linfócitos,
monócitos e plaquetas). A avaliação desses critérios está descrita na tabela 1.
A prevalência subclínica do hipotireoidismo foi de 7,7% (n=23) na amostra
investigada, uma vez que as mesmas apresentavam níveis de TSH elevados (maiores
que 5,6 mU/L). A prevalência de mulheres com níveis alterados do hormônio T4 livre
foi de 1,7% (n=5). É interessante destacar que 100% das 23 mulheres com TSH
elevados apresentavam níveis do hormônio T4 livres dentro da faixa de concentração
esperada. Ou seja, a população com alteração nos níveis de hormônios tireóideos foi
de 23 mulheres com TSH alterados e 05 mulheres com T4 livre alterado, perfazendo
então, um total de 29 afetadas representando 9,3% de prevalência.
A seguir foram comparados parâmetros hematológicos, lipídicos, glicêmicos e
dos níveis de DNA-fd entre mulheres com e sem alteração dos níveis de TSH,
excluindo-se da análise as mulheres com níveis alterados de T4 livre. Os resultados
são apresentados na Tabela 2. Mulheres com hipotireoidismo subclínico
apresentaram idade média significativamente maior do que as mulheres saudáveis.
Essas mulheres também apresentaram níveis significativamente mais elevados de
colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos, glicose e Índice de Massa Corporal (IMC).
Porém, os níveis de DNA-fd foram similares entre os dois grupos de mulheres.
Uma análise de correlação entre os níveis de DNA-fd e demais variáveis
investigadas foi conduzida, e os principais resultados são mostrados na Tabela 3. As
duas únicas variáveis associadas significativamente com níveis elevados de DNA-fd
foram os triglicerídeos e LDL. Entretanto, esta correlação foi muito baixa (<0,50) o que
não indicou significância clínica na mesma.
32
33
34
Com base nesses resultados foi conduzida uma análise complementar para
avaliar se os níveis de DNA-fd poderiam estar associados com outros parâmetros
avaliados, independente da alteração dos níveis de TSH. Para tanto, foi conduzida
uma distribuição de percentil dos níveis de DNA-fd, no qual foi observado um valor de
64 ng/mL para o percentil 50. Assim, a amostra foi re-categorizada abaixo do percentil
50 e acima do mesmo e os parâmetros investigados foram comparados entre as
mesmas. Os resultados mostraram que mulheres com DNA-fd > 64 ng/mL possuíam
níveis glicêmicos superiores (82,9 ± 8,9 mg/dL) do que mulheres com DNA-df menos
elevados (79,1 ± 10,4). Entretanto, dessas mulheres apenas 3 possuíam níveis
glicêmicos em jejum maior que 100 mg/mL, e portanto, tal resultado também não foi
considerado com significância clínica.
35
5 DISCUSSÃO
No presente estudo foi investigada a prevalência de hipotireoidismo subclínico
em mulheres do município de Faxinal dos Guedes/SC, de acordo com as análises
bioquímicas realizadas por indicação médica. Além disso, foi analisado se níveis
elevados de TSH poderiam estar associados a níveis mais altos de DNA-fd, que é um
marcador inflamatório emergente. Os resultados mostram que a prevalência de
hipertireoidismo foi relativamente baixa e não influenciou diretamente os níveis de
DNA-fd, assim como os índices hematimétricos. Entretanto, altos níveis de TSH foram
associados com níveis mais elevados de colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos,
glicose e IMC.
Como descrito na literatura e confirmado no presente estudo, os hormônios
tireoidianos são importantes reguladores da homeostase fisiológica celular, em virtude
de modular inúmeras atividades celulares, dentre elas atividades respiratória
mitocondrial, metabolismo energético e atividade metabólica basal (MULLUR; LIU;
BRENT, 2014).
Nesse contexto, em situações de deficiência dos hormônios tireoidianos, como
ocorre no hipotireoidismo, o metabolismo de lipídios é diretamente afetado,
principalmente comprometendo o metabolismo das lipoproteínas. Nesse sentido, no
caso da LDL, ocorre diminuição de forma reversível dos seus receptores no fígado e
consequentemente, compromete o seu catabolismo (RIZOS; ELISAF;
LIBEROPOULOS, 2011).
Dessa forma, o hipotireoidismo é considerado um fator de risco cardiovascular,
devido à associação com elevados níveis de LDL e colesterol total (BIONDI; KLEIN,
2004). Assim, a hipercolesterolemia é uma disfunção que está fortemente relacionada
com o hipotireoidismo, aumentando a incidência de desenvolvimento de
aterosclerose, doença inflamatória associada à disfunção endotelial, agregação
plaquetária e estresse oxidativo (VALENTINA et al., 2011).
Esse fato corrobora com os resultados encontrados no presente estudo, visto
que níveis séricos mais altos de colesterol, LDL e triglicerídeos foram encontrados em
mulheres que apresentavam hipotireoidismo subclínico.
Além disso, hiperlipidemia está associada a peroxidação lipídica, o que é uma
evidência importante no hipotireoidismo. A peroxidação lipídica pode afetar a estrutura
dos lipídios, assim como gerar alteração estruturais e funcionais de proteínas e
36
favorecer a formação de EROs (NANDA; BOBBY; HAMIDE, 2008). Estudos adicionais
corroboram com esse fato, demonstrando uma elevação dos níveis de peroxidação
lipídica e a sua relação com a hiperlipidemia no hipotireoidismo (KHAN et al., 2013;
TORUN et al., 2009).
Em virtude de disfunções na produção dos hormônios tireoidianos estarem
relacionadas com o estresse oxidativo, a produção diminuída de T3 e T4 no
hipotireoidismo, pode desencadear danos celulares como a peroxidação lipídica e
aumentar os níveis de DNA-fd circulatórios, por meio da indução da apoptose ou
necrose (TORUN et al., 2009). Diante disso, a análise de DNA-df em pacientes com
alterações na glândula da tireoide, como no hipotireoidismo, poderia ser um excelente
biomarcador dessa disfunção e associados com demais ensaios poderia ratificar o
diagnóstico.
No entanto, talvez em decorrência do pequeno grupo de mulheres afetadas
com o hipotireoidismo subclínico estudado nessa investigação, essa disfunção não
apresentou correlação com altos níveis de DNA-fd, já que as taxas dessa molécula
foram similares entre os dois grupos de mulheres.
Adicionalmente, os resultados encontrados nesse estudo sugeriram
associação entre mulheres com hipotireoidismo e níveis mais elevados de glicose.
Essa evidência vai ao encontro com estudos prévios que reportam relação direta entre
hipotireoidismo e diabetes (KALRA, 2014; WANG, 2013). No estudo realizado por
Wang (2013), foi sugerido que hormônios tireoidianos contribuem para a regulação do
metabolismo de carboidratos e função pancreática, estando dessa forma, diretamente
relacionados com o metabolismo da glicose (WANG, 2013).
Ainda, as pacientes diagnosticadas com hipotireoidismo nesse presente
estudo, apresentaram maior IMC. Esse fato está bastante evidente na literatura,
demonstrado que a deficiências da produção dos hormônios tireoidianos acarreta no
aumento de peso, e consequentemente, maior IMC (LONGHI; RADETTI, 2013).
Com relação aos índices hematimétricos, esse parâmetro não apresentou
alterações significativas nesse estudo, apesar da ação dos hormônios tireoidianos na
síntese hematopoiética (KAWA et al., 2010). O estudo realizado por Kawa e
colaboradores (2010) sugeriu que pacientes que apresentavam hipotireoidismo
tinham alterações hematimétricos (KAWA et al., 2010), já que a deficiência nos
hormônios tireoidianos resultou em diminuição na contagem total de eritrócitos. Dessa
37
forma, o hipotireoidismo pode ser associado a certos tipos de anemias (IDDAH et al.,
2013).
Diante disso, grande parte do conjunto de resultados encontrados nesse estudo
corrobora com os achados da literatura, os quais sugerem que o hipotireoidismo é
uma doença multifatorial e sistêmica que afeta o metabolismo de diversas moléculas
essenciais para o funcionamento adequado do organismo, como os lipídeos e a
glicose. Dessa forma, o hipotireoidismo pode estar associado a outras patologias
como dislipidemias, doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes (RIZOS;
ELISAF; LIBEROPOULOS, 2011; GRONICH et al., 2015; SANYAL;
RAYCHAUDHURI, 2016).
38
8 CONCLUSÃO
Nesse estudo foi analisado e caracterizado o perfil bioquímico e dos níveis
séricos do DNA-fd de mulheres com suspeita de hipotireoidismo suclínico. Assim, com
base nos resultados descritos nessa investigação, podem ser feitas as seguintes
conclusões:
- A prevalência subclínica do hipotireoidismo foi de 7,7% (n=23) na amostra
investigada;
- Pacientes com hipotireoidismo subclínico apresentaram níveis
significativamente mais elevados de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,
triglicerídeos, glicose e IMC;
- Os níveis de DNA-fd não mostraram associação com o hipotireoidismo
subclínico, já que foram similares entre as pacientes;
- Os índices hematimétricos não exibiram alterações significativas nesse
estudo.
Portanto, os resultados encontrados nessa investigação sugeriram que a
prevalência de hipotireoidismo subclínico foi relativamente baixa entre os indivíduos.
Esse fato pode ter influenciado os resultados não significativos obtidos por meio da
correlação entre os níveis de DNA-fd e o hipotireoidismo subclínico, assim como com
os índices hematimétricos e a associação dessa disfunção, apresentando uma
limitação do estudo e sugerindo novas investigações utilizando um número de
pacientes maior. Entretanto, apesar no reduzido número de pacientes com
hipotireoidismo subclínico, foi possível verificar associação significativa de níveis mais
elevados de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicerídeos, glicose e
IMC, corroborando com achados na literatura que retratam a associação do
hipotireoidismo com outras disfunções (RIZOS; ELISAF; LIBEROPOULOS, 2011;
GRONICH et al., 2015; SANYAL; RAYCHAUDHURI, 2016).
39
9 INTERDISCIPLINARIDADE E APLICABILIDADE DO ESTUDO
Através do monitoramento de níveis séricos de TSH e T4 livre a cada seis
meses, riscos cardiovasculares e de diabetes, associados com disfunções na tireoide,
poderiam ser reduzidos na população. Diante disso, esse estudo corrobora com
estudos descritos na literatura que associam o hipotireoidismo com alterações no perfil
lipídico e glicêmico, já que esse estudo demostrou forte influência do hipotireoidismo
em níveis de colesterol, triglicerídeos e glicose, evidenciando a importância do
monitoramento de marcadores lipídicos e glicêmicos nos pacientes com esse
distúrbio.
Assim, esse estudo promoveu a identificação de grupos de risco para essas
disfunções, e dessa forma seria possível realizar monitoramento, envolvendo a
interdisciplinaridade de áreas clínicas e nutricionais, conduzindo o paciente para um
tratamento mais indicado, com vistas a diminuir os custos na saúde pública devido à
redução dos estados de morbidade e internações.
Além disso, apesar do presente estudo não ter mostrado correlação clínica de
níveis de DNA-fd com o hipotireoidismo, talvez em decorrência da limitação do
pequeno número amostral de pacientes diagnosticadas como hipotireoidismo
subclínico, estudos adicionais deveriam ser realizados para confirmar esse resultado
e talvez implementar esse método para a detecção dessa disfunção e assim, auxiliar
a ratificar o diagnóstico.
40
REFERÊNCIAS
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38–89, 2002.
BIONDI, B.; KLEIN, I. Hypothyroidism as a risk factor for cardiovascular disease.
Endocrine, v. 24, n. 1, p. 1–13, 2004.
BORGERSON, K.; BRETZ, J.; BAKER, J. The Role of Fas-mediated apoptosis in
Thyroid Autoimmune disease. Autoimmunity, v. 30, n. March, p. 251–264, 1999.
BUCARESKI, I. Resolução RDC no20, de 10 de abril de 2014. ANVISA-Agência
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47
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa: ASSOCIACAO ENTRE OS
NIVEIS DE TSH E DNA LIVRE NO PLASMA MEDIDA PELO CORANTE DNA PICOGREEN EM MULHERES COM SUSPEITA DE DISTURBIOS DA TIREÓIDE. A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: O motivo que nos leva a propor este estudo é o elevado número de pessoas em tratamento devido a alterações nos níveis de TSH e T4 L e associado ao estresse oxidativo e dano celular pode ser um fator de auxílio no acompanhamento da evolução patológica de acordo com os níveis de dsDNA, a pesquisa se justifica por ser uma possibilidade de descobrir outras causas interferentes na qualidade de vida e no prognóstico de acordo com os níveis de dsDNA. O objetivo desse projeto é estabelecer novas relações entre exames que vão auxiliar nos cuidados para prevenir e oferecer qualidade de vida. O(os) procedimento(s) de coleta de dados será da seguinte forma: será coletado uma amostra de 20ml de sangue total, de um vaso sanguíneo do braço, à qual será dividida em tubos para armazenamento, transporte e análise da amostra os dados serão armazenados em programa de informática e todas as informações estarão à disposição do voluntário e somente serão usada para estudo. DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS: A sua participação neste estudo pode gerar algum tipo de desconforto quanto coletar a amostra devido a picada da agulha e os riscos são os mesmos de uma coleta de sangue de rotina, podendo ficar roxo, porém o benefício que se obterá, por exemplo ao contribuir para o avanço científico e se beneficia das novas descobertas, as quais auxiliarão toda a população o que superam os mesmo. FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA: Os participantes da pesquisa terão acesso aos resultados e as conclusões obtidas no estudo. De acordo com os resultados será feito encaminhamento adequado para receber os cuidados necessários. Ofereceremos orientações e sugestões de acompanhamento caso seja necessário de acordo com os resultados obtidos. Os custos da assistência será por conta do pesquisado, já que o procedimento do estudo não provocou, mas identificou determinada tendência ou distúrbio orgânico do pesquisado. Portanto, caso haja um distúrbio de tireóide, orientaremos sobre os especialistas da região que poderão atender bem como auxiliaremos de acordo com as dúvidas que surgirem. GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO: Você poderá solicitar esclarecimento sobre a pesquisa em qualquer etapa do estudo. Você é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação na pesquisa a qualquer momento, seja por motivo de constrangimento e ou outros motivos. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer penalidade ou perda de benefícios. O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados do exame laboratorial da pesquisa poderão ser retirado no Laboratório de Análises Clínicas Faxinal ou serão enviados para você e permanecerão confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado(a) em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Este consentimento está impresso e assinado em duas vias, uma cópia será fornecida a você e a outra ficará com o pesquisador(es) responsável(eis). CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO: A participação no estudo, não acarretará custos para você e não será disponibilizada nenhuma compensação financeira. No caso de você sofrer algum dano decorrente dessa pesquisa deve entrar em contato imediatamente com o pesquisador no Laboratório de Análises Clínicas Faxinal, local da coleta ou através do fone 49 3436 0443 falar com Mauro Cezar Landvoigt.
48
DECLARAÇÃO DO SUJEITO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO SUJEITO PARTICIPANTE:
Orientação: Para indivíduos vulneráveis como crianças, adolescentes, presidiários, índios, pessoas
com capacidade mental ou com autonomia reduzida devem ter um representante legal, sem prejuízo
de sua autorização.
Eu, .................................................,nome do representante legal (se for o caso) fui informado (a) dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e ou retirar meu consentimento. Os responsáveis pela pesquisa acima, certificaram-me de que todos os meus dados serão confidenciais. Em caso de dúvidas poderei chamar o estudante .......................................nome/endereço/telefone...............................e o pesquisador responsável................................ nome/endereço/telefone.............................................. ou ainda entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Unoesc e Hust, Rua Getúlio Vargas, nº 2125, Bairro Flôr da Serra, 89600-000- Joaçaba – SC, Fone: 49-3551-2012. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Assinatura do sujeito pesquisado ou impressão dactiloscópica.
Assinatura:
Nome legível:
Endereço:
RG.
Fone:
Data _______/______/______
................................................................................
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável
Data _______/______/______
IMPORTANTE: Será IMPRESSO O TERMO EM DUAS VEZES, uma via fica em posse do sujeito
de pesquisa e a outra com o pesquisador responsável. O sujeito de pesquisa ou seu
representante, quando for o caso, deverá RUBRICAR todas as folhas do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, apondo sua assinatura na última página do referido
termo. O pesquisador responsável deverá proceder da mesma forma, rubricar todas as folhas
do TCLE, apondo sua assinatura na última página do referido termo.
I m p r e s s ã o
d a c t i l o s c ó p i c a