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Tese
Tuberculose. Da resistência genômica à isoniazida e à rifampicina ao paciente com multirresistência
Helio Ribeiro de Siqueira Orientadores Prof. Dr. Rodolpho Mattos AlbanoProf. Dra. Margareth Pretti Dalcolmo
Rio de Janeiro2008
Evolução clínica de um grupo de pacientes
com TB multirresistente atendidos em um
centro de referência na cidade do Rio de Janeiro
Helio Ribeiro de Siqueira Flávia Alvim Dutra de Freitas; Denise Neves de Oliveira; Angela Maria Werneck Barreto; Margareth Pretti Dalcolmo; Rodolpho Mattos Albano.
JBP 2009;35(1):54-62.
Tuberculose
O Mycobacterium tuberculosis é
uma super bactéria?
Mycobacterium tuberculosis – infecta dois bilhões de pessoas - 1/3 dos habitantes do mundo.
Principal causa de morte em adulto por doença infecciosa única em países em desenvolvimento
Oito milhões de doentes por ano – dois milhões
de mortos, por uma doença que tem cura
Qual a causa deste poder da TB ?
Mycobacterium tuberculosis uma bactéria diferente
Envoltório resistente
Transmissão por via respiratória
Pobreza (desnutrição)
HIV / AIDS
Aglomerados humanos
Imunidade mediada por célula CD4 CD8
O elo entre HIV e TB
Divisão a cada 12-20h
A TB é traiçoeira
Tuberculose
Tuberculose – opção preferencial pelos pobres do terceiro mundo,
TB na África do Sul
560/100 mil habitantes
18,8% da população - HIV positivos
Mas o MTb é uma super bactéria? A principal causa de Tb no mundo é o egoísmo humano que não se interessa em combater a pobreza, a fome e a doença!
O lucro exagerado é o grande mandamento do Neoliberalismo
Mundo – 800 milhões de miseráveis
Sem informação. 0 - 0,9%. 1 - 2,9%.
3 - 4,9%. 5 - 6,9%. 7 -15%. > 15%.
ANO 2000
O principal problema do tratamento da TB é o NÃO TRATAMENTO
Multirresistência Resistência primária Ameaça para o mundo
Não tratamento
Óbito
Multirresistência
Tuberculose
Resistência, pelo menos, à isoniazida e à rifampicina
Doença infecciosa que acomete ricos e pobres
X
Doença infecciosa que acomete pobres
Verbas do Ministério da Saúde
Número de antirretrovirais
X
Medicamentos para a TB
Tuberculose
Tuberculose no Brasil em 2006
78.147 novos casos
Incidência de
41,8/100 mil habitantes
Estado do RJ 73,2/100 mil
Cidade do RJ 105/100 mil
Favelas - três vezes mais
Brasil – Casos novos TB HIV – 8% Mortalidade estimada por TB
RS – 20% 5.000 casos por ano
Pobreza 30 milhões de pessoas Miséria 23 milhões
Tuberculose – doença social
Tuberculose
Tese
Objetivo inicial
Analisar um banco de dados constituído de DNAs de
cepas de Mtb MR provenientes do CR Prof. Helio
Fraga (FIOCRUZ) para identificar tipos e frequência
das mutações nos genes katG e rpoB, responsáveis
pela resistência à INH e à RMP, respectivamente.
Estudar a evolução clínica dos pacientes portadores de
TB, infectados pelas cepas MR, cujos DNAs analisamos.
Tuberculose
Segundo objetivo
Resistência aos medicamentos das cepas dos 50 doentes, na fase de MR.
5 Medicamentos 4 Medicamentos 3 Medicamentos 2 Medicamentos
R H Z E S (12) R H Z E S (3) R H – E S (7) R H Z E S (3)
R H Z E S (2) R H – E S (6)
R H Z – S (1) R H – – S (1)
R H – E S (3) R H – E – (4)
R H Z E S (6)
R H Z E S (1)
R H Z – – (1)
Os traços indicam ausência de resultado. Os medicamentos sensíveis estão em amarelo As freqüências estão entre parênteses. Houve falta de informação em 21 cepas para Z, três para E e duas para S.
Tuberculose
Objetivo: Determinar as características clínicas e a evolução de 58 pacientes do município do Rio de Janeiro, com culturas de escarro positivas para Mycobacterium tuberculosis multirresistente.
Métodos: Trabalhando com as cepas MR de MTb, quisemos saber o que aquelas bactérias causaram nos pacientes. Através das culturas identificamos os 58 casos do Rio de Janeiro.
Obtivemos dados clínicos e informações por pesquisa em prontuários e através do Banco de Dados TB MR (MS) de 50 casos.
Estudo de coorte e observação em três períodos:
Estudo da evolução clínica dos pacientes
Análise bivariada dos fatores associados à cura após 2 anos de segmento (n=48)
Variável Cura (18) Não cura (30) RR P
Idade, média ± dp 38,9 30,5 0,04
Peso inicial 58 49,3 0,02
Peso final 63,8 47,8 < 0,001
Sexo feminino 5 (28%) 13 (43%) 2
Sexo masculino 13 (72%) 17 (57%) 1
Comprometim. pulmonar (%)
Unilateral 6 (33%) 6 (17%) 0,6
Bilateral 12 (67%) 24 (83%) 1
Comprometim. pulmonar (%)
Cavitário 12 (60%) 23 (77%) 0,7
Não cavitário 6 (40%) 7 (23%) 1
Tuberculose
Resultados: Períodos de segmento da coorte
Tratamento da TB 50 pacientes Média de tratamentos 2,3 (±0,9) falências recidivas Abandonos Tempo até MR 2 (±1,7) anos
Tratamento da MR 50 pacientes - dois anos Curas 18 Abandonos 2 Falências 22 Óbitos 8 .
Período pós tratamento 50 pacientes - Oito anos Curas 17 Abandonos 2 Recidiva + Fal 1 Falências 8 Óbitos 22
Redução da possibilidade de cura
Lesão pulmonar bilateral (RR 40%)
Padrão cavitário (RR 30%)
Tuberculose
Gráfico 1.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Total L Unilat L Bilat
Total
N Casos
Curas
Falências
Óbitos
Legenda:Tipo de lesão pulmonar – uni ou bilateral, no início do tratamento para MR e o resultado do tratamento após dois anos (dois abandonos). Total – Número de pacientes após os primeiros dois anos de tratamento para MR (48). L Unilat – lesão unilateral (Número de casos = 12). L Bilat – lesão bilateral (Número de casos = 36).
48
12
6
5
1
36
12
17
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MR 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos
MRCuraFalênciaÓbitos
48
22
8
18 17 18
13
17
21
10
17
22
9
Tuberculose
Gráfico 2.
Tuberculose
Conclusões
• Brasil: no período de 2000 a 2006 houve 2.600 casos de TBMR .
• No mesmo período faleceram de TB 30.000 casos (5.000 X 6).
• Os doentes MR são remanescentes do grupo que faleceu.
• Em nossa casuística houve poucos casos de HIV ou alcoolismo.
• O grande diferencial entre cura e não cura foi a gravidade da lesão . pulmonar no início do tratamento para MR.
• Em relação ao número de abandonos, existe nítido contaste entre o . período inicial de tratamento da TB e o período de tratamento para MR
• Dos nossos 50 casos, seis eram casos de MR primária (12%).
• A falência na tentativa de tratar casos de TB MR vem produzindo a . eclosão de um novo tipo de TB, a TB – XDR, de tratamento muito difícil . que está se propagando principalmente na antiga U. soviética e África.
Tuberculose MR - Casos clínicos
APN, masc. 25a, Diagnóstico de TB. E-1 e E3, vários abandonos. Diag MR em 1996. Pai e um irmão falecidos de TB, este MR. Uma irmã com TB sensível que abandonou o tratamento... RX – lesão bilateral cavitária. TB MR em 1996. Falência. Vivo até hoje. Cod. 88
Tuberculose MR - Casos clínicos
CMF, Femin 31 anos, HIV (+), Diag TB aos 30 anos, Internada no H Sta Maria com suspeita de massa no mediastino ou abscesso. Evoluiu para empiema. Grande dificuldade de diagnóstico.TB MR (escarro e empiema)
Óbito 26 dias após o início do tratamento para MR. CD 24
Tuberculose MR - Casos clínicos
RMS, sexo feminino, 14 anos. TB MR primária – pai e irmão com TB MR. Iniciou E-1 em 1997 e diagnóstico de MR no mesmo ano. TB cavitária bilateral. Falência do tratamento. Gravidez em 1999. Parto normal. Peso inicial 45,5kg. Peso ao falecer em 2005 – 29kg. CD 57
Tuberculose
Doente Multirresistente Falido
Ao doente que depois de muito lutar
De muita tosse, febre, dispnéia e sofrimento
Faleceu de TB multirresistente, sem tratamento
E de seu escarro deixou o DNA da micobactéria
Que para a ciência e a pesquisa
Se tornou uma esperança, um alento
De cura para uma filha infectada
Pela mesma bactéria multirresistente
E que também morrerá... sem tratamento H R S
Agradecimentos
Às funcionarias do Centro de Referência Prof. Helio Fraga: Maria das Graças Ferreira Marques (Ass. Social), Lidismar Pereira da Silva
(Enfermeira), Quilma Araujo Penna e Débora Menezes da Silva.
À Dra. Hedi Marinho de Melo Oliveira, Diretora do Hospital Estadual Santa
Maria e aos Drs. Agnaldo José Lopes, Jorge Luiz da Rocha e Olívia Gomes
Machado, do mesmo Hospital.
À Dra Ângela Maria Werneck Barreto, chefe do Laboratório de Micobactérias,
Centro de Referência Professor Helio Fraga, e sua equipe de biólogos,
Paulo César Souza Caldas, Felipe Luiz Oliveira da Costa Mota e Kátia Viana
da Cunha,
Obrigado