Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhilKogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2 e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 AustráliaBrett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com.

Autor para correspondência.Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008.Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo

Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem

dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa

da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas

condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a

inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos anti-

inflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi

realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores

opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos

antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios

de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque,

escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no

tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides

parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo

não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia

por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e

terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos

de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas

maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros

resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de

crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários

nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e

resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece

obscuro.

Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para

Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução

Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi

denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes

resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente,

as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa

inflamação. As bases do tratamento incluíram repouso, medicamentos

antiinflamatórios não esteróides (AINEs), e periódicas injeções locais de

corticoides.

Há dois problemas com essa abordagem. Primeiro, vários estudos mostram pouca

ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso

excessivo [ 83 , 96 , 163 ]. Em segundo lugar, as modalidades tradicionais de

tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no

tratamento de doenças, condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos

tendões. Mais recentemente, o termo tendinopatia tem sido preconizado para

descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos

tendões e em resposta ao excesso de uso. alterações histopatológicas associadas

com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno,

aumento da celularidade, inflamação e mínima [ 83 , 163 ]. alterações

macroscópicas incluem espessamento do tendão, perda de propriedades

mecânicas e dor [ 163 ]. Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem

em resposta ao abuso, incluindo a produção de metaloproteinases de matriz

(MMP), apoptose de células do tendão, metaplasia condróide do tendão, ea

expressão dos fatores de proteção, tais como fator de crescimento semelhante à

insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS)

[ 10 , 76 , 93 , 99 , 154 , 155 , 174 , 199 ].Embora muitas dessas alterações

bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão, outros

parecem benéficos ou proteção. Tendinopatia parece ser resultado de um

desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas

que resultam do uso excessivo do tendão. O resultado é a degeneração do tendão,

fraqueza, lacrimejamento e dor.

Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu, assim que tem as opções de

tratamento para estas condições. Nós investigamos a multiplicidade de opções

propostas para o tratamento da tendinopatia. Com base no conhecimento dos

autores do campo e uma extensa revisão da literatura, avaliamos as opções de

tratamento: AINEs, baseados em exercícios de fisioterapia; modalidades de terapia

física, incluindo iontoforese, a fonoforese, do ultra-som, massagem de fricção

transversa, e de baixo nível laser terapia ; injeções de corticóide; gliceril trinitrato

de patches; terapia por ondas de choque, escleroterapia, cirurgia, tratamento do

fator de crescimento e tratamento com células tronco. Nosso objetivo era fornecer

uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com

recomendações com base na melhor nível de evidência disponível.

Estratégias de Pesquisa e Critérios

A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios

controlados. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos

"tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5.745 e

408 acessos, respectivamente. Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios

clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. Os títulos e resumos dos

artigos que foram analisados individualmente. Somente estudos avaliando as

modalidades de tratamento descrito acima, foram mantidas para esta

revisão. Além disso, estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram

descartados como tendinopatia visto nestes tendões, que geralmente têm bainha

sinovial, parecem envolver um processo diferente, muitas vezes

inflamatórias. Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica, um total de 177

trabalhos foram selecionados para análise.Com base na magnitude desta revisão,

nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade

metodológica. Nas áreas de tratamento emergentes, onde poucos ou nenhuns

ensaios clínicos foram realizados, a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e

estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas.

AINEs FDA-approved

AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor

associada com o uso excessivo do tendão. Mais recentemente, a administração

local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. Nossa pesquisa

bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões

sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia. Destes, apenas

17 estudos foram controlados com placebo

[ 2 , 13 , 30 , 48 , 58 , 61 , 71 , 89 , 100 , 105 , 107 , 133 ,134 , 148 , 153 , 164 , 17

8 ]. Em geral, as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no

alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). Apenas três

dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs

[ 13 , 71 , 89 ]. Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite

no ombro aguda / tendinite [ 105 , 107 , 133 , 134 , 196 ]. Um estudo também

mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro, pé por mais tempo com

Naprosyn sódio [ 133 ]. Em um estudo randomizado, controlado por placebo duplo-

cego, Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo, mas não tão eficaz como

uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite, 4

semanas. Não surpreendentemente, os pacientes que apresentavam uma maior

duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma

resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais.

AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia

de Aquiles [ 13 , 64 , 71 , 106 ]. O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no

tratamento da epicondilite lateral, a longo prazo não relataram nenhuma diferença

entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano

[ 71 ].Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral

identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a

curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. No entanto, há pouca evidência para apoiar ou

refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral, a longo prazo. Além disso, o uso de NSAID

prazo longo aumenta o risco de, cardiovasculares, renais e gastrointestinais

associados a estes medicamentos. Em geral, um curso curto de AINEs parece

uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso

excessivo dos tendões, particularmente sobre o ombro. Não há evidências claras

de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica, a longo

prazo.

Fisioterapia

A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de

tendinopatias. Há, no entanto, dados mistos para apoiar seu uso. O tipo de terapia

utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro, e os cirurgiões

ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia

utilizada. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum

da maioria dos programas de terapia. Os terapeutas também utilizar outras

modalidades, incluindo ultra-som, iontoforese, massagem de fricção transversa

profunda, de baixo nível laser terapia, e hipertermia.

Alongamento / Reforço

programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no

tratamento da tendinopatia (Fig. 1 A-C) [ 7 , 103 , 158 ]. A revisão da literatura

identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram

essa modalidade. Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu

nenhum tratamento [ 143 ]. Este estudo mostrou melhora no grupo de

fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro

meses. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou

com outras modalidades de tratamento

[ 14 , 56 , 78 , 103 , 104 , 117 , 132 , 141 , 145 , 190 ]. A-curso de 12 semanas de

exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de

fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia

patelar em atletas de recreio [ 78 , 103 ]. No estudo tendinopatia de Aquiles, 82%

dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico

descreveram uma melhora nos níveis de dor, em comparação com 36% no grupo

de formação concêntrica. Imaging do tendão de Aquiles, antes e após 12 semanas

de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da

estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética

[ 120 , 157 ]. Curiosamente, o fortalecimento excêntrico melhores resultados na

tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia

insercional [ 53 ].

Fig.   1A-C Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles é demonstrada. ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do

único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar completo. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais ...)

protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no

tratamento de epicondilite lateral [ 41 ]. Em um estudo bem desenhado, 92

pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um

protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento

excêntrico [ 41 ]. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma

melhora considerável na dor, força e função em relação ao grupo controle. Um

estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados

para alongamento e gelo por si só, alongamento e fortalecimento excêntrico com

gelo, ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. Uma

revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o

tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ]. Com base nos resultados das

variáveis dos estudos em curso, esta revisão concluiu que não há apenas uma

evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros

tratamentos, tais como o exercício concêntrico, alongamento, talas, massagem e

ultra-som.

Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico, bons resultados foram

relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a

tendinite do manguito rotador [ 15 , 27 , 37 ]. Em um estudo, 125 pacientes foram

randomizados para acromioplastia artroscópica, uma supervisionada manguito

rotador formal programa de fortalecimento, ou um tratamento com laser placebo

[ 27 ]. Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de

dor em 6 meses, em comparação com o grupo placebo. Não houve diferença nos

escores de dor entre os dois grupos de tratamento. Em outro ensaio clínico

randomizado, 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a

fisioterapia manual, além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou

alongamento e fortalecimento, sem terapia manual [ 15 ]. O estudo relatou a

adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na

continuação.

Outras modalidades

Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta, e é

difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta

irá utilizar. Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição

desses tratamentos, vale a pena ter um sentimento de que as opções de

tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. O ultra-som, iontoforese,

laser de baixo nível, e fonoforese são aprovados pela FDA, o dispositivo de

hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia.

A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões

sistemáticas de modalidades de terapia comum. Baixo nível de tratamento a laser

(LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos. Dos 14 ensaios

clínicos randomizados avaliando LBI, dois foram descartados devido à insuficiência

de controlos. Dos demais estudos, cinco apresentaram melhora com o tratamento

da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT

[ 23 , 52 , 90 , 170 , 171 ], enquanto sete estudos não mostraram nenhuma

diferença [ 16 , 21 , 69 , 87 , 101 ,184 , 186 ]. Quatro revisões sistemáticas têm

abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o

seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 , 106 , 168 , 181 ].

As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como

extensivamente, mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. Iontoforese

e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para

entregar medicamentos localmente. Corticosteróides e AINEs são comumente

usados com estas modalidades. Apenas seis estudos controlados adequadamente

podem ser identificadas, e quatro destes não relataram melhora em relação aos

controles [ 84 , 116 , 147 , 185 ]. massagem de fricção transversal também tem

sido utilizada para tratar a tendinopatia, mas apenas três estudos avaliaram essa

modalidade [ 26 , 51 , 167 ]. Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a

massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. Uma

revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram

nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos.

Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da

tendinopatia é ultra-som terapêutico. Oito ensaios controlados e revisões

sistemáticas também foram identificados na matéria

[ 20 , 42 , 47 , 49 , 84 , 137 , 167 , 183 ]. Três ensaios controlados demonstrando

um benefício [ 20 , 49 , 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da

epicondilite lateral, tendinite calcificada do supra-espinhal.Uma revisão sistemática

das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro

sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada

[ 1 ]. Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico

investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios

osteomusculares [ 183 ]. A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa

estava em tratamento de epicondilite lateral. Os dados recolhidos a partir de

estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em

comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso

de 15%.

A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia. Esta

modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que

combinam um sistema de resfriamento superficial, com uma potência de

aquecimento do sistema de microondas. Isto pode aumentar a temperatura dos

tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. Presumivelmente, este

aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à

área danificada. Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm

sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no

tratamento da tendinopatia [ 62 , 63 ]. Esses testes registram melhoras na dor e na

satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultra-

som. Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento

das tendinopatias.

Em resumo, há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico

pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. Não existe actualmente pouca

evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física,

incluindo mais LBI, iontoforese, a fonoforese, do ultra-som terapêutico, ou

massagem de fricção profunda. Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para

tendinite calcificada. Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora,

mas ainda preliminares. Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil

para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de

tendinopatias.

Corticosteróides FDA-approved

injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da

tendinopatia.Apesar de seu uso difundido, há alguma controvérsia quanto à sua

utilidade e segurança neste ambiente. A literatura identificou 19 ensaios clínicos

controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de

corticóide no tratamento da tendinopatia

[ 2 , 8 , 9 , 11 , 12 , 43 , 71 , 73 , 86 , 114 , 133 , 149 , 159, 160 , 172 , 180 , 187 , 1

93 , 194 ]. Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6

semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do

cotovelo e no ombro [ 46 , 71 , 160 , 188 ]. A eficácia a longo prazo das injeções de

corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. injeções de corticóide para

epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em

comparação com placebo, AINE, fisioterapia ou em estudos randomizados e

controlados [ 71 , 159 , 160 , 188 ]. Resultados mistos têm sido publicados em

relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para

tendinopatia do manguito rotador. Vários estudos bem controlados um relatório,

mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com

corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 , 25 , 133 ]. Em

contrapartida, vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as

injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome

do impacto [ 9 , 187 ]. Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de

injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou

recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide

para estes pacientes [ 86 ].

Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de

tratamento de tendinopatia, há uma questão de segurança no uso desses

medicamentos nesse cenário. Vários casos de ruptura do tendão foram relatados

após as injeções de corticóide para esta região [ 17 , 32 , 55 , 77 , 85 ]. Mais

recentemente, Gill et al. [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região

de Aquiles, sem complicação séria. O ponto chave aqui é que eles injetaram o

esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão, mas não na substância

do tendão. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora

após o procedimento, no ano de seguimento 2.

Em resumo, as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da

tendinopatia. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6

semanas, mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a

longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica. Parece

que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado

através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é paratendinous vez intratendinosa.

Nitroglicerina Patches

O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de

medicamentos aprovados pela FDA. O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel

produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases

(NOS).Em doses elevadas, o NO pode ser tóxico, mas em menores doses

fisiológicas, atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel

importante na pressão arterial, da memória e de defesa do hospedeiro. NO parece

desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. Em um rato

modelo da cicatrização do tendão de Aquiles, a inibição da NOS resultou em uma

transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. A adição de

NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão, sugerindo a adição do NO

exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do

tendão [ 198 ].

Com base nessas informações, três randomizado, controlado, duplo-cego estudos

clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a

cicatrização do tendão em seres humanos. Nestes estudos, não foi entregue

transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina

comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig. 2 -B). Esta série de ensaios que

avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral,

tendinopatia de Aquiles, e tendinopatia do manguito rotador [ 124 - 126 ]. Em todos

os três estudos, 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo

de tratamento ou de grupo controle. O grupo tratado recebeu remendos que GTN

GTN entregues 1,25 mg a cada 24 horas. O grupo controle recebeu um remendo

do placebo. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado

ao paciente. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch

diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24

horas. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o

fim do estudo (6 meses).

Fig.   2A-B ( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B) colocados sobre a área máxima de ternura / dor, como mostrado em um paciente com epicondilite lateral. O patch é deixado no local por 24 horas e, em seguida substituído por um novo bairro (mais ...)

Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento, em

comparação com o grupo controle. Além da diminuição da dor, os pacientes

demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de

interesse. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam

assintomáticos, com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado

ao grupo controle.No estudo de cotovelo de tenista, 81% do grupo do tratamento

era assintomático em comparação com 60% do grupo controle. O estudo

tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos, com

atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo

controle. Finalmente, os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de

pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos

indivíduos de controle.

Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito

analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. Um ano de

seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado

recentemente [ 127 ]. Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os

patches GTN por 6 meses, em comparação ao grupo controle. Aos 3 anos, 88% do

grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do

grupo controle. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha

um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. Em

contraste com isso, outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente

em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao

placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. Este estudo

relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao

grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. A melhora da dor foi

observada em todos os três momentos: 1, 2 e 15 dias. Isto sugere que o óxido

nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também.

No conjunto, estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de

NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN

melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da

tendinopatia. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta

modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 , 124 - 127 ]. A cabeça pode ser

suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento. Como a maioria

dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo, os

ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de

tratamento.

A terapia por ondas de choque

A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de

uma série de condições dos tecidos moles, incluindo a fascite plantar, epicondilite

lateral, tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do

tendão de Aquiles. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite

lateral, apenas.ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa

energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. O mecanismo pelo qual

ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é

clara. Ohtori et al. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas

de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa

degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme. As fibras começou a se

regenerar em 14 dias. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14

dias, a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ]. Há também

evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT

que pode promover a cicatrização do tendão. Chen et al. [ 33 ] relatou que

administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos

resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator

de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1.

O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara. ensaios publicados

variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque, a duração

do tratamento, as datas eo número de tratamentos repetidos dado, eo uso de

anestésico local. Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o

próximo.

A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da

tendinopatia. Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada

nos últimos 10 anos, e há uma grande variabilidade dos dados. A literatura

identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. Os dados

mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supra-

espinhal.Diversos grandes estudos randomizados, controlados apresentam bons

resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito

rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no

tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com

placebo [ 4 , 31 , 39 , 59 ,98 , 110 , 123 , 130 , 131 , 136 , 140 ]. Uma vantagem

para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de

visualizar a área de patologia e de destino nesta área, com as ondas de choque

[ 67 , 74 , 150 ]. Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação

guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite

calcificada [ 150 ]. A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido

menos promissores. Dois controlados, ensaios clínicos randomizados não relatam

nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da

tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 ,166 ].

Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento

de epicondilite lateral. Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo

controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 , 142 ]. No

entanto, a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite

lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos

controles [ 35 , 68 , 91 , 165 ]. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa

questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de

epicondilite lateral [ 22 , 29 ]. Semelhantes, os resultados contraditórios são

observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Um

estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma

esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um

ensaio clínico randomizado [143 ]. Em contrapartida, outro estudo randomizado,

cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes

tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles

[ 40 ]. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do

tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de

tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos.

Em resumo, ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para

tendinopatia. Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no

tendinopatia calcificada do manguito rotador. A melhor evidência atual não suporta

o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite

lateral.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia

de Aquiles e tendinopatia patelar. É difícil tirar conclusões com os dados

actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos

de tratamento entre os estudos.

Escleroterapia

A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso

sanguíneo, o que resulta em esclerose do navio. Polidocanol foi utilizado como

agente esclerosante em todos os estudos. Polidocanol não é aprovado pelo FDA,

embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas. A lógica por trás usando

escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma

proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia. As fibras

nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de

neovascularização [ 24 , 95 , 97 ]. É possível, essas fibras nervosas são os

geradores de dor na tendinopatia. Em teoria, a injeção de um agente esclerosante

nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos, mas também

pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. Estas injeções são

executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. 3 A-C).

Fig.   3A-C A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultra-sonografia para orientação. ( A ) A presença de neovasos é detectado no tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção. ( B ) A-agulha de calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais ...)

Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento

de cotovelo de tenista, tendinopatia patelar, e tendinopatia de Aquiles com

escleroterapia [ 72 , 119 , 200 ]. Alta resolução ultra-sonografia com Doppler

colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de

neovascularização e guiar a injeção do esclerosante, polidocanol. Este método de

tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno

[ 119 , 200 ]. No primeiro estudo, polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com

epicondilite lateral. A curto prazo (8 meses), bom resultado com maior resistência e

redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. Resultados

semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do

tendão de Aquiles com o agente esclerosante. Aqui um bom resultado foi relatada

em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ]. Esse

relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de

polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance. Aos 2 anos de seguimento, 38

dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma

diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de

75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ]. Resultados

semelhantes foram relatados em uma pequena controlado, randomizado, no qual

20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para

tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ]. O grupo de tratamento

relataram alívio da dor mais de 3 meses. Recentemente, um estudo duplo-cego,

controlado, randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de

lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ].Trinta e sete

pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do

tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou

tratamento. No mês de seguimento 4, o grupo de tratamento apresentaram

melhora em relação ao grupo placebo. Neste ponto, o grupo controle foi

atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções

polidocanol. Aos 8 - e 12 meses de seguimento, os grupos controle e tratamento

apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com

suas pontuações.

Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor, não está claro

que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em

tendinopatia.Intuitivamente, poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de

um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até

causar mais danos. injecções Polidocanol parecem seguros, porém. Alfredson e

Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o

tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. Estas incluem

uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial.

Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção

promissora no tratamento da tendinopatia. Essencialmente todos os dados

publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu

a técnica. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico

seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica.

Cirurgia

A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da

tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. O

procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do

tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão,

conforme necessário. Embora existam muitas publicações que descrevem os

resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia, nossa pesquisa bibliográfica

identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados

[ 14 , 27 , 129 , 144 ]. Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas

de choque extracorpórea [129 , 144 ] e duas cirurgias comparação com os

exercícios [ 14 , 27 ].

Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de

tendinopatia de Aquiles [ 92 , 102 , 109 , 122 , 139 , 151 , 191 ]. As abordagens

variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da

anormalidade. Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento

cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo

controle. Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com

a extensão dos danos do tendão.Morberg et al. relataram apenas um 67%

funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série

de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão

[ 109 ]. Leppilahti et al. relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento

de pacientes com peritendonitis crônica, mas apenas 69% de bons a excelentes

resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais

que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. Shepsis et

al. apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à

cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. Eles relataram resultados

satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com

tendinose.

A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral, que falhou o

tratamento conservador [ 115 ]. Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de

97,7% do seu processo de desbridamento aberto, com 85,2% de pacientes que

retornaram à atividade plena [ 115 ]. Desde então, diversos relatórios foram

publicados descrevendo os resultados do artroscópio, e percutânea concursos

públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 , 80 , 128 , 176 , 179 ]. As

taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados, mas

todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori,

sem controlo adequado. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a

epicondilite lateral, devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia

que todos parecem ter bons resultados moderadamente. Uma revisão sistemática

de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na

Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta

de estudos controlados [ 28 ].

Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador

também são difíceis de interpretar. Tendinopatia do manguito rotador do ombro é

comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. Assim, abrir e

/ ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição

se as medidas nonoperative falharam. A menos que haja um rotator parcial ou de

espessura total do manguito rotador, o tendão se não for tratada. da bursa e que

colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande

maioria dos estudos publicados [ 18 , 70 , 118 , 169 ]. Como mencionado

anteriormente, a única randomizado controlado com placebo, para comparar ou

exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da

síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em

comparação com placebo [ 27 ]. Não foi observada diferença entre os grupos e

exercício da cirurgia.

Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor

tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente

rasgado. Cordasco et al.mostraram bons resultados com acromioplastia e

desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial

lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão

[ 38 ]. Curiosamente, eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura

total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. Em contrapartida, face

lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de

espessura total desta série. Se o manguito rotador é parcialmente rasgado

envolvendo mais de 50% da sua substância, a melhor evidência disponível suporta

reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma

acromioplastia [ 38 , 57 , 192 ]. No entanto, nenhum estudo prospectivo, estudos

randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus

desbridamento de espessura parcial do manguito rotador.

Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também

parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador

[ 146 ,156 , 195 ]. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio

residual tem sido demonstrada após a cirurgia, em comparação com uma coorte

de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente

[ 195 ]. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no

supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente

controlado, randomizado [ 144 ]. Este tratamento pode ser facilitado pela marcação

dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som

[ 82 , 162 ].

Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou

descompressão de tendinopatias crônicas, esses procedimentos não são sem

morbidade. Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%, com alguns

destes procedimentos, e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após

a cirurgia. Por esta razão, a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento

da maioria dos casos de tendinopatia, e outras opções precisam ser exploradas.

Fatores de Crescimento

Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão

no tendão e reparação. No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis

atualmente, mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. Aumento dos

níveis de fatores de crescimento, incluindo fator de crescimento semelhante à

insulina-1, fator de crescimento transformador-beta-1, e factor de crescimento

derivado de plaquetas-, ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais

[ 44 ,54 , 182 ]. Além disso, vários estudos preliminares sugerem a adição de

fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a

cicatrização e reparação [ 45 , 81 , 138 , 177 ]. Por exemplo, a adição de

cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão

do modelo animal, recentemente relataram um aumento na força e organização do

tendão reparado [111 , 189 ].

Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão

parece viável, não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no

tratamento da tendinopatia. Aumento dos níveis de fator de crescimento

transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido

demonstradas em áreas de tendinopatia, mas isso não parece ser suficiente para

curar a lesão no tendão [ 154 ]. Uma possível explicação é a ausência de

receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de

crescimento vias de sinalização [ 54 ].

Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento

para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas

ou de sangue autólogo. Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos

valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite

lateral [ 36 , 50 ], epicondilite medial [ 173 ], e tendinose patelar [ 75 ]. Não há

estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. Um

estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas, injecções no tratamento de

epicondilite lateral [ 108 ]. Neste estudo, vinte pacientes com epicondilite lateral

crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15

pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes). Os resultados relataram uma melhoria

de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses,

em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. Estudos

complementares são necessários para determinar se a administração de sangue

concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da

tendinopatia.

Células-Tronco

Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis,

aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças

degenerativas do sistema músculo-esquelético, como tendinopatia é muito

atraente.Em teoria, células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e, em seguida,

entregue a uma área de necessidade, como um conjunto ou degenerativas do

tendão artríticas. Uma vez que as células-tronco estão no local desejado, local de

sinalização ou a adição de fatores exógenos, pode dirigir as células pluripotentes

de se diferenciar em células da linha necessário. Tecnologia de células-tronco está

sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da

incorporação do enxerto [ 79 , 88 , 161 ]. Chong et al. aplicada derivadas da

medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles

[ 34 ]. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina

resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em

comparação com os tendões de controle em três semanas. Curiosamente, não

existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. Este

trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão

de enxertia e de reparação, mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso

para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto.

Discussões

Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser

bastante difícil de tratar. Foi realizada uma extensa revisão da literatura, incluindo

177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para

essa condição. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão

destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de

evidência disponível.

Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia, as

conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. Em

muitos casos, não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a

eficácia da modalidade de tratamento avaliados. A falta de evidências adequadas

de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é

ineficaz.Pelo contrário, pode haver uma falta de estudos adequadamente

alimentado demonstrar a sua eficácia. Esta opinião é também limitada pela

variabilidade dos estudos avaliados. Muitas vezes é difícil para o grupo os

resultados de diferentes estudos, mesmo que eles estão avaliando a modalidade

de tratamento mesmo.Posologia, duração do tratamento, tempo de observação do

tipo acima, de controles, e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de

um estudo para o próximo. Maior, bem controlados, estudos multicêntricos seria

útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para

tendinopatia.

Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento, incluindo

um curso curto de AINE e fisioterapia, continuam a ser uma linha razoável de

tratamento. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são

uma boa forma de terapia física, enquanto modalidades de fisioterapia, como

iontoforese, ultra-som, fonoforese, e laser de baixa evidência a falta de tratamento

suficiente neste momento. Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária,

mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo. Quando essas

modalidades não, outras opções devem ser consideradas. patches nitroglicerina é

um bom passo seguinte, porque eles são supostamente eficaz em estudos bem

controlados e que resultam em mínima morbidade. TOCE é uma excelente opção

para tendinopatia calcificada do ombro, mas testes mais rigorosos é necessário

antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia. polidocanol

injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor, se o tendão envolvido

tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. O desbridamento

cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia,

porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no

tratamento da tendinopatia crônica. No futuro, os fatores de crescimento e / ou

células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o

processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável.