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TATIANE JESUS GOMES BATSCHAUER
ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: IMPLICAÇÕES
PARA A ENFERMAGEM
CANOAS, 2007
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TATIANE JESUS GOMES BATSCHAUER
ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM
Monografia apresentada ao curso de Enfermagem do Centro Universitário La Salle – UNILASALLE, como exigência parcial para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem sob orientação da Profa. Ms. Angela Conte Martini
CANOAS, 2007
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TERMO DE APROVAÇÃO
TATIANE JESUS GOMES BATSCHAUER
ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM
Trabalho de conclusão aprovado como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel do Curso de Enfermagem do Centro Universitário La Salle – UNILASALLE,
pelo avaliador:
Profa. Ms. Angela Conte Martini Unilasalle
Canoas, 10 de julho de 2007.
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Ao meu amigo e marido Jean Roberto, pelo apoio,
incentivo, compreensão, paciência e pelo amor
dedicado a mim, por todas as palavras e gestos de
compreensão. Obrigada por acreditar no meu
potencial. Amo você.
Aos meus pais Cleio e Cleci, mais do que pais,
vocês se tornaram meus melhores amigos.
Dedico esta conquista por todos os momentos em
que se colocaram em segundo plano, por me
educarem, por me ampararem, por me ensinarem a
ser a pessoa que sou, e pelo muito que me sinto
amada.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me amparado em todos os momentos da minha
vida, por sempre ter atendido as minhas preces.
Agradeço a cada paciente que encontrei nesta caminhada, com certeza, sem
eles nada seria possível.
A excelente professora Ms. Angela Conte Martini, por aceitar me orientar, pelo
muito que me ensinou, por toda a atenção dispensada, e principalmente por sempre
exigir mais e mais de mim na conclusão deste trabalho.
A todos que contribuíram, torceram e me incentivaram nesta trajetória e que
não foram citados nominalmente
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É ocioso pensar sobre o justo e o
injusto, o certo e o errado e os
efeitos do passado. O útil é
analisar, e se possível extrair uma
lição para o futuro.
Ghandhi
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RESUMO
Trata-se de uma revisão de literatura, que teve como objetivo realizar uma reflexão sobre os erros na administração medicamentosa e suas implicações para a enfermagem, identificando os tipos de erros, os agentes facilitadores e o comportamento dos profissionais de enfermagem. Erros referentes à administração de um medicamento não autorizado foram os mais evidenciados, seguido pelos erros de omissão e com a dose. Entretanto os profissionais ainda encontram dificuldades para identificar os erros com medicamentos deteriorados. Os fatores de risco mais importantes na ocorrência de um erro na administração medicamentosa foram a falta de conhecimento sobre o medicamento, as prescrições ilegíveis, acúmulo de atividade, planta física inadequadas, e o estresse. Na maioria das vezes a ocorrência de um erro acontece por causas multifatoriais. Quando da presença de um erro na administração medicamentosa, os profissionais referem que geralmente informam o mesmo, sendo a primeira conduta comunicar o médico assistente. Os sentimentos como ansiedade, impotência, culpa, raiva, preocupação, insegurança, desespero foram relatados. Na ocorrência de um erro, já não é mais prudente procurar apenas identificar o “culpado”, mas sim “como” e quais os “motivos” que levaram ao erro. Essa nova postura é vista como um instrumento auxiliar no processo de aprendizagem com os erros. Reconhecer o erro é o início de uma caminhada que mais tarde nos levara a necessidade de informá-lo ao maior número de pessoas possíveis, com o intuito de desenvolver estratégias e métodos para, ao menos minimizá-lo. Palavras-chaves: Erro na administração medicamentosa. Enfermagem
ABSTRACT
This is about a literature review that purposes to do a reflection about some mistakes on the drug administration and its influence on nursing, identifying types of mistakes, causes and how the nursing professional is acting in this situations. Mistakes about a drug administration not allowed were the most common, then the omission and dosage mistakes. However, professionals are still having some difficulties to identify the mistakes with damaged drugs. The most important risk factors found on a wrong drug administration were: do not know the medicine, illegible prescription, so much work to do, inappropriate place to work and stress. Sometimes, these mistakes happen because there are multifactorial causes and when there is a mistake on drug administration, the professional usually inform it for assistant doctor. Feelings as: anxiety, impotence, fault, rage, worry, insecurity and despair were related for them. When there is a mistake, it is not necessary only to know who was the blame, but know "how" and "what" was the reason for the mistake. This new point of view helps the professionals know how to learn with mistakes. And, admit a mistake is the first
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step for a long walk, that later will be important to relate for other people, developing strategies and methods to reduce it. Password: Mistake on the Drug Administration - Nursing
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10 2 OBJETIVOS............................................................................................................13 2.1 Objetivo geral .....................................................................................................13 2.2 Objetivos específicos ........................................................................................13 3 METODOLOGIA .....................................................................................................14 4 COMPREENDENDO O ERRO HUMANO ..............................................................16 4.1 A Teoria do Erro Humano..................................................................................16
4.2 Modelo do Queijo Suíço ....................................................................................17 5 ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ............................................19 5.1 Movimentos do Ministério da Saúde referente ao erro de medicação ..........20 5.2 Erros na administração de medicamentos e a Enfermagem.........................20
5.3 Tipos de erros na administração medicamentosa ..........................................22 6 IDENTIFICANDO OS TIPOS DE ERROS NA ADMINISTRAÇAÕ MEDICAMENTOSA ...................................................................................................24 6.1 Relacionando os tipos de erros conforme definição NCC MERP ..................24 6.2 Analise e reflexão dos erros na administração medicamentosa ...................26
7 RECONHECENDO OS AGENTES FACILITADORES DO ERRO .........................28 8 CONDUTAS DO PROFISSIONAL FRENTE AOS ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS................................................................................................32 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................36
REFERÊNCIAS..........................................................................................................39
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1 INTRODUÇÃO
Durante minha formação acadêmica, tanto na teoria como na prática,
identifiquei o importante relacionamento entre enfermeiro e paciente, e a
preocupação e esforços para fazer da enfermagem uma profissão cada vez mais
sólida. Neste contexto, também observei que assuntos relacionados à falhas
humanas tem sido pouco discutidos e, esta dificuldade parece estar no fato da
enfermagem trabalhar diretamente com seres humanos e que o erro poderia
significar prejuízo à qualidade de assistência.
O ato de errar se faz presente em todas as possibilidades de nossa vida, sendo
ela pessoal ou profissional. Discussões acerca do erro devem levar em consideração
vários fatores, pois na maioria das vezes, não acontece isoladamente, mas sim por
uma combinação sucessiva de eventos.
A administração medicamentosa é uma tarefa de grande responsabilidade para
a enfermagem e, na realidade brasileira, essa atividade é realizada pelos auxiliares e
técnicos de enfermagem, com supervisão da enfermeira. Responsabilidade,
conhecimento técnico e científico são consideradas atribuições necessárias para o
bom desempenho do trabalho, mas que por si só, não garantem para a equipe de
enfermagem a inexistência do erro.
Os profissionais envolvidos no sistema de medicação são os enfermeiros, os
médicos e os farmacêuticos, tornando-se essa atividade multiprofissional, porém,
como a enfermagem atua nos últimos processos - preparo, administração
medicamentosa e monitoramento - recai sobre ela a última oportunidade para se
evitar o erro de medicamentos. E se ele não for evitado, provavelmente a equipe de
enfermagem estará envolvida, podendo ser ou não responsabilizada pelo
acontecido.
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Sabe-se que erros de medicação podem ocorrer como também as condições
para que ocorram podem ser inúmeras, e menosprezar tais acontecimentos não
agregaria valor algum para um atendimento de qualidade. Por se tratar de um
assunto muito polêmico e delicado, uma postura educativa, no lugar de uma punitiva
poderia facilitar discussões sobre a problemática.
Não sabemos precisar a quantidade de erros que ocorrem diariamente. Por
ser um assunto velado, muitas vezes só é percebido quando da ocorrência de
efeitos colaterais ou mesmo a morte. Isso porque admitir um erro não é uma tarefa
fácil, principalmente dentro de uma sociedade que esta mais inclinada em descobrir
“quem foi?” do que para identificar “como?” e “por quê?” tais erros acontecem.
Vivemos numa sociedade onde a necessidade de se identificar os culpados com a
maior rapidez possível é mais valorizada, do que entender quais os fatores que
levaram a ocorrência do erro.
Quando um profissional constata que administrou alguma medicação errada,
ou até mesmo o informam do erro que cometeu não se sabe qual será sua reação.
Por isso considero importante que os administradores levem em consideração
muitos aspectos sobre o ocorrido, realizando uma análise aprofundada do contexto,
e quais fatores podem estar presentes, antes de definirem qual a melhor conduta
com futuro do funcionário.
Nos Estados Unidos, a preocupação crescente com o erro de medicamentos
fez com que muitas associações e órgãos fossem criados. No Brasil já é possível
identificar movimentos de algumas instituições públicas (Agência Nacional da
Vigilância Sanitária), e privadas da saúde preocupadas em trabalhar com o assunto.
Seguindo esse raciocínio, muitas questões surgiram em meu pensamento, e o
interesse de realizar um trabalho abordando esse tema partiu da necessidade em
realizar um levantamento junto à literatura sobre quais os tipos de erros já descritos
e os fatores de riscos também identificados. E, a partir desse embasamento,
compreender não apenas como ocorrem os erros de medicamentos, mais refletir
sobre a repercussão destes acontecimentos no comportamento dos profissionais de
enfermagem.
Esse trabalho não tem a pretensão de buscar solucionar todas as questões
envolvidas no tema, mas sim, realizar um convite à equipe de enfermagem para a
compreensão e reflexão do assunto. Sugerindo que todos se mobilizem em
discussões e estudos sobre os erros na administração medicamentosa, reafirmando
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a busca dos enfermeiros, cada vez, mas acirrada na garantia de uma assistência de
qualidade voltada para o paciente e da consolidação da enfermagem enquanto
profissão, disciplina, ciência e arte.
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2 OBJETIVOS
No presente capítulo será apresentado o objetivo geral e os objetivos
específicos referentes ao trabalho em questão.
2.1 Objetivo geral
Realizar uma reflexão sobre os erros na administração medicamentosa e suas
implicações para a enfermagem, por intermédio de uma revisão de literatura, junto
às publicações brasileiras.
2.2 Objetivos específicos
Identificar os tipos de erros na administração de medicamentos mais
evidenciados pelos pesquisadores;
Identificar e compreender os agentes facilitadores do erro na administração
medicamentosa;
Identificar e analisar o comportamento dos profissionais, frente ao erro na
administração de medicamentos.
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3 METODOLOGIA
O trabalho de revisão de literatura parte do levantamento de publicações
acerca dos assuntos sobre o tema proposto, em meio eletrônico e em material
impresso, englobando livros, teses, dissertações, artigos, entre outros.
Serão selecionados os materiais que respondam aos objetivos do estudo,
utilizando a técnica da leitura informativa. Para Marconi e Lakato (2005, p. 21), a
leitura informativa propicia a absorção completa do conteúdo e dos significados. Está
dividida em sete fases:
a) de reconhecimento ou prévia: realização de uma leitura rápida, procurando
por um assunto de interesse;
b) exploratória ou pré-leitura: com a finalidade de localizar informações que
sabemos já existirem;
c) seletiva: é realizada a seleção e concentração das informações mais
importantes, eliminando-se o supérfluo;
d) reflexiva: leitura mais aprofundada para se reconhecer e avaliar as
informações, as intenções e os propósitos do autor;
e) crítica: avaliação das informações do autor, realizada em duas fases, a
primeira é entendimento do que o autor quis transmitir, e na segunda fase
baseando-se na compreensão do quê e do porquê de suas proposições,
retificar ou ratificar nosso próprio argumento e conclusões;
f) interpretativa: se faz uma relação entre as afirmações do autor com o
problema em estudo, trata-se de uma associação de idéias, transferência
de situações e comparação de propósitos, selecionando-se apenas o que
for útil e pertinente, ou seja, que tenha função de provar, retificar ou negar,
definir, delimitar e dividir conceitos, justificar ou desqualificar e auxiliar a
interpretação de proposições, questões, métodos, técnicas, resultados ou
conclusões;
g) explicativa: objetivando verificar os fundamentos de verdade enfocados pelo
autor.
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Para contemplar os objetivos deste trabalho será desenvolvida a análise e
interpretação dos dados. Na análise serão identificadas as relações existentes entre
o fenômeno estudado e outros fatores. A interpretação dos dados esclarece o
significado do material apresentado
Os conteúdos analisados e interpretados serão organizados em temas e sub-
temas, conforme os objetivos deste estudo.
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4 COMPREENDENDO O ERRO HUMANO
Compreender as questões envolvidas no contexto do erro e do ser humano,
esta sendo o objeto de interesse para muitos profissionais, psicólogos,
farmacêuticos, engenheiros em áreas como, por exemplo, as indústrias aéreas e
nucleares, e mais recentemente na área da saúde. Um importante colaborador para
auxiliar-nos na compreensão do erro, é o psicólogo James Reason, que apresenta a
abordagem da pessoa e do sistema, para se compreender a problemática entre os
erros e os seres humanos.
4.1 A Teoria do Erro Humano
Segundo Reason (2000, p. 768) a abordagem pessoal, ou seja, voltada na
pessoa, refere-se aos erros e violações de procedimentos, que podem ser
identificados como falta de atenção, baixa motivação, esquecimento, negligência e
descuido. Logo, as contramedidas adotas para reduzir tais violações, na maioria dos
casos são campanhas baseadas no medo, medidas disciplinares e
responsabilização. Dentro desta abordagem, a origem do erro é entendida como
uma questão moral, apontando como a única causa do erro as pessoas,
desconsiderando o contexto sistêmico no qual o indivíduo esta inserido.
Na abordagem sistêmica Reason (2000, p. 768) defende que humanos são
falíveis e que erros devem ser esperados, mesmo nas melhores organizações.
Nesse contexto, os erros são vistos como conseqüências e não como causas, tendo
suas origens não somente na natureza humana, mas em fatores sistêmicos. As
contramedidas, neste caso, são apoiadas na premissa de que não se pode modificar
a condição do ser humano, porém, podem-se mudar as condições nas quais os
seres humanos trabalham, adotando sistemas de defesas diversos, para que
permitam reduzir a probabilidade da ocorrência de erros.
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Reason (2000, p. 769) ilustra a ocorrência de erros através do modelo do
queijo suíço, onde as barreiras, as defesas e as proteções podem ser derrubadas
por acidentes.
4.2 Modelo do Queijo Suíço
Geralmente, a ocorrência de um erro segue o modelo do queijo suíço, onde de
acordo com esse modelo, os processos envolvendo alta tecnologia apresentam um
número maior de camadas defensivas, sendo estas mecânicas, alicerçadas em
pessoas e procedimentos administrativos.
Essas camadas defensivas (barreiras) segundo Reason (2002, p. 769), têm o
papel de proteção para as pessoas e bens (vítimas potencias). Mas, mesmo que
essas barreiras sejam bastante efetivas, os pontos frágeis, sempre existirão.
Sendo assim, o ideal seria que essas barreiras defensivas fossem intactas,
mas, na realidade, elas se assemelham muito com as fatias de um queijo suíço, com
muitos furos. Os furos por si só, em cada fatia, não representam resultados
indesejáveis, mas, se os diversos furos nas sucessivas camadas, por uma ação
continuada, se alinharem, existirá uma probabilidade de ocorrer uma trajetória de
acidentes, que certamente apresentará vítimas e perdas.
Reason (2000, p. 769) destaca que de acordo com essa teoria, a ocorrência de
eventos adversos envolve uma combinação de dois fatores: “falhas ativas” e
“condições latentes”. Falhas ativas são como os atos inseguros cometidos pelas pessoas que
estão em contato com os pacientes ou sistemas. Podendo ser comparados
com mosquitos, que podem ser eliminados, um a um, mas que continuarão
a surgir. Condições latentes são os inevitáveis patógenos residentes dentro
do sistema, com origem que foram tomados por construtores, projetistas,
arquitetos, elaboradores de procedimentos e o alto escalão gerencial.
(REASON, 2000, p. 769)
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Figura 1 - O modelo do queijo suíço de como as defesas, barreiras, e a proteções
podem ser derrubadas por acidentes. Fonte: REASON , J. V. 320, p. 769, 2000.
Através dessa teoria, sobre o erro em relação às pessoas e sistemas,
conseguimos compreender o quanto é importante adotarmos alternativas voltadas
para ações que evitem a ocorrência de novos erros, entendendo porque eles
ocorrem, ao invés de uma gestão voltada para as punições ou demissões,
responsabilizando apenas o indivíduo.
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5 ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Segundo Bates et al (1995, p. 29) e Leape et al (1995, p. 35) os erros na
medicação são considerados eventos adversos1 ao medicamento passíveis de
prevenção, podendo ou não causar dano ao paciente, com possibilidade de ocorrer
em um ou em vários momentos dentro do processo de medicação.
Para o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP, 1998), erro de medicação é qualquer evento previsível que
pode causar ou conduzir ao uso inadequado do medicamento ou risco ao paciente,
enquanto o medicamento está sob o controle do profissional da saúde, paciente ou
consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, aos
produtos para a saúde, e aos procedimentos e sistemas, incluindo: prescrição;
comunicação da ordem; rótulo; embalagem e nomenclatura dos produtos; preparo;
dispensação; distribuição; administração; educação; monitoramento e uso.
Um outro conceito apresentado por Rosa e Perini (2003, p. 336) diz que erro na
medicação é qualquer evento evitável, de fato ou potencialmente, podendo ou não
causar ao usuário dano relacionado ao uso inadequado do medicamento, não
importando se o medicamento se encontra sob controle do profissional da saúde,
paciente e consumidor.
Conforme Otero et al (2003, p. 138) o erro na medicação inclui uma ampla
categoria de eventos que não necessariamente promovem danos, entre esses o erro
potencial. O erro potencial é um erro na medicação que poderia ter causado dano,
1 Evento Adverso ao Medicamento (EAM) É qualquer evento que ocorra em vigência da ação ou da retirada de um medicamento, sem necessariamente ter uma relação causal com o mesmo. Enquanto que Reação Adversa ao Medicamento (RAM) é qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade, conforme definido pela Organização Mundial de Saúde OMS (ANVISA, 2003).
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entretanto este dano não ocorreu, por “sorte” ou por ter sido interceptado antes de
chegar ao paciente.
Apesar de existir um consenso entre os diversos autores para definir erro de
medicação, esta definição ainda não esta amplamente divulgada, o que pode fazer
com que os enfermeiros, bem como os demais profissionais envolvidos no processo,
tenham dificuldade para identificar uma situação real de erro.
5.1 Movimentos do Ministério da Saúde referente ao erro de medicação
A ANVISA vem desenvolvendo estratégias para notificações de eventos
adversos. Como exemplo temos o projeto dos Hospitais Sentinelas, que são uma
rede de hospitais em todo o pais preparados para notificar tais eventos e queixas
técnicas de produtos de saúde, incluindo os medicamentos (BRASIL, 2007).
Outro componente importante construído pela ANVISA, foi o desenvolvimento
de um formulário denominado Notificação de suspeita de erro de medicação, que
esta disponível em seu site, para qualquer profissional da saúde que se interessar
em comunicar um erro. Este formulário encontra-se na fase de teste, e todas as
notificações são mantidas no anonimato, com essa proposta a ANVISA pretende
auxiliar na prevenção e redução dos erros envolvendo medicações (BRASIL, 2007).
Para Carvalho e Cassiani (2002, p. 528) os relatórios dos erros de medicação
não devem ser vistos com um propósito punitivo, mas como dados que permitam o
desenvolvimento de ações educacionais e administrativas.
5.2 Erros na administração de medicamentos e a Enfermagem
A enfermagem atua principalmente nos dois últimos processos da medicação,
a administração e o monitoramento deste medicamento no paciente, assim recai
sobre a mesma a última chance para se evitar um erro.
Conforme Coimbra, Ao executarem as atividades determinadas como de sua competência, os profissionais da área de saúde procuram efetiva-las com destreza e precisão, objetivando atingir sempre uma assistência benéfica. É estabelecida uma relação implícita de confiança entre a equipe de enfermagem e o cliente. Ao se defrontar com uma situação de erro, esta relação de confiança é rompida. (2004, p. 43).
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Quando se cuida do paciente, no dia-a-dia da prática de enfermagem, uma das
habilidades que se leva ao leito dos pacientes, é a capacidade de administrar
medicamentos. Dos pontos de vistas legal, ético e prático, a administração de
medicamentos é muito mais que apenas uma prestação de “serviço”. É uma
habilidade altamente técnica que requer conhecimento amplo, habilidade analítica,
julgamento profissional e experiência clínica (CABRAL, 2002, p. 03).
Conforme Cassiani (2000, p. 28), para garantir a segurança na administração
de medicamentos, cinco “certos”, devem ser cuidadosamente observados: paciente
certo, horário da administração certo, dose certa, via de administração certa e
medicamento certo.
O papel do enfermeiro no processo de administração de medicamentos é de
grande importância, motivo pelo qual ele deve compreender a atuação das drogas
no organismo, com vistas a uma assistência de enfermagem de qualidade.
(GOLDENZWAIG, 2004, p. 01). Entretanto, a enfermagem não pode se restringir ao
conhecimento técnico sobre os medicamentos. É importante que conheça como
esse medicamento chegou até a sua unidade de trabalho, ou seja, como é feita sua
distribuição, e quais as atividades que envolvem esses profissionais dentro deste
processo (MOTTA e SANTOS, 2003, p. 17).
O enfermeiro, preocupado em prestar uma assistência de enfermagem de
qualidade e com segurança ao paciente, encontrará no conhecimento um importante
aliado, pois adotar um pensamento crítico e reflexivo é uma das atribuições que
favorecem o cuidado.
Conforme Cassiani (2000, p.15) administrar medicamentos é um processo
multidisciplinar num multissistema, que envolve profissionais como médicos,
farmacêuticos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem. É uma função
terapêutica de enfermagem e dependente das prescrições médicas, sendo exercida
em locais como instituições de saúde, farmácias e domicílios.
A administração, sendo considerada como um processo que envolve muitos
profissionais reporta aos enfermeiros a necessidade de se trabalhar em equipe,
conhecendo o papel de cada um dentro do contexto medicamentoso. Nesse sentido,
segundo Veiga e Crossetti (2002, p. 62), é dever do enfermeiro, enquanto membro
da equipe, questionar qualquer prescrição ambígua ou que possa ser perigosa ou
que tenha produzido para efeitos que possam comprometer de maneira efetiva a
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integridade do paciente. O conhecimento é, portanto, a base fundamental na
administração de medicamentos.
5.3 Tipos de erros na administração medicamentosa
Na literatura atual, muitos autores como CASSIANI (2000, p. 101) e a
NCCMERP (1998) já apresentaram uma taxonomia para os erros relacionados à
administração medicamentosa, sendo eles:
a) erros de omissão: falha ao administrar uma dose prescrita pelo médico, as
exceções são aquelas que incluem a recusa do paciente em tomar o
medicamento e a falha em administrar uma dose por causa das interações
reconhecidas;
b) erro na administração de um medicamento não autorizado: administrar
medicamento ao qual não havia sido prescrito, por meio de doses a
pacientes errados, doses não prescritas, administração de medicamento
errado ou descontinuada e doses fora dos parâmetros ou protocolos
clínicos;
c) erros em dose extra: administração de doses duplicadas a pacientes, ou
uma ou mais doses além da prescrita. Pode incluir a administração de
doses de medicamentos após ter sido modificada a prescrição;
d) erros com a via: administração de medicamento em via diferente daquela
prescrita ou doses administradas em via correra, mas em local incorreto
(ex.: olho direito ao invés de olho esquerdo);
e) erros com a dose incorreta: administração de dose incorreta de
medicamento a um paciente, como por exemplo, o paciente necessita
receber dois comprimidos de 40mg e recebe apenas um;
f) erros devido ao horário incorreto: administrar medicamentos fora dos
intervalos predefinidos da instituição ou da prescrição. Exemplo, o
paciente necessita receber medicamento antes das refeições e recebe
após;
g) erros devidos à incorreção na preparação do medicamento: medicamento
incorretamente formulado ou manipulado; diluição ou reconstituição
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incorreta ou inexata, falha ao agitar suspensões, diluir medicamentos que
não podiam ser diluídos, misturar medicamentos que são física ou
quimicamente incompatíveis e a inadequada embalagem do produto;
h) erros devidos a técnicas incorretas na administração: uso de
procedimentos inconvenientes ou técnicas impróprias, como falhas ao
manter técnicas de assepsia, falhas na lavagem das mãos ou técnicas
impróprias de lavagem de mãos, entre outros;
i) erros com medicamentos deteriorados: administração de medicamentos
quando a integridade física ou química da dose foi comprometida, por
exemplo, medicamento com validade expirada e medicamentos não
apropriadamente guardados;
j) outros tipos adicionais de erros incluem:
Erros de prescrição: seleção inapropriada de um medicamento
(baseada em indicações, contra-indicações, alergias conhecidas,
terapia com outros medicamentos existentes e outros fatores),
dose, apresentação, quantidade, via de administração e
concentração;
Erros de distribuição: falha em dispor um medicamento após a
prescrição do médico ou dentro de um período específico de tempo
do recebimento da prescrição, como distribuir o medicamento em
doses incorretas, rótulos inconvenientes, incorretos ou
inadequados, preparação incorreta ou inapropriada, distribuição de
medicamento com data expirada, estocado impropriamente;
Erros potenciais: erros na prescrição, distribuição ou administração
detectados e corrigidos antes da administração atual do
medicamento, ou seja, aquelas situações cujo potencial para a
ocorrência dos erros, foi detectado anteriormente.
Diferentes tipos de erros na administração medicamentosa já foram relatados
por diversos autores, no entanto é necessário que os profissionais envolvidos nesta
atividade tenham acesso a essas informações e conhecimento desses erros, como
também, plena consciência dos riscos e fatores que afetam a qualidade da
assistência de enfermagem.
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6 IDENTIFICANDO OS TIPOS DE ERROS NA ADMINISTRAÇAÕ MEDICAMENTOSA
Muitos são os tipos de erros que tendem a ocorrer quando da administração de
um medicamento. Uma das necessidades para os profissionais envolvidos nessa
problemática, é ter acesso ao conhecimento dos mesmos, para então, conseguirem
identificar cada tipo de erro possível de ocorrer. Isso porque, as instituições têm
dificuldade em avaliar e implementar medidas preventivas, principalmente por não
haver uma definição clara, entre os profissionais, do que realmente constitui um erro
da medicação (CHIERICATO et al, 2001, p. 79).
Refletindo sobre este assunto, e buscando alcançar um dos objetivos proposto
por este estudo, o presente capítulo apresentará os tipos de erros mais
evidenciados, nas referências consultadas.
6.1 Relacionando os tipos de erros conforme definição NCC MERP
Para facilitar a identificação dos diferentes tipos de erros mais evidenciados na
literatura, será utilizado como referencial a definição de erro na medicação adotada
pela NCC MERP, já descritos no capítulo 5. Os diversos tipos de erros evidenciados
pelos autores, serão alocados conforme a taxonomia da NCC MERP.
Souza et al (2000) nos apresentou os erros de omissão e falta de
medicamento, Bueno et la (1998) utiliza a denominação de não administração
medicamentosa e Monzani (2006) utiliza a denominação de omissão. Miasso et al
(2006) demonstrou em seu estudo o erro relativo ao registro de medicação, que
quando não realizado ou realizado inadequadamente, pode criar dúvidas nos
profissionais, que não saberão com exatidão se o medicamento foi ou não
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administrado. Estes erros são categorizados conforme a taxonomia da NCC MERP
como um erro de omissão. Seguindo a classificação da NCC MERP, na categoria denominada erro na
administração de um medicamento não autorizado, podemos identificar as seguintes
denominações: administração de um medicamento errado (SOUZA et al, 2000;
CARVALHO et al, 1999 e BUENO et al, 1998), paciente errado, drogas erradas
(BUENO et al, 1998), administração de um medicamento não prescrito (BUENO et
al, 1998 e MONZANI, 2006), e erro com o paciente (MIASSO et al, 2006).
Aos pesquisarmos os erros referentes às doses extras, a única denominação
adicional com o mesmo significado foi à dose incorreta, sendo compreendida com
uma dose administrada mais do que o prescrito (CARVALHO et al, 1998).
Carvalho et al (1999) refere-se aos erros com a via, apresentando
denominações como: local e via incorretos, Souza et al (2000) também utiliza a via
incorreta para identificar os erros com a via, para Bueno et al (1998) a denominação
utilizada é via de administração errada.
Dose incorreta (Carvalho et al, 1999; Souza et al, 2000 e MONZANI, 2006) foi
mencionada em estudos distintos considerando mesma denominação da NCC
MERP, e dose errada é a terminologia utilizada por Bueno et al (1998).
Erros de horário (MIASSO et al, 2006 e MONZANI, 2006) e medicamentos
incompatíveis no mesmo horário (BUENO et al, 1998) referem-se aos erros devido
ao horário incorreto (NCC MERP, SOUZA et al, 2000 e BUENO et al, 1998),
Os erros devido à incorreção na preparação do medicamento podem ser
entendidos como aqueles levantados nos estudos como: erro no preparo da
medicação (SOUZA et al, 2000; MIASSO et al, 2006), erro na administração de um
medicamento (MIASSO et al, 2006) e diluição errada (BUENO et al, 1998).
Para erros devido a técnicas incorretas na administração foram citados: técnica
incorreta (MONZANI, 2006), erros relativos ao preparo e administração dos
medicamentos (MIASSO et al, 2006) e erro na velocidade e gotejamento de um
medicamento.
Quanto aos medicamentos deteriorados, podemos observar que apenas nos
estudos de Souza et al (2000) e Bueno et al (1998) respectivamente são
evidenciados como erros com medicamentos deteriorados e medicamento vencido.
O erro potencial, a falha na requisição do medicamento, o atraso na farmácia,
falta do medicamento (SOUZA et al, 2000), erro na solicitação e dispensação do
26
medicamento, falhas de comunicação, organização da unidade (MIASSO et al,
2006). Erros que incluem a apresentação do medicamento e prescrições (MONZANI,
2006) e erro referente à falta de avaliação prévia do paciente do paciente
(CARVALHO et al, 1999 e BUENO et al, 1998), podem ser classificados dentro da
taxonomia da NCC MERP como outros tipos adicionais de erros incluindo a
prescrição, distribuição e erro potencial.
Ao refletirmos sobre um erro referente à falta de avaliação prévia do paciente,
Bueno et al (1998, p. 102) afirma que o conhecimento do cliente, obtido através da
entrevista e exame físico, é também condição para administração segura dos
medicamentos.
Como podemos observar um mesmo erro, pode ser classificado, conceituado,
identificado de diferentes formas. Logo, se faz imperioso para os profissionais
ligados ao processo da administração medicamentosa, tomar conhecimento desses
conceitos, conseguindo identifica-los, de preferência ainda antes de sua ocorrência.
Muitas vezes não está claro para os funcionários o que é um erro na administração
medicamentosa. E essas obscuridades de informações e desconhecimentos podem
desencadear uma infinidade de novos erros. .
6.2 Analise e reflexão dos erros na administração medicamentosa
O erro referente à administração de um medicamento não autorizado, bem
como, erro referente a outros tipos adicionais de erros foram os mais evidenciados
com unanimidade pelos autores pesquisados.
Como segundo erro mais evidenciado pelos autores, encontramos os erros de
omissão, erros com a dose incorreta, com o horário incorreto e relativo à incorreção
no preparo do medicamento.
Apenas no estudo de Carvalho et al (1999) o erro de omissão e o erro de
horário incorreto não são citados. Para os erros relativos à dose incorreta, Miasso et
al (2006) não o cita em seus estudos. No estudo de Monzani (2006) não se
identificou nenhum erro relativo a erros devido à incorreção no preparo do
medicamento.
Os erros relacionados com a via de administração e com as técnicas
incorretas na administração foram os terceiros erros mais referenciados pelos
27
autores. Sendo que os autores Manzoni (2006) e Miasso et al (2006) não
mencionam em seus estudos esse tipo de erros.
Erros relativos à administração de medicamentos deteriorados e dose extra
ocuparam respectivamente o quarto e quinto lugar em relação a sua denominação,
de acordo com os estudos pesquisados Os únicos autores que abordaram esse erro
foram Souza et al (2000).
Diante do grande número de erros relacionados na administração de
medicamentos apresentados nos estudos, podemos observar que alguns erros são
mais mencionados do que outros.
Abordar questões que envolvam os erros relativos a um medicamento
deteriorado e técnicas incorretas na administração podem estar diretamente
correlacionados com a forma como os profissionais e até mesmo a própria instituição
trabalham a educação continuada. Portanto é de fundamental importância que todos
os profissionais envolvidos no contexto da administração medicamentosa, incluído
os gestores, procurem desvendar qual o motivo para que determinados tipos de
erros sejam mais relatados que outros. O processo de compreensão de um erro na
administração medicamentosa é um ponto a ser investigado dentro deste cenário, e
muitas vezes este relacionado com o dano que o erro tende a causar no paciente.
Ao analisarmos os erros referentes à falta de avaliação prévia do paciente
podemos constatar o nível de cuidado assistencial desenvolvido pela equipe de
enfermagem, principalmente no que diz respeito a uma das atribuições da
enfermeira, a consulta de enfermagem.
Muitos dos erros aqui apresentados podem ser considerados erros relativos a
fatores individuais, entretanto, a maioria desses erros ocorrem devido a uma série de
ocorrências e estão voltados para a questão sistêmica do erro, e neste caso
precisam ser analisados de acordo com esta visão, pois quando há uma avaliação
mais aprofundada sobre a ocorrência de um erro, podemos identificar um somatório
de fatores que levam a ocorrência do mesmo.
Considerando essas possibilidades e procurando responder aos objetivos
proposto neste estudo, no próximo capítulo, será abordado os fatores que possam
facilitar a ocorrência dos erros.
28
7 RECONHECENDO OS AGENTES FACILITADORES DO ERRO
Ao abordarmos a questão de erros na administração medicamentosa,
buscando identificar e compreender quais os fatores que auxiliam para a ocorrência
de erros se faz necessário considerar quais são os fatores envolvidos nesta
contextualização. Para então a partir dessas informações, desenvolvermos políticas
de segurança para os pacientes e profissionais, na tentativa de evitar os erros ao
máximo. Outro ponto importante é identificarmos quais os setores, dentro de uma
instituição, mais vulneráveis para a ocorrência das chamadas “armadilhas”.
O primeiro passo para a prevenção do erro é saber que ele existe, somando-se
a esse fato o melhor entendimento dos tipos de cada erro, suas causas e
conseqüências (HARADA, 2006, p. 28).
Com relação à administração de medicamentos, constata-se que, nas
instituições hospitalares, em suas diversas unidades, os profissionais da equipe
multidisciplinar, envolvidos nas diferentes etapas do processo de medicação,
manuseiam inúmeros medicamentos, estando, consequentemente, expostos aos
riscos de eventos adversos. (SANTOS e Padilha, 2005, p. 430). Sendo assim, a
exigência de uma equipe coesa e comprometida na identificação e compreensão
dos erros, é fator determinante para a redução dos erros.
Compreender as inúmeras causas que levam a ocorrência de um erro na
administração de medicamentos é uma atividade extremamente trabalhosa e
minuciosa, porém, ao se discutir, conhecer, entender e propagar tais fatores
conquistaremos uma grande vitória sobre os erros.
A falta de atenção, ou distração, falta de conhecimento, falta de preparo do
profissional, cansaço, estresse, negligência ou imprudência são fatores que
envolvem o próprio profissional. Falta de funcionários gerando sobrecarga de
29
trabalho são identificados como fatores relativos ao trabalho. (CARVALHO et al,
1999).
Ao nos reportarmos aos casos onde o estresse é o agente facilitador de um
erro na administração, fica claro que todo o “cuidador” - pois é assim que podemos
considerar o profissional de saúde -, deve ter a sensibilidade de entender que cuidar
de si mesmo é uma das garantias para que o seu trabalho seja realizado com
excelência na assistência de enfermagem. Da mesma forma, a instituição precisa
estar sensível às condições de trabalho dos profissionais.
Como mencionado anteriormente, a administração medicamentosa é um
processo multidisciplinar, e um dos exemplos clássicos são as prescrições ilegíveis,
redigidas manualmente para então serem dispensadas pela farmácia, podendo
representar um outro agente facilitador para ocorrência de erros, pois dificultam a
leitura das mesmas. (OLIVEIRA ECT al, 2005 e CARVALHO et al, 1999), este
processo inclui o trabalho do médico, do farmacêutico e do enfermeiro.
Um outro fator muito importante refere-se exclusivamente ao próprio
medicamento (BUENO et al, 1998) podendo ser compreendidos por embalagens
semelhantes para produtos distintos. Uma das medidas adotadas pela ANVISA foi
estabelecer a padronização de cores para os rótulos dos medicamentos, incluindo o
cloreto de potássio e a glicose concentrada. Determinação esta, como resultado da
identificação desse fator causal após uma ampola de cloreto de potássio ter sido
administrada equivocadamente no lugar de uma ampola de glicose. (BRASIL, 2003)
Agentes facilitadores relacionados à organização do trabalho incluem acúmulo
de atividades, recursos humanos insuficientes e mal qualificados, locais desprovidos
de materiais, aparelhos e recursos financeiros, juntamente com fatores ambientais
entendidos como uma planta física inadequada, freqüentes interrupções de outros
profissionais, presença de ruídos e luminosidade foram evidenciados por Carvalho e
Cassiani (2000, p. 323). Neste mesmo estudo também foram apontadas algumas
falhas de não cumprimento de políticas e procedimentos, falhas no sistema de
distribuição de medicamentos, de comunicação, que contribuem para a existência do
erro.
Problemas e dificuldades em seguir normas e regras não podem ser
menosprezados, implica em uma atenção especial por parte dos gestores, para que
tais situações não sejam rotineiras. O profissional enfermeiro que conseguir
30
desenvolver a liderança, certamente conseguirá transmitir a sua equipe as
necessidades de se respeitar as normas preconizadas.
Atividades rotineiras, mas prioritárias na administração de medicamentos
também podem desencadear erros na administração como, por exemplo, concentrar
grande número de medicamentos para serem administrados num determinado
período, geralmente pela manhã, administrar medicamentos em horários de
passagem de plantão (LAGANÁ et al, 1989). Mas que quando identificado, não
requer envolvimento de recursos financeiros, mas sim, de uma comunicação efetiva
com os médicos e farmacêuticos.
O excesso de trabalho, a gestão de pessoal, falhas de comunicação e
integração de pessoas e setores e um grande número de medicamentos existente
(MIASSO et al, 2006) também podem ser entendidos como fatores de risco quando
da administração de um medicamento.
Harada (2006, p. 31) também cita os fatores ambientais, humanos e
institucionais como contribuintes na ocorrência dos erros. E afirma que muitas vezes
esses fatores encontram-se entrelaçados em uma única ocorrência de erro.
Uma das melhores condutas que as instituições e os profissionais podem
realizar é a adoção de algumas normas gerais. No que diz respeito à instituição,
autores como Cassiani (2000), James Reason (2001) e Santos que aconselham que
as empresas adotem uma postura onde se estude o erro ocorrido, entendendo que o
mesmo pode ter ocorrido devido a questões de planejamento e gestão não efetivas,
considerando o assunto uma questão sistêmica, e não apenas individualista. E por
sua vez, cada profissional precisa lançar mão dessas normas estabelecidas pela
instituição, bem como, respeitar e realizar os princípios gerais utilizados para a
administração de medicamentos.
Algumas particularidades podem ser identificadas ao analisar o local onde o
erro acontece. Oliveira et al (2005, p.400) cita o setor de emergência que, por sua
rotatividade e dinâmica de atendimento agrega fatores como o stress e escassez de
profissionais. Por esse motivo, é considerada uma área de alto risco para ocorrência
de vários tipos de eventos adversos, tais como: as reações adversas, interações
medicamentosas, reações alérgicas e os erros de medicamento. Este fato pode
sinalizar um maior potencial de erros na administração medicamentosa, em
determinados setores, com características semelhantes e com alto nível de
complexidade.
31
Superar as falhas e problemas requer o conhecimento de que toda atividade de
assistência à saúde possui pontos frágeis podendo comprometer a segurança do
paciente. A chave para reduzir o risco é criar um ambiente que elimine a cultura da
culpa e punição, substituindo-os por uma cultura de vigilância e cooperação,
expondo dessa forma os pontos fracos que podem concorrer para causar o erro.
(NÉRI, 2004, p.. 39)
Fatores relacionados à comunicação, revelam-se de grande importância para
todos, e neste sentido, comunicação deve ser interpretada também com a realização
das notificações de cada erro. Assim as informações contidas em uma notificação de
erro, facilitaria a identificação do mesmo em outros setores, sem que o mesmo
venha a ocorrer. Neste cenário poderíamos entendê-lo não mais com um erro
específico, mas com um erro em potencial, ou seja, que poderia acontecer, mas que
foi interceptado a tempo.
Coimbra (2004, p. 176) defende a necessidade dos gestores institucionais
reestruturarem o sistema, buscando melhoria nos recursos humanos (números
suficiente e qualificação) e ambiente de trabalho adequado (arquitetura,
equipamentos e materiais) e promoverem cursos de atualização e treinamento.
Ao estabelecermos um sistema de comunicação efetivo, estamos iniciando o
primeiro passo para a aprendizagem desses erros, como também um passo
importante para a redução dos mesmos.
32
8 CONDUTAS DOS PROFISSIONAIS FRENTE AOS ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Neste capitulo apresentaremos quais as condutas que o profissional envolvido
no erro de administração medicamentosa realiza. Não se trata de um capítulo para
discutir questões jurídicas, como a imprudência, imperícia e negligência, que por si
só, já remeteriam material suficiente para um novo estudo. A decisão em não
abordar este assunto, no presente estudo, não significa que desmerecemos tal
problemática, pelo contrário, todos os profissionais de saúde devem sempre
trabalhar fundamentados pelo código de ética de suas profissões.
Mesmo considerando todas as questões jurídicas intrincadas no contexto do
erro na administração de medicamentos, nossa busca estende-se para um outro
foco, aquele relacionado com as condutas dos profissionais frente ao erro.
Das condutas que podem ocorrer perante um erro na administração de
medicamentos destacam-se a observação rigorosa das reações, comunicar ao
médico assistente, controlar os sinais vitais, comunicar e orientar o paciente sobre o
ocorrido, realizar anotações no prontuário do paciente, e comunicar o erro
imediatamente a fim de se tomar providências e apurar as responsabilidades
(BUENO el al, 1998).
Com as atitudes acima mencionadas, podemos verificar que o profissional esta
voltado exclusivamente aos cuidados que o paciente deve receber no sentido de que
algo seja feito para reverter tal situação. E talvez por isso, detendo o conhecimento
de que para muitos medicamentos existe um antagonista, uma das primeiras
atitudes é comunicar o médico.
A questão de se comunicar o erro imediatamente, com o objetivo de se apurar
as responsabilidades, parece muito apropriada, porém, é necessário que tais
33
profissionais não elejam tal conduta como uma forma de apenas identificar um
responsável, mas sim de se descobrir quais os reais motivos que provocaram tal
erro.
Para as condutas que se referem às questões administrativas, onde quem
executa a conduta não é mais o profissional, mas sim a instituição, podendo ser
representada pelo enfermeiro responsável, destacam-se a expedição de relatórios,
orientação ao funcionário, advertência verbal e escrita, suspensão, demissão ou até
mesmo nenhuma providência tomada (MIASSO et al, 2006) E também elaborar
medidas para levantar as ocorrências e programas para diminuir os erros (BUENO et
al, 1998).
Vale lembrar que a orientação do pessoal é sempre uma atitude de extrema
importância, entretanto, as dúvidas devem ser examinadas e sanadas antes da
administração e não após a ocorrência do Erro. Este é sem dúvida o papel do
enfermeiro como supervisor. (BUENO el al, 1999, p. 71).
Constata-se que as providências administrativas frente ao erro na medicação
voltam-se para o profissional que errou e não para o desenvolvimento de estratégias
que transformem o erro em aprendizado para o sistema (MIASSO et al, 2006, p.
529). No estudo de Carvalho e Cassiani (2002, p. 527) ficou evidenciado que
medidas tomadas pela chefia são, na maioria, relatórios de caráter punitivo. No
entanto tal medida pode acarretar subnotificações e diminuição dos relatos
voluntários dos erros de medicação..
No estudo de Carvalho e Cassiani (2002, p. 45) pelos relatos apresentados
concluísse que a maioria dos profissionais, percebeu e comunicou os erros,
facilitando as intervenções de enfermagem e médicas para minimizar as
conseqüências aos pacientes.
Padilha et al (2002, p. 53) citam sentimentos como a ansiedade, sendo o mais
relatado, seguido pela impotência, culpa, raiva, preocupação, insegurança,
desespero ou nenhum sentimento, conforme depoimento dos enfermeiros.
Infelizmente os erros nas medicações são uma realidade no trabalho dos
profissionais da área da saúde e na vida do cliente. Na ocorrência dos mesmos,
muitos profissionais sentem-se culpados e apresentam reações emocionais que
podem desencadear demissão voluntária do emprego, definida por alguns, como um
verdadeiro pesadelo (CHIERICATO et al, 2001, p. 80).
34
Quando da ocorrência de um erro na administração medicamentosa ou
qualquer outro, sentimentos como a culpa e a impotência são compreensíveis de se
destacarem, uma vez que tais eventos propiciam um risco a mais na vida dos
pacientes. E também, tal ocorrência pode se caracterizar como um ato de
“descuidar” do paciente.
Ao refletirmos sobre as condutas administrativas, não foi evidenciado por
nenhum autor, a questão de se desenvolver ações voltadas para a educação
continuada dos profissionais, que deveria ser uma das estratégias adotadas para se
evitar a ocorrência de erros. Quanto às condutas de orientar o funcionário não está
bem claro de que forma esses funcionários serão orientados, e quando. Orientações
sobre essa contextualização precisam ocorrer independentes da existência dos
erros.
Segundo Coimbra (2004, p. 44) lamentavelmente, os erros na medicação são
alarmantes, trazendo conseqüências desagradáveis tanto para a sociedade como
para os profissionais e instituições do sistema de saúde. Salienta-se que estas
conseqüências vão além de perdas de valor humano, sociais e econômicos. Neste
contexto, os sentimentos de dor, angústia, vergonha e incapacidade manifestam-se
nos profissionais envolvidos, diante dos sofrimentos das vítimas.
Embora tenhamos poucos estudos na literatura brasileira que abordem a
questão das condutas frente ao erro na administração dos medicamentos, os
estudos aqui apresentados demonstram que quando o profissional identifica um
erro, geralmente ele o comunica, mesmo levando em consideração as punições,
relatórios, advertências ou demissões.
É conveniente considerarmos que profissionais descomprometidos com a
excelência na assistência de enfermagem, e carentes de uma consciência
necessária para o desenvolvimento da terapêutica medicamentosa podem estar
inseridos no contexto dos erros da administração medicamentosa. Profissionais
estes, que infelizmente depreciam nossa profissão e não agregam valor nas
discussões e promoções voltadas para educação dos erros ocorridos. Ou seja,
esses profissionais também podem ser identificados como um agente facilitador na
ocorrência dos erros.
Os dados aqui apresentados demonstram que instituições e profissionais
precisam trabalhar em conjunto. Os profissionais já demonstram estar dispostos a
colaborar, e as instituições devem aproveitar essa colaboração para desenvolver
35
ações de educação, transmitindo a todos que velhos paradigmas devem ser
superados.
36
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Trabalhar questões relacionadas com erros na administração medicamentosa,
ainda se constitui de um grande desafio para os profissionais e instituições. Pois
errar esta associado, porém não deveria, a atitudes negativas, depreciativas, de
inferioridade, entre outros conceitos. Qualquer ser humano tende a errar, aceitar tal
constatação, significa afirmar que, o ato de errar não é uma qualidade específica a
um determinado grupo de pessoas.
Quando da ocorrência de um erro, já não é mais prudente procurar apenas
identificar o “culpado”, mas sim investigar “como” e quais os “motivos” que levaram
ao erro. Essa nova postura é vista como um instrumento auxiliar no processo de
aprendizagem com os erros, evitando que os mesmos ocorram uma segunda vez. É
importante dizer que o estudo realizado não está defendendo a não punição, mas
sim questionando e considerando até que ponto as punições contribuem na
resolução de um problema tão abrangente.
Dentre as novas propostas para se trabalhar com essas ocorrências, destaca-
se as abordagens individual e sistêmica. A abordagem sistêmica defende a mudança
das condições de trabalhos dos seres humanos, já que a condição de falha humana
é esperada.
Para garantir uma assistência de enfermagem efetiva, os profissionais de
enfermagem devem possuir além de conhecimento técnico, capacidade de análise,
julgamento crítico e conhecimento referente à sua equipe de trabalho. Cuidar neste
contexto, não significa apenas seguir normas gerais para administração de
medicamentos, mas sim adotar uma postura de comprometimento frente à saúde do
paciente.
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Sendo assim, quando almejamos trabalhar com a prevenção dos erros de uma
forma efetiva, deve-se inicialmente padronizar os diversos tipos de erros que tendem
a ocorrer. O primeiro passo junto à problemática do erro medicamentoso é
definirmos exatamente o que é um erro na administração medicamentosa. Para
então baseados em definições, buscarmos trabalhar com a prevenção dos mesmos.
Muitos profissionais ainda encontram dificuldade para evidenciar o que significa um
erro, como por exemplo, nas situações em que o paciente não recebe medicamento
no horário por estar realizado exames. Essa situação, não foi compreendida pelos
profissionais com um erro, na maioria dos estudos, e muito menos como um erro de
omissão.
Muitas vezes o erro na administração medicamentosa só é compreendido
como tal, quando proporciona algum prejuízo ao paciente, sendo que quando não se
identifica um prejuízo, pensa-se que ali não ocorreu um erro, mas ocorrem, e um
exemplo são os erros em potencial.
A forma como cada indivíduo ou as instituições de saúde trabalham com a
problemática que envolve os erros na administração medicamentosa, tende a se
refletir na qualidade da assistência que é prestada ao paciente. Provavelmente
quando indivíduos e instituições somarem forças para trabalhar com os erros, um
ambiente mais confortável e propício se apresentará, e todos poderão usufruir das
informações levantadas.
Associar recursos tecnológicos com recursos humanos parece ser a melhor
alternativa na busca para a minimização dos erros na administração
medicamentosa. A tecnologia isoladamente não atribui muitas vantagens, pois
precisa de seres humanos para interpreta-la. Sem desconsiderar o alto custo
financeiro que a mesma ainda representa.
Se erros ocorrem independentes da nossa vontade, resta-nos uma alternativa
minimiza-los. E para isso precisamos partir do pressuposto de que reconhecer o erro
é o início de uma caminhada que mais tarde nos levará a necessidade de informá-lo
ao maior número de pessoas possíveis, para que então, as forças sejam somadas
com o intuito de desenvolver estratégias e métodos para ao menos minimizá-lo.
Sendo assim, parece claro que todo e qualquer mobilização para a
minimização dos erros na administração medicamentosa, requerem dos
interessados, uma grande capacidade de se trabalhar em equipe e a mudança de
alguns conceitos preestabelecidos.
38
Ao concluir este trabalho, muito das propostas iniciais ainda podem ser
exploradas, pois se compreende que o assunto ainda é recente e de muita
importância, requerendo dos pesquisadores muita dedicação e sensibilidade para
entender o grande número de possibilidades existentes junto a este cenário.
Espera-se que os resultados apresentados neste estudo, viabilizem novas
possibilidades de pesquisas e contribuam em ações pró-ativas, na segurança do
paciente, na prestação de uma assistência de enfermagem qualificada, e muito mais
do que isso, na compreensão das limitações que todo ser humano possui.
E por fim, confiamos que num futuro próximo, assuntos referentes aos erros,
não apenas no que diz respeito à administração medicamentosa, mas de uma forma
geral, sejam tratados sem os adjetivos que ainda hoje podem ser testemunhados. E
que toda produção científica realizada, consiga além de novas informações, realizar
uma conexão viável da teoria com a prática assistencial.
39
REFERÊNCIAS
BACK, J. M. Manual para apresentação de trabalhos acadêmicos: graduação e pós-graduação. 3. ed. Canoas: Salles, 2006. BATES, D.W. et al. Incidence of adverse drug events: implications for prevention. JAMA, V. 274, N. 1, P. 29-34, 1995. BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Apresenta o histórico, as finalidades e as estratégias de implantação do Projeto Hospital Sentinela. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/hsentinela/index.html>. Acesso em 20 jun. 2007. BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Apresenta a Diferença entre Reação Adversa a Medicamentos (RAM) Evento Adverso (EAM). Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/erro/diferenca.htm>. Acesso em; 27 jun. 2007. BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº. 333, de 19 de novembro de 2003. Estabelece o regulamento técnico sobre rotulagem de medicamentos. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/legis.html>. Acesso em: 27 jun. 2007. BUENO, E. et al. Erros na Administração de Medicamentos: Fatores de Risco e Medidas Empregadas. Revista Baiana de Enfermagem, Salvador, v. 11, n. 1, p. 101-119, abr. 1998. CABRAL, I. E. Administração de Medicamentos. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. CARVALHO, V. T. et al. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidade básica de saúde. Rev. Latino-am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7 n. 5, p. 67-75, dez. 1999. CARVALHO, V. T.; CASSIANI, S. H. B. Análise dos Comportamentos dos Profissionais de Enfermagem Frente aos Erros na Administração de Medicamentos. Acta Paul. Enf. São Paulo, v. 15, n. 2, p. 45-54, abr./jun. 2002. Disponível em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/artigos_2000.htm>. Acesso em: 15 abr. 2007. CARVALHO, V. T.; CASSIANI, S. H. B. Erros na administração de medicação e conseqüências para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Revista Latino Americana de Enfermagem, São Paulo, v. 10, n. 4, p. 523-529,
40
jul./ago. 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v10n4/13364.pdf>. Acesso em 02 mai. 2007. CASSIANI, S. H. B. Administração de Medicamentos. São Paulo: EPU, 2000. CASSIANI, S. H. B.; Classificação dos erros na administração de medicamentos. In: . Administração de Medicamentos. São Paulo: EPU, 2000. CHIERICATO, C. et al. Instrumento de Registro dos Erros nas Medicações Segundo a Revisão de Literatura. Acta Paul Enf. São Paulo, v. 14n. 2, p. 79-90, mai/ago. 2001. COIMBRA, J. A. H. Conhecimentos dos conceitos de erros de medicação, entre auxiliares de enfermagem, como fator de segurança do paciente na terapêutica medicamentosa. 2004. 229 f. Tese (doutorado). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP e Escola de Enfermagem de São Paulo/USP, Curso de Pós-Graduação Interunidades de Doutoramento em Enfermagem. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/83/83131/tde-02062004-165118/>. Acesso em: 20 mar. 2007. GOLDENZWAIG, N. R. S. C. Administração de Medicamentos é função do enfermeiro? Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A, 2005. HARADA, M. J. C. S. et al. O erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. LAGANÁ, M. T. C. et al. Princípios Gerais de Administração Medicamentosa e Ações de Enfermagem. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 03-16, abr. 1989. LEAPE, L. L. et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA, v. 274, n. 1, p. 35-43, 1995. MARCONI, M. A: LAKATOS, E. M. Fundamentos da Metodologia Científica. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2005. MIASSO, A. I. et al. Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v. 40, n. 4, p. 524-532, out./nov./dez. 2006. Disponível em: < http://www.ee.usp.br/reeusp/>. Acesso em: 12 jun. 2007. MIASSO, A. I. et al. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev. Latino-am enfermagem, São Paulo, v. 14, n. 3, p. 354-363, mai/jun. 2006. MONZANI, A. A. S. Aponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral privado n município de Campinas-SP. 2006. 120f. Dissertação (mestrado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP, Curso de Pós-Graduação da Área de Concentração Enfermagem Fundamental. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-16082006-223547/>. Acesso em: 20 mar. 2007.
41
MOTTA, A. L. C.; SANTOS, N. C. M. Manuseio e Administração de Medicamentos. 1. ed. São Paulo: Iátria, 2003. NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION – NCCMERP. About Medication Errors. Disponível em: <http://www.nccmero.org/aboutMedErrors.html>. Acesso em: 27 mar. 2007. NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION – NCCMERP. Taxonomy of medication error. Disponível em: <http://www.nccmero.org/aboutMedErrors.htm>. Acesso em: 05 abr. 2007. NÉRI, E. D. R. Determinação do perfil dos erros de prescrição de medicamentos em um hospital universitário. 2004. 229 f. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Curso de Pós-Graduação em ciências farmacêutica. Disponível em: <http://teses.ufc-br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=314>. Acesso em: 22 abr. 2007. OLIVEIRA, R. C. et al. Estratégias para prevenção de erros de medicação no Setor de Emergência. REBEn Rev. Bras. Enferm, Rio de Janeiro, v. 58, n. 4, p. 399-404, jul./ago. 2005. OTERO, L. M. J. et al Errores de medicacion: estandarización de lo terminologia y classificación. Farmácia Hospitalar, Madrid, v. 27, n. 3, p. 137-149, may. 2003. PADILHA, K. G. et al. Ocorrências iatrogênicas com medicação em unidade de terapia intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros. Rev. Esc. Enferm USP, São Paulo, v. 36, n. 1, p. 50-57, jan./fev./mar. 2002. REASON, J. Human error: models and management. BMJ, Manchester, v. 320, p. 768-770, mar.2000. Disponível em: <http://bmj.com/egi/content/full/320/7237/768>. Acesso em: 12 abr. 2007. ROSA, M. B.; PERINI, E. Erros de Medicação: quem foi? Rev. Assoc. Méd. Brás. São Paulo, v. 49, n. 3, p. 335-341, jul./set. 2003. SANTOS, A. E.; PADILHA, K. G. Eventos adversos com medicação em Serviços de Emergência: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. REBEn Rev. Brás. Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 58, n. 4, p. 429-433, jul./ago. 2005. SOUZA, L. O. et al. Classificação de erros de medicação ocorridos em um hospital de Belo Horizonte. REME Rev. Min. Enf., Belo Horizonte, v. 4n. 1, p. 02-06, jan. /dez. 2000. Disponível em: <http://www.enf.ufmg.br/reme/remev4.pdf>. Acesso em: 25 mai. 2007. VEIGA, D. A.; CROSSETTI, M. G. Manual de Técnicas de Enfermagem. 9. ed. Porto Alegre: Editora Sagra Luzzatto, 2000.