Planejamento cirurgico-protetico emImplantodonti aProsthetic-surgical planning in Implantolog y

Paulo Sergio Perri de Carvalho*Daniela Ponzoni**Djalma Pereira Nunes Filho** *Fernando Luppino***

RESUMO

A evolucao da Implantodontia trouxe novas altemativas nos

exame clinico e exames por imagem . Os autores discutem aspecto s

tratamentos reabilitadores bucais. A reabilitacao bucal corn implantes

essenciais, em diferentes situacoes clinicas, a serem observados n o

osseointegraveis exige uma avaliacao cuidadosa dos anseios do

planejamento cirurgico-protetico ern Implantodontia .

paciente e de sua condicao sistemica ; alem de uma criterios a

avaliacao das condicoes da regiao a ser implantada, atraves de

Uniterrnos : implantes, cirurgia, planejamento cirurgico-protetico .

ABSTRACT

The evolution of Implantology has brought new alternatives to

examination and image exams . The authors discuss essentia l

the oral rehabilitation treatment . The oral rehabilitation with

aspects, in different clinical cases, that must be observed for the

osseointegrated implants demands a careful evaluation of

prosthetic-surgical planning in Implantology .

patient's longings and systemic condition ; besides an accurate

evaluation of the area to be implanted, through clinical

Keywords : Implants, surgery, prosthetic-surgical plannin g

* Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Clinica Integrada - Faculdade de Odontologia de Aracatuba — UNESP -Coordenador do Programa de POs-Graduaca oem Odontologia — Area de Concentracao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Estomatologia, Implantodontia, Ortodontia, Periodontia e PrOtese Dentaria -Faculdade de Odontologia de Aracatuba — UNES P** Doutoranda do Programa de POs-Graduacao em Odontologia — Area de Concentracao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Faculdade de Odontologia d eAracatuba - UNESP*** Mestrando do Programa de POs-Graduacao em Odontologia — Area de Concentracao em Implantodontia- Faculdade de Odontologia de Aracatuba - UNES P

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Introdu4aoA opcao de tratament oreabilitador corn implantes

osseointegrados e, atualmente ,uma alternativa de grande interes-se para os Cirurgioes Dentistas n o

sentido de atender ao anseio d epacientes parcial ou totalment e

desdentados .Ate o lancamento

osseointegradoo em 1982 pel oProf. Branemark, os pacientes qu etinham ausencia dentarias parciai s

ou totais, recebiam como reabili-tacao as proteses totais ou a sproteses parciais removiveis ou fi-

xas ou os implantes convencionai se, entre estes, os mais utilizado s

foram o justa-Osseo, as laminas eos agulhados . No entanto, este s

implantes traziam consegiiencia s

danosas ao paciente como po r

exemplo infeccoes peri-implanta-

res e perda Ossea .Corn os implante s

osseointegrados e corn os cuida-

dos extremos que eram exigido spara sua instalacao e controle pos-operatorio, houve uma aceitaca o

maior pelo meio academico, devi-

do as comprovacoes cientificas ex-perimentais e clinicas, e eles pas-

saram a ser utilizados, inicialmen-te, para os pacientes desdentados

totais, para quem indicava-,se aprotese protocolo de Branemar kcorn os implantes instalados n a

regiao inter-mentoniana de modoque o paciente substituisse su aprotese total, sem estabilidade ,por uma protese parafusada no s

implantes o que oferecia ao se u

usuario um melhor conforto e me-lhor qualidade de vida .

A partir dos altos indices d esucesso obtidos por este tipo de trata -

mento, os implantes osseointegradospassaram a ser indicados para paci-entes parcialmente desdentados,

corn ausencia de urn ou mais dentes

fazendo com que as proteses fixas so-bre dentes naturais passassem a ser

apenas uma das opcoes terapeuticas .Assim, ao inves de substituir a ausen -cia de urn elemento dentario perdido

por uma protese fixa ou mesmo ade-siva, poder-se-ia indicar um implan -

te individual . 0 mesmo raciociniopassou a ser seguido pelas ausencia s

multiplas e mesmo para os paciente s

desdentados corn extremo livre . Ao

inves de se indicar uma protese par-

cial removivel, pode-se planejar um aprotese fixa sobre implantes .

No sentido de diminuir cus-

tos, para pacientes desdentados to-tais, tern-se a opcao de se instalar de

2 a 4 implantes na mandibula e 4 im-

plantes na maxila para confeccao d e

uma overdenture que, traz grande s

beneficios ao paciente pois aument aa estabilidade da protese . Este tipo

de protese tern a caracteristica de se r

implanto-retida e muco-suportadaenquanto que todos os outros tipos

citados anteriormente sao implanto -suportadas .

Os implantes sao tambem uti -

lizados para ancoragem ortodontica

e como retentores de proteses cra-nio-faciais .

Desta maioria, os implante sosseointegrados e todos os procedi-

mentos cirurgicos complementare sconstituem-se em cirurgias corn fi-nalidade protetica e para tanto ne-

cessitam de urn criterios oplanejamento cirurgico-proteticopara obter sucesso no tratamento .Compreenda-se sucesso no trata-

mento como sendo sucesso para oprofissional e satisfacao dos anseio s

do paciente .

Planejamento Gnurgico-ProteticoEsta e a fase mais importante do tra-tamento poise quando o paciente

candidato aos implantes e avaliad o

tanto local como sistenucamente .

1.AnamneseApos a identificacao do paciente, aanamnese a uma fase que precisa se r

observada corn bastante criterio de-vido as intercorrencias de fundosistemico que podem ocorrer duran-

te o tratamento como tambem as in-

terferencias sistemicas que alguma senfermidades apresentam no proces -

so reparacional de cirurgias intra-bu-

cais (Perri de Carvalho e Okamoto ,

1987) .Na historia medica, deve-s e

observar se o paciente esta em trata-

mento medico, se faz use de algum amedicacao, se tern historia de enfer-

midade: importantes como febre reu-

matica, cardiopatia, diabete ,coagulopatia, doencas dos sistemas

renal, gastro-intestinal, respiratorio ,endocrino ou nervoso, alergias ou

sensibilidades a drogas ou ainda s eapresenta vicios como drogas, alcool,

fumo ou substancias quimicas e se fa z

tratamentos psicologicos.Caso exista urn ou mais corn-

prometimentos sistemicos, e interes -sante solicitar avaliacao medica pois

o piano de tratamento podera se r

drasticamente alterado ou, em situa -

coes extremas, contra-indicado (Car-

valho 2002, Vasconcelos et al. 2002 ,Sonis et al ., 1995, Sugerman e Barber,2002) .

2. Exames Radiograficos e d eImagemPode-se utilizar de diversos exames

radiograficos desde a radiografi a

periapical ate a totnografi a

computadorizada .0 objetivo de exame radiografic o

e avaliar a estrutura Ossea, a rela-cao da area desdentada corn estru-turas anatomicas, perdas Osseas ,lesoes periapicais e outras altera -

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toes das estruturas mineralizada sda cavidade bucal (Figura 1) . Es-

tas observacoes poderao ser feita s

de uma forma geral por mein da s

radiografias panoramicas e co m

detalhes, em areas menores, co mas radiografias periapicais . Deve-se salientar que as radiografias pa-

noramicas apresentam um adistorgao tanto no sentido hori-zontal como vertical e que o coe-

ficiente de distorcao devera se r

fornecido pelo Radiologista . Os

Fig. t - Radiografia panor3micaevidendando ksao dssea difusa naregiao posterior de mandibul abilateralmente. Rio foram observadossinais a/ou sintomas ao exame dinico .

Fig .2 - Transparinda sobreposta aradiografia panorimica duranteplanejamento do comprimento d oimplante.

sistemas de implantes tern um a

transparencia com distorcao d e

25% a 30% que deve ser sobre-posta a radiografia panoramica ,

dando ao profissional uma melho r

condic5o de planejamento do com-

primento do implante (Figura 2) .

Outro dado e que as radiografia speriapicais e panoramicas oferecem

apenas duas dimensoes para a

implantodontia : as medidas horizon -

tais e as verticais ; enquanto que a s

medidas de espessura sao

conseguidas somente pela tomografi a

linear ou a computadorizada (Figuras

3a, 3b e 3c) .

3. Exame Clinic o0 exame clinico devera ser reali-zado, observando-se no somente

as estruturas e os tecidos

intrabucais como tambem a face ,

possiveis assimetrias e cadeias de

linfonodos por meios da palpaca o

para averiguar algumas alteracoe s

inflamatorias ou de origem infec-ciosa, associando-se, neste exame ,

sempre os exames radiograficos e

de imagem como complementares .As lesoes de tecido mole, a pre-

senca de fistulas, a condic5 o

periodontal, a higiene bucal, os

desgastes de cuspides ou borda s

incisais dos dentes (Figura 4 )

como tambem, a condicao da s

proteses existentes, seu estado d econservacao e o questionament o

sobre o grau de contentament o

corn elas .Em implantodontia existe m

algumas observacoes na area desden -

tada que devem ser feitas clinicamenteem associacao aos exame s

radiograficos e de imagem : altura (ra -

diografia e tomografia) e espessur a

(clinicos e exame de imagem) do re-

bordo; presenca de lesoes periapicai s

(radiografico) e periodonta l

(radiografico e clinico) ; distanciamesio-distal das coroas e raize s

(radiografico e clinico) (Figuras 5) ;

espaco intermaxilares (clinico)(Figura

6) ; habitos parafuncionais (clinico e

historia medico-odontologica) ; higi -

ene bucal ; necessidade ou nao de con -

feccionar proteses provisorias par a

condicionamento muscular.

4. Avalia4ao do Anseio do Pa-cienteA queixa principal do paciente ofere -

ce ao profissional o dado de sua satis -

Fig . 3 - Tomografias computadorizadas e mimplantodontia. a) tomografia linea rb)avaliasao das segues na tomograflalinear c) tomografia tridimensional d emandibula edentada .

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Fig . 4 - Desgaste de uispides e borda sindsais dos dentes.

Fig. 6 - Ausencia de espaco intermaxilarno lado direito por extrusao de dentes esegmento 6sseo posterior de maxila.

facao ou nao com sua protese atua l

ou sem caso de indicacao de exodonti aou de extracoes dentarias recentes, sua

preocupacao ern nao usar protese .Alem desta informacao, deve-se ob-servar se a preocupacao do paciente e

estetica, funcional e/ou fonetica .Quando o profissional consegue iden-

tificar qual e o anseio do paciente, h a

urn direcionamento mais adequado

no planejamento e maior possibilida-

de de sucesso no tratamento (Kent,1992) .

5. Confeccao de modelos deestudoApos o exame clinico e a observacaodos anseios do paciente, deve-se rea -

lizar a moldagem de ambos arcos ,para posterior confeccao dos mode-

los de estudo . 0 ideal e que nest a

fase fossem obtidos os registro smaxilo-mandibulares de modo

Fig. 5 - Desenho esquematico d adistanda m6sio-distal de coroas erains para instalatio de implant eunitirio.

que houvesse montagem e marticulador. 0 objetivo desta fas e

e dar possibilidade ao profissiona l

uma melhor visualizacao do caso ,

como tambem, servir d e

parametro para confeccao do gui a

cirurgico-radiografico .

6. Opcoes de Plano de Trata-mentoCorn as informa4oes obtidos no sexames clinico e radiografico, n a

queixa do paciente e consideran-do as condi4oes sistemicas do pa-

ciente, o profissional reune con-dicoes para elaborar as opcoes d e

reabilitacao bucal . Deve ser evita-

do propor urn so plano de trata -

mento pois, no minimo, dever-se-ia ter o plano de tratamento qu e

envolve uma protese convenciona l

e outro corn implantes .No caso de haver preocupacd o

corn o fator estetico, o profissio-nal devera confeccionar um aprotese de diagnostico para que o

paciente avalie se a opcao propos-

ta satisfaz os seus anseios . A parti r

desta fase, e possivel determina r

o numero de implantes necessari-

os para que a protese seja confec-cionada .

7. Confeccao de Guia CirtirgicoA partir do momento que ha aaceitacao do piano de tratamento ,

deve-se confeccionar um guia ci-

rurgico que e feito a partir : 1) da

protese de diagnostico ; 2) d a

protese existente (desde que tenha

uma boa rein ed() maxilo-mandibu-

lar e corn os tecidos moles ; 3) deurn enceramento e montagem do s

dentes realizado em modelos de

estudo .0 guia cirfirgico e importante por-

que ele distribui os implantesposicionando-os adequadament e

para se obter solucdo protetica fa-

voravel (Figuras 7a e 7b) (Silva e t

al ., 1999 )

8. Preparo do PacienteEm muitos casos e antes de inici-arem a fase de instalacao dos im-plantes, os pacientes devem ser

Fig . 7 - a) guia dry rgico confeccionado a partir da pr6tese total superior do pacient e

b) radiografla panoramica mostrando os implantes de maxila instalados .

submetidos ao preparo da boc aque consiste em exodontias ,

profilaxia periodontal, tratament oou retratamento endodontico, con-

fece5o de proteses provisorias, ajus -te oclusal e enxertos Osseos .Caso haja necessidade desta fase, o

pia cinirgico devera ser confecci-onado ap ps a conclusdo do prepar o

da boca .

9. Selecao dos ImplantesOs implantes apresentam a seguint eindicadao considerando o diametro ,

comprimento e area a receber im-plantes :

No entanto, deve salientar que exis-tern algumas situac6es especiais qu e

precisam ser lembradas na selecd o

dos implantes :

9.1 . Osso tipo III e IVNo casos de osso de qualidade ruim

(tipo III e IV) presentes predominan -

temente na maxila posterior, deve-se optar por implantes que tenham

superficie tratada devido ao majo r

contato Osseo comprovado cientifi -

camente por Lazzara (2001- comu-

nicacao pessoal) alem de alterar a tec -

nica cirurgica utilizando-se, na

fresagem, ate a broca 2,75mm de di -

ametro, no mziximo (V asconcelos et

al ., 2002) .

9.2 . Casos com espessura epouca alturaPara se evitar inten-enc6es cinirgi-cas, como os enxertos Osseo s

autogenos que se tornam urn fato r

complicado corn alguns pacientes ,

pode-se utilizar implantes de largo

diametro e corn superficie tratada ecorn comprimento de ate, 7mm na

mandIbula e 10mm na maxila . Nes-tes casos estao indicados implante s

multiplos e unidos entre s i(Lekholm, 1998) .

9.3. Casos com pouca espes-sura e altura favorave lPara selecao de implantes deste s

casos e no sentido de se evitar en-xertos Osseos pode-se utilizar os

implantes XP (3i Implan tInnovations Inc) que apresenta m

plataformas proteticas regulares ecom o corpo do implante de dia-

metro menor . Entre estes tern-s e

o implante XP 3,25/4mm, 4/5mm

e 5/6mm (Lazzara, 2002 – Comu-

nicacao pessoal durante 3° Con-

gresso

International

de

Diametro do Corpo

Diametro da

Espaco minimodo implante

Superficie de

para a restauraca oassentamento

Indicacoes

3,4mm

5,5mmMicroMiniplant e

3,25 roscad o

3,3 cilindro

Pequenos espagos prot~tico sQuando a profundidade do osso e

de 4mm ou menosincisivos centrals inferiore sincisivos laterais inferioresincisivos laterals superiores

mmMiniplant

4,1

7,0mm

3,25mm roscado

Rebordos estreitos

3,3mm cilindro

Quando a profundidade do osso ede 5mm ou menos

- incisivos laterals inferiore s- caninos superiore s- premolares superiore s- premolares inferiore s

7,0mmRegulares

4,1 m m

3,75/4 .0mm roscado

- laterals maxilare s

4 .0/4 .25 cilindro

- caninos superiores e inferiore spremolares superiores e inferiores

Largo diametro

5,0mm

7,5mm

5 .0mm roscado

- molares superiores e inferiore s

5 .0 cilindro

- quadrantes posteriores unilateraisincisivos centrals superiores

Largo diametro

- caninos superiores e inferiore sabaixo do seio ou acima do cana l

6 .0mm roscado6 .0 cilindro

mandibular

De acordo com catalogo 3i Cirurgico (3i limp/ant Innovations)

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Osseointegracao da APCD — Sa o

Paulo) .

9 .4. Instalacao de implantesupra-cresta lEsta tecnica esta indicada em ca-sos onde nao haja a preocupaca oestetica (area posterior de mandi-

hula) onde o preparo da cavidade

e realizado ate a fresa 3,0mm d ediametro e nao se usa a broc a

countersink . Nesta situacao, a pla-

taforma protetica apoia-se n a

cortical 6ssea externa, podendo se r

utilizado o parafuso de cobertur a

ou o cicatrizador (cirurgia de u m

tempo cirurgico) .

A vantagem desta tecnica e otimiza r

a area de contato Osseo corn a super-ficie roscada do implante e sua indi-

ca4ao e para os casos em que ha pou-ca altura 6ssea e sem fator estetic oimportante (Lazzara, 2002) .

10. Protese de Carga ImediataE uma opcao protetica indicada par a

casos onde existe quantidade 6sse a

(tipo I ao III) aceitaveis e que ofe-

recam estabilidade ao implante . O s

implantes deverao estar unidos po r

uma super-estrutura metalica par a

evitar micromovimentos e deve serfeito controle clinico-radiografic o

criterioso (Branemark, 2001) .

11 . Ancoragem ZigomaticaE uma alternativa para pacientescorn maxilas extremamente atr6fica s

e que ja nao estao indicados proce-dimentos como os enxertos 6sseo s

(Branemark et al ., 2001) . Essa tec-

nica usa o corpo do osso zigomatic o

como local especifico de ancora-

gem. Os implantes possuem Longo

comprimento, diametro diferenci-

ado (de acordo corn a regiao em qu e

for inserido) e inclinacao da porca ode cabeca para convenienci a

protetica . Nary Filho et al . (2002 )

observam que nao se deve utiliza-l a

como recurso para todos os casos d e

atrofia severa de manila . 3%'

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