terapia estética com implantes osseointegrados- fatores que influenciam na longevidade

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Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na LongevidadeCarlos Eduardo Francischone

Com a participação de:Alberto ConsolaroRenato Savi de CarvalhoAna Carolina FrancischoneCarlos Eduardo Francischone Junior

Carlos Eduardo Francischone

Contributions by:Alberto Consolaro Renato Savi de CarvalhoAna Carolina FrancischoneCarlos Eduardo Francischone Junior

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Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity

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Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade

O remodelamento ósseo peri-implantar cervical ou re modelamento ósseo pericervical, também co-nhecido como saucerização pericervical ou sim-

plesmente saucerização, está presente em quase todos os implantes osseointegrados. A presença da saucerização é inexorável e não depende do macro e microdesenho do implante, do tipo de superfície, da forma de conexão do pilar protético e implante, da marca comercial e das condições locais e gerais do paciente. O conhecimento de seu mecanismo biológico e biomecânico é importan-te para compreender e, se possível, reduzir ou controlar essa perda óssea cervical peri-implantar, e também servir de orientação no momento de adquirir, utilizar e avaliar esse comportamento em um determinado sistema de implantes. É importante saber distingui-la da peri-im-plantite, porque esta é patológica, progressiva e requer tratamento.

Em 1981, Albrektsson et al.3 adotaram critérios para o sucesso e a sobrevivência dos implantes osseointegrados. Dentre estes critérios está a perda óssea pericervical, que poderia ocorrer em até 2,0 mm no primeiro ano do im-plante em função e de até 0,2 mm ao ano, nos anos sub-sequentes. Com a evolução tecnológica, clínica e cientí-fica dos implantes osseointegrados, esses critérios foram revistos. Para os implantes atuais, o Prof. Albrektsson, em comunicação pessoal, relatou que essa perda óssea cer-vical não deve ser maior que 1 mm no primeiro ano e que 0,1 mm a cada ano. Assim, essa perda óssea cervical ao longo dos anos é ainda menor do que a verificada em trabalhos anteriores, e que esses resultados serão breve-mente apresentados na literatura.

Estudos e pesquisas comparativas da saucerização entre diferentes sistemas e tipos de implante devem ser vistos com cuidado e reservas. Deve-se levar em conside-ração as diferenças entre as metodologias empregadas, as diferenças entre técnicas cirúrgicas, formas de implan-te, profundidade do implante em relação ao nível ósseo e muitos outros fatores. Nos trabalhos em que se pretende avaliar criteriosamente o grau de saucerização em im-plantes osseointegrados, todas estas variáveis devem ser consideradas na avaliação dos resultados.

Muitas teorias e explicações procuraram explicar a ocorrência da saucerização, mas encontram dificuldades para explicar um ou outro aspecto. Em 2010 procurou--se explicar a saucerização como um processo normal e adaptativo do tecido ósseo cervical, frente a uma nova demanda funcional que resulta no arredondamento do osso peri-implantar em decorrência da formação do epi-télio juncional peri-implantar.11

The peri-implant bone remodeling or cervical bone remodeling, also known as saucerization is present in virtually all dental implants. The presence of saucerization is inexorable and is independent of macro-and micro-implant design, type of surface, abutment-implant connection, implant brand and local and general conditions of the patient. Knowl-edge of its biological and biomechanical mecha-nism is important in order to understand it and if possible, reduce or control that peri-implant cervi-cal bone loss. Such knowledge is also important to provide guidance on when to acquire, use and evaluate this behavior in a given implant system. No less important is how to distinguish it from peri-implantitis, because this is pathological, progressive and requires treatment.

In 1981, Albrektsson et al.3 adopted criteria for success and survival rate of osseointegrated im-plants, based on a peri-implant bone loss up to 2 mm in the first year of implant function and up to 0.2 mm per year in subsequent years. The adven-tures of the technological progress, clinical and scientific of osseointegrated implants, these crite-ria were reviewed. For the current implants Prof. Albrektsson, in personal communication, reported that cervical bone loss should not be more than up to 1 mm in the first year and by 0.1 mm in subse-quent years, so that cervical bone loss over the years is even lower than that seen in previous works, and that these results will be briefly presented in the fol-lowing chapter.

Studies and comparative research of sauceriza-tion between different systems and types of im-plants should be observed with caution and reser-vations. It is important to take in consideration the differences between the methodologies used, the differences between surgical techniques, implant types, depth of the implant relation to the level bone and many other factors. In studies in which it intends to carefully evaluate the degree of sau-cerization in osseointegrated implants, all these variables must be considered in evaluating of the results.

Many theories and explanations required eluci-dation on the occurrence of saucerization, but find it difficult to explain some aspect. In 2010 tried to make clear the saucerization as a normal and adap-tive process of cervical bone tissue in front of a new functional demand that results in the sourrounding of the peri-implant bone due to the formation of peri-implant junctional epithelium.11

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Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity

Deve-se estabelecer um conceito em que no primeiro ano a saucerização deva ser considerada normal e previ-sível como resultado de uma modelação do osso vizinho ao implante em sua porção cervical. Nos anos seguintes o tecido ósseo peri-implantar, agora corticalizado, passa a sofrer a remodelação óssea, como todo o esqueleto, e ao mesmo tempo submete-se a influências do meio bucal, como deflexão óssea e interação com maior ou menor entrada de bactérias e seus produtos, como está descrito no item a seguir.

Do ponto de vista classificatório, poderia-se afirmar que a saucerização pode ser primária, ou seja, aquela que ocorre no primeiro ano em decorrência da modelação ós-sea cervical peri-implantar. Por outro lado, a saucerização poderia ser classificada como secundária após o primeiro ano de implante osseointegrado e sua ocorrência e ve-locidade estariam condicionadas à presença de fatores biológicos e biomecânicos descritos a seguir.

A velocidade e a severidade da saucerização estão di-retamente relacionadas com as avaliações longitudinais e longevidade dos implantes osseointegrados e podem ocorrer por ação isolada de agentes causais ou ainda por uma ação multifatorial. A saucerização pode ser minimi-zada e controlada desde que os fatores ou agentes cau-sais sejam adequadamente avaliados e considerados no planejamento, na instalação e no controle dos implantes osseointegrados.

Pode-se dividir os fatores causais que atuam indivi-dualmente ou em conjunto na saucerização em: 1. Fator biológico (principal) e 2. Fatores biomecânicos (coadju-vantes).

1) Fator biológico (principal)

– Formação do epitélio juncional peri-implantar – Ação do EGF (Fator de Crescimento Epidérmico ou

Epitelial) e outros mediadores

2) Fatores biomecânicos (coadjuvantes)

– Trauma cirúrgico – Macrodesenho e microdesenho do implante. – CounterSink. – Altura da flange e polimento da cabeça e pescoço do

implante. – Posição do implante em relação ao nível ósseo. – Tipos de conexões implante–pilar protético. – Plataforma expandida do implante ou pilar protético

com diâmetro menor. – Perfil biológico do pilar protético.

It should be established a concept that in the first year saucerization should be considered nor-mal and predictable as a result of modeling the ad-jacent bone of the implant in the cervical portion. In the following years the peri-implant bone tissue, on cervical part of cortical bone, started to suffer bone remodeling as a whole skeleton while under-goes oral environmental influences such as bone deflection and interaction with some entrance of bacteria and their products as described in the next section.

One way to categorize it could be determine that the saucerization may be primary, ie that which occurs in the first year due to cervical bone modeling of peri-implant. Moreover, the sauceriza-tion could be classified as secondary after the first year of implant osseointegration and its occurrence and speed would be conditioned to the presence of biological and biomechanical factors that we will discourse below.

The speed and severity of saucerization are closely related to the longitudinal rating and lon-gevity of implants and may occur for isolated ac-tion of causative agents or by a multi factorial action. The saucerization can be minimized and controlled whe reas the factors or causative agents are adequately assessed and considered in the planning, installation and control of osseointegrat-ed implants.

It is divide didactically the causal factors that act individually and/or jointly in saucerization: 1. Biological factor (principal) and 2. Biomechanical factors (coadjuvants).

1) Biological factors (principal)

– Formation of peri-implant junctional epi-thelium

– Action of EGF (Epidermal Growth Factor and Epithelial) and other mediators

2) Biomechanical factors (supporting)

– Surgery trauma – Macro design and micro design of im-

plant. – Countersink. – Height of the flange and polishing of head

and neck of the implant. – Position of the implant against the bone

level. – Types of implant-abutment connections. – Expanded platform implant or abutment

with smaller diameter. – Biological profile of the abutment.

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– Overhang and tissue compression by the abutment.

– Cervical osseotomy for the settlement of the abutment.

– Contamination of the implant-abutment interface.

– Biocompatibility of abutment and pros-thesis.

– Tension in the bone crest. – Cervical minigrooves and micro grooves . – Micro and nano topography of implant

surface. – Phenotypic polymorphism. – Tertiary Stability (ADO’S FACTOR).

Biological Factors (Main)The saucerization peri-implant can be defined

as a modeling bone process around the cervical of implants that it provides three-dimensional shape of a saucer.

During development, in childhood and adoles-cence the bones model and acquire well-defined shapes that meet the functional requirements de-termined by the conjunctival inserts, tendon and muscle.

Calcium may be considered the main ion for cellular metabolism and should be available to the cells by keeping the serum level with minimal variations. The control of blood calcium level is de-termined primarily by the thyroid and parathyroid glands in a feedback mechanism that can be ex-plained:

» When the calcium level lowers, the parathyroid glands release a mediator in the blood known as parathormone and bone cells stimulate resorption to restore the blood calcium de-creased;

» When the calcium level rises, the cells of the thyroid parafollicular release calcitonin, and via blood, inhibit cells in the bone resorption activity. Thus the blood calcium is consumed, decreasing to the level of normality.

Other mediators may influence in this physi-ological process of maintaining blood levels of cal-cium and vitamin D and estrogen-systemic nature – as well as some cytokines, growth factors and arachidonic acid products – local in nature.

– Sobrecontorno e compressão tecidual pelo pilar proté tico.

– Osteotomia cervical para assentamento do pilar proté-tico.

– Contaminação da interface implante – pilar protético. – Biocompatibilidade do pilar protético e da prótese. – Tensões na crista óssea. – Minigrooves e microgrooves cervicais. – Micro e Nanotopografia da superfície do implante. – Polimorfismo fenotípico. – Estabilidade terciária (ADO’S FACTOR).

Fator Biológico (Principal)

A saucerização peri-implantar pode ser definida como um processo de modelação óssea ao redor da região cer-vical dos implantes osseointegrados, o que lhe propicia o formato em 3D de um pires.11 Do inglês saucer, ou pires, derivou-se por extensão para o português o vocábulo saucerização.

Durante o desenvolvimento na infância e na adoles-cência, os ossos se modelam e adquirem formas bem definidas que atendem às demandas funcionais determi-nadas pelas inserções conjuntivas, tendinosas e muscu-lares.

O cálcio pode ser considerado o principal íon para o me tabolismo celular e deve estar disponível para as célu-las, mantendo-se o nível sérico com mínimas variações. O controle do nível sanguíneo de cálcio é determinado principalmente pelas paratireoides e pela tireoide em um mecanismo de feedback que pode ser assim explicado:

» Quando o nível de cálcio diminui, as paratireoides liberam no sangue um mediador conhecido como paratormônio, e nas células ósseas estimula-se a rea-bsorção para repor o cálcio no sangue.

» Quando o nível de cálcio se eleva, as células parafoli-culares da tireoide liberam a calcitonina e, via sanguí-nea, inibe nas células ósseas a atividade reabsortiva. Desta forma o cálcio sanguíneo vai sendo consumido, diminuindo-se até o nível normal.

Outros mediadores podem influenciar neste proces-so fisiológico de manutenção dos níveis sanguíneos de cálcio, como a vitamina D e os estrógenos – de nature-za sistêmica – assim como algumas citocinas, fatores de crescimento e produtos do ácido araquidônico – de na-tureza local.

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This way of keeping the blood level of calcium leads to a significant adaptive capacity of bone to new functional demands, because practically every time the skeleton is under renovation, a process known as bone turnover. The skeleton of a human during a period from 4 to 10 years is renewed com-pletely, both in the cortical or dense part, as in the spongy or trabecular. A child or adolescent is with his skeleton under modeling and bone remodeling, but in the adult only bone remodeling occur.

In biophysics of the human body we did not find structures with straight angles. Probably the hard tissues with sharp and straight angles during mobility natural physically harm neighboring tis-sues inducing inflammation and as a result reab-sorptive, eliminate them. If it was not occurred it could present painful symptoms or uncomfortable during the movement.

During placement of the implants in their re-spective cavities previously prepared, the cortical jaw form right angles with the peri-implant surface. Bone tissue has a significant amount of organic ma-terial in its constitution and this presents a deflec-tion capability – also referred as a displacement or elasticity – when applies forces on its structure and this also means mobility. This probably occurs when the dental implants come in masticatory function, because when submerged do not note sauceriza-tion bone peri-implantar.11

Thus we can consider that the peri-implant bone saucerization result from a bone shape local facing a new situation represented by the placing of dental implants. Can be considered an adaptive response of peri-implant tissue to a new situation where right angles were established, especially in mineralized tissues. Once established this initial shaping over a few months, there is a corticaliza-tion of the saucerized surface and it becomes part of the bone physiology in the jaw context, includ-ing how the process of bone remodeling of the entire human skeleton. This saucerization over time can also be referred as “cervical bone remodeling perimplantar” .11

It is important to have in mind that on bone remodeling of the skeleton, its speed varies accord-ing to location and other factors such as age, gen-der and body mass. In some bones the turnover

Esta forma de manter o nível sanguíneo de cálcio propicia uma grande capacidade adaptativa do osso às novas demandas funcionais, pois praticamente em todos os momentos o esqueleto está em remodelação, um pro-cesso também conhecido como turnover ósseo. O esque-leto humano em períodos variáveis de 4 a 10 anos se re-nova por completo, tanto na sua parte densa ou cortical como na parte esponjosa ou trabecular. Na infância e na adolescência, o esqueleto está na fase de modelação e remodelação óssea, respectivamente. Já na fase adulta, ocorre apenas a remodelação óssea.

Na biofísica do corpo humano não encontramos es-truturas com ângulos retos. É provável que os tecidos du-ros com ângulos agudos e retos, durante a mobilidade natural, lesem fisicamente os tecidos adjacentes, indu-zindo processos inflamatórios e, em consequência, rea-bsortivos, eliminando-os. Se isso não ocorresse, também poderiam apresentar sintomas dolorosos ou desconfortá-veis durante os movimentos.

Durante a colocação dos implantes osseointegráveis em suas respectivas cavidades previamente preparadas, as corticais maxilares formam ângulos retos com a super-fície peri-implantar. O tecido ósseo tem uma quantidade significativa de material orgânico em sua constituição e por isso apresenta uma capacidade de deflexão – tam-bém referida como deslocamento ou elasticidade – quan-do aplicam-se forças sobre sua estrutura, o que significa também mobilidade. Provavelmente isto ocorre quando os implantes entram em função mastigatória, visto que quando submersos durante período para osseointegra-ção não se nota a saucerização óssea peri-implantar.11

Desta forma pode-se considerar que a saucerização óssea peri-implantar seja resultante de uma modelação óssea local, frente a uma nova situação representada pela colocação dos implantes osseointegráveis. Pode ser considerada uma resposta adaptativa dos tecidos peri--implantares a uma nova condição em que ângulos retos foram estabelecidos, especialmente de tecidos minera-lizados. Uma vez estabelecida esta modelação inicial ao longo de alguns meses, ocorre uma corticalização da su-perfície saucerizada e esta passa a fazer parte da fisiologia óssea no contexto maxilar, inclusive quanto ao processo de remodelação óssea de todo o esqueleto humano. Esta saucerização ao longo do tempo também pode ser referi-da como “remodelamento ósseo peri-implantar cervical”. 11

No contexto da remodelação óssea do esqueleto, a sua velocidade varia de acordo com o local e de outros fatores como idade, gênero e massa corporal. Em alguns ossos a remodelação óssea é mais acelerada, em outros

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ocorre mais lentamente. A maxila e a mandíbula repre-sentam os locais onde a remodelação óssea ocorre mais devagar. Desta forma, é difícil diagnosticar doenças ósseas metabólicas a partir de imagens obtidas da maxila e da mandíbula, pois são as últimas áreas em que o trabecu-lado revelariam alterações. Muito antes destas manifesta-ções maxilares, os pacientes já procuraram diagnósticos por sinais e sintomas em outras partes do corpo. Ou seja, os fatores sistêmicos muito provavelmente não influen-ciariam na qualidade e quantidade de saucerização de implantes osseointegrados. Os fatores locais atuam muito mais intensamente e de forma determinante.

Isso pode explicar as observações de Albrekt s son et al.3 em que no primeiro ano após a colocação dos im-plantes havia em média 2 mm de perda óssea cervical peri-implantar, seguida de perdas adicionais de 0,2 mm ao ano nos anos subsequentes. A perda maior no primei-ro ano provavelmente decorre da modelação óssea local necessária para adaptar o ângulo reto ou agudo entre a superfície da cortical e a superfície do implante osseoin-tegrado, tal como uma crista óssea alveolar no dente na-tural. Nos anos subsequentes, a perda muito menor pode decorrer da carga mastigatória, mas também da entrada de produtos bacterianos via epitélio juncional implantar.

Do ponto de vista adaptativo, o organismo se utili-zaria do seguinte mecanismo11 biológico sequencial para formatar o osso cervical peri-implantar no processo de-nominado de saucerização:

» Logo após a cirurgia, haveria um boom do mediador EGF – Fator de Crescimento Epidérmico ou Epitelial – na saliva, visto que as glândulas salivares são estrutu-ras epiteliais e assim estimulariam a proliferação epi-telial e acelerariam a regeneração. O organismo não tolera a exposição do meio interno ao meio externo altamente contaminado. Este boom salivar de EGF acontece nos procedimentos cirúrgicos da mucosa bucal.

» As únicas estruturas que atravessam o epitélio e per-manecem com partes no meio externo e interno são os dentes naturais e, por extensão, os implantes os-seointegrados. Para que este isolamento de ambos os meios se efetive nestas estruturas, há a necessida-de de criar um cinturão de epitélio em suas partes cervicais e assim se estabelece o epitélio juncional gengival firmemente aderidos ao esmalte e cemento. Nos implantes, logo após a mucosa bucal se justapo-sicionar na superfície implantar, o EGF de origem sa-livar e o liberado pelo epitélio adjacente estimulam a

is faster, in others more slowly. In the maxilla and mandible bone remodeling represents one of the places where it occurs more slowly. Thus, it is dif-ficult to diagnose metabolic bone diseases from images of the maxilla and mandible, as are the last areas in which the trabeculae reveal changes diagnosed by image. Long before these jaws mani-festations, patients have required diagnostic signs and symptoms in other body parts. In other words, systemic factors unlikely influence the quality and quantity of saucerization of osseointegrated im-plants. Local factors play a important role in a in-tense and decisive way.

This probably explains the observations of Al-brektsson et al.3 in which the first year after place-ment of the implants had an average of 2 mm cer-vical bone loss peri-implant, followed by additional losses of 0.2 mm per year in subsequent years. The biggest loss in the first year is probably due to local bone modeling necessary to adapt or acute angle between the surface and the cortical surface of os-seointegrated implant as a bone crest in the natural tooth. In subsequent years, the loss may result from masticatory load, but also the entrance of bacterial products via the junctional epithelium of implant.

From the adaptive point of view, the body would utilize the following sequential biological mecanismo11 to format the cervical peri-implant bone in a process called saucerization:

» Immediately after surgery, there was a boom in mediating EGF – Epidermal Growth Factor or Epithelial - in saliva, whereas the salivary glands are epithelial structures and thus would stimu-late epithelial proliferation and accelerate the regeneration. The body does not tolerate the exposure of the internal environment to the external environment that is highly contami-nated. This salivar boom of EGF happens in sur-gical procedures of the oral mucosa;

» The only structures that cross the epithelium and remain with part in the external and inter-nal environment are natural teeth and, by ex-tension, the dental implants. For this isolation of both environment take effect in these struc-tures, there is a need to create a band of cervical epithelium in its parts and thus establishes the gingival junctional epithelium firmly adhered to the enamel and cementum. On Implants, soon after the oral mucosa is juxtaposed to the implant surface, the EGF from salivary source and released by the neighboring epithelium

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stimulate cell proliferation to take place at the peri-implant junctional epithelium and estab-lish a firm bond between the implant and the oral mucosa through hemidesmosomes;

» The junctional epithelium peri-implant with its 20-30 cell layers, after stabilizing as a epithelial belt around the circumference of the cervical of implant, continues to release EGF at a sufficient level to stimulate cells to proliferate remaining continuously with the same thickness, since peeling is uninterrupted. This proliferation and maintaining promotes a high level of EGF in the conjunctive tissue of the peri-implant mu-cosa, inducing subjacent bone resorption by a certain distance that time and metabolism of molecules of the mediator does not promote further effect. Thus is established a biological distance between the junctional epithelium and peri-implant bone implant integrated on the surface, as in the natural tooth;

» the formation of peri-implant junctional epi-thelium promotes rounding of the right angle or acute, formed between the surface of the cortex and the osseointegrated implant, pro-viding a modeling saucer-shaped bone or cer-vical saucerization. This relationship epithelium and bone in our body is repeated in several places: these two tissues are not neighbors or contiguous anywhere in the body, requiring the interposition of tissue between them.

EGF, or epidermal or e pithelial growth factor: history and functions11-13

The EGF is a mediator secreted by cells to regulate and stimulate their own growth, prolif-eration and differentiation, especially in the lining and glandular epithelia. EGF is present in various body fluids such as urine (100 μg/ml), milk (80 μg/ml), saliva (12 μg/ml), plasma (2 μg/ml) and am-niotic fluid (1 μg/ml). The gene that controls pro-duction of EGF in man is on chromosome 4 and its molecule contains 53 amino acids. The mol-ecule is stable even in the heat.

Specific receptors or EGFr are present in epi-thelial cells at sites with high and low proliferation index and cell differentiation. In oral tissues the EFG receptors are present in all epithelia. In other cells such as fibroblasts and endothelial cells, EGF also acts as a mitogen. EGF molecules were de-tected in the interstitial tissue of conjunctive oral submucous.

proliferação celular para ter lugar o epitélio juncional peri-implantar e estabelecer uma firme união entre o implante e a mucosa bucal através de hemidesmos-somas.

» O epitélio juncional peri-implantar com suas 20 a 30 camadas celulares, após se estabilizar como um cinturão epitelial em toda a circunferência cervical implantar, continua a liberar EGF suficiente para es-timular a proliferação de suas células para manter a mesma espessura, visto que não para de descamar. Esta proliferação e manutenção promovem um nível elevado de EGF nos tecidos conjuntivos da mucosa peri-implantar, induzindo reabsorção óssea subjacen-te até uma determinada distância em que o tempo e a metabolização das moléculas do mediador não pro-movam mais efeito. Assim estabelece-se uma distân-cia biológica entre o epitélio juncional peri-implantar e o osso integrado na superfície implantar, tal como no dente natural.

» A formação do epitélio juncional peri-implantar pro-move o arredondamento do ângulo reto ou agudo formado entre a superfície da cortical e do implante osseointegrado, propiciando uma modelação em for-ma de “pires” do osso cervical ou saucerização. Esta relação epitélio – osso se repete no organismo em di-versas partes: estes dois tecidos não são vizinhos ou contíguos em qualquer parte do corpo, havendo ne-cessidade de interposição de tecido conjuntivo entre ambos.

EGF ou Fator de Crescimento Epidérmico ou Epitelial: histórico e funções11-13

O EGF representa um mediador secretado pelas células para regular e estimular seu próprio crescimento, proliferação e diferenciação, em especial nos epitélios de revestimento e glandulares. O EGF está presente em vários fluidos corporais, como urina (100 µg/ml), leite (80 µg/ml), saliva (12 µg/ml), plasma (2 µg/ml) e líquido amniótico (1 µg/ml). O gene que controla a produção do EGF no homem está no cromossomo 4 e sua molécula contém 53 aminoácidos. Sua molécula é estável, inclusive no calor.

Os receptores específicos ou EGFr estão presentes em células epiteliais de locais com alto e baixo índice de proli-feração e de diferenciação celular. Nos tecidos bucais os re-ceptores de EFG estão presentes em todos os epitélios. Em outras células, como nos fibroblastos e células endoteliais, o EGF também atua como mitógeno. Moléculas de EGF foram detectadas no interstício do tecido conjuntivo submucoso bucal.

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O EGF está envolvido na regulação do desenvolvimento e da erupção dentária. A primeira descrição do EGF foi feita por Cohen, em 1962, identificando-o nas glândulas subman-dibulares de ratos e o envolvendo na aceleração da erupção dos incisivos e na abertura dos olhos dos recém-nascidos. Este trabalho colaborou para que o autor fosse homenagea-do pelo Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 1986. Em 1989 o EGF foi patenteado para fins de uso cosmético.

Na saliva, o EGF está presente, uma vez que as glându-las salivares são órgãos epiteliais. Na reparação, o EGF tem-se revelado importante e nas superfícies epiteliais estimula a proliferação, diferenciação, organização e queratinização das camadas superficiais no processo regenerativo das ulce-rações. Os animais lambem suas feridas para acelerar o re-paro devido ao EGF salivar. Um boom de EGF apresenta-se na saliva logo após cirurgias periodontais e de remoção de terceiros molares impactados, provavelmente relacionado à necessidade de aumentar a proliferação e diferenciação celu-lar, fenômenos próprios da reparação e da regeneração. Além de induzir a reabsorção quando em ambiente ósseo, o EGF tem manifestado ainda uma potente atividade na indução à reabsorção óssea, inclusive na osteoclastogênese.

Na interface superfície implantar e epitélio juncional implantar, ao longo de períodos mais longos ou curtos, acumulam-se biofilmes microbianos que liberam gran-des quantidades de produtos tóxicos, como os lipopolis-sacarídeos ou LPS. A presença de biofilmes microbianos e de seus produtos nesta interface pode promover a hi-perplasia do epitélio juncional implantar e sua gradativa e lenta migração apical. Esta proximidade do epitélio com o osso promove uma maior concentração de EGF na su-perfície óssea adjacente.11,13 Este mediador, normalmente liberado pelas células epiteliais nas células ósseas, induz reabsorção. Algumas evidências indicam que o EGF pode participar ainda da osteoclastogênese.

Logo após a colocação do cicatrizador ou do pilar pro-tético e coroa, o epitélio estratificado da mucosa bucal se justapõe à superfície com sua espessura normal (Fig. 2.1). Quando um epitélio é ulcerado, suas células ficam com as membranas expostas a mediadores, para que interajam com seus receptores. O EGF da saliva, bem como o das células epiteliais, estimula a proliferação epitelial peri-implantar e inicia a formação do epitélio juncional. Este ganha mais ca-madas de células e assume uma conformação semelhante à do epitélio juncional dos dentes naturais. Esta conforma-ção do epitélio juncional peri-implantar aproxima-o da su-perfície osseointegrada, aumentando a concentração local de EGF e, em consequência, acelera-se a reabsorção óssea, tendo início a saucerização (Fig. 2.2). Uma vez formado o

EGF is involved in regulating the develop-ment and tooth eruption. The first description of EGF was made by Cohen in 1962, identifying it in the sub mandibular glands of rats and involved in the acceleration of the eruption of incisors and opening the eyes of newborn infants. This work contributed to that author was awarded the No-bel Prize in Physiology and Medicine in 1986. In 1989, the EGF was patented for cosmetic use.

In saliva, EGF is present as the salivary glands are epithelial organs. EGF in the repair has proved important and in the epithelial surfaces stimu-lates the proliferation, differentiation, organiza-tion and keratinization of the superficial layers in the regenerative process of ulcerations. Animals lick their wounds to speed up the repair due to salivary EGF. A boom of EGF are present in saliva after periodontal surgery and removal of impact-ed third molars, probably related to the need to increase cell proliferation and differentiation, own phenomena repair and regeneration. In addition to induce resorption when in bone environment, EGF has also shown potent activity in inducing bone resorption, including in osteoclastogenesis.

At the implant surface interface and junctional epithelium of implant, over months and years, lon-ger or shorter periods, accumulate microbial bio-films that release large amounts of toxic products such as lipo polysaccharide or LPS. The presence of microbial biofilms and their products in this in-terface may promote hyperplasia of the implant junctional epithelium and its gradual and slow apical migration. This proximity of the epithelium with the bone promotes a higher concentration of EGF in the adjacent bone surface.11,13 The mediator usually released by epithelial cells, at the bone cells, induces resorption. Some evidence indicates that EGF can also participate in osteoclastogenesis.

Shortly after the placement of healing caps or directly the abutment and crown, the stratified mu-cosal epithelium is juxtaposed to the surface with its normal thickness (Fig. 2.1). When an epithelium is ulcerated, your cell membranes are exposed to the mediators that interact with their receptors. EGF in saliva and the skin cells, stimulates epithelial peri-implant cell proliferation and begin the forma-tion of the junctional epithelium. This makes more cell layers and assumes a similar conformation to the junctional epithelium of natural teeth. The con-formation of the junctional epithelium peri-implant make it closer to the osseointegrated surface, in-creasing the local concentration of EGF and con-sequently, accelerates bone resorption, starting the saucerization (Fig. 2.2). Once formed the junctional

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Fig. 2.1 – O epitélio estratificado pavimentoso gengival (EG) se jus-tapõe com sua espessura normal logo após a colocação do cicatri-zador ou do pilar e da coroa. O epitélio ulcerado tem suas células com membranas expostas e mediadores, para que interajam com seus receptores. Em situação de estresse, as células aumentam a produção de mediadores.O EGF (setas) das próprias células epiteliais estimula a proliferação epitelial peri-implantar, iniciando a formação do epitélio juncional peri-implantar. O EGF da saliva (S) deve participar deste pro-cesso, pois aumenta muito quando ocorrem cirurgias bucais.» The gingival stratified squamous epithelium (EG) is juxtaposed with its normal thickness soon after the placement of healing caps or the abutment and crown. The ulcerated epithelium has their cells with ex-posed membranes and mediators that interact with their receptors. Under stress the cells increase the production of mediators. EGF (ar-rows) of epithelial cells stimulates the proliferation of the peri-implant epithelium and initiates the formation of peri-implant junctional epi-thelium. EGF from saliva (S) must participate in this process because it increases a lot when oral surgery happens.

Fig. 2.2 – O epitélio juncional peri-implantar (EJ) ganha mais cama-das de células e assume uma conformação semelhante à do epitélio juncional dos dentes naturais. Esta nova conformação do epitélio jun-cional aproxima-o da superfície osseointegrada, aumentando a con-centração no local de EGF (setas) e, em consequência, acelera-se a reabsorção óssea e inicia-se a saucerização» The peri-implant junctional epithelium (EJ) acquires more layers of cells and assumes a conformation similar to the junctional epithelium of natural teeth. This new conformation of the junctional epithelium brings it closer of osteointegrated surface, increasing the local concen-tration of EGF (arrows) and consequently accelerates bone resorption and begins the saucerization.

Fig. 2.3 – O epitélio juncional peri-implantar (EJ), com a conforma-ção semelhante à do epitélio juncional dos dentes naturais, ganha equilíbrio estrutural com a inserção peri-implantar e estabiliza sua atividade proliferativa. Nas superfícies ósseas, a reabsorção diminui e se aproxima da observada no turnover normal. Desta forma, haverá uma corticalização da superfície óssea peri-implantar que indica uma estabilização do processo.» The peri-implant junctional epithelium (EJ) with similar conformation to the junctional epithelium of natural teeth wins structural balance with the insertion of peri-implant and stabilize their proliferative activity. In bone surfaces the reabsorption decreases and approaches that observed in normal turnover. Thus there will be a corticalization of peri-implant bone surface which indicates a stabilization process.

epitélio juncional peri-implantar e a saucerização, depois de algumas semanas ou meses estabelece-se uma relação de distanciamento. Configura-se então uma distância bio-lógica vertical e horizontal estável entre o osso cervical in-tegrado ao implante e o epitélio juncional (Fig. 2.3). A partir

peri-implant epithelium and the saucerization, af-ter some weeks or months to establish a relation-ship of detachment. It then sets a biological vertical and horizontal distance stable between the cervi-cal bone integrated to the implant and the junc-tional epithelium (Fig. 2.3). From there, we have a

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Fig. 2.4 – Representação esquemática do mecanismo de sauceriza-ção na conexão externa entre pilar protético e implante.» Schematic representation of saucerization mechanism on the exter-nal connection between abutment and implant.

Fig. 2.5 – Representação esquemática do mecanismo de sauceriza-ção na conexão interna entre pilar protético e implante.» Schematic representation of saucerization mechanism on the inter-nal connection between abutment and implant.

Fig. 2.6 – Representação esquemática do mecanismo de sauceriza-ção em corpo único do pilar protético com o implante.» Schematic representation of saucerization mechanism in one body abutment with the implant.

daí, tem-se o equilíbrio e a estabilização da saucerização, permitindo que o osso volte a se corticalizar na superfície cervical.11 A saucerização horizontal ou vertical é biológica e está presente em todos os sistemas de implantes e cone-xões protéticas (Figs. 2.4-2.12).

Outros fatores biológicos importantes a serem consi-derados na saucerização a longo prazo são as característi-cas estruturais dos tecidos peri-implantares, quan do com-parados com os tecidos periodontais. Estas características devem ser consideradas, mas com a ressalva de que são suficientes para viabilizar o implante osseointegrável

balance and stabilization of saucerization allowing the bone to corticalize at the cervical surface. The horizontal or vertical saucerization is biological and is invariably present in all systems of implants and prosthetic connections (Figs. 2.4-2.12).

Other important biological factor to be consid-ered in the long term saucerization is on the struc-tural characteristics of peri-implant tissues when compared with the periodontal tissues. These fea-tures should be considered, but with the caution that are sufficient to permit the implant osseointe-grated as a substitute for natural teeth, but usually

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A B

D

C

Fig. 2.7 – Representação esquemática do mecanismo de sauceriza-ção na conexão cone-morse entre pilar protético e implante.» Schematic representation of saucerization mechanism in morse-taper connection between abutment and implant.

Figs. 2.8A-D – Conexão externa (Brånemark System – Nobel Biocare). Durante prova do pilar protético, o tecido ósseo se apresenta com caracterís-ticas de modelagem óssea ao redor da cabeça do implante (A). Após cimentação da coroa protética, o tecido gengival apresenta contorno e papilas satisfatórios. No controle radiográfico (C) e clínico (D) de 19 anos, o remodelamento ósseo mostra-se estável com corticalização pericervical (C) e estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D).» External connection (Brånemark System - Nobel Biocare). During the proof of the abutment, bone tissue presents bone molding characteristics around the head of the implant (A), after cementing the prosthetic crown, gingival tissue presents satisfactory contours and papillae. In X-ray control (C) and clinical (D) of 19 years, the bone remodeling shows stable with corticalization pericervical (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).

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when we want to determine resistance values and function almost always uses as reference the peri-odontal structures. These features should be con-sidered as biological factors that can influence the saucerization over time include:

» The union less resistant of peri-implant junc-tional epithelium to titanium surface via hemidesmosomes and basal lamina when compared with the junctional epithelium gingival.7,9,17-19,23,25 Thus there would be less resistance to penetration of the derivatives of bacteria plaque products;

» the organization of cervical tissue attachment with bundles of parallels collagen fibers to the implant surface, which probably contributes to more rapid diffusion of exudates into api-cal direction and early commitment of the

como substituto de dentes naturais. No entanto, quando se quer determinar valores de resistência e função, quase sempre usa-se como referência as estruturas periodon-tais. Entre estas características que devem ser conside-radas como fatores biológicos que podem influenciar na saucerização ao longo do tempo destacam-se:

» a união menos resistente do epitélio juncional peri--implantar com a superfície de titânio via lâmina ba-sal e hemidesmossomos, quando comparados com o epitélio juncional gengival.7,9,17-19,23,25 Desta forma, haveria menos resistência frente à penetração de pro-dutos derivados da placa dentobacteriana;

» a organização da inserção conjuntiva cervical com feixes de fibras colágenas paralelas à superfície do implante, o que provavelmente contribui para uma

A B

D

C

Figs. 2.9A-D – Conexão interna (Replace Select – Nobel Biocare). Modelagem óssea mínima ao redor da região cervical do implante, seis meses após a sua instalação (A) e cimentação da coroa protética (B). No controle radiográfico e clínico de cinco anos, o remodelamento ósseo está presente (C) e o tecido gengival peri-implantar mostra-se normal e estável (D).» Internal connection (Replace Select – Nobel Biocare) Minimum molding bone around the neck of the implant, 6 months after installation (A) and cementation of prosthetic crown (B). In clinical and radiographic control of five years, the bone remodeling is present (C) and peri-implant gingival tissue appears to be normal and stable (D).

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A

A

B

C

D

C

B

Figs. 2.10A-D – Implante corpo único (Nobel Direct – Nobel Biocare). Após o período de osseointegração de seis meses, quando as coroas foram ci-mentadas, notar a presença de modelagem óssea (A) e os tecidos gengivais com contorno e papilas normais (B). No controle radiográfico e clínico de seis anos, observa-se a presença de remodelamento ósseo pericervical e corticalização óssea (C) e estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D).» One body implant (Nobel Direct - Nobel Biocare). After osseointegration period of six months, when the crowns were cemented, noting the presence of bone modeling (A) and gingival tissues with normal contour and papillae (B). In clinical and radiographic control of six years, there is the presence of bone remodeling and pericervical corticalization bone (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).

Figs. 2.11A-C – Cone-morse (Ankylos – Dentsply) – Logo após o implante ser instalado na parte infraóssea, pode-se observar a relação osso–implante (A). No controle radiográfico e clínico de seis meses, observa-se o modelamento ósseo pericervical (B) e tecido gengival peri-implantar normal em C. (cortesia de De Leo,C;Teixeira,ER – Rev. Implant News – Implantodontia, V5N3,285-90,2008).» Cone-morse (Ankylos - Dentsply) - Shortly after the implant installation bellow the level bone, one can observe the relationship implant - bone (A), the clinical and radiographic control of six months, there is the modeling pericervical bone (B) and peri-implant gingival tissue in normal C. (Courtesy from De Leo, C. Teixeira, ER - Rev. Implant News - Implantology, V5N3, 285-90, 2008).

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A B

C D

Figs. 2.12A-D – Dupla conexão interna (Amplified – PI Branemark Philosophy) – Logo após instalação do implante a nível infra-ósseo (A), do pilar protético e provisória (B) pode-se observar a relação entre o tecido ósseo e o implante.No controle radiográfico e clínico de 1 ano, notar presença de modelamento ósseo pericervical (C) e tecido gengival peri-implantar normal (D).» Double internal connection (Amplified – PI Branemark Philosophy) - After installing the implant below the level bone (A), the abutment and pro-visional (B) can observe the relationship between tissue bone and implant. In radiographic control and clinical of 1-year, note the presence of bone modeling pericervical (C) and peri-implant gingival tissue normal (D).

difusão mais rápida do exsudato em direção apical e comprometimento mais precoce do osso subjacen-te.6,13,25 A inserção do tecido conjuntivo gengival no cemento em ângulos verticais, ao menos fisicamente, dificulta a difusão de produtos agressores e de exsu-dato para as áreas adjacentes;

» a falta de formação de um plexo vascular exuberan-te, como ocorre nos tecidos do ligamento periodon-tal em continuidade com o conjuntivo gengival. A osseointegração não deixa espaço periodontal para que ocorra a formação deste plexo vascular e isso promoveria uma defesa mais eficiente na delimitação da área afetada pelos produtos que adentrassem na interface implante e epitélio juncional implantar.6,8

underlying bone.6,13,25 The insertion of the gin-gival conjunctive tissue in the cementum in vertical angles, at least physically, hinders the diffusion of aggressors products and exudate to adjacent areas;

» lack of formation of an exuberant vascular plexus as occurs in the tissues of the periodon-tal ligament in continuity with the gingival con junctive tissue. The osseointegration leaves no periodontal space for the occurrence of for-mation of this vascular plexus and this proba-bly would promote a more efficient defense in the delimitation of the affected area by the products that enter in the interface implant and implant junctional epithelium.6,8

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Fatores Biomecânicos (Coadjuvantes)Estão relacionados com diferentes aspectos que vão

desde a fabricação do implante, sua forma de instalação e as respostas do organismo frente a esses fatores. Podem atuar de forma individual ou em conjunto e proporcio-nar respostas diferentes e variáveis do organismo, tendo como consequência um remodelamento ósseo peri-im-plantar cervical (saucerização) de maior ou menor ampli-tude. Esta se somará à saucerização conduzida pelo EGF.

Trauma cirúrgicoA perfuração do tecido ósseo para confeccionar a re-

gião óssea de istalação do implante promove o aumento de temperatura da broca, devido ao atrito friccional, aque-cendo o tecido ósseo subjacente, o que pode provocar a necrose óssea térmica.5 A queima poderá acometer a re-gião cervical, o corpo ou até o ápice da loja óssea e depen-dendo da sua intensidade, poderá comprometer o tecido ósseo em parte ou totalmente, tendo como consequência a perda óssea pericervical (saucerização), a não consuma-ção da osseointegração e até a lesão periapical implantar. Todo aquecimento ósseo maior que 47°C por mais de um minuto14 poderá causar necrose óssea térmica, que está re-lacionada principalmente com a utilização de brocas sem poder ideal de corte e refrigeração adequada (Figs. 2.13A e B). Segundo Eriksson e Albrektsson,14 o aquecimento ós-seo a 50°C por mais de um minuto ocasionou reabsorção de 30% do tecido ósseo afetado pelo calor. A necrose ós-sea térmica, dependendo de sua intensidade e extensão, poderá trazer prejuízos à osseointegração, como também ocasionar o remodelamento ósseo peri-implantar cervical.

Macro e microdesenho do implante

São várias as características de configuração macroscó-pica e microscópica do implante, que poderão, de alguma forma, contribuir para a ocorrência de maior ou menor sau-cerização pericervical. Dentre elas, pode-se citar: o tipo de implante, em relação à sua forma geométrica, o tipo de conexão implante–pilar protético, CounterSink, altura do espelho (flange), minigrooves na flange, flange polida ou texturização e microgrooves no corpo do implante.

Atualmente, alguns implantes apresentam configura-ção especial na região correspondente ao terço coroná-rio, que possibilitam diminuir em 30% o estresse estático

Biomechanical Factors (Supporting)

Different aspects are related ranging from the manufacture of the implant, its method of installa-tion and the responses of the organism from these factors. They are called biomechanical or adjuncts, may act individually or together and which may pro-vide different responses and variables of the body, which resulted in a peri-implant bone remodeling cervical (saucerization) of greater or lesser extent. This will add to saucerization conducted by EGF.

Trauma surgeryThe drilling of the bone tissue to manufacture

alveolar surgery promotes increased temperature of the drill due to friction frictional heating the underlying bone tissue and can lead to bone ne-crosis thermal.5 The burning can affect the cervical area, body, or until the top of the bone store and depending on its intensity, may compromise the bone tissue partly or completely, which resulted in bone loss pericervical (saucerization), a pos-sible loss of osseointegration and even periapical implant lesion. Every bone warming greater than 47°C for more than a minute,14 may cause thermal bone necrosis, which is mainly related to the use of drills without power ideal for cutting and inade-quate refrigeration (Figs. 2.13A and B). According to Eriksson; Albrektsson,14 in 1983, heating bone to 50°C for 1 minute caused a 30% resorption of bone tissue affected by heat. The thermal bone necro-sis, depending on its intensity and extention, may bring harm to osseointegration, but also cause the cervical peri-implant bone remodeling.

Macrodesign and microdesign of the implant

Several features of the macroscopic and mi-croscopic configurations of the implant, which may somehow contribute to the occurrence of major or minor saucerization pericervical. Among them, one can be mention: the type of implant, in relation to its geometric shape, type of implant-abutment con-nection, countersink, height of the mirror (flange), minigrooves of the flange, polished flange or textur-izing and microgrooves in the body of the implant.

Today, implants have some special configu-ration in the region corresponding to the third crown, which allow 30% decrease in the static and dynamic stress in relation to the classic for-

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e dinâmico em relação aos formatos clássicos de implan-tes. Isso foi observado em estudos de elementos finitos e que podem explicar por que de uma menor tensão na crista óssea alveolar (Figs. 2.14A e B).

CounterSinkA preparação da cortical óssea cervical realizada du-

rante a confecção do alvéolo cirúrgico tem a finalidade de criar espaço para o assentamento do pilar protético sobre alguns tipos de implantes que ainda apresentam a cabeça ou sua parte coronária maior que o corpo. A eli-minação do osso cortical e a presença de polimento na flange da plataforma do implante podem estar relaciona-das com a ocorrência de saucerização óssea pericervical. É necessário que a presença dessa saucerização não te-nha nenhum significado clínico em relação à estabilidade dos tecidos gengivais e ósseos e à longevidade desses implantes (Figs. 2.15A e B).

mats of implants, it has been observed in stud-ies of finite elements and that may explain why a lower tension in the alveolar bone crest (Figs. 2.14 A and B).

CountersinkThe preparation of cervical cortical bone

conducted during the making of alveolar surgery aims to create space for seating of the abutment on some types of implants, that still have the head or part of its coronary larger than the implant. The elimination of cortical bone and the presence of glazing on the flange of the implant platform may be related to the occurrence of pericervical bone saucerization. It is understood that the presence of this saucerization has no clinical significance for the stability of the gingival tissues and bone as well as for the longevity of these implants (Figs. 2.15 A and B).

Fig. 2.13A – Fotomicrografia mostrando áreas de necrose óssea tér-mica caracterizadas como áreas basofílicas, faceando o alvéolo cirúr-gico preparado com broca usada e refrigeração ineficiente. Notar te-cido que o ósseo apresenta osteoplastos vazios e células com núcleos picnóticos (HE 20X).» Photomicrograph showing areas of thermal bone necrosis character-ized as basophilic areas, faceando the surgical alveolus prepared with used drill and with inefficient cooling. Note bone tissue presenting empty osteoplasts and cells with pyknotic nuclei (HE 20X).

Fig. 2.13B – Tecido ósseo com predomínio de osteócitos normais e sem lacunas vazias, demonstrando a viabilidade do tecido ósseo, decorrente do uso de broca nova e irrigação adequada (HE 40X).» Bone tissue with a predominance of normal osteocytes and without empty lacunae, demonstrating the feasibility of bone tissue, resulting from the use of new drill and adequate irrigation (HE 40X).

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Altura da flange e polimento da cabeça e pescoço do implante

Alguns tipos de implantes ainda permanecem no mer cado, apresentando as mesmas características dos implantes desenvolvidos originalmente por Brånemark, no século XX. Dentre estas características pode-se citar a altura exagerada da flange (0,6 a 0,8 mm) e a presença do pescoço. Ambos, flange e pescoço, apresentam-se com alto grau de polimento. Segundo Meirelles,24 superfícies de titânio com alto grau de polimento não viabilizam a osseointegração. Dessa forma, ao redor da cabeça e do

Fig. 2.14A – Modelo do implante Amplified mostrando, em simula-ção com elementos finitos, áreas de tensões (verde) concentradas nas partes internas do implante (cortesia: PI Brånemark Philosophy).» Model of the implant Amplified showing in simulation with finite element stress areas (green) concentrated in the inner parts of the implant (courtesy: PI Brånemark Philosophy).

Fig. 2.14B – Pilar protético conectado no implante mostrando áreas de tensões concentradas internamente (verde), em simulação feita com elementos finitos (cortesia: PI Brånemark Philosophy).» Pillar prosthetic conected to the implant, showing areas of concen-trated stress internally (green) in simulation made with finite element (courtesy: PI Brånemark Philosophy).

Figs. 2.15A-B – Controle radiográfico de 15 anos mostrando saucerização pericervical em que fatores como confecção de CounterSink, flange e pescoço polidos possam ter influenciado a sua ocorrência. Notar a corticalização do tecido ósseo peri-implantar (A) e o comportamento clínico normal do tecido gengival (B).» Radiographic control of 15 years showing saucerization pericervical, where factors such as countersink, neck and flange polished may have influ-enced their occurrence. Note corticalization of the peri-implant bone tissue (A) and normal clinical behavior of gingival tissue (B).

A B

Height of the flange and polish-ing the head and neck implant

Some types of implants are still in the market, presenting the same characteristics as originally de-veloped by Branemark implants in the last century. Among them we can mention the exaggerated height of the flange (0.6 to 0.8 mm) and presence of the neck. Both flange and neck present with a high degree of polish. According to Meirelles,24 ti-tanium surfaces with high polish not enable the osseointegration. Thus around the head and neck of these types of implants it will not occur the os-

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pescoço desses tipos de implantes, não haverá osseoin-tegração, mas a presença de epitélio e tecido conjuntivo. Na radiografia, interpreta-se essa área como radiolúcida. É de se esperar que esses modelos de implantes apre-sentem já de início uma saucerização de 1,2 a 1,5 mm. Deve -se, porém, interpretá-la como inerente a esse tipo de implante e que o mais importante é que não traz qual-quer tipo de comprometimento – clínico, estético e da longevidade (Figs. 2.16A-D).

É preciso ressaltar que são os implantes que apresen-tam a maior quantidade de seguimentos a longo prazo e que servem de ponto de partida para estudos da sauceri-zação em modificações e avanços tecnológicos incorpo-rados nos diferentes sistemas de implantes atuais. Alguns destes já se apresentam sem o pescoço, minimizando a altura da flange e a não necessidade de se efetuar o Coun-terSink. Além disso, mudanças no tipo de plataforma, pre-sença de mini ou microrroscas, microtexturização e nano-texturização de sua superfície têm sido incorporadas com a finalidade de minimizar ou controlar a saucerização. So-mente estudos a longo prazo poderão confirmar ou não essas propostas de melhorias (Figs. 2.17A-C).

seointegration and there will be the presence of epithelium and conjunctive tissue. Naturally, in radiography, it is interpreted that as a radiolucent area. It is expected that these types of implants have already beginning a saucerization of 1.2 to 1.5 mm. However, one should interpret it as inherent in this type of implant and the most important thing is that it does not bring any kind of commitment, clinical, esthetic and longevity (Figs. 2.16A-D).

It should be noted that the implants are show-ing the greatest amount of long-term follow-up and serve as a starting point for studies in saucerization changes and technological advances that have been incorporated into the various implant sys-tems today. Some of them are already present with-out the neck, minimizing the height of the flange and not need to make the countersink. Moreover, changes in platform type, presence of micro or mini thread, like micro texturing and nano texturing of its surface has been incorporated in the implants in order to minimize or control saucerization. Only long-term studies will confirm whether or not these proposed improvements (Figs. 2.17A-C).

Figs. 2.16A-B – Durante a prova do pilar protético, observa-se na radiografia o nível de tecido ósseo pericervical e início e saucerização (A), e tecido gengival normal ao redor da coroa protética (B).» During the test of the abutment, observe on radiograph the level of pericervical bone tissue and first and saucerization (A) and normal gingival tissue around the prosthetic crown (B).

A B

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Posição do implante em relação ao nível ósseo

O posicionamento do implante a nível ósseo ou um, dois ou até mais milímetros dentro do tecido ósseo tem uma re-lação direta com os espaços biológicos verticais e horizon-tais e com o uso de pilares protéticos de menor diâmetro que a plataforma do implante, independentemente do tipo de conexão implante–pilar (Figs. 2.18A-D).

Quanto mais se aprofunda o implante no tecido ós-seo, mais longo será o epitélio juncional e consequente-mente o espaço biológico vertical, porém o espaço bio-lógico horizontal poderá estar diminuído, dependendo do tipo de pilar protético utilizado (Figs. 2.18D e 2.23C), o que está relacionado com a ação do EGF.

C D

Figs. 2.16C-D – Controle radiográfico e clínico de 19 anos. Observar a presença de saucerização pericervical estável, tecido ósseo corticalizado (A) e tecido gengival peri-implantar estável e saudável (B).» Clinical and radiographic control of 19 years. Notice the presence of stable saucerization pericervical, bone tissue corticalized (A) and peri-implant gingival tissue healthy and stable (B).

A B C

Figs. 2.17 – (A) Radiografia periapical mostrando o nível ósseo logo após a instalação do pilar protético sobre o implante. (B) Radiografia periapical do controle de 1 ano mostrando remodelamento ósseo pericervical discreto, num sistema de dupla conexão interna (hexagonal e cônica) e implante sem pescoço e com minigrooves cervicais. (C) Aspecto clínico da prótese sobre implante e tecido gengival com contorno e papila normais. (cortesia: Luigi Canullo – Univ. Bonn – Alemanha)» (A) Periapical radiograph showing the bone level after installation of the abutment on the implant. (B) Periapical radiograph of one year control, showing discreet bone remodeling pericervical, in a system of double internal connection (hexagonal and conical), implant without neck and with cervical minigrooves. (C) Clinical aspect of the prosthesis retained by implants and normal gingival tissue contours and papillae (courtesy: Luigi Canullo – Univ. Bonn – Germany).

Position of the implant against the bone level

The positioning of the implant in bone or one, two or even more millimeters in the bone tissue has a direct relationship with the biological vertical and horizontal spaces as well as the use of abut-ments of smaller diameter of the implant platform, independent of the type of implant-abutment con-nection (Figs. 12.8A-D).

When the implant is deep in bone tissue, longer will be the junctional epithelium and therefore the vertical biological space, but the biological horizon-tal space can be decreased, depending on the type of abutment used (Figs. 2.18D and 2.23C).

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Para os implantes instalados no nível ósseo, os espa-ços biológicos vertical e horizontal também estarão pre-sentes e são equivalentes em altura e extensão, controla-dos também pela ação do EGF.

Tipos de conexões implante–pilar protético e de prótese

As diferentes modalidades de conexões disponíveis nos implantes, para que seja possível receber e estabilizar um pilar protético, estão concentradas em dois grandes grupos: externas e internas. Estas apresentam configu-rações diversificadas em relação às conexões externas, que são hexagonais. As internas podem ser hexagonais; octagonais, triangulares, cônicas ou duplas (hexagonais e cônicas). Estas últimas representam uma evolução em

A

C

B

D

Figs. 2.18A-D – Implante instalado em nível infraósseo requer uso de pilares de cicatrização (A) e pilares protéticos com diâmetro menor (D), para proporcionar espaço a ser preenchido pelo tecido conjuntivo e epitélio juncional. Nessas condições o espaço biológico vertical se torna maior do que o horizontal (D). Notar que o implante localizado à esquerda da foto foi instalado em nível ósseo e o pilar protético utilizado apresentava diâmetro igual ao da plataforma do implante. O espaço biológico horizontal e vertical se equivalem.» Installed Implant below the bone level, requires the use of healing abutments (A) and abutments with smaller diameter (D) to provide space to be filled by conjunctive tissue and junctional epithelium. Under these conditions the biological space vertical becomes bigger than the horizontal (D), note that the implant on the left of the photo, was installed in bone level and the abutment used had the same diameter as the platform of the implant. The biologic space horizontal and vertical are equivalent.

For the implants installed in bone level, the biological vertical and horizontal spaces will also be present and are equivalent in height and length, also controlled by the action of EGF.

Types of implant–abutment connections and prosthesis

The different types of connections available in the implants to be able to receive and stabilize an abutment are concentrated in two main groups: external and internal, they are presented with di-verse settings with regard to external connections that are hexagonal. The internal can be hexagonal, octagonal, triangular, conical or double (hexagonal and conical). The latter represent an evolution in

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relação às cônicas pelo fato de não só apresentarem um assentamento cônico como também dispor de uma co-nexão hexagonal, para indexação dos pilares protéticos, em especial os angulados. Deve-se entendê-los apenas como uma forma de encaixe e não correlacioná-los como responsáveis pela presença de maior ou menor perda ós-sea ao redor da cabeça do implante (Figs. 2.4-2.7). O que qualquer uma dessas conexões deve permitir é o espaço no sentido horizontal para receber pilar de menor diâme-tro e poder minimizar ou controlar a saucerização peri-cervical. Esta se relaciona muito mais com a configuração de pilar protético com diâmetro menor do que propria-mente com o tipo de conexão (Fig. 2.18).

Plataforma expandida do implante ou pilar protético de diâmetro menor

Deve-se distinguir o que é uma plataforma expandida de um pilar protético de diâmetro menor.

É correto dizer que a plataforma expandida (platform switching) está relacionada com o aumento do diâmetro da cabeça do implante em relação ao seu corpo, com a finalidade de disponibilizar mais espaço para acomoda-ções de tecidos epitelial e ósseo e, com isso, minimizar a saucerização (Figs. 2.19A-B).

Não é correto dizer que um implante com plataforma convencional seja chamada de plataforma expandida se sobre ela colocamos um pilar de diâmetro menor. Assim, o que disponibiliza maior espaço para acomodação dos tecidos epitelial e conjuntivo, controlando ou minimizan-do a saucerização, é a diminuição do diâmetro do pilar protético e não a plataforma do implante que permanece constante (Fig. 2.19C). Dessas duas alternativas, a nossa preferência é para o uso de pilares protéticos de diâme-tro menor em vez de expandir o diâmetro da plataforma do implante. Essas situações podem ser conseguidas para todos os tipos de conexões dos implantes, sejam exter-nas ou internas.

Perfil biológico do pilar protéticoDenomina-se perfil biológico (Francischone Consul-

ting-2009) os pilares protéticos que apresentam a sua base com paredes paralelas e diâmetro menor do que o da plataforma do implante (Fig. 2.19C). As paredes la-terais dos pilares também podem ser côncavas. Estes são denominados pilares de perfil biológico côncavo® ou minicôncavo® (Francischone Consulting). A maior ou menor concavidade das paredes laterais dos pilares está

relation to the conical because not only present a tapered seating, but also have a hexagonal connec-tion, for index of abutments, especially those angu-lated. Should be understand only as a way to fit and does not correlate them as responsible for the pres-ence of more or less bone loss around the head of the implant (Figs. 2.4-2.7). What, every piece should allow space in the horizontal direction to receive the smaller diameter pillar and minimize or control pericervical saucerization. This relates more to the configuration of abutment with a diameter smaller than the connection type (Fig. 2.18).

Expanded platform implant or abutment of smaller diameter

One must distinguish what is an expanded platform of a smaller diameter abutment.

Is it correct to say that the expanded platform (platform switching) is related to the increase in the diameter of the head of the implant in relation to its body, with the aim of providing more space for accommodation of epithelial tissues and bone and thus minimize saucerization (Figs. 2.19A-B).

It is not correct to say that an implant with the conventional platform is called expanded platform if we put on her a pillar of smaller diameter. Thus, it provides more space for accommodation of the epithelium and connective tissues, controlling or minimizing saucerization is to decrease the diame-ter of the abutment and not the implant platform that remains constant (Fig. 2.19C). These two alter-natives, our preference is to use smaller diameter abutments instead of expanding the diameter of the implant platform. These situations can be achieved for all types of connections of implants, either external or internal

Biological profile of abutmentBiological Profile (Francischone Consulting,

2009) implant abutments are the abutments that have their base with parallel walls and smaller diam-eter than the implant platform (Fig. 2.19 C). The abut-ments lateral walls can also be concave. These are called concave biological profile® or miniconcave® (Francischone Consulting). The larger or smaller abutment walls concavity are related to a larger or

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A B C

Figs. 2.19A-C – (A) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida no momento da instalação do pilar protético. Notar o tecido ósseo faceando o pilar e a plataforma do implante. (B) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida. No controle de um ano, notar o mo-delamento ósseo ao redor do pilar protético e na plataforma do implante (início da saucerização). (C) Exemplo de pilar protético de diâmetro menor instalado sobre implante de plataforma normal.» (A) Radiograph showing the implant with expanded platform at the time of installation of the abutment, note bone tissue flush the implant abut-ment and the platform. (B) Radiograph showing the implant with expanded platform. In 1 year control, note the modeling bone around the abutment and on the implant platform (beginning of the saucerization). (C) Example of abutment of smaller diameter, installed on a normal implant platform.

relacionada com o maior ou menor diâmetro da platafor-ma do implante, respectivamente, como também a pro-fundidade que o implante foi instalado no tecido ósseo (Fig. 2.20). Isso possibilita disponibilidade maior de espa-ço horizontal para a acomodação do epitélio juncional e tecido conjuntivo peri-implantar, favorecendo o controle ou minimizando a saucerização (Figs. 2.20A-D).

Mais para coronal às suas paredes paralelas ou côn-cavas, pode-se definir e o tipo de perfil de emergência para a restauração protética e o tipo de terminação da sua parede gengival (chanfrado, chanferete, ombro ou ombro com bisel) para próteses cimentadas ou parafu-sadas.

O perfil biológico pode ser obtido tanto para os pila-res pré-fabricados e personalizados como para os pilares preparáveis (Figs. 2.21A-D), e pode ser aplicado em qual-quer tipo de conexão do implante com pilar protético.

Sobrecontorno e compressão tecidual pelo pilar protético

A disponibilização de pilares protéticos com sobrecon-tornos ou diâmetros maiores que a plataforma do implan-te, já iniciando na conexão do pilar com o implante, pode traduzir remodelamentos ósseos pericervicais implantares (saucerização) em maior grau, sem que isso interfira no comportamento e na estabilidade do tecido ósseo e gen-

smaller diameter of the implant platform, respective-ly, as well as the depth that the implant was installed in bone tissue (Fig. 2.20). This enables higher horizon-tal space to the junctional epithelium accomodation and perimplantar connective tissue, favoring control or minimizing saucerization. (Figs. 2.20A-D).

Coronally to their parallel or concave walls, the emergency profile for the prosthetic restoration as well as the type of gingival border (beveled, chan-ferete, shoulder or shoulder with bevel) can be set for cemented or screws prostheses.

The biological profile can be obtained for pil-lars prefabricated, for the customized pillars and for the pillars that were prepared for (Figs. 2.21A-D), and can be applied in any kind of connection with the implant abutment.

Overhang and tissue compression by the abutment

The availability of abutments with overhang or larger diameters than the implant platform, already starting at abutment connection with the implant can translate pericervicais implant bone remodel-ing (saucerization) to a greater degree, without thereby affecting the behavior and stability of bone

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A B C D

Figs. 2.20A-D – Tipos de pilares protéticos com perfil biológico e diâmetro menor. (A) Perfil biológico reto; (B e C) perfil biológico minicôncavo; (D) perfil biológico côncavo.» Types of abrutment with biological profile and small diameter. (A) Straight biological profile. (B and C) Miniconcave biological profile. (D) Concave biological profile.

A

C

B

D

Figs. 2.21A-D – (A) Pilar de zircônia com perfil biológico e personalizado. (B) Pilar instalado sobre o implante; notar o espaço interproximal para acomodação da papila gengival. (C) Após a instalação da coroa Allceram, notar contorno e papila gengival em arco côncavo regular. (D) Radiografia periapical mostrando pilar personalizado com perfil biológico e terminação chanfrada para receber a coroa protética.» (A) Zirconia`s pillar with biological profile and personalized. (B) Pillar installed on the implant, note interproximal space to accommodate the gingival papilla. (C) After installation of the AllCeram crown, note contour and gingival papilla with regular concave arc. (D) Periapical radiograph showing custom abutment with biological profile and finishing beveled to receive the prosthetic crown.

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gival. Isso ocorre porque esse diâmetro maior do pilar pro-tético poderá comprimir ou facear o tecido ósseo subja-cente; nesse momento – pela influência do EGF e liberação local de outros mediadores decorrentes do estresse celular mecânico –, os clastos começam a reabsorver este tecido ósseo com a finalidade de criar espaço biológico, para que o tecido conjuntivo e o epitélio juncional se acomodem. Quanto mais infraósseo estiver localizado o implante, maior será evidenciado esse remodelamento ósseo. Entretanto, isso não se traduz em perda da estabilidade óssea e dos tecidos gengivais peri-implantares (Figs. 2.22A-C).

O profissional deverá ficar atento quando o implante estiver muito infraósseo. O assentamento desse tipo de pilar não ocorrerá, pois sua base maior se apoia no tecido ósseo antes de ocorrer seu assentamento completo so-bre o implante, o que pode ser verificado na radiografia da figura 2.23A. Nessa situação, o pilar deve ser desgasta-do e o seu diâmetro diminuído (Figs. 2.23B e C), ou usar pilar com perfil biológico (de diâmetro menor).

A CB

Figs. 2.22A-C – (A) Pilar protético de perfil divergente no sentido oclusal faceando ou comprimindo o tecido ósseo quando assentado sobre o implante instalado infraósseo. (B) Modelamento e remodelamento ósseo para criar espaço biológico para acomodação do tecido conjuntivo e epitélio juncional, visto no controle de cinco anos. (C) Vista frontal, no controle de cinco anos, mostrando comportamento clínico normal do tecido gengival peri-implantar.» (A) The Pillar prosthetic Profile divergent towards occlusal faceando or compressing the bone tissue while seated on the implant below the level bone installed. (B) Modeling and bone remodeling to make room for accommodation of biological tissue and junctional epithelium, whereas in control of five years. (C) Front, in control of five years, showing clinical behavior of normal peri-implant gingival tissue.

tissue and gum. This is because the larger diameter of the abutment can compress or face the underly-ing bone tissue and in this moment – the influence of EGF and local release of other mediators arising of cellular mechanical stress – the clasts begin to re-absorb the bone tissue in order to create biological space for the conjunctive tissue and junctional epi-thelium become accommodated. As more infra os-seous is located the implant, the more evident that bone remodeling. However, this does not result in loss of bone stability, or the peri-implant gingival tissues (Figs. 2.22A-C).

A situation that professionals should be aware is when the implant is much below the bone, the settlement of such pillar will not happen, because its larger base rests on the bone tissue, before oc-curs its complete seating of the implant, which can be verified on radiography of figure 2.23A. In this situation, the pillar should be worn and reduced its diameter (Figs. 2.23B and C) or in advance using pil-lar with biological profile (small diameter).

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A B C

Figs. 2.23A-C – (A) Prova do pilar protético disponível com diâmetro maior que a plataforma do implante instalado em nível infraósseo; notar a desadaptação em função da base do pilar apoiar no tecido ósseo. (B) Pilar protético corretamente adaptado no implante, em função de ter recebido desgaste para diminuir o seu diâmetro. (C) Após instalação da prótese, notar o espaço de acomodação do tecido conjuntivo e epitélio juncional.» (A) Proof of abutment available with a larger diameter than the implant platform, which was installed at sub-bone; note misfit function in the base of the pillar supporting the bone tissue. (B) Pillar prosthetic implant properly fitted out as a function of receiving wear to reduce its diameter. (C) After installation of the prosthesis, noted space to accommodate the connective tissue and junctional epithelium.

Osteotomia cervical para assentamento do pilar protético

Dispositivos que permitem osteotomia ao redor das cabeças dos implantes, criando espaço para adaptar um pilar protético, estão disponíveis em algumas empresas. Quando for necessário, remove-se o que se tem de me-lhor, ou seja, o osso cortical presente ao redor da cabeça do implante. Consequentemente, haverá um remodela-mento ósseo pericervical e aqui se deve entender a sua presença um pouco maior que em outras situações, mui-to mais por ação da técnica de osteotomia do que por qualquer outro fator. Entretanto, deve-se interpretar essa saucerização como um evento normal (Figs. 2.24A-D e 2.25A-D).

Atualmente, prefere-se muito mais a utilização de pi-lares protéticos com perfil biológico e/ou de diâmetro menor do que essas osteotomias da cortical óssea. Para isso, basta as empresas disponibilizarem esses pilares, e certamente as saucerizações serão minimizadas (Figs. 2.19C e 2.20A-D).

Cervical osteotomy for the settlement of the abutment

Devices that allow osteotomy around the heads of the implants, to create space to fit an abut-ment, are available in some companies. When this is needed, remove what is best, which is the corti-cal bone present around the head of the implant. Therefore, there will be a bone remodeling peric-ervical and here we must understand their pres-ence a little higher than in other situations, much more action by the technique of osteotomy than by any other factor. However one should interpret this saucerization as a normal event (Figs. 2.24A-D and 2.25A-D).

Currently, it is used abutments with biological profile and smaller diameter than performed corti-cal bone osteotomies. For this, the companies must make available these pillars, and certainly the sau-cerizations are minimized (Figs. 2.19C, 2.20A-D).

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Contaminação da interface implante–pilar protético

Independentemente do tipo de conexão implante–pilar pro tético, seja externa, interna ou morse, um dos fatores que mais interfere na saucerização pericervical e que poderá evoluir para a peri-implantite é a contamina-ção da interface implante–pilar protético. O ideal é que, no momento da instalação do pilar protético, ele já venha esterilizado na embalagem ou, quando necessitar ajustes, que seja esterilizado em autoclave ou eventualmente em produtos químicos. A pobre qualidade ou precisão de adaptação dos pilares sobre os implantes pode predispor a interface à contaminação. Não existe interface que seja completamente vedada à penetração de bactérias e de seus produtos, especialmente os lipopolissacarídeos, seja conexão externa, interna ou cônica.20 A remoção e reins-talação de pilares, que muitas vezes são necessárias, po-derão levar bactérias para a interface ou ainda provocar recessão gengival.1 No tópico sobre os fatores biológicos que influenciam a saucerização, discute-se a organização

Contamination of the implant–abutment interface

Regardless of the type of implant-abutment connection, either external, internal or Morse, one of the factors that most influence the saucerization pericervical and may progress to peri-implantitis is the contamination of the implant-abutment inter-face. Ideally, at the time of installation of the abut-ment, he has come in sterile packaging or when it needs adjustments,that is sterilized in an autoclave or possibly chemicals. The poor quality or accuracy of adaptation of the pillars on the implants may pre-dispose to interface contamination. There is no in-terface that is completely sealed to the penetration of bacteria and their products, especially lipolissac-arides, in external connections, internal or conic.20 The removal and re-installation of pillars, which is often needed, can lead bacteria to the interface or cause recession gengival.1 On the topic of biologi-cal factors that influence saucerization discusses

A

C

B

D

Figs. 2.24A-D – Osteotomia realizada (A,B) para permitir a adaptação do pilar protético promove a saucerização, porém não traz qualquer compro-metimento para a longevidade funcional e estética; isto pode ser visto no controle de 15 anos em C e D.» Osteotomy performed (A,B) to allow adjustment of the abutment, promotes saucerization, but brings no compromise to functional and aesthetic longevity, this can be seen in 15 years in control C and D.

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A

C

B

D

Figs. 2.25A-D – Dispositivo de osteotomia sendo usado para a remoção de osso ao redor da cabeça do implante (A,B) e assim possibilitar o assen-tamento dos pilares protéticos de emergência cônica (C); o resultado é a saucerização pericervical (D).» Osteotomy device being used for removal of bone around the head of the implant (A,B) to allow the seating of abutments emergency conical (C), the result is saucerization pericervical (D).

tecidual peri-implantar cervical de forma comparativa com os tecidos periodontais de dentes naturais.6,13,25

Biocompatibilidade do pilar protético ou da prótese

Os pilares protéticos à base de titânio, alumina ou zir-cônia não trazem qualquer tipo de reações adversas aos tecidos peri-implantares. A fundição de pilares de plásti-co ou as sobrefundições de pilares devem ser vistas com cuidado, em especial, o tipo de liga metálica utilizada. A preferência é pela utilização de ligas metálicas nobres.

O uso de ligas metálicas alternativas deve ser visto com reservas e com respaldo da literatura especializada. Estas ligas podem apresentar grande potencial de oxida-ção e corrosão, e isso poderá afetar os tecidos peri-im-plantares, culminando com tatuagem o tecido gengival e até processo de perda óssea pericervical (Figs. 2.26A e B).

the peri-implant tissue organization comparing with the periodontal tissue of natural teeth.6,13,25

Biocompatibility of abutment or prosthesis

The abutments based on titanium, alumina and zirconia do not bring any kind of adverse reac-tions to peri-implant tissues. The casting of plastic cylinder or semi burnout cylinder is viewed with care, in particular, the type of alloy used. The prefer-ence is for the use of noble metal alloys.

The use of alternative alloys should be viewed with reservations and with support from literature.These alternative alloys may have great potential for oxidation and corrosion, and this may affect the peri-implant tissue, leading to tattoo the gum tissue and even process of pericervical bone loss (Figs. 2.26A and B).

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Os produtos da oxidação podem resultar em partícu-las que atuam como corpos estranhos pequenos e múl-tiplos, quando liberados no tecido conjuntivo. Ao redor dos corpos estranhos – partículas sem proteínas e não considerados próprios pelo organismo –, organizam-se os macrófagos que procuram fagocitá-los, mas nem sempre conseguem, e nem ao menos os digerem com suas en-zimas. Estes acúmulos de macrófagos em torno de cada partícula de corpos estranhos permanecem indefinida-mente e caracterizam pequenos granulomas inflamató-rios que impedem, nestes locais, a evolução para o reparo, o que implicaria na osseointegração. Em um pequeno e restrito local, esta reação pode não inviabilizar o implante, mas, se ocorrer em áreas mais extensas, podem promover falhas significantes no processo da osseointegração.

Por outro lado, a oxidação e corrosão metálica po-dem gerar localmente íons como zinco, níquel e outros que podem se aderir à superfície das células epiteliais. Uma vez incorporados nas células epiteliais, estes íons metálicos mudam a composição proteica das células epi-teliais que podem, em alguns \ pacientes, serem então reconhecidas como estranhas e, assim, o sistema imuno-lógico – via linfócitos, mediadores e anticorpos – pode atuar contra o epitélio em uma reação de autoimunidade. Este tipo de reação assemelha-se, em sua etiopatogenia, ao que ocorre com o líquen plano bucal, assim como as lesões mucosas resultantes também se assemelham e desta forma recebem o nome de lesões liquenoides. Na gengiva, a mucosa apresenta áreas erosivas eritematosas permeadas por placas e estrias brancacentas; em geral os pacientes relatam que estas áreas apresentam ardência e/ou queimação. Na mucosa bucal, as causas mais co-muns são ligas metálicas alternativas, amálgamas utiliza-dos em peças protéticas e restaurações.

The oxidation products can result in particles that act as strange bodies multiple and small when released into the tissue. Around foreign bodies – protein without particles and not con-sidered themselves by the body – are organized macrophages seeking phagocyte them, but do not always succeed, and not even digest with its enzymes. These accumulations of macrophages around each particle of strange bodies remain indefinitely and characterize small inflammatory granulomas that prevent, in these places, the trend for the repair, which would occur the osseointe-gration. In a small, restricted site this reaction can not derail the implant, but if they occur in larger areas can promote significant gaps in the process of osseointegration.

Moreover, oxidation and corrosion can gen-erate locally metallic ions such as zinc, nickel and others who may join the surface of epithelial cells. Once embedded in the epithelial cells these metal ions changes the protein composition of epithe-lial cells, in a few patients, were then recognized as strange and thus the immune system – via lymphocytes, mediators and antibodies – can act against the epithelium in a reaction of autoimmu-nity. This type of reaction is similar in its pathogen-esis to what occurs with oral lichen planus, and the resulting mucosal lesions are also similar and thus are named Lichenoid lesions. In the gum mucosa showed erosive areas permeated by erythematous plaques and whitish streaks; in general patients report that these areas present burning and sting-ing. In the oral mucosa the most common causes are alloys alternatives, amalgam used in fillings and prosthetic reconstruction.

A B

Figs. 2.26A-B – Produtos derivados de ligas metálicas do pilar protético ou da prótese podem provocar tatuagem no tecido conjuntivo e até sau-cerização.» (A-B) Products derived from metallic leagues of the prosthetic pillar or prosthetic can provoke tattooing in the fabric conjunctive and until saucerization.

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Especula-se a possibilidade de algum tipo de trata-mento de superfície do implante ocasionar processos de oxidação e corrosão. Por exemplo, quando ocorre oxi-dação e corrosão de produtos com prata, pode ocorrer a impregnação de íons metálicos nas fibras elásticas do tecido conjuntivo gengival, pigmentando-o. Este quadro em geral é referido como tatuagem pela prata ou argiro-se focal (Figs. 2.26A e B).

Tensões na crista ósseaRelacionadas com o macro-desenho do implante,

as tensões geradas pela mastigação e por hábitos para-funcionais poderão afetar a estabilidade do nível ósseo peri-implantar cervical. Sabe-se que grande parte dessas tensões são dissipadas nas regiões ósseas pericervicais22

(Figs. 2.27A e B). Alguns modelos de implantes tem sido desenhados na tentativa de minimizar esse efeito (Figs. 2.14A e B).

Minigrooves e microgrooves cervicais

A incorporação, durante a fabricação de alguns tipos de implantes, dos mini e microgrooves cervicais parece minimizar ou controlar a perda óssea marginal. Isso se faz pela melhor qualidade da osseointegração,27 porém re-quer avaliação a longo prazo para confirmar este tipo de melhoria (Figs. 2.14B e 2.28A-B).

A B

Figs. 2.27A-B – Figuras representativas de geração das tensões no implante, em áreas próximas à crista óssea.22

» (A,B) Figures representing generation of stresses in the implant in areas near the bone crest.22

It is speculated the possibility of some type of surface treatment of implant procedures cause oxidation and corrosion. For example, when there is rust and corrosion of the products with silver may show impregnation of metal ions in elastic fibers of conjunctive tissue gingival, pigmenting it. This framework is usually referred to as the silver tattoo or argirose focal (Figs. 2.26A and B).

Tension in the bone crestRelated to the macro-design of the implant,

the stresses generated by chewing and deleteri-ous (parafunctions) habits may affect the stability of peri-implant cervical bone level. It is known that most of these tensions are dissipated in pericervic-ais bone regions (Figs. 2.27 A and B). Some models of implants have been designed in an attempt to minimize this effect (Figs. 2.14A and B).

Minigrooves and microgrooves cervical

The incorporation during the manufacture of some types of implants, the cervical mini and mi-crogrooves seems to minimize or control the mar-ginal bone loss. This is done by best quality of the osseointegration27 however, requires long-term assessment to confirm this kind of improvement (Figs. 2.14B and 2.28A-B).

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Micro and nanotopography of the implant surfaces

Studies have shown that the incorporation of micro and nano texturing in the surface of the implant to its cervical portion can facilitate the process of osseointegration and consequently greater stability of peri-implant cervical bone tissue.24,27 The development of new areas have been very fast, and were introduced clinically, some with claims of surface characteristics, and morphology of micrometer, such as hydrophilic-ity, chemical bond and nanocaractheristics. How-ever, what is fact or fiction in these new areas is difficult to understand, the question is whether a bone response is attributable, for example, the hydrophilicity or other superficial phenomenon, may actually be the result of some other charac-teristic of the same superfície.27 Unfortunately, the methodologies for the study of surface metrology are very variable and this complicates consistent conclusions, what is known as “lumpy” in an article, can be called “smooth” in another, and conclusions are difficulty.27 Meirelles24 considers that the appli-cation of nanotechnology is one more step in the development of the implant surface, but is not yet clear how the nanostructures act in the mecha-nism of osseointegration, however, two situations are identified as more likely: the existence of nano-structures in bone tissue and the interaction be-tween the biomolecules-cell-implant, which also occurs on the nanoscale.

Special methods are needed, among them, atomic force microscopy and three-dimensional interferometer for quantitative and qualitative analysis of implant surfaces (Figs. 2.29A and B) The presence of nanostructures on the surface of the implants does not guarantee an adequate bone re-sponse. The question is to the degree of roughness

Micro e nanotopografia da superfície do implante

Estudos têm demonstrado que a incorporação de micro e nanotexturização na superfície do implante até a sua porção cervical pode favorecer o processo de os-seointegração e consequentemente maior estabilidade do tecido ósseo peri-implantar cervical.24,27 O desenvol-vimento de novas superfícies tem sido muito rápido, e foram introduzidas clinicamente algumas, com alegações de características superficiais e morfologia micrométrica, como a hidrofilia, união química e nanocaracterísticas. Entretanto, o que ocorre ou não nessas novas superfí-cies fica difícil de entender; a questão é se uma respos-ta óssea é atribuível, por exemplo, à hidrofilia ou outro fenômeno superficial, pode ser na verdade resultado de alguma outra característica da mesma superfície.27 As metodologias de estudo da metrologia de superfície são muito variáveis e isso dificulta conclusões consistentes. O que é conhecido como ”rugoso” em um artigo pode ser chamado de “liso” em outro, e conclusões são difíceis.27 Meirelles24 considera que a aplicação de nanotecnologia corresponde a mais uma etapa no desenvolvimento da superfície dos implantes, mas ainda não está claro como as nanoestruturas atuam no mecanismo de osseointegra-ção; entretanto, duas hipóteses são apontadas como as mais prováveis: a existência de nanoestruturas no tecido ósseo e a interação biomoléculas–células–implante, que também ocorre em escala nanométrica.

São necessários métodos especiais, dentre eles, mi-croscopia de força atômica e interferômetro para análise tridimensional quantitativa e qualitativa das superfícies dos implantes (Figs. 2.29A e B). A simples presença de nanoestruturas na superfície dos implantes não garante uma resposta óssea adequada. A questão é até quanto

A B

Figs. 2.28A-B – Implante amplified, mostrando minigrooves na região cervical e pilar protético correspondente com conexão cô-nica e indexada.» (A,B) Amplified implant, showing minigrooves in the neck and abutment connection with corresponding conical and indexed.

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may affect the development of peri-implantitis. The methods used for this evaluation are very variable. In the article published by Wennerberg and Albrek-tsson27 in 2010, reported that it depends on how the peri-implantitis are defined. If the bone loss, what-ever its magnitude after the first year, is considered peri-implantitis, high frequencies of this disease will be widely reported. But if the bone resorption that threatens the longevity of the implant after 10 or 20 years is considered as a criterion, a lower preva-lence will be seen, perhaps in the range of 2%. One can seriously question whether much of the bone resorption is related to peri-implantitis, but instead, the evidence convincingly points to the adaptation theory of healing as an explanation for the early bone resorption, thus making the peri-implantitis a secundary phenomenon.11,13,27 Progressive bone loss exceeding the rates already devoted,1 associ-ated with inflammation of the gingival tissue, the exudation and fistulas characterize peri-implantitis and require treatment (Figs. 2.30A and B).

The nanotexture of the implant surface re-quires further study, because these modifies can promote changes in the mechanism of osseointe-gration. In a recent publication Albrektsson,2 in 2009, believes: “I cannot speak about all the theses because we are approaching a total of 40, but I can mention the thesis of Ann Wennerberg, who devel-oped a technique to characterize the implant sur-face, which changed our mentality and the implant company mentality. All implants were changed to a roughness similar to that proposed as ideal in his

A B

Fig. 2.29A – Imagem obtida por microscópio de força atômica mos-trando as nanoestruturas presentes na superfície de um implante den-tário. Imagem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles.» Image obtained with an atomic force microscope showing the nano-strucutres of dental implant suface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.

Fig. 2.29B – Imagem obtida por um interferômetro mostrando as microestruturas presentes na superfície de um implante dentário. Ima-gem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles.» Image obtained with an interferometer showing the microstuctures on dental implant surface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.

o grau de rugosidade pode interferir no desenvolvimen-to de peri-implantite. Os métodos utilizados para esta avaliação são muito variáveis. No artigo publicado por Wennerberg e Albrektsson,27 os autores relatam que isso depende de como a peri-implantite é definida. Se a per-da óssea, qualquer que seja a sua magnitude depois do primeiro ano, for considerada como peri-implantite, fre-quências elevadas dessa doença serão amplamente re-latadas. No entanto, se a reabsorção óssea que ameaça a longevidade do implante após 10 ou 20 anos for consi-derada como critério, uma prevalência menor será vista talvez na faixa dos 2%. Pode-se questionar seriamente se grande parte da reabsorção óssea está relacionada à peri-implantite; em vez disso, a evidência convincente aponta para a teoria da adaptação da cicatrização como explica-ção para a reabsorção óssea precoce, tornando assim a peri-implantite um fenômeno secundário.11,13,27 Perda ós-sea progressiva ultrapassando os índices já consagrados,1 associada a pro cessos inflamatórios do tecido gengival, exsudação e fístulas caracteriza a peri-implantite e requer tratamento (Figs. 2.30A e B).

A nanotexturização da superfície do implante requer mais estudo, pois essas modificações podem promover mudanças no mecanismo da osseointegração. Em publi-cação recente, Albrektsson2 considera: Não posso falar de todas as teses porque estamos nos aproximando do total de 40, mas posso mencionar a tese da Ann Wennerberg, que desenvolveu uma técnica de caracterização da superfície de implantes, que não só mudou a nossa mentalidade, mas a mentalidade das empresas da área. Todos os implantes foram alterados para uma rugosidade parecida com a pro-

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posta como ideal em sua tese de doutorado. E, mais recen-temente, outra escala de rugosidade, a nanossuperfície, foi investigada por Luiz Meirelles.24 Com tempo, aprenderemos mais sobre a nanorrugosidade, o que poderá trazer bene-fícios clínicos, apesar de mais trabalhos serem necessários nessa área. Talvez ocorra uma nova mudança nos implantes dentários.

Polimorfismo fenotípicoOs fenótipos que apresentam tecido gengival delga-

do podem promover recessão gengival e saucerização pericervicais com mais facilidade que os fenótipos de gengiva espessa.21

Táticas ou condutas cirúrgicas periodontais poderão melhorar a qualidade do tecido gengival delgado. A uti-lização dos enxertos gengivais de tecido conjuntivo tor-na a gengiva mais espessa, mais estável e consequente-mente pode minimizar a saucerização pericervical10 (Figs. 2.31A-C).

Estabilidade terciária (ADO’S FACTOR)A estabilidade primária e secundária foram definidas

por Albrektsson et al.4 em 1986 para explicar o processo da osseointegração.

A estabilidade primária é mecânica e relacionada com o ato cirúrgico de instalação do implante. A estabilidade secundária é basicamente biológica e relacionada com o processo de osseointegração.

A B

Figs. 2.30A-B – Peri-implantite caracterizada pela perda óssea pronunciada e progressiva ao redor do implante (A) e presença de secreção intras-sulcular e fístula no tecido gengival peri-implantar (B).» Peri-implantitis characterized by a pronounced and progressive bone loss around the implant (A) and presence of secretion intrassulcular fistula in the gingival tissue and peri-implant (B).

doctoral thesis. And, more recently, different scale of roughness, the nano surface was investigated by Luiz Meirelles.24 With time, we will learn more about nano roughness, which may bring clinical benefits, although more studies are needed in this area. May occur a new change in dental implants..“

Phenotypic polymorphismThe phenotypes that have thin gingival tissue

may promote gingival recession and pericervicais saucerization with greater ease that the pheno-types of thicker gum.21

Tactics or periodontal surgical approaches may improve the quality of the thin gingival tissue.The use of gingival grafts of conjunctive tissue make the gum tissue thicker, more stable and therefore can minimize the saucerization pericervical10 (Figs. 2.31A-C).

Tertiary stability (ADO’S FACTOR)The primary and secondary stability was de-

fined by Albrektsson et al. in 1986 to explain the process of osseointegration.

The primary stability is mechanical and related to the surgery act of implant installation. The sec-ondary stability is basically biological and is related to the osseointegration process.

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The tertiary stability15,16,26 is the responsible for maintaining the longevity of osseointegration and related to the ADO’S FACTOR, meaning: “Adjusting the dimension and distribution of occlusal tensions and dissipation for osseointegrated interfaces .”

At least 10 factors interact individually or to-gether and, depending on how they act on the prosthesis and osseointegrated interfaces and un-derlying bone tissue, may cause saucerization or maintenance and improvement of bone quality, they are:

» Temporary restorations with proper occlusion and contour.

» Mutually protected occlusion.» Cusps low (15° of inclination or less).» Reduction of the occlusal table vestibulolingual.» Lingualized Occlusion.» Anterior guide with minimal posterior disoc-

clusion.» Canine disocclusion, observing the anatomy of

palatal concavity.» Increased number of centric occlusal contacts

on each tooth.» Unnecessary use of sophisticated equipment.» Successives occlusal adjustments as the im-

plants are recognized by the brain (Osseo per-ception).

The harmonious occlusion and disocclusion promote homeostasis of the stomatognathic sys-tem, causing the bone responses to them are posi-tive, and over time, the bone-implant interfaces are stronger and bone around the implants are pre-sented more corticalized, and the same happens with the underlying bone (Figs. 2.32A-C).

A estabilidade terciária5,16,26 é responsável pela manu-tenção da longevidade da osseointegração e relacionada com o ADO’S FACTOR, que significa: “Ajustando a dimen-são e Distribuição das tensões Oclusais e a dissipação para a interface osseointegrada.”

Pelo menos dez fatores interagem individualmente ou em conjunto e, na dependência de como eles atuam so-bre as próteses e sobre as interfaces osseointegradas e te-cido ósseo subjacente, podem provocar saucerização ou manutenção e melhoria da qualidade óssea, são estes:

» Restaurações provisórias com oclusão e contorno adequados.

» Oclusão mutuamente protegida.» Cúspides baixas (15° de inclinação ou menos).» Redução da mesa oclusal vestibulolingual.» Oclusão lingualizada.» Guia anterior com mínima desoclusão posterior.» Desoclusão canina, observando anatomia da conca-

vidade palatina.» Maior número de contatos oclusais cêntricos em cada

dente.» Uso desnecessário de aparatologia sofisticada.» Ajustes oclusais sucessivos, à medida que os implantes

são reconhecidos pelo cérebro (Osseopercepção).

A oclusão e a desoclusão harmoniosas promovem a homeostase do sistema estomatognático, fazendo com que as respostas ósseas a elas sejam positivas e que, ao longo do tempo, as interfaces osso–implante sejam mais fortes e o tecido ósseo ao redor dos implantes se apre-sente mais corticalizado, o mesmo acontecendo com o tecido ósseo subjacente (Figs. 2.32A-C).

A B C

Figs. 2.31A-C – (A) Presença de gengiva delgada ao redor do pilar de zircônia. (B) Cirurgia periodontal de enxerto do tecido conjuntivo com a finalidade de aumentar a espessura do tecido gengival e harmonizar o contorno gengival (cirurgia realizada pelo Dr. Glécio Vaz Campos). (C) Após instalação da coroa Allceram, notar tecido gengival mais espesso e uniforme.» (A) Presence of thin gingiva around the abutment of zirconia. (B) Surgery of periodontal connective tissue graft in order to increase the thickness of the gingival tissue and harmonize the gingival contour (surgery performed by Dr. Vaz Glécio Campos). (C) After installation of the crown AllCeram noteworthy gum tissue and even thicker.

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A B C

Figs. 2.32A-C – A oclusão e a desoclusão harmoniosas promovem uma melhor distribuição e dissipação das forças da mastigação para a interface osseointegrada e tecido ósseo subjacente, tornando-o mais corticalizado (B), quando comparado com o tecido ósseo, antes de receber os dois im-plantes (A). Controle de dez anos (B,C).» A-C – The clamping and unclamping harmonious promote better circulation and dissipation of the forces of chewing to the osseointegrated interface and underlying bone, making it more cortical (B) compared with the bone tissue before receiving the two implants (A). Control of 10 years (B, C).

Essa longevidade também está associada à motiva-ção do paciente, especialmente relacionada aos bons há-bitos de higienização e visitas periódicas ao profissional para manutenção e controle.

Com isso, a saucerização pericervical permanecerá controlada e estável ao longo do tempo (Figs. 2.33A-D).

A saucerização pericervical ou remodelamento peri--implantar cervical é um fenômeno inexorável e inerente à osseointegração. Com base nos fatores apresentados neste capítulo, pode-se concluir que:

» O remodelamento ósseo peri-implantar cervical (sauce-rização) é consequência de interações multifatoriais.

» É preciso saber conviver com pequenas perdas ósseas ao redor da plataforma cervical dos implantes (sau-cerização), até que estudos a longo prazo provem a sua ausência, a despeito das empresas estarem traba-lhando muito para isso.

» É preciso saber conviver com pequenas perdas ósseas ao redor da plataforma cervical dos implantes (sauce-rização), desde que os acompanhamentos mostrem estabilidade clínica dos tecidos gengivais e radiográ-fica do tecido ósseo, independentemente do sistema de implante utilizado.

Such longevity is also associated with patient motivation, especially related to good hygiene hab-its and regular visits to the professional to maintain and control.

With this, saucerization pericervical remain controlled and stable over time (Figs. 2.33A-D).

The saucerization pericervical or peri-implant cervical remodeling is an inexorable phenomenon and inherent to osseointegration. Based on the factors presented in this chapter, we can conclude that:

» The remodeling of perimplantar cervical bone (saucerization) is a consequence of multifacto-rial interactions.

» Learn to live with minor loss bone around the neck of implant platform (saucerization), until long term studies prove their absence, despite the companies are working hard for it.

» Learn to live with minor loss bone around the neck of the implant platform (saucerization), provided that the follow-ups show clinical sta-bility of the gingival tissues and radiographic of bone tissue, regardless of the implant system used.

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Referências

ReferencesAbrahamsson I; Berglundh T; Glantz PO. Lindle J. The Mucosal at-1. tachment at diferent abutments. Ann experimental study in dogs. J Clin Periodontal 1998; 25(9): 721-27.Albrektsson A – Introdução à Osseointegração. IN: Francischone 2. CE ; Menucci A. Bases Clínicas e Biológicas na Implantologia. São Paulo, Ed. Santos, 2009.Intr. P.xix – xxvii.Albrektsson T et al. Osseointegrated titanium implants: requeri-3. ments for ensuring a long-lasting, direct bone to implant anchor-age in man. Acta Orthop Scand., v.52, n.2, p.155-70, 1981Albrektsson T; Zarb G; Worthington P; Eriksson RA. The long-term 4. eficacy of currenthy used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.Barbosa BA, Taveira LA, Consolaro A, Francischone CE. Efeitos mi-5. croscópicos da ação da câmara coletora do implante no tecido ósseo: mecanismo para favorecer a osseointegração: Nota Prévia. Rev. Implantnews 2009;6(4):431-2.Behneke, A, Behneke, N, Hoedt, B, Wagner, W. Hard and soft tissue 6. reactions to ITI screw implants: 3 years longitudinal results of a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.12, p.749-57, 1997.Berglundh, T Lindhe, J. Dimension of the peri-implant mucosa. 7. Biological width revisited. J Clin Periodontol, v.23, p.971-3, 1996. Berglundh, T Lindhe, J, Jonsson, K., Ericsson, I, The topography of 8. the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol, 21, 189-93, 1994.

A

C

B

D

Figs. 2.33A-D – (A,B) Vista frontal (A) e radiografia periapical (B) logo após a cimentação da coroa sobre o implante na região do dente 12, no controle pós-operatório imediato. (C,D) Vista frontal e radiografia periapical do controle de 20 anos mostrando remodelamento ósseo pericervical e corticalização óssea (D) e estabilidade dos tecidos gengivais peri-implantares (C).» AB – Front View (A) and periapical ra-diograph (B) after cementation of the crown over the implant in the region of 12 in the immediate postoperative control. (C,D) Front and Control periapical radio-graph 20 years, showing bone remodel-ing pericervical Corticalization and bone (D) and stability of peri-implant gingival tissues (C).

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Berglundh, T, Gislason, O, Lekholm, U, Sennerby, L, Lindhe, J. Histo-9. pathological observations of human peri-implantitis lesions. J Clin Periodontol, v.31, p.341-7, 2004.Campos GV. Manejo dos Tecidos Moles visando a Estética do Sor-10. riso. IN: Francischone CE. Osseointegração e o Tratamento Multi-disciplinar. São Paulo. Quintessence, 2006.cap 4,p 55-93. Consolaro, A., Carvalho, R.S., Francischone Jr, C.E., Francischone, 11. C.E. Mecanismo da saucerização nos implantes osseointegrados. Rev. Dental Press Periodon Implantol., v. 4, n. 1, p. 37-54, jan./fev./mar. 2010.Consolaro, A., Consolaro, M.F.M.O., Santamaria Jr, M. As funções 12. dos Restos Epiteliais de Malassez: a anquilose alveolodentária ocorre quando são destruídos! O trauma oclusal e o movimento ortodôntico não eliminam os Restos Epiteliais de Malassez. Rev Dental Press Estét. abr-jun; 7(2):122-34, 2010.Consolaro, A., Ferreira, P.M., Pinheiro, T.N., Yamaguti, P.F., Bastos, 13. L.G.C. Peri-implantite e Periodontite: diferenças e semelhanças. Porque a peri-implantite evolui mais rapidamente? Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 4, n. 2, p. 19-32, abr/mai/jun. 2010. Eriksson RA; Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-14. induced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J. Prosthet Dent. 1983; 50:101-107.Francischone, CE. Prótese sobre Implantes : temática imprescindí-15. vel à Osseointegração. Rev. Implantnews 2007; 4(2): 126-128.Francischone, CE. Osseointegration and Multidisciplinary Treat-16. ment. Chicago. Quintesence. 2008. Chap 2, p30-31. Gould, TRL. Clinical implications of the attachment of oral tissues 17. to permucosal implants. Exerpta Medica, v.19: 253-270, 1985.Gould, TRL, Brunette DM, Westbury, L. The attachment mecha-18. nism of epithelial cells to titanium in vitro. J Periodont Res, 16, 611-6, 1981.Gould, TRL, Westbury, L, Brunette DM. Ultrastructural study of the 19. attachment of human gingiva to titanium in vivo. J Prosthet Dent, v.52, p.418-20, 1984.Gross 20. M, Abramovich I, Weiss EI. Microleakage at the abutment-implant interface of osseointegrated implants: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Jan-Feb; 14(1):94-100.Kann Jy et al. Dimensions of Peri-implant mucosa: Ann evalua-21. tion of maxilary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003; 4:557-62.Lanza MD. Análise de tensões em prótese fixa implantossuportada 22. utilizando implantes inclinados à parede anterior do seio maxilar através do método de elementos finitos. – Tese de Mestrado – Universidade Sagrado Coração, Bauru– 2003. Liljenberg, B, Gualini, F, Berglundch, T, Tonetti, M, Lindhe, J. Some 23. characteristics of the ridge mucosa before and after implant in-stallation. A prospective study in humans. J Clin Periodontol, v.23, p.1008-13, 1997.Meirelles L. On Nano Strutures for Enhanced Early Bone Formation 24. (thesis). Göteborg, Sweden: Göteborg University, 2007. Disponível em <http://www.gupea.ub.gu.se/dspace/handle/2007/4736>. Palacci, P; Ericsson, I; Engstrand, P; Rangert, B. Optimal implant 25. positioning & soft tissue management for the Brånemark System. Quintessence, Chicago, 1995.Regis MB, Castellucci L, Duarte LR. Estabilidade Terciária do Im-26. plante. In: Francischone CE; Carvalho PSP. Prótese sobre Implantes – Planejamento, Previsibilidade e Estética. São Paulo: Ed. Santos 2008 – cap. 17 p 219-224.Wennerberg A, Albrektsson T. On Implant Surfaces: A Review of 27. Current Knowledge and Opinions. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25 (1),63-74.

terapia estética com implantes osseointegrados- fatores que influenciam na longevidade

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