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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Sandra Rosa Sponchiado Gasparini
O Raciocínio Clínico em prática clínica: o uso da ferramenta IDEA, da Avaliação de
Competências e do Teste de Concordância de Script.
CAMPINAS
2016.
Sandra Rosa Sponchiado Gasparini
O Raciocínio Clínico em prática clínica: o uso da ferramenta IDEA, da Avaliação de
Competências e do Teste de Concordância de Script.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do
título Mestra em Ciências, na Área de Concentração em Ensino em Saúde.
.
ORIENTADOR: Profa. Dra Simone Appenzeller.
CO-ORIENTADOR: Profa. Dra Sarah Monte Alegre.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA SANDRA ROSA SPONCHIADO GASPARINI
E ORIENTADO PELA PROFa. Dra. SIMONE APPENZELLER.
CAMPINAS
2016.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
SANDRA R0SA SPONCHIADO GASPARINI
ORIENTADOR: Profa Dra SIMONE APPENZELLER.
CO-ORIENTADOR: Profa Dra SARAH MONTE ALEGRE.
MEMBROS:
1. PROFa. DRa. SIMONE APPENZELLER.
2. PROF. DR. JAMIRO DA SILVA WANDERLEY.
3. PROF. DR. PAULO MARCONDES CARVALHO JÚNIOR.
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 15/08/2016
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ampélio e Eliza, pelo amor, ética, confiança e investimento.
Ao meu companheiro de viagem, Marcos Tadeu, e aos nossos filhos Lucas e Carolina,
pelo amor, paciência e por me tornarem uma pessoa melhor.
Aos meus irmãos, Marco, Paulo, Luis e Adriana, e cunhados, Luisa, Nanci e José,
pelos momentos de alegria e suporte.
Aos meus sobrinhos Alexandre, Aline, Bruno, Filipe e Liam, pela juventude e coragem.
Ao meu avô Basílio pelo amor e pelos ensinamentos.
À profa dra Eliana Amaral, profa Dra Maria Angela Reis de Goes M Antonio, profa dra
Sarah Monte Alegre e profa dra Simone Appenzeller, pelo exemplo de dedicação e
competência no ensino médico, pela confiança e oportunidade.
AGRADECIMENTOS.
Aos graduandos do quarto e quinto ano da FCM 2015 pela confiança e colaboração.
Aos professores do Departamento de Clinica Médica da FCM da UNICAMP,
voluntários para o painel de especialistas, pelo precioso tempo.
À Eliana Mantovani, secretária do Centro de Estudos do Hospital Estadual de Sumaré,
pela ajuda e carinho.
Aos pacientes do Hospital Estadual de Sumaré.
‘I swear to fulfill, to the best of my ability and judgment, this covenant. I will respect the hard-won
scientific gains of those physicians in whose steps I walk, and gladly share such knowledge as is
mine with those who are to follow. I will apply, for the benefit of the sick, all measures [that]
are required, avoiding those twin traps of overtreatment and therapeutic nihilism. I will remember
that there is art to medicine as well as science, and that warmth, sympathy, and understanding
may outweigh the surgeon's knife or the chemist's drug. I will not be ashamed to say “I know not”,
” nor will I fail to call in my colleagues when the skills of another are needed for a patient's
recovery...’ Hippocratic Oath – The modern version (Lasagna 1964).
RESUMO
Introdução: O Raciocínio Clínico (RC) é um processo imprescindível para a prática
médica, permitindo a síntese de informações obtidas de situações clínicas, a
integração do conhecimento e experiências prévias, o diagnóstico e a tomada de
decisões. O Pensamento Crítico (PC) é habilidade fundamental no RC, definido como
um processo de julgamento proposital que inclui o aprendizado autodirigido e auto-
avaliado, contemplando reflexão, razoabilidade. O RC e PC são "invisíveis", e com
frequência negligenciados como foco de ensino formal e de avaliação; estratégias
para explicitá-los podem facilitar o feedback individual e coletivo, a identificação de
deficiências específicas, o planejamento do ensino, o estimulo do desenvolvimento, e
a organização e implementação de estratégias de reparação.
Objetivo: O estudo tem como objetivos: elaborar e validar o Teste de Concordância
de Script (TCS); testar as ferramentas IDEA e a avaliação de competências (AC) como
estratégias explícitas de ensino-aprendizagem do RC (intervenção); avaliar a
intervenção através da aplicação do TCS, da autoavaliação (AA) e da avaliação par
(AP); relatar as impressões individuais e coletivas relacionadas ao uso das
ferramentas documentadas no logbook do professor.
Método: Estudo quantitativo de intervenção e de validação de ferramenta. Estudo
qualitativo de percepções docente e discente.
Resultado: Foi desenvolvido um TCS contendo 112 itens, 40 nas partes A (hipótese
diagnóstica) e B (exames complementares) e 32 na parte C (terapêutica). O teste foi
validado por um Painel de Especialistas (PE) e resultou em um TCS com 84 itens, 28
na parte A, 33 na parte B e 23 na parte C. A confiabilidade do teste pelo alpha de
Crombach foi de 0,767. 36 graduandos do quinto ano médico foram avaliados pelo
TCS pré intervenção; todos receberam treinamento pela ferramenta IDEA e AC por
21 dias, com média de quatro escritas clínicas e duas revisões/graduando. Após o
treinamento 32 graduandos responderam à AA e AP e 14 realizaram o TCS pós.
Houve uma diferença significativamente maior do escore total do TCS pós na análise
T de amostras independentes (p=0,007) e pareadas (p=0,002); escores
significativamente maior no grupo pós intervenção, em amostra independente para a
parte A (p=0,0021), e nas amostras pareadas para partes B (p=0,005) e C (p=0,05).
A análise comparativa com o quarto ano pré estágio clínico mostrou escores
semelhantes entre quarto ano e quinto pré intervenção, e escores significativamente
maiores pós intervenção. A análise do conteúdo das anotações das ferramentas e do
logbook categorizou as percepções em melhorias no ensino, melhorias relacionadas
ao PC e RC e deficiências percebidas. A reflexão das categorias identificou um
processo individual e coletivo de conscientização, problematização, auto-reflexão,
crítica e reparação.
Conclusão: O uso de ferramentas validadas, utilizando anotações clínicas informais,
autorreflexão e comparação com o par é um caminho possível para o ensino do RC e
PC, tornando-os visíveis. O estudo sugere a validade do TCS para avaliação desse
aprendizado, porém a continuidade com uma amostra maior faz-se necessária.
Palavras-Chave: Autoexplicação; Raciocínio clínico; Pensamento Crítico; Avaliação
baseada em competência, Teste de Concordância Script.
ABSTRACT
Introduction: The Clinical Reasoning (CR) is an essential process for medical practice,
allowing the synthesis of information obtained from clinical situations, integration of
knowledge and previous experience, diagnosis and decision-making. Critical Thinking
(CT) is a fundamental skill in CR, defined as a deliberate judgment process that
includes self directed and self assessment of learning, contemplating reflection and
reasonableness. The CR and CT are "invisible" and often overlooked as formal
education and evaluation; strategies to clarify them can facilitate individual and
collective feedback, identification of specific deficiencies, planning of education and
development, organization and implementation of remedial strategies.
Objective: The study aims to: develop and validate the Script Concordance Test (TCS);
to test IDEA tool and skills assessment tool (CA) as explicit strategies for teaching and
learning of CR (intervention); evaluate the intervention by the application of TCS, self-
assessment (SA) and the peer evaluation (PA); report the individual and collective
impressions related to the use of tools and documented in the teacher's logbook.
Method: Quantitative study of intervention and tool validation. Qualitative study of
teacher and student perceptions.
Results: A SCT was developed, containing 112 items, 40 in section A (diagnosis), 40
in section B (complementary exams) and 30 in section C (therapy). The test has
been validated by an Expert Panel (EP) and resulted in 84 items, 28 in section A, 33
in section B and 23 in C. The test reliability by alpha Crombach was 0.767. 36 fifth
year medical students were evaluated by SCT before intervention; they were trained
with IDEA framework, averaging four informal written analyses and two revisions, and
used CA for 21 days (intervention). After de intervention 32 graduates responded to
the SA and PA, and14 performed the SCT after. There was a significantly higher
difference in the total score of SCT for after intervention group at T analysis of
independent samples (p = 0.007) and matched samples (p = 0.002); and significantly
higher scores for after intervention group at section A for independent sample (p =
0.0021); and section B (p = 0.005) and C (p = 0.05) in paired samples. The results of
the comparative analysis with the fourth year pre clinical stage showed similar
results. The analysis of the contente in CA, PA, IDEA framework and logbook
categorized feedback on improvements in education, improvements related to CT
and CR and perceived deficiencies. The reflection on the categories identified an
individual and aggregate process of awareness, questioning, self-reflection, critical
and repair.
Conclusion: The use of validated tools, using informal clinical notes, self reflection and
peer comparison is a path to teach CR and CT, making them visible. The study
suggests the validity of SCT to evaluate acquisitions, but studies using larger samples
are needed.
Keywords: Self-explanation; Clinical Reasoning; Critical Thinking; Competence based
assessment; Script Concordance Test.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
__________________________________________________________
PÁG
Figura 1 Fluxograma para ensinar Raciocínio Clínico..................................... 23
Figura 2 Diagrama integrado de competências ACGME................................. 30
Figura 3 Exemplo de Teste de Concordância Script......................................... 30
Figura 4 Variabilidade das respostas do Teste de Concordância de Script...... 32
Figura 5 Fluxograma do estudo qualitativo e quantitativo de intervenção....... 38
Capítulo 1 ............................................................................................................ 44
Figura 1: Etapas do Raciocínio Clínico e formato do TCS............................ 44
LISTA DE TABELAS
__________________________________________________________
Tabela 1: Sistema de pontuação do Teste de Concordância Script.............. 31
Capítulo 1................................................................................................................. 44
Tabela 1: Confiabilidade do Painel de Especialistas..................................... 48
Tabela 2: Escores do Painel de Especialistas............................................... 48
Tabela 3: Escores do Painel de Especialistas por tempo de formado.......... 49
Capítulo 2................................................................................................................. 55
Tabela 1: Estatística descritiva da Auto Avaliação e Avaliação do Par......... 63
Tabela 2: Teste de significância de Wilcoxon para competências da Auto
Avaliação e Avaliação do Par..................................................................... 63
Capítulo 3................................................................................ ................................ 70
Tabela 1: Teste T de amostras independentes do TCS pré e pós prática.... 73
Tabela 2: Teste T de amostras emparelhadas do TCS pré e pós-prática..... 74
Tabela 3: Escores do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e
Painel de Especialistas................................................................................... 74
Tabela 4: Teste T de amostras independentes da parte A do TCS do quinto
ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas........................ 75
Tabela 5: Teste T de amostras independentes da parte B do TCS do quinto
ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas......................... 75
Tabela 6: Teste T de amostras independentes da parte C do TCS do quinto
ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas......................... 75
Tabela 7: Teste T de amostras independentes do escore T do TCS do quinto
ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas......................... 76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
__________________________________________________________
AA Auto Avaliação
ABMS American Board of Medical Specialties
ABP Aprendizagem Baseada em Problemas
AC Avaliação de Competências
ACGME Accreditation Council on Graduate Medical Education
AP Avaliação do Par
CM Clínica Médica
DCM Departamento de Clínica Médica
FCM Faculdade de Ciências Médicas
HES Hospital Estadual de Sumaré
IC Intervalo de Confiança
IDEA Acrômino para Interpretative summary, Differential diagnosis,
Explanation of reasoning and Alternative diagnosis.
MBE Medicina Baseada em Evidências
MFC Medicina da Família e Comunidade
PC Pensamento Crítico
PE Painel de Especialistas
RC Raciocínio Clínico
RIME Acrônimo para Reporter, Interpreter, Manager and Educator.
RP Resolução de Problemas
SNAPP Acrônimo para Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan and Select.
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCS Teste de Concordância de Script
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
_______________________________________________________________
PÁG
1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 15
1.1. Definição Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico.................. 15
1.2. Ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico................. 20
1.3. Ferramentas.............................................................................. 25
1.4. Definição de Expert................................................................... 33
1.5. Contexto.................................................................................... 34
2. OBJETIVO................................................................................................. 36
3. MATERIAL E MÉTODO............................................................................. 37
4. RESULTADOS..............................................................................................43
4.1. Capítulo 1: Elaboração e Validação do TCS para alunos da
graduação em prática clínica................................................ 43
4.2. Capítulo 2: Avaliação de competências e de escritas informais
em prática de enfermaria: AA, AP e ferramenta IDEA............ 55
4.3. Capítulo 3: O Teste de Concordância Script na avaliação pré e
pós- prática clínica no quinto ano da graduação médica.......... 70
4.4. Capítulo 4: O logbook como ferramenta de pesquisa ação: em
desenvolvimento.
5. DISCUSSÃO................................................................................................ 81
6. CONCLUSÃO.............................................................................................. 86
7. REFERÊNCIAS........................................................................................... 88
8. ANEXOS...................................................................................................... 94
8.1. TCLE Docente e Discente........................................................ 94
8.2. Ferramenta IDEA...................................................................... 97
8.3. Auto avaliação IDEA................................................................. 98
8.4. Avaliação do professor IDEA.................................................... 99
8.5. Ferramenta Avaliação de Competências para AA e AP......... 100
15
1. INTRODUÇÃO:
1.1. Definição de Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico:
O médico em sua prática clínica recorre a meios indiretos e se depara com
a subjetividade implícita das situações e de suas interpretações e julgamentos,
necessárias para a resolução de problemas (RP) e tomada de decisão. Esse
processo é complexo e não linear, indo além da forte tendência em aproximar a
medicina da neutralidade preconizada pela ciência; requer habilidades de
Pensamento Crítico (PC), Raciocínio Clínico (RC), decisões centrada em valores
do paciente, uso adequado de recursos diagnósticos e terapêuticos e de
recursos humano e financeiro (1).
Apesar dos progressos no treinamento médico e nos sistemas de saúde,
10 a 15 % dos pacientes ainda sofrem com falhas no diagnóstico. Estudos
sugerem 5 a 17% de erros em pacientes hospitalizados, com maior probabilidade
de erros em diagnósticos comuns em relação aos “esotéricos”. Autópsias
revelaram que 9% dos pacientes tinham um erro diagnóstico maior não
detectado. O déficit de cognição, ao invés de deficiências no conhecimento, foi
a causa principal causa de erro, a maioria destes relacionadas ao fechamento
prematuro da hipótese de diagnóstico (2,3,4,5). A ligação entre erro diagnóstico
e segurança do paciente é um alerta para a necessidade de melhor
entendimento do Raciocínio Clínico e seus fatores cognitivos. Julgamento clínico
sólido tem sua base em um Raciocínio Clínico sólido, uma habilidade cognitiva
que não é transmitida pela aquisição de conhecimento factual (2,5).
O Pensamento Crítico é uma etapa fundamental do Raciocínio Clínico, da
resolução de problemas e da tomada de decisão. Pode ser definido como um
processo de julgamento proposital, que proporciona considerações razoáveis
para evidências, contextos, métodos e critérios, centrado em decidir em que
acreditar ou no que fazer (3). O pensador crítico melhora a qualidade de seu
pensamento ao competentemente analisá-lo, avaliá-lo e reconstruí-lo. O
processo é, portanto, auto-dirigido, auto-disciplinado, auto-monitorizado e auto-
corretivo, pressupondo rigorosos padrões de excelência e controle consciente
de sua utilização. É baseado em valores intelectuais que vão além dos limites
16
das segmentações temáticas, como clareza, precisão, consistência, relevância,
racionalidade, profundidade, amplitude, imparcialidade e criatividade, com o
compromisso de ultrapassar nosso natural egocentrismo e sociocentrismo. (3, 4,
5). A racionalidade garante o Pensamento Crítico eficaz, e tem como elementos
essenciais a reflexão e raciocínio, dando suporte a ações, à comunicação efetiva
e à argumentação válida. Disciplina e melhoria contínua refletem um tipo de
pensamento organizado, e que pode ser continuamente desenvolvido e
aperfeiçoado. Transversalidade permite sua aplicação e transferência para
diversos contextos de vida, e diferentes tipos de operações e atividades. O
Pensamento Crítico é essencial para evitar o viés cognitivo e emocional (3,6,
7,8).
O Raciocínio Clínico é um processo de julgamento baseado em síntese
de informações obtidas de situações clínicas. Essas informações são integradas
ao conhecimento e experiências prévias para decidir o que fazer em um dado
contexto, dadas as evidências disponíveis (7, 9,10). As habilidades de Raciocínio
Clínico e a forte e confiável vontade de utilizá-las resulta em excelência e
qualidade profissional. Boas decisões clínicas têm base em individualizações da
situação central, com utilização de evidências; ações sem análise crítica,
repetindo padrões de cuidado sem avaliação de seus efeitos, não preenchem
nem suportam os padrões de qualidade atuais (3, 9, 11).
Do ponto de vista educacional o Raciocínio Clínico é um componente
primordial na competência médica, pressupõndo habilidades de Pensamento
Crítico e reflexão. Duas inovações recentes da Educação Médica, a
Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) e a Medicina Baseada em
Evidências (MBE) pressupõem a habilidade em realizar Raciocínio Clínico. A
Aprendizagem Baseada em Problemas é a introdução da formulação e teste de
hipóteses diagnósticas em currículo pré-clínico; e a Medicina Baseada em
Evidências é um exemplo de aplicação das teorias de decisão estatística à
Clínica Médica (CM). A aplicação prática da medicina é baseada em indivíduos,
mas o ensino médico é baseado em populações, e dúvidas surgem quando o
indivíduo varia do descrito para as melhores evidências (8,11). Ensinar
Raciocínio Clínico e tomada de decisão envolve não só integrar as infomações
e conteúdos aprendidos, mas como aplicá-los; não é uma tarefa fácil, porque ele
17
é complexo, específico para a situação, construído em experiências prévias e
frequentemente baseado em um processo automático de reconhecimento de
padrão (10).
Aristóteles baseava-se em um sistema filosófico de raciocínio prático que
ainda tem relevância quando consideramos a tensão existente entre o cuidado
individual, holístico, centrado no paciente e a aplicação da prática baseada em
evidência. Esse modelo permite a flexibilidade dependendo do que “serve para
a ocasião”, combinando vários elementos às vezes ainda mal definidos, com o
que pode servir para a situação em particular (12,13,14).
O Raciocínio Clínico tem etapas progressivas que se iniciam na coleta de
dados e geração da hipótese, ou suspeita diagnóstica; esta direciona a coleta de
dados complementares, o exame físico e os prováveis exames complementares
necessários. O refinamento e teste da hipótese de diagnóstico leva em conta a
prevalência, a probabilidade, fatores de risco, achados de exame físico e
exames, e se necessário, novas intervenções. O processo resulta em um
diagnóstico final ou lista de problemas, com o desenvolvimento de um plano de
tratamento ou de gestão do problema (15,16).
A teoria do script propõe uma explicação de como a informação aprendida
é armazenada e influencia a interpretação individual do evento. De acordo com
essa teoria o cérebro memoriza conhecimentos relevantes e com base neles
constrói um modelo ou representação percebida do objeto/evento; cria
significado por comparação ativa de atributos com características da cena atual,
até que uma representação mental se encaixe bem o suficiente para nos permitir
uma ação apropriada. Esse conjunto de conhecimento armazenado a partir de
eventos reais são denominados de esquemas ou scripts; sua interpretação
depende muito do conhecimento prévio, sendo a razão pela qual a composição
e estrutura individual do script é fundamental para influenciar quais sinais ele
atende e como ele reage ao mundo (16,17,18,19).
No ensino médico os scripts são chamados scripts de doenças, e são
fatores chave na determinação do Raciocínio Clínico e da performance clínica.
Estudos de desenvolvimento de expertise em medicina tem consistentemente
mostrado que os experts se distinguem não por sua capacidade superior de
resolver problemas, nem por sua capacidade de memorização e lembrança, mas
18
pelo conteúdo e organização da base do conhecimento; essa base é construída
por um conjunto de scripts individualizados adquiridos por aprendizado e
experiência; ou seja, os scripts dependem da maneira de ver, sentir e reagir de
cada pessoa, sendo diferente para cada clínico, dependendo de experiências
pessoais e memórias dos encontros clínicos, justificando o fato de diferentes
experts frequentemente abordarem problemas clínicos similares por caminhos
variáveis. O caminho pelo qual o conhecimento clínico e biomédico torna-se
esquematizado no cérebro do aprendiz durante a formação médica é uma
preocupação primordial para assegurar que eles mantenham uma trajetória
constante para proficiência em Raciocínio Clínico (2,3,15,20).
A percepção de pistas das doenças avaliadas pelo aprendiz começa com
a ativação de scripts de aprendizados prévios sobre a doença em questão, que
conectam as informações relevantes sobre diversas categorias de doenças,
exemplo específicos de doenças e condições que permitem o aparecimento da
doença (fatores de risco modificáveis e não modificáveis). Os conceitos
formadores do centro desses conhecimentos incluem mecanismos
fisiopatológicos, fatores contextuais, sinais e sintomas das doenças. Em
resposta às primeiras dicas, verbais (“começou lentamente”) ou não verbais
(uma mulher jovem), um ou mais script de doença são ativados na base de dados
mental; essa ativação geralmente é inconsciente e molda as expectativas sobre
quais sinais, sintomas e características do paciente são prováveis ou não. Isso
permite a antecipação de achados com atributos centrais como severa ou não,
associado ou não a outro sinal/sintoma. A somatória dos fatores interconectados
ativam o script associado ao diagnóstico (15,21,22,23).
Todo o processo de Raciocínio Clínico é invisível, ou seja, a intuição e a
percepção dão, em frações de segundo, uma representação mental do cenário
clínico. A próxima questão, que envolve reflexão e experiência é se o script
escolhido reflete a realidade do presente encontro clínico. A interpretação dos
dados clínicos envolve acessar a extensão pela qual novos dados coletados
podem ou não consistentemente contribuir como o script ativado. Com poucas
questões bem dirigidas e diretas pode-se reunir dados que suportem sua
hipótese diagnóstica inicial, complementando o script e categorizando a situação
do paciente (15,23).
19
O processo de Raciocínio Clínico pode resumidamente ser dividido em
duas partes: a parte intuitiva ou não analítica (geração da hipótese) e a parte
analítica (teste da hipótese). A teoria do script é capaz de medir os dois
processos: a geração de hipótese (memória automática, rápida) ativa o script em
resposta a “dicas precoces” e o teste de hipótese ativa o script com foco na coleta
de dados (lento, analítico). A interpretação clínica de dados adicionados seja de
história, exame físico, ou complementar, que não suportam a hipótese inicial
devem ativar scripts diferentes, direcionando à outras hipóteses mais prováveis.
O médico irá continuamente reunir e pesar novas informações, procurando por
padrões e irregularidades, até que as características do caso combinem com um
(ou mais) dos scripts ativados de forma perto o suficiente para proceder com a
investigação, intervenção e tratamento apropriados. Conforme o repertório de
scripts de doença do médico cresce, torna-se cada vez mais provável que o
médico possua muitos modelos que se enquadram em situações clínicas
diversas, permitindo-o navegar suave e rapidamente com baixo custo cognitivo
por situações diversas e cada vez mais complexas. (15,24,25,26)
A teoria do script pressupõe a organização do conhecimento, ao invés de
habilidades genéricas de Resolução de Problemas, como a base fundamental
do Raciocínio Clínico. O aprendizado baseado na melhoria da qualidade da
representação do conhecimento é fundamental para o desenvolvimento de
expertise diagnóstica, ou seja, a habilidade do aprendiz raciocinar através do
caso clínico irá depender do caminho pelo qual o conhecimento é gravado na
memória (15). Há uma proposta de modelo teórico sobre RC que integra três
dimensões presentes nos julgamentos clínicos: dimensão diagnóstica, dimensão
terapêutica e dimensão ética (27,28).
20
1.2. Ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico.
Como habilidade ou conjunto de habilidades, o Raciocínio Clínico pode
ser desenvolvido e avaliado, e reconhecer sua importância é um passo no
estimulo do seu desenvolvimento (2,15). Professores clínicos testemunham
diariamente o espanto causado pela percepção do aprendiz de que a clínica é
um constante estado de incertezas; queixas não características, diagnósticos
duvidosos, características sociais, culturais e familiares do paciente e suas
diferentes expectativas, fatores do ambiente de trabalho e suas limitações estão
entre as causas de perda da “inocência” do aprendiz. Supervisionar e ensinar
Raciocínio Clínico oferece um desafio formidável e uma oportunidade única para
a maturidade profissional, cognitiva e emocional do professor e do aprendiz (15).
A observação direta do aprendiz em práticas clínicas oferece um grande
potencial para o ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico,
especialmente se é acompanhado de reflexão, que, de forma completa deve-se
dar antes, durante e após o processo, potencializando o entendimento e
proporcionando os ajustes necessários (15,29,30,31).
Estudos revelam que médicos com função de ensino se sentem
inadequados para ensinar e com frequência relatam a falta de ferramentas
simples e efetivas para rapidamente identificar e tornar objetivo os vários
estágios do processo de Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico. Eles tendem
a ter dúvidas de suas percepções das dificuldades dos aprendizes, aumentando
o risco de perder oportunidades para remediação. Ao tornar consciente as
etapas do Raciocínio Clínico, o professor é capaz de entender e escolher bons
momentos para o ensino nas várias oportunidades de supervisão: na consulta
(observação direta), na apresentação de casos (discussão de casos), em
seminários relacionados à prática (15); torna mais fácil perceber e procurar por
dicas que irão permitir ao aprendiz desenvolver as hipóteses, identificando suas
necessidades; o professor pode então realizar um diagnóstico pedagógico e
escolher uma forma específica de supervisão, considerando suas observações
práticas. Isso torna o ensino um processo objetivo, direcionado, reflexivo e
dinâmico (15,32).
21
Entre as funções do professor no ensino do Pensamento Crítico e
Raciocínio Clínico podemos incluir: ajudar o aprendiz na autopercepção, ter
como foco o feedback no pensamento (e não só no comportamento), explicar
estratégias de aprendizado (como ler, como raciocinar), estar disponível, ser
modelo para reflexão e auto-avaliação (o chamado “ pensar alto”), usar
diferentes estilos e estratégias de ensino para promover reflexão
(4,14,15,28,33).
Não existe um modelo suficientemente claro sobre o ensino do
Pensamento Crítico, considerado um processo, uma orientação da mente, não
um método a ser aprendido, incorporando os domínios afetivo e cognitivo. Várias
estratégias podem ser utilizadas para o seu aprimoramento, entre elas: refletir
sobre a própria vida e valores; desenvolver relacionamentos com os pacientes e
com a profissão; reconhecer e promover um ambiente de trabalho que convide
ao debate e questionamento; pensar sobre o próprio pensamento e conectar-se
com o de outros; identificar e desafiar pressupostos, inferências e outras
interpretações; considerar possibilidades alternativas; balancear a própria
verdade e a de outros; desenvolver sensibilidade a fatores contextuais; avaliar a
credibilidade das evidências; reconhecer e aceitar o conhecimento intuitivo;
tolerar a ambiguidade dos julgamentos clínicos; controlar a ansiedade sobre a
possibilidade de estar “errado” (3,7,27).
Para que seu desenvolvimento seja possível as instituições de ensino
médico devem fornecer oportunidades educacionais que contemplem diversos
estilos de aprendizagem, favoreçam a criatividade, os testes, as descobertas e
os questionamentos, as atividades em pequenos grupos, o incentivo ao diálogo
dos pares. Podem ser barreiras ao melhor Pensamento Crítico a existência de
conflitos no local de trabalho, que englobam desde soluções repetitivas, prejuízo
na habilidade de escuta, relacionamento atribulado entre profissionais, uso
estereotipado de categorias diagnósticas, especialização, até a excessiva
demanda de tempo (27,28).
A avaliação do Pensamento Crítico pode ser realizada por instrumentos,
pela observação de desempenho e questionamentos em ambiente prático, pela
estratégia de Resolução de Problemas, pela análise de portifólios escritos,
documentação das análises situacionais e por mapas conceituais, utilizados
22
repetidas vezes (27). Os instrumentos validados para avaliação do Pensamento
Crítico incluem o Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal, California Critical
Thinking Skills Test, Ennis Weir Critical Thinking Essay, Cornell Critical Thinking
Test, California Critical Thinking Disposition Inventory, não específicos para o
cenário médico (3).
Existem vários modelos para ensinar Raciocínio Clínico e estratégias
diversas podem ser utilizadas, como resolução de exercícios, leitura, debate,
seminários, discussão de casos, anotações escritas ou supervisão direta da
consulta. Goldszmith et al propuseram uma lista de tarefas para ensino do
Raciocínio Clínico, divididas na esquematização do encontro clínico,
identificando questões ativas e acessando prioridades (urgência/estabilidade,
preferências, necessidades de encaminhamento), descritas a seguir:
- Realizar o diagnóstico inicial e considerar os diagnósticos alternativos,
identificando riscos, fatores precipitantes, exames complementares;
- Selecionar a causa de base e o diagnóstico mais provável, identificando os
fatores de risco modificáveis;
- Investigar complicações associadas ao diagnóstico e tratamento;
- Avaliar a evolução e o prognóstico, explorando as condições físicas e
psicossociais da condição atual e/ou tratamento;
- Esquematizar o gerenciamento clínico, estabelecendo metas de cuidado,
impacto das co morbidades e alternativas terapêuticas;
- Considerar recursos disponíveis e estabelecer um plano de cuidados levando
em consideração o cuidado global e as evidências;
- Selecionar possibilidades de aconselhamento e educação de acordo com o
nível de entendimento do paciente e de familiares, explorando papéis
colaborativos;
- Determinar estratégias de seguimento e monitorização;
- Selecionar o conteúdo prioritário para documentação (prontuário);
- Realizar autorreflexão, identificando falhas do conhecimento e estabelecendo
um plano de aprendizado pessoal, considerando os viéses cognitivo e pessoal
passíveis de influenciar o Raciocínio Clínico (15,30,34) (Figura 1).
23
Figura 1: Fluxograma para ensinar Raciocínio Clínico segundo Goldszmith et al (34).
A autoexplicação é uma ferramenta de ensino ativa do Pensamento
Crítico e Raciocínio Clínico; é definida por técnicas diversas, e flexíveis,
utilizadas pelo estudante para explicar a si mesmo os conteúdos educativo e da
prática médica; desenvolve o conhecimento e a revisão de representações
mentais através da elaboração de novas informações, organização e integração
de novos conhecimentos em estruturas cognitivas existentes, monitorizando o
Continue com a anamnese
explique o porquê de seus questionamentos
como os novos achados ajudam ou não na HD?
repriorize HD com as novas informações
Considere três ou mais hipóteses
Considere os sintoma e a demografia
Quais os achados principais de cada HD?
Quais as características distinguem cada HD?
Queixa atual
Permita que paciente descreva seus sintomas
Investigação relevante
Considere testes diagnósticos se necessário
A investigação ira confirmar ou excluir sua HD? se não, é necessária?
Exame físico
Considere os achados esperados para a HD e procure por ele
Achados relevantes positivos ou negativos devem refinar sua HD
Redefina sua hipótese diagnóstica
hipótese primária e diagnóstico diferencial
24
processo de aprendizado. Estudos demonstram um aumento na performance
diagnóstica dos estudantes quando utilizam a autoexplicação para o
aprendizado de problemas clínicos com os quais não tem familiaridade. Essa
não familiaridade parece ser um gatilho para aumentar a autoexplicação e para
estimulá-los a reativar conhecimentos biomédicos relevantes, o que pode levar
a uma representação de doença mais coerente (35). Estratégias diversas podem
fomentar a autoexplicação, como estudo de casos, Aprendizagem Baseada em
Problemas, Aprendizagem Baseada em Grupos, mapas conceituais e portifólio
reflexivo.
Autoavaliação é definida como um “amplo processo de avaliação auto-
direcionada, iniciado e dirigido pelo indivíduo e usado para melhorias contínuas”;
“uma avaliação pessoal de atributos e habilidades profissionais pessoais em
comparação com normas percebidas” (6,23), ou seja, implica em auto-reflexão,
estimulando O Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico. O feedback externo e a
prática ao longo do tempo permitem desenvolver a acurácia e a validade da
autoavaliação. A validade inclui “julgar seu desempenho comparando com
critérios apropriados”, e a acurácia “ obter concordância razoável entre o
desempenho auto-proclamado e outras medidas válidas de desempenho
(6,17,35, 36,37).
Estudos sugerem que os médicos têm capacidade limitada em realizar a
autoavaliação, o que para uma profissão “auto-regulada” torna-se um desafio,
oferecendo oportunidades para melhorias. Determinar no cenário prático suas
próprias habilidades e competências é importante para realizar um cuidado
seguro e de qualidade, possibilitando identificar áreas com necessidade de maior
estudo e treinamento. A educação continuada é, portanto, responsabilidade do
profissional, tornando a autoavaliação um processo que deve ser ensinado. Os
educadores têm um papel fundamental em permitir e alimentar essa reflexão em
prática (38). A combinação de evidência, reflexão e colaboração (olhar para o
par) resulta em um documento compacto, estrategicamente organizado, que
evolui qualitativamente com o processo reflexivo, representando a natureza
dinâmica da aprendizagem. O colaborador (professor, par) tem a função de
ajudar o aprendiz na organização e no conteúdo relevante, auxiliando a revisão
crítica do processo (39).
25
1.3. Ferramentas para ensino do Raciocínio Clínico.
O Raciocínio Clínico efetivo depende da habilidade em coletar os sinais
corretos (the right clues), em tomar as decisões corretas (to take the right
action), para o paciente certo (the right patient), no tempo apropriado (the right
time) e pelo motivo certo (right reason); os “cinco direitos” (five rights) do
Raciocínio Clínico permitem a avaliação, o planejamento e a implementação de
intervenções, a avaliação dos resultados, a reflexão e o aprendizado com o
processo de cuidado, fornecendo um modelo para ensino e avaliação (21).
As avaliações escritas tradicionais testam a habilidade dos estudantes em
aplicar soluções bem conhecidas para problemas bem definidos. Ao avaliar as
competências Raciocínio Clínico, devem-se incluir ferramentas para medir
também as habilidades em resolver racionalmente problemas mal definidos. O
Teste de Concordância de Script (TCS), a abordagem SNAPP e a ferramenta
IDEA foram desenvolvidos com esse propósito, expandindo o material utilizado
através da inclusão do contexto de incerteza. Foram desenhados para adicionar
e não para substituir ferramentas tradicionais. (10,20,30).
SNAPPS é uma técnica centrada no aprendiz para apresentação de casos
em ambulatório. O acrônimo SNAPPS resume as etapas do Raciocínio Clínico:
- S=summarize - resumir a história e os achados de exame físico;
- N=narrow - reduzir o diagnóstico diferencial a duas ou três possibilidades mais
relevantes;
- A=analyse - analisar os diferenciais, comparando e contrastando as
possibilidades;
- P=probe - discutir, explorar com o preceptor as incertezas, dificuldades e
alternativas;
- P=plan - planejar a abordagem do problema;
- S= select - selecionar aspectos do caso para direcionar o estudo autodirigido
(27).
26
As anotações escritas no prontuário ou informais também podem ser
utilizadas para avaliar habilidades clínicas e estimular o Raciocínio Clínico após
as visitas clínicas ou fora do local de atendimento. A utilização dessas anotações
como fonte de avaliação do Raciocínio Clínico foi validada por diversos métodos.
O acrônimo IDEA representa uma dessas ferramentas, definindo uma estratégia
organizacional para guiar a documentação da avaliação clínica. A ferramenta
primeiramente solicita ao graduando que organize suas anotações informais de
avaliação clínica em um parágrafo (chamada esquema IDEA), incluindo quatro
elementos:
- I =interpretive summary- Resumo interpretativo com os principais achados de
história, exame físico e complementar;
- D=differential diagnosis- Diagnóstico diferencial comprometendo-se com um
mais provável;
- E=explanation of reasoning- Explicação do raciocínio, explicando o porquê da
escolha desse diagnóstico como mais provável, com fatores que suportam a
hipótese;
- A=alternative diagnosis- Diagnóstico alternativo explicando seu raciocínio para
sua escolha como alternativa (o que o tornou menos provável).
Os dados do sumário interpretativo, bem como o conhecimento das
patologias, são usados para dar suporte a escolha do diagnóstico mais provável
para o problema apresentado pelo paciente. O mnemônico IDEA serve como
gatilho para incentivar a documentação de raciocínio diagnóstico,
especificamente o raciocínio que é usado para explicar a escolha de um
diagnóstico mais provável (anexo 2). Após a documentação, a ferramenta utiliza
um escore autoavaliativo e outro para avaliação do professor (anexos 3 e 4),
chamado de ferramenta de avaliação IDEA.
A autoavaliação do aluno contém quatro itens, com 12 subitens com três
classificações de habilidade sumativa (nenhuma a mínima, alguns a muitos, a
maioria a todos), com escore total que varia de 12 a 36 (anexo 3). O primeiro
ítem é a avaliação da história escrita, dividida nos subitens história detalhada da
doença (descrição completa das queixas), descrição da apresentação da doença
27
(aguda/crônica, urgência/emergência), cronologia da doença em fluxo lógico e
claro, contextualização da história da doença (achados do passado, história
pessoal e familiar), e história completa e compreensível (história passada,
familiar, social e revisão completa dos sistemas). O segundo item contém
achados escritos de exame físico, incluindo os subitens exame físico completo e
achados chave ou principais (achados que aumentam ou diminuem a
probabilidade de acordo com as hipóteses diagnósticas). O terceiro ítem contém
achados da avaliação escrita e inclui os subitens sumário interpretativo (conciso,
usando qualificadores semânticos que destacam os elementos mais importantes
da história, exame físico, testes, interpretações que representam o maior
problema do paciente), diagnóstico diferencial, explicação do diagnóstico
(explicar a razão que sustenta a escolha, incluindo epidemiologia, achados
chaves e como isso contrasta ou se compara com os achados do paciente),
alternativas diagnósticas (explicando o que sustenta a não escolha). O último
ítem é o plano escrito, definido como as razões para realizar testes diagnósticos
e tratamentos e resumindo as evidencias que suportam a decisão (9,9a).
A parte avaliativa realizada pelo professor contém três itens sumativos,
com escore mínimo de três e máximo de nove. Os itens incluem as habilidades
de relato baseadas na história escrita e nos achados de exame físico; as
habilidades de raciocínio diagnóstico; e as habilidades de tomada de decisão,
baseadas no planejamento escrito. Os items recebem escores um para nenhuma
a minima habilidade, dois para algumas a muitas e três para a maioria a todas
as habilidades (anexo 4).
De acordo com a semântica estrutural, discursos (escritos ou
apresentações orais de caso) podem ser categorizados com base na
organização e no conteúdo: a) conteúdo reduzido ou ausente; (b) conteúdo
abundante porém informação desorganizada; (c) elaborado, ou utilizando
semânticas qualificadoras (aguda, constante, acentuado) para comparar
ativamente possibilidades diagnósticas pertinentes e chegar ao diagnóstico
correto; e (d) compilados, ou semanticamente ricos, com conteúdo altamente
sintetizado. A ferramenta de avaliação IDEA é única ferramenta publicada que
usa anotações escritas de estudantes de medicina para avaliar habilidades
clínicas, especificamente relatórios (reporter), raciocínio diagnóstico
28
(interpreter), e habilidades de tomada de decisão, categorizando o conteúdo. O
trabalho de Cianciolo et al (8,9,9a,11) sugere que o conhecimento biomédico e
cognição clínica são duas ferramentas distintas e complementares que
contribuem para o surgimento de raciocínio diagnóstico eficaz. A ferramenta
IDEA reforça cognição clínica (coleta de dados proposital e comunicação de
dados) e pode ajudar a construir a justificativa diagnóstica. É um instrumento
simples e prático, exigindo do aluno a articulação dos seus pensamentos, com o
potencial para nos dar insights sobre eles e, melhorar a nossa capacidade de
melhor ensinar, avaliar e estudar habilidades clínicas relacionadas ao
diagnóstico em ambientes de cuidados. Além disso, a base de cálculo é o
registro escrito, muitas vezes pouco utilizados, com recursos prontamente
disponíveis para o ensino e feedback (9,9a).
Para dar uma estrutura organizacional ao IDEA foi desenvolvido o método
definido no acrônimo RIME para o feedback do professor, auxiliando-o a
estruturar suas observações, fornecendo uma descrição padronizada do que se
espera em cada estágio de desenvolvimento. Foi desenvolvido por Pangaro, e
descreve quatro estágios cognitivos de desenvolvimento de habilidades de
Raciocínio Clínico:
- R = Reporter- Relato: definido como habilidades interpessoais consistentes
onde o aprendiz obtém e comunica achados clínicos relevantes com confiança;
- I = Interpreter- Interpretação: onde o aprendiz torna-se capaz de priorizar e
analizar o problema do paciente;
- M = Manager- Gerenciamento: onde consistentemente propõe opções
razoáveis incorporando as preferências do paciente;
- E = Educator- Educador: onde atinge um nível de conhecimento consistente
com evidências médicas atuais e aplica criticamente o conhecimento para
pacientes específicos.
O professor pode relatar o estágio RIME, encorajar o aluno a progredir
para o próximo nível e solicitar um plano de desenvolvimento. A ferramenta RIME
é confiável, válida e viável, introduzindo uma moldura de avaliação de
competências mais sintética e que promove a tomada de decisão (9,9a,40).
A avaliação de competências (AC) é centrada em resultados,
contrastando com a avaliação de conhecimentos, centrada no processo.
29
Competência médica pode ser definida como a capacidade de um ser humano
cuidar do outro, colocando em ação conhecimentos, habilidades e valores
necessários para prevenir e resolver problemas de saúde em situações
específicas do exercício profissional; é a resposta satisfatória às necessidades
e demandas dos indivíduos e da coletividade que assiste, mediante o exercício
profissional eficiente e a participação ativa, consciente e crítica no mundo do
trabalho e na esfera social. Pode ser agrupada em áreas, e possui diferentes
metodologias avaliativas. Conhecimento pode ser avaliado por escores em
testes de conhecimento; performance pode ser avaliada por demonstração de
habilidades em ambiente real ou simulado; competências psicométricas podem
ser avaliadas por escores em testes validados e uma reduzida variabilidade da
performance; reflexão pode ser avaliada por evidências de auto-reflexão e auto-
consciência, geralmente através da narrativa; produção pode ser avaliada pelo
impacto direto nos resultados do cuidado (36,41,42). Na Avaliação de
Competências o foco é o estagiário (não o currículo) e o acesso ao aprendizado
individual e longitudinal, informando professores e graduandos sobre as
expectativas do treinamento. Requer uma definição clara dos domínios a serem
adquiridos, normas explícitas e entendimento de como maximizar o aprendizado.
Sem normas explícitas é difícil identificar graduandos com dificuldades, e as
necessidades de intervenção e recuperação (36,41). A avaliação de
competências médicas do Accreditation Council on Graduate Medical Education
(ACGME) e do American Board of Medical Specialties (ABMS) é baseada nas
tarefas de Raciocínio Clínico descritas por Goldszmith e colaboradores,
designada como competências do médico do século 21 (figura 2), com
pontuações crescentes para diferentes graus de expertise (15,42,43,44,45,46).
30
Figura 2: Diagrama integrado de competências - Accreditation Council on Graduate
Medical Education (1,43).
O Teste de Concordância de Script avalia raciocínio clínico em contexto
de incerteza; tem o formato de uma série de caso clínicos no qual a informação
é insuficiente para tomar uma decisão. Segue-se um número de itens adicionais
que podem levar a uma hipótese; é preciso avaliar o impacto da nova informação
na probabilidade de a hipótese tornar-se correta (Figura 3).
Paciente de 78 anos diabética, obesa e dislipidêmica, trazida pela família com quadro
de diminuição da memória e apatia há dois meses.
Questão Se você esta pensando em:
E você encontra: A hipótese se torna:
1 Hipotiroidismo Bócio nodular e bradicardia
A B C D E
2 Demência de Alzheimer
Perda do esposo há 2 meses
A B C D E
3 Demência Vascular DM mal controlado e infarto cerebral préveo.
A B C D E
(A) Praticamente descartada; (B) Menos Provável; (C) Nem mais, nem menos provável; (D) Mais Provável; (E) Praticamente certa.
Figura 3: Exemplo de Teste de Concordância de Script.
31
As respostas do aprendiz são comparadas às respostas de um Painel de
Especialistas (PE). A pontuação total e por item do TCS é baseada em um
combinado de respostas do PE, considerando-se que não existe uma única
resposta (Tabela 1) (15,17,19,47).
Tabela 1: Sistema pontuação do Teste Concordância Script
-2 -1 0 +1 +2
N especialistas que escolheram a questão 0 0 2 8 5
Resposta modal 0/8 0/8 2/8 8/8 5/8
Escore da questão 0 0 0,25 1 0,625
O Teste de Concordância de Script tem boa confiabilidade em um tempo
de teste de uma a uma e meia horas e um mínimo de 10 experts (especialistas)
(19,47,48). O Painel de Especialistas pode ser escolhido de acordo com a
população a ser avaliada, variando desde aprendizes em estágios iniciais até
especialidades, tempo de formado, ou por categorias, como por exemplo
generalistas e especialidades médicas.
O coeficiente alfa, descrito em 1951 por Lee J. Cronbach, é um método
de validação do TCS utilizado para medir a confiabilidade do tipo consistência
interna, ou seja, para avaliar a magnitude em que os itens do teste estão
correlacionados. Geralmente um grupo de itens que explora um fator comum
mostra um elevado valor de alfa de Cronbach. O valor mínimo aceitável para o
alfa é 0,70, pois abaixo desse valor a consistência interna da escala utilizada é
considerada baixa; o valor máximo esperado é 0,90, pois acima deste valor,
pode-se considerar que há redundância ou duplicação, ou seja, vários itens
estão medindo exatamente o mesmo elemento de um constructo; os itens
redundantes devem ser eliminados. O valor de alfa é afetado pelo número de
itens que compõem uma escala: à medida que se aumenta o número de itens,
aumenta-se a variância, e se obtém um valor superestimado da consistência da
escala. O valor do alfa de Cronbach também pode ser superestimado caso não
seja considerado o tamanho da amostra: quanto maior o número de indivíduos
que preenchem uma escala, maior é a variância esperada (49,50). Como medida
de qualidade e rigor psicométrico da confiabilidade, cada item também deve ser
avaliado para identificar os de boa performance, definidos como aqueles que
produzem uma variabilidade de respostas em torno de uma resposta restrita, ou
32
seja, possuem uma concordância razoável dos especialistas, com a distribuição
de um ponto na escala Likert ao redor da resposta modal (figura 4, item b). A
literatura não mostra impacto na confiabilidade após exclusão de itens com mais
de duas posições de ancoragem (deviantes). Os itens contendo uma única
resposta individual fora da variabilidade prevista devem ter essa resposta
excluída, sendo mantidos na análise de confiabilidade. Os itens com respostas
sem variabilidade (respostas únicas) devem ser excluidos por não refletirem o
contexto de incerteza. Os items com correlação total-item negativa, ou positiva,
porém menor que 0,05, devem ser excluídos. Deve-se excluir os respondentes
com escore total com mais de duas derivações padrão do escore do Painel de
Especialistas (19,49,50,51).
Figura 4: Variabilidade das respostas do Teste de Concordância de Script (19,48,52).
A validade relacionada a conteúdo é o exame sistemático do Teste de
Concordância de Scrip para determinar se os itens cobrem uma amostra
representativa do conteúdo a ser medido, e para determinar se a escolha dos
itens é apropriada e relevante; é feita a partir do julgamento de diferentes juízes
ou pessoas de reconhecido saber na área, que analisam a representatividade
dos itens (49).
33
1.4. Definição Expert.
Ericson pontua que a performance do expert pode ser atribuída a
participação ativa na prática deliberada, definida com o processo de
continuamente aumentar as metas e ter tempo para uma autoavaliação séria e
reflexão sobre o auto desempenho. Schon (1998) afirma que a competência mais
importante, que impulsiona a aquisição e desenvolvimento contínuo das outras
competências, é a reflexão; essa é definida como o processo de avaliação e
aprendizado através da experiência; pode se dar durante a atividades, a
denominada reflexão em ação, ou após a atividade, a reflexão sobre a ação (32).
Hubert e Stuart Dreyfus (2008) propuseram um modelo teórico de aquisição de
habilidades que reflete a progressão de um comportamento analítico individual
dividido, conscientemente decompondo seu ambiente em elementos
reconhecíveis, e seguindo regras abstratas e rígidas, para um comportamento
habilidosamente envolvido, baseado em acúmulo de experiências concretas e
em reconhecimento inconsciente de novas situações como similar às já vividas
em completude. Definem cinco níveis de expertise, do novato ao expert. O
novato é caracterizado pelo reconhecimento de fatos e características de
relevância discreta, e regras de tomada de decisão que são tão claras e
objetivamente definidas como livres do contexto; trata cada situação como nova
e procura regras para seguir. Segundo Benner (2004) como não se baseiam na
experiência prévia, uma previsão do resultado esperado deve ser fornecida. O
expert tem uma performance fluida e eficiente, de acordo com o contexto, sem
pensamentos prévios óbvios; as respostas são reativas ao invés de estudadas e
premeditadas, percebe mudanças sutis e se baseia na pesquisa criativa, usando
intuição. Embora esta resposta intuitiva possa ser um trunfo em muitos aspectos,
uma incapacidade de quebrar ações em elementos claramente verbalizados
pode ser um obstáculo para ensinar (32).
Pode-se definir dois tipos de expert: de rotina e adaptativo. O de rotina é
caracterizado pela velocidade, automaticidade e precisão, enfrentando um
problema novo através da adaptação do problema a uma solução na qual ele se
sente confortável; utiliza na sua prática o conteúdo do conhecimento, o processo
de pensamento, scripts do processo de doença, qualificadores semânticos
(agudo x crônico, distal x proximal), e conhecimento encapsulado, (ou
34
mecanismos básicos dentro de exemplos clínicos, como sepse) (13). O expert
adaptativo é caracterizado por inovação e criatividade, utilizando o novo
problema como ponto de partida para exploração, expansão do conhecimento e
entendimento (53,54,55).
1.5. Contexto:
A grade curricular da graduação em medicina no Brasil sofreu grandes
mudanças com a introdução das novas Diretrizes Curriculares do Ministério da
Saúde. Essas mudanças visam adequar o conteúdo programático às normas de
funcionamento do Sistema Único de Saúde, às necessidades de saúde da
população assistida e a um novo perfil de profissional. Um dos desafios principais
do docente adaptado à nova prática é pensar a formação médica como um todo
integrado e não como mera soma de conteúdos das diversas disciplinas e
especialidades médicas. Além das mudanças no pensar, novas adaptações
foram necessárias para ensinar, e novos métodos de avaliação foram
introduzidos (56).
As diretrizes estabelecem competências gerais dos cursos de graduação:
atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, administração e
gerenciamento, e educação permanente. Incluem a capacidade de se atualizar
continuamente, de saber como buscar a informação, saber selecionar a
informação relevante e utilizar os dados obtidos de forma crítica. Os docentes de
Medicina têm então a tarefa de selecionar o que é realmente importante em área
de atuação para a formação geral dos médicos, e torná-los apto a buscar a
complementação necessária para sua prática de forma independente e efetiva.
Estratégias de ensino que exigem a participação ativa na busca de soluções para
problemas reais ou construídos com objetivos pedagógicos claros (aprendizado
baseado em problemas) têm contribuído para a conquista da autonomia
intelectual do estudante (57).
Torna-se uma necessidade a ênfase no ensino centrado no aluno e no
paciente, privilegiando a parte prática, e adequando a conduta às necessidades
do atendimento médico referenciado no território e seu contexto; a integração
dos conceitos de eficácia, eficiência e efetividade, trabalho em equipe, visão
multidimensional da saúde, autonomia individual e capacidade de decisão
35
compartilhada tornam-se necessários para a boa prática médica. As avaliações
da graduação devem contemplar essas práticas de maneira mais abrangente
possível, visando reavaliar o ensino e corrigir desvios institucionais e individuais
(42, 58,59,60).
O conflito entre a formação tradicional dos docentes e a necessidade de
assumir um novo papel no atual currículo foi e continua sendo um motivo de
resistência para a implantação das novas diretrizes; a falta de treinamento em
metodologias ativas dificultam a transição do papel tradicional do professor,
centrado no conteúdo, com aulas expositivas distantes do aluno e do cenário de
prática e decisão. As metodologias ativas constituem um conjunto de práticas
bem fundamentadas nos princípios que sustentam o processo de aprendizagem;
podem ser utilizadas em qualquer contexto, estando em processo de constante
construção e redimensionamento na perspectiva da integração curricular
(42,58,59,60,61). O design de bons exames inclui a criação de tarefas práticas,
conduzir e rever a avaliação, em conteúdo e acurácia, definir um sistema de
pontuação, analisar estatisticamente e relatar os resultados, e dar feedback aos
graduandos para que possam redirecionar e reforçar sua aprendizagem. Não é
uma tarefa fácil.
No quinto ano médico os graduandos receberam extensa carga de
conteúdo teórico, nas grandes áreas básicas e em algumas especialidades, e
participaram de disciplinas práticas em Atenção Primária. O módulo Clínico
Cirúrgico inclui a enfermaria de Clínica Médica (CM) no Hospital Estadual de
Sumaré (HES). O HES é um hospital de nível secundário, que atende uma
população 100% SUS dependente, na faixa etária acima de 16 anos. A
enfermaria de Clínica Médica é desenvolvida em grupos de oito a dez
graduandos, com rodízios a cada 21 dias, em atividades de assistência e com
pequeno conteúdo teórico direcionado para as patologias mais prevalentes; a
avaliação consta de uma parte teórica e uma avaliação prática, através da
observação do aluno. As avaliações da prática sofreram mudanças
concomitantes à adequação do currículo, privilegiando o Raciocínio Clínico e a
Resolução de Problemas, integrado às condições sociais, culturais e
econômicas do indivíduo e às novas políticas de saúde.
36
2. OBJETIVOS.
Objetivo geral.
O presente estudo teve como objetivo geral avaliar o
ensino/aprendizagem do Pensamento Crítico e do Raciocínio Clínico a
graduandos em prática de enfermaria, utilizando a ferramenta IDEA, a avaliação
de competências e o Teste de Concordância de Script.
Objetivos específicos:
1. Desenvolver (elaborar) e validar o Teste de Concordância de Script.
2. Utilizar o Teste de Concordância de Script como ferramenta de
autoavaliação e reflexão docente.
3. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências como método
de ensino e aprendizagem, estimulando o Pensamento Crítico e o Raciocínio
Clínico, o desenvolvimento da narrativa, e auxiliando o graduando e o professor
no gerenciamento da prática médica.
4. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competência como fonte de
feedback oportuno e estruturado, individual e coletivo, estimulando a reflexão e
autoavaliação.
5. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências para
identificar e relatar áreas de deficiência, possibilitando reflexão sobre estratégias
de resgate, e redirecionamento oportuno do aprendizado.
6. Coletar as impressões individuais e coletivas do processo de ensino e
aprendizagem no logbook do pesquisador.
7. Avaliar as competências percebidas através da AutoAvaliação de
competências e da Avaliação do Par.
8. Avaliar o Raciocínio Clínico através do Teste de Concordância de Script
pré e pós uso das ferramentas.
37
3. MATERIAL E MÉTODO.
3.1. Hipóteses:
1. A elaboração de um Teste de Concordância de Script confiável validado
por docentes do departamento de Clínica Médica é possível, apesar da
heterogeneidade de perfil profissional.
2. O contato com o Teste de Concordância de Script e o feedback
sumativo do Painel de Especialistas tem um papel formativo para o corpo
docente, facilitando a reflexão (sobre a ação) e a comparação com os pares.
3. A ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências podem ser
utilizadas para ensino-aprendizagem do Pensamento Crítico e do Raciocínio
Clínico em prática clínica; proporcionam um ensino mais homogêneo e
estruturado, permitindo o autogerenciamento das metas de aprendizado
(claramente definidas nas ferramentas); podem auxiliar os docentes no
gerenciamento dos graduandos, fornecendo metas gerais e específicas; tornam
as etapas do Raciocínio Clínico “visíveis”, facilitando o processo de ensino e
aprendizagem, e estimulando reflexão e estratégias de remediação (9,44).
4. O feedback formativo individual e coletivo diário obtido com a utilização
das ferramentas é capaz de impulsionar a aquisição de competências de
Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico; através da reescrita e correção das
anotações em tempo hábil, permite a reflexão e o desenvolvimento da narrativa
(4,636,62).
5. O feedback verbal individual e coletivo diário obtido com a utilização
das ferramentas proporciona uma melhor identificação, em tempo, dos
graduandos em dificuldade, estimulando o uso e o desenvolvimento de
estratégias de resgate (18,35,40,63,64).
6. O logbook é uma ferramenta para documentação racional e reflexiva do
desenvolvimento e utilização das ferramentas; pode fornecer informações
valiosas sobre o processo ensino aprendizagem (32,39).
38
7. A utilização da Avaliação de Competências para AutoAvaliação e
Avaliação do Par deve documentar as competências percebidas, impulsionando
a reflexão e o reposicionamento pessoal frente as dificuldades (42).
8. A avaliação do Raciocínio Clínico pelo Teste de Concordância de Script
deve documentar uma melhoria nos escores pós experiência clínica utilizando
as ferramentas.
3.2. Tipo de estudo (Figura 5):
1. Estudo de desenvolvimento e validação de ferramenta.
2. Estudo quantitativo prospectivo e de intervenção educacional.
3. Estudo qualitativo.
Figura 5: Fluxograma do estudo qualitativo, quantitativo, prospectivo e de intervenção.
3.3. Painel Especialistas:
Foram convidados 52 professores do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Os critérios de inclusãos foram ter pelo menos cinco anos de formado, ter
vínculo com o departamento de Clínica Médica, aceitar a participação voluntária
e anônima com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os
critérios de exclusão foram respostas sugerindo não entendimento das regras
para realização do teste e escore total menor que 50%.
Par
Escrito
Escores
TCS pré módulo
IDEA, Avaliação de competências
TCS pós módulo, AA e AP.
Individual
Coletivo
Visita clínicaFeedback Feedback
39
O Teste de Concordância de Script foi enviado via email com explicação
suscinta sobre sua utilidade e as instruções de uso. Foi solicitado a notificação
do tempo para realização; foi sugerido arquivar uma cópia para comparação dos
escores individuais com os do Painel de Especialistas (chamado de feedback
para os professores). Solicitou-se o envio de sugestões de mudanças e críticas
sobre a clareza do teste.
O feedback dos escores do Painel de Especialistas foi fornecido via email
para todos os professores convidados, participantes ou não.
3.4. Graduandos:
Foram incluídos quatro grupos de nove graduandos do quinto ano de
Medicina da Faculdade de Ciências Médicas-UNICAMP, em regime de 21 dias
de internato na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Estadual de Sumaré; a
participação foi voluntária com assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram a não assinatura do TCLE,
a desistência informada durante as avaliações e problemas éticos na avaliação
do par.
O Teste de Concordância de Script foi aplicado aos graduandos no
primeiro dia (pré) e no último dia da prática clínica (pós).
A ferramenta IDEA foi entregue no primeiro dia de prática para ser
utilizada como roteiro das anotações escritas informais. Foi discutida e explicada
verbalmente para cada grupo. As anotações informais foram discutidas
individualmente com o professor. Foi solicitado ao graduando que revisasse as
fortalezas e deficiências apontadas, reformulasse suas anotações, refletisse e
utilizasse o conteúdo aprendido nas visitas clínicas e nas anotações formais de
prontuário, selecionando os fatos e achados relevantes.
A Avaliação de Competências foi entregue no primeiro dia da prática. A
instrução verbal e coletiva incluiu a explicação do conteúdo da ferramenta, os
principais objetivos de aprendizado, o nível de competência esperado, com a
recomendação de utilização como roteiro de reflexão durante a permanência na
enfermaria. O sistema de pontuação também foi esclarecido. Foi solicitado a
40
pontuação individual (AA) e do par (AP) sorteado pelo docente no último dia de
prática, com espaço para anotações.
O feedback diário individual e coletivo foi baseado na análise do conteúdo
das escritas informais, utilizando-se princípios formativos, o método RIME e o
sistema de pontuação das ferramentas.
Todos os graduandos participantes receberam um feedback formativo e
sumativo, via email, ao final da prática, com os resultados do TCS pré e pós, da
AA e AP, e das sugestões de colegas e do professor.
3.5. Termo de consentimento docente e discente:
O trabalho foi aprovado pelo Comite de Ética e Pesquisa da FCM
UNICAMP (Número do CAAE: 35517114.6.0000.5404). O TCLE docente e
discente utilizado encontra-se no anexo 1.
3.6. Ferramenta Teste de Concordância de Script:
O TCS foi desenvolvido pela pesquisadora e avaliado por par, de acordo
com as diretrizes existentes (19). A versão inicial tinha o formato tradicional, com
vinheta (caso clínico) em contexto de incerteza (dados insuficientes para um
diagnóstico preciso), seguido de itens independentes (diferentes situações);
continha 22 vinhetas com 5 itens cada, totalizando 110 questões, sendo 40 sobre
hipótese diagnóstica e fatores de risco (parte A), 40 de solicitação e interpretação
de exames complementares (parte B) e 30 de terapêutica e prescrição (parte C).
As vinhetas continham temas prevalentes em enfermaria, incluindo as patologias
neurológicas, cardiovasculares, endócrinas, pulmonares e gastrointestinais;
imagens de RX e eletrocardiograma foram incluídas na parte B. As respostas
eram em escala Likert de cinco pontos: (-2) praticamente descartada; (-1) menos
provável; (0) nem mais nem menos provável; (+1) mais provável; (+2)
praticamente certa. Não foi estipulado tempo para realização.
O TCS foi aplicado ao Painel de Especialistas para validação. Os itens
foram pontuados de acordo com um combinado de respostas. O escore total foi
transformado em escala de 1 a 10 para facilitar a compreensão.
41
3.7. Ferramenta IDEA:
A ferramenta IDEA foi traduzida por dois tradutores independentes sem
nenhuma modificação e/ou adaptação (9). Continha o acrônimo IDEA: I =
Sumário (ou resumo) interpretativo, resumindo os achados mais importantes do
caso clínico (fatores de risco, co morbidades, exame físico, exames
complementares e tratamentos já realizados) para ajudá- la (o) no diagnóstico;
D= Diagnóstico diferencial, pontuando dois ou três diagnósticos mais prováveis
para esse paciente; E = Explicação do raciocínio, escolhendo um diagnóstico
principal e explicando os motivos da escolha (fatores que suportam seu
diagnóstico X fatores que falam contra o diagnóstico); A = Diagnósticos
alternativos, comparando os diagnósticos alternativos com o principal, e
explicando o motivo de não escolhê-lo (fatores que falam contra o diagnóstico X
fatores a favor do diagnóstico). Foi adicionado ao acrônimo IDEA o T
(Terapêutica), para o planejamento terapêutico a curto, médio e longo prazo. As
instruções eram utilizá-la como roteiro para realizar e refletir sobre as escritas
informais individuais dos pacientes admitidos durante a prática clínica, com foco
no motivo principal da internação (anexo 2).
O escore pessoal e do professor da ferramenta IDEA não foi utilizado, mas
utilizou-se a ferramenta como parâmetro individual (autoavaliação anexo 3) e do
professor (anexo 4) das habilidades básicas a serem alcançadas. Foi coletado
feedback verbal e escrito.
3.8. Ferramenta Avaliação de Competências:
A ferramenta AC foi desenvolvida pelo ACGME e ABMS, e traduzida por
dois tradutores independentes, sem modificações, do site da escola de medicina
de Stanford, USA. Foi chamada de AA e AP quando utilizada, respectivamente,
para avaliação pessoal de desempenho e do par (1,35,43,45,46).
Contém nove competências clínicas: coleta de dados de história e exame
físico, julgamento clínico, lógica de trabalho, cuidado com familiares e
acompanhantes, conhecimento médico (conteúdo), habilidades interpessoais e
42
de comunicação, aprendizado baseado na prática e melhorias, prática baseada
no sistema e profissionalismo. Tem pontuação em escala Likert de uma a cinco,
e inclui zero (insuficiente para julgar). A pontuação três classifica a competência
dentro do esperado; as pontuações um e dois subdividem as competências em
abaixo da expectativa e as quatro e cinco em acima da expectativa (anexo 5).
Foi definido um mínimo de pontuação três para a maioria das competências,
baseado no conteúdo prévio e na experiência clínica do ano anterior.
O escores individuais e do par foram transformados em escala de 1 a 10.
Havia espaço para feedback.
3.9. Ferramenta logbook.
A ferramenta logbook foi constituída de um caderno com anotações
diárias do docente, incluindo reflexões pessoais, percepções e feedback dos
graduandos.
3.10. Análise estatística:
Para os dados qualitativos foi utilizada a análise do conteúdo descrita por
Bardin, com interpretação do sentido das palavras em conteúdos explícitos, com
posterior seleção em unidades de análise por categorização apriorística,
fornecendo um retrato da experiência para posterior reflexão.
Os dados foram analisados pelo Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 4. Utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach para validação do
Teste de Concordância de Script. Os dados de distribuição normal foram
analisados pelo teste T de student e os dados não normais pelo Teste de
Wilcoxon e Mann Withman.
43
4. RESULTADOS:
4.1. Capítulo 1: Elaboração e Validação do Teste de Concordância de
Script para alunos da graduação em prática clínica.
Autores: Sandra R S Gasparini, MD, MPH. Eliana Martorano Amaral, MD, PhD.
Sarah Monte Alegre, MD, PhD. Simone Appenzeller, MD, PhD.
Palavras-chave: Raciocínio clínico. Teste de concordância de script. Educação
médica na graduação.
Key words: Clinical reasoning. Script concordance test. Undergraduate medical
education.
Introdução:
O Pensamento Crítico (PC) é um processo intencional de pensamento de
alto nível para definir o problema do paciente, examinar as evidências práticas e
fazer escolhas na prestação dos cuidados. O Raciocínio Clínico (RC) é o
processo cognitivo que usa estratégias de pensamento para reunir e analisar as
informações do paciente, avaliar a relevância das informações e decidir sobre
ações possíveis para o melhor resultado físico e psicológico. Requer a
integração do Pensamento Crítico para identificar as intervenções mais
apropriadas, guiando o processo de acessar, assimilar ou descartar
componentes da informação do e sobre o paciente (1,2).
O processo de Raciocínio Clínico pode ser dividido em uma parte intuitiva
ou não analítica (geração da hipótese) e outra analítica (teste da hipótese); na
geração de hipótese ocorre o reconhecimento de padrões (script) aprendidos de
doenças e no teste de hipótese o foco é a coleta e análise racional e consciente
de dados (1,3,4,5).
O teste de concordância de script (TCS) foi desenvolvido para avaliar o
Raciocínio Clínico adquirido no contexto de incerteza, onde presume-se a
capacidade de decisão, concordando ou não com os novos dados fornecidos. A
construção do TCS começa com análise cuidadosa de sua intenção, indo da
avaliação formativa à sumativa, o grupo alvo e o domínio do conhecimento. O
44
TCS não substitui ferramentas tradicionais e não avalia a habilidade de lembrar
conteúdos isolados e descontextualizados (quantidade de conhecimento).
(1,3,4,5,6).
O TCS pode ser administrado escrito ou on line, no formato de uma série
de caso clínicos no qual a informação é insuficiente para tomar uma decisão,
seguido por um número de itens adicionais e independentes que podem levar a
uma hipótese; é preciso avaliar o impacto da nova informação na probabilidade
que torná-la ou não correta; a pontuação pode ser feita em escala Likert três
pontos (improvável, não muda, provável) ou de cinco pontos (extremamente
improvável a extremamente provável). A pontuação total e por item é baseada
em um combinado de respostas de um painel de especialistas (figura 1).
Figura 1: Etapas do Raciocínio Clínico e formato do Teste de Concordância de Script
(4).
O coeficiente alfa de Cronbach é o método utilizado para validação,
medindo a correlação dos itens do teste. Geralmente um grupo de itens que
explora um fator comum mostra um elevado valor de alfa; o valor mínimo
aceitável para consistência interna do teste é um alfa de 0,70; o valor máximo
esperado é 0,90, e valores maiores significam redundância ou duplicação (7).
A validade relacionada a conteúdo consiste do exame sistemático do teste
para determinar se os itens cobrem uma amostra representativa do universo do
comportamento a ser medido, através do julgamento de diferentes juízes ou
pessoas de reconhecido saber na área (7).
45
O TCS tem boa confiabilidade em um tempo de realização de uma hora,
contendo pelo menos 25 casos com três questões cada, e um alfa de Cronbach
na faixa de 0,75-0,80 (7,8,9) e no mínimo de 10 experts no PE (4,5,7,8).
O painel de especialistas (PE) utiliza a definição de expertise como a
soma do conhecimento com a experiência. As características do expert incluem
o uso do Pensamento Crítico com melhor representação do problema (script),
maior habilidade em filtrar e extrair informações relevantes dos dados
disponíveis gerando hipóteses plausíveis, com um conteúdo de conhecimentos,
estratégias e experiências acumulado através dos anos; por definição não
necessariamente possui um maior conhecimento quando comparado com os
iniciantes, mas uma maior habilidade para organizar o conhecimento mais
eficientemente. A escolha do Painel de Especialistas pode utilizar desde critérios
como certificação formal, área de interesse ou anos de prática (9,10,11,12).
Os scripts tornam-se cada vez mais refinado com os anos de experiência
prática; o refinamento constante e deliberado é um marcador do verdadeiro
expert, e a reflexão é uma estratégia chave utilizada para aprender através da
experiência clínica. A reflexão pode ocorrer durante a prática, ou mais tarde
sobre a experiência prática, analisando a situação vivida. Reflexão requer uma
consciência do desafio da situação, habilidade de auto-monitorização e auto
avaliação de competências, e suplementação com procura deliberada de dados
externos válidos. Programas de desenvolvimento e avaliação podem ser
utilizados para facilitar a prática reflexiva, fornecendo feedback externo de
performance pessoal (13).
Material e Método:
O objetivo geral da pesquisa foi desenvolver o TCS e validá-lo em
docentes do departamento de Clínica Médica. Os objetivos específicos foram:
1. Descrever o processo de desenvolvimento e validação do TCS.
2. Apresentar aos docentes um método avaliativo com foco em Raciocínio
Clínico, em contexto de incerteza.
3. Utilizar o TCS como ferramenta para estimular o desenvolvimento das
habilidades reflexivas docente através do feedback sumativo (reflexão
sobre a ação).
46
4. Relatar as impressões dos docentes sobre o método de avaliação.
Os critérios de inclusão foram: ser docente, auxiliar de ensino ou tutor da
rede municipal de saúde vinculado ao departamento de CM; ter mais de cinco
anos de formado; aceitar participar voluntariamente e anonimamente; assinar o
termo de responsabilidade. O critério de exclusão foi pontuar menos de 50% no
escore total do teste.
A elaboração do TCS foi realizada após extensa pesquisa bibliográfica
das diretrizes de construção. O teste foi elaborado e submetido à avaliação de
um professor externo, com especialização em medicina da família, para críticas
e correções. A situação problema foi descrita em um enunciado (vignettes) curto
e com alguns aspectos relevantes de história, baseada em casos clínicos reais
e nas melhores evidências. Para cada caso (enunciado comum) cinco itens
foram formulados e uma ação proposta, com informações adicionais. Pergunta-
se o efeito dessa informação adicional na plausabilidade da hipótese e da ação.
As respostas de cada item são independentes do item anterior (situação nova).
O conteúdo estava de acordo como os objetivos definidos pela disciplina, com
foco em hipótese diagnóstica e diagnóstico diferencial. Após análise estatística
o teste foi dividido em pequenos blocos, revisados por diversos pares informais,
de acordo com a área de expertise.
O TCS foi enviado via email para os membros do departamento, chamado
Painel de Especialistas, com instrução de uso. As respostas do Painel de
Especialistas recebidas foram arquivadas através de códigos aleatórios para
manutenção do anonimato. Foi solicitado o arquivo das respostas individuais
para posterior comparação como o escore do teste validado. Foi solicitado um
feedback das dificuldades encontradas, tempo de realização e sugestões de
melhorias, bem como a impressão sobre o uso do teste no processo avaliativo.
Foram coletados dados dos respondentes referentes a gênero, local de trabalho
(Hospital, Atenção Primária ou Ambos), tipo de contrato (docente integral ou
parcial, auxiliar de ensino ou tutor da Rede Municipal de Saúde), especialidade
médica e tempo de formado (dividido em grupos de 5 anos). O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética.
47
Os dados foram analisados pelo Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 4. Utilizou-se a correlação total - item e o coeficiente alfa de
Cronbach para a validação do TCS. Utilizou-se teste T de student para os dados
de distribuição normal e estatística descritiva para os demais dados.
Resultados:
Foram necessários dois meses para desenvolver e revisar o Teste de
Concordância de Script, com 110 itens e alternativas em escala Likert de cinco
pontos (8,9). Foram feitas pequenas alterações nas vinhetas e ítens por
sugestão do par externo e dos avaliadores informais, todas relacionadas ao
enunciado, sem alterações de conteúdo. Nenhuma alteração foi sugerida pelo
Painel de Especialistas.
Dos 52 membros do Departamento de Clínica Médica que receberam o
convite, 23 responderam o TCS, com uma exclusão por escore menor que 50%
e quatro desvio-padrão da média do grupo. O tempo médio de realização foi de
40 minutos (n=8). A maioria dos respondentes era homens (n=15), de
especialidades médicas (n=14) com ensino baseado em Hospital e Atenção
Primária (n=16), contrato não docente (n=11) e tempo de formação superior há
quinze anos (n=13). Seis professores eram especialistas em Clínica Médica,
três cardiologistas, três da Medicina da Família, dois Hematologistas, dois
reumatologistas, um pneumologista, um nefrologista, um infectologista e um
oncologista. O TCS era desconhecido por todos os membros do painel que
responderam a essa pergunta (n=15). Cinco professores responderam à
pergunta e consideraram o teste eficaz em avaliar Raciocínio Clínico.
Na validação do Painel de Especialistas considerou-se 22 respondentes
e o TCS original com 110 questões (22 enunciados com 5 itens cada). Cada item
foi avaliado para identificar os de boa performance, definidos como aqueles que
produzem uma variabilidade de respostas em torno de uma resposta restrita.
Não houve impacto na confiabilidade após exclusão de itens com mais de duas
posições de ancoragem (deviantes). Os três itens contendo uma única resposta
individual fora da variabilidade prevista tiveram essa resposta excluída, sendo
mantidos na análise de confiabilidade. Os dois itens com respostas sem
variabilidade (respostas únicas) foram excluidos por não refletirem o contexto de
48
incerteza. Os itens com correlação total- item-negativo, ou item-positivo, porém
menor que 0,05, também foram excluídos. Os itens com uma concordância
razoável dos especialistas, com a distribuição de um ponto na escala Likert ao
redor da resposta modal foram incluídos na análise (8,9). O resultado foi um TCS
com 84 itens distribuidos em 22 enunciados, variando de 2 a 5 itens, a maioria
com 4 itens, com confiabilidade de 0,767 (tabela 1).
Tabela 1: Confiabilidade do Painel de Especialistas.
Alfa de
Cronbach
Alfa de Cronbach
com base em itens
padronizados
N de
itens
Parte A (Hipótese) 0,571 0,569 28
Parte B (Exames) 0,544 0,545 33
Parte C (Terapêutica) 0,549 0,489 23
Total 0,766 0,760 84 N=número.
Para verificar a relação confiabilidade com validade de conteúdo os itens
foram revistos pelo examinador, resultando na versão final do Painel de
Especialistas. Crédito foi atribuído a cada resposta baseado na proporção de
respondentes: o escore máximo um foi dado a resposta mais escolhida e as
outras respostas receberam créditos parciais proporcionais; as respostas não
escolhidas receberam zero. A escala Likert foi então pontuada baseada nesses
créditos (4,8,9). Os escores do TCS foram transformados em escala de zero a
dez para comparação dos resultados. A média, desvio padrão, mínimo e máximo
dos escores total e por partes estão descritas na tabela 2
Tabela 2: Escores do Painel de Especialistas.
Escore A
(Hipótese)
Escore B
(Exames)
Escore C
(Terapêutica)
Escore T
N Painel 22 22 22 22
Questões 28 33 23 84
Média 7,88 7,76 7,82 7,82
Desvio Padrão 0,83 0,74 0,88 0,65
Mínimo 6,49 6,33 5,99 6,54
Máximo 9,63 9,02 9,33 8,88
49
Não houve diferenças significativas de escores entre gênero, tipo de
contrato e local de trabalho. O grupo de formados há mais de vinte anos
apresentou escores totais (p = 0,007; 95% IC -1,37/-0,28) e da parte B (p = 0,009;
95%IC -1,75/-0,35) significativamente maiores que o grupo de formados entre
cinco e dez anos, com diferenças médias respectivamente de 0,83 e 1,05. O
grupo com 15 a 20 anos de formado apresentou escores totais (p = 0,017; 95%
IC -1,47/-0,18) e da parte B (p = 0,004; 95%IC -2,28/-0,588) significativamente
maiores que o grupo de formados entre cinco e dez anos, com diferenças médias
respectivamente de 0,83 e 1,44. Não houve diferenças significativas entre os
demais grupos por ano de formado. Os escores por ano de formado estão
descritos na tabela 3. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre
as especialidades isoladamente. Também não houve diferenças
estatisticamente significantes na comparação de especialidades agrupadas.
Tabela 3: Escores do Painel de Especialistas de acordo com tempo de
formado.
TF (anos) N Média DP
Parte A (Hipótese)
5-10 5 7,45 0,716
10-15 4 7,53 0,923
15-20 7 8,21 0,884
>20 6 8,12 0,724
Parte B (Exames)
5-10 5 7,23 0,283
10-15 4 7,80 1,132
15-20 7 7,68 0,590
>20 6 8,28 0,658
Parte C (Terapêutica)
5-10 5 6,98 0,646
10-15 4 7,99 1,026
15-20 7 8,41 0,652
>20 6 7,70 0,756
Escore Total 5-10 5 7,23 0,381
10-15 4 7,76 1,010
15-20 7 8,06 0,554
>20 6 8,06 0,412 TF= tempo formado; N=número; DP=desvio padrão.
Discussão:
A formulação do TCS foi desafiadora, e a opinião do par externo foi
importante para a validade de conteúdo (14). As maiores dificuldades
encontradas na formulação do teste foram o sistema de pontuação, com a
50
necessidade de distribuição modal, e a ausência um par fixo para melhor
elaboração das perguntas, sendo necessário recorrer às sugestões de múltiplos
pares. O treinamento prévio em Clínica Médica, Geriatria e Gerontologia,
Atenção Primária, Saúde Pública, e Ensino Médico, e doze anos de ensino
teórico prático em enfermaria e atenção primária, contemplam as áreas de
abrangência avaliadas e foram um fator facilitador na elaboração do teste. As
respostas foram baseadas em evidências e consensos, fortalecendo a validade
de conteúdo. Porém uma validade superior poderia ter sido alcançada com o uso
de um TCS associado a um teste baseado no índice de probabilidade, com
comparação das respostas (15). Não houve tempo hábil para treinar os
respondentes, mas a informação individual do objetivo do teste e das regras para
realização foram consideradas suficientes pelo par externo. O teste foi de rápida
realização e abrangeu um conteúdo extenso, com a inclusão de figuras (8,9,14).
O envio do teste por email otimizou tempo e recursos, sem nenhum gasto além
da impressão do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Apesar do teste com 110 itens e as múltiplas tarefas do docente a
percentagem de respondentes (44%) foi considerada acima da expectativa
prevista (15). Para a obtenção desse índice foram necessários uma mediana de
cinco e-mails por docente, e um prazo de espera de até três meses.
O número de participantes do Painel de Especialistas está acima do
preconizado (15-20), sendo que não houve diferença de confiabilidade com a
exclusão de dois membros extras, mantendo-se o número original (8,9). Optou-
se pelo critério anos de formado para a escolha do painel devido à falta de
ferramentas para comparação dos especialistas e à grande diversidade dos
membros do departamento (10,16).
O grupo de docentes era heterogêneo, com participantes de várias
especialidades clínicas, conforme esperado em departamentos de Clínica
Médica; todos os participantes tinham função docente e contato com o conteúdo
da prática; não houve diferenças significativas de escores entre as
especialidades, o que não deu suporte às críticas relacionadas à essa
heterogeneidade. O painel também incluiu especialistas com prática hospitalar e
ambulatorial, considerado um fator para evitar o viés de avaliação, mas não
houve diferenças significativas de escores entre os grupos. Todos os membros
51
do painel desconheciam e o sistema de pontuação com possibilidade de
respostas diversas.
O número validado pelos consensos como suficiente para uma boa
confiabilidade é de 25 vinhetas com 3 itens (aceitável de dois a cinco
itens/questão). Mas estudos com 10 vinhetas com três itens cada são descritos
como aceitáveis (8). A autora optou por 110 itens pois previa a perda por baixa
confiabilidade, o que foi confirmado após a análise estatística. A exclusão de 31
% dos itens está acima da média da literatura, que é de 25%, mas dentro do
descrito de até 75%; pode refletir a má qualidade desses, dificuldades na
interpretação do teste, a necessidade de um número maior de itens ou perdas
previstas (8,9,14,18,19,20,23).
Um número considerável de itens de boa qualidade foi descartado pela
discordância do Painel de Especialistas. Esses itens seguiram dois padrões:
resposta bimodal com uma parte concentrada na resposta discordante e outra
na concordante, e respostas sem padrão modal, ou seja, dispersas entre todos
ou a maioria dos pontos da escala Likert (4). Houve dificuldades em determinar
o seu real significado devido ao conteúdo básico, mas dificuldades na
interpretação, deficiência na clareza do enunciado e falta de expertise na área
foram possibilidades levantadas (19,20,21).
O teste de confiabilidade do painel, após a exclusão dos itens com baixa
correlação, esta de acordo com o recomendado para a avaliação de graduandos
(alfa de Cronbach de 0,7 a 0,8). O escore alto obtido por alguns docentes, todos
do grupo com mais de quinze anos de formado, é um fator que sustenta a
validade de conteúdo (14). A autora não encontrou referências quanto ao alfa de
confiabilidade por partes quando se utiliza o teste completo (três partes). O
escore total e a parte C apresentou dois especialistas com um desvio padrão
abaixo de dois em relação à média, ambos com menos de dez anos de formado,
podendo refletir a necessidade de cursos de educação continuada e/ou
dificuldades no Raciocínio Clínico (8,9,14,20).
A validação do TCS pelo Painel de Especialistas poderia ter sido utilizada
como metodologia para avaliar a qualidade técnica dos indivíduos e do grupo,
porém somente os dados coletivos foram analisados, mantendo-se o anonimato
52
por aspectos éticos pactuados no TCLE (13,18,19,20,23). O feedback do escore
do Painel de Especialistas foi enviado a todos os participantes. O feedback de
desempenho individual não foi acessível à pesquisadora. Para os docentes que
arquivaram seus testes foi possível a comparação dos escores pessoais com o
do painel, o que foi considerado uma oportunidade de avaliação formativa e
sumativa, promovendo a confrontação e, talvez, a auto-reflexão sobre a ação e
a posição em relação ao grupo (15). Nenhum comentário foi enviado após o
envio do feedback, tornando impossível fazer qualquer inferência sobre a
experiência; entretanto o contato docente com a ferramenta, alertando para
novas possibilidades de ensino e avaliação, foi considerado positivo.
Conclusão:
O Raciocínio Clínico é peça central na prática médica e seu
desenvolvimento e avaliação é prioridade para a prática atual. O TCS pode ser
utilizado para avalia-lo; é confiável com um coeficiente alfa de Cronbach maior
que 0,75, em uma hora ou mais de teste, com uma validade de construção
consistente com os achados de progressão dos escores com o tempo de
experiência clínica. (1,2,5,12,20,23).
A elaboração do TCS é trabalhosa, requer criatividade, experiência,
persistência e cooperação. Avalia o processo de solução de problema e tomada
de decisão, podendo ser aplicado em vários estágios do desenvolvimento de
competências, com maior ou menor complexidade, e utilizar diferentes painéis
de especialistas, de acordo com o público alvo (1,12,16,20,23).
O teste é rápido e de fácil correção, porém a pontuação é trabalhosa,
podendo ser facilitada por ferramentas; tem conteúdo abrangente, possibilitando
a inclusão de figuras. Pode ser administrado para um grande número de pessoas
e uniformemente comparado, sem custo e sem stress para o paciente. A
pontuação por proporção em relação ao especialista permite classificar os itens
em grau de dificuldade (1,8,9). A preocupação com o Painel de Especialistas
como uma referência válida pode ser minimizada pela utilização de abordagens
baseadas em evidências (15,21). A utilização para educação continuada de
profissionais é descrita em literatura (13).
53
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55
Capítulo 2: Avaliação de competências e de escritas informais em prática
de enfermaria: a autoavaliação, a avaliação de par e a ferramenta IDEA.
Sandra R S Gasparini, MD, MPH. Sarah Monte Allegre, MD, PhD. Simone
Appenzeller, MD, PhD.
Palavras-chave: Autoavaliação. Avalição do Par. Avaliação baseada em
competência. Raciocínio Clínico. Educação Clínica.
Key words: Self-assessment. Peer-evaluation. Competence-based evaluation.
Clinical Reasoning. Clinical Education.
Introdução:
A adoção de um currículo baseado em competências tem sido a resposta
do ensino médico à grande expansão do conhecimento científico, às mudanças
na prática médica, aos altos custos assistenciais e às demandas de qualidade e
segurança; cria-se o conceito de médicos para pacientes e para a sociedade.
Novas metodologias de processo ensino aprendizagem foram e continuam
sendo agregadas para suprir as novas necessidades, direcionando os alunos
para um foco além da memorização e repetição de fatos científicos e
fluxogramas, facilitando o entendimento, a aplicação prática, e contextualizado
o conteúdo aprendido (1,2,3). O aprendizado não hierárquico, sob
responsabilidade do professor e do aluno, com ênfase na formação e no
desenvolvimento do Pensamento Crítico (PC), do Raciocínio Clínico (RC) e da
resolução de problemas (RP) torna-se necessário (1,4,5,6,7).
O Pensamento Crítico é habilidade fundamental no Raciocínio Clínico e
Resolução de Problemas; pode ser definido como um processo de julgamento
proposital que inclui o aprendizado auto-dirigido, autoavaliado e auto-corretivo
(1,8, 9,10). O método de ensino do PC não é objetivo, e o aprendizado não é
superficial nem estrutural. Deficiências em Pensamento Crítico podem
proporcionar dificuldades em resolver problemas similares em contexto diferente
(1, 10); seu desenvolvimento requer uma mente aberta a novas aquisições e
honestidade intelectual (1).
56
O Raciocínio Clínico se desenvolve durante a formação médica em
diferentes etapas, e o grau de expertise adquirido depende menos da quantidade
de conhecimento acumulado e mais da forma como ele se encontra organizado
na memória, é armazenado e recuperado. A primeira fase consiste da formação
das chamadas redes causais, que explicam as causas e as consequência das
doenças em termos de processo fisiopatológico e biológico, com foco em sinais
e sintomas isolados e tentativa de relacioná-los com os conceitos aprendidos;
envolve esforço cognitivo por ser um processo analítico. O estágio intermediário
é chamado conhecimento encapsulado, onde a exposição a diferentes
problemas torna as redes de conhecimentos causais e fisiopatológicos
detalhados em modelos causais simplificados e inter-relacionados, contendo um
número menor de conceitos de alto nível com o mesmo poder explicativo. O
último estágio é a formação dos scripts de doença, onde a prática intensa
reorganiza o conhecimento encapsulado tornando-o organizado em estruturas
narrativas; essas estruturas contêm pouca informação sobre as causas
fisiopatológicas da doença, dos sinais e sintomas, mas uma variedade de
informações clínicas relevantes acerca de condições de doenças; abrangem
desde representações mentais de categorias de doenças até representações de
doentes previamente observados (11,12).
O Raciocínio Clínico tende a ser negligenciado como um foco de ensino
formal e de avaliação dentro do currículo de medicina, dificultando a identificação
de deficiências e criação de planos de feedback e de reparação (1, 7). As
estratégias de ensino e prática dividem-se em gerais e específicas. As
estratégias gerais incluem: exposição a múltiplos e variados casos clínicos,
permitindo o desenvolvimento da intuição (não analítico) através da construção
de memória a longo prazo, dando preferência a problemas comuns
(apresentação prototípica); intervenções educativas desenhadas com um
enquadramento teórico baseado em processo analítico-não analítico, com
instruções explícitas; estímulo aos hábitos de leitura acerca do problema do
paciente, contextualizando-o; estímulo à busca de evidências; feedback
interativo e um facilitador de perguntas durante as atividades (2,3,13).
As estratégias específicas incluem: a organização do material seguindo
uma sequência cronológica do que acontece na vida real; verbalização das
57
representações dos problemas, criando uma definição suscinta e genérica para
o caso clínico; comparação e contraste de hipóteses diagnósticas; adequação
das expectativas em função do nível de desenvolvimento, nem sempre
correspondente aos anos de estudo, com questionamento específico do grau de
dificuldade e familiaridade; feedback específico, identificando os achados
relevantes e irrelevantes, sublinhando as características discriminantes e sua
importância relativa para a retirada de conclusões; sumarização da discussão,
com análise retrospectiva e feedback imediato, evitando erros cognitivos
(2,3,13).
Por ser complexo e multifatorial os estudos sugerem que o Raciocíno
Clínico seja ensinado e avaliado utilizando-se combinação de ferramentas (11,
14, 15,16,17,18). O Teste de Comcordância de Script (TCS), a ferramenta IDEA
e a avaliação baseada em competências (AC) podem ser utilizados para avaliar
e ensinar as etapas do RC.
Material e Método:
O objetivo do estudo foi testar a utilização das ferramentas IDEA e a
avaliação de competências (AC) para o ensino estruturado do Raciocínio Clínico.
Os objetivos específicos incluiram relatar as experiências individuais, coletivas e
do professor de uso das ferramentas e do feedback estruturado e avaliar a
percepção de competências através dos escores da autoavaliação (AA) e
avaliação do par (AP).
A amostra foi de conveniência e os critérios de inclusão foram estar
cursando o quinto ano da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e
assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O critério de
exclusão foi o não desejo de participar e/ou desistência. O estudo foi aprovado
pelo comitê de ética.
A ferramenta IDEA foi utilizada para guiar as anotações informais; foi
traduzida sem adaptações, revisada por um par; foi entregue no primeiro dia de
enfermaria de Clínica Médica (CM), no formato tradicional. Foi solicitado a cada
graduando a utilização do esquema em todos os casos clínicos de internação
recente sob sua responsabilidade, com narração e discussão individual de cada
58
anotação, com foco no motivo da internação. O feedback do esquema IDEA foi
realizado individualmente, para cada caso clínico, com reforços positivos e
sugestões de melhorias; também foi realizado de forma coletiva, durante as
visitas clínicas, com ênfase nos aspectos importantes para o caso. A procura de
evidências em literatura e a rediscussão das anotações remediadas foram
estimuladas sem um limite pré-determinado.
A parte de avaliação da ferramenta IDEA foi utilizada somente para
direcionar o feedback; continha os 12 itens originais e três classificações de
habilidade sumativa (nenhuma a mínima, alguns para muitos, a maioria para
todos), baseada em quatro características: nível de detalhe, descrição,
cronologia e contextualização. Não foi utilizado como ferramenta sumativa nesse
estudo, mas como meta para as melhorias sugeridas no processo formativo.
A ferramenta de avaliação de competências médicas utilizada foi
adaptada pela Escola de Medicina de Stanford, de acordo com a definição do
Accreditation Council on Graduate Medical Education (ACGME) e American
Board of Medical Specialties (ABMS) (47, 48). Tem respostas em escala Likert
com pontuação de zero (insuficiente para julgar) a cinco (acima da expectativa).
Os nove itens avaliados possuem competências relacionadas ao Raciocínio
Clínico e à contextualização do cuidado; incluem coleta de dados de história e
exame físico, julgamento clínico, lógica de trabalho, cuidado com familiares e
acompanhantes, conhecimento médico (conteúdo), habilidades interpessoais e
de comunicação, aprendizado baseado na prática e melhorias, prática baseada
no sistema e profissionalismo (1, 11,17,20,21). Foi nomeada autoavaliação (AA)
e avaliação do par (AP) e foi entregue com o esquema IDEA com as instruções
para uso diário; foi utilizada para refletir sobre o processo pessoal de ensino-
aprendizagem e observar o comportamento do grupo, com anotações para
posterior feedback pessoal, para o professor e para o par. A pontuação da AA
foi realizada ao final do módulo, pelo próprio graduando, que também se
responsabilizou pela AP, escolhido aleatoriamente. Não foi utilizada para
avaliação sumativa, mas sim para avaliação das percepções de competência.
O feedback para o graduando foi definido como o conjunto de informações
para descrever ou avaliar o desempenho na atividade, permitindo melhorias,
identificando o que foi aprendido e a distância das metas de aprendizado
59
definidas pelas ferramentas. Foi utilizado de acordo com a definição de feedback
efetivo: com regularidade, evitando sugestões isoladas, com conexão com a
prática e a realidade, com foco no comportamento observado, com ênfase nos
pontos positivos e negativos, fundamentada no diálogo informal, dinâmico e
desprovido de preconceito (5). Utilizou como roteiro as próprias ferramentas
para desencadear perguntas (5). O feedback para o professor foi coletado das
anotações de relatos verbais no logbook, e de relatos escritos nas avaliações de
competência. O auto feedback foi definido como percepções dos graduandos
sobre si mesmo. O feedback do par foi definido como percepções de graduando
para graduando.
O estudo foi qualitativo, quantitativo e de teste de ferramenta. Para os
dados qualitativos foi utilizada a análise do conteúdo descrita por Bardin. Os
dados quantitativos foram analisados pelo Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 24, utilizandos estatística descritiva, teste T student e
teste Wilcoxon.
Resultados:
O estudo avaliou quatro grupos de nove graduandos do quinto ano de
medicina em regime de internato, em um período de vinte e um dia de prática de
enfermaria. Os 36 graduandos utilizaram o esquema IDEA em todos os casos
novos, com foco no diagnóstico principal; a média foi de 4 escritas clínicas por
graduando, em um total de 144 escritas clínicas, com mediana de duas revisões
por caso (mínimo um, máximo seis).
A análise do conteúdo das percepções do professor e do feedback do
professor para o graduando, do graduando para o professor, da AA e da AP
utilizou categorias previamente definidas, agrupou as unidades de análise por
relevância implícita (quasi-quantitativa), e por frequência.
A análise das percepções do professor sobre o uso da ferramenta IDEA,
coletadas diariamente no logbook, após discussões individuais e coletivas nas
visitas clínicas, utilizou a categorização nos cinco grupos do esquema IDEA. No
resumo interpretativo foram percebidas melhorias em: utilizar fatores de risco, co
morbidades e prevalência na formulação da hipótese; exame físico direcionado,
60
com procura por sinais e sintomas para confirmar a hipótese inicial; cronologia
dos dados e utilização de qualificadores semânticos; narrar, flexibilizando o
rígido esquema de registro; incluir exames complementares e tratamentos no
raciocínio diagnóstico; proatividade no desenvolver do caso clínico; contato com
equipe multiprofissional; registro eletrônico. As deficiências percebidas incluiram:
questionar as hipóteses com “fechamento prematuro”; “criar” hipóteses próprias;
“montar” um raciocínio a partir dos dados “encontrados”; exame físico não
direcionado, repetindo padrões; explicar os sintomas e sinais clínicos; buscar
informações adicionais; explicar o porquê da solicitação de um exame; utilizar e
interpretar exames complementares e tratamento já realizados; entender a
evolução temporal da doença.
No diagnóstico diferencial foram percebidas melhorias em: realizar
diagnóstico diferencial pela reanálise dos dados coletados e correlação do
resumo interpretativo; interpretar os achados de exame físico na realização do
diagnóstico diferencial etiológico, nosológico e fisiopatológico. Nas deficiências
percebidas: aceitar a hipótese inicial não confirmada, limitando a geração de
diagnósticos diferenciais; reanalisar dados e utilizá-los para apoiar ou descartar
a hipótese; grande número de diagnósticos diferenciais; diagnóstico diferencial
em termos etiológicos, nosológico e fisiopatológico.
Na explicação do Raciocínio Clínico e terapêutica foram percebidas
melhorias em: selecionar dados do exame físico e complementar que expliquem
o raciocínio; procurar por dados de propedêutica que apoiem o Raciocínio
Clínico; consultar literatura; explicar as escolhas. As deficiências percebidas:
exame físico e complementar desconectado do RC; aceitação fácil das condutas
diagnósticas e terapêuticas; narrar a representação do problema sem sequência
cronológica lógica; reavaliar a hipótese diagnóstica frente a novos dados; utilizar
qualificadores semânticos como urgente/emergente; priorizar e propor ações;
buscar evidências; aceitar sugestões; interesse maior na realização de
procedimentos do que no treino da narrativa; curiosidade e encantamento
deficiente em questões fisiopatológicas e vivenciais; cansaço precoce com
tarefas repetidas; forte tendência em decorar conteúdos e repeti-los sem
conexão; dificuldade em fazer planos a curto, médio e longo prazo; identificar o
motivo principal da internação em pacientes com múltiplas comorbidades;
61
flexibilizar opiniões frente a pontos de vista divergente; criar e avaliar opções
antes da tomada de decisão.
As percepções gerais do professor incluíram: o feedback imediato
mudou rapidamente o entendimento dos graduandos envolvidos; treino da
narrativa escrita melhorou o preenchimento do prontuário e o fluxo das visitas
clínicas; o uso de uma ferramenta padronizada facilitou o ensino mais
homogêneo; possibilidade de adequação do ensino para diferentes graus de
desenvolvimento; melhora da percepção e documentação das dificuldades
individuais, com maior possibilidade de remediação; contato professor-aluno
mais intenso e próximo; diminuição da angústia do professor em ser redundante,
permitindo otimizar os recursos existentes; prática criativa e dinâmica, de
conteúdo abrangente, fortemente estimulante para o docente, estimulando
reflexão, readaptação as diferentes necessidades institucionais, discentes e
docente.
As precepções colhidas dos escritos dos graduandos na avaliação de
competências foram agrupados em:
- Relativos às ferramentas utilizadas: “ ...foi importante para o meu
crescimento...”, à aquisição de competências e habilidades, “...agora consigo
obter dados relevantes para o Raciocínio Clínico...”, “...conversas ajudaram...”,
“...grupo reduzido ajudou...”,”...fundamental a discussão...” “...adicionou
experiência e julgamento clínico...”, “...ajudou a integrar teoria e prática porque
podia consultar referências e corrigir erros...”, “me ajudou a entender o que era
preciso fazer...”, “... entendi melhor o que esperam de mim...”, “... a importância
do RC para o médico”, “...ferramenta validada...não é o que o professor acha...”,
“...seguir consensos é mais fácil...”, “...pensei que era só estudar bastante...”,
“...lacunas na formação...”, “...bastante dificuldade em coletar...e correlacionar
dados escritos...”, “...não tive acurácia nos dados de Exame Físico...”,
“...apresentações incertas, medrosas...”, “...deficiências no diagnóstico
diferencial, principalmente no raciocínio através da prevalência de doenças...”,
“...melhorar conhecimento de fisiopatologia...”, dificuldade em diferenciar o
patológico do normal...”, “...medo de ter conhecimento insuficiente...”.
- Relacionados ao Pensamento Crítico (Auto – regulação, auto- reflexão,
honestidade intelectual): “... desempenho e compreensão melhorou em relação
ao ano...”, “...conhecimento foi crescendo...”, “...aprendendo a separar
62
atribulações pessoais das obrigações profissionais...”, “...me dedicar ao
processo ensino aprendizagem...”, “envolvimento causa sofrimento pessoal e
sentimento de impotência...”,“...reconheci...busquei...procurei compartilhar...”,
“...participação ativa...”, “ainda posso tornar meu exame mais preciso...”,
“...insegura por estar perdendo dados...”, “...não estou acostumado a refletir...”,
“...achava que sabia mas tenho que ampliar minhas habilidades...”.
- Relacionadas ao Raciocínio Clínico (pensamento através de vários aspectos
do cuidado, síntese de informações e integração conhecimento/experiência para
tomada decisão): “...mais seguro, consigo estabelecer uma cronologia temporal
e coletar dados importantes para o RC...”, “...consigo obter dados relevantes...”,
“...procuro saber se o que foi proposto se adequa a realidade do paciente...”,
“...consegui transpor teoria para a prática...”, “...ganhei experiência...”, “...ainda
posso melhorar meu exame...”, “...lacunas na formação...”, “sempre há
...informações que deixo passar...”, “...bastante dificuldade em coletar...e
correlacionar dados escritos...”, ”...sempre aceito as hipóteses do prontuário sem
raciocinar...”.
O feedback para o par, relatado na AP, pode-se citar: “...observar...me
ajudou a compreender a importância do exame físico...”, “...percebi que atrasar
é ruim...”.
Dos 36 graduandos 32 responderam a Autoavaliação e a Avaliação do
Par. Os escores da escala Likert foram convertidos em nota de zero a dez para
facilitar a comparação. A tabela 1 descreve os escores total e por itens. Todos
os participantes realizaram a avaliação do par, mantendo o acordo de respeito
pactuado com cada grupo.
63
Tabela 1: Estatística descritiva dos escores da AA e AP.
Escores por item AA (n = 32) AP (n = 32)
Mediana Min / Max Mediana Min/Max
Coleta de dados (Item 1) 8,0 4,0 / 10,0 10,0 2,0 / 10,0
Julgamento clínico (Item 2) 8,0 6,0 / 10,0 10,0 2,0 / 10,0
Lógica trabalho (Item 3) 8,0 2,0 / 10,0 10,0 2,0 / 10,0
Cuidado c familiares (Item 4) 10,0 0,0 / 10,0 10,0 0,0 / 10,0
Conhecimento (Item 5) 6,0 2,0 / 10,0 10,0 2,0 / 10,0
Comunicação (Item 6) 10,0 4,0 / 10,0 10,0 4,0 / 10,0
Aprendizado prático (Item 7) 8,0 4,0 / 10,0 10,0 0,0 / 10,0
Prática no sistema (Item 8) 8,0 4,0 / 10,0 10,0 0,0 / 10,0
Profissionalismo (Item 9) 8,0 6,0 / 10,0 10,0 2,0 / 10,0
Escore Total 8,3 5,6 / 9,6 9,6 4,2 / 10,0 0=contato insuficiente para julgar.
A tabela 2 descreve a avaliação dos escores totais das avaliações da AA
e AP, de distribuição não normal, pelo Teste de Wilcoxon.
Tabela 2: Teste de significância Wilcoxon para competências de AA e AP
N
Escore AA -Escore AP Postos Negativos 8a
Postos Positivos 20b
Empates 1c
Total 29
Significância bilateral p = 0,004
a. porcentagem escore total par < percentagem escore total auto avaliação
b. porcentagem escore total par > percentagem escore total auto avaliação
c. porcentagem escore total par = percentagem escore total auto avaliação
O teste de significância de Wilcoxon dos itens separados mostrou uma
diferença significativa da avaliação do par em relação à autoavaliação para os
itens 1-história e Exame físico (p = 0,041), 3-lógica de trabalho (p = 0,010), 5-
conhecimento (p = 0,002) e 8 -prática baseada no sistema (p = 0,038).
64
Ao analisarmos a frequência de feedback na AA e AV encontramos uma
proporção total de 11/32 e 12/32, respectivamente; todos os itens da AA e AP
apresentaram algum tipo de feedback, pessoal, sobre o grupo, sobre o par, ou
sobre a prática.
Imediatamente após o término do módulo todos os participantes
receberam um feedback escrito individual sobre a AA, AP e o progresso com a
ferramenta IDEA, com espaço para comentários e sugestões ao professor. Não
houve retorno de comentários, apenas agradecimentos pelo feedback.
Discussão:
A ferramenta IDEA oferece a possibilidade de treinamento de
competências ligadas a Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico, tornando-as
mais “visíveis”, facilitando o ensino mais homogêneo e adaptado a diferentes
estilos de aprendizado; permite o aprimoramento da narrativa, recurso pouco
utilizado e elemento essencial na reflexão; alcança o nível mais alto da pirâmide
de Myller, pois tem seu foco no comportamento, técnicas e habilidade prática,
utilizando o encontro clínico no ambiente de cuidado – “faz”. (4,19,21,33).
O excesso de autoconfiança nas habilidades, a falta de vivência discente
e docente em metodologias ativas e feedback não punitivo, as avaliações
baseada em desempenho, o foco em conteúdo e modelos teóricos foram
dificuldades encontradas no decorrer do processo. As dificuldades foram
abordadas através da reflexão coletiva do seu real significado, resultando em
diminuição das insatisfações pessoais geradas pelo processo (10). A literatura
fornece evidências de menor aceitação das ferramentas em indivíduos não
treinados para o Raciocínio Clínico e Pensamento Crítico (7,11), compatível com
o conflito encontrado quando os dados coletados eram comparados com dados
necessários descritos nas ferramentas. Dúvidas quanto ao limite alcançável de
treino individual e formas de adaptação poderão ser esclarecidas com mais
prática e maiores estudos.
Foram identificados com o uso do esquema IDEA: viés de averiguação
(pré concepção), viés de confirmação (olhar para evidências que confirmam e
não que põe em dúvida a hipótese), erros de impulso diagnóstico (rótulo que se
torna cada vez mais “aderido” ao paciente), erro de atribuição (tendência a
65
julgamento e a atribuir ao paciente a “culpa “ pela doença), viés de excesso de
confiança (tendência a achar que sabe mais do que realmente sabe),
fechamento prematuro (aceitar o diagnóstico antes de sua completa verificação),
viés de descompactação (erro ao coletar todas as “dicas” relevantes para o
diagnóstico diferencial), todos descritos em literatura (7,11,22).
A Avaliação de Competências é centrada nos resultados, com foco no
aluno, não o currículo; o conhecimento prévio das habilidades a serem avaliadas
permitiu o acesso ao aprendizado individual e longitudinal; forneceu informações
sobre as expectativas do treinamento, apesar da falta de dados nacionais sobre
o que é adequado para o quinto ano; também forneceu dados ao professor sobre
o estágio de desenvolvimento individual e percepção de habilidades. A definição
clara dos domínios a serem adquiridos, normas explícitas e o auxilio diário do
professor na reflexão individual sobre o “real” nível de competência, bem como
a observação do par, possibilitou intervenção e recuperação (22). Ao refletir
sobre a natureza dinâmica das competências avaliadas, a ferramenta permite
melhor entendimento e a recalibração de critérios inicialmente estáveis de
autoavaliação, baseado no “já sei”, ao invés de “posso aprimorar”, diminuindo o
viés da resposta. Apesar da percepção de melhoria, o estudo poderia ter incluído
os escores pré e pós intervenção educacional, permitindo uma comparação
menos subjetiva. Dados coletados no feedback da ferramenta ao professor
suportam em parte a melhoria de percepção.
Os escores das competências foram maiores na Avaliação do Par,
sugerindo uma melhor percepção das habilidades, ou um maior rigor e auto-
conhecimento na Autoavaliação. Esperava-se um maior número de feedback,
visto a novidade da experiência, o estímulo da proatividade e a relevância do
tópico, com possibilidade de reflexão diária e a proximidade de um tutor. O item
da coleta de dados foi foco da maioria dos comentários, compatível com o
estágio de aprendizado dos graduandos. A atenção dada ao cuidado com
familiares e acompanhantes por ambos os grupos foi uma surpresa, e pode
refletir o estágio em atenção primária do ano anterior. A pouca importância dada
ao julgamento clínico pelos dois grupos pode refletir a falta de conforto em
realizar Raciocínio Clínico. O papel de destaque dado ao profissionalismo na
Avaliação do Par pode refletir o papel do outro no ajuste da conduta. Os escores
66
da AA foram mais baixos, porém com correlação positiva com os escores da AP,
podendo apontar para honestidade, seriedade e crítica. Atitudes ou comentários
pejorativos e negativos não foram detectados, sugerindo boa relação dos grupos
(22,23,26). Os escores não foram utilizados para avaliação sumativa, mas foram
fornecidos para promover a auto-reflexão. O fato da avaliação de competências
ser utilizada na avaliação dos residentes não se mostrou uma barreira para uso
no quinto ano, que tem contato com vários dos conceitos utilizados (22); sugeriu-
se a repontuação da ferramenta durante a carreira para estimular a prática
reflexiva.
O não retorno de comentários após o feedback final foi interpretado como
falta de tempo e/ou interesse.
O uso das ferramentas proporciou uma intensa participação física,
cognitiva e emocional, reflexão e reavaliação docente do processo ensino-
aprendizagem; permitiu um melhor controle da performance, de acordo com o
contexto, sem pensamentos prévios óbvios, baseada na pesquisa criativa,
usando intuição, porém com capacidade de quebrar ações em elementos
claramente verbalizados (29,33).
Conclusão:
A prática de uma medicina segura e efetiva pressupõe excelentes
habilidades de Raciocínio Clínico e uma base extensa e rica de conhecimento
não garante essas habilidades (22). Para ter competência na tomada de decisão
o médico deve manifestar progresso no RC em quatro habilidades: desenvolver
e compartilhar representação verbal ou escrita do problema/caso clínico; utilizar
qualificadores semânticos; habilidade em documentar, procurar, identificar e
lembrar características definidoras e discriminantes para a história e exame físico
do paciente, e conectá-los com o conhecimento baseado em scripts de doenças;
uma crescente capacidade metacognitiva para reduzir o viés cognitivo na
avaliação do paciente (23). As estratégias de ensino do RC devem contemplar
essas habilidades, desenvolvendo-se em ciclos que se repetem e aprimoram;
precisam ser testadas e revisadas, entendidas e analisadas no nosso contexto,
sendo esse estudo uma primeira iniciativa.
O contato íntimo com o graduando em atividades clínicas e de registro
podem contribuir para o refinamento do processo de RC e tomada de decisão, e
67
a procura por dados relevantes e integração de novas informações deve ser
continuamente estimulado pelos educadores (2,3,7,8,10,22,25), proporcionando
melhoria na qualidade cuidado, do ensino e dos erros na assistência.
A utilização de técnicas e ferramentas validadas auxilia na padronização
os processos de aprendizagem e de reparação, criando uma série mais definida
de etapas para o desenvolvimento de habilidades de RC, preparando os
profissionais para a prática independente e autorregulada. A utilização de
estruturas de habilidades ensinadas (skill teaching framework) diminui a
necessidade de fazer avaliações de performance subjetivas e globais, permitindo
o foco em habilidades específicas, a documentação do que foi observado,
comparações longitudinais e generalizações. E diminui o uso de fotografias
(snapshots) do desempenho, criando consistência e foco. Também permite
conteúdos educacionais claros e definidos, e um feedback mais detalhados das
áreas susceptíveis a melhorias (2,3,10,18,19,22,25,26).
As dúvidas quanto à interpretação dos resultados são extensamente
relatadas em literatura e não há garantia que as melhores práticas irão fornecer
informações suficientes para corretamente diagnosticar as dificuldades e as
facilidades do graduando. As razões para um bom ou mau desempenho
envolvem a necessidade de avaliações mais extensas do programa e dos fatores
interferentes, e um maior número de participantes (13,25).
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70
Capítulo 3: O Teste de Concordância Script na avaliação do Raciocínio
Clínico pré e pós prática clínica em graduandos do quinto ano médico.
Sandra R S Gasparini, MD, MPH. Sarah Monte Allegre, MD, PhD. Simone
Appenzeller, MD, PhD.
Palavras-chave: avaliação sumativa, educação médica na graduação,
pensamento crítico, raciocínio clínico, teste de concordância de script.
Key words: summative evaluation, graduate medical education, critical thinking,
clinical reasoning, script concordance test.
Introdução:
Ensinar Raciocínio Clínico é ensinar o pensamento através dos vários
aspectos do cuidado para chegar a uma decisão razoável considerando-se um
paciente específico. Inclui realizar a anamnese, conduzir o exame físico, solicitar
exames laboratoriais e procedimentos de diagnóstico, excluir diagnósticos
diferenciais, programar um tratamento eficaz e seguro, estratégias preventivas,
aconselhamento e educação. Faz-se necessário bons fundamentos em ciências
básicas e habilidade em reunir dados, pensar criticamente sobre todas as
informações coletadas (1,2,3,4,5). A primeira etapa do Raciocínio Clínico é a
geração da hipótese, ou suspeita diagnóstica, seguida pelo seu refinamento e
teste, diagnóstico final ou lista de problemas, e desenvolvimento de um plano de
tratamento ou gestão do problema (6,7,8,9).
O ensino de Clínica Médica no quinto ano médico da UNICAMP é baseado
em princípios de desenvolvimento de habilidades de Pensamento Clínico e
Raciocínio Crítico, em prática de enfermaria, com atividades teóricas inter-
relacionadas. Se desenvolve em pequenos grupos, por um período de vinte e
um dias. Avaliações pré e pós prática que permitam aferir as competências de
Raciocínio Clínico adquiridas não são realizadas. Isso dificulta o processo de
planejamento das atividades, indo desde dificuldades em otimizar recursos
disponíveis até identificação de dificuldades individuais em tempo hábil para
reparação, adequando-os ao nível de competências individuais e do grupo.
71
Método:
O estudo foi qualitativo, quantitativo e prospectivo com o objetivo geral de
avaliar o Teste de Concordância de Script antes e após a prática clínica. Como
objetivos específicos apresentar uma nova metodologia avaliativa, documentar
as percepções sobre seu uso, fornecer feedback de desempenho pré e pós
prática para os graduandos, docentes e gestores.
Participaram do estudo quatro grupos de nove graduandos em regime de
internato em hospital secundário. O teste foi desenvolvido de acordo com
competências esperadas para o nível valiado; foi validado em estudo prévio por
um painel de especialistas (PE), com confiabilidade alfa de 0,767, sendo aplicado
antes do início (pré) e no último dia da prática (pós). A participação foi voluntária,
não fez parte da avaliação disciplinar e todos assinaram o Termo de
Consentimento. Dados de estatística descritiva não foram solicitados. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética.
Ao término do teste os participantes responderam a duas perguntas com
respostas fechadas: “Você conhecida o Teste de Concordância de Script ?” (sim/
não) e “O que você achou do Teste de Concordância de Script para avaliar o
Raciocínio Clínico?”(bom/ ruim/ indiferente/ não sei avaliar); havia espaço para
comentários.
Os participantes receberam feedback imediatamente após a realização do
TCS pré, através da reflexão coletiva; o feedback individual com sugestões de
melhorias e reforço dos conteúdos foram sugeridos individual e coletivamente
durante a prática. Todos os participantes receberam um feedback final, que
incluiu os escores individuais pré e pós, do seu grupo, dos grupos anteriores, do
quarto ano e do Painel de Especialistas, com reforços das qualidades individuais
e sugestões de melhoria.
Dados qualitativos sobre a utilização do teste foram registradas em um
logbook.
O TCS também foi realizado por 34 voluntários do quarto ano em estágio
pré-clínico. Os escores foram utilizados para avaliar a consistência dos dados
coletados no quinto ano.
72
Os escores total e por partes do TCS foram transformados em escala de
1 a 10 para facilitar a comparação.
Os dados foram analisados pelo Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 24. Para os dados qualitativos foi utilizada a análise do conteúdo
descrita por Bardin.
Resultados:
Participaram do estudo 35 graduandos no TCS pré prática (18 mulheres),
14 no TCS pós. O tempo médio de realização foi de 56 minutos e todos relataram
um primeiro contato com a ferramenta. O TCS foi classificado para valiar
Raciocínio Clínico como indiferente por 25 graduandos (n=35) no pré, e bom por
10 graduandos no pós-teste (n=14).
A análise do conteúdo do feedback documentado no logbook utilizou
categorias previamente definidas em percepções quanto sistema de respostas e
pontuação e percepções sobre a avaliação do Raciocínio Clínico pelo TCS.
A maioria das percepções quanto ao sistema de respostas e pontuação
foram negativas, variando desde estranhamento até extensas discussões sobre
qualidade dos professores: “...é estranho uma prova que compare...com o
professor...”, “...professor que sabe menos que eu...”, “...não gostei do contexto
de incerteza”, “ ...é difícil entender ... acho que não avalia conhecimento”, “...não
se parece com o real”, “...é pior que prova teste...”, “...não entendi o Painel de
Especialistas...”. As percepções positivas incluíram: “...ficou claro para mim que
no real as coisas são incertas”, “...muito bom”.
As percepção sobre a avaliação do Raciocínio Clínico pelo TCS incluíram:
”precisa saber ...senão não faz...”, “...consegui entender para o que serve, mas
achei ruim...”, “...difícil aplicar as evidências...para que servem os Consensos?”,
“...não dá para chutar, tem que pensar...”,“...gostei...”, ...”não tem sim e não
adianta só saber...cobra bastante coisa...”, “...nunca fui cobrado nesse tal de
raciocínio...”.
As percepções do docente incluíram: desconforto generalizado pelo teste
sem resposta direta; curiosidade; frustração pelo desempenho esperado e o
alcançado; desconfiança com o sistema de pontuação baseado nas respostas
do painel.
73
Das 16 variáveis contínuas avaliadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov
(escores A, B, C e Total para grupos do quinto ano pré/pós e PE) somente o
escore B do grupo quinto ano pré tinha distribuição não normal. Optou-se pela
distribuição de normalidade e análise pelo Teste T de student, média e desvio
padrão. Os resultados estão descritos na tabela 1.
Tabela 1: Teste T amostras independentes TCS pré e pós-quinto ano.
TCS pré
(n=35)
TCS pós
(n=14)
Teste T
Média DP Média DP Diferença
média
Sig
bil
95%IC
A (hipótese) 6,91 0,89 7,57 0,83 -0,66 0,021 -1,22/0,10
B (exames) 6,31 0,86 6,69 0,63 -0,38 0,095 -0,83/0,07
C
(terapêutica)
6,40 0,79 6,67 0,95 -0,27 0,357 -0,87/0,33
Total 6,53 0,42 6,98 0,49 -0,44 0,007 -0,75/0,13
A análise de amostras emparelhadas (n=13) mostrou diferença
significativamente maior nos escores pós para a parte B, C e Total, descritos na
Tabela 2. Um graduando realizou somente o teste pós.
A tabela 3 descreve os escores do TCS dos graduandos do quarto e
quinto ano e do PE. As tabelas 4,5,6 e 7 descrevem o teste T por partes para os
escores do TCS do quinto ano pré e pós em relação ao painel de especialistas
(PE) e ao quarto ano (antes do início dos módulos clínicos).
74
Tabela 2: Teste T de amostras emparelhadas TCS pré e pós-quinto ano.
N Média Diferenças emparelhadas
Pré Pós Média DP 95%IC
diferença
Sig
bilateral
A
(Hipótese)
13 7,39
7,70
-0,31 0,72 -0,74
/0,12
0,144
B
(Exames)
13 5,87
6,64
-0,76 1,27 -1,53/
0,00
0,051
C
(Terapêutica)
13 6,16
6,72
-0,55 0,93 -1,11
/0,01
0,054
Total 13 6,46
7,01
-0,55 0,50 -0,86
/0,25
0,002
Tabela 3: Escores TCS pré e pós quinto ano, quarto ano e painel de
especialistas.
TCS pré
(n=35)
TCS pós
(n=14)
TCS quarto
(n=34)
TCS PE
(n=22)
Média DP Média DP Média DP Média DP
A (Hipótese) 6,91 0,89 7,57 0,83 6,97 0,73 7,89 0,83
B (Exames) 6,31 0,86 6,69 0,63 6,34 0,64 7,76 0,74
C
(Terapêutica)
6,40 0,79 6,67 0,95 5,52 1,05 7,82 0,89
Total 6,53 0,42 6,98 0,49 6,32 0,52 7,82 0,65
75
Tabela 4: Teste T de amostras independentes da parte A do TCS do quinto
ano pré e pós, quarto ano e painel de especialistas (PE).
Amostras Diferença
média
Sig bil 95%IC
A (Hipótese) Quinto pré /
Quarto
-0,07 0,757 -0,45 / 0,33
Quinto pós /
Quarto
0,60 0,028 0,07 / 1,13
Quinto pré / PE -0,98 ≤0,001 -1,45 / -0,51
Quinto pós / PE -0,32 0,276 -0,90 / 0,27
Tabela 5: Teste T de amostras independentes da parte B do TCS do quinto
ano pré e pós, quarto ano e painel de especialistas (PE).
Amostras Diferença
média
Sig bil 95%IC
B (Exames) Quinto pré / Quarto -0,027 0,882 -0,39 / 0,34
Quinto pós / Quarto 0,35 0,092 -0,06 /0 ,77
Quinto pré / PE -1,45 ≤0,001 -1,88 / -1,02
Quinto pós / PE -1,07 ≤0,001 -1,54 / -0,60
Tabela 6: Teste T de amostras independentes da parte C TCS do quinto
ano pré e pós, quarto ano e painel de especialistas (PE).
Amostras Diferença
média
Sig bil 95%IC
C
(Terapêutica)
Quinto pré / Quarto 0,89 ≤0,001 0,43 / 1,34
Quinto pós / Quarto 1,16 ≤0,001 0,51 / 1,80
Quinto pré / PE -1,41 ≤0,001 -1,88 / -0,95
Quinto pós / PE -1,14 ≤0,001 -1,79 / -0,49
76
Tabela 7: Teste T de amostras independentes do escore total do TCS do
quinto ano pré e pós, quarto ano e painel de especialistas (PE).
Amostras Diferença
média
Sig bil 95%IC
Total Quinto pré / Quarto 0,21 0,074 -0,02 / 0,44
Quinto pós / Quarto 0,66 ≤0,001 0,33 /0,98
Quinto pré / PE -1,28 ≤0,001 -1,60 / -0,97
Quinto pós / PE -0,84 ≤0,001 -1,23 / -0,45
Discussão:
Os dados qualitativos dos participantes sugerem: desconhecimento do
conceito no qual o teste se baseia e da noção de expert, bem como um
desconforto com o sistema de pontuação; dúvidas quanto ao conceito de
Raciocínio Clínico e os determinantes do processo de decisão clínica; tempo
adequado para realização; preocupação com avaliações sumativas. A maioria
dos graduandos avaliou o teste negativamente, o que esta de acordo com o
descrito em literatura (6,7,8).
Na percepção do professor o teste foi rápido, sem custo; foi possível a
inclusão de um conteúdo extenso abrangendo hipótese, diagnóstico e
tratamento, e o uso de imagens, utilizando conteúdos de discussões clínicas.
O teste foi realizado sem supervisão, o que pode ter proporcionado troca
de informações. Não houve treinamento prévio, mas foi realizada uma explicação
do significado e modo de realização antes de cada teste (6). Parte do conteúdo
era compatível com casos clínicos do quarto ano da graduação, e esperava-se
uma maior pontuação (8,9).
Houve uma diferença significativamente maior para o grupo pós prática
em relação ao pré no quinto ano, nos escores na parte A ou de hipótese
diagnóstica (p=0,021) e Total (p=0,007); esses dados sugerem uma prática
efetiva no desenvolvimento dessas habilidades. A ausência de diferenças
significativas no teste T de amostras emparelhadas na parte A sugere
inefetividade da prática no desenvolvimento das habilidades de coleta de dados;
77
entretanto, o desaparecimento da diferença escore da parte A entre o grupo pós
e o Painel de Especialistas, e o aparecimento de diferença significativamente
maior em relação ao quarto ano (p=0,028) sustentam a hipótese de possível
efetividade e necessidade de ampliar a amostra.
Na análise de amostras emparelhadas houve uma diferença
significativamente maior de escores no TCS pós para as partes B ou exames
complementares (p=0,05), C ou terapêutica (p=0,05) e total (p=0,002) em
relação ao TCS pré prática. O resultado pode refletir um viés de seleção, com
participantes do TCS pós com mais interesse e melhor desempenho, ou que
consideraram ter adquirido competências de Raciocínio Clínico; ou pode
representar um ganho real de habilidades.
A diferença significativa de escores entre todos os grupos de graduandos
e o Painel de Especialistas era esperada, de acordo com a definição de
especialista (6,7,8,9); todos os escores do quinto ano pré e pós teste e quarto
ano mantiveram a diferença de duas derivações padrão da média do escore dos
especialistas, com exceção do escore A do grupo quinto ano pós (6,7,9).
A a manutenção da diferença significativamente maior do escore da parte
terapêutica entre o grupo quinto ano pré e pós e quarto ano pode ser explicada
pelo pequeno contato com a terapêutica no quarto ano; ou por uma efetividade
da prática, visto que a diferença média entre os grupos aumentou no teste pós;
os escores do teste pós ainda são significativamente menores que o do Painel
de Especialistas, porém com uma diminuição da diferença, o que sustenta um
ganho real de habilidade.
Os escores totais significativamente maiores do TCS pós em relação ao
quarto ano também suportam a hipótese de ganho de competências de
Raciocínio Clínico. A diferença significativamente maior entre o Painel de
Especialistas e TCS pré e pós, porém com diferenças menores no teste pós
sustentam efetividade da prática.
Faz-se oportuno lembrar que a avaliação de competências clínicas passa
por uma fase de transição entre prática pré-clínica e o internato, onde apesar do
aumento expressivo das experiências práticas, a performance em testes de
avaliação não mostra ganho (fenômeno do “intermediate dip” ou mergulho
78
transitório). Sugere-se duas explicações para o fato: a falta de organização
temporária do conhecimento devido à integração insuficiente de experiências
práticas e conhecimento teórico; e deficiências dos testes convencionais para
medir a competência de resolução de problemas de forma válida. A ausência
deste dip intermediário no TCS, quando comparamos os resultados em
diferentes níveis de experiência proporciona uma melhor avaliação dessa fase
de desenvolvimento acadêmico (9,10).
O índice de reprovação não foi avaliado nesse estudo, mas o descrito é
de 3% para esse tipo de teste (5% para o teste de múltipla escolha); não
possuímos experiência e dados para definir um escore de corte não arbitrário, e
o escore padrão pode variar em diferentes universidades para a mesma questão
e para diferentes Painéis de Especialistas (7,9). Porém parece mais justo basear
o escore de corte em performance real, como no TCS, do que em um escore
arbitrário baseado em predições hipotéticas (9). Se consideramos escore sete
ou a média do PE menos dois desvios padrões (7,82-0,65=7,17) para aprovação,
obtivemos em ambos 8 participantes (n=14) com escores abaixos destes no
teste pós. Os dados podem ser insuficientes para caracterizar um escore de
corte, devido ao baixo número de participantes.
Conclusão:
A teoria do script sugere que o conhecimento médico é baseado em
“arquivos” de patologias, que conectam informações clínicas e fisiopatológicas
em grandes categorias e em categorias específicas, iniciando sua formação
antes dos primeiros encontros clínicos. A experiência torna possível atualizar,
reestruturar, adaptar, podar e refinar os scripts adquiridos. O TCS foi projetado
para avaliar competências adquiridas no Raciocínio Clínico e comparar a
capacidade dos graduandos de interpretar dados clínicos em contexto de
incerteza com um painel de referência. É uma ferramenta padrão passível de
generalização e comparação, de fácil aplicabilidade, compatível com a realidade,
com baixo consumo de recursos e valiadade documentada (6,8,9).
Do ponto de vista educacional o Raciocínio Clínico é um componente
primordial na competência médica, em qualquer área de atuação, incluso no
modelo de ensino atual, e como tal deve ser explicitamente ensinado e avaliado.
79
Ferramentas para estimular, ensinar e avaliar as diferentes etapas do RC e
tomada de decisão, podem e devem ser adicionadas ao currículo dos
profissionais de saúde; o treinamento para utilização dessa ferramenta pode
desenvolver habilidades cognitivas superiores que envolvem pensamento crítico,
como analisar, avaliar e criar, passo além do simples relembrar e entender.
A avaliação do graduando através do TCS foi considerada como um
caminho complementar para avaliar a prática clínica em nossa universidade;
atingimos o nível 2 do modelo de avaliação de programa de Kirkpatrick,
avaliando o aprendizado; porém são necessários mais estudos, com uma
amostra maior, um maior refinamento estatístico do sistema de pontuação do
teste, com definição dos escores de aprovação (10,11,12,13,14).
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81
5. DISCUSSÃO:
O presente estudo teve como objetivo geral testar e avaliar o ensino do
Raciocínio Clínico em prática de enfermaria, através de uma estratégia explícita
de ensino-aprendizagem utilizando as ferramentas IDEA, avaliação de
competências e o Teste de Concordância de Script.
O TCS explica como médicos progressivamente adquirem o
conhecimento adaptado ás necessidades clínicas; é construído com o objetivo
de medir um elemento chave do Raciocínio Clínico, a interpretação de dados
clínicos, caracteristicamente em contexto de incerteza (4). A elaboração do TCS
foi possível utilizando um Painel de Especialistas do departamento de CM, com
domínios que incluíram grandes temas clínicos. A elaboração é trabalhosa, de
acordo com dados, sendo necessário esforço semelhante ao do Teste de
múltipla escolha (50); faz-se necessário um conhecimento extenso e a
distribuição modal das respostas, teste, reteste e a escolha adequada do PE
(54). A confiabilidade do TCS elaborado está dentro da preconizada, e o PE foi
adequado para o quinto ano, com uma maior derivação padrão da média devido
a heterogeneidade. (50). A validade de construção mede um atributo ou
qualidade que não é “operacionalmente definido” e não foi avaliada
individualmente, mas as diferenças encontradas entre o quarto e quinto ano pós
teste sugerem uma progressão linear dos escores.
Apesar de nenhum docente ter relatado a impressão pessoal com o TCS,
o fato de ter participado do estudo voluntáriamente sugere uma certa “satisfação”
com o formato; feedback do desempenho global pode ter proporcionado reflexão
nos docentes que se dispuseram a rever seus escores e deve ser melhor
avaliado como estratégia para abordar dificuldades e reparos no conteúdo do PE
(63).
Os escores do TCS sugerem ganho de competência e, apesar de dados
numéricos documentarem com clareza o processo, não existe certeza que a
correlação de desempenho corresponda à encontrada na prática real. A
percepção de melhoria e eficiência da metodologia empregada, bem como a
intensa atividade ensino-aprendizagem vivenciadas foram mais marcantes que
os escores encontrados.
82
A experiência com a ferramenta IDEA foi muito boa; proporcionou reflexão
diária e intensa das metodologias empregadas, permitindo a incorporação de
diferentes recursos, estruturando a visita clínica, a narrativa escrita em prontuário
e estimulando a pesquisar evidências. Permitiu um ciclo de ensino-aprendizado,
tornando as tarefas progressivamente mais completas, utilizando parâmetros e
pontuações predefinidas e dinâmicas (9).
Foi possível identificar algumas das habilidades de Pensamento Crítico
nos graduandos, como curiosidade, comunicação efetiva (saber ouvir
respeitando pensamento e sentimento de outros, e saber falar e escrever com
clareza), prudência (reconhecendo seus próprios limites), reflexão e auto-
correção (considerar cuidadosamente os dados e interações interpessoais,
solicitar feedback e corrigir os próprios erros), proatividade, lógica e intuição
(24,33,54). O uso das ferramentas foi um estimulo à procura e entendimento dos
dados mais relevantes, lista de prioridade no cuidado e na solicitação de exames
complementares, análise dos resultados, vigilância de dados a serem
monitorizados e antecipação das complicações.
Os desvios de conduta e aprendizagem identificados foram
oportunamente corrigidos através de feedbacks apreciativo, possibilitando
reestruturação pessoal. O feedback dos alunos e o logbook indicam que as
percepções pessoais e do par também podem ser utilizados na detecção de
deficiências; proporcionaram o acesso a sentimentos e conceitos equivocados
e/ou inadequados que não foram comunicados verbalmente. Os feedbacks
coletivos proporcionaram oportunidades de ouvir e refletir sobre opinião de
pares, serviu de reforço competências desejadas ou não, e permitindo o ajuste
de ações e reforço de conceitos. Ambos diminuíram a distância docente e
discentes, aumentando a colaboração interpessoal e a revisão e reflexão das
metas de aprendizado, com foco em habilidades essenciais (10,33,34,35,63).
A intervenção foi bem planejada, os dados criteriosamente coletados por
um único observador, porém com pequeno número de graduandos; a proposta
preliminar pressupunha a participação de um grupo docente, permitindo
diferentes pontos de vistas na coleta de dados, porém não foi viável; o pequeno
número discente foi proposital e baseado em uma amostra de conveniência,
devido à complexidade da intervenção e à necessidade de monitorização diária.
83
A experiência limitada com metodologias ativas, feedback e as ferramentas, bem
como a ausência de um par fortemente vinculado ao projeto para discutir seu
andamento, foi parcialmente suprida pela participação em cursos de
desenvolvimento docente; permitiu confrontar conhecimento, prática e
resultados pessoais com o de profissionais com maior treinamento,
proporcionando reflexão (6,10,40,63).
A participação do graduando identificando se atingiu as metas ou não do
aprendizado, baseada na reflexão pessoal da prática e das experiências vividas,
permitiu avaliar o próprio nível de conhecimento, habilidades e entendimento das
necessidades e campos de melhoria; também proporcionou o desenvolvimento
de mudanças nas atividades de aprendizado, melhorou a prática clínica e
melhorou o cuidado ao paciente (4,6). A autoavaliação “ gera um balanço entre
confidência e precaução, entre persistência e flexibilidade, experimentação e
segurança, e independência e colaboração” (8,11). A autoavaliação é capaz de
auxiliar na identificação das necessidades de melhoria, na criação de metas e
estratégias de aprendizado, documentando o progresso; faz-se necessário
traçar um plano individualizado de aprendizado (individualized learning plan,
ILP), auxiliado por um mentor; durante o estudo foi possível incorporar alguns
conceitos de plano, porém ainda muito inicial em relação à complexidade da
mentoria. Mas existe evidência de que o plano de aprendizado efetivo e auto
direcionado melhora a efetividade do ensino (4,19).
As estratégias de ensino de RC permitem a expansão da experiência e
conhecimento, possuindo etapas que dever ser treinadas e retreinadas,
refletidas e constantemente aprimoradas, indo além de definições literárias de
sintomas, sinais e abordagens terapêuticas. As possibilidades de detecção de
deficiências e utilização de remediação devem ser “em tempo” real, indo além
de escores de aprovação. Constituem um campo a ser explorado de
oportunidades de ensino e vivência profissional.
O presente estudo testa um modelo para o aprendizado do RC e tomada
de decisão sobre o aprendizado, baseado em princípios e em um ciclo de
treinamento. O esquema IDEA não é um guia detalhado da ação, mas coloca o
sujeito na condição de poder usar os meios sugeridos, através da identificação
dos vários componentes da ação. Permite a ação-reflexão sobre a ação, através
84
da revisão das anotações no esquema IDEA, da auto-comparação com a ação
realizada e a desejada nas competências descritas, e de competências
compartilhadas através das explicações e exemplos de pares e do professor.
Segue-se a reflexão retrospectiva sobre a ação, através das discussões das
escritas com o professor, desencadeando o processo de reflexão antecipada
sobre a próxima ação, com pesquisa e aquisição de novos saberes teóricos e
reparação (35). O treino proporcionou experiência individual e coletiva,
fornecendo elementos do “que funciona melhor para mim”, respeitando estilos
de aprendizagem, e pode ser utilizado e aprimorado na vida pessoal e na carreira
profissional.
As competências trabalhadas incorporam: cognição, afetividade e
competências sociais. O nível cognitivo constitui-se das representações
cognitivas ou conhecimentos adquiridos pela formação e esquemas e teorias
implícitos. E da representação que o ator faz da situação, construindo ativamente
um sentido. O componente afetivo inclui a autoimagem, valorizada ou não, o
investimento afetivo e a motivação, influenciados pelo reforço positivo ou
negativo da prática (o professor, a equipe) (35). A motivação foi em parte
prejudicada pela alta competitividade dos graduandos e pelo enraizado conceito
de utilização das avaliações para finalidades sumativas; mas a percepção de
ampliar e aprimorar competências foi uma motivação para parte do grupo.
A restrição de tempo e recursos humanos dificulta o acesso ao PC e RC
individual, e o ensino destes é uma tarefa muito mais complexa e extenuante
que uma aula expositiva; o trabalho em pequenos grupos, a utilização de
ferramentas para a prática, reflexão e avaliação, é um caminho para facilitar e
auxiliar o professor no desenvolvimento e utilização de ténicas adequadas ao
grupo, e ao nível de complexidade em questão. Amplia os horizontes da prática
diária de forma estruturada, observando o graduando na realização de tarefas
que incluem todo o cuidado, e não somente parte dele; não desmerece em nada
a associação com outros métodos de prática e avaliação, podendo aumentar a
acurácia na identificação de deficiências. Permite utilizar dados individuais
coletados da ferramenta em atividades em grupo, complementando a
propedêutica nas visitas clínicas; a experiência coletiva de práticas estruturadas
permite reflexão e ações pró ativas individuais por comparação de deficiências
85
e fortalezas com a de pares, vivenciando o poder de atividade de grupo. O
conhecimento prévio das competências avaliadas durante o aprendizado,
através de ferramentas validadas, dá consistência ao esforço individual e
coletivo, estabelecendo metas. Em conjunto fecha-se um ciclo formativo do
feedback: individual, coletivo, do par, do professor e da avaliação sumativa; e
abre-se outro, com o docente no papel de mentor das atividades e
redirecionamento oportuno do ciclo de formação.
PC, RC, RP e tomada de decisão têm três características básicas e
comuns: eficácia, inovação e auto direcionamento. Eficácia na medida em que
evita erros comuns, como ver somente um lado da questão, falha em usar
evidências que confirmem o raciocínio, uso da paixão ao invés da razão, este
último grandemente impulsionado pelo autoconhecimento e boa utilização das
habilidades psicológicas individuais; inovação na medida em que não somente
se relembra fatos e vivências, mas utiliza-se experiências prévias na reinvenção
de estratégias que servem para o momento; e autodirecionada porque não utiliza
caminho de outros, mas define-se os próprios passos (28).
O presente estudo amplia o entendimento da metodologia clínica utilizada
e avalia objetiva e subjetivamente as mudanças, fornecendo indícios das
dificuldades e facilidades da sua utilização. Utiliza a ciência concreta e as redes
neurais invisíveis, baseadas na experiência, na intuição, nos sentidos, no
raciocínio e nos sentimentos; fornece evidências da consciência de graduandos
sobre a necessidade de conhecimentos médicos, de experiência prática, de
estimular o olhar, sentir, perceber, pensar, e de ordenar reflexivamente, no
tempo e no espaço, os eventos constituintes do processo saúde-doença. Não
ignora a tensão e contradição existente entre teoria e prática, esforçando-se para
aprimorar, organizar, pontuar, explicar e receber explicações do gerenciamento
do cuidado, foco raramente aceito, esclarecido e declarado na educação médica;
diagnósticos incertos, subjetividade nas interpretações de dados, julgamentos e
necessidade de decisão compatível com inúmeros contextos: da narrativa dos
pacientes “cria-se” a narrativa médica, resgatando a necessidade de escutar e
interpretar como ponto de partida para todo e qualquer exercício de diagnóstico
e decisão terapêutica. Valoriza habilidades variadas, reforçando atitudes e
86
comportamentos éticos e autoreflexivos, impulsionando a pró-atividade em cada
passo do desenvolvimento profissional discente e docente na prática diária (36).
6. CONCLUSÃO:
1. Foi elaborado um TCS de acordo com as diretrizes, baseado em
evidências e com conteúdo compatível com o quinto ano médico; o teste foi
validado por docentes do departamento de CM e atingiu um alfa de Cronbach
aceitável; a validade de conteúdo foi assegurada pelas evidências e pela revisão
de pares; não houve diferença significativa no escores de acordo com a
especialidade profissional, o tipo de contrato e o local predominante de trabalho.
Tempo de formado foi significativamente associado com o maior escore.
2. O contato com o TCS elaborado e com o feedback do escore do Painel
de Especialistas pode ter tido um papel formativo para o corpo docente,
facilitando a reflexão e a comparação com os pares; não obtivemos feedback
para maiores inferências.
3. As ferramentas IDEA e a Avaliação de Competências foram testadas e
podem ser utilizadas para ensino do Raciocínio Clínico em prática clínica;
proporcionaram um ensino mais homogêneo e estruturado tornando as etapas
do RC visíveis; permitiram a introdução do conceito de auto-gerenciamento das
metas de aprendizado (claramente definidas nas ferramentas) As ferramentas
auxiliaram o docente no gerenciamento dos graduandos, fornecendo metas
gerais e específicas, porém necessitou de dedicação diária e contato intenso
com o processo, o que foi facilitado pelo trabalho em pequenos grupos.
4. O feedback individual e coletivo diário obtido com a utilização das
ferramentas proporcionou informação e a correção do caminho do raciocínio,
proporcionado a auto-reflexão e comparação. As visitas clínicas melhoraram na
percepção do docente, tornando-se mais efetivas e estruturadas.
5. O feedback verbal individual e coletivo diário obtido com a utilização
das ferramentas proporcionou uma percepção melhor e em tempo, dos
graduandos em dificuldade, estimulando o uso e o desenvolvimento de
estratégias de resgate que foram discutidas individualmente. Dificuldades
87
anteriormente não verbalizadas foram visualizadas nas correções das narrativas
e nas discussões intensas e mais provocativas. A competição com um ambiente
recheado de conteúdo e escores dificultou o processo.
6. O logbook foi utilizado para documentação racional e reflexiva do
desenvolvimento e utilização das ferramentas; forneceu informações valiosas
sobre o processo ensino aprendizagem; possibilitou o registro e recordações de
passagens que seriam de outra forma esquecidas; possibilitou a reflexão pessoal
da docente sobre caminhos bons e ruins e estratégias alternativas.
7. A utilização da Avaliação de Competências para Autoavaliação e
Avaliação do Par documentou as competências percebidas, impulsionando a
reflexão; forneceu um escore e espaço para comparação, além de formalizar a
avaliação do par. Trabalhou o conceito de competência não como aquisição, mas
como hábito de aprendizado.
8. A avaliação do Raciocínio Clínico pelo Teste de Concordância de Script
documentou uma melhoria nos escores pós experiência clínica, porém não
temos um grupo controle sem intervenção, limitando as conclusões.
88
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92
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93
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94
8. ANEXOS
Anexo 1:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_______________________________________________________________
Título da pesquisa: O uso do teste de concordância de script e o portfólio de auto
avaliação na avaliação e feedback dos graduandos do Quinto ano Médico no
módulo de Atenção Clínico-Cirúrgica, submódulo Clínica Médica (MD 944) da
FCM UNICAMP.
Responsáveis: Dra Sandra R S Gasparini e Prof Dra Simone Appenzeller
Número do CAAE: 35517114.6.0000.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo.
Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa
assegurar seus direitos e deveres como participante e é elaborado em duas vias,
uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas
dúvidas. Se houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você
poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e
consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você
não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá
nenhum tipo de penalização ou prejuízo.
Justificativa e objetivos:
Avaliar se os métodos de avaliação utilizados atualmente são um modelo
fidedigno de aferição das intervenções educacionais ofertadas pelo submódulo
de Clínica Médica, quando comparado com instrumentos validados.
Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a responder ao teste
de concordância de script no início e término do submódulo e a utilizar o portfólio
de auto avaliação; a participação é voluntária, não identifica o participante e
garante o sigilo de sua resposta; os dados serão divulgados e publicados sem
fazer referência à um participante em particular. O teste de concordância de
95
script tem duração aproximada de uma hora. O portfólio de auto avaliação será
usado na sua prática diária.
Desconfortos e riscos:
O único desconforto é o tempo necessário para responder os testes e
preencher o portfólio. Não será atribuída nota ao teste de concordância de script
e, de nenhuma forma, seu desempenho será utilizado na sua nota oficial da
disciplina. O portfólio de auto avaliação também não fará parte de sua nota, mas
fará parte do seu feedback diário, mesmo que você não participe do estudo. A
participação é voluntária e não haverá punição se sua decisão for a de não
participar.
Benefícios:
O presente estudo faz parte da reestruturação das metodologias de
ensino do módulo atual e vai fornecer subsídios para ajustes do módulo de
Clínica Médica no quinto ano, beneficiando tanto o corpo docente quanto
discente.
Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e
nenhuma informação será dada a pessoas que não façam parte da equipe de
pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será
citado.
Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com
Sandra R S Gasparini, UNICAMP e Hospital Estadual de Sumaré, telefone (19)
996540875, e mail: [email protected].
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo,
você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP): Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP;
telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected]
96
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,
métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa
acarretar, aceito participar:
Nome do (a) participante:
________________________________________________________
_______________________________________________________
(Assinatura do participante)
Data: ____/_____/______.
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e
complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido
uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado
pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o
material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades
previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________
(Assinatura do pesquisador)
Data: ____/_____/______.
97
Anexo 2: Ferramenta IDEA – Esquema _______________________________________________________________
Utilize o método IDEA para documentar cada paciente durante a prática
clínica com foco para o motivo principal da internação. Para isso siga as
instruções abaixo:
- I = Interpretative summary: realizar um resumo dos achados mais
importantes do caso clínico (fatores de risco, co morbidades, exame físico,
exames complementares e tratamentos já realizados) para ajudá- la (o)
no diagnóstico.
- D= Differential diagnosis: pontue dois ou três diagnósticos mais
prováveis para esse paciente.
- E = Explanation of reasoning: escolha o diagnóstico principal e
explique os motivos da escolha (fatores que suportam seu diagnóstico X
fatores que falam contra o diagnóstico).
- A = Alternative diagnosis: compare os diagnósticos alternativos
com o principal, e explique o motivo de não escolhê-lo (fatores que falam
contra o diagnóstico X fatores a favor do diagnóstico).
-T= Terapeutics: pontue a terapêutica utilizada nesse paciente.
98
Anexo 3: Auto avaliação IDEA _______________________________________________________________
Conte-me sua avaliação IDEA Uma ferramenta para avaliar RC baseada na documentação de anotações de pacientes novos.
Pontue a qualidade de cada sessão das escritas clínicas com base na presença dos elementos definidos: 1=elementos escassos ou ausentes; 2= alguns a muitos elementos; 3= a maioria dos elementos
_______________________________________________________________ História Escrita História detalhada da patologia atual:
Definida como uma descrição completada queixa: localização, qualidade, severidade, duração, periodicidade, irradiação, fatores agravantes, fatores de melhora, fatores acompanhantes. 1 2 3 Hitória descritiva da patologia atual:
Definida como o uso de qualificadores semânticos e vocabulário descritivo como agudo ou crônico, contínuo e intermitente. 1 2 3 Cronologia história da patologia atual:
Definida como contar uma história clara que flui logicamente 1 2 3 Contextualização histórica da patologia atual:
Definida como identificação e inclusão de achados “chave” (relevantes) do passado, história familiar e social e outros sintomas que podem ter relevância para a parte final história. 1 2 3 História Completa e abrangente:
Definida como uma história pregressa, familiar e social completa e uma revisão completa dos sistemas 1 2 3
Achados de exame físico escritos Exame físico completo:
Definido como a documentação de um exame abrangente 1 2 3 Achados relevantes de exame físico:
Definido como incluir e realçar a presença ou ausência de achados relevantes conforme sugerido pela hipótese diagnóstica inicial 1 2 3 ____________________________________________________________________________ Avaliação escrita Sumário interpretativo:
Definido como um resumo interpretativo que utiliza vocabulário semântico para realçar os elementos mais importantes da história, exame físico, teste e interpretação do problema maior do paciente. 1 2 3 Diagnóstico diferencial:
Definido como fornecer um ou mais diagnósticos possíveis, se comprometendo como mais provável e considerando os menos prováveis ou imporváveis. 1 2 3 Bem explicado:
Definido como explicação do raciocínio que levou ao diagnóstico, incluindo epidemiologia, achados relevantes e como eles se comparam ou contrastam com a apresentação do paciente 1 2 3 Alternativas consideradas
Definidas como a explicação do raciocínio por trás da alternativa diagnóstica, incluindo epidemiologia e achados relevantes e como eles apoiam ou não a apresentação do paciente e levam ao diagnóstico 1 2 3
Plano escrito Plano bem razoável:
Definido como incluindo as razões para os testes de diagnóstico e o tratamento, e resumindo as evidências usadas para apoiar as decisões. 1 2 3
99
Anexo 4: Avaliação do professor IDEA _______________________________________________________________
Por favor pontue as habilidades desse estudante documentada nas anotações sobre o paciente.
Habilidades de “relato” (baseada na história escrita e nos achados de exame físico) □ Iniciante: inclui alguns elementos importantes de história, exame físico e achados de exames complementares (1 ponto); □ Adequado: inclui vários elementos importantes de história, exame físico e achados de exames complementares (2 pontos); □ Excelente: inclui quase todos ou todos os elementos importantes de história, exame físico e achados de exames complementares (3 pontos); _______________________________________________________________ Habilidades de raciocínio clínico (baseada na avaliação da escrita) □ Iniciante: erros na acurácia diagnóstica OU explicação limitada do raciocínio OU erros no raciocínio (1 ponto); □ Adequado: compromete-se com pelo menos um diagnóstico pertinente, define com acurácia a epidemiologia e achados chaves do diagnóstico e compara com os achados de história do paciente, exames físico ecomplementares (2 pontos); □ Excelente: inclui um diagnóstico diferencial completo e pertinente, se comprometendo com o mais provável, acuradamente define a epidemiologias e os achados do diagnóstico mais provável e dos alternativos, e compara/contrasta com os achados de história, exame físico e complementar do paciente (3 pontos).
Habilidades de tomada de decisão (baseada no planejamento escrito): □ Iniciante: lista os testes diagnósticos e o planejamento terapêutico (1 ponto); □ Adequado: usa raciocínio lógico para dar suporte aos testes diagnósticos e plano terapêutico (2 pontos); □ Excelente: usa evidência para dar suporte aos testes diagnósticos mais importantes e ao plano de tratamento, considerando as preferencias do paciente (se aplicável) (3 pontos).
Total de pontos = (9 possivel)
100
Anexo 5: Avaliação de competências: Autoavaliação e avaliação do par _______________________________________________________________
Nome:____________________________ RA:_______________ Data:__________ Par:______________
1. Coleta de dados de historia e exame físico:
Anamnese incompleta, superficial, não inclui elementos essenciais para condução do caso. Exame físico incompleto, superficial e não confiável, com técnica incorreta. Incapaz de incorporar elementos do contexto.
Capaz de executar história e exame físico com precisão, lógica, de forma completa e eficiente. Inclui elementos relevantes para o raciocínio clínico e condução do caso. Incorpora elementos importantes de contexto, como condição econômica, familiar, suporte social, autonomia.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Julgamento clínico:
Incapaz de distinguir entre um achado normal e anormal e focar o exame no diagnóstico, selecionando o que é relevante. Subestima ou superestima os achados relevantes. Falha em reconhecer sinais de gravidade e necessidade de interconsulta com especialista.
Distingue com precisão os achados normais e anormais e direciona seu exame para facilitar o diagnóstico. Reconhece com precisão sinais de gravidade e necessidade de consulta com especialista.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
101
3. Lógica de trabalho
Ignora os dados na formulação do diagnóstico principal e dos diagnósticos diferenciais. Não considera as patologias por ordem de prevalencia. O plano de tratamento é incompleto e inapropriado. Não reavalia dados novos.
Formula hipóteses para os problemas apresentados; considera a prevalência das doenças. Recomenda intervenções apropriadas. Reavalia dados novos com precisão e redireciona o tratamento.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Cuidado com os familiares e acompanhantes:
Relacionamento com as famílias é vago, inadequado ou insensível. Não considera as circunstâncias individuais das famílias na prestação de recomendações ao paciente durante a internação e na alta. Não inclui as famílias na discussão da terapêutica e intervenções necessárias.
Considera os familiares nas orientações; identifica abordagens e intervenções adequadas para o nível sócio-econômico e cultural. Considera o contexto individual e familiar nas intervenções sugeridas.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
102
5. Conhecimento médico (conteúdo):
Conhecimento fragmentado, limitado e mal organizado. Conhecimento mínimo de epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia e terapêutica. Participação nos seminários deficiente.
Conhecimento extenso, consistente e bem aplicado à prática diária. Excelente conhecimento de epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia e terapêutica. Capaz de procurar por respostas e realizar perguntas pertinentes. Excelente participação nos seminários.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Habilidades interpessoais e de comunicação:
Comportamento inapropriado com relação ao respeito, compaixão e empatia. Demonstra insensibilidade, impaciência, intolerância para com pacientes, familiares e equipe de saúde. Não conhece a equipe, os familiares e o paciente, e mantém seu foco em suas necessidades pessoais. Não é capaz de escuta ativa ou de estabelecer conexão eficaz. Utiliza linguagem inapropriada, com termos científicos ou de difícil compreensão.
Comunica–se de forma respeitosa, empática, sem julgamento. Estabelece confiança e relacionamento com os pacientes e ouve ativamente às suas preocupações e de seus familiares. Consegue trabalhar respeitosamente com a equipe de saúde, conhecendo seus membros e colaborando com a rotina diária. Utiliza linguagem apropriada e de fácil compreensão.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
103
7. Aprendizado baseado na prática e melhorias durante o submódulo:
Não reflete sobre a prática ou incapaz de fazer alterações em seu comportamento com base na experiência adquirida ou em sugestões. Não pesquisa literatura médica efetiva ou avalia criticamente as novas informações. Não faz nenhum esforço aparente para melhorar o atendimento ao paciente. Não contribui com aprendizagem dos colegas e professores.
Reflete sobre a prática e usa a experiência adquirida na condução dos casos novos. Procura por provas e informações usando tecnologia da informação. Avalia informações criticamente e argumenta baseado em evidências. Contribui com a aprendizagem dos colegas e professores.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Prática baseada no sistema:
Compreensão inadequada dos recursos locais. Age sem consciência do impacto dos sistemas de cuidados de saúde na atenção individual do paciente. Não se preocupa com o registro adequado de informações (prontuário).
Demonstra consciência e compreensão dos recursos locais. Recomenda exames complementares e encaminhamentos adequados, e atua com uma compreensão do impacto dos sistemas de cuidados de saúde no cuidado individual do paciente. Registro eficaz (prontuário). Demonstra consciência da relação custo benefício e da relação eficácia, eficiência e efetividade.
104
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Profissionalismo:
Não participa ativamente ou demonstra compromisso com a aprendizagem. Não completa as tarefas atribuídas. Não consegue se comunicar de forma eficaz com os colegas e equipe. Não demonstra postura apropriada e atitude que inspire confiança.
Rápido, confiável e responsável. Participa ativamente em atividades de aprendizagem. Conclui tarefas atribuídas e auxilia os colegas em dificuldade. Comunica-se de forma eficaz com os colegas e a equipe.
Contato insuficiente para julgar
Abaixo da expectativa
Dentro do esperado
Acima da expectativa
AA 0 1 2 3 4 5
AP 0 1 2 3 4 5
Comentários:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
http://med.stanford.edu/gme/current_residents/corecomp.html