periodontite vs peri implantite

1

Periodontite vs Peri implantite

Resumo

Desde a década de 90 do século passado, que se têm realizado diversos estudos com o intuito de estabelecer uma técnica terapêutica adequada no tratamento de peri-implantites, sendo para tal importante conhecer a composição da flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis, e em casos de doença peri- implantar, uma vez que, à semelhança do que acontece na periodontite crónica, a presença de patogéneos periodontais, influencia de forma determinante o futuro clínico de implantes osteointegrados.

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

Paulo Campos

Resumo

Desde a década de 90 do século passado, que se têm realizado diversos estudos com o intuito de estabelecer uma técnica terapêutica adequada no tratamento de peri-implantites, sendo para tal importante conhecer a composição da flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis, e em casos de doença peri-implantar, uma vez que, à semelhança do que acontece na periodontite crónica, a presença de patogéneos periodontais, influencia de forma determinante o futuro clínico de implantes osteointegrados.

Fig. 1- Periodonto saudável em redor de dentes

Fig. 2 – Periodonto saudável em redor dos implantes O objectivo deste estudo de revisão é descrever a flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis e com peri-implantites, compara-la com a presente em dentes sãos e periodontalmente comprometidos, e verificar a sua importância no processo inflamatório da doença peri-implantar. Mais, pretende-se estabelecer, também através de pesquisa bibliográfica, um método de tratamento consensual e eficaz para a doença peri-implantar. Introdução

Nos últimos anos foram identificados numerosos microrganismos patogénicos presentes nas diversas formas de doença periodontal. Está descrito na literatura que muitas destas espécies também estão presentes em peri-implantites, e podem ter origem na microflora associada ao dente aquando da colocação do implante ou do abutment (1,2). Como já foi

Periodontite vs Peri-implantite Microflora e Plano de tratamento – Revisão da literatura


!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

Paulo Campos

Resumo

Desde a década de 90 do século passado, que se têm realizado diversos estudos com o intuito de estabelecer uma técnica terapêutica adequada no tratamento de peri-implantites, sendo para tal importante conhecer a composição da flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis, e em casos de doença peri-implantar, uma vez que, à semelhança do que acontece na periodontite crónica, a presença de patogéneos periodontais, influencia de forma determinante o futuro clínico de implantes osteointegrados.


Fig. 2 – Periodonto saudável em redor dos implantes O objectivo deste estudo de revisão é descrever a flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis e com peri-implantites, compara-la com a presente em dentes sãos e periodontalmente comprometidos, e verificar a sua importância no processo inflamatório da doença peri-implantar. Mais, pretende-se estabelecer, também através de pesquisa bibliográfica, um método de tratamento consensual e eficaz para a doença peri-implantar. Introdução

Nos últimos anos foram identificados numerosos microrganismos patogénicos presentes nas diversas formas de doença periodontal. Está descrito na literatura que muitas destas espécies também estão presentes em peri-implantites, e podem ter origem na microflora associada ao dente aquando da colocação do implante ou do abutment (1,2). Como já foi

Periodontite vs Peri-implantite Microflora e Plano de tratamento – Revisão da literatura

Fig. 2 – Periodonto saudável em redor dos implantesO objectivo deste estudo de revisão é descrever a flora microbiana presente em implantes osteointegrados estáveis e com peri-implantites, compara-la com a presente em dentes sãos e periodontalmente comprometidos, e verificar a sua importância no processo inflamatório da doença peri- implantar. Mais, pretende-se estabelecer, também através de pesquisa bibliográfica, um método de tratamento consensual e eficaz para a doença peri-implantar.

NEWSLETTER

Palavras-chave

PeriodontitePeri implantiteImplantesCaso clínico

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

Paulo Campos

2

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

IntroduçãoNos últimos anos foram identificados numerosos microrganismos patogénicos presentes nas diversas formas de doença periodontal. Está descrito na literatura que muitas destas espécies também estão presentes em peri-implantites, e podem ter origem na microflora associada ao dente aquando da colocação do implante ou do abutment (1,2). Como já foi demonstrado, implantes dentários osteointegrados são uma solução credível para a substituição de dentes em falta (3,4), e com uma terapia de manutenção adequada podem ser mantidos em funcionalidade (5).

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

demonstrado, implantes dentários osteointegrados são uma solução credível para a substituição de dentes em falta (3,4), e com uma terapia de manutenção adequada podem ser mantidos em funcionalidade (5).

Fig. 3 – Periodontite severa levando à perda das peças dentárias

Fig. 4 – Aspecto clínico do mesmo caso Comprovou-se que a microflora associada a Implantes dentários estáveis é composta essencialmente por cocos G(+), com detecção rara de espiroquetas, à semelhança da flora bacteriana de dentes saudáveis (6). Por

outro lado, implantes com peri-mucosites e peri-implantites, têm uma flora microbiana rica em bactérias G(-), em detrimento de bactérias G(+), de forma idêntica ao que sucede em dentes com Periodontite (7). Estas descobertas estabelecem uma relação directa entre os principais patógenos periodontais e as peri-implantites, colocando-se assim algumas questões de extrema importância: Será que pacientes susceptíveis a doença periodontal são candidatos a perda de implantes por peri-implantite? Existe semelhança entre a flora microbiana de dentes e implantes no mesmo paciente? Como se distribui e constitui a flora bacteriana de implantes colocados em pacientes com doença periodontal?

Fig. 5 – Peri-implantite do implante correspondente a 1.3 Não menos importante é a terapêutica da doença peri-implantar, uma vez que cada implante afectado põe em risco a reabilitação protética do doente. Desde o 1º workshop europeu de Periodontologia em 1994, em que


!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$






Fig. 4 – Aspecto clínico do mesmo casoComprovou-se que a microflora associada a Implantes dentários estáveis é composta essencialmente por cocos G(+), com detecção rara de espiroquetas, à semelhança da flora bacteriana de dentes saudáveis (6). Por outro lado, implantes com peri- mucosites e peri-implantites, têm uma flora microbiana rica em bactérias G(- ), em detrimento de bactérias G(+), de forma idêntica ao que sucede em dentes com Periodontite (7).Estas descobertas estabelecem uma relação directa entre os principais patógenos periodontais e as peri- implantites, colocando-se a s s i m algumas questões de extrema importância: Será que pacientes susceptíveis a doença periodontal são candidatos a perda de implantes por peri-implantite? Existe semelhança entre a flora microbiana de dentes e implantes no mesmo paciente? Como se distribui e constitui a flora bacteriana de implantes colocados em pacientes com doença periodontal?Não menos importante é a terapêutica da doença peri-implantar, uma vez que cada implante afectado põe em risco a reabilitação protética do doente. Desde o 1o workshop europeu de Periodontologia em 1994, em

3

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$






Fig. 5 – Peri-implantite do implante correspondente a 1.3que Albrektsson & Isidor classificaram a peri-implantite como um processo inflamatório que afecta os tecidos em volta de implantes osteointegrados resultando em perda óssea, (8) que várias terapêuticas têm vindo a ser propostas para resolver o problema da infecção peri-implantar, e restabelecimento dos tecidos peri-implantares. Dentro das várias técnicas descritas, a desinfecção da superfície peri-implantar a reneração óssea, adquirem particular importância.

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

Albrektsson & Isidor classificaram a peri-implantite como um processo inflamatório que afecta os tecidos em volta de implantes osteointegrados resultando em perda óssea, (8) que várias terapêuticas têm vindo a ser propostas para resolver o problema da infecção peri-implantar, e restabelecimento dos tecidos peri-implantares. Dentro das várias técnicas descritas, a desinfecção da superfície peri-implantar e a regeneração óssea, adquirem particular importância.

Fig. 6 – Incisão para tratamento da peri-implantite O objectivo desta pesquisa bibliográfica é comparar a distribuição dos principais patógenos periodontais entre dentes naturais com doença periodontal e implantes com doença peri-implantar, e também encontrar na literatura um modelo terapêutico adequado para solucionar as complicações resultantes de peri-implantites.

Fig. 7 – remoção do tecido inflamatório Colonização bacteriológica inicial de implantes osteointegrados

A adesão e agregação microbiana foram amplamente estudadas na estrutura dentária, e o mesmo tem sucedido, nos últimos anos, em relação à superfície implantar, nomeadamente o titânio. Segundo Mombelli, em pacientes edêntulos, com implantes transmucosos, osteointegrados, colocados em 1 só tempo cirúrgico, a flora microbiana forma-se muito rapidamente e é muito semelhante à existente nas cristas alveolares adjacentes. (9) Cerca de 85% dos microrganismos foram identificados ao microscópio como cocos, e 80% como G(+). Após os primeiros seis meses da colocação dos implantes, não houve alterações significativas nestas percentagens, não se visualizaram espiroquetas, e raramente se detectou fusobacterium e anaeróbios G(-) facultativos.

Fig. 6 – Incisão para tratamento da peri- implantiteO objectivo desta pesquisa bibliográfica é comparar a distribuição dos principais patógenos periodontais entre dentes naturais com doença periodontal e implantes com doença peri-implantar, e também encontrar na literatura um modelo terapêutico adequado para solucionar as complicações resultantes de peri- implantites.

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

Albrektsson & Isidor classificaram a peri-implantite como um processo inflamatório que afecta os tecidos em volta de implantes osteointegrados resultando em perda óssea, (8) que várias terapêuticas têm vindo a ser propostas para resolver o problema da infecção peri-implantar, e restabelecimento dos tecidos peri-implantares. Dentro das várias técnicas descritas, a desinfecção da superfície peri-implantar e a regeneração óssea, adquirem particular importância.

Fig. 6 – Incisão para tratamento da peri-implantite O objectivo desta pesquisa bibliográfica é comparar a distribuição dos principais patógenos periodontais entre dentes naturais com doença periodontal e implantes com doença peri-implantar, e também encontrar na literatura um modelo terapêutico adequado para solucionar as complicações resultantes de peri-implantites.

Fig. 7 – remoção do tecido inflamatório Colonização bacteriológica inicial de implantes osteointegrados

A adesão e agregação microbiana foram amplamente estudadas na estrutura dentária, e o mesmo tem sucedido, nos últimos anos, em relação à superfície implantar, nomeadamente o titânio. Segundo Mombelli, em pacientes edêntulos, com implantes transmucosos, osteointegrados, colocados em 1 só tempo cirúrgico, a flora microbiana forma-se muito rapidamente e é muito semelhante à existente nas cristas alveolares adjacentes. (9) Cerca de 85% dos microrganismos foram identificados ao microscópio como cocos, e 80% como G(+). Após os primeiros seis meses da colocação dos implantes, não houve alterações significativas nestas percentagens, não se visualizaram espiroquetas, e raramente se detectou fusobacterium e anaeróbios G(-) facultativos.

Fig. 7 – remoção do tecido inflamatório

4

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

Colonização bacteriológica inicial de implantes osteointegradosA adesão e agregação microbiana foram amplamente estudadas na estrutura dentária, e o mesmo tem sucedido, nos últimos anos, em relação à superfície implantar, nomeadamente o titânio. Segundo Mombelli, em pacientes edêntulos, com imp lan tes t ransmucosos , osteointegrados, colocados em 1 só tempo cirúrgico, a flora microbiana forma-se muito rapidamente e é muito semelhante à existente nas cristas alveolares adjacentes. (9) Cerca de 85% dos microrganismos foram identificados ao microscópio como cocos, e 80% como G(+). Após os primeiros seis meses da colocação dos implantes, não houve alterações significativas nestas percentagens, não se visualizaram espiroquetas, e raramente se detectou fusobacterium e anaeróbios G(-) facultativos.

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

Fig. 8 – Remoção de toda a superfície do implante com broca diamantada Num outro estudo em pacientes edêntulos com implantes osteointegrados, cerca de 50% das bactérias cultivadas eram cocos anaeróbios facultativos, 17% eram bacilos anaeróbios, apenas 7% eram bacilos anaeróbios G(-), 9% correspondiam a Prevotella Intermedia e Fusobacterium sp. Não se encontraram Porphyromonas gingivalis e espiroquetas. (10). Noutro estudo, foram recolhidos dados clínicos e microbiológicos de 9 pacientes após o 4º e 5º ano após a colocação de implantes, em que não houve diferenças significativas entre os locais de colheita, e as microfloras de cada implante eram semelhantes (11). Segundo concluíram, as variações microbiológicas topográficas individuais são maiores em indivíduos parcialmente edêntulos, sendo provavelmente os dentes remanescentes a principal fonte de colonização dos implantes recém colocados (12). Isto significa que a flora microbiana dos dentes adjacentes

são determinantes na colonização de implantes dentários recém colocados (13). Aspectos microbiológicos da Peri-implantite

Os primeiros dados relativos a aspectos microbiológicos de peri-implantite, foram reportados por Rams e seus associados, em que verificou a existência de espiroquetas associadas a peri-implantites. (14). Em 1987 Mombelli comparou a flora microbiana de implantes com perda óssea e bolsas superiores a 6mm, com implantes osteointegrados no mesmo indivíduo, e registou várias diferenças, nomeadamente em relação à contagem do nº de colónias anaeróbicas correspondentes aos implantes com peri-implantite, que era significativamente superior aos implantes estáveis periodontalmente; Verificou também a presença de espiroquetas, bacilos e bactérias fusiformes associadas aos implantes comprometidos; 41% dos organismos cultivados eram bacilos G(-), e por imunoflurescência indirecta detectou a presença de fusobacterium sp e de P. gingivalis (15). Num outro estudo prospectivo de Mombelli, em 1988, documentou-se clínica e microbiologicamente o estado de infecção peri-implantar num estudo de um paciente com implantes múltiplos, através de análises quantitativas e qualitativas da flora microbiológica de implantes recém colocados. Aos 120 dias foram

Fig. 8 – Remoção de toda a superfície do implante com broca diamantada

Num outro estudo em pacientes edêntulos com implantes osteointegrados, cerca de 50% das bactérias cultivadas eram cocos anaeróbios facultativos, 17% eram bacilos anaeróbios, apenas 7% eram bacilos anaeróbios G(-), 9% correspondiam a Prevotella Intermedia e Fusobacterium sp. Não se encontraram Porphyromonas gingivalis e espiroquetas. (10).Noutro estudo, foram recolhidos dados clínicos e microbiológicos de 9 pacientes após o 4o e 5o ano após a colocação de implantes, em que não houve diferenças significativas entre os locais de colheita, e as microfloras de cada implante eram semelhantes (11). Segundo concluíram, as variações microbiológicas topográficas individuais são maiores em indivíduos parcialmente edêntulos, sendo provavelmente os dentes remanescentes a principal fonte de colonização dos implantes recém colocados (12). Isto significa que a flora microbiana dos dentes adjacentes são determinantes na colonização de implantes dentários recém colocados (13).Aspectos microbiológicos da Peri- implantiteOs primeiros dados relativos a aspectos microbiológicos de peri- implantite, foram reportados por Rams e seus associados, em que verificou a existência de espiroquetas associadas a peri-implantites. (14). Em 1987 Mombelli comparou a flora microbiana de implantes com perda óssea e bolsas superiores a 6mm, com implantes osteointegrados no mesmo indivíduo, e registou várias diferenças, nomeadamente em relação à contagem do no de colónias anaeróbicas correspondentes aos implantes com peri-implantite, que era significativamente superior aos implantes estáveis periodontalmente;

5

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

Verificou também a presença de espiroquetas, bacilos e bactérias fusiformes associadas aos implantes comprometidos; 41% dos organismos cultivados eram bacilos G(-), e por imunoflurescência indirecta detectou a presença de fusobacterium sp e de P. gingivalis (15).Num outro estudo prospectivo de Mombelli, em 1988, documentou-se clínica e microbiologicamente o estado de infecção peri-implantar num estudo de um paciente com implantes múltiplos, através de análises quantitativas e qualitativas da flora microbiológica de implantes recém colocados. Aos 120 dias foram registados os primeiros sinais clínicos de infecção, incluindo formação de bolsas e de pus. A partir do dia 21, começou a haver uma diminuição de células cócicas, com consequente aumento do no de bacilos; O actinomyces odontolyticos foi o 1o a ser detectado (dia 21), fusobacterium foi detectado ao dia 42; No dia no120 foram detectadas espiroquetas, havia uma bolsa de 6mm e exsudado purulento; todos os outros implantes tinham sinais clínicos radiológicos e microbiológicos normais (13).Estes estudos sugerem que o que é denominado de peri-implantite, não é mais do que um processo infeccioso com bactérias associadas, em tudo semelhante à doença periodontal que ocorre em dentes naturais (13). Também Sanz em 1990, comparando implantes estáveis e periodontalmente comprometidos, verificou que a microflora dos primeiros era maioritariamente G(+), em contraposição com a segunda que era constituída essencialmente por bacilos G(-) anaeróbios, bactérias de pigmento negro e de transporte. Becker através do método de P C R , detectou Actinobacillus actinomycetencomitans, P. intermédia e P. gingivalis em 36 implantes com doença periodontal em 13 pacientes com diferentes tipos de implantes (16). Mais recentemente, Botero e seus colaboradores, descreveram a microflora sub-gengival em lesões peri-implatares, como semelhante à de uma periodontite em dentes naturais no que diz respeito à presença de bacilos entéricos, e P . g i n g i v a l i s , sugerindo também os dentes adjacentes à área de lesão como reservatório de bactérias (17).

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

registados os primeiros sinais clínicos de infecção, incluindo formação de bolsas e de pus. A partir do dia 21, começou a haver uma diminuição de células cócicas, com consequente aumento do nº de bacilos; O actinomyces odontolyticos foi o 1º a ser detectado (dia 21), fusobacterium foi detectado ao dia 42; No dia nº120 foram detectadas espiroquetas, havia uma bolsa de 6mm e exsudado purulento; todos os outros implantes tinham sinais clínicos radiológicos e microbiológicos normais (13). Estes estudos sugerem que o que é denominado de peri-implantite, não é mais do que um processo infeccioso com bactérias associadas, em tudo semelhante à doença periodontal que ocorre em dentes naturais (13). Também Sanz em 1990, comparando implantes estáveis e periodontalmente comprometidos, verificou que a microflora dos primeiros era maioritariamente G(+), em contraposição com a segunda que era constituída essencialmente por bacilos G(-) anaeróbios, bactérias de pigmento negro e de transporte. Becker através do método de PCR, detectou Actinobacillus actinomycetencomitans, P. intermédia e P. gingivalis em 36 implantes com doença periodontal em 13 pacientes com diferentes tipos de implantes (16). Mais recentemente, Botero e seus colaboradores, descreveram a microflora sub-gengival em lesões peri-implatares, como semelhante à de uma periodontite em dentes naturais

no que diz respeito à presença de bacilos entéricos, e P. gingivalis, sugerindo também os dentes adjacentes à área de lesão como reservatório de bactérias (17).

Fig. 9 – Colocação de membrana de colagénio Outros estudos referem também na doença peri-implantar, a presença de Wolinella recta, Bacilos entéricos, pseudomonas, espécies de bacteroides não pigmentadas, capnocytophaga sp., e também staphylococci (18). Em resumo de todos os dados disponíveis, pode-se dizer que parece haver diferenças microbiológicas acentuadas entre implantes estáveis e implantes com periodontite. As bactérias anaeróbias G(-) estão indubitavelmente associadas ao processo patológico peri-implantar, assim como acontece na doença periodontal. Percebe-se também que as espiroquetas são indicadoras de uma flora com características maioritariamente anaeróbicas, que não é a ideal para a estabilidade implantar. (13).

Fig. 9 – Colocação de membrana de colagénioOutros estudos referem também na doença peri-implantar, a presença de Wolinella recta, Bacilos entéricos, pseudomonas, espécies de bacteroides não pigmentadas, capnocytophaga sp., e também staphylococci (18).Em resumo de todos os dados disponíveis, pode-se dizer que parece haver diferenças microbiológicas acentuadas entre implantes estáveis e implantes com periodontite. As bactérias anaeróbias G(-) estão indubitavelmente associadas ao processo patológico peri-implantar,

6

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

assim como acontece na doença periodontal. Percebe-se também que as espiroquetas são indicadoras de uma flora com características maioritariamente anaeróbicas, que não é a ideal para a estabilidade implantar. (13).

Tratamento de infecções peri- implantaresO interesse no tratamento de peri- implantites surgiu nos anos 90 do século passado, foram publicados diversos estudos em animais, assim como tratamentos e avaliações clínicos em humanos. Na presente revisão bibliográfica descrevemos os vários métodos utilizados no tratamento destas lesões.Foram considerados para o tratamento de peri-implantites, em estudos animais e humanos, a raspagem cega, raspagem a céu aberto, enxertos ósseos, uso de membranas, uso de enxerto combinado com membrana.

Estudos em animais:A maioria dos estudos utilizou uma ligadura indutora de lesão, e na avaliação de resultados, consideraram a quantidade de osso formada em volta do implante em alguns estudos e, noutros fizeram uma a n á l i s e histológica para verificar a neoformação óssea e grau de osteointegração (19).Foram considerados vários métodos de desintoxicação da superfície peri- implantar, o uso de antimicrobianos sistémicos e o tratamento cirúrgico. Como resultado destes estudos, foi possível concluir que o tratamento experimental de lesões pe r i - imp lan ta res , com base na metodologia referida, não é totalmente eficaz (19). O uso de jacto de pó abrasivo foi o único método utilizado, até à data, verdadeiramente eficaz para a desinfecção da superfície peri- implantar, que permite posterior neoformação óssea (19). O uso de metronidazol combinado com amoxicilina foi a escolha mais utilizada, contudo não se pode concluir nada acerca da sua eficácia, visto não haver estudos isolados comparativos com a sua não utilização (19).O uso de membranas e-PTFE submersas poderão ser o método de tratamento mais eficaz, contudo os resultados são variáveis (19).A combinação de enxertos ósseos com o uso de membrana não traz benefícios aparentes para o tratamento (19).È importante referir que as conclusões acima citadas foram tiradas de um no limitado de estudos, cujas diferenças em termos de metodologia tornaram difícil uma análise global de resultados (19).

Estudos em humanos:Nos estudos seleccionados, foram considerados vários métodos de tratamento para lesões peri-implantares com perda óssea em pacientes.Foram considerados 6 estudos com utilização de raspagem cega sobre implantes com lesão peri-implantar, num intervalo de 3 a 12 meses. Como complemento da terapêutica, efectuaram-se ajustes oclusais e utilizaram-se anti microbianos tópicos e sistémicos. Foram observadas melhorias a curto prazo nos tecidos moles e houve regeneração óssea evidente, embora não quantificada, em 5 dos seis estudos.

7

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

Mombelli e seus colaboradores trataram 30 lesões através do método de curetagem cega, em que utilizaram fibras de tetraciclina como complemento, e observaram-se melhorias clínicas através de um período de 12 meses. Houve contudo 2 casos falhados (20).Buchmann em 1996 e 1997 tratou 20 lesões através de raspagem cega e com uso de antimicrobianos tópicos e sistémicos, em que 6 casos foram considerados insucessos clínicos (21). Considerando estes resultados pode-se concluir que o método de raspagem cega reduz a infecção submucosa, e melhora a condição de peri-implantite a curto prazo, contudo ocorrem casos insucesso clínico (19).Apenas 1 caso foi reportado em que foi feita uma raspagem a céu aberto, com osteoplastia e posicionamento apical, em que houve melhoria dos tecidos moles.Com a utilização de enxertos ósseos como forma de tratamento de peri- implantite, foram encontrados 8 estudos, nos quais se utilizou osso autógeno, osso alógeno desmineralizado, osso b o v i n o i n o r g â n i c o e hidroxiapatite. Todos os estudos utilizaram uma abordagem cirúrgica não submersa dos implantes, fazendo reposicionamento do retalho. Behneke et al, apresentou vários casos com uso de enxertos de osso autógeno, com follow up de 3 anos em queverificou uma redução notável de profundidade de bolsas, e regeneração óssea. Foram no entanto verificados 2 casos de insucesso e 4 casos de deiscência óssea na zona de enxerto (22).

!"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

"#$%&'()!"#**+)#!,-.%*-$

moles e houve regeneração óssea evidente, embora não quantificada, em 5 dos seis estudos. Mombelli e seus colaboradores trataram 30 lesões através do método de curetagem cega, em que utilizaram fibras de tetraciclina como complemento, e observaram-se melhorias clínicas através de um período de 12 meses. Houve contudo 2 casos falhados (20). Buchmann em 1996 e 1997 tratou 20 lesões através de raspagem cega e com uso de antimicrobianos tópicos e sistémicos, em que 6 casos foram considerados insucessos clínicos (21). Considerando estes resultados pode-se concluir que o método de raspagem cega reduz a infecção submucosa, e melhora a condição de peri-implantite a curto prazo, contudo ocorrem casos insucesso clínico (19). Apenas 1 caso foi reportado em que foi feita uma raspagem a céu aberto, com osteoplastia e posicionamento apical, em que houve melhoria dos tecidos moles. Com a utilização de enxertos ósseos como forma de tratamento de peri-implantite, foram encontrados 8 estudos, nos quais se utilizou osso autógeno, osso alógeno desmineralizado, osso bovino inorgânico e hidroxiapatite. Todos os estudos utilizaram uma abordagem cirúrgica não submersa dos implantes, fazendo reposicionamento do retalho. Behneke et al, apresentou vários casos com uso de enxertos de osso autógeno, com follow up de 3 anos em que

verificou uma redução notável de profundidade de bolsas, e regeneração óssea. Foram no entanto verificados 2 casos de insucesso e 4 casos de deiscência óssea na zona de enxerto (22).

Fig. 10 – Encerramento do retalho

O uso de outros materiais de enxerto como hidroxiapatite ou osso orgânico bovino também apresenta bons resultados clínicos, contudo existem poucos casos reportados. Pode então concluir-se que esta técnica é efectiva no tratamento de peri-implantites e preenchimento de defeitos ósseos em volta da superfície implantar, contudo foram também reportados insucessos clínicos (19). O uso de membranas e-PTFE no tratamento de peri-implantites também está descrito na literatura. Nos estudos reportados, apenas num caso se utiliza a técnica submersa; Para a desinfecção da superfície implantar vários métodos são utilizados e os antimicrobianos são utilizados em todos os estudos. Foram reportados vários casos de exposição

Fig. 10 – Encerramento do retalhoO uso de outros materiais de enxerto como hidroxiapatite ou osso orgânico bovino também apresenta bons resultados clínicos, contudo existem poucos casos reportados.Pode então concluir-se que esta técnica é efectiva no tratamento de peri-implantites e preenchimento de defeitos ósseos em volta da superfície implantar, contudo foram também reportados insucessos clínicos (19).O uso de membranas e-PTFE no tratamento de peri-implantites também está descrito na literatura. Nos estudos reportados, apenas num caso se utiliza a técnica submersa; Para a desinfecção da superfície implantar vários métodos são utilizados e os antimicrobianos são utilizados em todos os estudos. Foram reportados vários casos de exposição de membrana e consequente insucesso clínico (23). Pode-se concluir, pelos estudos efectuados, que o uso de membranas e-PTFE nas lesões peri-implantares apresenta regeneração nos defeitos ósseos assim como boa condição dos tecidos moles (19).O uso de Membranas e-PTFE combinado com enxerto ósseo, é também um método amplamente descrito. Foram seleccionados 10 estudos em

8

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

que foram utilizados vários tipos de enxertos, e vários tipos de membranas. A técnica mais utilizada foi a de membrana submersa e foram utilizados antimicrobianos em 6 dos 10 estudos. Uma das complicações mais frequentes foi a exposição prematura da membrana utilizada.Segundo Hás, que utilizou esta técnica, verificou-se radiograficamente um crescimento ósseo de 2mm em vários casos, apesar de na maior parte destes ter ocorrido exposição prematura das membranas utilizadas. Os dados indicam que quanto mais tempo as membranas estiverem submersas, mais crescimento ósseo se v e r i f i c a , contudo, quanto mais tempo uma membrana permanece exposta, menos osso regenerado se consegue (24).De entre os estudos disponíveis, pode- se concluir que o uso da técnica combinada de membranas e enxertos ósseos, para o tratamento de lesões peri-implantares, em comparação com cada uma das técnicas isoladas, nãoapresenta vantagens significativas. Um estudo publicado em 2001 de Khoury & Buchmann, avalia o uso de enxertos ósseos autógenos isoladamente e em combinação com o uso de membranas e-PTFE, pela técnica submersa, em que se registaram regenerações ósseas de 2 a 3mm sem diferenças significativas entre os grupos de estudo. Observou- se também complicações relativamente à exposição de membranas em 60% dos casos, enquanto que utilizando a técnica isolada de enxerto não se verificaram incidentes, sugerindo que o uso da técnica combinada com membrana, em relação ao uso de enxerto ósseo autógeno isolado não trás benefícios terapêuticos (25).Conclusão:A perda de aderência é o maior factor de risco no estabelecimento de doença periodontal, (26) assim como na doença peri-implantar, que por sua vez é causada pelas espécies bacterianas patogénicas da flora sub gengival periodontal e peri-implantar. Foi possível verificar que a principal fonte bacteriana colonizadora de implantes osteointegrados, são os dentes remanescentes adjacentes, (12, 17) sendo as suas microfloras semelhantes. Do mesmo modo, em situações de peri-implantite, o s patógenos predominantes também estão presentes na doença periodontal crónica, sendo que pacientes com história clínica de periodontite, têm maior probabilidade de desenvolver peri-implantite (13). É no entanto consensual que mais estudos se devem realizar para melhor conhecer o papel de alguns patógenos no desenvolvimento de periodontite, assim como a susceptibilidade do hospedeiro e sua predisposição genética para a doença.Os estudos efectuados em animais indicam que a regeneração óssea, em situações de lesão peri-implantar, é possível, incluindo o crescimento ósseo directamente sobre a superfície implantar (reosteointegração). Sendo estas as principais elações retiradas dos estudos em animais, estes poderão contribuir mais num futuro próximo, nomeadamente no estudo da desinfecção da superfície implantar no tratamento de peri-implantites, e na resposta a diversas questões biológicas relacionadas com a doença.

9

NEWSLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

Os estudos efectuados em humanos descritos na literatura, são muito úteis para a análise das diversas técnicas utilizadas no tratamento de peri- implantites. Apesar de a curto prazo uma redução da infecção submucosa resultar numa melhoria da lesão peri- implantar, os estudos indicam que os procedimentos regenerativos em peri- implantites podem resultar em neoformação óssea. De entre os diversos estudos publicados, podem-se tirar varias conclusões, no entanto, estas devem ser consideradas empíricas, devido ao facto de os casos disponíveis serem insuficientes em no quando estudados na comparaçãodirecta das diversas formas de tratamento. É consensual que a higiene oral é fundamental na manutenção do tratamento de peri- implantites, assim como umacorrecta distribuição das cargas oclusais através dos ajustes necessários. A curetagem supra e sub gengival, deverá sempre fazer parte da terapia inicial, assim como o uso de antimicrobianos tópicos e sistémicos. Em casos em que haja perda óssea horizontal, em que a terapia inicial não resulte em melhorias clínicas, deverá proceder-se a curetagem com abertura de retalho em combinação com regeneração óssea por enxerto (19). Continuam no entanto a persistir algumas incertezas em relação ao tratamento da doença peri-implantar, nomeadamente em relação á relativa importância da terapêutica de raspagem isolada e à verdadeira eficácia do uso de antimicrobianos tópicos e orais como complemento da mesma. É também necessário estabelecer um método adequado de desinfecção da superfície peri- implantar dos diversos tipos de implantes existentes no mercado. Com os estudos disponíveis ainda não se pode concluir quanto ao método regenerativo mais eficiente na peri- implantite, pelo que será necessário efectuar mais estudos para o seu estabelecimento, no entanto não será muito realista esperar mais estudos, sobre o tratamento de peri-implantites, num futuro próximo, pois não é fácil encontrar amostras com no de casos suficientes para se poder comparar os vários métodos de tratamento (19).

10

1. Sanz M, Newman MG, Nachnani S, Holt R, Stewart R, Fleming T. Characterization of subgingival microbial flora around endosteal sapphire dentall implants in partially edentulous pacients. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5:247-253.2. George K, Zafiropoulos G-G, Murat Y, Hubertus S, Nisengard RJ. Clinical and microbiological status of osseointegrated implants. J Periodontol 1994; 65:766- 770.3. Albrektsson T, Worthington P, Ericsson A. The long- term efficacy of currently used dental implants. Int J Oral Maxillofacial Implants 1996; 1:11-25.4. Esposito M, Hirsh J, Lecholm U, Thomsen P. Differential diagnosis and treatment strategies for biological complications and failing oral implant: A revew of the literature. Oral Int J Maxillofacial Implants 1999; 14:473-490.5. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Gripaudo G. Along term follow up study of non submerged ITI implants in the treatment of totally edentulous jaws: Tem year life table analysis of prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Oral Implant Res 2002;13:260-273.6. Kohavi D, Greenberg R, Raviv E, Sela MN. Subgingival and suprgingival microbial flora around healthy osseointegrated implants in partially edentolous patients. Int J Oral Maxilofc Implants 1994; 9:673-678.7. Ong ES, Newman HN, Wilson M, Bulman JS. The occurence of Periodontites related microrganisms in relation to titanium implants. J Periodontol 1992; 9:673- 678.8. Albrektsson T, & Isidor F. Consensus report: Implant therapy. In Lang N.P. & Karring T., eds. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, 1994 pp.365-369.9. Mombelli A, Buser D, Lang NP. Colonization of osseointegrated titanium implants in edentulous patients. Early Results. Oral microbial immunol 1988; 3:113-120.10. Mombelli A, Mericske-Stern R. Microbiological features of stable implants used as abutments for overdentures. Clin Oral Impl Res 1990; 1:1-7.11. Bower RC, Radny Nr, Wall CD, Henry PJ. Clinical and Microscopic Findings in edentulouspatients 3 years after incorporation of osseointegrated implant-suported bridgework. J Clin Periodontol 1989; 16:580-587.12. Apse P, Ellen RP, Overall CM, Zarb GA. Microbiota and crevicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dentall implant sulcus: A comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J Periodontol Res 1989; 24:96-105.13. Mombelli A. Microbiology of the dental implant. Adv Dent Res 1993; 7(2):202-206.14. Rams TE, Link CC. Microbiology of failing dental implants in humans: electron microscopic observations. J Oral Implantol 1983; 11:93-100.15. Mombelli A, Van Oosten MAC, Schurch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987; 2:145-151.16. Becker W, Becker BE, Newman MG, Nyman S. Clinical and microbiological findings that may contribute to dental implant failure. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 5:31-38.17. Botero JE, Gonzalez AM, Mercado RA, Olave G, Contreras A. Subgingival microbiota in peri-implant mucosa lesions and adjacent teeth in partially edentulous patients. J periodontol 2005; 76:9:1490-1495.18. Alcoforado GAP, Rams TE, Feik D, Slots J. Aspects Bacteriologiques dês échecs dês implants dentaires osteointegres chez l ́homme. Parodontologie 1991; 10:11- 18.19. Roos-Jansaker A-M, Renvert S, Egelberg J. Treatment of peri-implant infections: a literature review. J Clin periodontol 2003; 30: 467-485.20. Mombelli A, Feloutzis A, Bragger U & lang N.P. Treatment of peri-implantitis by local delivery of tetracycline. Clinical, microbiological and radiological results. Clinical Oral Implants Research 2001; 12:287- 294.21. Buchmann R, Khoury F, Hesse Th, Muller RF & Lang DE. Antimikrobielle Therapie der periimplantaren Erkrankung. Zeitschrift fur zahnarzliche Implantologie 1996; 12:152-157.22. Behneke A, Behneke N & d ́Hoet B. Treatment of peri-implantitis dfects with autogeous boné grafts: six- month to 3-year results of a prospective study in 17 patients. International Journal of Oral and Maxilo facial Implants 2000; 15:125-138.23. Aughtun M, Richter E J, Hauptmann S &Yildrim M. Untersuchungen zur Behandlung von t i e f e n periimplantaren Knochentaschen mit ePTFE-Membranen. Zeitschrift fur Zahnarzliche Implantologie 1992; 8:246- 250.24. Haas R, Baron M, Dortbudak O. & Wazek G. Lethal photosensitization, autogenous bone, and e-PTFE menbrane for the treatment of peri-implantitis: preliminary results. International Journal of Maxillofacial Implants 2000; 15:374-382.25. Khoury F & Buchmann R.Surgical therapy of peri- implant disease: a 3-year follow-up study of cases treated with 3 different technics of bone regeneration. Journal of Periodontology 2001; 52:1498-1508.26. Socransky SS, Haffjee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RLJ. Microbial complexes in subgigival plaque. J Clin Periodontol 1998; 25: 134-144.

Sorriso Natural, LdaAv 25 Abril, 400 1º4440-502 Valongo

NEW

SLE

TTER

1 d

e Ja

neir

o d

e 20

09

periodontite vs peri implantite

Documents