Terapia Nutricional Enteral (TNE)Conjunto de procedimento teraputicos empregados para manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio de nutrio enteral. (Dan, 2000)

Terapia Nutricional Enteral (TNE)Alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.(RDC n.63, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, 06/07/2000).

Indicao da Terapia Nutricional Enteral (TNE) risco de desnutrio, ou seja, quando a ingesto oral for inadequada para prover de 2/3 a das necessidades dirias; trato digestrio total ou parcialmente funcionante. prefervel a nutrio enteral nos pacientes cujo TGI est funcionante.Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o.

o paciente deve possuir no mnimo 60 a 100cm de TGI.

Critrios de deciso na seleo de dietas enteraisVariveis avaliadas Densidade calrica Osmolaridade / Osmolalidade Via de acesso e mtodo de administrao Fonte e complexidade dos nutrientes Categorizao das dietas enterais

Densidade calricaQuantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta. Pacientes sem restrio hdrica: 1,0kcal/mL; Pacientes com restrio hdrica: 1,5 a 2,0kcal/mL. O volume da dieta a ser infundido depende de: Estado de hidratao Presena de hipertermia e perdas importante de lquidos por diarria Vmitos Fstulas com alto dbito Queimaduras graves, etc.

Densidade calrica Base de clculo da necessidade hdrica Indivduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou 30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).Categorizao das frmulas enterais segundo densidade calrica

Densidade calricaValores (kcal/mL)CategoriaMuito baixa< 0,6Acentuadamente hipocalricaBaixa0,6 0,8HipocalricaPadro0,9 1,2NormocalricaAlta1,3 1,5HipercalricaMuito alta> 1,5Acentuadamente hipercalrica

Osmolaridade ou OsmolalidadeOsmolaridade reflete o nmero de milliosmoles por litro de soluo e a Osmolalidade reflete o nmero de milliosmoles por quilo de gua.Ambos refletem a quantidade de partculas osmoticamente ativas na soluo. O estmago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que no acontece para as pores mais distais do TGI. Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma soluo so: carboidratos simples (mono e dissacardeos) minerais e eletrlitos (sdio, cloreto e potssio) protenas hidrolisadas e aminocidos cristalinos

Osmolaridade ou Osmolalidade (continuao)* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na frmula > a osmolalidade.Categorizao das frmulas enterais segundo a osmolalidade da soluo (mOsm/kg gua) Melhor tolerncia digestiva Administrao lenta e gradual

CategoriaValores de OsmolalidadeHipotnica280 300Isotnica300 350Levemente hipertnica350 550Hipertnica550 750Acentuadamente hipertnica> 750

Vias de acesso Oral Por sonda Nasogstrica Nasoentrica (duodeno, jejuno)Curto perodo de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fcil colocao. Ostomia Gastrostomia JejunostomiaPerodo > 6 semanas.

Vias de acesso (continuao) Posicionamento gstrico ou entrico? Principal critrio de determinao: possibilidade de aspirao pulmonar. Posicionamento ps-pilrico da sonda: paciente de alto risco (dficit neurolgico, gastroparesia, semi-obstruo gstrica, cncer de cabea e pescoo) no elimina o risco de pneumonia aspirativa. Posicionamento gstrico: paciente com funo gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspirao e refluxo gastroesofgico forma mais fcil e com menor custo para acesso.

Vias de acesso (continuao) Posicionamento gstrico ou entrico? Evitar alimentao gstrica em pacientes apresentando Escala de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilao pulmonar artificial - devido ao relaxamento do EEI.* Escala de Coma de Glasgow (ECG)Escala neurolgica que registra o nvel de conscincia de uma pessoa, para avaliao inicial e contnua aps um traumatismo craniano. Seu valor tambm utilizado no prognstico do paciente e de grande utilidade na previso de eventuais seqelas.

* Escala de Coma de Glasgow (ECG)Compreende trs testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os trs valores separadamente, assim como sua soma, so considerados.

OcularVerbalMotor1No abre os olhosEmudecidoNo de movimenta2Abre os olhos em resposta a estmulo de dor Emite sons incompreensveisExtenso a estmulos dolorosos3Abre os olhos em resposta a um chamadoPronuncia palavras inapropriadasFlexo anormal a estmulos dolorosos4Abre os olhos espontaneamenteConfuso, desorientadoFlexo/Reflexo de retirada a estmulos dolorosos 5N/AOrientado, conversa normalmenteLocaliza estmulos dolorosos6N/AN/AObedece a comandos

Interpretao

Pontuao total: de 3 a 15 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 7 = Coma intermedirio; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade.

Classificao do Trauma cranioenceflico (ATLS, 2005) 3-8 = grave; (necessidade de intubao imediata) 9-13 = moderado; 14-15 = leve.

* Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Localizao gstricaVantagens Maior tolerncia a frmulas variadas; Boa aceitao de frmulas hiperosmticas; Progresso mais rpida para alcanar o VET; Introduo de grandes volumes em curto tempo (dilatao gstrica receptiva); Fcil posicionamento da sonda.

Localizao gstricaDesvantagens Alto risco de aspirao em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutio; A ocorrncia de tosse, nuseas ou vmito favorece a sada acidental da sonda.

Localizao duodenal e jejunalVantagens Menor risco de aspirao; Maior dificuldade de sada acidental da sonda; Permite nutrio enteral quando a alimentao gstrica inconveniente e inoportuna.Desvantagens Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gstrico; Requer dietas normo ou hipoosmolares.

Caractersticas da sonda Calibre 8fr (French Dubbohoff): dietas pouco viscosas ou com utilizao de bomba de infuso; 10fr: dietas viscosas de alta densidade calrica. Material: silicone, poliuretano. So flexveis, diminuindo os riscos impostos por sondas rgidas. So mais biocompatveis. Demarcao das sondas: facilitam o posicionamento. Fio-guia: facilita a instalao. risco de perfurao do TGI

Caractersticas da sonda (continuao) Fio-guia: facilita a instalao. no utiliz-la para desobstruir a sonda remov-la antes de prosseguir com a introduo da sonda Radiopaca: facilita a visualizao radiolgica.

Mtodos de administrao Em bolo: Indicao - pacientes clinicamente estveis, com estmago funcionante. Caractersticas: mais conveniente e menos dispendiosa; utiliza-se seringa de 60mL para infundir a frmula; se ocorrer inchao ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15 minutos para prosseguir com o restante da frmula; o paciente com funo gstrica normal pode tolerar 500mL de frmula a cada etapa de alimentao; 3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades nutricionais.

Mtodos de administrao Gotejamento Intermitente Caractersticas: podem ser administradas por bomba ou gravidade; confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando comparado ao gotejamento contnuo; esquema: 4 a 6 refeies/dia administradas ao longo de 20 a 60 minutos cada; a administrao da frmula iniciada em 100 a 150mL/hora e aumenta gradativamente conforme tolerncia; no deve ser usada em pacientes com alto risco de aspirao pulmonar. Gotejamento Contnuo

Mtodos de administrao Gotejamento Contnuo: Indicao pacientes que no toleram infuses de grandes volumes; com funo GI comprometida por doenas, cirurgias e outros impedimentos fisiolgicos. Caractersticas: requer o uso de bomba; a taxa de velocidade de infuso (mL/hora)

a alimentao iniciada com a do volume total definido e dever avanar a cada 8 a 12 horas at a obteno do volume final;Volume da frmula / no de horas de administrao por dia (18 a 24hs)

Mtodos de administrao Gotejamento Contnuo (continuao) Caractersticas: as frmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente; as frmulas hiperosmolares devem avanar de modo conservador para garantir a tolerncia.

Categorizao das dietas enterais Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blender Dieta enteral industrializada Dieta em p para reconstituio; Dieta lquida semi-pronta para uso; Dieta pronta para uso.

Categorizao das dietas enterais (continuao) Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blenderPreparadas base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes, legumes, frutas...), produtos alimentcios (leite em p, ovo liofilizado, leos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou mdulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de nutriente).Principais caractersticas: Requerem suplementao de vitaminas e minerais para se tornarem nutricionalmente completas; O controle da qualidade fsico-qumica e microbiolgica do alimento que est sendo preparado deve ser rgido.Indicao: Situaes que o TGI esteja com a capacidade de digesto e de absoro normais; requer sonda de grande calibre.

Categorizao das dietas enterais (continuao) Quanto a forma de preparo Dieta artesanal ou caseira ou blenderVantagem: Menor custo.Desvantagem: Instabilidade bromatolgica, microbiolgica e organolptica do produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes. Pode haver deficincia de selnio, cromo, molibdnio, taurina e carnitina.Uso cauteloso:- Pacientes com risco aumentado de imunodepresso (HIV/AIDS, idosos, bebs prematuros, pacientes com cncer ou em tratamento de quimioterapia e radioterapia).

Categorizao das dietas enterais (continuao) Quanto a forma de preparo Dieta enteral industrializadaSo aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob trs formas: (TABELA)

Quanto indicaoDieta enteral de formulao padroSo aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional dos mesmos.

Categorizao das dietas enterais (continuao) Quanto indicaoDieta enteral de formulao especializadaAlm de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar mais especificamente em seu tratamento clnico: para falncia intestinal, falncia heptica, falncia renal, falncia pulmonar, DM ou hiperglicemias e imunossupresso.

Quanto a complexidade dos nutrientesDietas enterais polimricasSo aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena, apresentam-se na sua forma intacta (polipeptdeo).

Categorizao das dietas enterais (continuao) Quanto a complexidade dos nutrientesDietas enterais oligomricasSo aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena, apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada (oligopeptdeo).Dietas enterais elementaresSo aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena, apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada (aminocidos).

NUTRIO PARENTERALConsiste na administrao de todos os nutrientes necessrios para sobrevida por outras vias que no o trato gastrintestinal.

Nutrio Parenteral CentralAdministrada por meio de uma veia de grande dimetro, geralmente subclvia ou jugular interna, que chega diretamente ao corao. Nutrio Parenteral PerifricaAdministrada atravs de uma veia menor, geralmente na mo ou no antebrao.Indicao: Quando a alimentao via TGI no possvel ou indesejvel; Quando a absoro de nutrientes incompleta; Quando essas condies estiverem associadas ao estado de desnutrio.

NUTRIO PARENTERALPrincipais indicaes: Pr-operatria: particularmente doentes portadores de desnutrio (perda de 15% do peso corpreo) com doenas obstrutivas no trato gastrintestinal. Complicaes cirrgicas ps-operatrias: fstulas intestinais, leo paraltico prolongado e infeco peritoneal. Ps-traumtica: leses mltiplas, queimaduras graves, infeco. Desordens gastrintestinais: vmitos crnicos e doena intestinal infecciosa. Molstia inflamatria intestinal: colite ulcerativa e doena de Crohn. Condies peditricas: prematuros, m formao congnita do TGI (atresia esofgica intestinal), diarria crnica intensa.

Referncia bibliogrfica

Waitzberg, D.L. Nutrio Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. Rio de Janeiro : Atheneu, 2000. Mahan, L.K. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo : Roca, 2005.