Técnicas de Cinesioterapia Respiratória e Manobras de Higiene Brônquica (MHB).

 1. Introdução

Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais ( recursos

manuais ) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a

diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada

profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim

como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia

respiratória básica, 1999)

Não pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida,

tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida

e há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada uma

terminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas e

procedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória.

(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de

exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de

um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção

toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de

um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um

individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de

evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, D Fisioterapia

respiratória básica, 1999)

Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos,

podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão são

chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia

respiratória. (Costa, D)

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de

pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o

individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores,

bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o

consumo de oxigênio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobras

cinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneira

satisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se tratarem

de técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem se

aplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D.

Fisioterapia respiratória básica, 1999)

O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do

distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele

problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validados

por rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar

preparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações. (Irwin.

S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)

A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias.

Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas

décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam

prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má

distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via

aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas

dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, A.

L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004)

A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões

desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas

ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas

também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e

abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias.

Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-

se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos

observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma

técnica diferente.

2. Técnicas de Desobstrução Brônquica

2.1 Tapotagem ou percussões

A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia

cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore

brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na

aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras

técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia

Respiratória 5º edição)

A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões

torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as

regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999)

Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados,

dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de

refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.

 

2.2 Vibração e Vibrocompressão

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede

do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado

a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição)

È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do

paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os

movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da

musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro

superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.

 

2.3 Percussão Cubital

Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o

tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais

precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em

concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital

será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta

ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.

A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de

“resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos

casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos

vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

 

 

2.4 Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como

objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a

denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal

fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da

arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida.

Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da

arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento

invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o

acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e ,

consequentemente, sua eliminação.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de

acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de

drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril.

Drenagem por segmentos do pulmão.

 

 

 

 

 

 

 

2.5 Drenagem autogênica

Dab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma:

1. O paciente esta sentado ereto

2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento.

3. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado

do padrão respiratório.

4. A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com

uma tosse suave ou expiração levemente forçada.

Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.

2.6 Técnica expiratória forçada ou Huff

A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em

Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de

1980.

A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume

pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e

relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então,

expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O

paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um

rápido movimento de adução dos braços.

2.7 Tosse

A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tosse

voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força

suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios.

Tipos de tosse:

1. Espontânea

2. Assistida ou auto- assistida

3. fragmentada

4. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)

2.8 Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória

A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais

que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada

tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão ,

além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então

não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que

ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita

com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca

as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na

fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais

esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-

lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos

enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e

protegendo as articulações costovertebrais.

A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e

cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser

continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do

paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais

eficiente.

O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte

e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar

que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa

torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a

tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também

estimulada a expectoração. 

 

 

2.9 Shaking

É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o

objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.

3. Técnicas Cinesioterapeuticas

3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticos

O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que

não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados

para a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratório

para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J.

Fisioterapia Cardiopulmonar)

A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.

1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal.

2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.

3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz.

4. Oriente o paciente a observar a mão dominante.

5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve

gradualmente durante a inspiração.

6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante.

7. Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente

antes de orienta-lo a inspirar.

8. Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a

inspiração.

9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual

do terapeuta para realiza-lo corretamente.

10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos,

visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé

e andando.

Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória,

aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações

pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

 

3.2 Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labial

A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a

oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença

obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados

unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.

1. Posicione o paciente confortavelmente.

2. Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação.

3. Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos.

4. Explique que a contração abdominal é indesejada.

5. coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração.

6. Oriente o paciente a inspirar lentamente.

7. Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar.

8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração

abdominal.

9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração

abdominal.

10. Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente,

removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante

outros exercícios.

Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a

incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.

Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.

Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da

freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação.

(Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o

ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005) 

 

3.4 Exercícios respiratórios segmentares

Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a

oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que o

ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953).

Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a

probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a

respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual

para encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão.

A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar

1. Identifique a região que delimitam a região afetada.

2. Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de

tratamento.

3. Aplique uma pressão no final na expiração

4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar

inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão”

5. Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a mão

do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. )

6. Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao

termino da inspiração.

7. Instrua o paciente a expirar

8. Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória

corretamente.

9. Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um

cinto para executar os exercícios independentemente.

3.5 Exercícios respiratórios de baixa freqüência

Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação e

oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o

padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.

Objetivos: aliviar a dispnéia

Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação

Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias

3.6 Exercícios de inspiração máxima sustentada

Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três

segundos também foram associados com melhora da oxigenação.

Objetivos: aliviar a dispnéia

Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação

4. Conclusão

Conclui que as técnicas cinesioterapeuticas são muito escassas em conceitos bibliográficos e

mau descrita em relação a sua função anatomofisiologia, porem descritas com ênfase

associada com a pratica, e obtendo bons resultados.

5. Referências Bibliográficas

COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999.

IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003.

AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000

CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001.

MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. São Carlos:Rev. bras. fisioter. 2004.