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Londrina 2017
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
BIANCA TEIXEIRA COSTA
TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR DO TRONCO EM PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA
MEDULA ESPINHAL
BIANCA TEIXEIRA COSTA
Londrina
2017
TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR DO TRONCO
EM PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientadora: Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação
Costa, Bianca Teixeira C837t Teste palpatório para determinação do nível motor do tronco em
paraplégicos por lesão da medula espinhal. / Bianca Teixeira Costa. Londrina: [s.n], 2017.
114f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação).
Universidade Norte do Paraná.
Orientadora: Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa.
1- Traumatismos da medula espinal - dissertação - UNOPAR
2- Paraplegia 3- Tronco 4- Palpação 5- Eletromiografia I- Costa, Viviane de Souza Pinho; orient. II- Universidade Norte do Paraná.
CDD 616.83
BIANCA TEIXEIRA COSTA
TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR DO TRONCO EM PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da
Reabilitação, área e concentração em Ciências da Saúde como requisito
parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora
formada pelos professores:
_____________________________________
Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa Universidade Norte do Paraná
______________________________________
Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior Universidade Norte do Paraná
______________________________________
Prof. Dr. Edson Lopes Lavado Universidade Estadual de Londrina
______________________________________
Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior Coordenador do Curso Universidade Norte do Paraná
Londrina, 14 de março de 2017
Dedico esta dissertação a minha família, amigos, colegas do grupo de
pesquisa, professores, pacientes e orientadora pelo amparo, apoio
incondicional, constante incentivo e confiança, pois sem eles este trabalho não
teria sido realizado.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, quero expressar minha gratidão à minha orientadora
professora Dra. Viviane de Souza Pinho Costa, por me proporcionar esta
grande oportunidade. Obrigada por acreditar no meu potencial e me fazer
acreditar também, por contribuir de maneira excepcional ao meu aprendizado
teórico-prático e por me direcionar pelos melhores caminhos, mas sempre me
deixando voar sozinha. Sua personalidade e seu caráter são admiráveis, sem
dúvida me serão fonte de inspiração.
Aos professores Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior e Dr. Edson
Lopes Lavado pelas orientações, por partilhar experiências e conhecimentos, e
pela disponibilidade e paciência durante todo esse período. Vocês foram
fundamentais durante todo o processo.
Aos meus pais e torcedores fieis Armstrong Fernandes Costa e Cristine
Teixeira Costa que sempre colocaram a minha educação em primeiro lugar,
que me incentivaram desde o início desta jornada e nunca mediram esforços
para que eu pudesse percorrer este caminho. Obrigada por todo suporte, amor
e palavras de sabedoria.
A minha irmã Maria Eduarda Teixeira Costa que mesmo com sua pouca
idade me ensina tanto como poucos. Seu carinho e amor são minhas fontes de
energia.
Ao meu namorado Leandro dos Santos Dias que incansavelmente
sempre esteve presente para me ajudar, para me aconselhar ou simplesmente
para me ouvir quando eu precisava, tornando essa trajetória mais fácil de ser
percorrida.
A todos do grupo de pesquisa por toda dedicação e colaboração durante
todas as etapas deste estudo e pela amizade formada ao longo desses anos.
A todos os pacientes que confiaram em mim e no meu trabalho e
participaram das coletas de dados do estudo, pela disponibilidade, atenção e
carinho, sem vocês nada disso seria possível.
A todos os professores e amigos que participaram da minha vida e
colaboraram para minha formação pessoal e profissional nesses anos.
Enfim, meu crescimento pessoal e profissional nestes últimos anos foi
imensurável graças a todos vocês. Muito obrigada.
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhauer
COSTA, Bianca Teixeira. Teste palpatório para determinação do nível motor do tronco em paraplégicos por lesão da medula espinhal. 2017. Número total de 114 folhas. Dissertação de mestrado (Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação – Programa Associado entre UEL e UNOPAR) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2017.
RESUMO
Introdução: A relevância da aplicação de classificações padronizadas para avaliação inicial e seguimento do cuidado às pessoas com lesão da medula espinhal (LME) é de acordo com os profissionais que trabalham com estes pacientes. Na ausência de um método preciso que avalie o nível motor do tronco em pessoas com LME, o teste de palpação muscular é uma proposta de avaliação pontual, baseada na contração muscular do miótomo avaliado, simples, prática e sem custo que pode ser aplicada facilmente por profissionais da área da saúde devidamente orientados. Objetivos: A presente dissertação objetivou elaborar um protocolo de avaliação para determinação do nível motor torácico e percepção da contração dos miótomos torácicos, por meio do teste palpatório para população de pessoas acometidas por LME classificadas em paraplegia. Para alcançar determinada proposta foram elaborados dois trabalhos específicos, sendo que no artigo “1” o objetivo específico foi elaborar um protocolo para padronização da avaliação pela eletromiografia de superfície (EMGs), segundo os miótomos do tronco, para avaliação dos músculos intercostais externos e reto abdominal em adultos saudáveis e avaliar a confiabilidade teste-reteste do protocolo proposto; e no artigo “2” avaliar a concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) para determinação do nível motor do tronco; avaliar a concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da EMGs para percepção da contração dos miótomos do tronco; e avaliar a concordância entre a avaliação por meio da ISNCSCI e da EMGs para percepção da contração dos miótomos do tronco na população de pessoas acometidas por LME classificadas em paraplegia. Métodos: No artigo “1” participaram do estudo 10 indivíduos saudáveis e no artigo “2” 33 pessoas com LME classificadas em paraplegia. Para a avaliação por meio da EMGs bem como da palpação as tarefas a serem realizadas eram as mesmas. Com o participante em decúbito dorsal foram avaliados 22 pontos, a cada nível medular bilateralmente (T2 a T12), e o posicionamento dos eletrodos ou da mão do avaliador seguiu um ponto específico, durante atividades de inspiração e flexão anterior de tronco para análise dos músculos intercostais externos e reto abdominal, respectivamente. No artigo “1” a confiabilidade do protocolo de avaliação por meio da EMGs determinou-se pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse, Erro Padrão da Medida e concordância Bland-Altman. No artigo “2” o protocolo criado para determinação do nível motor por meio do teste palpatório foi comparado a avaliações por meio da ISNCSCI e da EMGs. A concordância entre as avaliações foi verificada pelo Coeficiente Kappa Simples (K). Resultados: No artigo “1” observou-se excelente confiabilidade (CCI≥0,75) do protocolo proposto para avaliação pela EMGs de todos os miótomos do tronco bilateralmente avaliados (T2-T12) em adultos saudáveis. No artigo “2” para concordância entre o teste palpatório e a ISNCSCI não foi possível calcular o K para T2 e T12. Para os
demais miótomos do tronco superior às concordâncias variaram em razoável, moderado e substancial com valores de K entre 0,29 e 0,76. Para o tronco inferior em quase perfeito, substancial, moderado e desprezível, com valores de K entre 0,10 e 0,81. Para todos os miótomos do tronco superior o valor de K não pode ser calculado para as concordâncias entre o teste palpatório e a ISNCSCI e entre a ISNCSCI e a EMGs. Para a concordância entre o teste palpatório e a ISNCSCI os valores de K foram classificados em quase perfeito, substancial e desprezível (0,05 - 0,81). As concordâncias entre a ISNCSCI e a EMGs agruparam-se em moderada, razoável e desprezível, com K variando entre 0,05 e 0,53. Conclusão: O artigo “1” demonstrou que a confiabilidade teste-reteste do protocolo proposto para avaliação dos miótomos do tronco (T2-T12) por meio da EMGs em adultos saudáveis é excelente para todos os pontos avaliados. O artigo “2” apontou que os valores de K apresentaram concordância quase perfeita ou substancial para os segmentos T6, T7, T8 e T9 indicando assim que o resultado do teste palpatório aproxima-se da avaliação por meio da ISNCSCI, para esses pontos do tronco superior e do tronco inferior, sugerindo que o teste palpatório possa ser possivelmente outra forma de avaliação para determinação do nível motor do tronco em pessoas com lesão da medula espinhal. Palavras-chave: Traumatismos da Medula Espinal; Paraplegia; Tronco; Diagnóstico; Exame neurológico; Eletromiografia; Palpação.
COSTA, Bianca Teixeira. Palpatory test to determine the trunk motor level in paraplegic individuals due to spinal cord injury. 2017. Número total de 114 folhas. Dissertação de mestrado (Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação – Programa Associado entre UEL e UNOPAR) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2017.
ABSTRACT
Introduction: The relevance of the application of standardized classifications for initial assessment and follow-up of care of people with spinal cord injury (SCI) is in agreement with the professionals who work with these patients. In the absence of a precise method to evaluate the motor level of the trunk in people with SCI, the muscle palpation test is a proposal of a punctual evaluation that is based on the myotome muscle contraction evaluated and is simple, practical and costless that can be easily applied by health professionals. Objectives: The present dissertation aimed to elaborate an evaluation protocol for determination of thoracic motor level and perception of the contraction of thoracic myotomes, through the palpatory test for the population of people affected by SCI classified as paraplegia. In order to reach a specific proposal, two specific studies were elaborated. In article "1" the specific objective was to elaborate a protocol for the standardization of the surface electromyography (EMG) evaluation, according to the myotomes of the trunk, to evaluate the external intercostal and rectus abdominis muscles in healthy adults and evaluate the test-retest reliability of the proposed protocol. In article "2" to evaluate the concordance between the evaluation by the palpatory test and the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) to determine the trunk motor level; To evaluate the concordance between the evaluation through the palpatory test and the EMG for the perception of contraction of the myotomes of the trunk; And to evaluate the concordance between the ISNCSCI and the EMG for the perception of contraction of the myotomes of the trunk in the population of people affected by SCI classified in paraplegia. Methods: In article "1", 10 healthy individuals participated. In article "2", 33 people participated with SCI classified in paraplegia. For the evaluation through the EMG as well as the palpation the tasks to be performed were the same. With the lying participant, 22 points were assessed at each spinal level bilaterally (T2 to T12), and the positioning of the electrodes or the hand of the evaluator followed a specific point, during activities of inspiration and anterior flexion of the trunk for analysis of the external intercostal muscles and rectus abdominis, respectively. In article "1" the reliability of the evaluation protocol through the EMG was calculated by the Intraclass Correlation Coefficient, Standard Error of the Measure and Bland-Altman agreement. In article "2" the protocol created for determination of the motor level by means of the palpatory test was compared to evaluations by ISNCSCI and EMG. The concordance between the evaluations was verified by the Simple Kappa Coefficient (K). Results: In article "1", it was observed excellent reliability (ICC≥0.75) of the protocol proposed for evaluation by EMGs of all bilaterally assessed myotomes (T2-T12) in healthy adults. In article "2" for concordance between the palpatory test and the ISNCSCI it was not possible to calculate the K value for T2 and T12. For the other myotomes of the upper trunk the concordances varied in fair, moderate and substantial with values of K
between 0.29 and 0.76. For the inferior trunk in almost perfect, substantial, moderate and poor, with K values between 0.10 and 0.81. For all upper trunk myotomes the K value cannot be calculated for the concordances between the palpatory test and the ISNCSCI and between the ISNCSCI and the EMG. For the concordance between the palpatory test and the ISNCSCI the K values were classified as almost perfect, substantial and poor (0.05 - 0.81). The concordances between the ISNCSCI and the EMG were grouped in moderate, fair and poor with values of K between 0.05 and 0.53. Conclusion: The article "1" demonstrated that the test-retest reliability of the proposed protocol for the evaluation of trunk myotomes (T2-T12) through EMG in healthy adults is excellent for all evaluated points. The "2" showed that the values of K presented almost perfect or substantial agreement for the segments T6, T7, T8 and T9 thus indicating that the result of the palpatory test approximates the evaluation through the ISNCSCI, for those points of the upper trunk and inferior trunk, suggesting that the palpatory test may possibly be another form of evaluation for determining the motor level of the trunk in people with SCI. Key-words: Spinal Cord Injuries; Paraplegia; Torso; Diagnosis; Neurologic Examination; Electromyography; Palpation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Artigo 1 - Confiabilidade de um protocolo para avaliação dos miótomos
do tronco pela eletromiografia de superfície
Figura 1 - Posicionamento dos eletrodos para coleta dos dados pela EMGs.
Figura 2 - Tarefas para coleta dos dados pela EMGs do tronco superior e
inferior respectivamente.
Artigo 2 - Teste palpatório para determinação do nível motor do tronco em
paraplégicos por lesão da medula espinhal
Figura 1 - Posicionamento dos pontos para palpação e colocação dos
eletrodos para coleta dos dados pela EMGs .
LISTA DE TABELAS
Artigo 1 - Confiabilidade de um protocolo para avaliação dos miótomos
do tronco pela eletromiografia de superfície
Tabela 1 - Confiabilidade do protocolo para avaliação dos pontos do tronco
superior bilateralmente.
Tabela 2 - Confiabilidade do protocolo para avaliação dos pontos do tronco
inferior bilateralmente.
Artigo 2 - Teste palpatório para determinação do nível motor do tronco em
paraplégicos por lesão da medula espinhal
Tabela 1 – Características da LME dos participantes do estudo.
Tabela 2 – Concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da
ISNCSCI, do teste palpatório e da EMGs e da ISNCSCI e da EMGs para
percepção da contração dos miótomos do tronco superior.
Tabela 3 - Concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da
ISNCSCI, do teste palpatório e da EMGs e da ISNCSCI e da EMGs para
percepção da contração dos miótomos do tronco inferior.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LME – Lesão Medular Espinhal
OMS - Organização Mundial da Saúde
ASIA – American Spinal Cord Injury Association
ISNCSCI - International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord
Injury
C – Seguimento Cervical
S – Seguimento Sacral
T – Seguimento Torácico
L – Seguimento Lombar
ME – Medula Espinhal
NNL- Nível Neurológico da Lesão
AIS - ASIA Impairment Scale
NT – Não testado
ZPP - Zona de Preservação Parcial
EMG – Eletromiografia
EMGs- Eletromiografia de superfície
RMS – Root Mean Square
SENIAM – Surface Electromyography for the Non-Invasive Assessment of
Muscles
IC EXT – Intercostais Externos
RA – Reto Abdominal
CCI – Coeficiente de Correlação Intraclasse
EPM – Erro Padrão da Medida
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
K – Coeficiente Kappa Simples
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 17
2 OBJETIVOS ................................................................................................. 20
2.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................... 20
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 20
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO ............................. 21
3.1 A MEDULA ESPINHAL .............................................................................. 21
3.2 A LESÃO DA MEDULA ESPINHAL .......................................................... 22
3.3 O EXAME CLÍNICO NA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL ........................ 24
3.4 A ELETROMIOGRAFIA .............................................................................. 27
3.5 O TESTE PALPATÓRIO ............................................................................ 29
3.6 PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DE INSTRUMENTOS NA ÁREA DA
SAÚDE ............................................................................................................. 30
4 ARTIGOS ...................................................................................................... 32
4.1 ARTIGO ORIGINAL 1 – CONFIABILIDADE DE UM PROTOCOLO PARA
AVALIAÇÃO DOS MIÓTOMOS DO TRONCO PELA ELETROMIOGRAFIA DE
SUPERFÍCIE .................................................................................................... 33
4.2 ARTIGO ORIGINAL 2 - TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO
NÍVEL MOTOR DO TRONCO EM PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA MEDULA
ESPINHAL........................................................................................................ 53
5 CONCLUSÃO GERAL .................................................................................. 75
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 76
APÊNDICES .................................................................................................... 81
APÊNDICE A – Ficha de identificação do participante da pesquisa ................ 82
APÊNDICE B – Ficha de avaliação palpatória ................................................. 84
ANEXOS .......................................................................................................... 85
ANEXO A - International Standards for Neurological Classification of Spinal
Cord Injury (ISNCSCI) ...................................................................................... 86
ANEXO B – Parecer de aprovação do Comitê de Ética da UNOPAR ............. 87
ANEXO C – Instruções para os autores: Journal of Electromyography and
Kinesiology ....................................................................................................... 90
ANEXO D – Instruções para os autores: Spinal Cord ..... .............................. 104
17
1 INTRODUÇÃO
A lesão medular espinhal (LME) é uma lesão grave e incapacitante e
tem como resultado a interrupção das funções desempenhadas pela medula
espinhal a nível distal da lesão por perda do controle supraespinhal. De caráter
permanente, acarreta implicações físicas, psicológicas, sociais e financeiras ao
indivíduo, família e sociedade, com consequente redução da qualidade e
expectativa de vida e aumento da morbidade1,2.
A população mais acometida pela LME está na faixa etária adulta jovem
e produtiva para o mercado de trabalho, à vista disso enquadra-se como um
dos grandes problemas em saúde pública mundial1,2,3. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) estimou os custos decorridos de uma pessoa com LME, no
período de 25 anos, em 4,6 e 2,3 milhões de dólares para tetraplegias e
paraplegias, respectivamente3,4.
Wyndaele e Wyndaele apontaram a incidência e a prevalência mundial
da LME, nos últimos 30 anos, em 10,4–83,0 e 223,0–755,0 por milhão de
habitantes/ano respectivamente, sendo que a incidência na América do Norte e
Europa aumentou ao longo desse período. Quanto à epidemiologia da lesão
houve mudanças, com aumento das tetraplegias e lesões completas, as mais
incapacitantes3,5.
O importante avanço da medicina nas últimas décadas levou ao
consequente aumento da sobrevida das pessoas com LME. O progresso
abrangeu inúmeras áreas relacionadas ao cuidado desta população, desde
pesquisas em neuroregeneração até intervenções farmacológicas. Os avanços
nas abordagens de avaliação e reabilitação, que têm empregado
bioengenharia, informatização e técnicas terapêuticas avançadas objetivam a
minimização das incapacidades e complicações e a reinserção dos indivíduos à
sociedade3,6.
A relevância da aplicação de classificações padronizadas para avaliação
inicial e seguimento do cuidado às pessoas com LME é acordo por todas as
sociedades médicas e grupos especializados que trabalham com este tipo de
paciente. A grande dificuldade, entretanto, foi encontrar uma classificação que
permitisse uma avaliação objetiva do déficit neurológico e a comparação entre
os exames realizados por diferentes especialistas com o propósito de uma
18
melhor interação entre os profissionais e pesquisadores envolvidos com o
paciente3,7.
Até meados da década de 80 não havia uma padronização para
classificar o nível e integridade da lesão, e desta forma a comparação entre
sujeitos e estudos não era possível. Em 1982 a American Spinal Cord Injury
Association (ASIA) elaborou um método que sofreu revisões ao longo dos
últimos anos, sendo a mais recente em 2013, com o propósito de estabelecer
maior precisão e padronização nas definições utilizadas para classificar a
LME3,8. Este método foi aprovado e definido pela Sociedade Internacional de
Lesão Medular como International Standards for Neurological Classification of
Spinal Cord Injury (ISNCSCI)8,9.
Referente à última revisão, as ISNCSCI primordialmente baseiam-se na
avaliação da sensibilidade e da função motora através dos dermátomos e
miótomos, respectivamente, para então determinar a classificação da pessoa
com LME8,9,10.
O exame da sensibilidade é realizado por meio da avaliação da
sensibilidade tátil e dolorosa, pesquisada em 28 dermátomos (C2-S5) de
ambos os lados, atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o
achado clínico e o nível sensitivo é determinado pelo dermátomo mais caudal
intacto para a sensibilidade tátil e dolorosa8,9,10.
A função motora é avaliada, também de ambos os lados, a partir dos
músculos denominados “músculos-chave” em 10 pares de miótomos, e a força
muscular é graduada de acordo com uma escala que varia de 0 a 5 e o nível
motor é definido pela força do músculo chave mais caudal que apresente no
mínimo grau 3 (teste supino), comparado com a força muscular do músculo
chave representado pelo segmento acima do nível considerado intacto
(classificada em 5)8,9,10.
Ainda segundo as ISNCSCI, para avaliação da função motora em
regiões que não há músculos-chave definidos para serem testados,
especificamente no tronco (T2-L1), presume-se o nível motor ser igual ao nível
sensitivo se a força muscular testada, a partir dos músculos chaves acima
desse nível, também for considerada normal8,10.
A negligência da avaliação motora do tronco é uma importante limitação
das ISNCSCI, apontada por diversos estudos, já que há evidências de função
19
motora preservada abaixo do nível de lesão estabelecido, que não tenha sido
detectada pelas ISNCSCI. Esta limitação impossibilita conclusões precisas
sobre o nível motor da lesão neurológica quando nos segmentos torácicos, pois
os clínicos devem basear-se exclusivamente no exame sensorial para esta
região e sabe-se que nem sempre o nível motor corresponde ao nível
sensitivo9,11,12,13,14.
Na ausência de um método preciso que avalie o nível motor do tronco
em pessoas com LME a criação e posterior validação de um instrumento que
determine o nível motor do tronco baseando-se na contração muscular do
miótomo avaliado é imprescindível para a prática clínica diária dos profissionais
da área da saúde envolvidos no tratamento de pessoas acometidas por LME
11,12,13.
Ao planejar o método de coleta de dados, deve-se pensar em
procedimentos que garantam indicadores confiáveis. A correta avaliação da
qualidade dos instrumentos de coleta de dados é fundamental para a
aceitabilidade científica. As características de validade e de confiabilidade são
particularmente importantes ao se escolher, desenvolver ou realizar a
adaptação cultural de instrumentos que serão usados tanto em pesquisas
como na prática clínica, sendo aplicadas inicialmente em um grupo de pessoas,
para que mais tarde consigam ser extrapoladas em estudos populacionais15.
A avaliação do nível motor por meio do teste de palpação muscular é
uma proposta de avaliação pontual, simples, prática e sem custo que pode ser
aplicada facilmente por profissionais devidamente orientados. Dependente
apenas de conhecimentos anatômicos e biomecânicos básicos por parte do
avaliador, o teste de palpação muscular tem por objetivo determinar a
capacidade do músculo ou de grupos musculares atuarem no movimento e de
prover estabilidade e suporte por meio do toque objetivo. A realização do teste
de forma cuidadosa e o registro preciso dos resultados encontrados no mesmo
revelarão os achados característicos e desta forma poderão contribuir no
diagnóstico do paciente em questão16.
2 OBJETIVOS
20
2.1 OBJETIVO GERAL
Elaborar um protocolo de avaliação para determinação do nível motor
torácico e percepção da contração dos miótomos torácicos, por meio do teste
palpatório para população de pessoas acometidas por lesão da medula
espinhal classificadas em paraplegia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Elaborar um protocolo para padronização da avaliação eletromiográfica de
superfície dos miótomos do tronco por meio da avaliação dos músculos
Intercostais Externos e Reto Abdominal em adultos saudáveis; avaliar a
confiabilidade teste-reteste do protocolo proposto para avaliação
eletromiográfica de superfície dos miótomos do tronco por meio da avaliação
dos músculos Intercostais Externos e Reto Abdominal em adultos saudáveis.
Estes objetivos foram respondidos por meio do artigo “1”.
b) Avaliar a concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da
ISNCSCI para determinação do nível motor do tronco na população de pessoas
acometidas por lesão da medula espinhal classificadas em paraplegia; avaliar a
concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da
eletromiografia de superfície para percepção da contração dos miótomos do
tronco na população de pessoas acometidas por lesão da medula espinhal
classificadas em paraplegia; avaliar a concordância entre a avaliação por meio
da ISNCSCI e da eletromiografia de superfície para percepção da contração
dos miótomos do tronco na população de pessoas acometidas por lesão da
medula espinhal classificadas em paraplegia. Estes objetivos foram
respondidos por meio do artigo “2”.
21
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 A MEDULA ESPINHAL
A medula espinhal (ME) é uma massa cilindriforme de tecido nervoso e
está localizada dentro do canal vertebral sem ocupá-lo completamente. Limita-
se cranialmente com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do
osso occipital e o limite caudal no adulto situa-se geralmente na segunda
vértebra lombar. A ME termina afilando-se e formando um cone, o cone
medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento
terminal17.
De forma aproximadamente cilíndrica e ligeiramente achatada no sentido
ântero-posterior a ME não tem seu calibre uniforme, pois apresenta duas
dilatações denominadas intumescência cervical e intumescência lombar,
situadas em nível cervical e lombar, respectivamente, que correspondem às
áreas em que fazem conexão com a medula espinhal às grossas raízes
nervosas que formam os plexos braquial, destinadas a inervação dos membros
superiores e lombossacral, destinadas a inervação dos membros inferiores17.
A união de duas raízes nervosas medulares, uma anterior e outra
posterior, origina o nervo espinhal, sendo 31 pares de nervos espinhais aos
quais correspondem 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1
coccígeo10,18. O 1º par cervical emerge acima da 1ª vertebra cervical, entre ela
e o osso occipital e assim continuamente até o 7º par cervical. A partir do 8º
nervo espinhal todos os nervos espinhais seguintes emergem sempre abaixo
da vértebra correspondente10,17.
Abaixo do nível da segunda vértebra lombar o canal vertebral contém
apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais que,
dispostas em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em
conjunto, a cauda equina17.
O tecido nervoso medular é formado pelas substâncias cinzenta e
branca orientadas longitudinalmente. A primeira que se situa internamente a
medula e apresenta a forma de uma borboleta ou “H”, é constituída
basicamente por corpos celulares e dendritos de neurônios. Já a substância
branca encontra-se mais externamente e compõe-se principalmente de axônios
em sua grande maioria mielinizados formando uma dúzia de tratos motores e
22
sensoriais essenciais que atuam como vias de comunicação entre a ME e o
sistema suprasegmentar10,17.
Condutora de impulsos nervosos e reflexos, na ME encontram-se os
neurônios eferentes que têm a finalidade de inervar os músculos liso, cardíaco
e estriado, glândulas e órgãos carreando informações advindas do sistema
suprasegmentar. Além disso, recebe também as sinapses aferentes referentes
a sensibilidade enviadas pelos neurônios sensitivos e as transmite para o
sistema suprasegmentar. Responsável pela comunicação entre meio interno-
externo e vice-versa a ME espinhal está envolvida nas funções motora,
sensitiva, cardiorespiratória, edócrina, urinária, intestinal e sexual10,17.
Devido à magnitude funcional da ME a lesão da mesma, independente
da etiologia, gera inúmeras limitações ao indivíduo. A correlação entre a
localização anatômica de uma lesão e o sintoma clínico observado é um dos
processos mais utilizados para se estabelecer o significado funcional de uma
área do sistema nervoso central. O conhecimento destas correlações
anatomoclínicas é imprescindível para os profissionais interessados em
estabelecer a localização precisa de uma lesão, com base nos sintomas e
sinais clínicos observados17.
3.2 A LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
A ASIA define a lesão da medula espinhal como uma diminuição ou
perda da função motora e/ou sensitiva e/ou autonômica, abaixo do segmento
lesado, como consequência de dano parcial ou total nos elementos neuronais
localizados dentro do canal vertebral podendo ocorrer por etiologia traumática
ou não traumática19.
A LME sequente a um evento traumático tem cunho repentino e
inesperado e pode ser devastadora. Acidentes com transportes terrestres,
ferimentos por arma branca e de fogo, quedas, lesões laborais, esportivas e
recreacionais constituem as causas traumáticas mais comuns. Lee et al.
estimaram a prevalência global, em 2014, entre 236 e 4187 casos de LME por
milhão de habitantes e a incidência anual, em 2007, foi estimada em 23 casos
por milhão (179312 casos). Para a América do Sul a incidência foi estimada em
25 casos por milhão de habitantes e referente ao Brasil, entre 10 e 29 casos
por milhão20.
23
A LME decorrente de causa não traumática compreende um grupo de
condições heterogêneas e com mecanismos fisiopatológicos variados, dentre
elas as alterações congênitas (disrafismo espinhal, malformação de Arnold-
Chiari, malformação esquelética), desordens genéticas
(adrenomieloneuropatia, atrofia muscular espinhal, espino-cerebelar) e
anomalias adquiridas (desordens metabólicas, vasculares, intoxicações,
infecções, neoplasias, doenças inflamatórias e auto-imunes). New e Marshall
relatam que a incidência das lesões não traumáticas é maior do que a das
lesões traumáticas, porém não são documentadas de forma padronizada21.
Uma revisão de literatura realizada em 2006 aponta que há mais
homens com LME do que mulheres, em uma proporção que varia amplamente
na esfera mundial, devido às diferenças culturais, sociais, econômicas e
demográficas, chegando a 5/1 na Turquia e a 3/1 em Portugal. Além disso, os
indivíduos sofrem a LME ainda jovens, por volta dos trinta e poucos anos. A
importante diferença da frequência de LME entre homens e mulheres e a
questão da faixa etária é discutida na literatura devido a maior exposição dos
homens adultos jovens às possíveis etiologias traumáticas5.
A LME pode atingir a coluna cervical, torácica ou lombar, resultando em
tetraplegia ou tetraparesia quando a lesão for a nível cervical e em paraplegia
ou paraparesia nos demais. Em um recente estudo retrospectivo colombiano as
lesões cervicais representaram cerca de 50% de todas as LME, sendo 27,4%
torácicas e 22,9% lombares22. A revisão de literatura realizada por Wyndaele e
Wyndaele mostra que dois terços dos pacientes com LME são paraplégicos e
apenas um terço é tetraplégico5.
Independente da etiologia, nível ou extensão da lesão a fase seguinte à
LME é denominada choque espinhal, determinada por um quadro de ausência
de motricidade, sensibilidade e atividade reflexa que sequencialmente, dentro
de horas, dias ou semanas, pode evoluir para plegia ou paresia, hipotonia ou
hipertonia, arreflexia, hiporreflexia ou hiperreflexia superficial e profunda,
anestesia ou hipoestesia superficial e profunda, alterações do sistema nervoso
autônomo, diminuição da capacidade respiratória, dor irradiada, perda do
controle esfincteriano e alterações das funções sexuais17,19,23.
Devido às inúmeras complicações e implicações que a lesão das
estruturas medulares acarreta e associada a altos índices de morbidade e
24
mortalidade, inúmeros são os profissionais envolvidos no tratamento e
reabilitação dos indivíduos com LME. O intercâmbio de informações coerentes
e precisas entre eles a respeito do diagnóstico e avaliação da lesão é
fundamental para um tratamento qualificado e orientado, proporcionando ao
paciente um atendimento mais humanizado.
3.3 O EXAME CLÍNICO NA LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
O exame clínico neurológico é o instrumento que possibilita avaliar a
gravidade, extensão e nível na LME. Uma avaliação exata da magnitude da
LME é a chave para a previsão de resultados funcionais3.
A classificação descrita por Frankel e colaboradores em 1969 foi
aplamente empregada na literatura após a sua criação e serviu de
complemento para a criação do método mundialmente aceito hoje para a
classificação da LME3,24.
A escala de Frankel avalia a extensão do nível neurológico, dividida em
cinco categorias (A-E). O paciente era classificado em A quando apresentava
uma lesão completa e não existia nenhuma função motora e sensitiva nos
segmentos medulares abaixo da lesão; em B quando apresentava uma lesão
incompleta e apresentava apenas função sensitiva completa ou parcial nos
segmentos abaixo da lesão; em C quando apresentava uma lesão incompleta,
entretanto existe também alguma função motora preservada abaixo do nível da
lesão, porém sem funcionalidade; em D quando apresentava uma lesão
incompleta e existia alguma função motora preservada abaixo do nível da lesão
que seja funcional; e em E quando apresentava função sensitiva e motora
normal abaixo do segmento medular lesado, podendo apresentar anormalidade
reflexas3,24.
Duas grandes limitações desta escala foram identificadas: (1) o nível da
lesão não é incorporado na classificação e (2) a subjetividade inerente à escala
para julgar o que é uma contração motora "útil". Além disso, a escala de
Frankel tem uma resposta limitada a sutis melhorias neurológicas durante a
recuperação. Essas deficiências metodológicas da escala de Frankel foram
reconhecidas pelo comitê da ASIA e com a finalidade de elaborar uma
avaliação que abrangesse os pontos crucias da LME, em 1982 a ASIA criou um
exame clínico sistemático da função neurológica que avalia o nível e extensão
25
da LME baseado nos miótomos e dermátomos3,9,25.
A ASIA recomenda que uma ordem seja seguida para determinar a
classificação dos indivíduos com LME. Incialmente deve-se determinar os
níveis sensitivos do lado direito e esquerdo, sequencialmente os níveis motores
do lado direito e esquerdo, em seguida determinar o nível neurológico da lesão
(NLL), posteriormente classificar a lesão em completa ou incompleta e por fim
determinar a graduação pela ASIA Impairment Scale (AIS)10,19.
De acordo com a ASIA, dermátomo é definido como "área cutânea
inervada pelos axônios sensoriais de um único nervo espinhal". O exame
sensorial é realizado em cada um dos 28 dermátomos (C2-S5) do lado direito e
esquerdo em pontos-chave determinados em cada dermátomo, onde a
inervação sobreposta a dermátomos adjacentes é mínima, tornando estas
áreas mais adequadas para testar a função de cada dermátomo específico.
Para cada ponto-chave, incluindo a região anal e perianal, é testada a
sensibilidade tátil por meio do toque leve (com um aplicador com ponta de
algodão ou objeto similar) e a sensibilidade dolorosa utilizando um pino ou
objeto semelhante3,8,9,10,25.
Desta forma, atribui-se uma avaliação numérica de acordo com o
achado clínico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (não testada), quando,
por qualquer motivo, a avaliação do dermátomo não puder ser realizada. A
pontuação sensorial pode variar de 0 a 112 e assim é calculado o nível
sensorial para cada lado e para cada tipo de sensibilidade, sendo o nível
sensitivo final determinado pelo segmento mais caudal com função sensorial
tátil e dolorosa intacta3,9,25,8,10.
Ainda segundo a ASIA, miótomo é definido como "grupo e fibras
musculares inervados pelos axônios motores de um único nervo espinhal”. A
função motora também é avaliada de ambos os lados, a partir dos músculos
denominados “músculos-chave” em 10 pares de miótomos, sendo de C5-T1
correspondentes aos membros superiores e L2-S1 correspondentes aos
membros inferiores. Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis
neurológicos correspondentes são: C5- flexores do cotovelo, C6- extensores do
punho, C7- extensores do cotovelo, C8- flexores dos dedos, T1- abdutor do
dedo mínimo, L2- flexores do quadril, L3- extensores do joelho, L4-
dorsiflexores do tornozelo, L5- extensor longo do hálux e S1- flexores plantares
26
do tornozelo3,8,9,10.
Na última revisão ainda manteve-se a orientação de que em regiões
onde não têm miótomos para testar o nível motor presume-se este ser igual ao
nível sensitivo, se testada a força muscular acima do nível considerado
normal12,19.
A pontuação motora da ASIA é gerada pela soma da avaliação de seis
possíveis graus dos 10 músculos-chave de tal forma que a pontuação total
varia de 0 a 100, com maiores pontuações indicando maior função motora. A
força muscular é graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia total,
1- contração palpável ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força da
gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4- movimento
ativo contra alguma resistência, 5- movimento ativo contra grande resistência
normal e NT. O nível motor é definido pelo músculo-chave mais caudal que
tenha uma graduação de pelo menos 3, desde que todos os músculos acima
tenham pontuação 510,19.
Desta forma são encontrados seis níveis (nível motor esquerdo e motor
direito, nível sensitivo tátil esquerdo e direito e nível sensitivo doloroso
esquerdo, e direito) sendo que o NNL é determinado pelo segmento mais
caudal da medula com sensação intacta e com força motora igual ou maior que
3. Por ultimo a extensão da LME é determinada usando a AIS que uma versão
modificada da escala de Frenkel pela ASIA9,10,19.
De acordo com a AIS: A = Completa- Nenhuma função motora ou
sensitiva está preservada nos segmentos sacrais S4-5; B = Incompleta
Sensitiva- Função sensitiva está preservada abaixo do nível neurológico, sem
função motora e incluindo os segmentos sacrais S4-5 (toque leve e agulhada
em S4-5 ou pressão anal profunda) e nenhuma função motora preservada em
mais do que 3 níveis abaixo do nível motor em ambos os lados do corpo; C =
Incompleta Motora- Função motora preservada abaixo do nível neurológico e
mais da metade dos músculos chaves funcionantes abaixo do NLL com
graduação muscular menor que 3 (Escalas 0-2); D = Incompleta Motora-
Função motora está preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos
(metade ou mais) dos músculos chaves funcionantes abaixo do NLL com
graduação ≥ 3; E = Normal. Se a função motora e sensitiva é testada pela
ISNCSCI e graduada normal em todos os segmentos, e o paciente tem déficits
27
prévios, então a AIS é graduada em E. Alguém sem LME inicial não recebe
uma graduação pela AIS10,19.
A mudança mais significante da escala de Frankel para a AIS foi a
definição de "completo" seguindo o trabalho de Waters e colaboradores em
1991. Eles argumentaram de forma conclusiva que a definição de um paciente
como "completo" deveria ser realizada com base na resposta do segmento
sacral e assim resultou uma classificação mais precisa a longo prazo e evitou
pacientes passando de "incompleto" para "completo", situação comum na
definição anterior de "completa". A preservação sacral refere-se à capacidade
do paciente de detectar pressão, toque leve ou agulhada na região anal, ou/e
capacidade de contrair voluntariamente o esfíncter anal. A preservação de
qualquer uma destas funções sugere preservação parcial das raízes nervosas
S4-5 e torna o paciente "incompleto". Para os pacientes completos, a zona de
preservação parcial (ZPP) também deve ser determinada. A ZPP é definida
como o segmento mais caudal com alguma preservação da função sensorial ou
motora9,10.
Furlan et al. realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de reunir
estudos que abrangessem as propriedades psicométricas das ISNCSCI.
Cinquenta e seis artigos foram selecionados e os autores concluíram que as
ISNCSCI representam um instrumento apropriado para categorizar e avaliar
adultos com LME ao longo do tempo no que diz respeito à função motora e
sensorial. No entanto, mesmo aceito mundialmente essas normas apresentam
importantes limitações. Para função motora, apenas os membros superiores e
inferiores são avaliados, com apenas 5 grupos musculares para cada membro
incluído, além do tronco não ser avaliado, tornando a avaliação do nível
neurológico motor da LME na região torácica dependente unicamente da
avaliação sensorial e por fim, para a avaliação de melhoras clínicas leves a
responsividade é pequena25.
3.4 A ELETROMIOGRAFIA
A eletromiografia (EMG) é uma técnica baseada no registro,
processamento e análise de sinais mioelétricos que são formados por
variações fisiológicas dos potenciais de ação que propagam-se nas
membranas das fibras musculares. A EMG possibilita o estudo da ativação
28
neuromuscular em tarefas posturais, movimentos funcionais, situações de
trabalho, treinamento e reabilitação. Assim, para investigações fisiológicas e
biomecânicas, a EMG é uma ferramenta amplamente utilizada que auxilia a
pesquisa e prática clínica26.
O registro pode ser realizado por meio de eletrodos de superfície
(posicionados sobre a pele) ou de modo intramuscular26. Devido ao seu caráter
não invasivo, na maioria dos casos, os eletrodos de superfície são usados em
estudos cinesiológicos12,26,27.
A EMG de superfície (EMGs) vem sendo utilizada há décadas no
registro da atividade muscular intercostal e abdominal em pessoas com LME e
também em outras populações9,12,14,28. Porém ainda não há um consenso na
literatura e inúmeros são os protocolos empregados para coleta dos sinais
nesses músculos29. Em relação aos parâmetros da EMGs no domínio do
tempo, uma medida preconizada na literatura é a amplitude do sinal da EMG,
chamada de Root Mean Square (RMS). Essa mostra-se válida e confiável para
o tratamento do sinal eletromiográfico14,26.
Em 1996, Sherwood et al. concluíram que os sinais da EMGs
apresentam padrões diferenciáveis, significativos e sensíveis que podem ser
usados para caracterização da LME. Eles evidenciaram que um paciente
classificado em AIS A, ou seja, sem atividade motora e sensitiva abaixo do NLL
foi capaz de evocar atividades elétricas repetidamente na EMGs ao tentar
mover sua perna30. Em 2004, achados semelhantes foram apresentados por
McKay et al., onde concluíram em uma amostra com 67 pessoas com LME
classificadas em AIS A ou B que mais de 60% dos investigados tinham
capacidade residual abaixo da lesão para modular a excitabilidade motora
espinhal31.
Li et al. avaliariam vinte e quatro pessoas com LME entre lesões agudas
e crônicas e quatro saudáveis com o objetivo de desenvolver um protocolo
objetivo e sensível para caracterização da LME por meio da EMG de
superfície. Foram avaliados 15 músculos bilateralmente, dentre eles os
intercostais externos (T2-5) e o reto abdominal (T6-T9), durante atividades
padronizadas. Atividades musculares evidentes foram apresentadas no
segmento torácico e foram registradas a partir de músculos os quais não são
possíveis atribuir uma pontuação motora na ISNCSCI. Os valores do RMS do
29
EMG foram comparados com a pontuação da ISNCSC e concluiu-se que a
EMGs é uma ferramenta adequada para o protocolo de caracterização
neurológica da LME e que os valores do RMS do EMGs podem aumentar a
precisão de caracterização da LME adicionando detalhes subclínicos a
ISNCSC14.
Bjerkefors et al. também detectaram atividade muscular abdominal
voluntária preservada usando a EMGs em indivíduos com LME completa acima
de T6, e confirmaram que esta atividade muscular era resultado da
preservação corticoespinhal utilizando estimulação magnética transcraniana.
Portanto há evidências de que EMG é uma técnica sensível e precisa para
detectar função motora preservada em músculos abdominais12.
Quanto à atividade muscular intercostal, Taylor demonstrou que a região
paraesternal é o local de atividade inspiratória ótima para gravação da
atividade eletromiográfica, estando presente até mesmo durante a respiração
silenciosa32.
Duiverman et al. avaliaram a confiabilidade e a capacidade de resposta
da EMGs de 4 músculos respiratórios, entre eles os intercostais, em 7
indivíduos saudáveis e 7 indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica
durante a respiração tranquila e contra uma carga inspiratória. Os sinais da
EMGs foram obtidos em 2 dias diferentes nos 14 participantes. O estudo
concluiu que a EMGs é uma técnica confiável para avaliar padrões de
respiração em pacientes com DPOC e em indivíduos saudáveis nas duas
condições de respiração27.
Maarsingh et al. avaliaram os sinais dos músculos intercostal, diafragma
e abdominal por meio da EMGs em crianças saudáveis e asmáticas e pré-
escolares e adultos saudáveis e observou em todas as faixas etárias com e
sem asma, valores reprodutíveis durante a respiração tranquila. Em relação ao
posicionamento dos eletrodos, para avaliação do músculo intercostal os
eletrodos foram posicionados no segundo espaço intercostal, bilateralmente, à
3 cm da borda do esterno, assim como no estudo de Duiverman et al.
(2004)27,33.
3.5 O TESTE PALPATÓRIO
O teste de palpação muscular é de simples aplicação, dependente
30
apenas de conhecimentos anatômicos e biomecânicos básicos por parte do
avaliador, e tem por objetivo determinar a capacidade de músculos ou de
grupos musculares de atuarem no movimento e de prover estabilidade e
suporte por meio do toque objetivo. A aplicação do teste de forma cuidadosa e
o registro preciso dos resultados encontrados no mesmo revelarão os achados
característicos e ajudarão no diagnóstico do paciente em questão16.
Bjerkefors et al. propuseram verificar a acurácia do exame manual para
avaliação da função muscular abdominal em pessoas com LME classificadas
pela ISNCSCI com NLL acima de T6 e em ASIA A (11 pessoas) e ASIA B (2
pessoas), visando a abordagem da avaliação dentro de um cenário clínico. Os
músculos abdominais foram avaliados pela palpação EMGs e Ultra-som
durante a flexão anterior do tronco, rotação do tronco bilateral e manobra de.
Concluíram que a palpação é confiável para identificação da função muscular
abdominal preservada em pessoas com LME. Neste contexto a EMGs foi um
instrumento útil para validar testes manuais para reconhecimento da função
motora abdominal12.
O protocolo do teste palpatório à ser proposto para classificação da LME
deve ser sensível o suficiente para discernir o nível de lesão, bem como
progressos da reabilitação. Uma vez que contração da musculatura do tronco
for identificada, os profissionais envolvidos na reabilitação do paciente podem
prescrever exercícios direcionados à esses músculos visando a melhora da
performance desses e consequente funcionalidade.
3.6 PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DE INSTRUMENTOS NA ÁREA DA
SAÚDE
A consciência da importância da prática clínica baseada em evidências é
crescente, logo pesquisadores e clínicos visam avaliações objetivas, precisas e
fidedignas, para que o diagnóstico, a evolução e a eficácia do tratamento sejam
percebidos e medidas de forma adequada. Assim, a mensuração correta é
parte essencial do processo de reabilitação e permite a comparação entre
resultados. No entanto, a utilidade das mensurações na investigação clínica e
no processo de tomada de decisão depende da confiabilidade da medida, se a
mesma fornece indicadores precisos e significativos de comportamento,
atributo ou fenômeno34,35.
31
Idealmente, qualquer forma de mensuração deve ser confiável, válida,
responsiva e prática. Assim, a mensuração indicada deve cumprir vários
requisitos para ser justificável e clinicamente útil. A confiabilidade, validade e
responsividade necessárias para cada estudo (experimental ou clínico), a
aplicabilidade do instrumento em cada cenário, bem como os propósitos da
investigação ou avaliação clínica devem ser motivo de atenção dos
pesquisadores ou clínicos, a fim de escolher a medida mais adequada em cada
situação34,35.
A confiabilidade é definida como o grau de coerência ou precisão com
que o instrumento mede o atributo a que se propõe medir, ou seja, está livre de
erros aleatórios. Refere-se ao grau em que o instrumento produz os mesmos
resultados quando aplicado em diferentes momentos nas mesmas condições.
Estudos de confiabilidade dos instrumentos de avaliação em reabilitação são
necessários para assegurar que o erro envolvido na medição seja pequeno o
suficiente para detectar mudanças reais no que está sendo medido34,35,36.
32
ARTIGOS
33
ARTIGO 1
CONFIABILIDADE DE UM PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO DOS
MIÓTOMOS DO TRONCO PELA ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE
(Será submetido ao periódico Journal of Electromyography and Kinesiology -
ISSN: 1050-6411)
Autores:
a. Bianca Teixeira Costa
a. Rubens Alexandre da Silva Junior
a. Vinícius Aparecido Yoshio Ossada
a. André Wilson de Oliveira Gil
a. Antonio Carlos Evangelista
b. Edson Lopes Lavado
a. Viviane de Souza Pinho Costa
a. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação,
Universidade Pitágoras Unopar, Londrina-PR, Brasil.
b. Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina
(UEL), Londrina-PR, Brasil.
Palavras-chave: Diagnóstico; Exame neurológico; Eletromiografia; Tronco.
Correspondência ao autor: Viviane de Souza Pinho Costa: Rua Moacyr
Teixeira, 217 – Bairro Terras de Santana – Londrina – Paraná – Brasil. CEP:
86055-230. E-mail: [email protected]
34
RESUMO
O objetivo do estudo foi elaborar um protocolo para padronização da avaliação
eletromiográfica de superfície dos miótomos do tronco por meio da avaliação
dos músculos Intercostais Externos e Reto Abdominal em adultos saudáveis e
avaliar a confiabilidade teste-reteste do protocolo proposto. Estudo de
confiabilidade realizado com 10 adultos jovens saudáveis avaliados em dois
dias (teste-reteste) com intervalo de sete dias. Quanto ao protocolo
experimental, com o participante em decúbito dorsal, os sinais
eletromiográficos foram captados bilateralmente em cada miótomo do tronco
(T2 a T12), e o posicionamento dos eletrodos determinado segundo revisão de
literatura e considerações anatômicas, durante atividades de inspiração e
flexão anterior de tronco para análise dos músculos Intercostais Externos e
Reto Abdominal, respectivamente. A confiabilidade do protocolo determinou-se
pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), Erro Padrão da Medida
(EPM) e concordância Bland-Altman. Observou-se excelente confiabilidade
teste-reteste para todos os pontos de avaliação estabelecidos pelo protocolo
com CCI variando entre 0,75 e 0,90. Valores do EPM foram baixos, indicando
que o erro nas medidas foi mínimo e valores da diferença da média também
baixos, evidenciando que as medidas teste-reteste foram similares. Concluímos
que o protocolo proposto é confiável para avaliação dos miótomos do tronco
em adultos saudáveis.
Palavras-chave: Diagnóstico; Exame neurológico; Eletromiografia; Tronco.
35
1.0 Introdução
A eletromiografia de superfície (EMGs) propicia o registro da atividade
elétrica dos músculos em contração por meio de eletrodos de superfície
(posicionados sobre a pele), caracterizando-se como uma técnica segura, não
invasiva e que gera pouco ou nenhum desconforto para o avaliado (Konrad,
2005; Reis, 2015). A EMGs pode ser empregada como uma ferramenta de
avaliação para pesquisa aplicada, fisioterapia/reabilitação, treinamento
esportivo e condições de trabalho, em indivíduos saudáveis ou com disfunções
neuromusculares, como na lesão da medula espinhal. É amplamente utilizada
na prática clínica para diagnósticos, avaliação da função e disfunção do
sistema neuromuscular ou para quantificar os efeitos de diferentes
intervenções (Duiverman et al., 2004; Konrad, 2005; Bjerkefors et al., 2015).
O conhecimento da EMGs tem aumentado consideravelmente nos últimos
anos. Isto diz respeito a uma melhor compreensão dos processos fisiológicos
que contribuem para a geração do sinal eletromiográfico, das técnicas de
processamento de sinal mais adequadas e sobre a forma como a EMGs pode
ser aplicada em diversas situações clínicas (Hermens et al., 1999).
Contribuindo com essa crescente e com o objetivo de desenvolver a
padronização das recomendações para o uso da EMGs e, assim permitir um
intercâmbio de dados mais fiel e seguro entre os utilizadores, o projeto
SENIAM (Surface Electromyography for the Non-Invasive Assessment of
Muscules) foi iniciado em 1996 e já desenvolveu recomendações para o
registro da atividade de 30 músculos (SENIAM, 2016). Para cada músculo as
recomendações incluem a descrição da anatomia muscular (subdivisão,
origem, inserção e função), o posicionamento dos eletrodos de superfície e a
orientação da postura e atividade muscular necessária para o registro do
músculo em questão (Hermens et al., 1999).
Os músculos do tronco tornam-se críticos, pois, além das suas
atividades primárias contribuem para manutenção da postura e do equilíbrio e
confinamento e proteção das vísceras, proporcionando a estabilização e
funcionalidade necessária para a maioria das atividades diárias do indivíduo
(Bjerkefors et al., 2015).
Os músculos eretores da espinha (dorsal longo e iliocostal) e multífidos
36
já constam na descrição disponibilizada pela SENIAM, entretanto, para
avaliação dos músculos intercostais externos (IC EXT) e reto abdominal (RA)
não há padronização de métodos ou protocolos, embora a quantidade de
estudos utilizando a EMGs para registro da atividade de tais músculos seja
abundante (Maarsingh et al., 2000; Duiverman et al., 2004; Marchetti, 2005;
Reis, 2015; Mitchell et al., 2015; Bjerkefors et al., 2015). Respeitada a
apropriada localização dos eletrodos, mantendo a qualidade do registro e
minimizando influências de fatores externos é possível obter dados da EMGs
dos músculos IC EXT e RA com boa confiabilidade e alta qualidade (Reis,
2015; Bjerkefors et al., 2015; Bjerkefors et al., 2015).
Estudos de confiabilidade avaliam o erro da medida do desfecho e, com
a técnica teste-reteste avalia-se se medidas semelhantes são obtidas quando o
mesmo protocolo é aplicado sob as mesmas condições, mas em momentos
diferentes, determinado o quanto varia a medida em dois momentos (Rankin e
Stokes, 1998). Esses estudos fornecem informações sobre a precisão de
protocolos e suas metodologias indicando aqueles que são seguros para uso
na prática clínica, na pesquisa e na análise biomecânica (Portney e Watkins,
2000; Lexell e Downham, 2005).
A numerosa variedade de protocolos e métodos aplicados na coleta do
sinal eletromiográfico dos músculos IC EXT e RA compromete o uso da EMGs
como ferramenta para avaliação, uma vez que a comparação de dados entre
sujeitos e entre estudos torna-se limitada (Bjerkefors et al., 2015). Os músculos
IC EXT e RA recebem inervação de diferentes nervos torácicos sendo,
portanto, diretamente dependentes da integridade destes nervos e do
segmento medular correspondente à sua porção para sua funcionalidade
máxima (Kendall et al., 2007).
A lesão medular espinhal tem como resultado a interrupção das funções
desempenhadas pela medula espinhal a nível distal da lesão como
consequência de dano parcial ou total nos elementos neuronais localizados
dentro do canal vertebral (Chamberlain et al., 2015). Para avaliação da função
motora dos indivíduos acometidos pela lesão a EMGs é uma ferramenta de
avaliação útil por demonstrar a possível preservação de atividade elétrica
abaixo do segmento lesado (Sherwood et al., 1996; McKay et al., 2004; Li et
al., 2012; Bjerkefors et al., 2015).
37
Diante do exposto e visando a futura utilização da EMGs em pessoas
com lesão da medula espinhal é evidente a necessidade da padronização do
método utilizado no registro da EMGs dos músculos IC EXT e RA. O objetivo
do presente estudo foi elaborar um protocolo para padronização da avaliação
eletromiográfica de superfície dos miótomos do tronco por meio da avaliação
dos músculos IC EXT e RA em adultos saudáveis e avaliar a confiabilidade
teste-reteste do protocolo proposto.
2.0 Método
2.1 Participantes
Participaram deste estudo dez adultos jovens saudáveis. Metade da
amostra eram homens (n=5), a média de idade foi 22,9 (DP=3,24) anos, altura
1,75 (DP=0,06) m, peso 75,20 (DP=10,66) Kg e IMC 24,51 (DP=2,98) Kg/m2.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Norte do Paraná (Nº 1.430.845), seguindo a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Ética em Pesquisa.
2.1.1 Critérios de elegibilidade
Foram incluídos na pesquisa apenas adultos jovens saudáveis sem
disfunção neurológica central e/ou periférica e que aceitaram participar
voluntariamente do estudo após serem informados dos procedimentos do
mesmo e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram
excluídos aqueles indivíduos com doença respiratória obstrutiva e/ou restritiva,
que já realizaram cirurgia torácica e/ou abdominal, gestantes ou que
apresentassem dores, lesões ou qualquer distúrbio musculoesquelético que
afetassem a inspiração, expiração e flexão anterior de tronco e, desta forma, os
impossibilitassem do cumprimento adequado do protocolo.
2.1.2 Cálculo da amostra
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa G Power 3.0.10
(Universidade Kiel, Alemanha). Para este cálculo, considerou-se as estimativas
do artigo Vera-Garcia et al. (Vera-Garcia et al., 2010) e a média (M) e desvio
38
padrão (DP) da amplitude do sinal eletromiográfico normalizado para a
atividade de flexão superior (M=95,9 e DP=7,7) e inferior (M=78,76 e DP=18,4)
de tronco da porção inferior do abdômen. Além disso, consideraram-se os
seguintes parâmetros estatísticos: α (0,05), poder do teste (0,95) e tamanho do
efeito muito grande (>1,3), segundo critérios de Sulliven e Feinn (Sullivan e
Feinn), objetivando-se observar a relevância clínica desta avaliação e reduzir
de forma significativa o erro do tipo II. A partir destes dados, foi calculado que a
amostra mínima seria de oito sujeitos.
2.2 Instrumentos
A coleta dos dados realizou-se por meio do Eletromiógrafo EMG830 WF
de 04 canais (EMG System do Brasil, São José dos Campos, SP), com
impedância de 109 Ohms e resolução de 16 bits, programado na faixa de
entrada de ±1V e com frequência de amostragem de 1000 Hz, interfaciado com
microcomputador. Foram utilizados eletrodos de superfície descartáveis
confeccionados em espuma de polietileno coberto com adesivo acrílico
hipoalergênico em uma das faces e laminado com fita de polipropileno
impresso na outra face, gel condutivo adesivo, pino metálico de aço inox 304
ou 316 e contra-pino de polímero ABS, reforçado com fibras de vidro recoberto
com tratamento de prata
2.3 Procedimentos
Para a confiabilidade teste-reteste as avaliações aconteceram com
intervalo de sete dias em uma sala aterrada e cuidadosamente isolada de
ruídos elétricos, iluminada e refrigerada (entre 23 °C e 26 °C) no Laboratório de
Avaliação Funcional e Performance Motora e Humana localizado no Centro de
Pesquisa em Ciências da Saúde da Universidade Unopar. Cada avaliação
durou em torno de 30 minutos e foi realizada sempre pelos mesmos
avaliadores, devidamente treinados, e nos mesmos dias da semana e horários
aproximados.
2.4 Protocolo experimental
O voluntário foi posicionado em decúbito dorsal e permaneceu em
repouso enquanto recebia as instruções e se familiarizava com o teste. Antes
39
da colocação dos eletrodos foi realizado o preparo da pele com a limpeza e
tricotomia das regiões a serem avaliadas.
Foram avaliados os miótomos respectivos ao 2º nível medular torácico
(T2) até o 6º nível medular torácico (T6) por meio de porções do músculo IC
EXT e do 7º nível medular torácico (T7) até o 12º nível medular torácico (T12)
por meio de porções do músculo RA, sempre bilateralmente e conforme a
direção das fibras musculares. A coleta dos sinais aconteceu a cada dois
níveis, exceto para avaliação do T6 que foi individual, no sentido céfalo-caudal.
2.4.1 Posicionamento dos eletrodos (Figura 1)
Para avaliação dos miótomos de T2 a T12 os eletrodos de superfície
seguiram o seguinte posicionamento: T2- no 2º espaço intercostal, 3 cm lateral
a borda esternal; T3- no 3º espaço intercostal, 3 cm lateral a borda esternal;
T4- no 4º espaço intercostal, 3 cm lateral a borda esternal; T5- no 5º espaço
intercostal, 3 cm lateral a borda esternal; T6- no 6º espaço intercostal lateral a
borda esternal, na linha mamilar; T7- no ponto médio do hemi ventre do
músculo reto do abdome no plano transversal e 1 cm acima do processo xifóide
do esterno; T8- no ponto médio do hemi ventre do músculo reto do abdome no
plano transversal e 3 cm abaixo do processo xifoide do esterno; T9- no ponto
médio do hemi ventre do músculo reto do abdome no plano transversal e 2 cm
acima do nível da cicatriz umbilical; T10- no ponto médio do hemi ventre do
músculo reto do abdome no plano transversal e 2 cm abaixo do nível da cicatriz
umbilical; T11- na região medial entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica;
T12- na região medial entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica
(Pradhan e Taly, 1989; Marchetti, 2005; Reis, 2015). O eletrodo de referência
foi posicionado sobre o maléolo medial do membro inferior esquerdo.
2.4.2 Tarefa (Figura 2)
A tarefa para coleta dos sinais se baseou nos seguintes comandos:
inspiração em volume corrente com expiração até o volume residual funcional
seguido por uma inspiração lenta para elevar as três bolas de um Respiron
Classic® (NCS Indústria e Comércio, Barueri, SP), no nível zero, com
sustentação da inflação por cinco segundos, seguido por expiração tranquila,
com um ciclo respiratório de descanso para então, o recomeço do comando por
40
três repetições, os membros superiores estavam posicionados ao lado do
corpo e membros inferiores alinhados, para a avaliação da função muscular
dos IC EXT. A avaliação da função muscular do RA foi realizada em três
flexões anteriores de tronco sustentadas em isometria por cinco segundos, sem
intervalos, com os membros superiores cruzados sobre o tronco e membros
inferiores alinhados. Outro avaliador orientava a tarefa durante a coleta,
segurava o Respiron e introduzia o bucal entre os lábios do participante para
não comprometer o andamento do procedimento de avaliação.
2.5 Processamento dos dados
Para a aquisição, armazenamento e análise dos dados foi utilizado o
Data Acquisition Software (EMG System do Brasil). Os sinais eletromiográficos
foram filtrados em band-pass entre 20 e 450Hz. Após três contrações
voluntárias, segundo protocolo descrito anteriormente, de cada miótomo
avaliado, a média simples da amplitude do sinal EMG em Root Mean Square
(RMS) foi calculada e o sinal foi, então, normalizado (Burden, 2010) para extrair
o valor em porcentagem (%) de ativação muscular em relação ao RMS máximo
da tarefa e a equação foi calculada para cada miótomo avaliado, como segue
na equação:
%RMS (ativação muscular) = [(RMSmédia-tarefa/ RMSmáx-tarefa/X100%]
2.6 Análise estatística
Os dados foram apresentados como média e desvio-padrão, após
aplicação do teste de normalidade Shapiro-Wilk. Para avaliar a confiabilidade
do protocolo proposto, todas as medidas foram repetidas após 7 dias e os
resultados foram avaliados por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse
(CCI), com um valor do ICC < 0,4 indicando fraca reprodutibilidade, 0,4≤ ICC >
0,75 boa reprodutibilidade e ICC≥ 0,75 indicando excelente reprodutibilidade
(Fleiss, 1986). Foi calculado também o erro padrão da medida (EPM), por meio
do ICC, utilizando o número de erros que podem ser atribuídos na amostra pela
equação SD x √1 − 𝐼𝐶𝐶 (Jewell, 2011) e a concordância de Bland-Altman com
a diferença da média (d) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, o
desvio padrão das diferenças de média (DP da d) e os limites de concordância
(LA).
41
A análise estatística foi realizada por meio dos programas IBM SPSS
(Statistical Package for Social Sciences, versão 22) e GraphPad Prism (versão
7), e adotado um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%
para todos os testes utilizados.
3.0 Resultados
Observou-se excelente confiabilidade teste-reteste para todos os pontos
de avaliação, bilateralmente testados, estabelecidos pelo protocolo proposto
(T2-T12) com CCI variando entre 0,75 e 0,90 (Tabelas 1 e 2). Os valores do
EPM foram baixos (0,44-2,20), indicando que o erro nas medidas foi mínimo
(Tabelas 1 e 2). Além disso, os valores da diferença da média também foram
baixos, o que evidencia que as medidas teste-reteste foram similares em
ambas às avaliações (Tabelas 1 e 2).
4.0 Discussão
Este estudo elaborou um protocolo para avaliação de vinte e dois
miótomos (T2-T12 bilateral) referentes aos músculos intercostais externos e RA
por meio da EMGs, determinando os pontos para posicionamento dos
eletrodos de superfície, a orientação da postura e a tarefa a serem executadas
para o registro adequado da atividade muscular. Foi encontrada excelente
confiabilidade (ICC≥0,75) em todos os pontos estabelecidos pelo protocolo,
tanto para as porções do músculo IC EXT como para as porções do músculo
RA. Os valores do EPM e da concordância Bland & Altman foram calculados
para complementar as informações quanto à confiabilidade do protocolo, pois o
CCI isoladamente não fornece informação suficiente sobre a confiabilidade das
medidas devido a: não demonstração de indicação do valor medido ou suas
variações; erro na medida e impossibilidade de ser interpretado clinicamente
(Rankin e Stokes, 1998).
A concordância de Bland & Altman complementa a análise de correlação
por examinar os padrões da diferença entre as duas medidas, isto é, mede a
variação em relação à diferença média. Além disso, este método apresenta os
valores do intervalo de confiança para a diferença da média e os limites de
concordância. Os valores do EPM no presente estudo foram próximos de zero
(0,44-2,20), indicando que o número de erros atribuídos às medidas foi baixo
42
(Jewell, 2011).
Os IC EXT são compostos por finas camadas musculares que se dirigem
obliquamente para baixo em direção à costela inferior em um eixo que se move
ventralmente e dessa forma, quando contraído para a inspiração, eleva a
costela inferior em direção à costela superior, de forma a expandir a caixa
torácica, sob sinal dos nervos intercostais respectivos aos segmentos
medulares (T1 a T12) (Taylor, 1960; Kendall et al., 2007; Reis, 2015). Taylor
observou em seu estudo, por meio da EMG invasiva, que, em respiração
tranquila, os intercostais contribuíram pouco para o esforço respiratório e que
as partes ativas da camada externa inspiratória e da camada interna expiratória
não se sobrepõem (Taylor, 1960). O mesmo estudo também demonstrou que
esforços respiratórios mais vigorosos recrutam as camadas de ação recíproca
em toda a parede torácica, sendo a camada externa inspiratória e a camada
interna expiratória e que a posição ortostática ou supina não apontam
diferentes formas de ativação (Taylor, 1960). Justificando assim, o
posicionamento do indivíduo e a atividade resistida desenvolvida para coleta
dos sinais dos miótomos das porções do IC EXT do presente estudo.
Duiverman et al. (2004) avaliaram a confiabilidade e a capacidade de
resposta da EMGs dos músculos respiratórios em 07 indivíduos com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e em 07 indivíduos saudáveis durante a
respiração tranquila e contra uma carga inspiratória. Os sinais da EMGs dos
músculos diafragma, intercostais, abdominais e escalenos foram obtidos em 02
dias diferentes nos 14 participantes. Em conclusão, o estudo mostrou que a
EMGs é uma técnica confiável para avaliar padrões de respiração em
pacientes com DPOC e em indivíduos saudáveis nas duas condições de
respiração (Duiverman et al., 2004).
Maarsingh et al. (2000) avaliaram por meio da EMGs, 19 crianças
escolares asmáticas e 20 saudáveis, 16 pré-escolares saudáveis e 11 adultos
saudáveis e observou os sinais derivados dos músculos diafragma, intercostal
e abdominal, em todas as faixas etárias com e sem asma, são reprodutíveis
durante a respiração tranquila. Para avaliação do músculo intercostal os
eletrodos de superfície foram posicionados no segundo espaço intercostal,
bilateralmente, a 3 cm da borda do esterno, assim como no estudo de
Duiverman et al. (2004) (Maarsingh et al., 2000). Para o presente estudo
43
utilizamos o mesmo posicionamento de eletrodos de ambos os estudos
descritos anteriormente.
Com importante papel na mecânica pulmonar qualquer alteração no
desempenho dos músculos IC EXT pode levar a desvantagens respiratórias,
afetando o movimento da caixa torácica, prejudicando a ventilação pulmonar, o
padrão respiratório e a geometria dos músculos respiratórios (Reis, 2015).
Sinalizando a necessidade de métodos de avaliação que abranjam todas as
porções desta musculatura.
Com origem na crista ilíaca e sínfise púbica o RA insere-se nas
cartilagens costais da quinta à sétima costela e processo xifóide do esterno, é
inervado pelos nervos respectivos aos segmentos medulares de T5 a T12, e
tem como ação flexionar a coluna vertebral aproximando o tórax e a pelve
anteriormente (Marchetti, 2005; Kendall et al., 2007). Para avaliação deste
músculo utilizamos a flexão anterior de tronco com os membros superiores
cruzados sobre o tronco, exercício abdominal tradicional, de fácil realização e
com baixo risco de lesão (Bjerkefors et al., 2015). Escamilla et al. (2006)
relatam que para ativação de toda a musculatura do RA, tanto os exercícios
realizados com a flexão do tronco quanto os exercícios que realizam a
inclinação pélvica posterior e a flexão do quadril são eficientes para todo o seu
recrutamento (Escamilla et al., 2006). Outros autores também afirmam que não
existem diferenças significativas na atividade eletromiográfica da porção
superior e inferior do reto abdominal em diversos exercícios executados,
inclusive no exercício abdominal tradicional (Lehman e Mcgill, 2001; Clark et
al., 2003; Marchetti, 2005; Escamilla et al., 2006).
Pradhan e Taly (1989) avaliaram 30 adultos saudáveis com o objetivo de
conhecer os pontos motores do 7º ao 11º nervo intercostal e, consequentes
locais de estimulação e registro apropriado dos mesmos. Para alcançar o
objetivo foi utilizada a técnica de eletroestimulação superficial. A técnica foi
padronizada em conformidade e a sua confiabilidade avaliada pela observação
dos resultados obtidos em diferentes intervalos de tempo no mesmo indivíduo.
Os locais de registro mais consistentes na maioria dos sujeitos foram: 7º nervo
intercostal- 0 a 1 cm acima do nível do processo xifóide; 8° nervo intercostal- 1
a 3 cm abaixo do nível do processo xifóide; 9° nervo intercostal- 2 a 5 cm acima
do nível do umbigo; 10º nervo intercostal- 1 cm acima a 4 cm abaixo do nível
44
do umbigo e 11º nervo intercostal- ponto médio entre a cicatriz umbilical e a
sínfise pública. No plano transversal, o melhor potencial de ação motor foi
obtido no meio da largura do reto abdominal. Ao repetir o protocolo de
condução em duas ocasiões diferentes, os resultados foram reprodutíveis.
Fornecendo assim, possíveis pontos para a adequada colocação dos eletrodos
de superfície para aquisição do sinal eletromiográfico (Pradhan e Taly, 1989).
Para o presente estudo nos baseamos nos pontos referidos por Pradhan e Taly
(1989) para posicionamento dos eletrodos de superfície.
Marchetti (2005), em um segundo estudo, também objetivou determinar
a localização e posterior caracterização da variabilidade dos pontos motores do
RA, em uma amostra de 20 adultos saudáveis, por meio da técnica de
eletroestimulação superficial, resultando no encontro de mais de oito pontos
motores, corroborando com os achados de Pradhan e Taly para a maioria dos
pontos, que foram definidos caracterizando a estrutura neural para um controle
segmentado de diversas porções musculares, apoiando a ideia da avaliação
por segmentos do músculo RA do presente estudo (Marchetti, 2005).
Os músculos IC EXT e RA recebem inervação de diferentes níveis
medulares torácicos e desta forma a avaliação de diferentes segmentos
medulares para ambos os músculos se torna interessante, pois, contribui para
apurar a precisão diagnóstica da EMGs nos mesmos (Bjerkefors et al., 2015).
Além disso, dado que uma das intenções da criação do presente protocolo é a
aplicação em indivíduos com disfunções neurológicas, em especial na lesão
medular, julgamos necessária a avaliação e apresentação das medidas de
forma bilateral, visto que existem lesões medulares oblíquas.
Até o momento, nenhum estudo avaliou a confiabilidade de um protocolo
que avalie os diversos miótomos do tronco pela EMGs, mostrando este ser um
trabalho inédito e, por esse motivo não se encontrou outros estudos
comparativos aos resultados apresentados nesta pesquisa, que foram dados
relevantes e de grande aplicabilidade clínica (Reis, 2015).
Como limitação deste estudo destaca-se a aplicação do protocolo
apenas na população de adultos saudáveis. Sugere-se a aplicação do
protocolo proposto em pessoas com disfunções neuromusculoesqueléticas, em
especial nas lesões da medula espinhal, a fim de assistir e qualificar o
diagnóstico e o plano terapêutico neurofuncional, a partir do entendimento da
45
função muscular.
5.0 Conclusão
A confiabilidade teste-reteste do protocolo proposto para avaliação dos
miótomos do tronco (T2-T12) por meio da EMGs em adultos saudáveis é
excelente para todos os pontos avaliados. É de grande valia a comprovação da
confiabilidade deste protocolo, garantindo a comparação precisa de medidas
entre sujeitos e estudos, e por consequência, qualificando a pesquisa científica
e a prática clínica.
46
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49
Tabelas Tabela 1. Confiabilidade do protocolo para avaliação dos pontos do tronco superior bilateralmente (n=10).
Teste Reteste CCI EPM Bland & Altman
M DP M DP CCI (IC 95%) EPM d IC 95% da d DP da d LC 95%
T2D 18,48 4,17 18,99 3,90 0,90 (0,63;0,97) 0,55 -0,51 -2,24;1,21 2,41 -5,25; 4,22
T2E 15,88 2,98 17,71 3,34 0,81 (0,10;0,95) 0,86 -1,83 -3,28;-0,38 2,02 -5,81; 2,14
T3D 17,34 2,15 18,70 1,86 0,77 (-0,04;0,94) 0,68 -1,36 -2,37;-0,35 1,41 -4,13; 1,41
T3E 16,97 3,39 18,20 3,21 0,88 (0,49;0,97) 0,57 -1,23 -2,62;0,15 1,93 -5,03; 2,55
T4D 18,20 3,53 18,23 3,47 0,77 (-0,004;0,94) 1,06 -0,03 -2,27;2,21 3,13 -6,17; 6,11
T4E 15,37 2,30 16,43 3,98 0,81 (0,30;0,95) 0,85 -1,06 -2,87;0,75 2,53 -6,03; 3,90
T5D 17,52 3,44 16,60 3,00 0,80 (0,28;0,95) 0,87 0,92 -0,92;2,76 2,57 -4,12; 5,96
T5E 15,03 2,85 16,94 2,87 0,75 (-0,03-0,93) 1,04 -1,91 -3,45;-0,36 2,15 -6,14; 2,32
T6D 18,52 4,29 19,30 3,53 0,77 (0,12;0,94) 1,18 -0,78 -3,20;1,65 3,39 -7,43; 5,88
T6E 24,11 6,34 29,73 8,84 0,81 (-0,17;0,96) 2,20 -5,62 -8,46;-2,77 3,97 -13,40; 2,17
T2D= 2º segmento medular direito; T2E= 2º segmento medular esquerdo; T3D= 3º segmento medular direito; T3E= 3º segmento medular esquerdo; T4D= 4º segmento medular direito; T4E= 4º segmento medular esquerdo; T5D= 5º segmento medular direito; T5E= 5º segmento medular esquerdo; T6D= 6º segmento medular direito; T6E= 6º segmento medular esquerdo; M= Média; DP= Desvio Padrão; CCI= Coeficiente de Correlação Intraclasse; IC= Intervalo de Confiança; EPM= Erro Padrão da Medida; d= diferença da média; LC= Limites de Concordância.
50
Tabela 2. Confiabilidade do protocolo para avaliação dos pontos do tronco inferior bilateralmente (n=10).
Teste Reteste CCI EPM Bland & Altman
M DP M DP CCI (IC 95%) EPM d IC 95% da d DP da d LC 95%
T7D 19,12 4,33 20,94 3,84 0,76 (0,15;0,94) 1,34 -1,82 -4,23;0,59 3,37 -8,43; 4,79
T7E 18,53 3,88 19,18 3,70 0,78 (0,12;0,94) 1,11 -0,65 -2,99;1,68 3,27 -7,06; 5,76
T8D 19,73 4,70 17,65 2,99 0,78 (0,15;0,94) 1,23 2,08 -0,05;4,21 2,98 -3,76; 7,92
T8E 18,73 3,80 18,26 2,54 0,82 (0,27;0,95) 0,79 0,47 -1,38;2,31 2,58 -4,59; 5,53
T9D 19,16 4,63 19,82 4,31 0,79 (0,14;0,94) 1,25 -0,66 -3,38;2,07 3,80 -8,12; 6,81
T9E 19,12 2,92 18,90 2,88 0,81 (0,21;0,95) 0,73 0,22 -1,47;1,92 2,37 -4,43; 4,87
T10D 20,03 2,28 18,01 2,90 0,75 (-0,07;0,94) 0,97 2,02 0,47;3,22 1,92 -1,92; 5,62
T10E 19,08 2,12 19,24 1,73 0,75 (0,07;0,93) 0,63 -0,16 -1,44;1,11 1,78 -3,65; 3,32
T11D 19,05 3,10 20,99 2,52 0,75 (-0,05;0,94) 1,03 -1,94 -3,42;-0,46 2,07 -6,00; 2,12
T11E 20,12 3,00 20,75 2,04 0,77 (0,13;0,94) 0,78 -0,63 -2,21;0,95 2,21 -4.96; 3,71
T12D 21,48 6,23 21,34 4,41 0,81 (0,20;0,95) 1,37 0,14 -3,03;3,31 4,43 -8,55; 8,82
T12E 20,11 1,30 21,05 1,36 0,78 (-0,09;0,95) 0,44 -0,94 -1,57;-0,31 0,87 -2,66; 0,78
T7D= 7º segmento medular direito; T7E= 7º segmento medular esquerdo; T8D= 8º segmento medular direito; T8E= 8º segmento medular esquerdo; T9D= 9º segmento medular direito; T9E= 9º segmento medular esquerdo; T10D= 10º segmento medular direito; T10E= 10º segmento medular esquerdo; T11D= 11º segmento medular direito; T11E= 11º segmento medular esquerdo; T12D= 12º segmento medular direito; T12E= 12º segmento medular esquerdo; M= Média; DP= Desvio Padrão; IC= Intervalo de Confiança; EPM= Erro Padrão da Medida; d= diferença da média; LC= Limites de Concordância.
51
Figura
Figura 1: Posicionamento dos eletrodos para coleta dos dados pela EMGs.
52
Figura 2: Tarefas para coleta dos dados pela EMGs do tronco superior e
inferior respectivamente.
53
ARTIGO 2
CARTA DE APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
Londrina, março, 2017.
Para o editor-chefe Professor J-J Wyndaele Bredabaan,
Eu, Viviane de Souza Pinho Costa, envio o manuscrito intitulado “TESTE
PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR DO TRONCO EM
PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA MEDULA ESPINHAL” para ser considerado
para publicação na revista Spinal Cord. Este manuscrito representa um
material original, que não foi previamente publicado e não está sob avaliação
para publicação em outra revista, no momento. Todos os autores desse artigo
participaram diretamente no planejamento, execução ou análises desse estudo,
leram e aprovaram o conteúdo do manuscrito. Assim, todos os autores
contribuíram de maneira fundamental para a realização do mesmo.
Estou à disposição para maiores esclarecimentos.
Atenciosamente,
___________________________
Viviane de Souza Pinho Costa
54
TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR DO
TRONCO EM PARAPLÉGICOS POR LESÃO DA MEDULA ESPINHAL
TESTE PALPATÓRIO PARA DETERMINAÇÃO DO NÍVEL MOTOR
(Será submetido ao periódico Spinal Cord - ISSN: 1362-4393)
Autores:
1. Bianca Teixeira Costa
1. Rubens Alexandre da Silva Junior
1. Vinícius Aparecido Yoshio Ossada
1. Marcio Rogério de Oliveira
2. Edson Lopes Lavado
1. Viviane de Souza Pinho Costa
1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação,
Universidade Pitágoras Unopar, Londrina-PR, Brasil.
2. Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina
(UEL), Londrina-PR, Brasil.
Correspondência: Viviane de Souza Pinho Costa
Rua Moacyr Teixeira, 217 – Bairro Terras de Santana – Londrina – Paraná –
Brasil. CEP: 86055-230
Telefone: +55 (43) 99649-1500
E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
55
RESUMO
Desenho do estudo: Estudo de concordância.
Objetivo: Avaliar a concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório
e da International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
(ISNCSCI) para determinação do nível motor do tronco na população de
pessoas acometidas por lesão da medula espinhal classificadas em paraplegia.
Ambiente: Laboratório de Avaliação Funcional e Performance Motora Humana,
Centro de Ciências da Saúde, UNOPAR, Londrina, Brasil.
Métodos: Trinta e três pessoas com lesão da medula espinhal foram
submetidas a um novo protocolo que objetiva a avaliação da contração
voluntária de 11 miótomos torácicos bilateralmente (T2-T12) por meio da
palpação para determinação do nível motor. As mesmas também foram
avaliadas por meio da ISNCSCI e da eletromiografia de superfície. A concordância
entre as avaliações foi verificada pelo Coeficiente Kappa Simples (K).
Resultados: Não foi possível calcular o K para T2 e T12. Para os demais
miótomos do tronco superior os valores de K variaram entre razoável (0,29),
moderado (0,46;0,52;0,43) e substancial (0,70;0,76) para T4D, T4E, T5D, T5E,
T6D e T6E respectivamente. Para o tronco inferior entre quase perfeito para
T7D e T7E (0,81;0,81), substancial para T8D, T8E, T9D e T9E (0,75;0,75;
0,62;0,62), moderado para T10D e T10E (0,48;0,53) e desprezível para T11D e
T11E (0,20;0,10).
Conclusões: Há concordância entre as avaliações por meio do teste palpatório
e da ISNCSCI para alguns dos miótomos analisados, sugerindo que o teste
palpatório possa ser outra forma de avaliação para determinação do nível
motor do tronco em pessoas com lesão da medula espinhal.
Palavras-chave: Traumatismos da Medula Espinal; Paraplegia; Diagnóstico;
Exame neurológico; Eletromiografia; Palpação.
56
INTRODUÇÃO
A Lesão Medular Espinhal (LME) leva à diminuição ou perda da função
motora e/ou sensitiva e/ou autonômica abaixo do segmento lesado, como
consequência de dano parcial ou total nos elementos neuronais localizados
dentro do canal vertebral1. De caráter permanente, acarreta implicações físicas,
psicológicas e sociais ao indivíduo e família, com consequente redução da
qualidade e expectativa de vida e aumento da morbidade2,3.
Entretanto, o progresso da medicina nas últimas décadas levou ao
consequente aumento da sobrevida das pessoas com LME. Os avanços nas
abordagens de avaliação e reabilitação, que têm empregado bioengenharia,
informatização e técnicas terapêuticas avançadas, objetivam a minimização
das incapacidades e complicações e a reinserção dos indivíduos com LME à
sociedade4,5. A relevância da aplicação de classificações padronizadas para
avaliação inicial e seguimento do cuidado às pessoas com LME é de acordo
com as sociedades médicas, fisioterapia neurofuncional e demais profissionais
que trabalham com esta população4,6.
Em 1982 a American Spinal Cord Injury Association (ASIA) elaborou um
método que sofreu revisões ao longo dos últimos anos, sendo a mais recente
em 2013, com o propósito de estabelecer maior precisão e padronização nas
definições utilizadas para classificar a LME4,7. Este método é considerado hoje
o padrão ouro para avaliação da LME e foi aprovado e definido pela Sociedade
Internacional de Lesão Medular como International Standards for Neurological
Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)7,8. Referente à última revisão, a
ISNCSCI primordialmente, baseia-se na avaliação da sensibilidade e da função
motora pelos dermátomos e miótomos, respectivamente, para então determinar
a classificação sensório motora da pessoa com LME7,8,9.
A função motora é avaliada a partir dos músculos denominados
“músculos-chave” em 10 pares de miótomos, sendo cinco correspondentes aos
membros superiores (C5-T1) e cinco correspondentes aos membros inferiores
(L2-S1) e, o nível motor é definido pelo músculo chave mais caudal que
apresente no mínimo grau 03 de força (teste em posição supina), comparado
com a força muscular do músculo chave representado pelo segmento acima do
nível considerado intacto (classificada em grau 05)1,7,8,9. Para os músculos do
tronco não há músculos-chave definidos para serem testados (T2-L1) e
57
presume-se o nível motor ser igual ao nível sensitivo se, a força muscular
testada, a partir dos músculos chaves acima desse nível, também for
considerada normal1,7,9.
A negligência da avaliação motora do tronco é uma importante limitação
da ISNCSCI, apontada por diversos estudos, já que há evidências
eletromiográficas de função motora preservada abaixo do nível de lesão,
conforme padronizada pelo classificação internacional8.10,11,12,13,14. Esta
limitação impossibilita conclusões precisas sobre o nível motor da lesão
neurológica quando nos segmentos torácicos, pois os clínicos devem basear-
se exclusivamente no exame sensorial para esta região e sabe-se que nem
sempre o nível motor corresponde ao nível sensitivo8.10,11,12,13,14.
Na ausência de um método preciso que avalie o nível motor do tronco
em pessoas com LME, o teste de palpação muscular é uma proposta de
avaliação pontual, baseada na contração muscular do miótomo avaliado,
simples, prática e sem custo que pode ser aplicada facilmente por profissionais
devidamente orientados. Dependente apenas de conhecimentos anatômicos e
biomecânicos básicos por parte do avaliador, o teste de palpação muscular tem
por objetivo determinar a capacidade do músculo ou de grupos musculares
atuarem no movimento e de prover estabilidade e suporte, por meio do toque
objetivo sob áreas musculares em avaliação. A realização do teste de forma
cuidadosa e o registro preciso dos resultados encontrados no mesmo revelarão
os achados característicos e, desta forma poderão contribuir na avaliação do
paciente em questão15.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi (a) elaborar um protocolo de
avaliação para determinação do nível motor torácico e percepção da contração
dos miótomos torácicos, por meio do teste palpatório para população de
pessoas com LME classificadas em paraplegia; (b) avaliar a concordância entre
a avaliação por meio do novo protocolo e a ISNCSCI na determinação do nível
motor torácico na população de pessoas com LME; (c) avaliar a concordância
entre a avaliação por meio do novo protocolo e a eletromiografia de superfície
para percepção da contração dos miótomos do tronco na população de
pessoas com LME e (d) avaliar a concordância entre a avaliação por meio da
ISNCSCI e a eletromiografia de superfície para percepção da contração dos
miótomos do tronco na população de pessoas com LME.
58
MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes
Trinta e três pessoas com LME participaram do estudo, sendo 27 do gênero
masculino, com mediana de idade de 42 [28-49] anos, peso corporal de 70,0
[59-75] kg e altura de 1,75 [1,71-1,79] metros. A descrição das características
clínicas da LME de todos os participantes está apresentada na Tabela 1. Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Pitágoras Unopar (Nº 1.430.845), seguindo a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Ética em Pesquisa.
Critérios de elegibilidade
Foram incluídos na pesquisa apenas voluntários com idade igual ou
superior a 18 anos, com LME há no mínimo um ano e que fossem classificados
em paraplegia pela ISNCSCI e que aceitaram participar voluntariamente do
estudo após serem informados dos procedimentos do mesmo e assinarem o
termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos aqueles
indivíduos com doença respiratória obstrutiva e/ou restritiva já diagnosticada,
que já realizaram cirurgia torácica e/ou abdominal, gestantes ou que
apresentassem dores, lesões ou qualquer distúrbio muscoloesquelético que
afetassem a inspiração, expiração e flexão anterior de tronco e, desta forma, os
impossibilitassem do cumprimento adequado do protocolo.
Cálculo da amostra
Para atender aos requisitos estatísticos de validade do estudo, o cálculo
da amostra foi realizado pela seguinte fórmula: e = α√p.q/(n)16 considerando
um erro padrão de 1,5% e uma prevalência de 0,18 indivíduos com lesão da
medula espinhal no Brasil17. Chegou-se a um mínimo de 30 pacientes para
este estudo, no entanto, a amostra foi superestimada em 10% (33 indivíduos)
para garantir que as possíveis perdas durante a pesquisa não diminuiriam o
valor calculado.
Procedimentos
Cada voluntário foi submetido à avaliação pela ISNCSCI9, ao teste
59
palpatório segundo novo protocolo proposto, que está descrito a seguir, e
também à avaliação por meio da eletromiografia de superfície, padrão ouro
para avaliação da função muscular. As três avaliações aconteceram no mesmo
dia, seguindo ordem aleatória e por três diferentes avaliadores cegos,
fisioterapeutas especialistas com atuação em Fisioterapia Neurofuncional.
Todas as avaliações foram realizadas no Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance Motora Humana localizado no Centro de Pesquisa em Ciências
da Saúde da Universidade Pitágoras Unopar.
Protocolo Experimental – Teste Palpatório
O voluntário foi posicionado em decúbito dorsal e permaneceu em
repouso, enquanto recebia as instruções e se familiarizava com o teste. Foram
avaliados os miótomos respectivos ao 2º nível medular torácico (T2) até o 6º
nível medular torácico (T6) por meio de porções dos músculos intercostais
externos (IC EXT) e do 7º nível medular torácico (T7) até o 12º nível medular
torácico (T12) por meio de porções do músculo reto abdominal (RA), sempre
bilateralmente e conforme a direção das fibras musculares.
Posicionamento das mãos do avaliador (Figura 1)
Para avaliação dos miótomos de T2 a T12 os pontos palpados foram os
seguintes: T2- no 2º espaço intercostal 3 cm lateral a borda esternal; T3- no 3º
espaço intercostal 3 cm lateral a borda esternal; T4- no 4º espaço intercostal 3
cm lateral a borda esternal; T5- no 5º espaço intercostal 3 cm lateral a borda
esternal; T6- no 6º espaço intercostal lateral a borda esternal na linha mamilar;
T7- no ponto médio do hemi ventre do músculo RA no plano transversal e 1 cm
acima do processo xifoide do esterno; T8- no ponto médio do hemi ventre do
músculo RA no plano transversal e 3 cm abaixo do processo xifoide do esterno;
T9- no ponto médio do hemi ventre do músculo RA no plano transversal e 2 cm
acima do nível da cicatriz umbilical; T10- no ponto médio do hemi ventre do
músculo RA no plano transversal e 2 cm abaixo do nível da cicatriz umbilical;
T11- na região medial entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica; T12- na
região medial entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica18,19,20,21.
Tarefa
60
A tarefa para percepção da contração baseou-se nos seguintes
comandos: inspiração em volume corrente com expiração até o volume residual
funcional seguido por uma inspiração lenta para elevar as três bolas de um
Respiron Classic® (NCS Indústria e Comércio Ldta, Barueri, SP), no nível zero,
com sustentação da inflação por cinco segundos, seguido por expiração
tranquila, com um ciclo respiratório de descanso para então, o recomeço do
comando por três repetições, os membros superiores estavam posicionados ao
lado do corpo e membros inferiores alinhados, para a avaliação da função
muscular dos IC EXT. A avaliação da função muscular do RA foi realizada em
três flexões anteriores de tronco sustentadas em isometria por cinco segundos,
sem intervalos, com os membros superiores cruzados sobre o tronco e
membros inferiores alinhados, para avaliação da função muscular do RA. Outro
avaliador orientava a tarefa durante a coleta, segurava o Respiron e introduzia
o bucal entre os lábios do participante para não comprometer o andamento do
procedimento de avaliação21.
Eletromiografia de superfície (EMG)
A coleta eletromiográfica realizou-se por meio do eletromiógrafo
EMG830 WF de 04 canais (EMG System do Brasil, São José dos Campos,
Ltda, SP), com impedância de 109 Ohms e resolução de 16 bits, programado
na faixa de entrada de ±1V e, com frequência de amostragem de 1000 Hz,
interfaciado com microcomputador.
Foram utilizados eletrodos de superfície descartáveis, que foram
posicionados nos mesmos pontos em que foram realizadas as palpações,
confeccionados em espuma de polietileno coberto com adesivo acrílico
hipoalergênico em uma das faces e laminado com fita de polipropileno
impresso na outra face, gel condutivo adesivo, pino metálico de aço inox 304
ou 316 e contra-pino de polímero ABS, reforçado com fibras de vidro recoberto
com tratamento de prata/cloreto de prata e liner de poliéster ou papel siliconado
da 3M do Brasil Ltda. O eletrodo de referência foi posicionado sobre o maléolo
medial do membro inferior esquerdo. As avaliações por meio da EMGs
aconteceram a cada dois níveis, exceto para avaliação do T6 que foi individual,
no sentido céfalo-caudal. Antes da colocação dos eletrodos foi realizado o
preparo da pele com a limpeza e tricotomia das regiões a serem avaliadas e os
61
eletrodos de superfície foram posicionados conforme a direção das fibras
musculares.
Processamento dos dados
Para a aquisição, armazenamento e análise dos dados foi utilizado o
Data Acquisition Software (EMG System do Brasil). Os sinais eletromiográficos
foram filtrados em band-pass entre 20 e 450 Hz. Após três contrações
voluntárias isométricas, segundo protocolo descrito anteriormente, de cada
miótomo avaliado, a média simples da amplitude do sinal EMG em Root Mean
Square (RMS) foi calculada.
Para os dados da EMGs, se a média da amplitude do RMS excedesse 2
DP acima do valor médio de repouso (calculado individualmente) a contração
muscular era definida como presente para dado miótomo11.
Análise estatística
A concordância entre as avaliações por meio do teste palpatório, da
ISNCSC, bem como com a EMGs foi verificada pelo Coeficiente Kappa Simples
(K), determinando-se o valor de K, o intervalo de confiança (IC-95%), a
concordância observada e concordância esperada. Para interpretação das
estimativas de concordância foram utilizados os valores de Kappa propostos
por Landis e Koch, nos quais se estabelecem cinco categorias de
concordância: quase perfeita (>0,80); substancial (0,61 a 0,80); moderada
(0,41 a 0,60); razoável (0,21 a 0,40); fraco (0,01 a 0,20) e pobre (≤0,00)22.
Os dados foram apresentados como mediana e intervalos
interquartílicos, após aplicação do teste de normalidade Shapiro-Wilk. A análise
estatística foi realizada por meio do programa BioEstat 5.3 e adotado um
intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Todos os participantes completaram as avaliações sem efeito adverso.
Teste Palpatório x ISNCSCI
Conforme descrito na Tabela 2, não foi possível apresentar os valores
de K para os miótomos T2D e E e T3D e E. Isso se deve ao fato de todos os
62
sujeitos da amostra apresentarem contração muscular segundo a palpação
nesses miótomos e desta forma a estimação estatística não pode ser
observada. Para os demais segmentos do tronco superior os valores de
concordância entre as avaliações foram razoável (0,29), moderado (0,46; 0,52;
0,43) e substancial (0,70; 0,76) para T4D, T4E, T5D, T5E, T6D e T6E
respectivamente (Tabela 2).
Quanto aos segmentos do tronco inferior não foi possível apresentar os
valores de K para os miótomos T12D e E devido ao fato de todos os sujeitos da
amostra não apresentarem contração muscular nesses miótomos segundo a
ISNCSCI e desta forma a estimação estatística não pode ser observada
(Tabela 3). Os valores de K variaram em quase perfeito para T7D e E (0,81;
0,81), substancial para T8D e E e T9D e E (0,75; 0,75; 0,62 e 0,62), moderado
para T10D e E (0,48; 0,53) e desprezível para T11D e E (0,20; 0,10). Observa-
se que para os níveis mais altos do tronco inferior os valores de K são mais
representativos (Tabela 3).
A concordância observada foi consistentemente maior que a esperada
para todos os miótomos.
Teste Palpatório x EMGs
Para todos os miótomos do tronco superior o valor de K não pode ser
calculado devido a todos os sujeitos apresentam contração entre T2 e T6
bilateralmente segundo a EMGs (Tabela 2). Pelo mesmo motivo também não
foi apresentado o valor de K para T7D (Tabela 3).
A maioria dos valores de K foi classificada em substancial (T9D e E,
T11D e E e T12D e E) variando entre 0,70 e 0,64, sendo que T10 D e E foi
categorizado em quase perfeito (0,81; 0,81). Os miótomos mais altos (T7E e
T8D e E) apresentaram os valores de K mais baixos, estabelecidos em
desprezível (0,05; 0,10; 0,20, respectivamente). A concordância observada foi
consistentemente maior que a esperada para todos os miótomos (Tabela 3).
ISNCSCI x EMGs
O valor de K não pode ser calculado para todos os miótomos do tronco
superior devido a todos os sujeitos apresentarem contração entre T2 e T6
bilateralmente segundo a EMGs (Tabela 2 e 3). Pelo mesmo motivo não foi
63
apresentado o valor de K para T7D (Tabela 3). O coeficiente de K para T12D e
E também não foi calculado, pois, todos os voluntários não apresentaram
contração muscular nesses miótomos segundo a ISNCSCI (Tabela 3).
As concordâncias entre as avaliações pela ISNCSCI e pela EMGs
agruparam-se em moderada, razoável e desprezível, com K variando entre
0,53 e 0,05. Mesmo com valores de K mais baixos a concordância observada
foi consistentemente maior que a esperada para todos os miótomos (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Neste estufo foi proposto um novo protocolo, devidamente padronizado,
com a descrição do posicionamento do voluntário e dos pontos a serem
avaliados e com as respectivas tarefas a serem realizadas para avaliação da
contração voluntária de cada miótomo do tronco e consequente possível
determinação do nível motor. Os pontos delimitados para a avaliação muscular
de cada segmento medular fogem da superposição de outros músculos e o
posicionamento de avaliação do indivíduo inibe a interferência de músculos
posturais. A padronização dos pontos de avaliação é fator determinante para
altos valores de confiabilidade de protocolos11,20. Além disso, este protocolo
seguiu-se de duas avaliações padrão ouro, a avaliação por meio da ISNCSCI a
da EMGs.
Dado que atualmente a ISNCSCI não oferece uma proposta para
avaliação real da função motora dos segmentos torácicos (T2-T12) na
determinação do nível motor, objetivamos criar um método de avaliação para
percepção da contração dos miótomos do tronco para as pessoas com LME
baseado na contração muscular. Os valores de K apresentaram concordância
quase perfeita ou substancial para os segmentos T6, T7, T8 e T9 indicando
assim que o resultado do teste palpatório aproxima-se da avaliação por meio
da ISNCSCI, para esses pontos do tronco superior e do tronco inferior. Os
valores de concordância mais baixos referem-se aos níveis medulares mais
baixos, classificadas em razoável e fraco.
Coeficientes baixos podem estar relacionados ao fato de que a avaliação
proposta pela ISNCSCI para determinação do nível motor do tronco é baseada
no exame sensorial e não na contração muscular dos miótomos avaliados,
assim como propomos no protocolo apresentado neste estudo. De modo que o
64
IC EXT e o RA recebem inervação de diferentes níveis do segmento torácico a
avaliação nível a nível contribui para aumentar a precisão da avaliação motora
e consequentemente da integridade da medula espinhal11. Autores afirmam
que a flexão anterior do tronco é eficiente para o recrutamento de todo o reto
abdominal, sendo que não existem diferenças significativas na atividade
eletromiográfica da porção superior e inferior do reto abdômen nesta
atividade18,23,24,25.
O exame manual da musculatura abdominal já é utilizado na
classificação da função do tronco em atletas paralímpicos, como no rugby de
cadeira de rodas e esqui nórdico. Durante este procedimento de classificação,
os atletas realizam diferentes funções de tronco, enquanto o avaliador observa
o desempenho do atleta e palpa os músculos apropriados do tronco26,27. A
avaliação precisa dos segmentos abdominais em pessoas com LME torácica
fornece uma avaliação adequada e condição para a elaboração objetiva e
individualizada de um plano terapêutico de exercícios para consequente
evolução mais efetiva de suas condições musculares após a lesão da medula
espinhal11,12.
Furlan et al. realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de reunir
estudos que abrangessem as propriedades psicométricas da ISNCSCI.
Cinquenta e seis artigos foram selecionados e os autores concluíram que a
ISNCSCI representa um instrumento apropriado para categorizar e avaliar
adultos com LME ao longo do tempo no que diz respeito à função motora e
sensorial. No entanto, afirmam que mesmo aceita mundialmente a ISNCSCI
apresenta importantes limitações para a avaliação da função motora, sendo
apenas os membros superiores e inferiores avaliados, com apenas 5 grupos
musculares para cada membro incluído, além do tronco não ser avaliado,
tornando a avaliação do nível neurológico motor da LME na região torácica
dependente unicamente da avaliação sensorial e por fim, para a avaliação de
melhoras clínicas leves a responsividade é pequena, corroborando com as
ideias dos presentes autores28.
Objetivou-se calcular o K para verificar a concordância entre as
avaliações por meio do teste palpatório e da EMGs, visto que a EMGs é padrão
ouro para avaliação da função muscular, à medida que propicia o acesso aos
processos fisiológicos neuromusculares por meio da identificação dos
65
potenciais de ação que se propagam ao longo das membranas das fibras
musculares fornecendo o registro da atividade elétrica dos músculos em
contração, e assim confrontar aos achados encontrados na palpação20,29.
Estudos já demonstram a confiabilidade da EMGs para avaliação da função
dos músculos intercostais e reto abdominal em diversas condições e
populações18,20,21,30,31. A EMGs oferece riscos mínimos ao avaliado por ser não
invasiva, além de pouco ou nenhum desconforto. Além disso, é facilmente
utilizada na prática clínica para diagnósticos, avaliação da função e disfunção
do sistema neuromuscular ou quantificar os efeitos de diferentes
intervenções11,29,30.
Foram calculados apenas valores de K para o tronco inferior, onde os
mesmos variaram entre quase perfeito e substancial (≤0,81-0,61) na sua
maioria, sendo desprezível apenas para três pontos (T7E e T8D e E). Com
exceção dos três pontos descritos anteriormente, nas comparações entre o
teste palpatório com a ISNCSCI e do teste palpatório com a EMGs para todos
os outros miótomos os valores de K que se apresentaram mais altos são
aqueles resultantes da comparação com a EMGs e não com a ISNCSCI. Tal
achado pode indicar que o teste palpatório reflete a definição do nível motor de
maneira mais apropriada por basear-se objetivamente na contração muscular.
Os coeficientes de K apresentados na comparação entre a ISNCSCI e a
EMGs foram mais baixos quando comparados à análise da EMGs com o teste
palpatório. Este resultado sugere que os valores referentes à palpação refletem
de forma mais verídica a contração muscular voluntária, indicando novamente
a limitação da ISNCSCI quanto à determinação do nível motor do tronco
baseando-se pela sensibilidade.
Este trabalho apresenta-se inédito quanto ao tema. Não é de
conhecimento dos autores que haja outros estudos que exponham outra forma
de avaliação para determinação do nível motor para pessoas com LME.
Assinala-se a necessidade da verificação das propriedades psicométricas do
teste.
Apontamos que não dispor de voluntários com todos os níveis de lesão
dentro da amostra foi uma limitação do presente estudo, impossibilitando
estimar todas as concordâncias pretendidas no mesmo, que poderiam ter sido
evidenciadas caso uma amostra mais variada fosse recrutada. Desta forma,
66
sugerimos estudos com uma amostra mais diversificada.
Portanto, concluímos que os valores de K apresentaram concordância
quase perfeita ou substancial para os segmentos T6, T7, T8 e T9 indicando
assim que o resultado do teste palpatório aproxima-se da avaliação por meio
da ISNCSCI, para esses pontos do tronco superior e do tronco inferior,
sugerindo que o teste palpatório possa ser possivelmente outra forma de
avaliação para determinação do nível motor do tronco em pessoas com lesão
da medula espinhal.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao apoio financeiro do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) e Fundação Nacional de
Desenvolvimento do Ensino Superior Particular (FUNADESP), a equipe de
trabalho (Bianca Teixeira Costa, Rubens Alexandre da Silva Junior, Vinícius
Aparecido Yoshio Ossada, Marcio Rogério de Oliveira, Edson Lopes Lavado e
Viviane de Souza Pinho Costa), ao Laboratório de Avaliação Funcional e
Performance Motora Humana e aos participantes do Estudo.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
67
REFERÊNCIAS
1. American Spinal Cord Injury Association [homepage]. [acesso em
01/2017]. Disponível em: http://asia-
spinalinjury.org/wpcontent/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram
_Worksheet.pdf
2. Chamberlain JD, Deriaz O, Hund-Georgiadis M, Meier S, Scheel-Sailer
A, Schubert M et al. Epidemiology and contemporary risk profile of
traumatic spinal cord injury in Switzerland. Inj Epidemiol 2015; 2 (1): 1-
11.
3. Lee BB, Cripps RA, Fitzharris M, Wing PC. The global map for traumatic
spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence rate.
Spinal Cord 2014; 52 (2): 110-116.
4. van Middendorp JJ, Goss B, Urquhart S, Atresh S, Williams RP, Schuetz
M. Diagnosis and Prognosis of Traumatic Spinal Cord Injury. Global
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68
10. Bjerkefors A, Squair JW, Chua R, Lam T, Chen Z, Carpenter MG.
Assessment of abdominal muscle function in individuals with motor-
complete spinal cord injury above t6 in response to transcranial magnetic
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11. Bjerkefors A, Squair JW, Malik R, Lam T, Chen Z, Carpenter MG.
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70
31. Maarsingh, E.J.W., Van Eykern, L. A., Sprikkelman, A. B., Hoekstra,
M.O., Van Aalderen, W.M.C., 2000. Respiratory muscle activity
measured with a noninvasive EMG technique: technical aspects and
reproducibility. J Appl Physiol 88, 1955–1961.
71
TABELAS
Tabela 1 Características da LME dos participantes do estudo (n=33)
Tempo de lesão (anos) n=33 %
<1 ano 0 0
1-5 anos 10 30,3
6-10 anos 5 15,2
11-15 anos 6 18,2
16-20 anos 4 12,1
21-25 anos 3 9,1
26-30 anos 5 15,2
Nível Neurológico da lesão
T2 2 6,1
T3 7 21,2
T4 6 18,2
T5 3 9,1
T6 2 6,1
T7 2 6,1
T8 1 3,0
T9 2 6,1
T10 7 21,2
T11 1 3,0
AIS
A 21 63,6
B 12 36,4
Abreviações: T2D= 2º segmento medular direito; T2E= 2º segmento medular esquerdo; T3D= 3º segmento medular direito; T3E= 3º segmento medular esquerdo; T4D= 4º segmento medular direito; T4E= 4º segmento medular esquerdo; T5D= 5º segmento medular direito; T5E= 5º segmento medular esquerdo; T6D= 6º segmento medular direito; T6E= 6º segmento medular esquerdoT7= 7º segmento medular; T8= 8º segmento medular; T9= 9º segmento medular; T10= 10º segmento medular; T11= 11º segmento medular; T12= 12º segmento medular; AIS, American Spinal Injury Association Impairment Scale.
72
Tabela 2 Concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da ISNCSCI, do teste palpatório e da EMGs e da ISNCSCI e da EMGs para percepção da contração
dos miótomos do tronco superior (n=33)
Abreviações: T2D= 2º segmento medular direito; T2E= 2º segmento medular esquerdo; T3D= 3º segmento medular direito; T3E= 3º segmento medular esquerdo; T4D= 4º
segmento medular direito; T4E= 4º segmento medular esquerdo; T5D= 5º segmento medular direito; T5E= 5º segmento medular esquerdo; T6D= 6º segmento medular
direito; T6E= 6º segmento medular esquerdo; IC= Intervalo de Confiança; CO= Concordância Observada; CE= Concordância Esperada
Variáveis
Teste Palpatório x ISNCSCI Teste Palpatório x EMGs ISNCSCI x EMGs
Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%) Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%) Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%)
T2D - - - - - - - - -
T2E - - - - - - - - -
T3D - - - - - - - - -
T3E - - - - - - - - -
T4D 0,29 (0,05-0,53) 78,79 69,97 - - - - - -
T4E 0,46 (0,14-0,78) 81,82 65,84 - - - - - -
T5D 0,52 (0,20-0,84) 07,87 55,46 - - - - - -
T5E 0,43 (0,11-0,75) 72,73 51,79 - - - - - -
T6D 0,70 (0,37-1,0) 84,85 49,04 - - - - - -
T6E 0,76 (0,43-1,0) 87,88 49,31 - - - - - -
73
Tabela 3 Concordância entre a avaliação por meio do teste palpatório e da ISNCSCI, do teste palpatório e da EMGs e da ISNCSCI e da EMGs para percepção da contração
dos miótomos do tronco inferior (n=33)
Abreviações: T7D= 7º segmento medular direito; T7E= 7º segmento medular esquerdo; T8D= 8º segmento medular direito; T8E= 8º segmento medular esquerdo; T9D= 9º
segmento medular direito; T9E= 9º segmento medular esquerdo; T10D= 10º segmento medular direito; T10E= 10º segmento medular esquerdo; T11D= 11º segmento
medular direito; T11E= 11º segmento medular esquerdo; T12D= 12º segmento medular direito; T12E= 12º segmento medular esquerdo; IC= Intervalo de Confiança; CO=
Concordância Observada; CE= Concordância Esperada.
Teste Palpatório x ISNCSCI Teste Palpatório x EMGs ISNCSCI x EMGs
Variáveis Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%) Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%) Kappa (IC-95%) CO (%) CE (%)
T7D 0,81 (0,48-1,0) 90,91 50,32 - - - - - -
T7E 0,81 (0,48-1,0) 90,91 50,32 0,05 (-0,05-0,17) 51,52 48,58 0,05 (-0,05-0,15) 48,48 45,73
T8D 0,75 (0,42-1,0) 87,88 51,52 0,10 (-0,04-0,25) 51,52 46,01 0,10 (-0,04-0,26) 45,45 38,84
T8E 0,75 (0,42-1,0) 87,88 51,52 0,20 (-0,001-0,41) 57,58 46,56 0,20 (0,00-0,41) 54,55 42,61
T9D 0,62 (0,30-0,93) 81,82 52,07 0,64 (0,32-0,96) 81,82 48,76 0,39 (0,12-0,66) 66,67 45,18
T9E 0,62 (0,30-0,93) 81,82 52,07 0,70 (0,37-1,0) 84,85 49,04 0,43 (0,15-0,71) 69,70 46,56
T10D 0,48 (0,19-0,78) 75,76 52,62 0,81 (0,47-1,0) 90,91 50,14 0,48 (0,19-0,78) 75,76 52,62
T10E 0,53 (0,23-0,83) 78,79 54,36 0,81 (0,47-1,0) 90,91 50,69 0,53 (0,23-0,83) 78,79 54,36
T11D 0,20 (0,003-0,40) 69,70 61,98 0,68 (0,35-1,0) 84,85 51,24 0,16 (-0,02-0,34) 63,64 56,66
T11E 0,10 (-0,04-0,25) 66,67 62,81 0,68 (0,35-1,0) 84,85 51,24 0,08 (-0,05-0,21) 60,61 57,12
T12D - - - 0,66 (0,33-0,98) 84,85 55,46 - - -
T12E - - - 0,66 (0,33-0,98) 84,85 55,46 - - -
74
Figura Figura 1 Posicionamento dos pontos para palpação e colocação dos eletrodos para coleta dos dados pela EMGs.
75
5.0 CONCLUSÃO GERAL
A referida dissertação apresentou 2 artigos originais, onde foi possível
concluir que:
O artigo “1” constatou que a confiabilidade teste-reteste do protocolo
proposto para avaliação dos miótomos do tronco entre T2 e T12 por meio da
EMGs em adultos saudáveis é excelente para todos os pontos avaliados.
O artigo “2” identificou que os valores de K apresentaram concordância
quase perfeita ou substancial para os segmentos T6, T7, T8 e T9 indicando
assim que o resultado do teste palpatório aproxima-se da avaliação por meio
da ISNCSCI para esses pontos descritos, sugerindo que o teste palpatório
possa ser possivelmente outra forma de avaliação para determinação do nível
motor do tronco em pessoas com lesão da medula espinhal. Porém, para T2,
T3 e T12 ainda não foi possível demonstrar a concordância entre as avaliações
por meio do teste palpatório e da ISNCSCI na população de pessoas
acometidas por LME.
76
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81
APENDICES
82
APÊNDICE A
Avaliador:____________________________________________ Data:___/___/_____ Paciente: ____________________________________________
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
DADOS PESSOAIS:
1. Nome: _________________________________________________________
2. Gênero: ( ) F ( ) M
3. Cor da pele: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela
4. Data de nascimento: ___/___/_____
5. Idade: ______ anos
6. Estado civil:
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo
7. Nível de escolaridade:
( ) 1ª a 4ª série ( ) 5ª a 8ª série ( ) 2° grau incompleto
( ) 2° grau completo ( ) 3° grau incompleto ( ) 3° grau completo
( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado
8. Profissão: ______________________________________________________
9. Procedência: ____________________________________________________
10. Endereço: ______________________________________________________
11. Telefone: ( ) ________________
ANAMNESE:
12. Peso: _____Kg
13. Altura: ______ m
14. IMC: ________
15. Medicamentos em uso (nome/peso e comp/dia):
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
16. Antecedentes cirúrgicos:
Pré lesão: ________________________________________________________
Pós lesão: ________________________________________________________
83
17. Antecedentes pessoais: ___________________________________________
18. Hábitos e vícios:
Álcool (bebida/l/dia): _____________________
Cigarro (tempo/maços/dia): _______________________
Drogas ilícitas: ___________________________
19. Quantas vezes por semana você pratica atividade física/Qual:
_____________________________________________________
LESÃO MEDULAR
1. Data da lesão medular: ___/___/_____
2. Tempo de lesão medular: ______ anos
3. Causa da lesão medular: ( ) Acidente automobilístico ( ) Ferimento por
arma de fogo ( ) Mergulho ( ) Quedas ( ) Acidente de trabalho ( )
Esporte Outros: ___________________________________________
4. Nível traumático da lesão medular: _______________
5. Nível motor já diagnosticado: ___________
6. Nível sensitivo já diagnosticado: __________
7. Tipo de lesão: ( ) Completa ( ) Incompleta
8. Classificação segundo a ASIA: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D
84
APÊNDICE B
Avaliador:______________________________________________________ Data: ___/___/_____ Paciente: _______________________________________________________
AVALIAÇÃO PALPATÓRIA
1. Nível motor
DIREITO ESQUERDO
85
ANEXOS
86
ANEXO A
International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
(ISNCSCI)
87
ANEXO B
Parecer de aprovação do Comitê de Ética da UNOPAR
88
89
90
ANEXO C
Instruções para os autores: Journal of Electromyography and Kinesiology
Guide for Authors
The Journal of Electromyography and Kinesiology aims to provide a single,
authoritative forum for the publication of original research and clinical studies on
muscle contraction and human motion through combined or separate
mechanical and electrical detection techniques. Some of the key topics covered
include: control of movement; muscle and nerve properties; electrical
stimulation; sports and exercise; rehabilitation; muscle fatigue; joint
biomechanics; motion analysis; measures of human performance;
neuromuscular diseases; physiological modelling; posture and movement. The
Journal welcomes the submission of original papers, reviews and letters to the
Editors. The Journal will also publish book reviews and a calendar of
forthcoming events. Please note that, at the discretion of the Editor in Chief,
some papers may be accepted for online publication only.
Open Access
This journal offers authors two choices to publish their research;
1. Open Access
• Articles are freely available to both subscribers and the wider public with
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2. Subscription
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• No Open Access publication fee
All articles published Open Access will be immediately and permanently free for
everyone to read and download. Permitted reuse is defined by your choice of
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91
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user licenses, such as CC-BY. Some authors may also be reimbursed for
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To provide Open Access, this journal has a publication fee which needs to be
met by the authors or their research funders for each article published Open
Access. Your publication choice will have no effect on the peer review process
or acceptance of submitted articles. The Open Access publication fee for this
journal is $3000 USD, excluding taxes.
Learn more about Elsevier's pricing
policy http://www.elsevier.com/openaccesspricing
Authors can share their research in a variety of different ways and Elsevier has
a number of green open access options available. We recommend authors see
our green open access page for further information
(http://elsevier.com/greenopenaccess). Authors can also self-archive their
manuscripts immediately and enable public access from their institution's
repository after an embargo period. This is the version that has been accepted
for publication and which typically includes author-incorporated changes
suggested during submission, peer review and in editor-author communications.
Embargo period: For subscription articles, an appropriate amount of time is
needed for journals to deliver value to subscribing customers before an article
becomes freely available to the public. This is the embargo period and begins
92
from the publication date of the issue your article appears in. This journal has
an embargo period of 12 months.
PUBLICATION CONDITION
A manuscript submitted to this journal can only be published if it (or a similar
version) has not been published and will not be simultaneously submitted or
published elsewhere. A violation of this condition is considered as fraud, and
will be answered by appropriate sanctions against all authors. Two manuscripts
are considered similar if their subjects concern the same hypothesis, question
or goal, addressed with the same scientific methodology.
REFEREEING
All contributions are read by two or morereferees to ensure both accuracy and
relevance, and amendments to the script may thus berequired before final
acceptance. On acceptance, contributions are subject to editorial amendmentto
suit house style.
AUTHORSHIP
All authors should have made substantial contributions to all of the following: (1)
the conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and
interpretation of data, (2) drafting the article or revising it critically for important
intellectual content, (3) final approval of the version to be submitted.
CHANGES TO AUTHORSHIP
This policy concerns the addition, deletion, or rearrangement of author names in
the authorship of accepted manuscripts:
Before the accepted manuscript is published in an online issue: Requests to
add or remove an author, or to rearrange the author names, must be sent to the
Journal Manager from the corresponding author of the accepted manuscript and
must include: (a) the reason the name should be added or removed, or the
author names rearranged and (b) written confirmation (e-mail, fax, letter) from
all authors that they agree with the addition, removal or rearrangement. In the
93
case of addition or removal of authors, this includes confirmation from the
author being added or removed. Requests that are not sent by the
corresponding author will be forwarded by the Journal Manager to the
corresponding author, who must follow the procedure as described above. Note
that: (1) Journal Managers will inform the Journal Editors of any such requests
and (2) publication of the accepted manuscript in an online issue is suspended
until authorship has been agreed.
After the accepted manuscript is published in an online issue: Any requests to
add, delete, or rearrange author names in an article published in an online issue
will follow the same policies as noted above and result in a corrigendum.
ACKNOWLEDGEMENT OF OTHER CONTRIBUTORS
All contributors who do not meet the criteria for authorship as defined above
should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might
be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing
assistance, or a department chair who provided only general support. Authors
should disclose whether they had any writing assistance and identify the entity
that paid for this assistance.
CONFLICT OF INTEREST
"Conflict of interest statement" all authors must disclose any financial and
personal relationships with other people or organisations that could
inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of
interest include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid
expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding.
If there are no conflicts of interest, the authors should state there are none.
ROLE OF THE FUNDING SOURCE
All sources of funding should be declared as an acknowledgement at the end of
the text. Authors should declare the role of study sponsors, if any, in the study
design, in the collection, analysis and interpretation of data; in the writing of the
manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. If the
study sponsors had no such involvement, the authors should so state.
94
PREPARATION OF SCRIPTS
All publications will be in English. Authors whose 'first' language is not English
should arrange for their manuscripts to be written in idiomatic English before
submission. Please also ensure that your manuscript has been thoroughly
checked for errors prior to submission.
Language Editing: International Science Editing and Asia Science Editing can
provide English language and copyediting services to authors who want to
publish in scientific, technical and medical journals and need
assistance before they submit their article or, it is accepted for publication.
Authors can contact these services directly: International Science
Editing http://www.internationalscienceediting.com and Asia Science
Editing http://www.asiascienceediting.com or, for more information about
language editing services, please visit our Support Center.Please note Elsevier
neither endorses nor takes responsibility for any products, goods or services
offered by outside vendors through our services or in any advertising. For more
information please refer to our terms &
conditions http://www.elsevier.com/termsconditions.
You should have your contribution typed in double-line spacing, on one side
only of A4 paper. Do not underline anything and leave wide margins. Please
also add line numbers to your submitted manuscript (e.g. 5, 10 , 15 etc.) and
number every page.
EMG data should be collected and presented according to the 'Standards for
Reporting EMG Data' printed at the back of each issue of this journal.
All authors should sign a cover note to acknowledge that they have read, and
approve of, the content of the manuscript as submitted.
SUBMISSIONS
Authors are requested to submit their original manuscript and figures online
via https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK. This is the Elsevier web-based
submission and review system. You will find full instructions located on this site.
95
Please follow these guidelines to prepare and upload your article. Once the
uploading is done, the system automatically creates an electronic pdf proof,
which is then used for reviewing. All correspondence, including notification of
the Editor's decision and requests for revisions, will be managed via this
system.Paper copies and email submissions are also currently accepted.
Please submit to:
For the Americas, Europe, Africa and the Middle East:
Professor M. Solomonow, Professor & Director, Bioengineering Division &
Musculoskeletal Disorders Research Laboratory, University of Colorado Health
Sciences Center, Mailstop 8343, PO Box 6511, Aurora, CO., 80045, USA; Tel.:
(303) 724-0383, Fax: (303) 724-0394
For the Far East and Australia:
Professor T. Moritani, Laboratory of Applied Physiology, TheGraduate School of
Environmental Studies, Kyoto University, Sakyo-ku, Kyoto 606, Japan; Tel: 81
75 753 6888, Fax: 81 75 753 6734
No page charges are made to authors for material published.
Arrangement of papers
JEK now accepts original articles within a word limit of 5,000 words (including
title page, abstract, text, references & figure legends). Reviews and special
articles (keynote lectures or a Special issue articles) are exempted from this
limit.
You should arrange your contribution in the following order:
1. Title page including the article title, author(s), affiliation(s), keywords and one
author identified for correspondence
2. A 200 word abstract outlining the purpose, scope andconclusions of the
paper
3. The text, suitably divided under headings
96
4. Acknowledgements (if any)
5. References
6. Tables (each on separate sheet)
7. Captions to illustrations (grouped on a separate sheet or sheets)
8. Illustrations, each on a separate sheet containing no text.
All submissions should be accompanied by a declarationsigned by each author
that the paper has not been previously published or submitted for consideration
elsewhere.
TEXT
Subdivide your paper in the simplest way possible, consistent with clarity using
the standard format of introduction, methods, results and discussion.
TABLES
Number tables consecutively throughout the paper (with Arabic numerals)
referring to them in the text as Table 1, Table 2 etc. with a caption at the top of
each table. Avoid the use of vertical rules. Tables should not duplicate results
presented ingraphs.
ILLUSTRATIONS
All illustrations should be identified with the author's name and figure number
marked in pencil.
Line illustrations
Articles may be published more quickly if illustrations are supplied to the
required standards, authors should not be deterred if they are unable to meet
these standards as illustrations can be redrawn in-house. The originals must be
supplied on separate sheets, with two photocopies. Illustrationswill be reduced
in size photographically, typically to fit one or two columns of the journal and
97
this should be borne in mind to ensure that lines and lettering remain clear
when reduced. If you label the original illustrations do so in black ink using a
suitable stencil. Lower case letters should be used throughout, with an initial
capital letter for the first word only. If suitable stencils are unavailable label a
photocopy, not the original illustrations, and our studio will complete the workto
the correct standard. If your illustrations are computer-generated follow the
lettering standards as above and supply the blackest possible laser printout.
For full instructions on the electronic submission of artwork, please
visit: https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK.
Graphs
The minimum amount of descriptive text should be used on graphs and
drawings (label curves, points, etc, with single-letter symbols). Descriptive
matter should be placed in the figure caption. Scale grids should not be used in
graphs, unless required for actual measurements. Graph axes should be
labelled with variables written out in full, along the length of the axes, with the
unit in parentheses (for example, Time(s)). A table is usually more satisfactory
for recording data.
Photographs
Supply glossy, black and white, unmounted prints or 35 mmtransparencies, plus
two photocopies. A scale, where appropriate, should be marked on the
photographs or included in the caption.
Colour Illustrations
If, together with your accepted article, you submit usable colour figures then
Elsevier will ensure, at no additional charge, that these figures will appear in
colour on the web (e.g., ScienceDirect and other sites) regardless of whether or
not these illustrations are reproduced in colour in the printed version. For colour
reproduction in print, you will receive information regarding the costs from
Elsevier after receipt of your accepted article. For further information on the
preparation of electronic artwork, please
98
see https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK. Please note: Because of the
technical complications which can arise by converting colour figures to 'grey
scale' (for the printed version should not opt for colour in print) please submit in
addition usable black and white prints corresponding to all the colour
illustrations. Submit colour illustrations as original photographs high-quality
computer prints or transparencies, close to the size expected in publication, or
as 35 mm slides. Polaroid colour prints are not suitable.
REFERENCES
The reference list should be constructed alphabetically. Where more than one
reference has the same first author, use the next named author to construct the
list alphabetically. For identical author groups, list the references by date.
References should be cited in the text using the first author name plus the year
of the paper, eg Solomonow et al, 2004, in square brackets. References should
be in the following form:
Journal article
Paivio A, Jansen B, Becker LJ. Comparisons through the mind's eye. Cognition
1975;37(2):635-47
Book
Strunk W, White EB. The elements of style. 3rd ed. New York: Macmillan, 1979
Article or chapter in edited book
Gurman AS, Kniskern DP. Family therapy outcome research: knowns and
unknowns. In: Gurman AS, Kniskern DP, editors. Handbook of family therapy.
New York: Brunner/Maazel, 1981:742-75.
Please ensure that references are complete, in that they include where relevant,
author's name, article or book title, volume and issue number, publisher, year
and page reference. Journal titles should appear in full.
For reference style 2 Harvard:
99
[dataset] Oguro, M., Imahiro, S., Saito, S., Nakashizuka, T., 2015. Mortality data
for Japanese oak wilt disease and surrounding forest compositions. Mendeley
Data, v1. http://dx.doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1.
Data References
This journal encourages you to cite underlying or relevant datasets in your
manuscript by citing them in your text and including a data reference in your
Reference List. Data references should include the following elements: author
name(s), dataset title, data repository, version (where available), year, and
global persistent identifier. Add [dataset] immediately before the reference so
we can properly identify it as a data reference. This identifier will not appear in
your published article.
UNITS AND ABBREVIATIONS
SI units and their accepted abbreviations should be used.
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS
All randomised controlled trials submitted for publication in the journal should
include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)
flow chart. Please refer to the CONSORT statement website
at http://www.consort-statement.org for more information. The Journal of
Electromyography and Kinesiology has adopted the proposal from the
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) which require, as a
condition of consideration for publication of clinical trials, registration in a public
trials registry. Trials must register at or before the onset of patient enrolment.
The clinical trial registration number should be included at the end of the
abstract of the article. For this purpose, a clinical trial is defined as any research
project that prospectively assigns human subjects to intervention or comparison
groups to study the cause-and-effect relationship between a medical
intervention and a health outcome. Studies designed for other purposes, such
as to study pharmacokinetics or major toxicity (e.g. phase I trials) would be
exempt. Further information can be found at http://www.icmje.org.
100
ETHICS
Work on human beings that is submitted to the Journal should comply with the
principles laid down in the Declaration of Helsinki; Recommendations guiding
physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the
18th World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the
29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World
Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical
Assembly, Hong Kong, September 1989. The manuscript should contain a
statement that the work has been approved by the appropriate ethical
committees related to the institution(s) in which it was performed and that
subjects gave informed consent to the work. Studies involving experiments with
animals must state that their care was in accordance with institution guidelines.
Patients' and volunteers' names, initials, and hospital numbers should not be
used.
CHECKLIST
Have you told readers, at the outset, what they might gain byreading your
paper?
Have you made the aim of your work clear?
Have you explained the significance of your combination?
Have you set your work in the appropriate context by giving sufficient
background (including a complete set of relevant references) to your work?
Have you addressed the question of practicality and usefulness?
Have you identified future developments that may result from your work?
Have you structured your paper in a clear and logical fashion?
COPYRIGHT
101
Upon acceptance of an article, authors will be asked to sign a "Journal
Publishing Agreement" (for more information on this and copyright
see https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK. Acceptance of the agreement will
ensure the widest possible dissemination of information. An e-mail (or letter) will
be sent to the corresponding author confirming receipt of the manuscript
together with a "Journal Publishing Agreement" form.If excerpts from other
copyrighted works are included, the author(s) must obtain written permission
from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier has
preprinted forms for use by authors in these cases : contact Elsevier's Rights
Department, Philadelphia, PA, USA: Tel. (+1) 215 238 7869; Fax (+1) 215 238
2239; e-mail [email protected] . Requests may also be
completed online via the Elsevier homepage
(http://www.elsevier.com/locate/permissions).
PROOFS
One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the
corresponding author (if we do not have an e-mail address then paper proofs
will be sent by post). Elsevier now sends PDF proofs which can be annotated;
for this you will need to download Adobe Reader version 7 available free
from http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. Instructions on
how to annotate PDF files will accompany the proofs. The exact system
requirements are given at the Adobe
site: http://www.adobe.com/products/acrobat/acrrsystemreqs.html#70win.If you
do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections
(including replies to the Query Form) and return to Elsevier in an e-mail. Please
list your corrections quoting line number. If, for any reason, this is not possible,
then mark the corrections and any other comments (including replies to the
Query Form) on a printout of your proof and return by fax, or scan the pages
and e-mail, or by post.Please use this proof only for checking the typesetting,
editing, completeness and correctness of the text, tables and figures. Significant
changes to the article as accepted for publication will only be considered at this
stage with permission from the Editor. We will do everything possible to get your
article published quickly and accurately. Therefore, it is important to ensure that
102
all of your corrections are sent back to us in one communication: please check
carefully before replying, as inclusion of any subsequent corrections cannot be
guaranteed. Proofreading is solely your responsibility. Note that Elsevier may
proceed with the publication of your article if no response is received.
OFFPRINTS
The corresponding author, at no cost, will be provided with a PDF file of the
article via e-mail or, alternatively, 25 free paper offprints. The PDF file is a
watermarked version of the published article and includes a cover sheet with
the journal cover image and a disclaimer outlining the terms and conditions of
use. Additional paper offprints can be ordered by the authors. An order form
with prices will be sent to the corresponding author.
PREPARATION OF SUPPLEMENTARY DATA
Elsevier now accepts electronic supplementary material to support and enhance
your scientific research. Supplementary files offer the author additional
possibilities to publish supporting applications, movies, animation sequences,
high-resolution images, background datasets, sound clips and more.
Supplementary files supplied will be published online alongside the electronic
version of your article in Elsevier web products, including
ScienceDirect: http://wwww.sciencedirect.com. In order to ensure that your
submitted material is directly usable, please ensure that data is provided in one
of our recommended file formats. Authors should submit the material in
electronic format together with the article and supply a concise and descriptive
caption for each file. For more detailed instructions please
visit: https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK.
AUTHOR ENQUIRIES
For enquiries relating to the submission of articles (including electronic
submission where available) please
visit: https://www.evise.com/evise/jrnl/JEK.Contact details for questions arising
after acceptance of an article, especially those relating to proofs, are provided
after registration of an article for publication.
103
AudioSlides
The journal encourages authors to create an AudioSlides presentation with their
published article. AudioSlides are brief, webinar-style presentations that are
shown next to the online article on ScienceDirect. This gives authors the
opportunity to summarize their research in their own words and to help readers
understand what the paper is about. More information and examples are
available at http://www.elsevier.com/audioslides. Authors of this journal will
automatically receive an invitation e-mail to create an AudioSlides presentation
after acceptance of their paper.
104
ANEXO D
Instruções para os autores: Spinal Cord
105
106
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113
114