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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA–UNIPÊBACHARELADO EM ENFERMAGEM

THAYSE NÓBREGA RODRIGUES

Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de

alto risco

JOÃO PESSOA

2011

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THAYSE NÓBREGA RODRIGUES

Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de

alto risco

Trabalho de conclusão de curso – TCC, apresentado a coordenação do curso de enfermagem do Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ, como exigência complementar para obtensão do título de Bacharel em Enfermagem.

Orientador: Prof.ª Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues

JOÃO PESSOA

2011

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Dedico esta monografia em primeiro e mais importante lugar ao meu Deus, o meu Senhor Jesus Cristo, que merece toda honra. A Ele tributo toda minha vida e todas as minhas conquistas!

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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu Deus, o Senhor Jesus Cristo, por toda ajuda, suporte,

orientação, provisão e compreensão até nos momentos que desacreditei da

possibilidade de me capacitar com o conhecimento necessário para lidar com vidas,

bem como, pela realização desta monografia. Obrigada por ter ouvido todas as

minhas orações, as de minha mãe, nas provas, seminários e por esse estudo que

ora concluo.

Agradeço a minha família: ao meu irmão Paulo, pela compreensão, a minha

mãe Neide e ao meu pai João Batista por terem me incentivado, custeado com

paciência e esforço os meus estudos; e aos meus tios, que torceram por mim.

Ao meu namorado Eric pela compreensão, auxílio nas horas difíceis, ao

incentivo e pelos momentos que compartilhamos horas de estudos, na conclusão de

nossos cursos, embora diferenciados, mas solidários pelos afazeres, cooperávamos

mutuamente.

Ao UNIPÊ por me conceder o auxílio necessário para realização deste curso,

inclusive pela assistente social Suerda, que me acolheu como se eu fosse de sua

família.

A todos os professores que nos instruíram ao saber, em destaque a minha

orientadora, Prof.ª Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues, pela ajuda, incentivo,

paciência e dedicação com meu trabalho.

Às examinadoras do meu trabalho Prof.ª Me. Ana Flávia Gomes de Britto

Neves e Prof.ª Me. Sayonara Karla Jorge da Silva Helman Palitó, por cada

sugestão oferecida.

Às Profas. Sandra e Maria do Carmo, de TCC, pelas aulas tão divertidas e

toda instrução dada.

A minha turma, em especial a Sarah, Luana, Carlinha, Liberato,

Alessandra e Priscila, por todos os momentos vividos juntos, nos estágios, nos

trabalhos, pelos sorrisos e por toda ajuda.

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"A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!"

Florence Nightigale

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RESUMO

RODRIGUES, T. N. Incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de referência para gestação de alto risco. João Pessoa - PB, 2011, 55f. Monografia (trabalho de conclusão de curso). Bacharelado de enfermagem. Centro universitário de João Pessoa – UNIPÊ.

A Síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação. Trata-se de um acrônimo usado para descrever no inglês a gestante que se encontre com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia graves e curse juntamente com estes a condição de (H) hemólise, (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Sua morbimortalidade materna é proporcional à gravidade da doença sistêmica, enquanto ao feto é dependente da idade gestacional. Óbitos relacionados a esta condição clinica são constantemente relatados, sendo reportados em literaturas entre 1 a 24%, imperando principalmente sobre os neonatos. Sua real incidência ainda é motivo de controvérsias por não haver o desenvolvimento de estudos epidemiológicos populacionais suficientes. Diante disso, este estudo tem como objetivo verificar a incidência da Síndrome de HELLP registrada no período que segue de Junho de 2010 a Junho de 2011 em uma maternidade de referência para gestação de alto risco na cidade de João Pessoa-PB. O estudo realizado trata-se de uma pesquisa de campo de caráter descritivo, com abordagem quantitativa, consistindo na investigação da pesquisa empírica, realizada no Instituto Cândida Vargas, cuja finalidade foi delinear características de traços ou fenômenos através da avaliação de uma amostra de prontuários. Os resultados da pesquisa mostraram que diante da análise de 136 prontuários de mulheres com DHEG grave, 24 gestantes (17,64%) apresentaram evolução em seu quadro para a complicação da Síndrome de HELLP, sendo dentre estas 8 mulheres (5,84%) com HELLP parcial e 16 mulheres (11,80%) com HELLP total, encontrando-se um pouco acima do esperado de acordo com as literaturas mais recentes abordadas. Desta forma, conclui-se a importância deste estudo para o ensino, por conter informações que podem ser utilizadas no processo educativo e, para pesquisa, pois a análise de sua incidência servirá como uma nova fonte de dados local e recente.

Palavras-chave: Incidência; Síndrome de HELLP; Gestação de alto risco.

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ABSTRACT

RODRIGUES, T. N. Impact of HELLP Syndrome in a maternity reference to high risk pregnancy. 55f. João Pessoa - PB, 2010. Monograph (conclusion work of course). Bachelor of nursing. University Center of João Pessoa – UNIPÊ.

The HELLP Syndrome is a serious complication of pregnancy. It is an acronym used to describe a woman who is pregnant with pre-eclampsia or eclampsia and with them the condition of (H) hemolysis, (EL) elevated liver enzymes and (LP) low platelet count. His maternal mortality is proportional to the severity of the systemic disease, while the fetus is dependent on gestational age. Deaths related to this clinical condition are consistently reported, and reported in literature between 1 and 24%, mainly on the neonates. Its true incidence is still the subject of controversy for there are not a sufficient number of epidemiological population studies in development. Therefore, this study aims to determine the incidence of HELLP Syndrome recorded in the period from June 2010 to June 2011 in a maternity that is a reference in high-risk pregnancy, in the city of João Pessoa. The study carried out is a field research of a descriptive nature, with a quantitative approach, consisting in the investigation of empirical research, conducted at the Institute Candida Vargas, whose purpose was to delineate characteristics of features or phenomena by evaluating a sample of medical records. The survey results showed that before the analysis of medical records of 136 women with severe preeclamptic, 24 pregnant women (17.64%) demonstrated improvement in their framework for the complication of HELLP Syndrome, and among them 8 women (5.84%) with partial HELLP and 16 women (11.80%) with complete HELLP, lying a little higher than expected according to the latest literature addressed. Thus, we conclude the importance of this study for teaching, because it contains information that can be used in the educational process and research, for the analysis of its impact will serve as a new source of local data and recent.

Key-words: Incidence; HELLP Syndrome; High risk pregnancy.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 12

2 MARCO TEÓRICO............................................................................................. 15

2.1 SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GRAVIDEZ.......................... 16

2.2 SÍNDROME DE HELLP.................................................................................... 18

2.2.1 PERFIL CLÍNICO PATOLÓGICO.................................................................. 20

2.2.2 COMPLICAÇÕES.......................................................................................... 21

2.2.3 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO..................................................................... 23

2.2.4 CONDUTA..................................................................................................... 24

2.2.5 TRATAMENTO.............................................................................................. 26

2.2.6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM.............................................................. 29

3 METODOLOGIA................................................................................................. 33

3.1 TIPO DE PESQUISA......................................................................................... 34

3.2 LOCAL DA PESQUISA...................................................................................... 34

3.3 UNIVERSO E AMOSTRA.................................................................................. 34

3.4 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 35

3.5 ANÁLISES DE DADOS...................................................................................... 35

3.6 ASPÉCTOS ÉTICOS DA PESQUISA................................................................ 35

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................................ 37

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 47

REFERÊNCIAS........................................................................................................ 51

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APÊNDICE.............................................................................................................. 54

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 - Distribuição dos dados referentes aos sinais e sintomas da

Síndrome de HELLP apresentados nas gestantes internas 38

Gráfico 02 - Distribuição de dados sobre a incidência da Síndrome de HELLP 39

Gráfico 03 - Distribuição de dados sobre a regionalização de mulheres que

apresentaram Síndrome de HELLP 41

Gráfico 04 - Distribuição de dados quanto a relação entre idade, paridade e a

Síndrome de HELLP 42

Gráfico 05 - Distribuição de dados quanto a relação da incidência de óbitos 44

Gráfico 06 - Distribuição de dados quanto a identificação de hipertensão

arterial antecedente a gestação 45

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INTRODUÇÃO

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1 INTRODUÇÃO

A gestação é um fenômeno fisiológico normal que acontece nas mulheres. É

marcada através da união do óvulo com espermatozóide, que possibilitará a

formação e desenvolvimento do feto. Tem sua duração normal em torno de 40

semanas.

Sua evolução ocorre na maior parte dos casos sem intercorrências. As

observações clínicas e as estatísticas comprovam que cerca de 90% das gestações

iniciam, evoluem e terminam sem complicações. Outras, contudo, já começam com

problemas, ou estes passam a existir durante seu transcurso, e apresentam maior

probabilidade em ter uma evolução desfavorável, tanto seja para o feto, quanto seja

para a mãe. Esta parcela é a que compõe o grupo chamado de gestantes de alto

risco (FREITAS et al, 2001).

A Síndrome de HELLP descreve a situação de uma gestante com pré-

eclâmpsia grave que apresenta hemólise, níveis elevados de enzimas hepáticas e

contagem baixa de plaquetas. Compreende uma grave variante da pré-eclâmpsia.

Algumas gestantes desenvolvem apenas uma ou duas das caracteristicas dessa

síndrome, sendo considerada Síndrome de hellp parcial.

De acordo com Sibai et al (1995), a morbidade e mortalidade maternas

associadas a Síndrome de HELLP, são proporcionais à gravidade da doença

sistêmica, enquanto o maior risco a morbidade e mortalidade fetais são dependentes

da idade gestacional, onde tal gravidade é inversamente proporcional a idade

gestacional.

Por ainda não haver o desenvolvimento de estudos epidemiológicos

populacionais suficientes, existe uma dificuldade no conhecimento e identificação da

real incidência da Síndrome de HELLP, principalmente no Brasil. Contudo, as

literaturas que abordam tal temática, tem reportado uma incidência que varia entre 2

a 12% numa totalidade de mulheres que apresentaram pré-eclâmpsia.

Diante deste fato, segundo o Instituto de Perinatologia da Bahia – IPERBA,

nos EUA, a incidência fica em torno de 1% das gestantes, no Brasil apresenta uma

incidência entre 0,2 a 12% das grávidas, podendo refletir a qualidade da assistência

prestada (IPERBA, 2006).

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Embora sua epidemiologia não seja elevada, ela é uma condição importante

que acomete algumas mulheres no período gestacional e se acompanha de altas

taxas de mortalidade maternas e perinatais. Além do mais, sua incidência, natureza

e significado clínico são ainda motivo de algumas controvérsias, sem esquecer o

risco de recorrência da mesma nas mulheres.

Sendo assim, justifica-se a elaboração deste estudo como de grande valia,

pois o conhecimento da Síndrome de HELLP a ser propagado poderá proporcionar

contribuições para o ensino, por conter dados que podem ser utilizados no processo

educativo; para serviço, pois possibilitará a ampliação da visão do profissional e

acadêmico, mediante identificação do problema frente ao cliente/paciente e para

pesquisa, pois a análise de sua incidência servirá como uma nova fonte de dados

local e recente, contribuindo para novas pesquisas na área.

Como acadêmica de enfermagem, através da literatura investigada foi

possível construir conhecimentos teóricos sobre a síndrome discorrida durante a

disciplina de Saúde da Mulher e RN. O aprofundamento acerca de sua incidência na

maternidade ora estudada, referência para o tratamento da mesma, foi um marco

estimulador para a construção dessa pesquisa. Portanto, tal preocupação constitui a

abrangência desse projeto, cujo questionamento segue:

“Qual foi a incidência da Síndrome de HELLP em uma maternidade de

referência para a gestação de alto risco na cidade de João Pessoa-PB em um

ano?”

Este estudo aborda o tema saúde da mulher, com foco na gestação de alto

risco diante da Síndrome HELLP. Tem como objetivo verificar sua incidência entre

junho do ano de 2010 a junho de 2011, em uma maternidade de referência para

gestação de alto risco na cidade de João Pessoa. Pretende-se também, listar

informações de gestantes e puérperas internas através da fonte de dados da

maternidade; separar prontuários das pacientes que apresentaram a síndrome em

questão, inclusive as que tiveram diagnóstico de DHEG grave e estudá-los,

correlacionando os dados colhidos e seus achados.

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MARCO TEÓRICO

2 MARCO TEÓRICO

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2.1 SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ

Apesar dos recentes avanços, na compreensão da fisiopatologia e controle

das Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez (SHEG) ou Doença Hipertensiva

Específica da Gravidez (DHEG), é grande a confusão na literatura em relação a sua

definição, classificação e nomenclatura (LÓPEZ-LLERA, 1992).

Trazendo a confirmação deste fundamento, para Brown (2000), da Sociedade

Australiana de Estudo de Hipertensão na Gravidez e, para o Grupo Americano de

Trabalho sobre Hipertensão na gestação/NHBPEP (2000), (livres traduções do

autor) a condição para se considerar o diagnóstico de hipertensão precisa alcançar

os parâmetros ≥140/90 mmHg.

De acordo com Brasil (2010), a elevação de 30mmHg na pressão arterial

sistólica e/ou o aumento da pressão arterial diastólica de 15mmHg não é

apresentado mais como diagnóstico de DHEG quando seus parâmetros se

encontrarem inferiores a 140/90mmHg. Sugerindo agora frente a estes um risco para

o desenvolvimento de DHEG, onde devem ser tomadas medidas de avaliação e

consultas mais freqüentes.

Os distúrbios hipertensivos se classificam como as complicações médicas de

maior proeminência durante o período gravídico-puerperal (ANGONESI; POLATO,

2007) e constituem a principal causa de morbimortalidade materno-puerperal.

Contudo, em países desenvolvidos, esta condição não alcança mais este quadro,

porém em países subdesenvolvidos ainda se observa sua grande incidência e

conseqüências (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005), o que nos faz deduzir que a

diferença socioeconômica que tem relação direta com a falta de qualidade no tipo da

assistência e busca a saúde, também implica na incidência das síndromes

hipertensivas e seus óbitos diante da assistência prestada.

Presente desde a implantação do ovo, a doença se manifesta clinicamente

com a elevação dos níveis pressóricos após a 20ª semana de gestação, podendo

estar acompanhada (pré-eclâmpsia) ou não (hipertensão gestacional) a proteinúria

e/ou edema (DICIONÁRIO, 2002; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005). Nessa etapa a

doença ainda não apresenta sintomatologia, estando sujeito seu diagnóstico

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exclusivamente do exame físico e de dados laboratoriais da gestante (PERAÇOLI;

PARPINELLI, 2005).

A terminologia "hipertensão na gravidez" é frequentemente empregada para

descrever pacientes com elevação discreta dos níveis pressóricos, até aqueles que

apresentam hipertensão grave, onde se observa consequências multissistêmicas

com disfunção de vários órgãos. As manifestações clínicas, embora sejam similares,

podem surgir decorrente de causas diferentes (ANGONESI, POLATO, 2007).

Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program –

NHBPEP (2000), na identificação das formas de manifestação da hipertensão

arterial na gravidez é essencial que se diferencie a hipertensão que precede a

gravidez daquela que é de espécie explicita da mesma. Na primeira, a elevação da

pressão arterial é o aspecto fisiopatológico básico da doença, a segunda é

resultante da má adaptação do organismo materno a gravidez, onde se observará a

hipertensão apenas como um de seus achados. O impacto dessas duas condições

sobre mãe e feto é bem diferente, assim como a realização do controle das mesmas.

A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez, bem

como induzi-la em mulheres normotensas. Nos países subdesenvolvidos e em

desenvolvimento, como exemplo no Brasil, apesar de que já devia ter mudado, ainda

constitui a primeira causa de morte materna, principalmente quando o problema

evolui para suas formas mais graves, de pré-eclâmpsia à eclampsia e Síndrome de

HELLP (PERAÇOLI; RUDGE, 2000).

Classifica-se a SHEG em duas variantes básicas: pré-eclâmpsia (forma não

convulsiva) e eclâmpsia, que se distingue diante de episódios convulsivos

decorrentes de efeitos cerebrais profundos da pré-eclâmpsia (ANGONESI &

POLATO, 2007).

Angonesi e Polato (2007, p.243) relatam que:

As complicações da SHEG afetam múltiplos sistemas, como o sistema cardiovascular, renal, hematológico, neurológico, hepático e uteroplacentário; tais como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte materno-fetal, oligúria (volume urinário inferior a 400 ml em 24h), crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia (déficit de plaquetas no sangue), hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerância fetal ao trabalho de parto [...].

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Todavia as repercussões que estão mais presentes para o concepto diante

desta patologia são: restrição do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer e

prematuridade (CHAIM et al, 2008).

Quando diagnosticada a doença, devem ser tomadas medidas de assistência

para que não cause nenhum dano quer a gestante, quer ao feto. Muitas vezes o

tratamento quando não alcança eficácia esperada, é tomada a decisão da

interrupção da gestação através da realização do parto com a tentativa de reverter o

quadro, evitando sua evolução para as formas mais graves, entre elas, a eclâmpsia

e a síndrome HELLP.

Neste momento a atuação da enfermagem torna-se cada vez mais

importante, pois serão realizados os diagnósticos de enfermagem e traçados os

seus cuidados de maneira específica para a paciente, ou seja, a sistematização da

assistência de enfermagem (SAE) entrará em vigor em meio a singularidade de um

ser, proporcionando prevenção, promoção e reabilitação do seu estado de saúde.

2.2 SÍNDROME DE HELLP

A síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação. Weinstein que

a descreveu pela primeira vez em 1982, a determina como grave variante da pré-

eclâmpsia (não significando assim, que não possa ocorrer na eclâmpsia). Para

denomina-la ele utilizou as iniciais dos eventos que considerou fundamental para a

referida síndrome (IPERBA, 2006).

Sua designação provém do inglês e caracteriza: H= hemolysis (dissolução do

sangue); EL = elevated liver enzymes (enzimas hepáticas elevadas) e LP = low

platelet counts (baixa contagem de plaquetas). Existem gestantes que desenvolvem

somente uma ou duas dessas características, sendo este quadro então denominado

de Síndrome de HELLP parcial (ZAHN et al, 2005; VASCONCELLOS, 2002).

Para ser mais preciso, HELLP, trata-se de um acrônimo usado para descrever

uma paciente que se encontre em um quadro de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e

esteja cursando juntamente com estas, a situação descrita a cima (KATZ et al,

2008).

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Observando a nível global, aproximadamente 5,8% das gestantes que

cursaram pré-eclampsia/eclâmpsia apresentaram síndrome (SILVA, 2009).

Durante a última metade da gravidez é notável uma limitação em sua

ocorrência. No entanto, pode se iniciar ou ser clinicamente reconhecida em até 30%

dos casos, ainda depois do parto. Esta síndrome não é rara, sendo diagnosticada

em cerca de 437 dentre 2.331 mulheres, simbolizando neste caso 18,74%, sendo

20% com pré – eclâmpsia grave (BURROW; FERRIS, 1996).

Santos et al (2004), através de um estudo populacional constatou uma

incidência de 2 a 12% da SH dos diagnósticos já existentes de pré-eclâmpsia grave.

Outras pesquisas demonstram índices mais distintos, confirmando sua

variedade, indicando que nos EUA ela incide em menos de 1% das grávidas e no

Brasil encontram-se de 0,2 a 12%, refletindo a qualidade das assistências prestadas

inclusive desde o pré-natal (IPERBA, 2006).

Relacionado a HELLP parcial poucos trabalhos da literatura analisam a sua

epidemiologia, referindo percentuais entre 6,6% e 24,1% (ABBADE et al, 2002;

PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).

Através da literatura apresentada, faz-se evidente a diferença de achados

encontrados diante de regiões, populações e tempos diferentes. Pela precariedade

de mais estudos nesta área não há ainda um consenso, o que continua a trazer

dificuldades diante de se atingir um meio de entendimento sobre a síndrome de

forma que venha trazer mais benefícios a população

A pré-eclâmpsia/eclâmpsia, já apresentam riscos significativos a mãe e feto e,

quando se tem em curso hemólise, aumento das enzimas hepáticas e

plaquetopenia, ou seja, a Síndrome HELLP ao diagnóstico já existente delas, há o

aumento de sua morbimortalidade. Óbitos que tem relação a esta condição clínica

são constantemente relatados, com uma variação encontrada de 1 a 24% de sua

frequência. Tal mortalidade alcança níveis ainda mais elevados quando a

assistência a estas gestantes são realizadas fora de centros terciários e a

mortalidade perinatal alcança a 40% (KATZ, 2008).

Para Santos et al. (2004), a incidência de óbitos maternos chega a cerca de

11%, enquanto a mortalidade perinatal chega em torno de 40% a 60% das

ocorrências. Jakobi (2005) afirma que aproximadamente 2% das gestantes e 8% dos

neonatos morrem em conseqüência da síndrome. Contudo, a morbidade e

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mortalidade materna são dependentes da gravidade da doença, ao passo que a

morbimortalidade perinatais dependem mais da idade gestacional (NEME, 2000).

O fator socioeconômico mostra-se atuante sobre a síndrome e sua incidência.

Isso demonstra que locais com recursos materiais de qualidade e humanos

atuantes, proporcionando uma melhor assistência, garantirão um bom prognóstico

da gestante, inclusive diminuirá a incidência da SH. Logo, essas fatores tão

essenciais que as vezes passam despercebidos atuam diminuindo a mortalidade.

Sibai citado por Mendonça (2000) expõe uma pesquisa realizada com 304

pacientes que adquiriram a síndrome, onde percebeu que 95 (31%) apresentaram

manifestações da síndrome de HELLP unicamente no puerpério imediato, com

demonstrações variadas, atingindo desde poucas horas até mesmo seis dias após o

parto, onde o maior pico de sua freqüência foi observado nas primeiras 48 horas.

2.2.1 PERFIL CLÍNICO PATOLÓGICO

Conforme Jakobi (2005), embora qualquer gestante possa contrair a síndrome

de HELLP, conclui-se que algumas predispõem maior risco, incluindo aquelas que:

São brancas.

Têm mais de 25 anos de idade.

São multigestas

Têm problemas na pressão sangüínea, como SHEG, hipertensão crônica,

pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

Já tiveram problemas de HELLP, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em gestações

anteriores.

Katz et al (2008) reafirma este ponto, referindo que a HELLP de forma

freqüente atinge as mulheres que possuem idade mais avançada principalmente que

sejam multíparas, de raça “branca” e que cursaram mau passado obstétrico. Quanto

a isso, observa-se diferença diante dos quadros de pré-eclâmpsia e eclâmpsia nos

quais apresentam-se mais frequentemente atingindo nulíparas e que são jovens.

Entende-se que a maior parte de suas manifestações dá-se em cima deste

perfil, mas isto não significa dizer que seja exclusivamente deste modo, pois se a

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etiologia da Síndrome de HELLP ainda é desconhecida e se toda DHEG grave pode

evoluir para esta complicação, qualquer mulher pode adquiri-la em qualquer fase de

sua vida durante uma gestação.

Seus sinais e sintomas são imprecisos, sendo comuns queixas como: dor

epigástrica ou no quadrante superior direito, mal estar geral, náuseas, vômitos e até

sintomas semelhantes a uma síndrome viral inespecífica (MION et al, 2003).

Ao diagnóstico clínico inicial ainda identifica-se hipertensão grave, cefaléia

persistente e icterícia sub-clínica (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).

2.2.2 COMPLICAÇÕES

Quando há persistência do quadro, é possível observar alterações de

comportamento, sangramento gengival, hemorragia vítrea, hipoglicemia, hematúria

e/ou oligúria, icterícia franca, distúrbios visuais, hiponatremia e a eclâmpsia fica

muito mais freqüente (VASCONCELLOS et al, 2002).

Segundo Lee e Brady (2009), grande parte das pacientes podem ainda

desenvolver complicações não muito comuns a esta síndrome, como:

Edema Pulmonar;

Esteatose Aguda;

Descolamento Prematuro Placentário;

Diabetes insípito nefrogênico transitório;

Coagulação intravascular;

Insuficiência Renal Aguda;

Morte Materna;

Hematoma/Ruptura Hepática;

A prematuridade se apresenta como um dos principais geradores de

morbimortalidade neonatal na Síndrome de HELLP, e influencia na gravidade do

processo e na conduta médica da resolução da gravidez, visto que, para interrupção

do quadro apenas este meio atua de maneira eficaz, e quando nos deparamos com

21

a doença em suas formas complicadas e graves, a prematuridade será então

condição inevitável (KATZ et al, 2008).

Outras complicações relevantes para o feto incluem crescimento uterino

restrito e síndrome da angústia respiratória (ANGONESI; POLATO, 2007).

Peraçoli e Parpinelli (2005) registram que:

A anemia hemolítica microangiopática é o marco da Síndrome de HELLP. É atribuída à deformidade (esquizócitos) e destruição das hemácias na microcirculação, secundárias ao dano endotelial, com subseqüente vasoespasmo e deposição de fibrina nas paredes vasculares, que também conduzem à ativação, agregação e ao maior consumo periférico das plaquetas (plaquetopenia). A lesão hepática é representada pela necrose parenquimatosa focal ou periportal. Essas alterações podem ser responsáveis pela elevação de enzimas hepáticas e pela dor no quadrante superior direito do abdome, frequentemente identificadas nas mulheres com esta síndrome.

Segundo Gonzalez (2006), mulheres que apresentaram HELLP têm uma

maior probabilidade para desenvolver complicações em futuras gestações. Acredita-

se que em 20% dos casos se apresente com pré-eclâmpsia/eclâmpsia e, 2 a 19%

com Síndrome de HELLP.

Diante deste fato tão importante, é imprescindível informá-las sobre o

potencial risco para cada nova gestação, e caso desejem ainda engravidar ou

engravidem, devem ser orientadas a realizarem um rigoroso acompanhamento

durante o seu transcurso, objetivando a detecção precoce de qualquer alteração

sugestiva de uma possível HELLP.

Ainda de acordo com Gonzalez (2006), a síndrome muitas vezes acarreta

complicações para os neonatos, no entanto, é importante salientar que em geral

estas ocorrem diante da prematuridade e disfunção placentária, inclusive a idade

gestacional. Comumente são semelhantes as observadas na pré-eclâmpsia:

desconforto respiratório, displasia boncopulmonar, hemorragia cerebral e

enterocolite. Outros achados ainda incluem: hipoglicemia (19%), depressão neonatal

(32%) e baixo peso ao nascer (51% dos casos). Outros mais raros: icterícia, asfixia

perinatal, mortes fetais, neonatais e trombocitopenia.

22

2.2.3 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

A avaliação materna pode ser realizada da seguinte maneira: através de

hemograma, coagulograma, transaminase, LDH, fosfatase alcalina, bilirrubina,

glicemia, função renal (uréia, creatinina, ácido úrico), ultrassonografia abdominal

para identificar hematoma subcapsular hepático e se preciso confirmá-lo, tomografia

computadorizada e ressonância magnética. (SANTOS et al, 2004).

Dado que a maioria de seus sintomas ocorre na pré-eclâmpsia grave, em

situações em gestações normais e ainda se assemelha aos sintomas de outras

doenças, a HELLP em sua forma leve pode passar despercebida sendo difícil de

diagnosticar (MION et al, 2003). Como também, alguns destes achados podem

dificilmente estar associados a gravidez, simulando uma falsa chegada da síndrome.

Cunha e Patta (1993) citado por Silva (2009), fazem referência a Síndrome de

HELLP afirmando que é confundida em diversas ocasiões com outras patologias e

situações, sendo diagnosticada de maneira errônea. Entre os diversos diagnósticos

incorretos é possível encontrar doenças como: hepatite viral, gastroenterite, doença

da vesícula biliar, encefalopatia, apendicite, esteatose hepática aguda da gravidez,

lúpus eritematoso, síndrome hemolítico-urêmica.

Desta maneira, constata-se que apenas o conhecimento dos parâmetros

laboratoriais corretos diante do andamento da doença permite realizar seu

diagnóstico e monitorização perfeitamente, incluindo identificar seu progresso

(PEREIRA et al, 2005).

A variedade de sinais e sintomas apresentados por cada gestante com a

síndrome, chegam a ser similares com demais problemas patológicos, de maneira

que no momento da avaliação clínica ela é confundida com outras doenças,

dificultando o tratamento rápido e também seu diagnóstico. É neste momento que se

faz necessário um bom conhecimento sobre o assunto, conhecimento este que deve

ser buscado por cada profissional de saúde de maneira ininterrupta. Após este

momento da avaliação da paciente é imprescindível fazer o exame laboratorial para

que se comprove a hipótese diagnóstica.

Diante disto, o diagnóstico da HELLP é facilitado quando a paciente

apresenta um quadro que vem acompanhado de sua tríade laboratorial completa em

23

suas irregularidades (trombocitopenia; aumento das enzimas hepáticas, indicando

possível lesão e disfunção hepática; hemólise) (SILVA, 2009).

Essa tríade laboratorial pode ser observada quando, o esfregaço periférico do

sangue se apresenta anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose), bilirrubina

total > 1,2 mg%, LDH > 600 U/l, indicando hemólise; TGO/AST > 70 U/l, (juntamente

com LDH > 600 U/l), indicando aumento das enzimas hepáticas; Plaquetas <

150.000/mm³, indicando plaquetopenia. O fator que desencadeia a plaquetopenia

ainda não é definida, mas alguns processos imunológicos ou mesmo simplesmente

a deposição plaquetária em região de lesão endotelial podem ser os causadores

(FEITOSA; SAMPAIO, 2010).

Comumente para esta síndrome, os valores de trombocitopenia que são

tomados para sua indicação são <100.000mm³, apesar que outros consideram ainda

valores entre 150.000 e 100.000 para suas manifestações mais leves

(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

Martin e cols. em 1990 indicaram uma forma de categorização para a

síndrome HELLP, que se baseia em seus níveis plaquetários. Tal subdivisão teve o

intuito de facilitar a análise da atividade de recuperação e sua velocidade diante da

puérpera, possibilitando também prever a necessidade de uma possível

plasmaférese. Desta maneira classifica-se em:

Tipo III: 150 – 100.000/mm3

Tipo II: 100 – 50.000/mm3

Tipo I: < 50.000/mm3

Através destes dados, quanto menor for a quantidade de plaquetas

encontradas no exame laboratorial da paciente, mais elevados serão seus riscos de

morbidade e mortalidade, atingindo não somente a nível materno como também

fetal.

1.2.4 CONDUTA

A conduta a ser adotada diante da Síndrome de HELLP, independente da

gravidade do quadro, é a ativa. Tal conduta é apropriada para avaliar e estabilizar as

condições clínicas maternas, proporcionar medidas de suporte, avaliar a idade

24

gestacional, vitalidade e viabilidade fetal, interrupção da gravidez, atuar tratando as

complicações e ainda acelerar a recuperação materna no puerpério. Vale salientar,

no entanto, que quando há a interrupção da gravidez antes do aparecimento de

sintomas como icterícia, sintomatologia hemorrágica e epigastralgia, o risco de

morbidade e mortalidade materna é reduzido significativamente (SANTOS et al,

2004).

Para que se consiga atingir estes objetivos e diminuir qualquer risco de

morbimortalidade, toda a equipe multidisciplinar de saúde deve agir junta,

proporcionando suporte, uma avaliação completa e profunda sobre a gestante e seu

estado, para que de maneira rápida e objetiva se intervenha em seu quadro com

sucesso.

Diante de toda gestante com suspeita de HELLP, deve-se realizar uma

avaliação hepática através da tomografia computadorizada ou ultra-sonografia, com

intuito de eliminar qualquer presença de hematoma hepático. Quando constatado o

hematoma, não é mais indicado o parto eutócico e a cesariana só deve ser realizada

em um hospital que possua suporte para este quadro, onde realize transfusão

sanguínea e de hemoderivados caso seja necessário, inclusive cirurgia de fígado

(BRASIL, 2000).

Segundo Vasconcellos et al (2002), após realizada identificação do

diagnóstico, o manejo da paciente com a HELLP deve ser como uma pré-eclampsia

grave, no qual necessitará de:

Internação obrigatória;

Corrigir o quadro de emergência hipertensiva;

Avaliação e monitorização laboratorial materna a cada 48 horas;

Monitorização fetal diária;

Quando em tempo, uso de corticoterapia antes do parto entre 24 e 34 semanas

de gravidez.

Administração de sulfato de magnésio como precaução da eclâmpsia.

Ainda de acordo com o autor, acredita-se que diante deste quadro é

necessário que alguns aspectos sejam tomados em consideração:

25

Quando for necessário a realização do parto cesariano, é indicado que a

anestesia administrada seja geral devido a plaquetopenia, pois contribuirá para

evitar acidentes das punções lombares;

Diante da possibilidade de uma rotura hepática, deve ser tentada a realização de

tamponamento sem tentar hemostasia;

Na realização de hemostasia e drenagem cirúrgica, estas carecem ser

generosas;

Se necessária transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério, esta deve

ser incitada, quando consonância a valores menores que 50.000/mm3;

Até que consiga serem normalizados os níveis plaquetários, deve ser continuada

a corticoterapia (Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico, 12/12h);

A interrupção da gestação deve ser escolhida de maneira independente da

idade gestacional em que se encontra a paciente;

Acrescentando alguns fatores importantes, Brasil (2000) refere que

previamente a interrupção da gestação se faça ainda um controle rigoroso do

balanço hídrico, e este juntamente com a realização de exames laboratoriais,

servirão como conduta conservadora, enquanto sua internação.

Vale salientar que, conforme Feitosa e Sampaio (2010), a escolha da via do

parto é feita por indicação obstétrica, tomando preferência por via vaginal sempre

que não existir nenhuma contra indicação e o misoprostol pode ser utilizado para

sua indução. Na paciente com HELLP completa, diante de caso indicativo para

cesárea, a anestesia por via de bloqueio peridural ou raquidiana só deve ser

indicada quando a contagem de plaquetas da gestante se encontrar maior que

50.000/ mm3, o que reafirma Vasconcellos (2002). No caso da HELLP incompleta,

sua conduta deve ser individualizada e decidida pela equipe obstétrica.

Para Brasil (2010), a utilização de sangue e hemoderivados devem ocorrer de

maneira criteirosa. Nas mulheres com Síndorme de HELLP que apresentam

plaquetopenia acentuada com uma contagem de 50.000/μl ou menos e que

submeterão a cezárea, é permitida a administração de seis bolsas de plaquetas

antecedendo de imediato a incisão.

1.2.5 TRATAMENTO

26

O manejo da patologia deve ser realizado da mesma forma que uma

eclâmpsia, ou pré-eclampsia grave, com intuito de prevenir sua evolução e

convulsões, realizado assim em centro terciário (hospital), que possua uma estrutura

laboratorial completa, banco de sangue e equipe de saúde multidisciplinar (SILVA,

2009).

Ainda segundo o autor:

Um seguinte fator importante é a avaliação das condições do feto que deve ser realizada a cerca da síndrome com um teste de repouso, perfil biofísico, biometria ultra-sonográfica, no caso do feto maduro interrompe a gravidez, feto imaturo administrar glicorticóide e em seguida interrompe a gravidez; exceto em quadros que não sejam de extrema gravidade deve-se tentar reverter a síndrome [...].

Diante de estudo feito por Nunes et al (2005), realizado com gestantes

submetidas a corticoterapia em altas doses, foi encontrada melhorias diante a

disfunção hepática apresentada na síndrome e uma tendência a normalização

trombocitária, como também o mesmo ocorreu de forma significativa com o achado

da epigastralgia. Ainda foi identificada um acréscimo do andamento de gestação,

pois os corticóides atuam estabilizando a condição clínica da mãe permitindo a

maturação fetal.

Para O´Brien et al (2000), seja o alongamento do período gestacional ou

mesmo, o tempo de internação dela no puerpério, estão relacionadas com a dose de

corticóide que é administrada.

Essas pesquisas demonstram claramente que a administração de corticóides

atua com influência benéfica diante da gestante e feto, em sua evolução clínica e

laboratorial na HELLP.

Segundo Katz et al (2008), diversos experimentos foram sugeridos com intuito

de tratar ou reverter a fisiopatologia da síndrome. Mas por poucos ensaios clínicos

realizados para comprovar sua eficácia, infelizmente não se encontram evidências

que assegurem a recomendação dos mesmos. Diante deste quadro, atualmente, a

resolução definitiva da Síndrome de HELLP só pode ser alcançada exclusivamente

através da realização do parto e a remoção dos vilos coriônicos, salientando que,

quanto mais cedo ocorrer esta intervenção, resultará na diminuição dos riscos de

morbidades associadas e os elevados custos hospitalares.

27

Após realização do parto, dá-se continuidade na atenção e

estabilização do quadro clínico da paciente, como também, ao tratamento de suporte

da coagulopatia, picos hipertensivos e administração de corticóides. Estudos atuais

demonstram que não há diferença nos resultados com administração de corticóide

quando os valores plaquetários se encontravam >50.000/mm³. Portanto indica-se

sua terapêutica a valores <50.000/mm³ (FEITOSA; SAMPAIO, 2010).

Mesmo buscando a prevenção de convulsões, Vasconcellos et al (2002)

afirma que quando já constatada a crise convulsiva, deve-se continuar seguindo o

mesmo roteiro terapêutico (demonstrado a seguir), respeitando a ordem dos

procedimentos. Ainda conforme o autor e reafirmado na literatura de Mion et al

(2003), recomenda-se para esta terapêutica o emprego obrigatório do sulfato de

magnésio, para controle e/ou prevenção das crises convulsivas em dosagem igual

que a usada na eclâmpsia, proposta pelos autores a ser administrado em um dos

seguintes esquemas sugeridos:

Esquema de Pritchard

Inicialmente é realizado uma dose de ataque: 20ml de sulfato a 20% infundido

lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada) + 10ml de

sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20.

Em seguida serão administradas doses de manutenção: 10ml de sulfato a

50% (IM) a cada 4 horas.

Esquema de Zuspan

Realiza-se administração de 2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de

soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).

Esquema de Sibai

É infundido 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado

infundidos a 60ml/hora (2 gramas/hora).

28

Vasconcellos et al (2002) relata que em ambos os esquemas, é necessário

que se mantenha a diurese da paciente acima de 25ml/hora, a preservação dos

seus reflexos patelares e que a mesma mantenha a freqüência respiratória

adequada. Manter o esquema por 24 horas após a resolução do parto ou a última

convulsão, e na vigência de sinais de toxicidade administrar 10ml de gluconato de

cálcio a 10% (1grama) lentamente na veia.

É importante ainda, que se colha amostra de sangue para avaliação e

reavaliação de alguns pontos especiais como: hemograma completo (esquizócitos e

plaquetas), aspartato aminotransferase (AST/TGO) e desidrogenase láctica (DHL),

bilirrubinas, coagulograma com fibrinogênio, uréia e creatinina e gasometria arterial;

colocar cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinúria (PEREIRA et

al, 2005; VASCONCELLOS et al, 2002).

1.2.6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A enfermagem, como uma atividade humana, possui um conjunto de idéias e

maneiras diferentes de atuar que faz parte do conhecimento, o saber em que se

norteia sua prestação de serviços a sociedade (ANDRADE, 2007).

Através dessa afirmação observa-se que é impressindível que os profissionais

de saúde, principalmente o enfermeiro que manterá um contato mais próximo com o

paciente, estejam atentos a prevenção, desde rastrear essas gestantes na unidade

básica de saúde (UBS) para realização do acompanhamento das mesmas,

preenchendo de forma completa e correta o cartão da gestante, até, a prevenção e

tratamento dentro do próprio hospital, através de uma assistência de enfermagem

digna, auxiliando, levando informação e rastreando possiveis alterações tanto na

mãe quanto ao feto ou recém-nascido.

Para o cuidado a esta gestante no âmbito hospitalar que é foco específico

neste momento, toma-se por alicerse as teorias de enfermagem que servirão de

referencial para a análise de sua prática. Porquanto as mesmas trazem uma

explicação cada uma em sua singularidade sobre a prática de enfermagem, de

maneira a expressar o desenrolar das ações expondo suas visões do mundo

profissional.

29

Em conformidade ao que foi explicitado, para que haja uma assistência de

enfermagem que cubra as necessidades da paciente/cliente com síndrome de

HELLP, o profissional de enfermagem pode se basear na teoria da “Abordagem da

enfermagem centrada no paciente”, que é a teoria adotada neste estudo.

Fundada pela teórica Faye Glenn Abdellah em 1960, a mesma possui o

propósito de prestar o cuidado de enfermagem ao indivíduo como um todo, ou seja,

do profissional manter sobre o paciente uma visão holística. A saber que, o receptor

dos cuidados não somente está sofrendo necessidades físicas, mas também

emocionais e sociológicas e que estas podem se encontrar de maneira explicita ou

encobertas.

Segundo Current Nursing (2004), Abdellah agrupou de maneira ampla “21

problemas de enfermagem”, nos quais giram em torno das necessidades de

segurança, repouso, higiene, promoção da saúde física e emocional, conforto,

nutrição, oxigênio, atividade, hidratação e eliminação. Também criou uma relação de

10 medidas que possibilitassem identificar os problemas enfrentados pelos

pacientes e em meio a estes, traçou 11 habilidades de atuação da enfermagem,

para serem utilizadas na criação de uma tipologia de tratamento, demonstrados a

seguir:

Medidas que possibilitam identificar os problemas do cliente:

Aprender a conhecer o paciente

Classificar os dados relevantes e significativos

Generalizar dados disponíveis em relação aos problemas de enfermagem

semelhantes apresentados por outros pacientes

Identificar o plano terapêutico

Generalizar teste com o paciente

Validar as conclusões do paciente sobre seus problemas de enfermagem

Permanecer avaliando o paciente durante um período de tempo para identificar

as atitudes e as pistas que afetam seu comportamento

Observar a reação do paciente e familiares sobre o plano terapêutico e envolvê-

los

Investigar como os demais enfermeiros se sentem diante dos problemas do

paciente

30

Debater e criar um plano de atenção integral de enfermagem

Habilidades de atuação da enfermagem:

Avaliar do estado de saúde

Utilizar as habilidades de comunicação

Aplicar o conhecimento

Ensinar e esclarecer pacientes e familiares

Planejar e organizar o trabalho

Uso de recursos materiais

Utilizar os recursos de pessoal

Atuar na resolução de problemas

Direcionar o trabalho de outros

Fazer uso da auto-terapia

Trabalhar os procedimentos de enfermagem

Diante disso, a resolução dos problemas é o meio que o conduzirá para a

definição dos “problemas de enfermagem” no processo de cura do paciente

(FANNY, 2002).

A paciente com síndrome de HELLP necessitará receber cuidados especiais,

pois trata-se de uma gestação de alto risco, portanto deve ser considerada em sua

singularidade e requer internamento imediato. Partindo deste momento o enfermeiro

entrará em ação, tomando a teoria de enfermagem de Abdellah (livre escolha do

autor), seguindo a proposta no qual:

Deve conferir repouso a mesma;

Observar repedidamente seus níveis pressóricos;

Garantir o máximo de silêncio e tranquilidade que for possível no ambiente (pois

o mesmo interage com o paciente).

Garantir que a sua dieta será adequada a seu quadro (hipossódica,

hiperproteica, manter hidratação)

Realizar a terapêutica prescrita (adm, por exemplo, Adalat, hidralazina, Sulfato

de Magnésio).

Trazer esclarecimento a família e a gestante sobre a doença e procurar acalmá-

los;

31

Realizar balanço hídrico;

Preparar a paciente para exames e análises clínicas;

Detectar quaisquer sinais de eclâmpsia;

Caso haja indicação, preparar a paciente emocionalmente e fisicamente para

cirurgia.

Proporcionar o máximo de conforto e privacidade possivel;

Realizar o método de escuta ativa e fornecer apoio emocional, dando atenção as

queixas e temores da mesma;

Pós-parto incentivar a amamentação caso a mesma se encontre em condições e

não haja contra-indicação.

O profissional de enfermagem ainda pode traçar a SAE baseando-se na

taxonomia da North American Nursing Diagnoses Association/NANDA. Diagnósticos

estes, que o que lhe auxiliará na prestação da assitência específica, traçando

conforme as necessidades e riscos apresentados pela paciente, suas ações de

cuidar.

O conhecimento acerca da Síndrome de HELLP pode proporcionar inúmeras

contribuições para a ampliação da visão do profissional e acadêmico, mediante

identificação do problema frente ao cliente/paciente, para tanto faz-se necessário o

aprofundamento teórico para melhorias na assistência à esta mulher e a análise da

incidência na população, para avaliação dos serviços de saúde oferecidos.

32

METODOLOGIA

33

3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa de campo de caráter descritiva retrospectiva, com

abordagem quantitativa. A abordagem quantitativa consiste na investigação da

pesquisa empírica, onde a principal finalidade busca delinear ou analisar as

características de fatos ou fenômenos, avaliando programas ou isolamentos

variáveis e tem como objetivo, coletas de dados sistemáticas sobre a amostra da

população e do programa (MARCONI; LAKATOS, 2006).

3.2 LOCAL DA PESQUISA

A pesquisa foi realizada no Instituto Cândida Vargas, localizada no bairro de

Jaguaribe no município de João Pessoa-PB, escolhido pelos pesquisadores por ser

uma unidade de tratamento para gestação de alto risco, o que inclui o tratamento

para gestantes portadoras de Distúrbios Hipertensivos Específicos da Gravidez e

suas consequências.

3.3 UNIVERSO E AMOSTRA

O universo foi formado por prontuários. A amostra será formada por 136

prontuários de grávidas e puérperas que estiveram internas no Instituto Cândida

Vargas no decorrer de junho do ano de 2010 a junho de 2011, perfazendo um total

de 100% da amostra em um ano de pesquisa. Para tanto foi utilizado um

instrumento (APÊNDICE A) que norteou a coleta de dados. Como critério de

inclusão foram utilizados todos os prontuários de mulheres que estiverem com

diagnóstico de Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez (DHEG), como

também, daquelas que apresentaram o diagnóstico da síndrome de HELLP desde

sua admissão.

34

3.4 MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi realizado através de levantamento de dados de prontuários de

gestantes e parturientes, onde esse se propõe a avaliar todos que tiveram o

diagnóstico da Doença Hipertensiva Especifica da Gravidez, com o intuito de

verificar a incidência à síndrome de HELLP, no período compreendido entre junho

de 2010 a junho de 2011. A coleta de dados aconteceu no mês de agosto de 2011

no turno da manhã e da tarde. Os dados quantitativos foram originários dos registros

de internação do hospital, através de instrumento que norteará a coleta dos dados

(Apêndice A). Foram analisados nos prontuários achados referentes a idade, cor,

procedência, motivo de internação, condição de gravidez, diagnóstico e a evolução

situacional dessas mulheres. A coleta dos dados foi realizada após aprovação do

projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UNIPÊ, como também, após autorização

dada pela coordenação do Instituto Cândida Vargas - ICV. Neste momento foi

registrado os números dos prontuários que se encaixavam ao perfil selecionado para

o estudo, e logo após, através desta identificação foi possível obter seu acesso no

SAME (setor de arquivos médicos) do ICV.

3.5 ANÁLISES DE DADOS

Antes de serem analisados, os achados foram distribuídos em uma

planilha (APÊNDICE A) para melhor visualização das características colhidas e em

seguida os dados quantitativos serão analisados com índices e frequências

absolutos e relativos e relatados em gráficos realizados através do Microsoft Office

Word.

3.6 ASPÉCTOS ÉTICOS DA PESQUISA

A pesquisa no desenvolvimento deste estudo observou as recomendações

éticas no que se refere a pesquisa envolvendo seres humanos, referenciada na

resolução 196/96 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem do Conselho

Federeal de Enfermagem (COFEN, 2007) e nas Diretrizes e Normas

Regulamentadoras para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos contempladas na

35

Resolução de nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). No projeto

não consta o Termo de Consentimento Livre Esclarecido visto que se trata de uma

pesquisa puramente documental.

36

ANÁLISE E DISCUSSÃO

37

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

O presente seguimento trata-se da análise dos dados que foram coletados

durante a pesquisa, onde foram avaliados de maneira quantitativa e discutidos os

resultados do atual estudo.

Visto que cada gestante que manifestava complicações na condição de

DHEG grave apresentava dois ou mais sinais e sintomas que se encaixavam ao

perfil fisiopatológico da Síndrome de HELLP, demonstra-se no gráfico a seguir a

relação destes enquanto as gestantes se encontravam internas no ICV:

GRÁFICO 01 : Distribuição dos dados referentes aos sinais e sintomas da Síndrome

de HELLP apresentados nas gestantes internas (N=136)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Hipertensão Cefaléia Não identificado Epigastralgia

Dor no baixo ventre Proteinúria Dor no hipocôndrio direito Edema

Convulsão Alterações visuais Amniorrex prematura Sangramento genital

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

De acordo com o gráfico 01, observou-se que dentre as internas com HELLP

os principais sinais e sintomas identificados foram de hipertensão (44,44%), que

muitas vezes se encontravam de difícil controle; cefaléia (11,11%); epigastralgia

(7,40%); dor no baixo ventre (5,55%); proteinúria (5,55%); dor no hipocôndrio direito

(3,75%); edema (3,70%); convulsão (3,70%), alterações visuais (1,85%); amniorrex

prematura (1,85%) e sangramento genital (1,85%). Dentre estes, ainda houve uma

parcela de 9,25% prontuários que não foi possível a realização de sua identificação

quanto a seus sinais e sintomas (que incluem seus motivos de internação), pois os

38

mesmos se encontravam preenchidos com letras de maneira ilegíveis, incompletos e

outros ainda não preenchidos.

Tais situações se fazem de acordo com as literaturas, pois entre as mesmas

existe concordância no que diz respeito a seus sinais e sintomas serem imprecisos,

o que confunde muitas vezes com outras patologias e que em seu diagnóstico inicial

clínico são identificados comumente dor epigástrica ou dor no quadrante superior

direito, cefaléia persistente, hipertensão grave, mal estar gerais e ainda demais

achados no gráfico a cima (MION et al, 2003; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005) como

em seu estado mais avançado, que induz a alterações visuais, hemorragia,

possibilidade de eclâmpsia, etc (IPERBA,2006). Entretanto por traz disto não deve

ser desconsiderado que seu diagnóstico concreto só se dá por meio de exames

laboratoriais.

O próximo gráfico aponta a incidência da Síndrome de HELLP, que é o foco

principal da construção deste estudo.

GRÁFICO 02: Distribuição de dados sobre a incidência da Síndrome de HELLP

(N=136)

0.823600000000001

11.80%

0.0584

Apresentação de HELLP parcial

Apresentação de HELLP total

DHEG grave

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O gráfico 02 demonstra que através do universo trabalhado de 136

prontuários que foram avaliados, 112 deles (82,36%) permaneceram no mesmo

estado em que se encontravam (apenas diagnóstico de DHEG grave); nos demais,

que equivalem a 24 prontuários (17,64%), pode-se observar achados laboratoriais

39

de evolução para a Síndrome de HELLP onde dentre estes 24, em 16 mulheres

(11,80%) evidenciou-se evolução para a SH total, ou seja, apresentavam a tríade

completa da síndrome e, 8 mulheres (5,84%), apresentaram achados incompletos

desta tríade, logo, demonstraram a HELLP parcial.

A quantidade de mulheres que evoluíram de DHEG grave para a complicação

da Síndrome de HELLP esteve de acordo com parte das literaturas, como a de

Burrow e Ferris (1996), que demonstraram uma incidência de 18,74% através de

estudo realizado e ao mesmo tempo foi demonstrada com valores acima do

esperado de acordo com literaturas mais atuais como Santos et al (2004), que

evidencia 2 a 12% e para o IPERBA (2006), que relata incidência de 0,2 a 12%.

Mas como os valores da síndrome são bastante variáveis, é admissível que o

presente estudo não se adéqüe em sua totalidade com demais outros estudos

relativo a sua incidência, principalmente no que diz respeito a cada pesquisa ser

com um público diferente, em níveis socioeconômicos, regiões, atenção dada a

gestante, nível de conhecimento, acesso e busca das mesmas aos serviços de

saúde.

Sobre a HELLP em seu estado total, não foi encontrada neste estudo diante

das literaturas pesquisadas, valores que informassem esta singularidade em sua

incidência. Sendo ela exposta contida nas informações de incidência de HELLP no

geral (como divulgada no segundo parágrafo abaixo do gráfico). Portanto, no gráfico

onde se encontra exposto a Síndrome de HELLP total fazendo separação entre sua

incidência e a parcial, seu intuito segue apenas para caráter explicativo, de forma a

trazer facilidade na compreensão do que havia sido descoberto detalhadamente

entre gestantes com a síndrome e seus achados, durante um ano.

O valor encontrado da Síndrome de HELLP parcial ficou um pouco abaixo do

mencionado quanto aos demais estudos sobre sua incidência. Mas existem poucos

fundamentos literários sobre sua freqüência, sendo relatado percentuais de 6,6% e

24,1% (ABBADE et al, 2002; PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005).

Isto traz margens a questionamentos, mas como já tratado em parágrafos

acima, a HELLP por ela ser uma complicação, é passível de sofrer influência de

alguns fatores, ainda mais sendo sua etiologia desconhecida. Inclusive isto é notável

diante da relação socioeconômica de regiões e países, demonstrando diferenças em

valores de incidência, bem significativos.

40

GRÁFICO 03: Distribuição de dados sobre a regionalização de mulheres que

apresentaram Síndrome de HELLP ( N=136)

HELLP parcial

HELLP total

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

25.00%

18.75%

75%

75% 6.25%

João Pessoa Áreas interioranas Não identificados

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O gráfico acima trata da relação da ocorrência da síndrome de HELLP diante

da localização regional em que cada mulher que recebeu seu diagnóstico vive.

Sendo assim foram encontrados dados de mulheres com HELLP total onde: da

própria capital João Pessoa, existe uma pequena parcela (18,75%) identificada; nas

áreas interioranas do estado esta parcela foi encontrada em maior número (75%),

sendo este o mais freqüente. Ainda houve uma quantia de prontuários que

receberam o mesmo diagnóstico, mas que não foi identificada sua procedência

(6,25%). Diante das mulheres que apresentaram HELLP parcial, trazendo

confirmação ao achado de cima, houve uma parcela menor (25%) que eram de João

Pessoa; as demais mulheres vindas de áreas do interior do estado representavam

um maior número (75%) com o diagnóstico existente.

A literatura diz a cerca desta variável, que como fator tendencioso a Síndrome

de HELLP sofre influência de todo um “universo” a sua volta. A regionalização é um

desses fatores bem marcantes para este achado, que vem sendo confirmado em

outros estudos como o do IPERBA (2006), que demonstra valores altos e

significativos de sua incidência em países em desenvolvimento (onde a assistência a

saúde e escolaridade, ainda se encontram precárias) e índices bastante inferiores

em regiões mais desenvolvidas, como nos EUA.

A forte incidência encontrada nos achados de HELLP no Instituto Cândida

Vargas (ICV) onde foi realizada a pesquisa, deve-se ao fato de que por este ser a

41

única maternidade de referência para gestação de alto risco do estado, em todo

tempo se encontra uma grande população que vem afluindo para ela de diversos

municípios de todo o estado e não somente da capital.

Em todo território Brasileiro a saúde se constitui um direito constitucional,

sendo um dever do Estado oferecer a toda população, um sistema que proporcione

serviços de qualidade e que disponibilize o melhor atendimento possível (desde a

assistência básica a avançada) independente de raça, condição social e etnia

(SZYMCZAK; PIRES, 2007).

Em presença disto, ao sistema único de saúde - SUS foi elaborado a

Programação Pactuada Integrada – PPI, que faz parte de um processo de

planejamento onde cada gestor identifica os principais problemas de saúde do seu

município. Através da PPI, os getores bipartite reunindo a esfera estadual e

municipal, definem e quantificam as ações de saúde necessárias para a população

residente em cada território e assim, efetuam os pactos intergestores que vão definir

a garantia do acesso da população ao serviço de saúde. As ações que não são

disponíveis em um município devem ser encaminhadas para outro, como também as

que são disponíveis, quando existe sobrecarga no sistema prestador de saúde e que

os mais necessitados sejam prejudicados. Assim estas ações são encaminhadas de

acordo com o desenho da regionalização (BRASIL, 2001).

GRÁFICO 04: Distribuição de dados quanto a relação entre idade, paridade e a

Síndrome de HELLP (N=136)

75%

25%

75%

25%

62.50%

37.50%

62,50%

31.25%

6.25%

HELLP parcial HELLP total

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

42

A relação encontrada entre a idade e paridade das mulheres submetidas a

este estudo e que evoluíram para a Síndrome de HELLP, demonstra que: naquelas

que desenvolveram a tríade da HELLP, existia uma incidência de 62,50% que eram

maiores que 25 anos de idade e ainda, 37,50% eram menores de 25 anos. Dentre

estas, 62,50% eram multíparas e 31,25% eram nulíparas, havendo ainda, uma

porcentagem de 6,25% de prontuários onde não foram identificados sua paridade

por não preenchimento dos dados.

Naquelas que apresentaram a síndrome parcial, as maiores de 25 anos eram

em sua totalidade 75%, logo 25% foram menores de 25 anos, estas eram 75%

multíparas e 25% nulíparas.

Todas as literaturas estudadas e referenciadas na elaboração deste trabalho

evidenciam maior probabilidade da síndrome de HELLP em mulheres multíparas.

Mas relacionando este fator com a idade das mulheres, existe divergências

encontradas.

Jakobi (2005) relata que ao fator idade, as mulheres acima de 25 anos se

enquadram ao perfil fisiopatológico que incide a esta complicação. Katz et al(2008)

apenas descreve que a maior incidência se observa em pacientes com idade mais

avançada e Angonesi e Polato (2007) vão mais a fundo e relatam que, embora esta

síndrome possa ocorrer em qualquer mulher, alguns fatores são destacados por

indicar maior risco, da onde fazem parte as primigestas jovens/ adolescentes e

também aquelas com idade superior a 35 e 40 anos.

A idade das mulheres variou de 14 a 40 anos. Perante os demais achados

podemos observar ao analisar este gráfico que a maior freqüência tanto na HELLP

parcial quanto total, deu-se em pacientes maiores de 25 anos e que eram

multíparas, se fazendo de acordo com as referências de autores citados acima,

apesar de não haver ainda unanimidade entre eles, mas em sua maioria cabe os

achados encontrados.

GRÁFICO 05: Distribuição de dados quanto a relação da incidência de óbitos

(N=136)

43

30%

60%

10%Óbitos de RN por SH

Óbitos de RN por Pré-eclâmpsia grave

Óbito materno (eclâmpsia)

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011 .

O gráfico demonstra a ocorrência de óbitos encontrados na amostragem

estudada de 136 mulheres. As pacientes que apresentaram apenas pré-eclâmpsia

grave sendo a população que já se encontrava em maior número como evidenciado

no gráfico 02, obteve o maior número de óbitos encontrados, perfazendo um total de

60%, sendo estes apenas em recém-nascidos (RN). As mulheres que apresentaram

complicação para a HELLP foram responsáveis por 30% dos óbitos em RN. Óbito

materno só houve diante do estado de eclâmpsia sendo este 10% dos casos.

Diante do que foi encontrado na literatura abordada, existe divergências de

dados que são expostos sobre a síndrome, não havendo unanimidade.

No que foi demonstrado no gráfico acima, se detendo apenas no objeto deste

estudo, não houve nenhum óbito materno pela HELLP, sendo apresentado

exclusivamente mortes em recém nascidos. Seguindo este fato e observando

literaturas atuais, Angonesi e Polato (2007) relatam que a incidência encontrada

varia de 8% a 60%, e Katz et al (2008) evidencia uma freqüência de 1 a 24% quando

é acessado centros terciários, (fora dos centros o índice aumenta para 40%)

fundamentando o achado encontrado.

Para que se compreendam melhor estes dados é necessário relembrar a

afirmação de Neme (2000), que declara que a morbidade e mortalidade materna

serão dependentes do fator gravidade da doença, ao passo que a morbimortalidade

perinatal será refletido diante da idade gestacional que se encontra.

44

Logo, o fato de não ter ocorrido nenhum óbito materno reflete a assistência

que tem se ofertado as gestantes desde sua chegada a maternidade e o tratamento

rápido do problema, evitando demais complicações e riscos materno-fetais.

GRÁFICO 06: Distribuição de dados quanto a identificação de hipertensão arterial

antecedente a gestação. (N=136)

20.83%

41.67%

37.50%

Sim

Não

Não identificados

Mulheres com Síndrome de HELLP

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O gráfico exposto exibe dados dos prontuários estudados quanto a

hipertensão, como patologia de condição pré-gestacional. Através dele pode-se

observar que em apenas 20,83% das pacientes com Síndrome de HELLP foi

evidenciada a presença deste tipo de hipertensão; em 41,67% das gestante só foi

encontrada hipertensão arterial sistêmica – HAS como condição de má adaptação

gestacional (DHEG) e ainda 37,50% dos demais prontuários não foram identificados

quanto a este achado. Estes são sempre anexados juntamente com o cartão de

acompanhamento da gestante, mas muitos se encontravam incompletos e outros

não estavam presentes.

Diante disso Jakobi (2005) relata que um dos riscos para o desenvolvimento

da síndrome é possuir a HAS crônica. Porém, como houve neste gráfico uma grande

parcela que não pôde ser identificada quanto a possuir HAS crônica, dificulta em sua

análise, tornando impossível a fundamentação deste achado.

Desta forma, estes dados expostos servem para mais um conhecimento dos

achados encontrados, deixando aqui a interrogação: se o cartão da gestante é para

o seu acompanhamento contínuo no pré-natal, não somente na gestação atual, mas

45

também como informação necessária para futuras gestações visto que, quaisquer

problemas como a Síndrome de HELLP são inclináveis a recidivas, por que os

próprios profissionais de saúde que as avaliam não o preenchem corretamente e

ignoram seus dados? E também, porque tantas gestantes não se encontravam com

seus cartões, deve-se ao motivo de não realizarem o acompanhamento do pré-

natal?

Na elaboração deste estudo ainda foi realizada pesquisa quanto a raça e

recidiva da patologia, visto que, os autores utilizados para construção do mesmo,

evidenciam que a maioria das mulheres que apresentam tal complicação são

brancas e, que uma vez apresentando existe uma tendência a recidiva em próximas

gestações. Mas, não houve nenhum caso de recidiva que fosse explicito no

preenchimento dos dados das gestantes em sua admissão no hospital e quanto a

questão racial, foi verificada apenas uma indígena que obteve o diagnostico de

síndrome de HELLP e todos demais 135 prontuários eram assinalados como

“parda”, não fazendo distinção verídica sobre a seleção racial das mesmas.

46

CONSIDERAÇÕES FINAIS

47

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos estudos feitos para a construção deste estudo, foi bastante notável

as divergências encontradas entre autores sobre alguns fatores como a relação que

a patologia apresenta sobre a idade e principalmente sua incidência, demonstrando

ainda mais a necessidade de novos estudos.

Através da análise dos dados foi encontrada a incidência da Síndrome de

HELLP, que era o foco principal deste estudo. tratando-se do estado da Paraíba,

evidenciado através dos achados encontrados, em uma maternidade que é

referência para gestação de alto risco, durante um ano de prontuários analisados.

Tal incidência deu-se em 17,64% das internas com DHEG grave.

Ainda, foi possível traçar um perfil fisiopatológico local da síndrome onde, a

maior partes das mulheres afetadas eram maiores de 25 anos, multíparas, que se

encontravam principalmente com hipertensão arterial grave, cefaléia, epigastralgia,

proteinúria, dor no baixo ventre e ainda eram provenientes de regiões interioranas.

De acordo com o histórico das pacientes observado nos prontuários foi

possível presumir e identificar a angústia vivenciada pelas gestantes através da

condição em que se encontravam, inclusive pela consciência do fator “risco de vida”

materno e neonatal. Tal condição era confirmada pela evolução contida nos

prontuários pelos psicólogos que prestavam assistência as internas.

Também foi notável a relação que o ambiente e interação da equipe de saúde

traziam sobre as internas, visto que, quando as mesmas se encontravam na UTI

(informação em prontuário) apresentavam dificuldades no sono, não colaborativas,

temerosas e bastante chorosas, inclusive, quando estavam cientes do neonato

também se encontrar interno em uma UTIN (unidade de tratamento intensivo

neonatal).

Tais achados demonstram uma das grandes responsabilidades que o

enfermeiro possui que é proporcionar maior conforto e tranquilidade ao paciente,

utilizando para isso o método da escuta ativa e qualquer outra ferramenta que ele

possa operar, não se detendo exclusivamente a doença e medicações, mas

prestando uma assistência de enfermagem correta, holística.

Como dificuldade encontrada na realização deste estudo, pode-se destacar

de intenso modo as letras de maneiras ilegíveis, os cartões de acompanhamento

48

das gestantes que se encontravam preenchidos de forma incompleta e outras não

apresentavam cartão (algum anexados aos prontuários) e prontuários que em

determinados casos também se encontravam incompletos.

Todas estas falhas ressaltadas não interferem apenas em uma pesquisa,

como neste caso, mas interfere principalmente no que diz respeito à saúde do

paciente interno. Pois a partir do momento em que não realizo de modo correto o

meu dever e não facilito a passagem de informações do paciente assistido para a

equipe de saúde, que igualmente auxiliará na assistência, apenas este sofrerá as

conseqüências de nossos próprios erros.

Estudos realizados sobre a incidência da síndrome de HELLP se encontram

escassos, evidenciando a importância da realização de mais esta pesquisa

desempenhada através da investigação de prontuários. Destaca-se então este novo

estudo como de grande valia por proporcionar aporte para o ensino e serviço,

possibilitando a ampliação do conhecimento e visão do acadêmico e profissional de

saúde, incluindo ainda com ampla estima, por se tornar uma nova e importante fonte

de dados recente, sendo um marco que contribuirá para novas pesquisas.

49

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