FACULDADE ANGLO-AMERICANO

CURSO DE FISIOTERAPIA

DISCIPLINA DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO II

BENJAMIM OTTOBELLI NETO

CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA

FABÍOLA MACHINSKI

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA

TENDINOPATIAS DO OMBRO

FOZ DO IGUAÇU – PR

2010

BENJAMIM OTTOBELLI NETO

CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA

FABÍOLA MACHINSKI

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA

TENDINOPATIAS DO OMBRO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo Americano como requisito final para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. Morgana Carbonera Raimondi, Esp. Co-orientador: Prof. João Afonso Ruaro, Msc.

FOZ DO IGUAÇU – PR

2010

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO

PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO

Proposed of protocol for treatment of shoulder tendinopathy

Benjamin Ottobelli Neto(a), Claudia Carolina Andrade Perea(b), Fabíola Machinski(c),

Morgana Carbonera Raimondi(d), João Afonso Ruaro(e)

(a) Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz do

Iguaçu-PR. e-mail: bei_ja_min_00@hotmail.com (b) Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz do

Iguaçu-PR. e-mail: cahrocket@hotmail.com (c)Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz do

Iguaçu-PR. e-mail: machinski_faby@hotmail.com (d) Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva pela

Faculdades Integradas Espírita em convênio com Instituto de Pós-Graduação e Extensão

(IBPEX), Especialista em Fisioterapia Dermato Funcional pelo Instituto Brasileiro de

Therapias e Ensino (IBRATE), Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-

Americano – FAA, Foz do Iguaçu-PR. e-mail: mor.carbonera@gmail.com

(e) Fisioterapeuta pela UNIOESTE, especialista em Ciências Morfofisiológicas pela

UNIOESTE e Mestre em Engenharia Biomédica pela UNIVAP. Docente do Curso de

Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, Faculdade de

Ciências da Saúde do Trairi, Santa Cruz-RN. e-mail: joaoruaro@facisa.ufrn.br

RESUMO

Introdução: A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema musculoesquelético. Objetivo: Verificar a aplicabilidade de um protocolo proposto para o tratamento de tendinopatias do ombro, avaliando sua eficácia por meio do Questionário Western Ontario Rotador Cuff Index (Worc), Questionário de dor McGill e da mensuração da Amplitude de Movimento (ADM). Métodos: Foi utilizado um protocolo de tratamento no qual participaram 07 voluntários com idade variando de 20 a 53 anos. Os indivíduos foram submetidos ao protocolo proposto que foi dividido em 03 fases com objetivos e condutas diferentes. Como métodos de avaliação foi utilizado o Questionário Worc, Questionário de dor McGill e mensuração da ADM no início e no final do tratamento. Resultados: O protocolo de tratamento proposto foi eficaz no tratamento dos voluntários, pois se obtiveram resultados estatisticamente significativos comparando os métodos de avaliação (p<0,05). Conclusão: O protocolo utilizado neste estudo apresentou resultado positivo no que diz respeito à melhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro. Palavras-chave: tendinopatia; dor no ombro; manguito rotador; fisioterapia.

Introduction: Shoulder pain is a common complain and disabling musculoskeletal system. Objective: To assess the feasibility of a proposed protocol for the treatment of tendinopathy of the shoulder, through the Rotator Cuff Western Ontario Questionnaire Index (WORC), McGill Pain Questionnaire and the mensuration of the Range of Motion (ROM). Methods: We used a protocol treatment which involved 07 volunteers aged 20 to 53 years. The subjects were submitted to the proposed protocol is divided into 03 stages with different goals and behaviors. Methods of assessment questionnaires were used Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) and McGill Pain Questionnaire and the ROM at the beginning and end of treatment. Results: The results showed that the protocol of treatment was effective in the treatment of the volunteers, 'cause statistically significant results were obtained on the methods of evaluation by comparisons. Conclusion: The protocol used in this study showed a significant result with regard functional improvement and pain in patients with tendinopathy of the shoulder. Keywords: tendinopathy, shoulder pain, rotator cuff; physiotherapy.

Introdução

O ombro é a articulação proximal do membro superior, sendo a mais móvel de todas as

articulações do corpo humano (1). Por meio de intrincada biomecânica, permite movimentos

integrados com o cotovelo, punho e mão. Nesse processo, o ombro é responsável por colocar

o membro superior em diferentes localizações, permitindo um sem-número de atividades,

como pintar, lutar, jogar, pegar e erguer objetos, etc (2).

A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema

musculoesquelético na população em geral. A literatura diverge sobre a prevalência desta

queixa. Estudos nacionais a estimam entre 15% a 25% (3) ou 11,7 e 16%, chegando a 21% na

população de hospitais geriátricos (4). Já uma revisão sistemática holandesa apontou dados

que variam de 6,9 a 26% (5).

A causa mais frequente de dor no ombro é a lesão do manguito rotador (MR), que pode

acometer indivíduos em qualquer faixa etária, sendo potencializada com o envelhecimento e a

ocupação laborativa ou recreativa (3,6,7).

As tendinopatias do ombro podem ter como etiologia duas possíveis teorias de lesão,

uma mecânica e outra vascular. Na teoria mecânica, é discutido que a carga repetitiva, mesmo

dentro da faixa de oscilação de tensão normal-fisiológica de um tendão, causa fadiga e,

eventualmente, leva à falência tendínea, pois há acúmulo de danos no colágeno ou em outros

componentes da matriz colágena. A teoria vascular propõe que os tendões são tecidos

metabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular; assim, supõe-se que certos tendões,

ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue deficiente,

deixando-os mais suscetíveis a degenerações (8).

Diagnosticar tendinopatias do ombro atualmente envolve a realização de uma avaliação

estruturada que inclui a anamnese em conjunto com a realização de procedimentos de

avaliação clínica que geralmente envolvem testes. Com base na resposta aos testes clínicos, o

diagnóstico de tendinopatias é alcançado (9).

Estas lesões teciduais podem ser encontradas durante a avaliação fisioterapêutica e

respectivo diagnóstico cinético-funcional. Após, podem ser submetidas a tratamento

fisioterapêutico, que objetiva atuar morfofisiologicamente na regeneração dos tecidos

afetados. Procurou-se, portanto, apresentar uma proposta para recuperação funcional deste

importante complexo articular, a fim de proporcionar funcionalidade ao indivíduo acometido

por disfunções do ombro.

Assim, o objetivo deste trabalho foi verificar a aplicabilidade de um protocolo

proposto para o tratamento de tendinopatias do ombro, ao se observar: a) o impacto da função

desta articulação em pacientes submetidos ao protocolo, por meio do Questionário Western

Ontario Rotator Cuff Index (Worc) (10), b) a dor por meio do Questionário de dor McGill

(13) e c) a Amplitude De Movimento (ADM) segundo Marques (12).

Metodologia

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade

Assis Gurgacz (Cascavel-PR), sob o número 187/2010. (ANEXO 1).

Nove voluntários, 08 do gênero feminino e 01 do gênero masculino, com idade

variando de 20 a 53 anos, foram selecionados para participar do estudo, realizado na Clínica

Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano, na cidade de Foz do Iguaçu, Paraná.

No entanto, durante o estudo, duas mulheres foram desligadas por terem mais de três faltas

aos atendimentos, sendo a amostra final constituída por 07 voluntários.

Os critérios de inclusão foram: pertencer a ambos os gêneros, ter disponibilidade de

tempo, aceitação da rotina de tratamento, concordar e assinar o termo de consentimento.

Determinou-se como critério de exclusão: realizar outros tratamentos durante a pesquisa, pós-

operatório recente de cirurgia no ombro.

Para desenvolvimento do trabalho, todos os indivíduos foram examinados pelo

mesmo pesquisador, por meio de avaliação fisioterapêutica baseada em métodos subjetivos e

objetivos, que incluíram: anamnese (tabela I), avaliação da dor, exame físico detalhado de

todo membro superior em questão, onde o mesmo foi realizado na seguinte sequência:

inspeção, palpação, amplitude de movimento (ADM) ativa, força muscular e testes especiais,

e avaliação da função do complexo articular do ombro no primeiro e último atendimentos.

Tabela I – Dados da anamnese dos voluntários acometidos por lesão do MR

Voluntário Idade Gênero Ocupação MMSS

Acometido Ademir 45 Masculino Vendedor Direito Alicia 49 Feminino Cabeleireira Esquerdo Ereni 53 Feminino Doméstica Direito

Eunice 48 Feminino Serviços Gerais

Esquerdo

Fernanda 20 Feminino Estudante Direito Keila 31 Feminino Do Lar Direito Vera 51 Feminino Cabeleireira Esquerdo

A dor foi avaliada por meio de Escala Visual Analógica (EVA) (13) e do

Questionário de dor McGill (ANEXO 2) (11). A avaliação da função foi realizada por meio

da versão brasileira do Questionário Worc (ANEXO 3) (10), traduzido e adaptado

culturalmente para ser aplicado em pacientes com alterações do MR na população nacional.

Após a avaliação os pacientes iniciaram o tratamento conforme o protocolo proposto:

O protocolo foi dividido em 3 fases, com objetivos e condutas diferentes, baseado em

literatura relacionada ao tema:

- Fase I: objetivou reduzir o processo inflamatório, proporcionar analgesia e ganho

de ADM. Nesta fase os recursos utilizados foram ultrassom (US); alongamento de

musculatura póstero-lateral cervical; mobilização em decúbito lateral de escápula; liberação

miofascial; liberação de trigger points utilizando a técnica de dígito-pressão; mobilização

intra-articular; decoaptação de cápsula; mobilização em ADM tolerável com bastões e

roldanas; crioterapia por 20 minutos (14,15).

- Fase II: objetivou manter e/ou aumentar a flexibilidade e realizar fortalecimento

muscular. Nesta fase foram realizados fortalecimentos isométrico e isotônico do MR;

fortalecimento isotônico de extensores do ombro; fortalecimento isotônico de rombóides;

fortalecimento isotônico de serrátil; flexão de braço com apoio de joelhos bilateral;

movimentos de atividades de vida diária (AVD’s) (16).

- Fase III: aprimorar o desempenho muscular, ganhar propriocepção e finalizar a

recuperação funcional. Nesta fase utilizaram-se exercícios proprioceptivos com a bola

terapêutica, shoulder flex e na plataforma de equilíbrio; arremessos de lances livres na cesta

de basquete (14,16).

O protocolo completo está apresentado no anexo 4.

Este foi aplicado durante 2 meses, com frequência de 3 vezes por semana, com

duração média de 45 minutos cada atendimento. Assim, cada voluntário recebeu 24

atendimentos.

Para a análise estatística dos dados, foi usado o programa GraphPad Instat, versão

3.10. Para avaliação do questionário Worc, questionário de dor de McGill e EVA, foi usado o

teste de Wilcoxon, para dados não-paramétricos. Já para os dados da ADM, foi usado o teste t

pareado, para dados paramétricos. Como critério de significância, para todos os testes

realizados, foi considerado 95% (p<0,05). Os valores são apresentados como médias e

desvios-padrão.

Resultados

Escala Visual Analógica

Os resultados indicaram que houve diferença significativa (p<0,05) entre os valores

da EVA observados antes e após a aplicação da proposta do protocolo de tratamento,

demonstrando redução da dor após a aplicação do protocolo. A tabela II demonstra as médias

dos níveis de dor, antes e após a aplicação do protocolo.

Tabela II - Valores dos resultados da EVA antes e após intervenção fisioterapêutica.

Avaliação inicial Avaliação final Valor de p

Valor da EVA 4,94±2,96 0,95±0,76 0,0156

Questionário de dor McGill

As características e índice da dor foram avaliados por meio do questionário de dor de

McGill, constituído por quatro categorias: respostas sensitivas à experiência dolorosa,

respostas afetivas, respostas avaliativas da experiência dolorosa global e miscelânea (17). Os

resultados no questionário de dor de McGill são apresentados na tabela a seguir (tabela III).

Tabela III - Resultados do questionário McGill antes e após intervenção fisioterapêutica.

McGill Avaliação inicial Avaliação final Valor de p

Sensorial 6±2,51 3,28±2,49 0,0577

Afetivo 2,57±0,97 1,14±0,89 0,0335

Avaliativo 1±0 1±0 -

Miscelânea 2,42±0,78 0,57±0,78 0,0206

Total descritores 12±3,55 6±3,36 0,0222

Sensorial 14,57±7,91 6,42±6,45 0,0339

Afetivo 3,28±1,60 1,28±1,25 0,0340

Avaliativo 2,71±1,38 2±1,15 0,2030

Miscelânea 4,57±2,50 1,14±1,46 0,0590

Total índice de dor 24,5±8,22 10,8±7,84 0,0156

Questionário Worc

As alterações do MR e a qualidade de vida dos voluntários foram avaliados por meio

do Questionário Worc, que é constituído por 21 questões, abrangendo cinco domínios: 1)

sintomas físicos, 2) esportes e recreação, 3) trabalho, 4) estilo de vida e 5) estado emocional.

Houve uma redução na média do índice de dor e uma melhora na qualidade de vida em todos

os grupos citados, com diferenças significativas de p<0,05. A tabela IV apresenta as médias

dos voluntários por domínios.

Tabela IV - Resultados do questionário WORC antes e após intervenção fisioterapêutica.

Worc Avaliação inicial Avaliação final Valor de p

Sintomas Físicos 353,57±96,22 128,28±60,51 0,0156

Esporte/Recreação 224,14±41,39 68,42±30,24 0,0156

Trabalho 235,42±121,43 105±50,34 0,0156

Estilo de Vida 228,57±121,82 61,14±38,00 0,0156

Emoções 165,14±95,14 69,85±46,78 0,0360

Resumo 1206,85±395,37 439,85±191,02 0,0156

Amplitude de movimento

Em relação à ADM, realizada por meio da goniometria, observou-se que houve

significância estatística com p<0.05. Os valores são apresentados na tabela V.

Tabela V - Resultados da ADM antes e após intervenção fisioterapêutica.

Membro Superior Acometido

Avaliação Inicial Avaliação Final Valor de p

Flexão 141,42±27,31 170,71±7,13 0,0360

Extensão 40±8,32 61,14±13,50 0,0355

Abdução 153,28±27,58 175,57±4,82 0,0590

Adução 35,85±9,56 56,14±11,95 0,0156

Rot. Interna 58,57±22,79 82,71±9,28 0,0156

Rot. Externa 65±26,14 89±2,64 0,0360

Abdução Hor. 81,57±16,61 105,14±10,38 0,0220

Adução Hor. 30,42±6,92 54,57±6,79 0,0222

Discussão

De acordo com Dutton (18) a função primária do complexo do ombro é posicionar a

mão no espaço, permitindo ao indivíduo interagir com o ambiente e executar as funções

motoras finas. O grau de mobilidade é resultante de superfícies articulares saudáveis, de

unidades musculotendíneas intactas e de restrições capsuloligamentares. A incapacidade de

posicionar a mão resulta em redução profunda das capacidades de toda a extremidade

superior, levando à patologia.

Morelli e Vulcano (19) afirmam que a maioria das patologias do ombro devem ser

tratadas conservadoramente. A intervenção fisioterapêutica, nessa situação, é considerada a

primeira escolha de tratamento por melhorar o equilíbrio muscular da região, aumentar a

funcionalidade do membro acometido e possibilitar retorno mais rápido às atividades de vida

diária com diminuição das dores. Além disso, existem indicações seguras de que o tratamento

cirúrgico não difere significantemente da intervenção fisioterapêutica quanto à melhora da

funcionalidade e quanto à redução da dor (20).

De acordo com Giordano et al. (21) existem controvérsias quanto à superioridade de

um tratamento sobre o outro, sugerindo então, que a conduta mais conservadora seja

preferível ao tratamento cirúrgico. Outros são mais intervencionistas, como Nirschl (22), que

prefere adotar tratamentos mais agressivos em função do fato de a doença ser de evolução

contínua. Admitindo-se a intervenção fisioterapêutica como tratamento mais adequado, esta

deveria incluir crioterapia, mobilização articular, reequilíbrio neuromuscular, exercícios de

fortalecimento, eletroterapia e decoaptação articular (23). Indicações de tratamento que

corroboram com o protocolo proposto.

A dor é uma experiência subjetiva e então impossível de ser medida diretamente,

mas uma estimação quantitativa de dor pode ser obtida (24). Assim a EVA é um recurso

amplamente adotado para verificação de diferentes dores, fornecendo a caracterização dos

aspectos da dor.

Teixeira e Pimenta (25) comentam que a EVA de dor consiste de uma linha reta de

10 cm, onde o 0 representa a ausência de dor e o 10 representa a pior dor imaginável, sendo

indicada para adultos. Para Rebellatto e Morelli (26), esta escala fornece informações

conclusivas para o diagnóstico da intensidade da dor.

Nos resultados apresentados neste estudo, percebe-se que houve uma diferença

(p=0,0156) entre os valores da EVA observados antes e após a aplicação da proposta do

protocolo de tratamento, com médias de resultados iniciais de (4,94±2,96) e final de

(0,95±0,76), demonstrando redução significativa da dor após a aplicação do recurso

terapêutico. Essa melhora foi observada associada à crioterapia, à mobilização passiva e ativa

das articulações que envolvem o complexo do ombro contribuindo para a diminuição da dor e

melhora da ADM. Howell et al.(27), ao compararem dois grupos tratados com e sem a

prescrição de exercícios, demonstraram que o tratamento com exercício foi bastante eficaz

para aumentar a função do ombro. Do mesmo modo, Ginn et al.(28) confirmam a hipótese ao

realizar um estudo com 66 voluntários com dor no ombro de origem mecânica: os resultados

apontaram melhora na dor de abdução livre e flexão, incapacidade funcional e auto percepção

do indivíduo tratado. Portanto, a fisioterapia por meio da vasta gama de recursos disponíveis é

uma importante aliada no tratamento conservador, podendo proporcionar, além do alívio das

condições sintomatológicas, o restabelecimento da função normal do ombro acometido.

Já o questionário de dor de McGill é considerado o melhor instrumento e o mais

utilizado quando se pretende obter informações qualitativas e quantitativas da dor, a partir de

descrições verbais (17). Compõe-se de 78 palavras utilizadas para descrever a dor,

qualitativamente semelhantes, grupadas em 4 categorias: sensitivo-discrimativo, afetivo-

motivacional, cognitivo-avaliativo e miscelânea. Algumas dessas palavras (descritores) são

sinônimas entre si, outras parecem, mas variam em intensidade, enquanto outras apresentam

diferenças mínimas que podem ser importantes para os indivíduos que estão tentando

comunicar a dor. O índice máximo possível de dor é 78 (quanto maior o índice, maior será a

dor).

Este questionário foi capaz de fornecer informações sobre as diferentes percepções

dos vários domínios que integram o sintoma dor nos indivíduos, uma vez que a percepção

desse sintoma está relacionada aos aspectos sensoriais, afetivos, motivacionais e não somente

à intensidade. Como mostra a tabela III, houve uma redução na média dos descritores da

avaliação inicial (12±3,55) para a final (6±3,36) e do índice de dor inicial (24,5±8,22) para a

final (10,8±7,84), entretanto, com pouca significância estatística no descritor sensorial

(p=0,0577) e nos índices de dor avaliativo (p=0,2030) e miscelânea (p=0,0590).

De acordo com Ferreira et al. (29) o Questionário de dor McGill demonstrou ser um

instrumento útil para avaliar a qualidade e intensidade da dor, o que confere com Camargo et

al. (30) que ao realizar um estudo com 27 trabalhadores com síndrome do impacto revela que

o Questionário de dor McGill é uma ferramenta importante e útil na avaliação de diversas

situações clínicas do ombro.

Napoles et al. (31) menciona que o aumento crescente do número de pesquisas

multinacionais e multiculturais com o interesse de mensurar a qualidade de vida e a eficácia

de tratamentos motivou a elaboração e a validação de vários questionários na Língua Inglesa,

que precisam ser traduzidos e adaptados para outras línguas. O que esta de acordo com os

achados de Knaut et al. (32) que relata a existência de vários instrumentos de medidas

voltados à avaliação da funcionalidade do ombro encontrados na literatura, porém apenas

alguns apresentam versões em português. Um desses instrumentos de medidas encontra-se

nos achados de Lopes et al. (10) que menciona que o questionário Worc é um instrumento

específico, que engloba aspectos de qualidade de vida relevantes para doença específicas do

MR. Contém 21 questões, abrangendo cinco domínios: 1) sintomas físicos, 2) trabalho, 3)

esportes e recreação, 4) estilo de vida e 5) estado emocional. O formato de respostas das

questões do Worc é através de EVA. Todas as questões têm o mesmo valor ponderal.

Portanto, cada item tem a possibilidade de ser pontuado de 0 a 100 na EVA e o resultado final

pode variar de 0 a 2100. O total de 0 implica em nenhuma redução na qualidade de vida e

2100 é a pior pontuação. É possível obter o total de cada domínio separadamente. O resultado

final pode ser convertido para percentagem de acordo com uma fórmula proposta pelos

autores da versão original.

O Questionário Worc foi um método adequado, pois enfatizou as queixas mais

frequentes dos voluntários, que são dor e limitação funcional, além de permitir satisfatória e

simples avaliação objetiva da função do ombro, e avaliação subjetiva com dados provenientes

do voluntário. Utilizando o protocolo, observou-se uma redução na média do índice de dor e

na qualidade de vida em todos os grupos citados, com diferenças significativas de (p < 0,05).

Assim, os achados da presente pesquisa fortalecem os de Holtby e Razmjou (33), que

realizaram um estudo com 154 voluntários antes de serem submetidos à cirurgia para

patologias do MR, obtendo seus resultados que reforçam a utilização a validade do Worc para

utilização em indivíduos com esta patologia, o que também está de acordo, por exemplo, com

os achados de Kirkley et al. (34) que afirmam que o Worc pode ser utilizado como desfecho

primário em experimentos clínicos avaliando tratamentos de indíviduos, embora suas

principais características sejam igualmente atraentes para acompanhamento da evolução dos

pacientes na prática clínica.

Ao mensurar a ADM, existem três fontes principais de variação: as variações

biológicas (idade, raça, genética, história e condições clínicas); variação temporal (diferentes

momentos, condição clínica, nível de atividade, estado emocional e ritmo circadiano); e o erro

de medida (métodos de procedimento, instrumentos de medidas, variações da força manual

aplicada pelo examinador durante a ADM passiva e as variações de força do sujeito durante a

ADM ativa) (35).

No presente estudo, foi optado pelas ADM’s ativas, pois de acordo com Armstrong

(36), estas representam melhor a função e apresentam maior confiabilidade do que os

movimentos passivos. As medidas passivas são menos confiáveis que as medidas ativas,

devido à variação de força que é colocada pelo terapeuta. Esta mesma dificuldade pode ser

observada quando o terapeuta estabiliza a articulação evitando os movimentos

compensatórios que são detectados visualmente, principalmente nos casos em que existe

limitação articular, ocorrendo influência na realização ou não da estabilização nas medidas

(37).

Alguns movimentos são relatados na literatura como mais difíceis de obter

confiabilidade nas medidas da articulação do ombro, como abdução, rotação externa e

extensão (36).

Verificou-se na pesquisa em questão que houve aumento significativo da amplitude

de movimento no complexo articular do ombro em todos os movimentos analisados (p <

0,05), conforme demonstra na tabela V. Confirma-se assim a observação de Magnusson (39),

que o alongamento da unidade músculo-tendínea reduz significativamente a tensão passiva do

tecido. Já Souza (40) diz que os músculos do MR induzem à abdução da escápula, que é

contrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas fibras superiores

do trapézio. Esse equilíbrio é fundamental para a adequação dos ritmos escapulotorácico e

escapuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso foram utilizadas

técnicas miofasciais para reestabelecer o equilíbrio entre essas musculaturas e promover a

melhora das amplitudes de movimentos.

O aumento da funcionalidade e a diminuição da dor resultaram em significante

aumento da satisfação referente à sua condição anterior à intervenção fisioterapêutica. O

protocolo desenvolvido demonstrou-se eficaz para esse tipo de indivíduo. Esses achados

confirmam que os indivíduos podem ser beneficiados com o tratamento fisioterapêutico.

Giordano et al. (21) demonstraram a eficácia do tratamento fisioterapêutico com a utilização

de um protocolo baseado em metodologia nos quais os recursos a serem aplicados variavam

conforme a fase da doença. Em outro estudo, Lima et al. (41), ao analisarem a funcionalidade

e a percepção da dor em pacientes, antes e após intervenção fisioterapêutica, concluíram que

houve melhora substancial do quadro álgico e função do ombro pós-tratamento.

Sugere-se para estudos futuros, trabalhos com maior número de voluntários, com

faixa etária mais próxima, haja vista o tamanho reduzido da amostra e a diferença de idade

entre os voluntários, além de um período mais longo de tratamento. É importante manter a

aplicação dos questionários, uma vez que os mesmo são ferramentas extremamente úteis para

obter maiores dados estatísticos.

Considerações finais

O protocolo utilizado neste estudo apresentou um resultado positivo no que diz

respeito à melhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro.

Referências

1. Kapandji JA. Fisiologia articular: membro superior. 5 ed. São Paulo: Panamericana.

2000.

2. Bissacotti JF, Lech O, Severo A. Traumatismos do ombro e do braço. In: Herbert S,

Xavier R, Pardini Jr. AG, Barros Filho TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 2

ed. Porto Alegre: Artmed. 1998.

3. Garzedin DDS, Matos MAA, Daltro CH, Barros RM, Guimarães A. Intensidade da

dor em pacientes com síndrome do ombro doloroso. Acta ortopédica brasileira. São Paulo.

2008; 16(3):165-167.

4. Barbosa RI,Goes R, Mazzer N, Fonseca MCR. A influência da mobilização articular

nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinal. Revista brasileira de

fisioterapia. 2008: 12(4):298-303.

5. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar

JA. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review.

Scandinavian journal of rheumatology. 2004; 33(2):73-81.

6. Saggini R, Cavezza T, Di Pancrazio L, Pisciella V, Saladino G, Zuccaro MC, Bellomo

RG. Treatment of lesions of the rotator cuff. Journal of biological regulators and homeostic

agents. 2010; 24(4):453-459.

7. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I.

Evaluation and diagnosis. American family physician. 2008; 77(4):453-460.

8. Ejnismann B, Monteiro GC, Uyeda LF. Ombro doloroso. Revista Einstein, São Paulo.

2008; 6(1):133-137.

9. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/sub acromial impingement syndrome: is it time

for a new method of assessment? British journal of sports medicine. 2009; 43(4):259-64.

10. Lopes AD, Stadniky SP, Masiero D, Carrera EF, Ciconelli RM, Griffin S. Tradução e

adaptação cultural do Worc: um questionário de qualidade de vida para alterações do

manguito rotador. Revista brasileira de fisioterapia. 2006; 10(3):309-315.

11. Santos CC, Pereira LSM, Resende MA, Magno F, Aguiar V. Aplicação da versão

brasileira do questionário de dor Mcgill em idosos com dor crônica, Acta fisiátrica. 2006;

13(2):75-82.

12. Marques AP. Manual de goniometria. 2 ed. Barueri: Manole. 1994.

13. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Correa FC. Dor: conceitos gerais, In: Escalas de

avaliação de dor. São Paulo: Limay. 2004.

14. Hall CM, Brody LT. Exercício terapêutico na busca da função. 2 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan. 2007.

15. Hertling D, Kesller MR. Tratamento de distúrbios musculoesqueléticos comuns:

princípios e métodos de fisioterapia. 4 ed. Barueri: Manole. 2009.

16. Kisner C, Colby A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 5 ed. Barueri:

Manole. 2010.

17. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a

língua portuguesa. Revista da Escola de Enfermagem-USP. 1996; 30(3):473-83.

18. Dutton M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2 ed. Porto Alegre:

Artmed. 2010.

19. Morelli RSS, Vulcano DR. Princípios e procedimentos utilizados na reabilitação das

doenças do ombro. Revista brasileira de ortopedia. 1993; 28(9):653-656.

20. Haar JP, Østergaard S, Dalsgaard J, Norup K, Frost P, Lausen S, et al. Exercises

versus Arthroscopic Descompression in patients with subacromial impingement: a

randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Annals of the rheumatic

diseases. 2005; 64:760-764.

21. Giordano M, Giordano V, Giordano LHB, Giordano JN. Tratamento conservador da

síndrome do impacto subacromial: estudo em 21 pacientes. Acta Fisiátrica. 2000; 7(1):13-19.

22. Nirschl RP. Rotator cuff surgery. Instructional Course Lecture. Boston: AAOS. 1989;

42:447-462.

23. Desmeules F, Côté CH, Frémont P. Therapeutic exercise and orthopedic manual

therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clinical journal of sport medicine.

2003; 13:176-182.

24. Serrano SC. A importância da mensuração da dor na escolha de opióides na dor

crônica. Âmbito Hospitalar. 2002; 156:14-17.

25. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Avaliação do doente com dor. In: Teixeira MJ, Figueiró

JAB. Dor – epidemiologia, fisiopatologia, avalição, síndromes dolorosas e tratamento. São

Paulo: Moreira Jr. 2001.

26. Rebellatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia geriátrica: a prática da assistência ao idoso.

São Paulo: Manole. 2004.

27. Howell S, Imobersteg A, Seger D, Marone P. Classification of the role of the

supraspinatus muscle in shoulder function. Journal of bone and joint surgery. 1986; 68A:398-

404.

28. Ginn KA, Hebert RD, Khouw W, Lee R. A randomized, controlled clinical trial of a

treatment for shoulder pain. Physical therapy. 1997; 77(8):802-811.

29. Ferreira EAG, Marques AP, Matsutani LA, Vasconcellos EG, Mendonça LLF.

Avaliação da dor e estresse em pacientes com fibromialgia. Revista brasileira de

reumatologia. 2002; 42(2):104-110.

30. Camargo PR, Haik MN, Filho RB, Mattiello RSM, Salvini TF. Pain in workers with

shoulder impingement syndrome: an assessment using the DASH and McGill pain

questionnaires. Revista brasileira de fisioterapia. 2007; 11(2):161-167.

31. Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, Oliveira AS. Tradução e adaptação cultural do

Penn Shoulder Score para a língua portuguesa: PSS – Brasil. Revista brasileira de

reumatologia. 2010; 50(4):389-407.

32. Knaut LA, Moser ADL, Melo DAS, Richard RR. Tradução e adaptação cultural à

língua portuguesa do American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder

assessment form (ASES) para avaliação da função do ombro. Revista brasileira de

reumatologia. 2010; 50(2):176-189.

33. Holtby R, Razmjou H. Measurement properties of the western ontario rotator cuff

outcome measure: A preliminary report. Journal of shoulder and elbow surgery. 2005;

14(5):506-510.

34. Kirkley A, Alvarez C, Griffin S. The development and evaluation of a disease-specific

quality-of-life questionnaire for disorders of the rotator cuff: the western ontario rotator cuff

index. Clinical journal of sport medicine. 2003; 13(2):84-92.

35. Norkin CC, White D. Medida do movimento articular: manual de goniometria. 2 ed.

Artes Médicas. 1997.

36. Armstrong AD, MacDermid JC, Chinchalkar S, Stevens RS, King GJW. Reliability of

range-of-motion measurement in the elbow and forearm. Journal of shoulder and elbow

surgery. 1998; 7(6):573-580.

37. Murray MP, Gore DR, Gardner GM, Mollinger LA. Shoulder motion and muscle

strength of normal men and women in two age groups. Clinical orthopaedics and related

research. 1985; (192):268-273.

38. Andrade JA, Leite VM, Salmela LFT, Araújo PMP, Juliano Y. Estudo comparativo

entre os métodos de estimativa visual e goniometria para avaliação das amplitudes de

movimento da articulação do ombro. Acta Fisiátrica. 2003; 10(1): 12-16.

39. Magnusson SP. Passive properties of human esqueletal muscle during stretch

Maneuvers. Scandinavian journal of medicine & science sports. 1998; 8(6):65-77.

40. Souza MZ. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole. 2001.

41. Lima GCS, Barbosa EM, Alfieri FM. Análise da funcionalidade e da dor e de

indivíduos portadores de síndrome do impacto, submetidos à intervenção fisioterapêutica.

Fisioterapia em Movimento. 2007; 20(1):61-69.

42. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos provas e funções. São Paulo:

Manole. 1995.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO PROPOSTO

Descrição das fases e exercícios componentes do protocolo:

Fase I

1. Ultrassom (marca Chattanooga, Intelect Advanced, model 2762 CC, Série nº

2627) cabeçote de 1 Mhz, pulsado a 50%, ciclado a 100 Hz, dose e tempo de aplicação de

acordo com o biotipo e área de maior sintomatologia do voluntário;

2. Alongamento de musculatura póstero-lateral cervical: a) voluntário deitado na

maca em decúbito dorsal, ombros na borda superior da maca com pescoço de cabeça fora da

mesma; terapeuta realizou flexão lateral direita, flexão e rotação esquerda; b) mantendo a

mesma posição na maca, terapeuta realizou flexão lateral esquerda, flexão e rotação direita.

Realizado três séries de trinta segundos;

3. Mobilização em decúbito lateral de escápula: voluntário deitado na maca em

decúbito lateral, com ombro sintomatológico para cima, terapeuta mantém contato com seu

esterno em região proximal do úmero do voluntário, comprimindo-o contra a maca; mantém

contato com suas mãos na escápula do voluntário, mobilizando-a em todas as direções.

Realizado por um minuto;

4. Liberação miofascial: voluntário deitado na maca em decúbito ventral, sendo

realizados traços neuromusculares suficientes para atingir região de trapézio e supra-espinal

com desativador de trigger points;

5. Liberação de trigger points (Dígito-Pressão): voluntário deitado na maca em

decúbito ventral, realizado compressão de trigger points por 90 segundos em região de

trapézio e supra-espinal com desativador de trigger points;

6. Mobilização intra-articular: voluntário sentado em cadeira, terapeuta em

posição posterior a ele; mantém contato com mão cefálica estabilizando a cintura escapular e

mão caudal em úmero proximal para mobilizá-lo ântero-posteriormente e súpero-

inferiormente. Realizado por um minuto;

7. Decoaptação de cápsula: voluntário sentado em cadeira, com flexão de

cotovelo a 90 graus e terapeuta posterior a ele; mantém contato com mão cefálica no punho

do voluntário (membro superior do terapeuta anterior ao tronco do voluntário) e mão caudal

em antebraço proximal (membro superior do terapeuta posterior ao tronco do voluntário) para

mobilizá-lo inferiormente, decoaptando cápsula articular do ombro;

8. Mobilização em ADM tolerável: voluntário em pé, realizou todos os

movimentos da articulação do ombro, primeiro com o auxílio de bastão e, após, com roldana;

9. Crioterapia (marca Chattanooga, modelo Hydrocollator Cold Pak Chiling Unit

C-2) com bolsa de gel, com tempo de aplicação de vinte minutos, aplicado no ombro do

voluntário;

10. Orientações e cuidados: recomendações dadas de acordo com a queixa de cada

voluntário (14,15).

Os parâmetros para evolução à fase II foram:

§ Aumento de goniometria (12) em 20%, em pelo menos quatro movimentos;

§ Diminuição da dor na escala visual analógica (EVA) em 20%;

§ Realização de quatro atendimentos nesta fase.

Fase II

1. Fortalecimento isométrico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionado

a 90 graus. Realizadas contrações de rotadores internos, utilizando como resistência um

batente de porta e contrações de rotadores externos, utilizando como resistência a parede, em

cinco séries de seis segundos durante quatro atendimentos;

2. Fortalecimento isotônico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionado a

90 graus. Realizados movimentos de rotação interna e externa, utilizando theraband no

espaldar, com três séries de dez repetições;

3. Fortalecimento isotônico de extensores do ombro: voluntário em pé, de frente

ao espaldar, com theraband fixado ao mesmo, segurando o theraband e fazendo uma extensão

do ombro com cotovelo estendido, sem qualquer movimentação de punho. Realizado três

séries de dez repetições.

4. Fortalecimento isotônico de rombóides: voluntário em pé de frente para o

espaldar, utilizando o theraband fixado ao mesmo. A posição inicial do voluntário foi de

abdução do ombro até 90 graus, associada à flexão de cotovelo também a 90 graus,

realizando, então, o movimento de abdução horizontal do ombro. Realizado três séries de dez

repetições.

5. Fortalecimento isotônico de serrátil: voluntário em pé, de costas para o

espaldar, com ombro flexionado a 90 graus e cotovelo estendido. A resistência do theraband

fixado no espaldar ficou atrás do voluntário. O theraband foi seguro com a mão, e realizado

movimento de protração do ombro contra a resistência, sem rodar o corpo, e com movimento

de circundução do ombro. Realizado três séries de dez repetições.

6. Flexão de braço com apoio de joelhos bilateral: voluntário partiu da posição

ajoelhada, abaixou lentamente o corpo na direção do solo, enquanto manteve o alinhamento

neutro da pelve e da coluna vertebral. Os cotovelos ficaram flexionados no plano sagital. A

escápula realizou abdução e adução durante o movimento;

7. Movimentos de atividades de vida diárias (AVD’s): recomendações dadas de

acordo com a profissão de cada voluntário (16).

Os parâmetros para evolução para a fase III foram:

§ Aumento de força muscular em uma casa conforme o teste de força (grau I, II,

III, IV e V) (42);

§ Realização de dez atendimentos nesta fase.

Fase III

1. Fortalecimento isotônico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionado a

90 graus. Foram realizados movimentos de rotação interna e externa utilizando theraband no

espaldar, com três séries de dez repetições;

2. Exercícios proprioceptivos com bola terapêutica e com shoulder flex com

orientação vertical, horizontal, e diagonal: a) voluntário em pé, com uma bola sob as mãos

desenvolveu reações de equilíbrio sobre uma superfície fixa (parede). b) voluntário em pé,

com semi-flexão de joelhos e coluna ereta, segurar o shoulder flex com uma das mãos

realizando movimentos oscilatórios na vertical, horizontal e diagonal. Realizou três séries de

dez repetições em cada movimento;

3. Exercícios proprioceptivos na plataforma de equilíbrio: voluntário em posição

de quatro pontos de contato, transferiu o peso para a plataforma de equilíbrio;

4. Arremessos de lances livres em cesta de basquete: voluntário em pé, executou

arremessos de lances livres em 20 repetições (pela dificuldade de conseguir trabalhar em

quadra de basquete foi utilizada adaptação dentro da clinica utilizando bola e cesta de

basquete ambas de menor tamanho) (14,16).

Os parâmetros para evolução para a alta funcional foi:

§ Realização de dez atendimentos nesta fase.