terapia manual e postural – hérnias de disco

Terapia Manual e Postural – Hérnias de Disco Lombar

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O Disco Intervertebral• Localiza-se entre 2 corpos vertebrais, com exceção de

C1-C2, sendo considerado a maior estrutura avascular de todo o corpo humano.

• Compõe-se de uma larga cápsula de fibrocartilagem (ânulo fibroso) composta de várias camadas de fibras cruzadas entre si que envolve uma estrutura macia e hidrófila, denominada núcleo pulposo, cuja principal função é distribuir a pressão exercida pela ação hidrostática do seu material.

• Nos jovens, o núcleo é claramente distinto do ânulo; nos adultos tal distinção é menos evidente; e na meia idade, desaparece completamente uma vez que se degenera em tecido fibroso.

O Disco Intervertebral

Desarranjos Discais• Algumas vezes o núcleo empurra o ânulo

fibroso, podendo haver uma verdadeira herniação do núcleo, porém, sem ruptura do ânulo, que se mantém intacto.

• Alternativamente, um deslocamento cartilaginoso de tamanho suficiente pode se agravar pela herniação secundária do material do núcleo.

• Assim, um deslocamento do material discal pode ser constituído de um fragmento cartilaginoso, de um material do núcleo pulposo ou ambos.

Desarranjos Discais

Desarranjos Discais

• Qualquer que seja o deslocamento, o mesmo pode se mover posteriormente para fazer a compressão da dura-máter centralmente, através do ligamento longitudinal posterior, ou, lateralmente, para comprimir a raíz nervosa.

• Quando a protrusão do material do disco acontece lateralmente, haverá o aparecimento de uma identação sobre a raíz nervosa fazendo com que o fragmento fique avascularizado e sem nutrição, e dessa maneira, a protrusão regride.

Desarranjos Discais

• Ânulo Fibroso – Manipulação / Núcleo Pulposo – Tração mantida.

• Prolapso = caracteriza-se por uma protrusão do núcleo que ainda está contida nas camadas externas do anel e nas estruturas ligamentares de suporte;

• Extrusão = é uma protrusão na qual o material nuclear se rompe através do anel externo e fica sob o ligamento longitudinal posterior.

A Coluna Lombar: Prolapsos discais,exame clínico e tratamento

• A grande maioria das dores na região lombar é atribuída às lesões mecânicas e, dentre estas, as mais comuns e conhecidas são os prolapsos dos discos intervertebrais;

• Na coluna lombar, um deslocamento do material discal pode mover-se posteriormente, para fazer compressão sobre a dura-máter, causando sintomatologia dolorosa extra-segmentar ou lateralmente, comprimindo o saco dural da raíz nervosa, causando dor referida no dermátomo relacionado e fraqueza no grupo muscular envolvido.


• O deslocamento do material comprimindo a dura-máter causa dor sentida em vários lugares: da região lombar à escápula; anteriormente nas regiões abdominal e inguinal; na região lateral do sacro e superior dos glúteos; no cóccix e nas pernas.

• As raízes mais frequentemente afetadas são L4, L5, S1 e S2.


• Característica do material herniado

- O material nuclear causa dor, que se inicia de forma insidiosa em algumas horas, enquanto o núcleo sai através do ânulo fibroso enfraquecido; uma vez que o material herniado é semilíquido e não pode ser colocado de volta pela manipulação, o tratamento de escolha é a tração.

- Algumas vezes a herniação do núcleo pulposo é acompanhada de um deslocamento abrupto de material cartilaginoso; logo, uma vez que o material herniado é sólido e pode ser colocado de volta pela manipulação.


• História e exame clínico

- A dor de origem discal é causada pela pressão aplicada na dura-máter ou sobre a raíz nervosa. A dor advinda de uma lesão discal está conectada com a postura,a atividade e o esforço;

- Na evolução normal, uma protrusão central tende a se deslocar no sentido póstero-lateral sobre a raiz nervosa e produz sintomas no membro inferior;

- Uma protrusão menor inicial interfere com o movimento da articulação e não com a raiz nervosa, e causa dor local e sinais articulares, sem sintomas neurológicos, em grande número dos casos. Quando a protrusão torna-se póstero-lateral, há uma pequena diminuição da mobilidade articular. Porém, há ocorrência da dor radicular e de sinais neurológicos claros.



- Sinais ósseos: um deslocamento do material discal pode produzir desvio característico; se o desvio é grosseiro, é mais provável ocorrer no quarto do que no quinto disco lombar, devido ao efeito estabilizador dos ligamentos lombares. A lesão do primeiro e segundo discos lombares é rara; assim, cuidados diagnósticos devem ser tomados com dores referidas na região lombar superior e média.



- Sinais articulares: serão executados os movimentos de flexão, extensão e flexão lateral da coluna. A extensão passiva é o primeiro movimento. As duas flexões laterais são testadas. Todas as doenças graves que acometem a região lombar levam a igual limitação de ambos os lados. A flexão é o movimento que fica mais limitado nas lesões discais.



- Sinais durais: o paciente permanece em decúbito dorsal e se faz a elevação da perna estendida. Esse movimento irá estirar a dura-máter e, se a mobilidade normal da membrana estiver bloqueada por uma protrusão discal central, haverá dor e a amplitude de movimento estará limitada bilateralmente. A manobra de elevação da perna estendida traciona as raizes de L4, L5, S1 e S2, podendo haver bloqueio de uma ou duas delas apenas por uma protrusão discal lateral.



- Sinais radiculares (mobilidade e condução da raiz nervosa): uma lesão discal interfere com a mobilidade da raiz nervosa, mas também com a condução motora parenquimatosa, que causa fraqueza muscular. Os movimentos resistidos dos MMII estarão mais enfraquecidos do que dolorosos.

- Flexão resistida do quadril (L2 ou L3)- Dorsiflexão resistida (L4)- Extensão resistida do hálux (L4 ou L5)- Eversão resistida do pé (L5 ou S1)- Reflexo patelar (L3); Reflexo aquiliano (S2 ou S3)- S1 ou S2 (fraqueza flexores do joelho, compressão das nádegas,

mm. da panturrilha)

Tratamento• Os principais tratamentos conservadores das lesões discais são:

manipulação e tração;

• Contra-indicações absolutas da manipulação:

- Sinais de compressão medular (que em qualquer caso significa lesão acima de L2);

- Sinais de compressão sobre a quarta raiz sacral. A anestesia perineal ou a incontinência fecal são sinais perigosos; a dor é referida no períneo, no reto e no escroto;

- Dor ciática bilateral sem dor lombar (o ligamento posterior está comprimido de ambos os lados por uma lesão discal e pode ser rompido durante a manipulação);

- Claudicação espinhal pode implicar em considerável distorção do ligamento posterior (a marcha causa dor e sensação de formigamento, além de pontadas nos dois pés, que melhoram quando o paciente pára);

- Tratamento com medicação anticoagulante;- Qualquer condição não-discal (fraturas vertebrais recentes, etc...)

Tratamento• Contra-indicações relativas da manipulação:

1. Dor irradiada para membro inferior sem sinais radiculares (a protrusão é muito grande);

2. Dor radicular (sem dor lombar) que se irradia para aperna por seis meses ou mais em pacientes com menos de 60 anos;

3. Dor ciática com deformidade lombar;4. Dor ciática sem lombalgia, com o paciente fixo em uma leve flexão,

normalmente é intratável de forma conservadora e exige cirurgia;5. O paciente tem menos de 60 anos de idade e qualquer movimento de

tronco que não a flexão aumenta a dor irradiada para membro inferior e a flexão lateral do paciente com dor lombar piora a sensação dolorosa do lado para o qual o paciente inclina;

6. Pós-laminectomia;7. Em casos de dor ciática, sem lombalgia, onde a sintomatologia dolorosa

radicular vem diminuindo, é melhor evitar a tração e manipulação.

Tratamento• Manobra de rotação forçada:

- O paciente fica sobre seu lado menos doloroso com a coxa de cima flexionada para salientar o grande trocanter. A manipulação consiste em balançar o tronco do paciente enquanto se realiza uma força de distração;

- Uma das mãos é usada para empurrar o trocanter para frente e a outra para forçar a região do ombro para baixo – essa manobra preliminar roda o tronco do paciente em direções opostas.

- Quando o manipulador se inclina para frente, o peso de seu corpo é usado para assegurar a rotação adicional e também para realizar a distração das articulações lombares – esta última é realizada quando uma das mãos é impelida para o lado na direção da cabeça do paciente e a outra no sentido dos pés.

- Mantém-se a pressão por poucos segundos, após a qual se realiza uma força extra por um movimento rápido de inclinação para a frente, aumentando por um movimento de rotação e distração.

- O paciente é reexaminado e, se houver melhora, repete-se o movimento. Se, no entanto, ocorrer uma piora do quadro, deve-se realizar imediatamente o movimento na direção oposta, através da manobra de Rotação reversa forçada.

Tratamento• Rotação reversa forçada:

- É a reversa da anterior, na qual, durante a distração, a pelve é forçada na direção do operador e o ombro na direção contrária.

- O paciente deve ficar sobre seu lado não doloroso. Uma das mãos é apoiada em torno da espinha ilíaca ântero-superior e a outra é colocada na face posterior do tórax superior contra a espinha da escápula.

- O operador inclina-se para a frente sobre o paciente, alongando a distância entre o tórax e a pelve, empurrando para fora. A rotação deve ser aumentada progressivamente.

- Para aplicar o contragolpe da manobra, o operador dobra rapidamente seu tronco para baixo e simultaneamente força seus braços para aumentar o alongamento e a rotação, trazendo a espinha ilíaca par sua direção e empurrando a escápula para baixo e para longe de si.

- O paciente é reexaminado e a manobra é repetida se o paciente referir melhora.

Tratamento• Pressão central:

- Essa manobra consiste em fazer uma pressão para baixo, através de um golpe seco aplicao sobre o local do deslocamento, determinado pelo exame clínico.

- Uma das mãos é colocada com a parte medial do quinto metacarpiano apoiado sobre a proeminência do processo espinhoso da vértebra relevante (geralmente L4 ou L5).

- A outra mão é usada como reforço. Somente o bordo ulnar está em contato com o paciente e é onde se localiza a pressão.

- O manipulador inclina-se sobre as costas do paciente por alguns segundos para assegurar algum grau de extensão e então projeta de forma súbita o seu tórax e sua cabeça para frente, usando o peso corporal para o golpe final. Na execução da manobra, seus braços são mantidos rígidos para que haja a transmissão do golpe do seu tronco para baixo. O paciente e reexaminado.

Tratamento• Stretch lateral:

- O paciente é posicionado em decúbito ventral com seu tronco flexionado lateralmente, na maior amplitude possível, na direção do lado não doloroso: essa posição abre as articulações do lado afetado.A manipulação força a extensão com a máxima distração.

- O operador se posiciona do lado não doloroso do paciente, com os antebraços cruzados. O apoio da sua mão inferior é a espinha ilíaca póstero-superior e o apoio da sua mão superior se faz sobre as costelas mais inferiores.

- O operador força suas mãos em direção oposta inclinando seu tronco para frente. Mantendo seus cotovelos rígidos, ele força seu tórax para baixo, aplicando uma extensão súbita no quarto nível lombar, juntamente com uma força de distração momentânea. O paciente é reexaminado.

Tratamento

• Correção do desvio lateral (MacKenzie):

- Para essa manobra o paciente permanece em posição ortostática e o operador posiciona suas mãos em torno da pelve do paciente, colocando seu peito contra o braço do paciente.

- O operador deve estar do lado do desvio lateral primário. Ele puxa a pelve do paciente em sua direção, direção em que não virá e repete esse movimento várias vezes.

- O paciente é mantido na posição que corrige o desvio lateral por alguns minutos; durante esse período, o paciente tenta corrigir ativamente sua lordose, pela realização repetida da extensão da coluna vertebral.

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