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LIDYA NARA MARQUES DE ARAÚJO
EFEITO DO CONDICIONAMENTO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR
DURANTE REABILITAÇÃO UNITÁRIA COM COROA TEMPORÁRIA
IMPLANTOSSUPORTADA EM REGIÃO ESTÉTICA SUPERIOR
NATAL/RN
2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338
CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA
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LIDYA NARA MARQUES DE ARAUJO
EFEITO DO CONDICIONAMENTO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR
DURANTE REABILITAÇÃO UNITÁRIA COM COROA TEMPORÁRIA
IMPLANTOSSUPORTADA EM REGIÃO ESTÉTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como requisito para a obtenção do título
de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Bruno César de Vasconcelos Gurgel
Natal/RN
2018
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LIDYA NARA MARQUES DE ARAÚJO
EFEITO DO CONDICIONAMENTO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR
DURANTE REABILITAÇÃO UNITÁRIA COM COROA TEMPORÁRIA
IMPLANTOSSUPORTADA EM REGIÃO ESTÉTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, como requisito para a obtenção do título
de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: ____/____/_______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel – Orientador
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Prof. Dr. Fernando José de Oliveira Nóbrega – Membro Externo
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte
Prof. Dr. Bruno Braga Benatti – Membro Externo
Universidade Federal do Maranhão
Natal/RN
2018
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DEDICATÓRIA
A todos aqueles que estiveram ao meu
lado, apoiando, torcendo e contribuindo para o
cumprimento de mais uma etapa da
concretização de um sonho.
Na impossibilidade de agradecer por tanto,
dedico-lhes o meu título de mestre em saúde
coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande
do Norte.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo o que tenho e sou.
Aos meus pais, Gessylane Marques e Wagner Araújo, que superaram incontáveis obstáculos e
me ensinaram a transformar desafios em oportunidades.
Aos avós, Conceição e Murillo, meus apoiadores incondicionais e maiores professores na
infinita missão de ser família e de ser amor. Nada que possa ser dito, expressará com justiça o
devido merecimento.
À minha amada irmã, Lidyane Marques, e toda a minha família, que mesmo distante, se fez
presente no afeto das palavras, na compreensão da ausência e na torcida incansável pelo meu
sucesso.
A Seymour Ícaro, meu namorado, companheiro e melhor amigo. Obrigada por todo amor,
carinho e incentivo incessantes, que foram combustíveis nos momentos mais turbulentos.
A todos os amigos que a vida, gentilmente, me presenteou. Obrigada pela acolhida, pela
confiança, generosidade e por compartilharem cada alegria e dessabor da minha caminhada
como se fosse de vocês também. De maneira especial, agradeço a Victor Arthur, que soube ser
colo, ser abrigo, ser amigo, ser parceiro e sem o qual, nenhum momento dos últimos longos
anos, teria sido o mesmo.
A todos os meus professores, na pessoa do meu orientador, Prof. Dr. Bruno Gurgel. Obrigada
pela confiança, amizade, pela infinita disponibilidade, pela oportunidade de trabalhar ao seu
lado e me permitir crescer, tendo na sua figura, uma grande inspiração profissional.
Aos membros da banca avaliadora, Prof, Fernando Nóbrega e Prof. Bruno Benatti, por
contribuir de maneira grandiosa para o aperfeiçoamento deste trabalho.
Ao grupo de extensão “Reabilitação Unitária Implantossuportada”- Profa. Patrícia Calderon,
Ana Luisa, Kêiverton, Victor, Ana Roberta e Jakelma. Obrigada pelos ensinamentos, pelo
companheirismo e pela amizade durante toda a fase de pesquisa.
Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, minha
verdadeira casa, e a todos os seus funcionários. Orgulho-me de carregar o nome dessa
instituição e o seu legado a todos os lugares que a Odontologia puder me levar. Ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, a Capes, e a todos que, de alguma forma, contribuíram
para a execução desta pesquisa, especialmente a todos os pacientes que confiaram em nós e na
nossa formação.
6
“Definir um objetivo é o ponto de partida de
toda realização.”
W. Clement Stone
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RESUMO
Objetivo: Analisar o comportamento dos tecidos peri-implantares durante o tratamento
reabilitador com coroa temporária unitária implantossuportada em região estética superior.
Metodologia: Estudo intervencionista longitudinal prospectivo, avaliou a condição peri-
implantar e periodontal de 16 pacientes reabilitados com coroas unitárias temporárias sobre
implantes em área estética por meio dos parâmetros: Índice de Placa Visível (IPV), Índice de
Sangramento Gengival (ISG) e Espessura Gengival Horizontal (EG) dos dentes adjacentes e do
espaço protético (EP) em T0 (momento anterior a implantação), T1 (momento da instalação da
coroa temporária) e T2 (durante fase de condicionamento gengival). Os parâmetros:
Profundidade de Sondagem (PS), Transparência a Sondagem (TS), Relação Altura/Largura da
papila interdental (AP/LP), Relação Altura/Largura da coroa provisória (AC/LC), Faixa de
Mucosa Ceratinizada (MC) foram realizadas em T1 e T2. Os parâmetros da região reabilitada
foram ainda comparados às médias dos mesmos parâmetros para os dentes adjacentes. A análise
dos dados entre os tempos foi feita utilizando os testes de Friedman e Wilcoxon, enquanto a
comparação entre a região reabilitada com os dentes adjacentes foi feita através do teste de
Wilcoxon para amostras relacionadas, ambos com nível de significância de 5%. Resultados: O
tempo médio de condicionamento tecidual foi de 40 dias (2,6 sessões em média). Comparando
o tecido peri-implantar entre os tempos, observou-se um aumento do IPV entre T0 (31,1%) e
em T2 (40,5%), porém sem diferenças significativas (p>0,05), quanto ao ISG, não foram
observadas diferenças significativas ao longo do tempo (T0 - 21%; T2 - 20,8%). Quanto a EG,
houve uma diminuição estatisticamente significativa entre os períodos (T0 - 1,66mm; T1 -
1,22mm; T2 - 1,16mm). A PS aumentou de T1 (1,76mm) para T2 (1,86 mm) sem significância
(p>0,05), o mesmo tendo acontecido com a AC/LC (de 1,06 para 1,19) e AP/LP (0,62 para
0,84), tendo esses aumentos apresentado significância estatística para ambos (p<0,05). Na
comparação entre a região reabilitada e a média dos dentes adjacentes, os parâmetros que
apresentaram diferença significativa (p<0,05) de médias foram: AP/LP em T1 apresentou
menor média (0,62) que os dentes adjacentes (0,79) e os parâmetros de EG no tempo T0
apresentou média (1,66 mm) maior que os dentes adjacentes (1,18 mm). Conclusão: A
reabilitação utilizando coroa temporária sobre implantes promoveu alteração no tecido peri-
implantar nos parâmetros EG, AP/LP e AC/LC.
Palavras-chave: Periodontia; Implantação Dentária; Condicionamento do tecido.
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ABSTRACT
Aim: To analyze the behavior of peri-implant tissues during rehabilitation with provisional
crowns in superior esthetic region. Methods: This longitudinal prospective interventional study
evaluated the perimplantar and periodontal condition of 16 patients rehabilitated with implant-
supported provisional crowns in esthetic area using the parameters of Visible Plaque Index
(VPI), Bleeding on probing (BoP) and Gingival Thickness (GT) of the adjacent teeth and the
prosthetic space (PS) in T0 (before implant placement surgery), T1 (installation of provisional
crown), and T2 (during soft tissue conditioning). The parameters: Probing Depth (PD),
Transparency in Probe (TP), Height/Width of the interdental papilla (HP/WP), Height/Width
of the provisional crown (HC / WC), and keratinized mucosa (KM) were performed on T1 and
T2. The parameters of the implant-supported prosthesis were compared to the same aspects of
adjacent teeth. Friedman and Wilcoxon tests were applied to analyze data from the follow-ups.
The comparison between the rehabilitated region and the adjacent teeth were achieved using
Wilcoxon test for paired sample. Both analyses showed significance level of 5%. Results: The
mean time of soft tissue conditioning was 40 days (mean of 2.6 sessions). There was an increase
on the VPI between T0 (31.1%) and T2 (40.5%), but without statistically significant difference
(p> 0.05). Regarding the BoP, it was not observed statistically significant differences over time
(T0 - 21%, T2 = 20.8%). For GT, there was statistically significant difference between follow
up periods (T0 - 1.66mm, T1 - 1.22mm, T2 - 1.16mm). The PD increased from T1 (1.76 mm)
to T2 (1.86 mm) without statistically significant difference. The same was observed with an
HC / WC (from 1.06 to 1.19) and HP / WP (0.62 to 0.84). The Wilcoxon test showed a not
significant result between T1 and T2 for HP / WP (p <0.05) and HC / WC (p <0.05). When
comparing the implant and the adjacent teeth area, the parameters that showed statistically
difference (p<0,05) of means were: HP/WP in T1, with a lower mean (0,62) than the adjacent
teeth (0.79); and GT at T0, when the implant area had a higher mean (1,66) than the adjacent
teeth (1,18). Conclusion: For this study, the provisional implant-supported crown promoted
alterations on the adjacent peri-implant soft tissue on GT, HP/WP, and HC/WC.
Keywords: Periodontics; Single Implant, Tissue Conditioning.
9
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 Locais de mensuração da MC (tracejado em azul), razão AC/LC e razão AP/LP
(linhas azuis) dos dentes adjacentes ao espaço protético em T0...............................
24
Figura 2 Transferência da medida da dimensão das coroas adjacentes obtida com
compasso de ponta seca para o paquímetro digital...................................................
25
Figura 3 Medida da profundidade de sondagem no elemento vizinho ao reabilitado............. 25
Figura 4 Medida da espessura gengival na região reabilitada aferida com espaçador e
cursor endodôntico..................................................................................................
26
Figura 5 Fluxograma de pacientes atendidos na pesquisa...................................................... 29
Quadro 1 Descrição das variáveis independentes do estudo.................................................... 26
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Parâmetros periodontais/Peri-implantares coletados no momento anterior a
implantação (T0), no momento da instalação da coroa provisória (T1) e durante
condicionamento (T2)..................................................................................................
31
Tabela 2 Parâmetros peri-implantares coletados no momento T1 instalação da coroa
provisória e T2 durante condicionamento.....................................................................
32
Tabela 3 Comparação entre os Parâmetros periodontais/Peri-implantares e os mesmos
parâmetros coletados nos dentes adjacentes ao elemento reabilitado...........................
33
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................................................... 13 2.1 Aspectos Gerais ....................................................................................................................... 13 2.2 Métodos utilizados na avaliação peri-implantar........................................................................... 14 2.3 Importância de avaliar os tecidos peri-implantares para a reabilitação ........................................... 16 2.4 Condicionamento Tecidual ....................................................................................................... 17
3 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 19 3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................ 19 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................... 19
4 MÉTODO ....................................................................................................................................... 20 4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ..................................................................................... 20 4.2 LOCAL E POPULAÇÃO DO ESTUDO.................................................................................... 20 4.3 PLANO AMOSTRAL .............................................................................................................. 20 4.4 TRATAMENTO DOS PACIENTES....................................................................................................21
4.4.1 PRÉ-CIRURGICO........................................................................................................21
4.4.2. TRANS-CIRURGICO..................................................................................................22
4.4.3 PÓS-CIRÚRUGICO.....................................................................................................22
4.5 COLETA DOS DADOS ........................................................................................................... 23 4.6 ANÁLISE DOS DADOS .......................................................................................................... 27 4.7 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................... 28
5 RESULTADOS ............................................................................................................................... 28
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................................... 34
7 CONCLUSÕES ............................................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 41
ANEXOS ................................................................................................................................................ 47
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1 INTRODUÇÃO
A perda dentária na maxila anterior representa um significante desafio devido ao
comprometimento estético e ao papel dessa região no desempenho do sorriso (BUSER et
al., 2013; COSYN et al.,2013). Como recurso reabilitador a esses pacientes, desdentados
parcialmente, os implantes dentários tornaram-se uma possibilidade, indiscutivelmente
relevante. Além de preservar a estrutura sadia dos dentes adjacentes (CREUGERS et al.,
2000; ROMEO et al., 2002; WENNSTROM et al., 2005; LEVIN et al. 2006), eles
apresentam uma alta taxa de sobrevivência, já bem documentada na literatura
(FURHAUSER et al, 2005; WITTNEBEN et al, 2014), apesar de não haver consenso em
relação aos critérios que definem seu “sucesso” (STEFANINI, 2018).
Esse sucesso pode ser avaliado de maneira objetiva ou subjetiva, pelos próprios
pacientes ou por profissionais (STEFANINI, 2018) e ainda ser afetado por diversas
condições, como fatores associados ao próprio implante (como posicionamento e
angulação), associados as características da coroa como forma e cor (COSYN, 2009;
FURHAUSER, 2005; ROSA, 2010), além daqueles relacionados a integração estética do
implante com a arquitetura do tecido mole ao seu redor (ANDREA, 2004).
Em se tratando de reabilitação unitária com implantes em área estética, é necessário
estar atento aos componentes anatômicos que podem influenciar a correta adaptação dos
tecidos moles adjacentes, tais como: volume, altura e espessura do osso, presença de crista
óssea, altura e espessura do tecido ceratinizado, espaço interproximal e inter-oclusal
adequados, linha do sorriso e presença de papilas interproximais, sendo essa última o
principal desafio. (GOMES, 2004).
A perda da papila interdental pode ser resultado da própria perda dentária, de defeitos
congênitos, ausência de contato interdental, doença periodontal prévia ou mau
planejamento do implante (OTTONI & MAIOLINI, 2006) e isso pode causar um prejuízo
na restauração de um contorno tecidual adequado, na estética e na função fonética do
paciente (NASCIMENTO et al., 2012).
No intuito de contribuir para a conquista de uma adequada harmonia entre os tecidos
moles, formação de papilas e o perfil de emergência ideal da futura prótese cerâmica
definitiva (FURZE et al., 2016; WITTNEBEN et al., 2013; QUESADA et al., 2014), a
literatura cita diversas técnicas de condicionamento tecidual, que consiste em manipular
12
os tecidos gradualmente, modificando a coroa temporária a cada consulta, de forma que
a mucosa possa receber a coroa definitiva sobre implante. (WITTNEBEN et al., 2013)
Uma das técnicas, especialmente para pequenas áreas (até dois elementos), é a da
pressão gradual (PEGORARO, 1998 e OLIVEIRA, 2012), que baseia-se na utilização de
uma restauração provisória na área a ser reabilitada, que recebe uma aplicação gradual de
resina acrílica – em torno de 1,0 mm de espessura - a fim de fazer pressão no tecido,
modelando-o e levando-o a sofrer uma leve isquemia, sem interferir na adaptação
marginal e cimentação da prótese. Para isso, uma série de condições devem ser satisfeitas
como: permitir a manutenção do controle severo do biofilme na área a ser condicionada;
a espessura tecidual deve ser resiliente o suficiente para permitir o condicionamento e
não deve produzir áreas de ulceração após o condicionamento. Ademais, a coroa
temporária deve possuir uma forma compatível com a anatomia que se deseja obter para
as papilas (PEGORARO, 1998).
Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi analisar o efeito do condicionamento
tecidual peri-implantar durante reabilitação unitária com coroa temporária
implantossuportada em região estética e seu impacto nos parâmetros Índice de Placa
Visível, Índice de Sangramento Gengival, Espessura Gengival, Profundidade de
Sondagem, Altura da Papila/Largura da Papila e Altura da Coroa/Largura da Coroa.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos Gerais
A reabilitação com implantes dentários estabelece uma alternativa de tratamento
eficaz e presuntiva para desdentados parciais e totais, tanto pelo restabelecimento da
estética como pela obtenção da função perdida (RENVERT et al., 2011). Essa
confiabilidade, aliada à possibilidade de se reabilitarem pacientes cuja terapêutica era
bastante limitada, como aqueles com deficiência de rebordo para a retenção satisfatória
de uma prótese, contribuíram para um grande crescimento da popularidade dos implantes,
sendo esses fatores decisivos para a formação do panorama atual, onde, como resultado
desse sucesso e desenvolvimento, os implantes dentários são cada vez mais usados para
apoiar reabilitações estéticas (ARUNYANAK et al., 2017).
O uso desse tipo de reabilitação baseia-se nos estudos realizados pelo grupo de
Branemark e Schroeder (BRANEMARK et al, 1969; SHROEDER et al, 1976). No século
passado, eles demonstraram que, por meio de implantes de titânio, era possível
estabelecer uma ancoragem aos ossos mandibulares e maxilares, a partir de uma conexão
direta, estrutural e funcional entre eles e a superfície do implante, fenômeno conhecido
como osseointegração.
No passado, conforme proposto por Albrektsson et al. (1986), a avaliação da
reabilitação com implantes dentários estava diretamente ligado ao processo de
osseointegração (CHO et al., 2010; MANGANO et al., 2012), permitindo uma
restauração adequada e satisfazendo as necessidades estéticas e funcionais dos pacientes
(DEN HARTOG et al., 2013). Entretanto, a alta procura por um resultado estético faz do
tratamento com implantes na região anterior um desafio. A Implantodontia
Contemporânea considera que um implante osseointegrado não, necessariamente, traduz-
se em sucesso estético, uma vez que este, além de apresentar fatores relacionados à coroa
implantossuportada, como dimensões, forma e cor da mesma, deve se relacionar de
maneira harmônica e biologicamente aceitável com os tecidos que o circundam
(JUODZBALYS & WANG, 2010).
Quando se alcança uma correta manutenção dos tecidos ao redor dos implantes, torna-
se mais fácil a obtenção de características estéticas da coroa propriamente dita (DEGIDI
et al, 2012). Entretanto, quando o tecido peri-implantar apresenta recessão, pequena
quantidade de tecido ósseo, associada a mucosa delgada, a possibilidade de fracasso
estético é maior (PJETURSSON et al., 2007).
14
2.2 Métodos utilizados na avaliação peri-implantar
Avaliar o desfecho estético peri-implantar de uma prótese implantossuportada é muito
difícil, uma vez que ele pode ser afetado por muitos parâmetros (COSYN et al., 2012;
COSYN, 2013). Em uma revisão sistemática, Benic et al. (2012) destaca a complexidade
e a necessidade de um consenso objetivo e bem definido de parâmetros estéticos a serem
alcançados. Entretanto, embora haja atualmente pouco acordo sobre tais parâmetros, a
presença de papilas pode ser considerada uma importante característica para um desfecho
estético satisfatório.
A formação de papilas ainda é um dos maiores desafios da implantodontia, uma vez
que há pouca irrigação sanguínea entre implantes e um menor número de estruturas de
suporte do tecido peri-implantar em relação ao periodonto (QUESADA, 2014). Nos
dentes naturais, a altura da papila interdental é influenciada pela localização do ponto de
contato do dente e pelo nível da crista óssea proximal (TARNOW et al. 1992). Para
implantes de uma única região, uma característica similar foi observada (CHOQUET et
al., 2001; RYSER et al., 2005; PALMER et al., 2007; LOPS et al., 2008). O
preenchimento completo da papila era esperado quando a distância da ponto de contato
para a crista óssea proximal foi 5mm (TARNOW et al. 1992). Muitos estudos mostraram
um aumento do risco de perda da papila à medida que a distância entre os implantes e a
distância entre implantes e dentes diminuiu (ESPOSITO et al., 1993; TARNOW et al.,
2000; LOPS et al. 2008; ROMEO et al. 2008). Uma distância entre implantes de 3mm e
uma distância entre implantes e dentes de 3-4mm foram recomendadas para garantir a
presença de papila interproximal.
A recessão da mucosa marginal é, também, um achado que compromete a estética
da região implantada, sendo relativamente comum após reabilitação com implantes. Uma
média de recessão marginal vestibular de 0,5 a 1mm em torno de implantes de um único
dente foi relatada (KAN et al., 2003a; CARDAROPOLI et al., 2006; JEMT et al., 2006;
DE ROUCK et al., 2008). A recessão marginal peri-implantar foi, em parte, resultado da
remodelação óssea após a cirurgia de implante. Cardaropoli et al. (2006) avaliaram as
alterações dimensionais do tecido peri-implantar na região anterior da maxila ao longo de
1 ano. Observou-se uma redução média de 0,4 mm da espessura do osso vestibular e de
0,7 mm da altura do osso vestibular entre a colocação do implante e a cirurgia do segundo
estágio. Isto foi acompanhado por um deslocamento apical médio da margem do tecido
15
mole facial de 0,6 mm. O estudo de Spray et al. (2000) mediu a mudança altura do osso
da crista vestibular entre a inserção do implante e a reabertura. Eles propuseram que 2
mm de espessura do osso vestibular deve ser deixada após a colocação do implante para
evitar recessão futura. No entanto, uma relação direta não foi demonstrada entre o nível
da crista vestibular e a recessão marginal do tecido mole. A posição vestibulo-lingual do
implante dentário também mostrou influenciar a presença de recessão marginal facial.
Igualmente importante no planejamento reabilitador é análise do biótipo
periodontal (BP), onde, de acordo com alguns parâmetros como arquitetura óssea,
anatomia do tecido mole, dimensões coronárias e relações interproximais, três biótipos
anatômicos têm sido propostos. O biótipo tipo “fino” apresenta forte relação com coroas
delgadas, triangulares e pouca convexidade cervical, contatos interproximais próximos
da borda incisal, estreita faixa de MC adjacente, gengiva clinicamente delicada e fina e
osso alveolar relativamente fino. O “espesso” apresenta arco gengival de bordas
arredondadas, demonstra coroas dentárias quadrangulares, acentuada convexidade
cervical, contatos interproximais maiores e posicionados apicalmente, ampla faixa de MC
adjacente, gengiva com aspecto fibroso e comparativamente mais espessa.
Por último, o biótipo “intermediário” apresenta gengiva com aspecto fibroso e
grosso, mas também coroas alongadas e triangulares, faixa de MC estreita e um arco
altamente biselado e regular (DE ROUCK et al., 2009). Baseado nessas diferenças, cada
tipo de BP pode responder de forma diferenciada frente ao trauma e tratamentos
reabilitadores. Biótipos espessos apresentam maior previsibilidade na cicatrização dos
tecidos moles e duros pós cirurgia, são fortemente relacionados com formação de papila
adjacentes aos implantes imediatos e estão mais frequentemente associados a formação
de bolsas na presença do processo inflamatório. Por outro lado, biótipos finos estão
associados a dificuldades na previsão de onde será o nível tecidual pós cirurgia,
dificuldade na formação de papila adjacente a implantes imediatos, são fortemente
relacionados com retração gengival, fenestração e deiscências (ZWEERS et al., 2014).
Uma das metodologias mais citadas nas numerosas publicações dos últimos 10 anos
que visa avaliar a estética da reabilitação com coroas unitárias sob implantes é do Índice
de Estética Rosa (Pink Esthetic Score – PES) proposto por Fürhauser e colaboradores em
2005, que consiste numa análise feita por meio de fotografia, tendo como padrão de
normalidade um dente contralateral e sete critérios de avaliação: presença da papila
mesial, presença da papila distal, naturalidade do contorno da margem gengival, alteração
16
do nível da margem gengival, diferença no volume do processo alveolar, diferença na
coloração dos tecidos e diferença na textura (Fürhauser, 2005). Apesar de bastante
utilizado, o exame através de fotografia torna subjetiva a análise dos parâmetros
envolvidos, sendo possível uma variação de resultados de acordo com o padrão estético
do avaliador.
2.3 Importância de avaliar os tecidos peri-implantares previamente à
reabilitação
Apesar de já estar consolidada na literatura a importância da análise da condição
inicial do paciente antes da colocação dos implantes, os dados dos dentes ou tecidos moles
a eles relacionados estão, na maioria dos casos, ausentes. Isto se dá, muitas vezes, porque
o dente já foi removido quando a cirurgia de implante é planejada, ou, mesmo se o dente
a ser reabilitado ainda está in situ, a coroa e /ou dimensões do tecido mole, raramente,
estão intactas, como resultado de condições patológica (COSYN, 2009).
Evidências clínicas mostram que, à semelhança dos efeitos da doença periodontal em
dentes naturais, os implantes com indício de fracasso contemplam, invariavelmente,
progressiva perda óssea (HEITZ-MAYFIELD, 2008). Outras características clínicas da
doença incluem inflamação marcante, recessão e hiperplasia da mucosa, por vezes fístula,
aumento da profundidade de sondagem e sangramento à sondagem (HEITZ-
MAYFIELD, 2008). Além disso, o grau de comprometimento tecidual em sítios peri-
implantares, em função do acúmulo do biofilme dentário, é mais pronunciado que em
sítios periodontais, o que se deve, possivelmente, à disposição das fibras de colágeno do
tecido conjuntivo, que, por estarem paralelas e não perpendiculares à superfície metálica
do componente do implante, conferem menor resistência à disseminação da microbiota
bacteriana em direção apical (LINDHE et al., 2010). Dessa forma, na ausência de um
diagnóstico precoce, as doenças peri-implantares podem resultar na completa perda de
osseointegração e insucesso do tratamento (HEITZ-MAYFIELD et al., 2008).
Assim, convém, antes de qualquer planejamento cirúrgico ou reabilitador com
implantes em área estética, definir alguns parâmetros gengivais como a altura e extensão
da linha do sorriso, biótipo periodontal, além de características dos dentes adjacentes afim
de acompanhar a mudança que ocorre ao longo do processo. Afinal de contas, mais do
que essencial para o planejamento da reabilitação, o acompanhamento desses parâmetros
17
ao longo da reabilitação e depois dela, nos mostra um panorama de como os tecidos
evoluem e se mantem em função. (GUNCU, 2013; SILVA, 2014)
2.4 Condicionamento Tecidual
O condicionamento tecidual peri-implantar é uma técnica que objetiva melhorar o
formato dos tecidos moles da região implantada, proporcionando ganho em altura e
espessura da papila, além do espaço e desenho adequados para o perfil de emergência da
coroa a ser inserida naquele local (ZAVANELLI, 2004).
Segundo Pegoraro (1998) e Oliveira et al (2002), o condicionamento gengival pode
ser realizado aplicando-se uma pressão gradual nos tecidos através da restauração
provisória, ou ainda através de diversas outras técnicas, como por exemplo, a
escarificação, que faz uso de brocas de diamante. Entretanto, ambos os autores assumem
que o uso de pressão gradual é um procedimento não-cirúrgico minimamente invasivo e
também reversível, devendo, então, ser preferível.
Ottoni & Maiolini (2006) e Pegoraro(1998) defendem o uso de pressão lenta e a
necessidade de várias sessões clínicas para obter condicionamento gengival satisfatório,
de maneira a evitar que ocorram ulcerações ou retrações de gengiva. Segundo os mesmos
autores, essa manipulação do tecido mole para a formação da papila deve ser realizada
num segundo momento cirúrgico (após reabertura) e o tempo de condicionamento deve
ser de pelo menos 60 dias antes da moldagem definitiva (MACHADO et al., 2005). Além
disso, a coroa provisória deve ser readaptada a cada 15 dias para que se possa exercer
uma pressão gradual sobre a formação da papila gengival (PEGORARO, 1998;
MIRAGLIA et al, 2000).
O condicionamento gengival deve, ainda, ser associado com alguns dos requisitos
como: higienização bucal correta da área a ser condicionada; tecido gengival deve possuir
espessura suficiente para permitir o condicionamento; área condicionada não deve
apresentar ulceração após condicionamento; a prótese temporária deve ter forma
compatível para proporcionar um desenho desejável para as papilas (PEGORARO,
1998). Quando utilizada adequadamente, essa técnica facilita a otimização estética,
principalmente em região anterior (ZAVANELLI, 2004; MIRAGLIA et al, 2000).
18
19
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar o efeito do condicionamento tecidual peri-implantar durante reabilitação
unitária com coroa temporária implantossuportada em região estética.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Comparar os dados clínicos de Índice de Placa Visível, Índice de Sangramento
Gengival, Presença de Biofilme Visível e Sangramento Gengival, Espessura
Gengival, Profundidade de Sondagem, Altura da Papila/Largura da Papila e
Altura da Coroa/Largura da Coroa antes e durante a reabilitação temporária, bem
como entre o implante reabilitado provisoriamente e os dentes adjacentes.
b) Correlacionar a distância da crista óssea para o ponto de contato na formação da
papila interdental durante a reabilitação temporária.
20
4 MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
Este estudo clínico caracteriza-se por ser do tipo individuado, tendo os tecidos
envolvidos na reabilitação com prótese unitária provisória sobre implante como objeto de
análise. Com relação à posição do investigador, é intervencionista, uma vez que a cirurgia
de implantação e o condicionamento tecidual modificam o objeto de estudo. Por fim, no
que diz respeito à dimensão temporal, caracteriza-se como sendo longitudinal
prospectivo.
4.2 LOCAL E POPULAÇÃO DO ESTUDO
Pacientes reabilitados com coroas unitárias provisórias sobre implante dentário em
área estética no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte – DOD/UFRN, atendidos no Projeto de Extensão “Reabilitação Unitária
Implantossuportada”. Todas as avaliações (prévia a colocação de implantes, pós-
implantação e durante o período de reabilitação provisória) foram realizadas no referido
Departamento no período de 2016 a 2018.
Os critérios de inclusão dos pacientes a serem reabilitados com prótese unitária sobre
implante dentário em área estética foram: indivíduos adultos, de ambos os gêneros, com
ausências dentárias unitárias maxilares em áreas de exposição ao sorrir, seja anterior ou
posterior, e periodontalmente saudáveis, caracterizado pela Academia Americana de
Periodontia (1999) como aqueles que apresentam ausência de sangramento à sondagem
e Profundidade de Sondagem (PS) menor que 3mm. Além disso, eles deveriam
apresentar, durante o exame clínico inicial, a distância mesio-distal estabelecida entre 7-
9 mm entre as coroas, e de, no mínimo, 5mm com relação ao espaço interoclusal. Também
foi admitida uma distância mínima de 7 mm entre as raízes, medida radiograficamente.
Foram excluídos do estudo pacientes candidatos a reabilitações múltiplas e com ausência
unitária em região não exposta ao sorriso.
4.3 PLANO AMOSTRAL
Os dados desse estudo foram apresentados de modo descritivo através de
frequências absolutas e percentuais, além de medidas de tendência central e variabilidade.
Anteriormente à realização da análise estatística, foi realizado o cálculo do poder da
amostra através do software openepi, disponível no site
21
http://www.openepi.com/Power/PowerMean.htm, o cálculo foi feito através da diferença
de médias tanto do parâmetro Razão AP/LP, quanto da Razão AC/LC, ambas
apresentando diferença estatisticamente significativa entre T0 e T1.
Devido ao poder da amostra ter se mostrado abaixo do esperado, optou-se por se
realizar um cálculo amostral considerando uma significância estatística de 95% (erro alfa)
e poder de amostra de 80% (erro beta). O cálculo foi realizado utilizando a diferença de
médias para se encontrar o número de indivíduos necessários para a pesquisa, resultando
em um tamanho amostral recomendado entre 19 para o parâmetro Razão AP/LP e 55
considerando a Razão AC/LC.
4.4 TRATAMENTO DOS PACIENTES
4.4.1 PRÉ-CIRÚRGICO
Os pacientes que não apresentavam o critério de inclusão de distância mesio-distal de
7-9 mm entre as coroas, de, no mínimo, 5mm com relação ao espaço interoclusal e de
distância mínima de 7 mm entre as raízes, foram, respectivamente, submetidos a um slice
em esmalte na face proximal vizinha ao espaço protético dos dentes adjacentes de no
máximo 1 mm, por meio de uma broca diamantada cilíndrica número 3216 (KG
Sorensen®) em alta rotação, ou foram encaminhados para tratamento ortodôntico para
obter o espaço mínimo necessário.
Foi solicitada a confecção de um guia multifuncional em resina acrílica, semelhante
em altura e largura mesio-distal ao dente homólogo. Este guia foi perfurado na região
média da coroa, seguindo a inclinação da coroa do dente homólogo e a perfuração
preenchida com guta percha, para realização do exame tomográfico com o guia em
posição. A tomografia computadorizada foi utilizada para a seleção do implante,
planejamento cirúrgico e avaliação da necessidade de enxerto ósseo (para espessura ou
altura).
Além disso, para determinar a necessidade de enxerto de tecido conjuntivo, foi feita
a medida da espessura tecidual na região vestibular e incisal/oclusal do espaço protético
com o auxílio da agulha de anestesia e um cursor endodôntico a fim de verificar se havia
uma espessura tecidual mínima de 1mm para a região vestibular e de 3-5 mm na
incisal/oclusal para que fosse possível o condicionamento tecidual após a instalação de
restauração provisória. Quando houve alguma limitação a partir dessas avaliações, o
paciente foi encaminhado para o procedimento cirúrgico complementar.
22
4.4.2 TRANS-CIRÚRGICO
Sempre que foi possível, a carga imediata foi realizada, apesar de que a definição da
real possibilidade se deu somente após a inserção do implante, haja vista depender do
torque e estabilidade primária, pelo menos 45N na catraca manual, bem como com uma
medida de 70 encontrada através de instrumento de análise da frequência de ressonância
(Osstell®).
Dessa forma, se procedeu com a seleção do implante de conexão interna Cone Morse
da Neodent® (Neodent, Curitiba, Brasil). Os intermediários protéticos selecionados, de
acordo com os resultados da tomografia, eram do tipo munhão universal. Após a
implantação, nos casos de carga imediata foi instalado o munhão universal e, sobre esse,
confeccionada uma restauração provisória a partir da individualização do guia
multifuncional, por acréscimo de pó e líquido de resina acrílica (Dencrilay®, Dencril,
São Paulo, Brasil) cor 62 ou 66 pela técnica de Nealon. A coroa era cimentada com
cimento a base de hidróxido de cálcio, e foi aguardado o período de osseointegração (4-
6 meses) para início do condicionamento gengival e reabilitação final. Já nos casos de
carga tardia, após a implantação foi instalado o parafuso de cobertura do implante e
aguardada a osseointegração. Após esse período foi instalado um cicatrizador
devidamente selecionado pela espessura tecidual e 15-20 dias após foi instalado o munhão
universal e uma restauração provisória confeccionada da mesma maneira do que para os
casos de carga imediata, possibilitando assim o condicionamento tecidual.
4.4.3 PÓS-CIRÚRGICO
Uma nova sessão de condicionamento tecidual, usando a técnica não-cirúrgica da
pressão gradual, foi realizada, em média, a cada 15 dias, para todos os pacientes. Esta
consiste na aplicação de resina acrílica pela técnica de Nealon, a fim de gerar áreas de
compressão na mucosa peri-implantar, gerando uma isquemia tecidual transitória
respeitando o período de 5 minutos, com o objetivo de condicionar os tecidos moles e
assim modelar a região de maneira a conferir adequado perfil de emergência mucoso e
naturalidade à restauração protética.
23
4.5 COLETA DOS DADOS
A avaliação clínica dos pacientes foi realizada por um examinador calibrado (CCI:
0,77) e consistiu da coleta dos seguintes índices:
(I) Indice de Placa Visível (IPV) de Ainamo e Bay (1975): Observa-se a
presença de placa visível em 4 sítios por dente ou implante.
(II) Índice de Sangramento Gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975): percorre-
se a sonda periodontal da OMS (Millennium-Golgran®) suavemente dentro
do sulco gengival (até 0,5mm) de todos os dentes presentes e observa-se se
houve ou não sangramento por tempo médio de 30 segundos. Os resultados
são colocados como número de dentes afetados em percentagem pelo número
de dentes examinados.
(III) Profundidade de Sondagem (PS): essa medida foi obtida pela distância, em
milímetros (mm), da margem gengival ou do tecido peri-implantar ao fundo
do sulco. Essa medida foi obtida com o auxílio de uma sonda periodontal
milimetrada tipo Williams (Millennium-Golgran®), em 3 sítios ao redor dos
dentes e implantes (mesiovestibular, medio-vestibular, distovestibular)
(Figura 3). Calculou-se, posteriormente, a partir disso, a média (aritmética
simples) vestibular de profundidade de sondagem (MPS-V);
(IV) Altura (AP) e Largura das Papilas (LP) entre os dentes adjacentes e entre
a coroa temporária cimentada e dentes adjacentes: a altura foi definida
uma mensuração (com auxílio de uma sonda periodontal de Willians
Millennium-Golgran®) a partir do topo da papila até a linha que tangencia a
margem de tecido mole mais cervical da face vestibulo-mesial das coroas dos
dentes e dos implantes. A largura foi medida no limite entre o terço médio e
cervical da papila (Figura 1);
(V) Altura (AC) e Largura das Coroas (LC) adjacentes dentárias ao espaço
protético e das coroas temporárias cimentadas: Ambas medidas tomadas
através de um compasso de ponta seca. Para a aferição da largura das coroas,
as pontas do compasso tocaram a face mesial e distal da coroa, no nível do
ponto de contato. Para a medida da altura, as pontas tocaram a porção mais
apical e cervical da coroa simultaneamente, considerando uma linha paralela
24
ao longo eixo do dente (Figura 1). As dimensões aferidas foram lidas através
de paquímetro digital (Figura 2);
(VI) Altura de faixa de mucosa ceratinizada (MC): Distância da junção
mucogengival à margem gengival, em milímetros, aferida no ponto médio da
face vestibular dos dentes com auxílio de sonda milimetrada de Williams
(Figura 1).
(VII) Espessura Gengival (EG): Medida da mucosa ceratinizada ao tecido ósseo,
em um ponto mediano entre a gengiva marginal livre e a linha mucogengival,
em milímetros, transversalmente, através de um espaçador digital
endodôntico (Figura 4) e cursor de silicone e verificada, posteriormente, com
paquímetro digital (Figura 5).
Figura 1. Locais de mensuração da MC, razão AC/LC e razão AP/LP (linhas
azuis) dos dentes adjacentes ao espaço protético em T0. Fonte: autor
25
Figura 2. Transferência da medida da dimensão das coroas adjacentes obtida
com compasso de ponta seca para o paquímetro digital. Fonte: autor.
Figura 3. Medida da profundidade de sondagem no elemento vizinho ao
reabilitado. Fonte: autor.
26
Figura 4: Medida da espessura gengival na região reabilitada aferida com espaçador
e cursor endodôntico. Fonte: autor.
Os diferentes parâmetros foram coletados em tempos chamados de T0 (antes da
cirurgia de implantação), T1 (início do condicionamento gengival), T2 (fim do
condicionamento gengival) seguindo a pertinência da realização dos mesmos.
Durante o exame, foram coletadas, ainda, características inerentes ao processo de
reabilitação: tipo de cirurgia de implantação, necessidade de enxerto ósseo e ou enxerto
de tecido conjuntivo, além do número de condicionamentos gengivais até instalação da
coroa definitiva, conforme conta no Quadro 1.
Quadro 1: Descrição das variáveis independentes do estudo. Fonte: autor.
Variáveis Definição Tipo Categoria/Escala de
medida
Presença de
enxerto ósseo
(independente)
Dado dicotômico sobre
a necessidade de
realizar enxerto ósseo
durante a reabilitação
Categórico
nominal
mutuamente
exclusiva
0= Ausente
1= Presente
27
Presença de
enxerto gengival
(independente)
Dado dicotômico sobre
a necessidade de
realizar enxerto de
tecido mole durante a
reabilitação.
Categórico
nominal
mutuamente
exclusiva
0= Ausente
1= Presente
Tempo de
condicionamento
gengival
(independente)
Tempo de
modelamento gengival
pelos provisórios
(secundária a
reabertura).
Quantitativa
discreta
Em semanas
Sexo
(independente)
Características
biológicas que
determinam os
indivíduos em macho e
fêmea.
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
0= Masculino
1= Feminino
Idade
(independente)
Tempo de vida até o
momento do exame.
Quantitativa
discreta
Em anos
Condição inicial
(independente)
Condição protética
inicial do paciente
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
0 = sem prótese
1 = prótese removível
2 = prótese adesiva
3= elemento
dentário/remanescente
Elemento
dentário
(independente)
Classificação do
elemento dentário a ser
reabilitado com coroa
unitária sobre implante
Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Número do elemento
dentário de acordo
com a notação de dois
dígitos da FDI
Não obstante, com o objetivo de correlacionar com a formação da papila, foram
realizadas radiografias periapicais intra-orais e a partir delas, coletados parâmetros de
distância da superfície do implante para os dentes adjacentes (DI) e distância da crista
óssea ao ponto de contato coroa temporária-coroa adjacente (PC).
4.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram tabulados em banco de dados criado no software estatístico SPSS
(Statistical Package for Social Sciences), versão 20.0, e analisados inicialmente de forma
descritiva para apresentação dos dados com valores de média, mediana e desvio padrão.
Para análise inferencial, antes e depois da reabilitação provisória, uma vez que a
distribuição dos dados foi não normal, foram realizados testes não paramétricos (teste de
28
Wilcoxon e Friedman, com penalização pelo teste de Wilcoxon) para comparação ao
longo do tempo, com nível de significância de 5% (p < 0,05). Para a correlação entre os
dados aferidos para os elementos reabilitados e os dentes adjacentes, foi utilizado o teste
de Wilcoxon, com nível de significância de 5% (p < 0,05).
4.7 ASPECTOS ÉTICOS
Essa pesquisa foi apresentada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e aprovado com
o protocolo 900.542 (Anexo A), seguindo os critérios e exigências estabelecidos pela
Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Todos os indivíduos foram
informados quanto aos objetivos e as características da pesquisa. Após o esclarecimento
verbal e por escrito, aqueles que estavam de acordo, assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) (Anexo B). A participação na pesquisa foi voluntária, podendo
haver desistência do paciente em qualquer etapa do estudo.
5 RESULTADOS
Cinquenta participantes foram inicialmente atendidos no Projeto de Extensão
“Reabilitação Unitária Implantossuportada”, no período de 2016 a 2018. Deste total, 21
pacientes desistiram da pesquisa ou não se encaixaram nos critérios de inclusão do estudo,
3 pacientes já haviam sido reabilitados com coroa definitiva e estavam sob regime de
acompanhamento e não foram incluídos nesse estudo pela ausência dos dados do
baseline. Cinco estão em fase pré-implantação, 5 estão aguardando exodontia. Dessa
forma, apenas 16 pacientes preencheram os critérios de inclusão e aceitaram participar
dessa pesquisa (poder da amostra 60%). A figura 6 apresenta o fluxograma dos pacientes
participantes da pesquisa.
29
Figura. 5- Fluxograma de pacientes atendidos na pesquisa.
Fonte: Dados da pesquisa
Desses 16 pacientes incluídos, 11 foram do sexo feminino (68,75%) e 5 pacientes
foram do sexo masculino (31,25%); a média de idade foi de 41,44 anos (variando de 28
a 57 anos) e de predominância da cor de pele parda (56,25%) em relação a raça branca
(37,5%) e negra (6,25%). Quanto aos implantes reabilitados, houve 10 (62%) em região
anterior, com prevalência do elemento 21 e 6 (37,5%) em pré-molares. Dos 16 pacientes,
nenhum recebeu implante imediato e, apenas 2 receberam carga imediata. Além disso, 4
fizeram enxerto ósseo em bloco, 2 realizaram enxerto ósseo particulado, 1 paciente
realizou as duas modalidades de enxerto ósseo e 1 paciente recebeu enxerto de tecido
gengival. Esses pacientes possuem uma média de 2,6 sessões de condicionamento
gengival, sendo previsto um intervalo de 15 dias entre eles.
No que diz respeito aos parâmetros periodontais coletados, comparando o baseline
(T0) com o período imediato à instalação da coroa provisória (T1) e o período de
condicionamento tecidual (T2), conforme descrito na Tabela 1, observou-se uma
diminuição do IPV num primeiro momento, seguido por aumento durante o período de
provisórios (T2). Já o ISG se comportou de forma similar nos três períodos avaliados.
Com relação a espessura gengival, foi observada uma diminuição na sua média, sendo
mais perceptível de T0 para T2 e em menor grau de T1 para T2. O teste de Friedman
mostrou que não houve diferença significativa entre o ISG medido nos três tempos
50 participantes iniciais
3 pacientes em acompanhamento
5 pacientes aguardando exodontia
5 pacientes na fase pré-cirúrgica
16 pacientes implantados em
provisório
21 pacientes desistiram ou não
se encaixaram
30
[X²(2)=0,833; p>0,05]. O IPV, por sua vez, diferem significativamente entre os tempos
para o teste de comparações múltiplas [X²(2)= 7,180; P<0,05], entretanto, quando foi
realizada a comparação dois a dois para identificar entre quais períodos houve diferenças
significativas, não foram observadas diferenças estatísticas entre eles quando o pós-teste
de Wilcoxon foi realizado e a penalização aplicada pelo número de comparações. Além
disso, a EG diferiu entre os tempos [X² (2) = 26,161; p < 0,001], em que T0 difere do T1
e T2, porém sem diferenças entre esses dois últimos.
31
Tabela 1. Parâmetros periodontais/Peri-implantares coletados no momento anterior a implantação (T0), no momento da instalação da coroa provisória (T1) e
durante condicionamento (T2).
Legenda: IPV (Índice de Placa Visível); ISG (Índice de Sangramento Gengival); EG (Espessura Gengival);
Fonte: Dados da pesquisa. Análise descritiva, Teste de Friedman. Letras maiúsculas devem ser lidas na linha.
Índices T0 T1 T2
X² p
x (min-
max)
M σ Q25 Q75 x (min-
max)
M σ Q25 Q75 x (min-
max)
M σ Q25 Q75
IPV 31,06
(0-62)A
33,00 19,98 10 50 30,74
(0-
72)A
27,45 20,18 15,75 44,75 40,50
(20-
63)A
39,55 15,07 25 50 7,18 <0,05
ISG 20,43
(0-50)A
12,80 16,01 12,50 37,50 21,00
(0-
50)A
15,00 17,08 5,50 36,87 20,83
(0-50)A
13,75 18,32 4,62 42,50 0,83 >0,05
EG
1,67
(0,61-
2,80)A
1,65 0,60 1,2 2,1 1,22
(0,60-
2,32)B
1,19 0,47 0,82 1,59 1,16
(0,50-
2,30)B
1,12 0,47 0,82 1,41 26,16 <0,001
32
A análise dos parâmetros de PS, Razão AC/LC e Razão AP/LP entre os tempos
T1 e T2 revelou um aumento na média de todos eles. O teste de Wilcoxon revelou
significância estatística entre os tempos para os parâmetros AP/LP (Z= -3,519; p<0,05) e
AC/LC (Z= -2,001; p<0,05), enquanto que não houve mudança significativa na PS (Z= -
1,084; p>0,05), conforme pode ser visto na tabela 2.
Tabela 2. Parâmetros peri-implantares coletados no momento T1 instalação da coroa
provisória e T2 durante condicionamento.
Parâmetros T1 T2 Z p
x
(min-max)
M x (min-max)
M
PS 1,76 (1,0- 4,33)A 1,50 1,86 (1,1- 3,0)A 2,00 1,084 >0,05
AC/LC 1,06 (0,70- 1,30)A 1,10 1,20 (0,6- 1,62)B 1,16 3,519 <0,05
AP/LP 0,62 (0,40-1,40)A 0,58 0,84 (0,60 -1,50)B 0,77 2,001 <0,001
Legenda: PS (profundidade de sondagem); AP/LP (altura papila/largura da papila); AC/LC
(altura da coroa/largura da coroa)
Fonte: Dados da pesquisa. Análise descritiva, Teste de Wilcoxon. Letras maiúsculas devem ser
lidas na linha.
Quando comparou-se os parâmetros de EG em T0, T1 e T2 e a PS, AC/LC e AP/LP
em T1 e T2 com as médias dos parâmetros dos dentes adjacentes, apenas é observada
comparação estatisticamente significante entre os parâmetros de AC/LC em T2 com a
AC/LC média dos dentes adjacentes (p<0,05) e de EG em T0 e a EG média dos dentes
adjacentes (p<0,001), conforme pode ser visto na Tabela 3.
33
Tabela 3. Diferença das médias entre os Parâmetros periodontais/Peri-implantares e os mesmos parâmetros coletados nos dentes adjacentes ao
elemento reabilitado.
Parâmetros
EG PS AP/LP AC/LC
x µ σ E t p x µ σ E t p x µ σ E t p x µ σ E t p
T0 Implante 1,67 0,48 0,47 0,12 4,15 <0,001 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Dentes 1,19 - - -
T1 Implante 1,22 0,04 0,47 0,12 0,351 >0,05 1,76 0,01 0,86 0,21 0,067 >0,05 0,62 0,16 0,29 0,07 2,25 >0,05 1,06 0,09 0,19 0,05 2,02 >0,05
Dentes 1,18 1,75 0,80 1,15
T2 Implante 1,16 0,02 0,46 0,11 0,171 >0,05 1,86 0,12 0,66 0,16 0,69 >0,05 0,84 0,04 0,26 0,06 0,72 >0,05 1,20 0,04 0,17 0,04 0,93 <0,05
Dentes 1,18 1,74 0,80 1,16
Legenda: EG (espessura gengival; PS (profundidade de sondagem); AP/LP (altura papaila/largura da papila); AC/LC (altura da coroa/largura da coroa)
x (Média); µ (Diferença das médias) σ (Desvio padrão); E (erro padrão da média)
Fonte: Dados da pesquisa. Teste de Wilcoxon.
34
Ao correlacionar os dados de AP/LP com os dados obtidos radiograficamente, o teste
de Spearman revelou correlação positiva (ρ = 0,146) para a distância superfície do
implante-dente adjacente tanto para a região mesial, de média 3,11mm, quanto para a
distal, de média 2,13mm (ρ = 0,364), embora sem significância estatística (p>0,05). Já
para a distância crista óssea-ponto de contato, observou-se correlação negativa (ρ= -
0,354) tanto para a região mesial, com distância média de 5,18mm, quanto para a distal
(ρ= -0,050), com distância média de 4,38mm, também sem significância estatística
(p>0,05).
6 DISCUSSÃO
A reabilitação estética pode ser alcançada com a obtenção de uma aparência agradável
da restauração dentária em harmonia com os dentes e tecidos circundantes (FURZE,
2016; WITTNEBEN, 2013; BUSER, 2004). Estudos indicam que o sucesso estético peri-
implantar baseia-se na tentativa de mimetizar estruturas dentárias e tecidos moles
saudáveis de forma natural e harmoniosa. Para tanto, o dente restaurado deve se
assemelhar em tamanho, forma, cor e matiz aos seus vizinhos e deve ser circundado por
tecidos moles em estado de saúde e em conformidade entre a posição da margem
gengival, a forma, a cor e o contorno do tecido mole e a adequação das papilas interdentais
(BELSER, 2004).
Nesse sentido, o condicionamento tecidual tem sido associado a vantagens
relacionadas à conformação do tecido peri-implantar. Apesar das inúmeras técnicas
possíveis, o presente estudo, assim como visto em Wittneben (2013), utilizou a técnica
de pressão gradual, através do acréscimo de pequenas porções de resina acrílica
quimicamente ativada em uma prótese provisória, promovendo um afastamento da
mucosa peri-implantar, observado por meio de uma leve isquemia, de modo a remodelá-
la (NEALE et al, 1994). Essa técnica melhora os contornos do tecido relacionados ao
perfil de emergência, facilita o desenvolvimento das papilas interdentais e interimplantes,
possui potencial para evitar um terceiro procedimento cirúrgico de plastia gengival e
personaliza o tecido para receber uma prótese esteticamente contornada (BIGGS, 1996;
MIRAGLIA et al., 2000; FURZE, 2016; WITTNEBEN, 2013).
35
Embora, apresente vantagens na manipulação tecidual, essa técnica é muito sensível
ao acúmulo de biofilme, uma vez que a inflamação associada a esse acúmulo resulta na
perda do direcionamento tecidual, devido ao processo de inflamação que se instala
localmente (QUESADA, 2014). Desse modo, somente em um paciente devidamente
orientado, estimulado e que consiga controlar adequadamente o acúmulo de biofilme, é
que deve se iniciar o condicionamento (PARNAÍBA, 2012). No presente estudo, apesar
da realização de orientação de higiene oral e controle mecânico com a terapia básica, o
índice de IPV apresentou aumento ao longo do condicionamento, embora de maneira não
significativa. Isso pode acontecer em razão da presença do cimento provisório atuando
como um fator irritante aos tecidos moles, especialmente em situações envolvendo a
remoção frequente da restauração provisória, além da uma maior aspereza superficial do
provisório adapatada com resina acrílica e monômero, o que contribui positivamente para
o acúmulo local (NTOUNIS, 2010).
Furze et al. (2016) conduziram um estudo que avaliou o impacto no resultado estético
obtido através do condicionamento tecidual com restauração provisória. Vinte pacientes
foram alocados aleatoriamente em dois grupos; o grupo teste recebeu uma restauração
temporária e o perfil de emergência foi alterado, enquanto o grupo controle não recebeu
restauração temporária antes que a coroa final fosse instalada. O valor combinado de cada
parâmetro avaliado - escore estético rosa modificado (modPES) e o escore estético branco
(WES) - para o grupo teste foi significativamente maior do que para o grupo controle,
sugerindo que o condicionamento dos tecidos moles por restaurações provisórias seria
altamente recomendado do ponto de vista estético. O resultado encontrado por Furze se
aproxima ao encontrado no presente estudo, onde a formação das papilas esteve associada
à etapa de condicionamento tecidual, podendo proporcionar melhor resultado estético
tecidual à medida que o condicionamento progredia. Entretanto, a adoção de
metodologias e coletas de dados foram realizadas de maneiras distintas: enquanto o nosso
estudo utilizou parâmetros clínicos aferidos objetivamente por meio de instrumentos
periodontais, o estudo de Furze utilizou parâmetros que avaliam o tecido mole peri-
implantar com base em cinco variáveis (papila mesial e distal, zênite gengival, nível da
margem gengival, volume do processo alveolar, cor e textura do tecido mole vestibular
do implante) e avaliam a restauração do implante com cinco parâmetros (formato do
dente, volume da coroa, cor, textura da superfície e translucência), sendo, para cada
variável, atribuído um score de 0 a 2 (BELSER, 2009; FURHAUSER, 2005) .
36
Assim como o autor supracitado, outros estudos avaliaram os tecidos moles na
reabilitação com coroas implantossuportadas por diferentes tipos de índices. Apesar dos
PES (FURHAUSER, 2005) e WES (BELSER, 2009) serem os mais empregados
(TETTAMANTI, 2015), ainda são utilizados o índice estético da coroa (MEIJER, 2005),
o índice de papila (JEMT, 1998), pontuação do índice de Copenhague (HOSSEINI,
2015), índice do complexo estético (JUODZBALYS, 2010) e o índice peri-implantar e
de coroa (PICI) (TETTAMANTI et al., 2015). Entretanto, até o momento, não há ensaios
clínicos publicados que determinem por meio de parâmetros clínicos objetivos o efeito
da fase temporária na melhoria do resultado estético dos tecidos peri-implantares. Por
esse motivo, as variáveis que contemplam esse estudo foram comparadas com resultados
observados em coroas definitivas. Mesmo no sentido de avaliar os tecidos peri-
implantares em coroas unitárias definitivas em região estética, existem muitas
metodologias distintas e cada autor parece dividir os parâmetros estudados.
No que diz respeito à profundidade de sondagem, este é um importante parâmetro
para a realização de um diagnóstico peri-implantar eficaz. Misch (2006) afirma que na
região peri-implantar, a sondagem pode variar entre 2,5 e 5mm. O presente estudo
apresentou uma profundidade a sondagem média de 2,0mm, mas houve um aumento
progressivo observado ao longo do condicionamento tecidual. Segundo Mombelli e Lang
(1998), é imprescindível realizar uma comparação das sondagens em exames sucessivos
para se obter um correto diagnóstico e um melhor acompanhamento da perda óssea
associada. Devido ao pouco tempo decorrido entre T0 e T1, acredita-se que esse aumento
não se deva exclusivamente a perda óssea associada, mas também, a inflamação tecidual
em decorrência do aumento do índice de placa visível e do direcionamento tecidual
associado ao condicionamento, como pode ser visto no estudo de Mombelli e Lang
(1998).
Chang et al (1999) avaliaram clínica e fotograficamente 20 pacientes reabilitados com
21 coroas unitárias implantossuportadas e compararam com os dentes homólogos em
relação a características das coroas, como altura e largura, e com relação ao tecido mole
adjacente no que diz respeito a largura da mucosa ceratinizada, espessura gengival e altura
da papila. A exemplo do obtido no nosso estudo, os dados de altura da coroa
apresentavam aumentados comparado ao dente natural (média de 11mm). No estudo de
Chang as dimensões da coroa eram analisadas separadamente e obteve uma média de
11mm de altura e 8,2mm de largura resultando, numa relação de 1,3 da coroa reabilitada,
37
enquanto para os dentes adjacentes, a altura dos dentes era de 10mm e a largura de 8,0mm,
numa relação de 1,25. No nosso estudo a relação média foi de 1,16 para os implantes e
1,12 para os dentes naturais. O autor atribuiu esse dado a possível taxa de perda óssea ao
longo do tempo, bem como o acometimento de recessões teciduais associadas a
reabilitação com implantes. O mesmo estudo também encontrou a crescimento das
papilas, embora mais pronunciado na região mesial devido anatomia dentária mais
propícia, e relacionou esse desenvolvimento a uma regeneração espontânea papilar
associado a acúmulo local de biofilme interproximal (mantido em cerca de 20%). Além
disso, o presente estudo, por realizar avaliação ainda em período de provisório, onde
ocorre um acréscimo em resina composta na porção cervical a fim de remodelar o tecido
peri-implantar, é natural que se observe um aumento progressivo ao longo do tempo de
provisionalização da altura das coroas unitárias, impactando positivamente na sua relação
altura/largura e se correlacionando significativamente em T2 com as dimensões da coroa
dos elementos dentários adjacentes .
Outro dado relevante de Chang (1999) foi com relação ao aumento da espessura da
mucosa ceratinizada da região implantada, quando comparada ao dente homólogo. O
método de aferição de Chang contou com um dispositivo ultrassônico que tomou a
medida na região equivalente ao fundo da bolsa sondada e fez duplos registros, sendo o
valor final calculado através da média. No presente estudo, a exemplo da metodologia
adotada em Elerati (2009), utilizou-se o método de mensuração direta da mucosa
queratinizada com ajuda do paquímetro digital já utilizado também por outros autores
(OLSSON; LINDHE; EGREJA et al., 2012). O mesmo aumento foi ainda observado em
estudos (ELERATI, 2009; CARDAROPOLI, 2006). Esses autores, assim como Berglund
& Lindhe (1996) justifica esse resultado como decorrência da remodelação que os tecidos
moles sofrem durante a fase inicial do acompanhamento, onde ocorre uma maior taxa de
perda óssea pós-exodontia. Entretanto, observando apenas a região do implante com
relação ao tempo pós implantação, o nosso estudo apresentou uma diminuição da
espessura tecidual, o oposto do observado em Cardaropoli et al (2006), onde a região
reabilitada apresentou uma espessura de 1,3mm na fase de colocação do implante e
2,2mm após 12 meses da colocação da coroa definitiva). Esse aumento pode ser
justificado pelo fato de que todos os pacientes fizeram enxerto ósseo prévio ou durante a
cirurgia de colocação dos implantes, enquanto no nosso estudo, apenas 8 pacientes
receberam diferentes modalidades de enxertos, sempre associados a necessidade de ganho
38
de tecido. Considerando que os tempos de estudos são diferentes, nosso estudo mostrou
compatibilidade de resultados, apresentando média de 1,66mm na fase de colocação do
implante, 1,22mm no início do condicionamento gengival e 1,16mm após o final de
condicionamento.
Mesmo quando protocolos cirúrgicos e restauradores meticulosos são seguidos, o
desenvolvimento de papilas ideais apresenta um desafio do ponto de vista estético
reabilitador (BUSER, 2004). Restaurações provisórias implantossuportadas são
ferramentas eficazes para o direcionamento do volume disponível de tecido mole até os
níveis mais adequados antes da instalação das restaurações definitivas (TOUATI, 1995;
TARNOW, 1996; CHEE, 1998), onde não ocorre estímulo ao crescimento de tecido mole,
mas sim um redirecionamento de volume fixo de gengiva para estabelecer perfis papilares
e sulculares mais compatíveis aos tecidos de dentes adjacentes (TESTORI, 2005).
Segundo o estudo de Jemt et al (1999), um total de 63 coroas implantossuportadas
unitárias, antes de receber a coroa final, foram submetidas a condicionamento tecidual
com coroas provisórias de resina (n=25) ou dos pilares de cicatrização (n=38). Usando o
índice de papila como aferição, observaram que, 2 anos após a instalação da coroa
definitiva, o uso de coroas provisórias pode restaurar o contorno de tecidos mais
rapidamente dos pilares, mas papilas adjacentes a restaurações unitárias adquirem volume
semelhante em ambos os grupos após 2 anos função.
Alguns fatores parecem estar relacionados à capacidade de formação da papila
interproximal adjacente ao implante, como a distância do ponto de contato proximal à
crista óssea (CHOQUET et al., 2001; RYSER et al., 2005; PALMER et al., 2007; LOPS
et al., 2008), e a distância entre o implante e os dentes adjacentes (ESPOSITO et al., 1993;
TARNOW et al., 2000; LOPS et al. 2008; ROMEO et al. 2008). Choquet et al. (2001)
realizaram uma avaliação retrospectiva clínica e radiográfica do nível da papila ao redor
de implantes unitários e os dentes adjacentes na região anterior da maxila em 26 pacientes
restaurados com 27 implantes. Quando a medida do ponto de contato até a crista do osso
era menor, a papila era mais representativa em 100% das vezes. Quando a distância era
maior que 6mm, a papila apresentava 50% do tempo ou menos. Degidi et al e Lops et al.
(2012) avaliaram a incidência de papila interproximal entre um dente e um implante
imediato adjacente em um estudo prospectivo de um ano em 46 pacientes e observou-se
que quando a distância entre implante e dente era de 3-4mm, e a distância da base do
ponto de contato ao osso interdental de 3 a 5mm, a papila interproximal estava
39
significativamente presente (p < 0,05). No presente estudo, tanto a distância do ponto de
contato ao nível da crista óssea proximal (5,18mm para a mesial e 4,38mm para distal)
quanto a distância entre implantes e dentes (3,11mm para mesial e 2,13mm para distal)
não se mostraram significantes para uma maior relação de altura/largura das papilas, de
maneira similar ao resultado encontrado em Ryser et al. (2005) e Palmer et al. (2007).
Fato esse que demonstra que a relação entre essas distâncias entre o implante e o dente e
a formação papilar pode ainda não ser consolidada. Segundo a revisão sistemática de
Roccuzzo (2017), apesar de existir a tendência geral de que quanto menor a distância do
ponto de contato a crista óssea interproximal, as evidências são limitadas pois não é
possível configurar um valor limite que favoreça a formação da papila uma vez que existe
uma heterogeneidade nos diferentes pontos de referências utilizados para essa
mensuração, além de ser difícil estabelecer uma avaliação precisa, uma vez que a coroa
radiolúcida a sobreposição de dentes dificulta a interpretação radiográfica.
Outra razão possível para que a correlação entre a formação das papilas e a análise
radiográfica supracitada não ter sido tão expressiva pode ser o baixo poder amostral desse
estudo (60%). Além dessa, outra limitação encontrada baseia-se na dificuldade de manter
os pacientes em fase de restauração temporária, retornando para recimentação ou nova
confecção de provisório sempre que necessário, especialmente se tratando da reabilitação
posterior. Ademais, uma diferença de fenótipo gengival pode ser relatada ao se comparar
o tecido periodontal/peri-implantar na região da anterior e posterior, podendo a influência
desse fenótipo, contribuir de maneira positiva ou negativa para a detecção de uma
mudança mais acentuada no período do estudo.
Dessa forma, diante da escassez de estudos que avaliem clínica e objetivamente a
técnica de condicionamento gengival e tendo em vista os resultados encontrados, onde
uma remodelação tecidual proporcionou um ganho da dimensão papilar em consonância
com o que se espera de um resultado estético ótimo, torna-se imprescindível a realização
de novos estudos, com amostras mais relevantes, sobre a temática abordada.
7 CONCLUSÕES
A fase de coroa temporária é uma fase prolongada, mas, indiscutivelmente, crucial no
tratamento reabilitador com implantes em região estética. O condicionamento tecidual
peri-implantar desempenha um papel essencial no desenvolvimento e avaliação dos
contornos de tecidos moles e, para esse estudo, promoveu alteração no tecido peri-
40
implantar adjacente para os parâmetros de espessura gengival, dimensões de papilas e
coroas. Além disso, ao comparar a região reabilitada com os dentes adjacentes nos
diferentes tempos, observou-se correlação significativa da espessura gengival em T0 e da
altura da coroa em T2. Ademais, não foi observada correlação na formação da papila com
a distância implante-dente, tampouco com a distância ponto de contato-crista óssea
interproximal.
41
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47
ANEXO A
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
ONOFRE LOPES-HUOL/UFRN
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: REABILITAÇÃO ORAL UNITÁRIA IMPLANTOSSUPORTADA
Pesquisador: PATRÍCIA DOS SANTOS CALDERON
Área Temática:
Versão: 1
CAAE: 38381614.1.0000.5292
Instituição Proponente: Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 900.542
Data da Relatoria: 27/11/2014
Apresentação do Projeto:
Projeto de Mestrado vinculado Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva/UFRN. Em que pretende-se avaliar de forma objetiva e subjetiva a estética das restaurações de próteses unitárias sobre implantes, após a realização de um protocolo definido de planejamento e execução do tratamento. Para isso, 50 pacientes com ausências dentárias unitárias em região estética serão selecionados. Todos os pacientes passarão por um criterioso planejamento e receberão implantes unitários na região desdentada. Após isso, os pacientes serão reabilitados através de coroas unitárias e serão avaliados quanto a estética de forma subjetiva (por meio de um questionários) e objetiva (por meio de uma avaliação clínica, de modelos e radiográfica). Os pacientes serão avaliados no ato da instalação das coroas definitivas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos após a confecção das coroas.
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo Primário:
Determinar um protocolo clínico de planejamento e execução que possa garantir previsibilidade estética em reabilitação oral através de próteses unitárias sobre implantes em região estética.
Objetivo Secundário.
Endereço: Avenida Nilo Peçanha, 620 - 3º subsolo
Bairro: Petrópolis CEP: 59.012-300
UF: RN Município: NATAL
Telefone: (84)3342-5003 Fax: (84)3202-3941 E-mail: [email protected]
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ANEXO B
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
PESQUISA: EFEITO DA REABILITAÇÃO PROTÉTICA PROVISÓRIA IMPLANTOSSUPORTADA
UNITÁRIA SOBRE A QUALIDADE DE VIDA E A SATISFAÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa “EFEITO DA REABILITAÇÃO PROTÉTICA
PROVISÓRIA IMPLANTOSSUPORTADA UNITÁRIA SOBRE A QUALIDADE DE VIDA E A
SATISFAÇÃO”, que é coordenada pela Profa. Patrícia dos Santos Calderon. Sua participação é voluntária, o que
significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga
nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa procura avaliar a qualidade de vida e satisfação das próteses unitárias sobre implantes, dos
pacientes que foram reabilitados na faculdade de odontologia da UFRN. Caso decida aceitar o convite, você será
submetido (a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: exame da boca através das fotografias dos dentes e molde da boca.
Os riscos envolvidos com sua participação são: incômodos como sensibilidade ou desconforto durante o
exame de moldagem. Os incômodos serão minimizados através do procedimento de moldagem realizado de forma
suave.
Todas as informações coletadas durante a realização da pesquisa serão sigilosas.
Se você tiver algum gasto, além do previsto durante a sua participação na pesquisa, você será ressarcido,
caso solicite.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá
perguntar diretamente para a Profª Patrícia dos Santos Calderon, no Departamento de Odontologia da UFRN, no
endereço Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787, Lagoa Nova, Natal – RN, ou pelo telefone (84)3215-4138.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da
UFRN, localizado na Avenida Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN, CEP 59012300, ou pelo telefone (84)
3342 5003.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, _________________________________________________, declaro que compreendi os objetivos desta
pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da
pesquisa “EFEITO DA REABILITAÇÃO PROTÉTICA PROVISÓRIA IMPLANTOSSUPORTADA
UNITÁRIA SOBRE A QUALIDADE DE VIDA E A SATISFAÇÃO.”
_____________________________________
_____________________________________________________
Assinatura do Participante
_____________________________________
Pesquisador Responsável
Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787. Lagoa Nova, Natal/RN. CEP – 59056
Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (Tel: 84-3342 5003)
