HISTÓRICO DE ENF TARSILA CUNHA

I - Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem)

II - Diagnóstico de Enfermagem III - Planejamento de Enfermagem IV - Implementação V - Avaliação de Enfermagem

RESOLUÇÃO COFEN-358/2009 Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM- SAE

SAE: É a organização da assistência

de enfermagem baseada no processo de enfermagem.

SAE É um processo privativo do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho

científico realiza a identificação das situações de saúde/doença, que

possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do

indivíduo, família e comunidade.

A primeira fase da SAE é o..............??????????!!!

HISTÓRICO

É o primeiro passo para a determinação doestado de saúde do paciente.Consiste na coleta de informações referentesao estado de saúde do cliente, da família e

dacomunidade (definidos de acordo com a

teoriade enfermagem utilizada como marcoconceitual).

Tem como propósito identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas do cliente

Fazem parte do Histórico: Coleta de dados Exame físico

Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta.

Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico.

Dados indiretos – são classificados em duascategorias:

COLETA DE DADOS

Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)

Subjetivos – o que a pessoa afirma. (dôr)

VALIDAÇÃO DOS DADOS

O Enfermeiro deverá comprovar se os dados coletados estão corretos comparando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dosproblemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presunções, entre outros aspectos.

AGRUPAMENTO DE DADOS

Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas.

O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências.Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das informações coletadas.

IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES

O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criação do padrão.

Exemplo: Ao perceber que o cliente apresenta umproblema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente

COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS

Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, assegurando-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham conhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus problemas.

O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro desuas informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos

ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS

Coleta de dados – Não incluir inferências ouafirmações interpretativas sem sustentaçãonos dados. Estimular o cliente a contar uma história sobre a doença ouproblema de cuidado de saúde.

Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “doraguda e pulsátil no abdome”. A observação daenfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu ladodireito, segurando o abdome. Caretas faciaispresentes”.

A coleta de dados inexatos, incompletos ou imprópriospode levar à identificação incorreta das necessidadesde cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos,incompletos ou impróprios

TIPOS DE DADOS Dados subjetivos – são percepções do cliente

sobre seus problemas de saúde. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informação.

Ex.: Presença de dor, significado de uma doença.Freqüência, duração, localização e intensidade de umsintoma.

Dados objetivos – são observações ou medidasfeitas pelo coletor de dados. Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de umaerupção. Mensuração dos sinais vitais

FONTES DE DADOS

Os dados subjetivos são obtidos do cliente, família, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de saúde.Dados conseguidos por meio do exame físico completo, resultados de exames laboratoriais e diagnósticos, são exemplos de dados objetivos.

Cliente – Na maioria das vezes é a melhor fontede informações. O cliente orientado que responde perguntas de maneira apropriada pode fornecer as informações mais exatas sobre as necessidades de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida, doenças atuais e pregressas, percepção desintomas e alterações nas AVD (atividades devida diária).

Considerar onde a enfermeira interage com o cliente– setor de emergência ou no consultório

Equipe de saúde – médicos, enfermeirase funcionários não-profissionais que trabalham em um ambiente de cuidados de saúde.

Como o histórico é um processo contínuo, o enfermeiro deve se comunicar com os outros membros da equipe, inclusive fisioterapeutas, assistentes sociais e orientadores espirituais,sempre que possível. Podem fornecer informações sobre interação do cliente, reação às informações sobre resultados de exames, respostas aos visitantes, etc.

Registros clínicos – Podem fornecerinformações sobre tratamentos e padrões de saúde anteriores, ou dar novas informações.

Ao rever os registros o enfermeiro pode identificar padrões de doença, respostas anteriores a tratamentos e os métodosanteriores de adequação.

Outros registros - Empregos anteriores, informações militares e educacionais, podem conter informações pertinentes ao cuidado.

Qualquer informação obtida é confidencial, sendo tratada como parte do registro clínico legal do cliente

Revisão da literatura – Rever a literatura de enfermagem, médica e farmacológica, ajuda o enfermeiro a completar a base de dados. A revisão aumenta o conhecimento da enfermeira sobre os sintomas, tratamento e prognóstico de doenças específicas.O enfermeiro instruida deve ser capaz de obter as informações pertinentes, exatas e completas

É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado em uma área de conteúdo específica.Em enfermagem os principais propósitosda entrevista são:

Obter uma história de saúde de enfermagem; Identificar necessidades de saúde e fatores de risco; Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e

nopadrão de vida. A entrevista permite que o cliente relate sua própriainterpretação e compreensão a respeito das suas condições

Entrevista

Como o relato do cliente inclui informações subjetivas, o enfermeiro deve empregar os dados obtidos na entrevista, para validá-los, posteriormente, com os dados objetivos.

Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, aenfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e aforça muscular dele.

A entrevista de enfermagem inicia o relacionamento enfermeira-cliente, o qual consiste na associação entre a enfermeira e o cliente que apresenta uma preocupação mútua, o bem-estar deste.

Tal relacionamento estabelece umaproximidade interpessoal profissional, a qual se desenvolve e auxilia na investigação e discussão das respostas do cliente à saúde e à doença.

MODELOS DE INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS

1. Antes de iniciar a entrevista pare para ler o prontuário, refletir e estabelecer objetivos.

2. Roupa adequada (uniforme)3. Apresente-se nominalmente: Quem sou? De um aperto de

mão - explique sempre o que vai fazer4. Pergunte qual nome/sobrenome prefere ser chamado.

Evite uso de apelidos.5. Explica-se a necessidade de entrevistá-lo, 6. Motive-o a expressar suas respostas e a importância

delas!!!

Dicas para entrevista:

Assegure privacidade. Linguagem corporal adequada Organização cronológica dos fatos Síntese Contatos oculares e físicos com naturalidade Bom senso e interesse Uso do silêncio em questões polêmicas Fechamento da entrevista com agradecimento. Comunique-o ao ir embora.

Dicas para entrevista:

1. Dados de identificação2. Queixa principal3. História da doença atual4. História de doença pregressa5. História familiar6. Hábitos de vida7. Perfil psicossocial8. Revisão dos sistemas

Tópicos da coleta de dados de enfermagem

N NOME I IDADE S SEXO C COR

N NATURALIDADE E ESTADO CIVIL R RESIDENCIA R RELIGIÃO P PROFISSÃO

1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1ª pergunta será: “como o Sr. Está?” Inclui-se neste momento a queixa principal e

gradativamente vai direcionando-se para outras áreas, a fim de ter uma visão geral.

Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente. Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente

Se possível colocar a sua duração Ex.: “fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta há 10

dias”

2- QUEIXA PRINCIPAL

Objetivo desta fase: obter dados sobre a queixa - principal.

Apurar evolução, exames e tratamentos feitos Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim.

Assinalar a fonte e sua fidedignidade.

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Devemos sempre utilizar terminologia CIENTÍFICA: o Início dos sintomas, sua localização, intensidade, irradiação, duração, fatores de alívio e agravantes, os

sintomas associados.

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

PARA ISSO USAMOS O I L I I D A S !!

I INICIO L LOCALIZAÇÃO I INTENSIDADE I IRRADIAÇÃO D DURAÇÃO A ALIVIO S SINTOMAS ASSOCIADOS

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

(Ex.): Dor abdominal:

◦ início há 1 mês;◦ localização em hipocôndrio direito;◦ moderada a forte intensidade;◦ Irradiando para região lombar;◦ sem fator desencadeante;◦ alívio parcial com analgésicos;

3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Presença de outras doenças (HAS, DM, ...)

Traumatismos, cirurgias e internações prévias

Alergias e imunizações Transfusões Medicações em uso

4- HISTÓRIA DE DOENÇAS PREGRESSAS

EX.:HAS em tratamento Hidroclorotiazida 25 mg 3X/d Atenolol 100 mg 3X/d Em uso de AAS 100 mg 1x/d Apendicectomia aos 14 anos. Internação prévia por perda de consciência (sic). História hemorragia retiniana (sic). Nega alergias.

PARA ISSO USAMOS O DOIDAMT FATo

D DOENÇAS ANTERIORES O OPERAÇÕES I INTERNAÇÕES D DOENÇAS INFECCIOSAS/ IMUNIZAÇÃO A ALERGIAS M MEDICAMENTOS EM USO T TRANSFUSÕES

F FUMANTE A ALCOOL To TÓXICOS

Como guardar: HISTÓRIA DE DOENÇAS PREGRESSAS

DOENÇAS FAMILIARES – PAI, MÃE, irmãos, FILHOS.

Câncer,doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, AVCs, diabetes.

EX.:Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic).Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.Demais hígidos.

5- HISTÓRIA FAMILIAR

PARA ISSO USAMOS O MAE ASIM

M MORADIA A ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÕES A ATIVIDADE FÍSICA S SEXUAL S SONO In INJESTA HÍDRICA

6- HÁBITOS DE VIDA

Interação social, Equilíbrio emocional Apoio espiritual Conhecimento sobre o seu problema de

saúde Alteração de comportamento Apoio emocional e da família

7- PERFIL PSICO-SOCIAL

Apresenta algum outro sintoma no domicílio que não esteja relacionado com a internação atual?

Mulheres – período de climatério? Faz reposição hormonal? Apresenta algum sintoma relacionado a reposição de hormônios? Faz auto-exame de mamas? Mamografia? Preventivo?

Homens – exame de próstata? Periodicidade?

8- Revisão dos sistemas