LIPIDOLOGIA: ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

O risco de infarto do miocárdio ou de

acidente vascular cerebral (AVC)

pode ser maior que o estimado por

métodos tradicionais e os médicos deveriam avaliar também outros

parâmetros para classificar os pacientes

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As doenças cardiovasculares não costumam dar

aviso prévio. A má notícia chega, em geral,

anunciada por eventos abruptos. É fundamen-

tal, assim, calcular a priori o risco de cada um, principal-

mente daqueles que já passaram da faixa dos 50 anos

ou têm história familiar de doença aterosclerótica,

para estabelecer uma estratégia preventiva. Dr. Bru-

no Caramelli, diretor da Unidade Clínica de Medicina

Interdisciplinar em Cardiologia do Instituto do Coração

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP),

lembra que existe uma avaliação de risco para cada

situação em particular e para cada finalidade espe-

cífica. A mais utilizada é o escore de risco de Fra-

mingham, que inclui seis passos: sexo do paciente,

idade, fumante ou não, medida da pressão arterial,

do colesterol total e do colesterol HDL. Esses dados

são inseridos numa planilha de cálculo, que indica a

probabilidade de eventos cardiovasculares (infarto

ou derrame) nos próximos dez anos.

risco cardiovascularNovos biomarcadores do

O risco de infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral (AVC) pode ser maior que o estimado por métodos tradicionais. A conclusão é fruto de um debate entre cardiologistas da América Latina, sobre perspectivas clínicas em lipidologia, que abordou a influência na prática clínica de novas técnicas de imagem não invasivas e biomarcadores de risco cardiovascular utilizados por estudos clínicosPOR CRISTIANA BRAVO

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O risco de infarto do miocárdio ou de acidente

vascular cerebral (AVC) pode ser maior que o es-

timado por métodos tradicionais, porém os médi-

cos deveriam avaliar também outros parâmetros.

A conclusão é do artigo sobre perspectivas clínicas

em lipidologia1, publicado recentemente no Journal of Clinical Lipidology, periódico oficial da National Lipid Association, uma associação norte-americana

criada há pouco tempo, mas já bastante prestigiada.

O texto foi fruto de um debate entre pesquisadores

latino-americanos sobre as mudanças percebidas na

prática clínica a partir de novas técnicas de imagem

e biomarcadores testados por estudos clínicos, como

espessura da camada íntima-média das artérias

carótidas, calcificação da artéria coronária e con-

centração plasmática da proteína C reativa (PCR)

ultrassensível.

De acordo com Dr. Raul Dias dos Santos Filho,

diretor da Unidade Clínica de Lípides do InCor-HC-

-FMUSP, um dos participantes desse debate, que as-

sina como primeiro autor o artigo, a motivação do

encontro foi esta realidade: cerca de 20% das pessoas

que sofrem eventos coronarianos estão classificadas

pela escala de Framingham como de médio risco em dez anos. “Os pesquisadores estão sempre em busca de

novos marcadores de risco para identificar estes pa-

cientes que precisam de intensas medidas preventivas,

como redução do colesterol”, diz o cardiologista, ao

explicar que é assim que os clínicos conseguem au-

mentar a sobrevida e a qualidade de vida desses indiví-

duos. “Mas os métodos ou algoritmos para avaliação e

estratificação de risco cardiovascular ainda ficam mui-

to aquém do desejável”, comenta Caramelli.

Risco populacionalHoje, a estratificação do risco cardiovascular do in-

divíduo é baseada na anamnese e no histórico fami-

liar combinados com valores, como pressão arterial,

circunferência abdominal, glicemia, colesterolemia e

creatinina. A combinação desses dados permite clas-

sificar a pessoa nos escores de risco baixo, intermediá-

rio ou alto em dez anos. Em estudos populacionais

norte-americanos, apenas 25% da população é classi-

ficada na faixa de alto risco; cerca de 40% pertence ao

risco médio, que corresponde à chance de 5% a 20%

de sofrer um evento em dez anos. Para determinar

melhor a classificação dessa população de risco mé-

dio é que seria indicado utilizar os novos marcadores

de risco, uma vez que dois terços dos pacientes que

sofrem um evento coronariano, como sabem os es-

pecialistas, não apresentavam previamente risco alto

para infarto ou AVC. Além disso, há que se conside-

rar que essa faixa apresenta o que os pesquisadores

denominam risco atribuível. Explicando melhor, a

chance de se encontrar um indivíduo de risco mé-

dio vitimado por um evento cardiovascular é muito

maior do que a de se encontrar um indivíduo de alto

risco com evento, em razão da maior quantidade de

pessoas na faixa de risco médio entre a população.

Se detectado corretamente o risco desses pacien-

tes, a prevenção primária de eventos pode ser alte-

rada em dois aspectos. Primeiro, com a redução da

concentração plasmática de LDL-colesterol (LDL).

A maior parte dos ocidentais apresenta concentração

plasmática de cerca de 120 mg/dL, que é o normal na

distribuição dessa população. Já os orientais, que têm

quatro vezes menos chance de apresentarem eventos

coronarianos do que os ocidentais, considerando-se a

mesma prevalência dos outros fatores de risco, têm o

LDL em torno de 50 mg/dL. Isso indica, segundo o

Dr. Raul Dias dos Santos, que a concentração ideal

de LDL para evitar um evento cardiovascular é de

50 ou 60 mg/dL. Como os eventos cardiovasculares

podem ser reduzidos em até 22% para cada 40 mg/

dL de diminuição na LDL, de acordo com o conheci-

mento existente hoje, seria recomendável a redução

intensa de LDL em indivíduos com risco intermediá-

rio para alto, conclui o cardiologista.

Outra ação importante para esses pacientes é

a administração de ácido acetilsalicílico infantil,

que reduz em 25% o risco de infarto do miocárdio.

Mas a medicação pode causar sangramento digesti-

vo, e se a pressão arterial e o colesterol plasmático

desses pacientes estiverem bem controlados, o im-

pacto é muito pequeno. De todo modo, em indivídu-

os com risco alto ou várias placas de aterosclerose,

mas sem sintomas, utilizar esse medicamento produz

benefícios, como ocorre com aqueles em prevenção

secundária. Ocorre, porém, que apenas os novos

biomarcadores detectam a existência ou não de pla-

cas ateroscleróticas em pessoas que nunca sofreram

eventos cardiovasculares.

Reclassificação de riscoHá forte evidência de que os novos biomarcadores

mencionados seriam úteis na prática clínica para in-

crementar a quantificação do risco, entre indivíduos

considerados em risco intermediário de eventos co-

ronarianos de acordo com a estratificação de risco

clínico. Existem parâmetros para avaliar os novos

biomarcadores, que mensuram o impacto de cada um

na reclassificação de risco. São eles o NRI (net reclas-

Como os eventos cardiovasculares

podem ser reduzidos em até 22% para

cada 40 mg/dL de diminuição

na LDL, de acordo com o conhecimento

existente hoje, seria

recomendável a redução

intensa de LDL em indivíduos

com risco intermediário

para alto

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sification improvement — melhora líquida da reclassi-

ficação) e o IDI (integrated discrimination improvement — melhora da discriminação integrada). Ambos de-

monstram o quanto esse novo marcador acrescenta

aos dados já disponíveis.

Segundo Dr. Raul Dias dos Santos, a classificação

de risco pelo escore de Framingham pode ser me-

lhorada, portanto, é possível checar a existência de

placas de aterosclerose, sem manifestação clínica

(aterosclerose subclínica). “Por meio da angiotomo-

grafia é possível, ainda, detectar as placas não calcifi-

cadas, a obstrução da luz do vaso e o escore de cálcio

coronário”, ele afirma. “Os estudos que avaliaram

a calcificação coronariana como marcador de risco

demonstraram que o cálcio coronário pode indicar

aumento do risco cardiovascular de forma indepen-

dente do resultado do escore de Framingham.”

Vários estudos já demonstraram que, entre os no-

vos marcadores, o escore de cálcio é o que tem maior

poder de reclassificação, atuando em 35% a 55% dos

casos. Seu impacto, na prática clínica, é maior para os

pacientes classificados em risco intermediário pela

escala de Framingham. “Na minha rotina, peço o es-

core de cálcio coronário para o paciente de risco mé-

dio. Se o valor estiver alto, esse paciente será reclas-

sificado como de alto risco e tratado intensivamente

com medicamentos, o que eu não faria normalmente

com um paciente de risco intermediário”, afirma o

diretor da Unidade de Lípides.

“O NRI sugere que o escore de cálcio seja o bio-

marcador que mais bem reclassifica os casos (NRI

= 0,3 a 0,55)”, continua o médico, informando que

a PCR, um marcador inflamatório, apresenta NRI

= 0,2. “Ou seja, o escore de cálcio é melhor marca-

dor do que a PCR”, conclui. A medida da espessu-

ra da camada íntima-média das artérias carótidas

também é mais adequada para mensuração do risco

cardiovascular do que a PCR, segundo os estudos.

Há um estudo, o MESA (Multi-Ethnic Study of Athe-rosclerosis), que comparou os três marcadores2. Outro

estudo alemão, o Heinz Nixdorf Recall Study, compa-

rou o escore de cálcio com a PCR3. Os dois foram

estudos prospectivos, baseados na população em

geral. Eles demonstraram que o escore de cálcio

é o mais adequado entre os novos marcadores de

risco coronariano.

Um estudo norte-americano publicado em 2010

no JACC, o ARIC (Atherosclerosis Risk in Communi-ties Study), comprovou que a medida da espessura

da camada íntima-média das artérias carótidas re-

classifica o risco em cerca de 15% da população4.

Apesar de terem sido realizados com pacientes mais

velhos, os estudos demonstrando a importância

da medida da espessura das carótidas validam esse

marcador como adequado para indicar uma doença

mais precoce, em pacientes jovens, informa Santos.

“Porque a medida das carótidas pode estar altera-

da mesmo com o cálcio coronariano igual a zero,

uma vez que as artérias podem não apresentar cal-

cificação em pacientes jovens.”

Quanto à PCR, sua utilização apresenta grande

desvantagem, comparativamente aos exames que

envolvem imagens, pois a imagem da ateroscle-

rose é melhor para determinar o risco do que a

mensuração de um marcador inflamatório. A van-

tagem da PCR é o custo, a mensuração é barata e

seu acesso é bem mais fácil. Como biomarcador,

ela reclassifica 15% a 20% dos pacientes. No es-

tudo JUPITER, pacientes com concentração da

LDL dentro da normalidade foram tratados, em

prevenção primária, de acordo com a PCR5. O uso

da rosuvastatina diminuiu o número de eventos

cardiovasculares em 44%, quando a média da PCR

dos indivíduos tratados era maior do que 4. Mas

esse estudo não usou grupo controle e, portan-

to, não determinou o efeito da estatina em uma

população com PCR baixa, lembra Dr. Raul Dias

dos Santos. “O estudo JUPITER demonstrou que,

na prática clínica, pacientes com LDL baixo, mas

com a PCR alta, devem ser tratados, pois se bene-

ficiam muito com esse medicamento”, ele conclui.

A imagem da aterosclerose é melhor para determinar o risco do que a mensuração de um marcador inflamatório como a PCR. A vantagem desta é o custo, a mensuração é barata e seu acesso é bem mais fácil

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O FUTURO DA PRÁTICA CLÍNICA

Exames em estudo que apresentam maior possibilidade de uso na prática clínica, segundo o diretor da Unidade Clínica de Medicina Interdisciplinar

-dem ou não responder a um determinado tratamento.

-ção dessa doença.

coração, como a endocardite infecciosa.

O papel da Lp(a)A Sociedade Europeia de Aterosclerose (European Atherosclerosis Society – EAS) inclui, também, a lipo-

proteína (a) (Lp (a)) elevada como um fator de risco

independente entre suas recomendações divulga-

das em 20106. A Lp(a) é conhecida há 40 anos como

uma das lipoproteínas mais aterogênicas. Não se

sabe, ainda, se a diminuição nos níveis dessa proteína

ajuda a prevenir infartos ou se elas só servem mesmo

como indicador de risco, explica o cardiologista.

Além de ser rica em colesterol, a Lp(a) também tem

ação inibitória sobre o plasminogênio, responsável

pela dissolução de trombos. É biossintetizada pelo

fígado e o tamanho de sua isoforma determina suas

taxas de síntese e excreção7. Há fortes evidências epi-

demiológicas de que a Lp(a) representa fator de risco

para aterosclerose, mesmo quando a colesterolemia é

baixa. Entre os estudos epidemiológicos que demons-

tram esse papel da Lp(a), destaca-se o Emerging Risk Factors, metanálise que apontou a Lp(a) como fator de

risco cardiovascular independente8.

O grande desafio em relação à Lp(a) é o método

para sua quantificação. Como ela não é homogênea,

mas apresenta partículas de tamanhos diferentes,

sua quantificação deve ser independente da isofor-

ma da apolipoproteína (a). Esse método não está

disponível no Brasil. Segundo Dr. Raul Dias dos

Santos, apesar de conhecido esse dado, de que o va-

lor teórico da Lp(a) de 30 mg/dL em diante indica

risco de doença coronária, falta um método acurado

para encontrá-lo. “Em alguns estudos, dependendo

do método utilizado, ele pode chegar a 80 mg/dL”,

acrescenta o médico, observando que não é um exa-

me que ele pede na rotina. “Solicito apenas para pa-

cientes com histórico familiar e sem outros fatores

de risco, em que a Lp(a) pode ser o fator genético

que predispõe à aterosclerose.” A EAS, porém, já

determinou que sua investigação seja realizada em

pacientes de risco intermediário ou com história fa-

miliar precoce, se não houver outros fatores de risco.

A EAS recomenda diminuir a Lp(a) com niacina ou

ácido nicotínico, para prevenção de eventos cardio-

vasculares, mas não há estudos que confirmem essa

recomendação. “Em pacientes com Lp(a) alta, a con-

duta é baixar o LDL, apesar de o efeito das estatinas

sobre a Lp(a) ser muito discreto”, recomenda o car-

diologista, que acrescenta não ter dúvidas quanto ao

benefício da redução do LDL.

O que é mais importante na prática clínica? Os estudos

que demonstram a diminuição dos marcadores de even-

tos, denominados marcadores substitutos ou desfechos

substitutos, que foram mencionados (redução da espes-

sura das carótidas, da PCR e das placas de ateroma) ou

os que revelam a diminuição de eventos de fato, como

infarto e AVC? “Os marcadores substitutos servem para

determinar o risco coronariano, têm esse papel claro

como meta para tratamentos em estudos clínicos”, ex-

plica Dr. Raul Santos. A redução no nível desses marca-

dores substitutos não significa necessariamente diminui-

ção dos eventos cardiovasculares. Ele dá um exemplo: o

escore de cálcio é ótimo para identificação de risco, mas

não para determinar se o tratamento está protegendo o

paciente contra a aterosclerose. A diferença se explica

porque a redução do colesterol e da pressão arterial tem

efeito na parte não calcificada da placa. Portanto, não ser-

ve como meta de tratamento. “Não há correlação entre

a redução da concentração do colesterol e a evolução da

calcificação coronária, mas sei que a redução intensa do

colesterol protege meu paciente”, ele diz, concluindo que

os pacientes com grande carga de placa e alto cálcio

coronário, ou seja, de alto risco, devem ser tratados

para reduzir o LDL. (Colaborou Silvia Campolim)

“O estudo JUPITER

demonstrou que, na prática

clínica, pacientes com LDL baixo,

mas com PCR alta, devem ser

tratados com estatina, pois se beneficiam

muito com esse medicamento”

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Referências1. Santos RD, Lorenzatti AJ, Barros CF, Escobar E;

discussants from a Clinical Lipidology Roundtable

of Latin American Physicians. Clinical perspective:

have the results of recent clinical trials of lipid-low-

ering therapies influenced the way we should prac-

tice? A Latin American perspective of current issues

in clinical lipidology. J Clin Lipidol. 2011;5(3):124-32.

2. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G,

Folsom AR, et al. Coronary calcium as a predictor

of coronary events in four racial or ethnic groups. N

Engl J Med. 2008;358(13):1336-45.

3. Heinz Nixdorf Recall Study Investigators. Quantifi-

cation of coronary atherosclerosis and inflammation

to predict coronary events and all-cause mortality. J

Am Coll Cardiol. 2011;57(13):1455-64.

4. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y,

Mosley T, et al. Carotid intima-media thickness and

“Os marcadores substitutos servem para determinar o risco coronariano, têm esse papel claro como meta para tratamentos em estudos clínicos”

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NOVOS MEDICAMENTOS

Novas drogas desenvolvidas para aumentar o HDL, como os inibidores da CETP, e estudos novos sobre medicamentos conhecidos, como a niacina, podem vir a representar uma revolução no tratamento do colesterol daqui a cinco anos

POR CRISTIANA BRAVO

Em novembro passado, um estudo com niacina foi apre-sentado no American Heart Association — Scientific Ses-sions e publicado no New England Journal of Medicine1.

anos de mercado não demonstrou benefício para redução de eventos cardiovasculares, especificamente, mas o LDL dos pacientes foi tão bem tratado nesse estudo que o im-pacto do aumento do HDL pode não ter sido demonstrado. Além disso, o mesmo estudo apresentou três vezes menos eventos do que o esperado, perdendo o poder estatístico. Mas outra pesquisa sobre HDL, utilizando a niacina, está

esperam resultados mais favoráveis.Há, também, estudos de novos medicamentos desen-

cholesteryl ester transfer protein — proteína de transfe-

transferência do colesterol do HDL para LDL e VLDL, e dos triglicérides para o HDL e, ao inibir essa proteína, o efeito esperado para essa nova classe de medicamentos é levar a grande incremento do HDL .

Outros medicamentos novos em estudo podem dimi-mipomersen, que inibe a produ-

presence or absence of plaque improves prediction

of coronary heart disease risk: the ARIC (Athero-

sclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll

Cardiol. 2010;55(15):1600-7.

5. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to pre-

vent vascular events in men and women with

elevated C-reactive protein. N Engl J Med.

2008;359(21):2195-207.

6. European Atherosclerosis Society Consensus Panel.

Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: cur-

rent status. Eur Heart J. 2010;31(23):2844-53.

7. Kostner KM, Kostner GM. The physiological role of

lipoprotein(a). Drug News Perspect. 2002;15(2):69-77.

8. The Emerging Risk Factors Collaboration.

Lipoprotein(a) concentration and the risk of coro-

nary heart disease, stroke, and non-vascular mortal-

ity. JAMA. 2009;302(4):412-23.

degenera no fígado e não chega à circulação. O mipomer--

dicamentos, como o eprotirome, um análogo do hormônio

“Se essas novas classes de drogas e esses estudos em andamento, com milhares de pessoas, ao redor do mundo, demonstrarem eficácia, teremos uma revolu-ção na lipidologia daqui a cinco anos”, acredita o di-

,

-

o LDL, aproximadamente. “Esse efeito foi obtido em cima do uso das estatinas”, esclareceu.

Referência

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