tce e tac

GhizoniGhizoniGhizoniGhizoniGhizoniIndicaes de tomografia de crnio em crianas com trauma cranienceflico leve 515

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TBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITE

Indicaes de tomografia de crnio em crianas com traumaIndicaes de tomografia de crnio em crianas com traumaIndicaes de tomografia de crnio em crianas com traumaIndicaes de tomografia de crnio em crianas com traumaIndicaes de tomografia de crnio em crianas com traumacranioenceflico levecranioenceflico levecranioenceflico levecranioenceflico levecranioenceflico leve

Indications for head computed tomography in children with mild traumatic brainIndications for head computed tomography in children with mild traumatic brainIndications for head computed tomography in children with mild traumatic brainIndications for head computed tomography in children with mild traumatic brainIndications for head computed tomography in children with mild traumatic braininjuryinjuryinjuryinjuryinjury

ENRICO GHIZONI1; ANDREA DE MELO ALEXANDRE FRAGA2; EMILIO CARLOS ELIAS BARACAT3; ANDREI FERNANDES JOAQUIM1;GUSTAVO PEREIRA FRAGA4, TCBC-SP; SANDRO RIZOLI5 ; BARTO NASCIMENTO6

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

A reunio de revista Telemedicina Baseada em Evidncia - Cirurgia do Trauma e Emergncia (TBE-CiTE) realizou uma reviso

crtica da literatura e selecionou os trs artigos mais relevantes e atuais sobre a indicao de tomografia de crnio em pacientes

peditricos com trauma cranienceflico leve (TCE). O primeiro trabalho identificou pacientes vtimas de TCE leve com fatores de alto

e baixo risco de apresentarem leses intracranianas vistas tomografia computadorizada (TC) de crnio e com necessidade de

interveno neurocirrgica. O segundo trabalho avaliou o uso das recomendaes do National Institute of Clinical Excellence empacientes peditricos com TCE, e utilizou como variveis de desfecho a realizao de TC ou internao hospitalar. O ltimo artigo

analisou e identificou os pacientes onde a TC de crnio seria desnecessria e, portanto, no deve ser feita rotineiramente. Baseado

nessa reviso crtica da literatura e a discusso com especialistas, o TBE-CiTE concluiu que importante evitar a exposio desneces-

sria de crianas com TCE leve radiao ionizante da TC de crnio. O grupo favoreceu a utilizao do guideline do PECARN ondeECG de 14, alterao do nvel de conscincia ou fratura do crnio palpvel so indicaes de TC de crnio, ou quando a experincia

do mdico, achados mltiplos ou piora dos sintomas ocorrerem.

DescritoresDescritoresDescritoresDescritoresDescritores: Traumatismo cranioenceflico leve; tomografia de crnio; neurocirurgia; criana.

Reunio de Revista TBE-CiTE em 10 de dezembro de 2013, com a participao dos servios: St. Michael Hospital e Sunnybrook Health ScienceCenter da Universidade de Toronto, Toronto, Canad; Departamento de Pediatria e Disciplinas de Cirurgia do Trauma e Neurocirurgia daFaculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.1. Professor Doutor da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadualde Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; 2. Professora Doutora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicasda Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; 3. Professor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade deCincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; 4. TCBC-SP, FACS. Professor Doutor da Disciplina deCirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),Campinas, SP, Brasil; 5. FRCSC, FACS. Professor Titular de Cirurgia Geral e Terapia Intensiva dos Departamentos de Cirurgia e Terapia Intensivada Universidade de Toronto, e Diretor do Programa de Trauma do St Michaels Hospital, Toronto, Canad; 6. Professor Mestre Assistente deCirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto, Toronto, Canad.

INTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUO

O traumatismo cranioenceflico (TCE) uma das causas mais comuns de trauma em crianas, resultando emalta taxa de internao hospitalar e morbidade e mortali-dade significantes1. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA)155 a 180 crianas por 100.000 habitantes com TCE soatendidas por ano, sendo 74 a 80% classificados comoTCE leve (Escala de Coma de Glasgow [ECG] 13 - 15)2. Amaioria dos pacientes peditricos com TCE leve podem serliberados aps um breve perodo de observao clnica.Contudo, uma pequena parcela destes pacientes pode apre-sentar deteriorao neurolgica e necessidade de interven-o cirrgica (0,5%)3,4. O tratamento cirrgico precoce doshematomas intracranianos fundamental para uma boaevoluo, sendo a tomografia computadorizada (TC) de

crnio o exame de escolha para a deteco de patologiasintracranianas traumticas4.

A indicao indiscriminada de TC de crnio paratodos os pacientes peditricos com TCE leve gera altoscustos ao sistema de sade e expe desnecessariamenteum grande nmero de crianas radiao ionizante,triplicando o risco do desenvolvimento de leucemia e tu-mores cerebrais5,6. Embora existam vrios algoritmos paraindicao de TC de crnio em pacientes com TCE leve napopulao adulta, na populao peditrica a literatura escassa e com controvrsias7,8. Estabelecer critrios para ouso de TC de crnio no TCE peditrico uma prioridade,dada a grande prevalncia do problema e o usoindiscrimando da tomografia de crnio.

Os participantes da reunio de revistaTelemedicina Baseada em Evidncia - Cirurgia do Trau-

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ma e Emergncia (TBE-CiTE) revisaram trs estudosmulticntricos publicados sobre a indicao de TC de cr-nio em pacientes peditricos com TCE leve. Os artigos se-lecionados representam as diretrizes seguidas no Canad,EUA e Europa9-11.

Com base na discusso da literatura pertinente,foram elaboradas recomendaes para a indicao de TCde crnio no TCE leve peditrico.

ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1

CATCH: norma para deciso clnica para o usode tomografia de crnio em crianas com TCE leve 9

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaFalta de uma recomendao, baseada em evi-

dncias, para o uso de TC de crnio em crianas com TCEleve que seja amplamente aceita.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPropor um algoritmo para auxlio na tomada de

deciso clnica quanto a realizao de TC de crnio nospacientes peditricos com TCE leve.

Principais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoUma ferramenta clnica para a deciso do uso

de TC de crnio em crianas com TCE leve foi proposta ebaseada em sete achados, que so divididos em alto ebaixo risco (Tabela 1).

Pacientes com pelo menos um dos fatores dealto risco apresentaram alto risco de intervenoneurocirrgica, com uma sensibilidade de 100% eespecificidade de 70,2%, levando a indicao de TC decrnio em 30,2% dos pacientes.

A presena de pelo menos um dos fatores dealto ou baixo risco, apresentou uma sensibilidade de98,1% e especificidade de 50,1% na identificao depacientes com leses intracranianas detectadas com aTC de crnio. Isso leva indicao de TC de crnio em51,9% dos pacientes.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes1 - Estudo prospectivo tipo coorte com a colabo-

rao de 10 instituies de ensino em pediatria, incluindoum grande numero de casos.

2 O estudo utilizou um algoritmo de decisoclinica, levando em considerao uma alta sensibilidade, oque permiti ao mdico aplic-lo com confiana nos casosque realmente necessitem TC.

3 - O desfecho principal do estudo incluiu no sachados de tomografia, mas tambm a necessidade deinterveno neurocirrgica, o que de certa forma compen-sa a limitao de que nem todas as crianas realizaramTC.

4 - Avaliao radiolgica da TC de crnio rea-lizada por radiologista independente e reavaliao poroutro radiologista ou neurocirurgio nos casos duvido-sos. Se a dvida era mantida, o exame era consideradonormal.

5 - Critrios de incluso bem estabelecidos e trei-namento dos avaliadores clnicos e de imagem.

LimitaesLimitaesLimitaesLimitaesLimitaes1 - Nem todas as crianas que participaram do

estudo foram submetidas TC de crnio. Assim, no hcomo saber se algumas crianas deste grupo sem TC decrnio apresentavam alguma leso intracranianaassintomtica.

2 - Algumas crianas foram excludas do estudo,no ficando claro o motivo.

3 - Necessidade de validar esta ferramenta naprtica clnica e avaliar o impacto scio econmico.

4 - Uma ferramenta com alta sensibilidade, mascom baixa especificidade levando indicao de TC em51,9% das crianas com TCE leve, a despeito de apenas0,5% dos pacientes necessitaro de interveno cirrgicae de que apenas 4 a 7% apresentaro leso intracranianavisvel.

5 - Nmero pequeno de crianas menores de2 anos (277), com apenas 23 casos de leso cerebral,o que limita a generalizao e a confiana nos resulta-dos.

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Fatores de alto e baixo risco para a presena de leso intracraniana.

Alto riscoAlto riscoAlto riscoAlto riscoAlto risco

- Escala de coma de Glasgow < 15 duas horas aps o trauma- Suspeita de fratura aberta ou afundamento- Histrico de piora da cefalia- Irritabilidade ao exame

Baixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo Risco

- Qualquer sinal de fratura da base do crnio- Hematoma subgaleal volumoso- Mecanismo de trauma perigoso (acidente automobilstico, queda de 1 m ou mais ou 5 degraus, bicicleta sem capacete)


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Implicaes das diretrizes National Institute ofClinical Excellence (NICE) no tratamento de crianas comtraumatismo cranienceflico 10

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaAvaliar o impacto das diretrizes de tratamento

do traumatismo craniano, propostas pelo NICE e compararcom as diretrizes propostas pelo Royal College of Surgeonsof England (RCS).

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaAs diretrizes NICE aumentam a taxa de indica-

o de TC de crnio e reduz as admisses?

Principais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoAs variveis de desfecho deste estudo foram a

realizao de radiografia (RX) de crnio, TC de crnio einternao hospitalar. O estudo seleciona pacientes comfatores de alto risco (Tabela 2) para indicao de TC decrnio, com o intuito de realizar a imagem nestes pacien-tes e evitar uma internao desnecessria. Quando com-parados os protocolos NICE e RCS, o primeiro apresentouuma maior indicao de TC de crnio e consequente me-nor taxa de internao quando comparado ao segundo.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes1. Estudo bastante relevante do ponto de vista

de sade pblica. A implantao das diretrizes NICE tem opotencial de reduzir as internaes hospitalares e porconsequencia reduzir gastos do sistema de sade com pa-cientes com TCE.

2. Estudo multicntrico com amostra grande, oque permite estimativas mais precisas e generalizao dosresultados.

3. O desfecho principal do estudo incluiu nosomente a realizao de raio X de crnio e TC, mas tam-bm a necessidade de admisso hospitalar, o que de certaforma compensa a limitao de que nem todas as crianasrealizaram exames radiolgicos.

LimitaesLimitaesLimitaesLimitaesLimitaes1 - O estudo uma sub anlise de um estudo

multicntrico prospectivo, contudo com uma anlise retros-pectiva da aplicao de diretrizes e uma simulao do usodas diretrizes NICE.

2 - As variveis de desfecho foram a necessida-de de realizao de RX ou TC de crnio e necessidade deinternao. Sem referncia aos achados tomogrficos epresena de leses intracranianas ou necessidade de trata-mento neurocirrgico.

3 - Incluiram todas as crianas com idade inferi-or a 16 anos, sem seleo de pacientes apenas com TCEleve. No houve outro critrio de excluso alm da recusaem participar do estudo.

4 - Onze fatores de alto risco, o que torna o usono prtico.


Identificao de crianas com baixo risco paraleses cerebrais aps trauma de crnio: um estudoprospectivo coorte 11

JustificativaNecessidade de um estudo prospectivo

multicntrico para estabelecer normas para indicao deTC de crnio em crianas com TCE leve, com critrios se-parados para a populao com idade inferior a 2 anos deidade.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaIdentificar fatores que selecionem uma popula-

o peditrica de muito baixo risco para TCE clinicamenteimportante e no necessitem de investigao com TC decrnio.

Principais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoPrincipais achados desse estudoAps uma avaliao prospectiva de aproxima-

damente 42.000 pacientes peditricos, foi necessrio o usode TC de crnio em 15.000 pacientes (35,3%), sendo que

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Diretrizes NICE para a realizao de TC de crnio em pacientes de alto risco.

- ECG < 13- ECG 13 - 14 aps 2 h do trauma- Suspeita de fratura de crnio aberta ou com afundamento- Qualquer sinal de fratura de base de crnio- Crise convulsiva ps traumtica- Dficit motor focal- 2 episdios de vmito ou mais- Amnsia superior a 30 minutos- Idade de 65 anos ou mais- Coagulopatia- Mecanismo de trauma perigoso

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376 (0,9%) apresentaram TCE clinicamente importante(TCEci) e somente 60 (0,1%) necessitaram algum procedi-mento neurocirrgico. Foram propostas normas para duaspopulaes peditricas distintas: menores de 2 anos emaiores de 2 anos (Tabelas 3, 4 e 5).

As crianas sem quaisquer dos fatores de riscocitados acima foram classificadas como baixo risco e nonecessitaram de TC de crnio (< 2 anos -53,5%; 2 anos oumais - 58,3%). Para a populao abaixo dos 2 anos deidade o valor preditivo negativo e a sensibilidade da regraforam de 100%, j para a populao com idade de 2 anosou superior o valor preditivo negativo foi de 99,95% e asensibilidade foi de 96,8%.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes1 - Foram excludos os pacientes com ECG < 14,

risco de TC positiva em 20% dos pacientes e consequenteaumento artificial de performance. Foram excludos os pa-cientes assintomticos e com mecanismo de leso de mui-to baixo risco.

2 - Estudo multicntrico, com grande nmero depacientes e prospectivo. Permitindo, inclusive, a anlise deuma populao de crianas com idade inferior a 2 anos ea criao de uma norma para esta populao especfica.

3 - O estudo estabelece um algoritmo eficaz ede fcil aplicabilidade na prtica clnica.

4 - O desfecho final o TCEci, o que impede aperda de pacientes em que TC de crnio no foi sensvelpara o diagnstico mas clinicamente o TCE trouxe reper-cusses (concusses).

LimitaesLimitaesLimitaesLimitaesLimitaes1 - O estudo foi realizado em centros de refern-

cia em pediatria, resultando em um uso de TC inferior mdia nacional, o que pode no refletir o impacto real doalgoritmo em hospitais gerais.

2 - No foi realizada TC de crnio em todos ospacientes por motivos ticos, o que pode afetar as caracte-rsticas de sensibilidade e valores preditivos do algoritmoproposto.

3 - No foram analisados os desfechos neurocognitivos em longo prazo.

CONCLUSESCONCLUSESCONCLUSESCONCLUSESCONCLUSES

Crianas com TCE leve so, felizmente, a mai-or parcela dos pacientes atendidos por traumatismocraniano e apresentam baixa incidncia de leses cere-brais, raramente necessitando de intervenoneurocrgica. Assim, o risco de um TCEci contra a expo-sio da criana radiao ionizante de uma TC deve serponderado. O desenvolvimento de diretrizes para indica-o de TC de crnio na populao peditrica (TCE leve) uma prioridade. As diretrizes devem ser simples e de fcilaplicabilidade.

A presente reviso incluiu trs estudosmulticntricos prospectivos com propostas de diretrizes naindicao de TC de crnio em crianas vtimas de TCEleve, com o intuito de avaliar os algoritmos propostos epropor diretrizes que melhor se adaptem realidade dosservios de emergncia brasileiros.

As seguintes concluses foram feitas:1. Atualmente, algoritmos para orientar mdi-

cos e familiares na deciso de realizar TC em criancas comTCE leve esto disponveis e tm a grande vantagem deevitar a exposio desnecessria de crianas radiaoionizante da TC.

2. Um algoritmo simples e de fcil aplicaopode ser utilizado mesmo em centros no especializados,reduzindo a incidncia de TC de crnio em uma popula-o de baixo risco para TCEci.

3. A adequada utilizao de uma diretriz podeeconomizar recursos do sistema de sade e evitar a expo-sio radiao ionizante de uma grande parcela da po-pulao peditrica.

RECOMENDAESRECOMENDAESRECOMENDAESRECOMENDAESRECOMENDAES

Os autores acreditam que o algoritmo propostopelo estudo PECARN (Estudo 3) o mais robusto, objetivoe de simples utilizao, alm de validado com uma amos-tra grande de pacientes com TCE leve. Portanto, o grupoTBE-CiTE recomenda que mdicos utilizem este algoritmoquando da deciso de realizar uma TC em crianas com

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3

Menores de 2 anosMenores de 2 anosMenores de 2 anosMenores de 2 anosMenores de 2 anos 2 anos e mais velhos2 anos e mais velhos2 anos e mais velhos2 anos e mais velhos2 anos e mais velhos

Alto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEci Alto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEciAlto risco para TCEciECG = 14 ECG = 14Alteraes do nvel de conscincia Alteraes do nvel de conscinciaFratura de crnio palpvel Sinais de fratura da base do crnioRisco moderado para TCEci Risco moderado para TCEciHematoma subgaleal parietal, temporal ou occipital Perda de conscinciaPerda de conscincia > 5s VmitosMecanismo de trauma importante Mecanismo de trauma importanteMudana de comportamento (pais) Cefalia importante


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TCE leve. A sua utilizao permite uma estratificao derisco adequada, trazendo assim benefcios aos pacientes(menor incidncia de radiao ionizante) e ao sistema desade (economia de recursos).

A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

The Evidence Based Telemedicine - Trauma and Emergency Surgery (TBE-CITE) performed a critical appraisal of the literature andselected the three most relevant and recent publications on the indications for head computed tomography (CT) scan in pediatricpatients with mild traumatic brain injury (TBI). The first study identified patients with mild TBI, high and low risk factors for intracranialinjuries detected on CT scan and need for neurosurgical intervention. The second study evaluated the guidelines of the NationalInstitute of Clinical Excellence for pediatric patients with TBI. The outcome of this study was either performing a head CT scan orhospital admission. The last study identified and analyzed the patients in whom the CT scan is not necessary and consequently shouldnot be routinely indicated. Based on the critical appraisal of the literature and expert discussion, the opinion of the TBE-CITE was tofavor the adoption of the PECARN guidelines, proposing CT scans for children with GCS of 14, altered level of consciousness andpalpable skull fracture, or when the physician experience, multiple findings or worsening symptoms warrant it.

Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: Mild head injury, computed tomography scan, neurosurgery, children.

Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 -Tabela 4 - Crianas com idade inferior a 2 anos. Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 -Tabela 5 - Crianas com idade igual a 2 anos ou mais velhos.

REFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIAS

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DECLARAO: As recomendaes e concluses deste artigo repre-sentam a opinio dos participantes da reunio de revista TBE-CiTE eno necessariamente a opinio das instituies a que eles pertencem.

Recebido em 01/12/2012Aceito em 06/12/2012

Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Dr. Enrico Ghizoni, MD, PhDE-mail: ghizonie @ gmail.com

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