INTRODUÇÃO

Causa mais comum de dor no cotovelo

Síndrome dolorosa localizada na região doEpicôndilo lateral do cotovelo.

EPIDEMIOLOGIA

2 grupos distintos de pacientes não-atletas atletas

H : M / 1:1

mais frequente em brancos

EPIDEMIOLOGIAATLETAS NÃO -ATLETAS

5% JovensTênis, squash e golfeOver training Início súbito3 esportes: 10-50%desenvolvem apatologial95%35 –55 anosTrabalhadores queexercem atividadesde repetição ouesforços intensosisoladosInício insidioso

FISIOPATOLOGIA : ERCC e ECD

O processo patológico envolve principalmente a origem do

EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO

e em menor grau,

A PORÇÃO ÂNTERO-MEDIAL DO EXTENSOR

COMUM DOS DEDOS

Garden (1961) e Goldie (1964) : Teorias inflamatórias, aceitas anteriormente

Nirschl e Petrone (1979): Teoria não inflamatória oudegenerativa (mais aceita atualmente : estudo patológico).Garden (1961) e Goldie (1964) : Teorias inflamatórias, aceitas anteriormente.

FISIOPATOLOGIA : Nirschl e Petrone

MOVIMENTOS REPETIDOS

MICROLACERAÇÃO EXTENSOR RADIALCURTO DO CARPO

HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA

FISIOPATOLOGIA

HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLÁSTICA

Macroscopicamente: aspectofriável, brilhante e edematoso

Microscopicamente: interrupção dotendão normal com invasão local defibroblastos e tecido vascular anormal

Epincondilite ou Tendinite remetem à um estado inflamatório. Como ateoria mais aceita atualmente fala em degeneração, o termo maisapropria seria uma tendinose. USA:

Elbow Tendinosis

FISIOPATOLOGIA

- BIOMECÂNICA DO TÊNIS -

FATORES QUE INFLUENCIAM NA LESÃO

Tipo de raquete e corda

Tensão do encordamento

Tipo de empunhadura

Erros de técnica

BACKHAND

Atividade excêntrica dos extensores do punho

2 mãos < incidência (dissipa a energia entre os 2 MMSS)

FISIOPATOLOGIA

- Biomecânica do Tênis -

No Backhand a mão deve estar posicionada em uma regiãoposterior à zona de contato da bola com a raquete.

Famoso: “Bater atrasado caindo para traz.......”,

Vejam por exemplo a Justine Henin...

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

DOR

sobre o epicôndilo lateral,que se irradia ao longo doantebraço (musculaturaextensora)

5mm distal e anterior ao pontomédio do côndilo

Exacerbada por extensãodopunho +supinaçãodoantebraço contra resistência

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

- DOR -

A

TLETAS

N

ÃO

-A

TLETAS

5%

Início repentino e derápida evolução

95%

Início gradual e se tornaintensa e persistente

Agrava-se por pequenosmovimentos

Pode impedir arealização de atividadesdiárias comuns

Abrir uma porta / escovar os dentes / escrever

EXAME FÍSICO

Teste de Cozen

Teste de Mill

Teste de Gardner (“teste da cadeira”)

Teste de Maudsley

Sinal da xícara de café

EXAME FÍSICO

- TESTE DE COZEN -

PACIENTE

Cotovelo: 90º flexão

Antebraço: pronação

Extensão ativa dopunho

EXAMINADOR

Contra resistência àextensão do punho

EXAME FÍSICO

- TESTE DE MILL -

PACIENTE

Cotovelo:

extensão

Antebraço: pronação

Mão: fechada

Resiste a força doexaminador

EXAMINADOR

Força o punho emflexão

EXAME FÍSICO

- TESTE DE GARDNER -

PACIENTE

Antebraço: pronação

Punho: flexão palmar

Erguer uma cadeiracom uma mão

EXAME FÍSICO

- TESTE DE MAUDSLEY -

PACIENTE

Cotovelo: extensão

Antebraço: pronação

Extensão ativa do 3ºdedo

EXAMINADOR

Contra resistência àextensão do 3º dedo

EXAME FÍSICO

- SINAL DA XÍCARA DE CAFÉ -

PATAGNOMÔNICOde Epicondilite Lateral

EXAMES DE IMAGEM

RX

Excluir

Osteocondrite dissecante do capítulo

Artrose do compartimento lateral

22% - calcificações

Não afeta o prognóstico

Podem desaparecer com o tratamento

EXAMES DE IMAGEM

USG

Fluido hipoecogênico subjacente ao tendão

Laceração e microrupturas do tendão

Diminuição da ecogenicidade

Ressonância Nuclear Magnética

E 80-100% / S 90-100%

Pacientes sintomáticos com USG normal

Espessamento do tendão com aumento do sinal em T1 e T2

Corte Coronal em T2: Espessamentoda porção proximal posterior dotendão comum dos extensores, comheterogeneidade de sinal intra-substancial (seta branca).Corte Axial T2 : Edema e pequenaquantidade de líquido intra-muscular naporção proximal do extensor dos dedos(seta branca).

1 Corte Coronal em T2: Espessamentoda porção proximal posterior dotendão comum dos extensores, comheterogeneidade de sinal intra-substancial (seta branca)

2 Corte Axial T2 : Edema e pequenaquantidade de líquido intra-muscular naporção proximal do extensor dos dedos(seta branca)

EXAMES DE IMAGEM

ENMG

DD: Compressão do nervo interósseo posterior

Se normal, NÃO EXCLUI o diagnóstico de síndrome do túnel radial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome do túnel radial(1º)

Artrose do compartimento lateral(2º)

Osteocondrite dissecante do capítulo

Instabilidade em varo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- S

ÍNDROME

DO

T

ÚNEL

R

ADIAL

-

Neuropatia compressiva do

nervo interósseoposterior

Túnel radial

Banda fibrosa anterior à cabeça do rádio

Ramo da artéria radial recorrente (arcada de Henry)

Margem distal do tendão do ERCC

Margem supinadora na arcada de Frohse

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- S

ÍNDROME

DO

T

ÚNEL

R

ADIAL

-

STR Epicondilite Lateral

DOR

3 a 4 cm

distal aoponto médio do côndilo

Exacerbada por extensãodo dedomédio contraresistência:

TESTE DE MAUDSLEY

Epicondilite Lateral

DOR

3 a 4 cm

distal aoponto médio do côndilo

Exacerbada por extensãodo dedomédio contraresistência:

TESTE DE MAUDSLEY

DOR

5 mm

distal e anterior aoponto médio do côndilo

Exacerbada por extensão do punho +supinaçãodoantebraço contraresistência

TRATAMENTO

Conservador

Eficaz em 95% dos pacientes

Cirúrgico

Eficaz em 90% dos pacientes (adequadamenteselecionados)

Insucessos

1.

Liberação inadequada

2.

Diagnóstico inicial incorreto (STR)

5%

Sintomas por mais de 6

–

12 meses

TRATAMENTO

- T

RATAMENTO

C

ONSERVADOR

-

Repouso

Gelo

Analgésicos

AINH ???

Imobilizações

Impedir extensão do punho

Fisioterapia / Exercícios caseiros

TRATAMENTO

- T

RATAMENTO

C

ONSERVADOR

-

Fisioterapia

…

embora exista grande número de estudos,não há evidência suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos métodos fisioterapêuticos, como laser, eletroterapia, reforço muscular e técnicas de alongamento

Infiltração com corticóide

…

apesar dos bons resultados iniciais com a infiltração de corticóide, estes não se mantêm a longo prazo , tendo maior probabilidade de recidiva.A fisioterapia mostrou resultados pouco superiores aos do grupo não tratado, tendo quase o mesmo índice de melhora, porém, com custo maior

TRATAMENTO

- T

RATAMENTO

C

ONSERVADOR

-

Ondas de choque

…

o grupo submetido a ondas de choque obteve sucesso de 25,8% e o grupo placebo, de 25,4%.Melhora do quadro foi observada em 70% dos pacientes de ambos os grupos 12 meses após o tratamento. Portanto, o método mostrou-se ineficaz para o tratamento da epicondilite lateral

T

ÉCNICAS

Mills / Waldsworth

–

manipulação sob anestesia

Extensão súbita e completa do cotovelo com o punho e os

dedos flexionados e o antebraço em pronação

Boyd e McLeod

–

eliminar todas as causas

Excisão da parte proximal do ligamento anular

Liberação de toda a origem dos extensores

Excisão da bursa adventícia (descrita por

Osgood

)

Ressecção da sinovial hipertrófica na articulaçãoradiocapitular

TRATAMENTO

- T

RATAMENTO

C

IRÚRGICO

-

I

NSUCESSO

(1-2%)

Liberação inadequada

Insuficiência capsular ou ligamentar resultando emfístula capsular ou em instabilidade póstero-lateral

Diagnóstico inicial incorreto

Principalmente STR

Ganho secundário

–

Paciente que não quer melhorar

PROGNÓSTICO = BOM

98-99% dos pacientes podem ser tratados comêxito por métodos conservadores ou cirúrgicos.

ANATOMIA ÓSSEA

EPICÔNDILOS LATERAL E MEDIAL SÃO AS PARTESÓSSEAS MAIS PROEMINENTES DO COTOVELO

ANATOMIA

EPICÔNDILO LATERAL

Tendão Extensor Comum

1)

M. extensor radial curto do carpo

Inserção: base 3º MTC2)

M. extensor dos dedos

Inserção: falange média e distal do 2º, 3º, 4º dedos3)

M. extensor do dedo mínimo

Inserção: falange média e distal do 5º dedo4)

M. extensor ulnar do carpo

Inserção: base do 5º MTC

* Origem do Extensor Radial Curto do Carpo:

-Na parte anterior do epicôndilo lateral-Inferior ao ERLC-Profundo ao ECD

E PICONDILITE L ATERAL“COTOVELO DO TENISTA

----------------------------------------------------------

COTOVELO DE TENISTA OU EPICONDELITE LATERAL

A epicondilite lateral é também conhecida pelos nomes de tendinite do cotovelo ou cotovelo de tenista ( Tennis Elbow ).

A epicondilite lateral é a lesão aguda ou crônica dos tendões dos músculos responsáveis pelos movimentos de extensão do punho e da mão. Os tendões desses músculos se inserem na região lateral externa do cotovelo, numa proeminência óssea denominada epicôndilo lateral do úmero.

Fig. 1. Epicondilite lateral – cotovelo de tenista

A epicondilite lateral ou cotovelo de tenista pode acometer qualquer pessoa que faz movimentos excessivos de extensão do punho e da mão. Quando esses músculos são usados em excesso, os tendões são hiperestirados e se lesam ( inflamam ). O movimento constante repetido pode decorrer de atividade esportiva , mas também pode afetar pessoas com trabalhos e hobbies que exigem movimento recorrente. As atividades mais propensas a desenvolver este tipo de lesão são:

· Esportes como o tênis ( lesão por backhand) , raquetebol, esgrima, golfe.

· Trabalhos e hobbies como o digitar, tricô, jardinagem, usar tesoura, tocar um instrumento musical.

· Ocupações manuais como os pintores, encanadores, pedreiros, usar chave de parafuso ou martelo.

SINTOMAS.

A dor é sentida sobre o epicôndilo lateral do úmero (Vide fig.1), mas o paciente pode se queixar de dor e queimação irradiada para a região do dorso do antebraço e mão. A dor pode ser intermitente, e ser provocada por determinados movimentos como: erguer o braço, apertar um objeto ou fechar a mão, dar um aperto de mão o abrir uma porta, pressionar a parte de fora do cotovelo. Casos mais severos podem apresentar dor constante, que se agrava com atividades trivias.

CAUSAS.

Alterações degenerativas causadas pela overuse ( movimentos repetidos ou sobrecarga ) ou o avanço da idade são apontados como os fatores predisponentes dessa patologia.

PATOLOGIA.

A epicondilite lateral inicia-se como um problema inflamatório ( tendinite ) e mais tarde se torna um processo crônico ( tenidinose ) , com formação de um tecido anormal. Este tecido anormal é fraco e ineficiente para as atividades de um tendão. VIDE TENDINITE, TENDINOSES E DISTENSÕES MUSCULARES, NESTE SITE.TRATAMENTO MCKENZIE

Como foi falado anteriormente (Vide tendinite, tendinoses e distensões musculares, neste site ),os sintomas da tendinite vão se tornando crônicos e as crises passam a ser recorrentes. Isto significa que o corpo não conseguiu se recuperar da lesão e, uma ou mais fases da recuperação do tendão ficou incompleta ( Fase inflamatória, fase de reparo e fase de remodelação ). Se a recuperação for, incompleta o tendão já não é mais o mesmo e fica propenso a sofrer novas lesões ( recidivas ).

TRATAMENTO MCKENZIE

O protocolo do McKenzie para as tendinites visa o recondicionamento e a total reabilitação do tendão através de alongamentos, aplicação de carga gradativa no tendão lesado e , por último, treino com simulação dos movimentos executados no esporte de cada paciente ( atletas amadores , atletas profissionais e esportistas ) .É importante que o paciente retorne à sua atividade ou ao esporte assim que possível e com toda a segurança. Os exercícios devem ser feitos pelo paciente em sua casa ou no trabalho, na freqüência de 2 x ao dia ( auto – tratamento ). As visitas ao fisioterapeutas são para a reavaliação e progressão de carga. O tratamento pode ter duração entre 2 a 6 meses; mas desde o início o paciente já relata melhora dos sintomas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

È indicado apenas quando o tratamento conservador não apresentar nenhum resultado em um período de 3 meses.

AS FALSAS TENDINITES DE COTOVELO.

Achamos importante alertar os pacientes para as falsas tendinites do cotovelo. Distúrbios cervicais ou alterações de estruturas localizadas dentro da articulação do cotovelo ( dessaranjos articulares ), podem produzir sintomas semelhantes às da epicondilite lateral.

Distúrbios da coluna cervical podem irradiar dor para a região do cotovelo. Nestes casos, temos que tratar a coluna e não o cotovelo. É muito comum, em nossos consultórios, o paciente com queixa de dor no cotovelo ter a verdadeira origem do seu problema nas articulações cervicais ( pescoço).

Da mesma forma, os desarranjos do cotovelo podem emitir dor e provocar perda de força muscular semelhantes às essas epicondilites. È importante salientar que os tendões se localizam fora da articulação do cotovelo e o desarranjo do cotovelo é provocado por alterações de estruturas localizadas dentro da articulação; atualmente denominadas “preenchedores

articulares”. Estas estruturas podem se deformar, ou mesmo se deslocar dentro do cotovelo, provocando dor, perda de força e dificuldade para executar determinados movimentos. O desarranjo do cotovelo e as epicondilites são entidades distintas e, portanto, têm tratamentos também distintos.

A avaliação McKenzie consiste na aplicação de testes mecânicos específicos capazes de distinguir os sintomas dessas duas patologias. Só então, após constatada a verdadeira causa da dor, o tratamento adequado será prescrito.

”

Tratamento A maioria dos pacientes com epicondilalgia lateral do cotoveloreage bem ao tratamento com fisioterapia. O tratamento, no caso de a lesão se encontrar numa fase aguda, tem como objectivo inicial controlar os sinais inflamatórios, através de:

Descanso: Evite actividades que coloquem pressão sobre o cotovelo ou que exijam o esforço muscular mantido dos músculos extensores do punho.

Gelo: Aplique uma compressa de gelo na área lesada, colocandouma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de aplicar gelonovamente.

Compressão: poderá utilizar uma cotoveleira compressiva específica para reduzir o inchaço e proteger o músculo e tendão de novas agressões.

Analgésicos e anti-inflamatórios: analgésicos como o paracetamol são geralmente úteis. Ocasionalmente, analgésicos mais fortes podem ser necessários. Os anti-inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenaco, poderão ser necessários para controlar a inflamação.

Nesta primeira fase, que pode durar entre 2 dias e 2 semanas, deverá ser identificada a origem dos sintomas, e dadas indicações para a correcção do gesto que desencadeou a lesão. Numa segunda fase o objectivo principal será recuperar a força e mobilidade completas, as seguintes técnicas poderão ser utilizadas:

Massagem de mobilização suave dos tecidos deve começar logo após a primeira fase. À medida que o paciente for recuperando deverá ser introduzida

massagem transversal profunda para uma correcta cicatrização e reorganização do tecido muscular.

Exercícios de alongamento progressivo dos extensores do punho, que deverão ser mantidos por algum tempo depois do final da recuperação

Fortalecimento muscular dos extensores do punho e dedos, de inicio estático, no entanto, assim que a dor permitir, deverão ser introduzidos exercícios de fortalecimento excêntrico.

Se os sintomas não aliviarem após 6-12 meses de tratamentoconservador, a cirurgia poderá ser recomendada. A maioria dosprocedimentos cirúrgicos para epicondilalgia, envolvem a remoção da parte de músculo lesada e reinserção da parte muscular saudável no osso.

Exercícios terapêuticos para a epicondilalgia lateral do cotovelo

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma epicondilalgia lateral do cotovelo. Deverão serrealizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ouaumentarem os sintomas.

Alongamento dos extensores do punho

Em pé ou sentado, estenda o braço para a frente alinhado com o ombro, com a palma da mão virada para si. Com a outra mão puxe os dedos em direcção a si. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 e 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Flexão/extensão do punho

Com o antebraço apoiado. Dobre o punho, ficando com a palma da mão virada para si e os dedos para baixo. Rode o punho para cima, ficando a palma da mão virada para a frente e os dedos para cima

Repita entre 15 a 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos extensores do punho

Com o antebraço apoiado e um peso na mão. Puxe o peso para cima. Mantenha a posição durante 8 segundos. Desça lentamente para a posição inicial.

Repita 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

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A epicondilite lateral - ou cotovelo do tenista - é uma lesão crônica, causada por um estresse repetitivo sobre os tendões dos músculos extensores do punho.

A articulação do cotovelo é formada por 3 ossos: úmero (no braço), ulna e rádio (no antebraço). Na extremidade inferior do úmero (na região do cotovelo) existem duas protuberâncias ósseas, chamadas epicôndilo lateral e epicôndilo medial.

A epicondilite lateral, como o próprio nome diz, acomete a região do epicôndilo lateral, onde se inserem os músculos extensores do punho e dedos, tais como extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo, extensor comum dos dedos e extensor ulnar do carpo.

A epicondilite é causada por uma sobrecarga repetitiva destes músculos, muito usados por tenistas - daí vem o "apelido" desta doença - ou outros atletas que utilizem raquetes, ou em movimentos cotidianos com o punho em extensão, como ao digitar por muito tempo.

Veja como sentar-se corretamente ao utilizar o computador para evitar este problema.

O músculo sobrecarregado pode entrar em processo inflamatório, gerando uma tendinite; ou pode haver um desgaste do tendão (tendinopatia não inflamatória) por uma diminuição da vascularização destes tendões, causando dor ao esforço.

Os sintomas começam com dor na face externa do cotovelo ao esforço, evoluindo para sensibilidade da região ao toque e dor durante tarefas leves. Esta dor pode chegar a irradiar para o antebraço e punho.

No tratamento inicial da epicondilite deve-se diminuir ou cessar as tarefas que causam dor (às vezes até imobilizando a articulação) e realizar fisioterapia analgésica (crioterapia, ultrassom). Aos poucos são introduzidos exercícios de fortalecimento e correção dos movimentos, para que estes sejam realizados de forma mais harmônica e com menor sobrecarga possível.

O fisioterapeuta também pode aplicar bandagens funcionais, que auxiliam na proteção da articulação e também na correção do movimento articular, além de dissipar a energia entre os tendões, diminuindo a sobrecarga sobre um tendão único.

Poucos casos evoluem para tratamento cirúrgico, pois a maioria tem sucesso ao tratamento conservador.

Como prevenir a epicondilite lateral?

Melhora da postura durante atividades no computador podem auxiliar. O apoio completo do antebraço na mesa e o uso de apoios para teclado e mouse são recomendados. Alguns modelos de mouse em que o punho permanece lateralizado também são uma opção. Pausas periódicas durante essas atividades, associadas a alongamentos, são métodos úteis tanto para a prevenção quanto para o tratamento. Para os praticantes de tênis, diversas medidas são recomendadas. Dentre elas, a melhora do gesto esportivo é a mais eficaz. Uma das causas da epicondilite lateral nos tenistas é o movimento de "backhand" com uso excessivo do punho para aumentar a potência ou para gerar efeito. Além disso, quando o tempo de bola está "atrasado", o jogador tende a utilizar o punho para conseguir rebater de modo eficaz. A troca do encordoamento da raquete e do "grip" também são medidas possíveis.

Qual é o tratamento da epicondilite lateral?

O tratamento inicial consiste na diminuição da dor e da sobrecarga. Para a dimuição da dor existem diversas opções: gelo, medicações analgésicas e anti-inflamatórias, acupuntura e fisioterapia. Eventualmente na fase mais dolorosa podem ser realizadas infiltrações para alívio dos sintomas. O risco x benefício da infiltração deve ser discutido com seu médico. O mais importante é saber que a infiltração é apenas uma etapa do tratamento para a melhora do quadro. Para a diminuição da sobrecarga, diversas medidas podem ser tomadas. Além das medidas de prevenção descritas acima, a diminuição dos movimentos repetitivos ou a parada temporária dos mesmos (dependendo do grau dos sintomas) pode ser necessária. O uso de órteses para o punho ou de cintas na região do cotovelo também colabora com a diminuição da tensão local. Em seguida, o fortalecimento dos tendões e do antebraço é iniciado, de modo progressivo. Nos pacientes esportistas, uma orientação do gesto esportivo é importante para evitar a recidiva da dor. A melhora da dor nem sempre é imediata e a resolução completa da doença pode levar até 1 ano.

Como é o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral?

A maioria dos casos apresenta boa resposta com o tratamento não operatório. Em alguns pacientes as medidas podem não surtir o efeito desejado. A cirurgia pode ser indicada nesses casos, mas sugerimos que todas as medidas não operatórias sejam

corretamente realizadas por 3 a 6 meses antes da cirurgia. Na cirurgia, que pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia, é realizada uma limpeza da área do tendão no epicondilo, chamada de desbridamento. A parte doente do tendão (com degeneração das fibras de colágeno) pode ser retirada nos casos mais graves, fato que não gera limitação dos movimentos quando realizada de modo cuidadoso. Existem alguns outros detalhes técnicos e do pós operatório que variam de acordo com a técnica utilizada e que devem ser orientados pelo médico especialista antes da cirurgia. Vale lembrar que a presença de um rompimento de tendão, mais precisamente do tendão do extensor radial curto do carpo, não é uma indicação obrigatória para a cirurgia.