tabela de cobertura postal sade correioss ss saÚde
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10101039Consulta em pronto socorro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10102019Visita hospitalar (paciente internado)
SIM SIMDUT
Nº 109NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10103015Atendimento ao recém--nascido em berçário
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
10103023
Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de baixo risco)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10103031
Atendimento ao recém--nascido em sala de parto (parto normal ou operató-rio de alto risco)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10104011Atendimento do intensi-vista diarista (por dia e por paciente)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10104020
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
10105034
Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do mé-dico - acompanhamento médico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10105042
Transporte extra-hospita-lar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10105077
Acompanhamento médico para transporte intra--hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10106014 Aconselhamento genético SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
10106030Atendimento ao familiar do adolescente
SIM SIM NÃO NÃO
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10106049Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
10106146Atendimento ambulatorial em puericultura
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101015
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante renal - por avalia-ção
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20101023Análise da proporcionali-dade cineantropométrica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101074Avaliação nutrológica (inclui consulta)
SIM SIM NÃO NÃO
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20101082Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)
SIM SIM NÃO NÃO
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20101090Avaliação da composição corporal por antropome-tria (inclui consulta)
SIM SIM NÃO NÃO
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20101104Avaliação da composição corporal por bioimpedan-ciometria
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101201
Avaliação clínica e eletrô-nica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincroni-zador, desfibrilador ou monitor de eventos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101210
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20101228Acompanhamento clínico ambulatorial pós-trans-plante de medula óssea
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20101236Avaliação geriátrica ampla - AGA
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20102011Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20102020Holter de 24 horas - 3 canais - digital
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20102038Monitorização ambula-torial da pressão arterial - MAPA (24 horas)
SIM SIMDUT
Nº 56SIM SIM
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20102070 Tilt teste SIM SIM PACDUT
Nº 67SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20102097Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
SIM NÃO DUC Nº 3 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103018
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103026Amputação bilateral (pre-paração do coto)
SIM SIM NÃO NÃO
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20103034Amputação bilateral (trei-namento protético)
SIM SIM NÃO NÃO
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20103042Amputação unilateral (pre-paração do coto)
SIM SIM NÃO NÃO
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20103050Amputação unilateral (trei-namento protético)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103069
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós--operatório de condições cirúrgicas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103077 Ataxias SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103093
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas
SIM SIM NÃO NÃO
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20103107Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
SIM SIM NÃO NÃO
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
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DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103131 Biofeedback com EMG SIM SIM NÃO NÃO
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20103140Bloqueio fenólico, alcoóli-co ou com toxina botulíni-ca por segmento corporal
SIM SIMDUT Nº 8
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20103158Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103166Confecção de prótese imediata
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103174Confecção de prótese provisória
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103182Desvios posturais da colu-na vertebral
SIM SIM NÃO NÃO
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Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
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CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
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20103190 Disfunção vésico-uretral SIM SIM NÃO NÃO
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20103204 Distrofia simpático-reflexa SIM SIM NÃO NÃO
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20103212Distúrbios circulatórios ar-tério-venosos e linfáticos
SIM SIM NÃO NÃO
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20103220Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103239Exercícios de ortóptica (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103247Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAC) - por sessão coletiva
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103255Exercícios para reabilita-ção do asmático (ERAI) - por sessão individual
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103263 Hemiparesia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103271 Hemiplegia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103280Hemiplegia e hemiparesia com afasia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103298Hipo ou agenesia de membros
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103301
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103310
Lesão nervosa periféri-ca afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103328
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103344 Miopatias SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103360
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103379
Paciente em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103387
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103395
Pacientes com doença is-quêmica do coração, aten-dido em ambulatório, até 8 semanas de programa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103409
Pacientes com doenças neuro-músculo-esquelé-ticas com envolvimento tegumentar
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103417
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considera-da de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103425 Paralisia cerebral SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103433Paralisia cerebral com dis-túrbio de comunicação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103441 Paraparesia/tetraparesia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103450 Paraplegia e tetraplegia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103468 Parkinson SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103476Patologia neurológica com dependência de ativida-des da vida diária
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103484Patologia osteomioarticu-lar em um membro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103492Patologia osteomioar-ticular em dois ou mais membros
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103506Patologia osteomioarticu-lar em um segmento da coluna
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103514Patologia osteomioarticu-lar em diferentes segmen-tos da coluna
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103522Patologias osteomioarticu-lares com dependência de atividades da vida diária
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103530
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103565Processos inflamatórios pélvicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103611
Queimados - seguimento ambulatorial para pre-venção de sequelas (por segmento)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103620Reabilitação de paciente com endoprótese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103638Reabilitação labiríntica (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103646Reabilitação perineal com biofeedback
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103654Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103662
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando um membro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103670
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-i-mobilização gessada de patologia osteomioarti-cular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103689Retardo do desenvolvi-mento psicomotor
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103697Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103700Sequelas em politrauma-tizados (em diferentes segmentos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20103719 Sinusites SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20103727
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20103743 Exercícios de pleóptica SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104014 Actinoterapia (por sessão) SIM SIM NÃO NÃO
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20104022
Aplicação de hipossensi-bilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérge-no - planejamento técnico para
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104049Cateterismo vesical em retenção urinária
SIM SIM NÃO NÃO
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20104057Cauterização química vesical
SIM SIM NÃO NÃO
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20104065Cerumen - remoção (bi-lateral)
SIM SIM NÃO NÃO
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20104073Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104081Curativos em geral com anestesia, exceto quei-mados
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104090Curativo de extremidades de origem vascular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104103Curativos em geral sem anestesia, exceto quei-mados
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104111 Dilatação uretral (sessão) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104120Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104138Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104154 Instilação vesical ou uretral SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104170
Sessão de eletroconvul-soterapia (em sala com oxímetro de pulso, mo-nitor de ECG, EEG), sob anestesia
SIM NÃO DUC Nº 4 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + CONSENTIMENTO INFORMADO PELO PACIENTE POR ESCRITO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104189Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas)
SIM SIM PACDUT
Nº 58SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104197Sessão de psicoterapia de casal
SIM NÃO DUC Nº 5 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104200Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente)
SIM SIMDUT
Nº 108SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104219Sessão de psicoterapia individual
SIM SIMDUT
Nº 108SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104227Sessão de psicoterapia infantil
SIM SIMDUT
Nº 108SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104235Terapia inalatória - por nebulização
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia sub-sequente de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
20104260
Terapia oncológica com aplicação de medicamen-tos por via intracavitária ou intratecal - por proce-dimento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20104278
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medica-mentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104286
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medica-mentos em infusão de du-ração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de trata-mento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20104316 Curativo de ouvido (cada) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104324 Curativo oftalmológico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104332 Bota de Unna - confecção SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20104340Cateterismo de canais ejaculadores
SIM NÃO DUC Nº 6 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104359 Massagem prostática SIM NÃO DUC Nº 7 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104367Pneumoperitônio (por sessão)
SIM NÃO DUC Nº 8 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104375 Pneumotórax artificial SIM NÃO DUC Nº 9 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20104383Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104391Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial
SIM SIM PACDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104421Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial
SIM SIM PACDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104430Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer
SIM SIM PACDUT
Nº 54 / 64SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20104448Terapia de pressão negati-va - ambulatorial
SIM SIMDUT
Nº 148SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20104464
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – ambula-torial
SIM SIMDUT
Nº 124SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
20104480Terapia anti-reabsortiva óssea intravenosa - ambu-latorial
SIM SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM EASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDOPLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
20104510Terapia imunobiológica intramuscular (por sessão) - ambulatorial
SIM SIM SIMDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
20105029Perícia psiquiátrica admi-nistrativa
SIM NÃO DUC Nº 10 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20105037
Fornecimento de equipa-mentos coletores e adju-vantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
20201010
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201028Acompanhamento pero-peratório
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20201036
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
20201044
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20201052
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indis-pensável à desfibrilação)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201060
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201079
Transplante duplo rim--pâncreas - acompanha-mento clínico (pós-opera-tório até 15 dias)
SIM NÃO DUC Nº 11 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20201087
Tratamento conservador de traumatismo cranio-encefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201095
Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201109Avaliação clínica diária enteral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201117Avaliação clínica diária parenteral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20201125Avaliação clínica diária parenteral e enteral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20201133Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20202016Cardiotocografia ante-parto
SIM SIM NÃO NÃO
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20202024Cardiotocografia intrapar-to (por hora) até 6 horas externa
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20202032Monitorização hemodi-nâmica invasiva (por 12 horas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20202040Monitorização neurofisio-lógica intra-operatória
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
20202059Potencial evocado intra--operatório - monitoriza-ção cirúrgica (PE/IO)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
20202067Monitorização da pressão intracraniana (por dia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20203012
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20203020
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20203047Assistência fisiátrica respi-ratória em doente clínico internado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20203063
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20203071
Pacientes em pós-opera-tório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 sema-nas de programa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20204027Cardioversão elétrica de emergência
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20204035Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20204043Priapismo - tratamento não cirúrgico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20204086
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação pe-roperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20204159Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
20204167Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar
SIM SIM PACDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20204175Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar
SIM SIM PACDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
20204183
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (por sessão) – hospitalar
SIM SIMDUT
Nº 124SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
20204205Terapia anti-reabsortiva óssea intravenosa - hos-pitalar
SIM SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM EASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDOPLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
20204230Terapia imunobiológica intramuscular (por sessão) - hospitalar
SIM SIM SIMDUT
Nº 65SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30101018Abrasão cirúrgica (por sessão)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30101026Alopecia parcial - exérese e sutura
SIM NÃO DUC Nº 12 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101034Alopecia parcial - rotação de retalho
SIM NÃO DUC Nº 13 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101042Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos
SIM NÃO DUC Nº 14 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101050Apêndice pré-auricular - ressecção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101069Autonomização de retalho - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101077
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101085 Biópsia de unha SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101093Calosidade e/ou mal per-furante - desbastamento (por lesão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101107Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101115Cirurgia da hidrosadenite (por região)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101123Cirurgia micrográfica de Mohs
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101140Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101158
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia trau-mática com microenxertos pilosos (por região)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101166Correção de deformida-des nos membros com utilização de implantes
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101174
Correção de deformida-des por exérese de tumo-res, cicatrizes ou ferimen-tos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâne-os (por estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101182
Correção de deformi-dades por exérese de tumores, cicatrizes ou fe-rimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101190
Correção de lipodistro-fia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores
SIM NÃO DUC Nº 15 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
30101204Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101212Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101220Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101239Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101247Curetagem e eletrocoagu-lação de CA de pele (por lesão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101255Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101263Dermoabrasão de lesões cutâneas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30101271Dermolipectomia para correção de abdome em avental
SIM SIMDUT Nº 18
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101280Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101298
Eletrocoagulação de lesões de pele e muco-sas - com ou sem cureta-gem (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101301 Enxerto cartilaginoso SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101310 Enxerto composto SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101328 Enxerto de mucosa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101336Enxerto de pele (homoen-xerto inclusive)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101352Epilação por eletrólise (por sessão)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101360Escalpo parcial - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101379Escalpo total - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101387
Escarectomia descom-pressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101395Esfoliação química média (por sessão)
SIM NÃO DUC Nº 16 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30101409Esfoliação química profun-da (por sessão)
SIM NÃO DUC Nº 17 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
30101417Esfoliação química superfi-cial (por sessão)
SIM NÃO DUC Nº 18 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSENTIMENTO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101425Exérese de higroma cístico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101433Exérese de higroma císti-co no RN e lactente
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101441Exérese de lesão com auto-enxertia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101450
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101468Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101476Exérese de tumor e rota-ção de retalho músculo--cutâneo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101484 Exérese de unha SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101492Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
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30101506Exérese tangencial (sha-ving) - (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101514Expansão tissular (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
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30101522
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - ex-cisão e retalhos cutâneos da região
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101530
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101549
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e retalhos cutâneos à distância
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101557
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exé-rese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101565
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e rotação de retalhos miocutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101573
Extensos ferimentos, cica-trizes ou tumores - exére-se e rotação de retalhos musculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101581Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101590 Face - biópsia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101603Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101611Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101620Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101638Incisão e drenagem de flegmão
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101646Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30101654 Lasercirurgia (por sessão) SIM NÃO DUC Nº 19 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101662Matricectomia por dobra ungueal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101670 Plástica em Z ou W SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30101689Reconstrução com reta-lhos de gálea aponeuró-tica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101697Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101700 Retalho local ou regional SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101719Retalho muscular ou mio-cutâneo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101735Retirada de corpo estra-nho subcutâneo
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101743Retração cicatricial de axi-la - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101751
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101760Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101778Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101786Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
SIM SIMDUT
Nº 97SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30101794Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
SIM SIMDUT
Nº 97NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101808 Transecção de retalho SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101816Transferência intermediá-ria de retalho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101824Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101832Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30101840Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101859Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão
SIM NÃO DUC Nº 20 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30101867Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101875Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101883
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou muscu-lares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101891Tratamento de fístula cutânea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101905
Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão
SIM NÃO DUC Nº 21 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30101913 TU partes moles - exérese SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101921
Exérese e sutura de he-mangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30101930Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101948 Cantoplastia ungueal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30101956Unha (enxerto) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101964 Retalho expandido SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30101972Abdominoplastia pós bariátrica
SIM SIMDUT Nº 18
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30102014Terapia de pressão negati-va - cirúrgica
SIM SIMDUT
Nº 148SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30201012 Biópsia de lábio SIM SIMDUT
Nº 83SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30201020Excisão com plástica de vermelhão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30201039Excisão com reconstrução à custa de retalhos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30201047Excisão com reconstrução total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30201055 Excisão em cunha SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30201063 Frenotomia labial SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30201071Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30201080Reconstrução de sulco gengivo-labial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30201098Reconstrução total do lábio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30201101Tratamento cirúrgico da macrostomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30201110Tratamento cirúrgico da microstomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30201128Reconstrução parcial do lábio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202019Alongamento cirúrgico do palato mole
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202027 Biópsia de boca SIM SIMDUT Nº 81
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30202035Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202043Excisão de tumor de boca com mandibulectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30202051Exérese de tumor e enxer-to cutâneo ou mucoso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30202060Fístula orofacial - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202078Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandi-bulectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202086Palato-queiloplastia uni-lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30202094Palatoplastia com enxerto ósseo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202108Palatoplastia com retalho faríngeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202116Palatoplastia com retalho miomucoso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202124 Palatoplastia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202132 Palatoplastia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30202140Plástica do ducto parotí-deo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30202159Laserterapia para o trata-mento da mucosite oral / orofaringe, por sessão
SIM SIMDUT Nº 51
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30203015 Frenotomia lingual SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30203023Tumor de língua - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30203031 Biópsia de língua SIM SIMDUT
Nº 84SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30204011 Biópsia de glândula salivar SIM SIMDUT
Nº 82SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30204020Excisão de glândula sub-mandibular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30204038Exérese de rânula ou mucocele
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30204046Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30204054
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30204062Parotidectomia total com conservação do nervo facial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30204097Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30204100Ressecção de tumor de glândula sublingual
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205018Abscesso faríngeo - qual-quer área
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205026Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30205034 Adeno-amigdalectomia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205042 Adenoidectomia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205050Amigdalectomia das palatinas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205069 Amigdalectomia lingual SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205077Biópsia do cavum, orofa-ringe ou hipofaringe
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30205085Cauterização (qualquer técnica) por sessão
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205093Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30205107Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205115 Criptólise amigdaliana SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205140 Faringolaringectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205158Faringolaringoesofagecto-mia total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205166Ressecção de nasoangio-fibroma
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30205174Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205182
Ressecção de tumor de faringe com acesso por fa-ringotomia ou por retalho jugal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205190Ressecção de tumor de faringe com mandibulec-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205204Ressecção de tumor de faringe por mandibuloto-mia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205212Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscó-pica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30205220 Tonsilectomia a laser SIM NÃO DUC Nº 22 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205239Tumor de boca ou faringe - ressecção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30205247Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30205263Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência
SIM NÃO DUC Nº 23 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30205271Adenoidectomia por videoendoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30205280Ressecção de nasoangio-fibroma por videoendos-copia
SIM NÃO DUC Nº 24 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206014Alargamento de traque-ostomia
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30206022Aritenoidectomia microci-rúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206030Aritenoidectomia ou arite-nopexia via externa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206049
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206065Exérese de tumor por via endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206103Injeção intralaríngea de toxina botulínica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206120 Laringectomia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206138 Laringectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206170Laringofissura (inclusive com cordectomia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30206200 Laringotraqueoplastia SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30206219Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30206227Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206235Microcirurgia para decor-ticação ou tratamento de edema de Reinke
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206243Microcirurgia para re-moção de cisto ou lesão intracordal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206251Microcirurgia para ressec-ção de papiloma
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30206260Microcirurgia para ressec-ção de pólipo, nódulo ou granuloma
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206278
Microcirurgia para tra-tamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206294Reconstrução para fona-ção após laringectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206308Tiroplastia tipo 1 com rota-ção de aritenóide
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206359Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30206367Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207010Redução de fratura do malar (sem fixação)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30207029Redução de fratura do malar (com fixação)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30207037Redução de fratura de seio frontal (acesso fron-tal)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30207045Redução de fratura de seio frontal (acesso coro-nal)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207061Fratura do arco zigomáti-co - redução instrumental sem fixação
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207070Fratura do arco zigomáti-co - redução cirúrgica com fixação
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207088
Fratura simples de man-díbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207096
Fratura simples de man-díbula - redução cirúr-gica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207100Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207118
Fratura cominutiva de mandíbula - redução ci-rúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207126
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207134Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207142
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207150
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamen-to crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207169
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207177
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207185
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207193
Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação ci-rúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxi-lar e bloqueio intermaxilar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30207207
Fraturas complexas do terço médio da face, fixa-ção cirúrgica com síntese, levantamento crânio-ma-xilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30207215Retirada dos meios de fixação (na face)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30207223Tratamento conservador de fratura de ossos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30207231Redução de luxação do ATM
SIM SIMDUT
Nº 96SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30208017Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30208025Osteoplastia para progna-tismo, micrognatismo ou laterognatismo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30208033Osteotomias alvéolo palatinas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30208041Osteotomias segmentares da maxila ou malar
SIM SIMDUT
Nº 87 / 88SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208050 Osteotomia tipo Lefort I SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208068 Osteotomia tipo Lefort II SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30208076Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208084Osteotomia crânio-maxila-res complexas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208092
Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30208106Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208114Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208122Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30208130
Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâ-neo associado a expansor de tecido - por lado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30208149
Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo--mandibular por artros-copia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30208157Osteotomia da mandíbula e/ou maxila com aplicação de osteodistrator
SIM SIMDUT
Nº 144SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30209013Osteoplastias etmóido orbitais
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30209021Osteoplastias de mandí-bula
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30209030Osteoplastias do arco zigomático
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30209048 Osteoplastias da órbita SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30209056Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210011Hemiatrofia facial, cor-reção com enxerto de gordura ou implante
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30210020
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expan-sores de tecidos - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210038
Paralisia facial - reani-mação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30210046
Paralisia facial - reani-mação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210054
Paralisia facial - reani-mação com o músculo temporal (região oral) com neurotização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210062
Paralisia facial - reani-mação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210070Reconstrução com reta-lhos axiais supra-orbitais e supratrocleares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210089Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210097Reconstrução com reta-lhos em VY de pedículo subarterial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210100Reconstrução com rota-ção do músculo temporal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30210119Exérese de tumor maligno de pele
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
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(Paciente Inter-nado)
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• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30210127Exérese de tumor benig-no, cisto ou fístula
SIM SIMDUT
Nº 88 / 91 / 99
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30211018 Biópsia de mandíbula SIM SIMDUT
Nº 85SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30211034Ressecção de tumor de mandíbula com desarticu-lação de ATM
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30211042Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30211050 Mandibulectomia total SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30211069Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitá-rio e rinotomia lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212014 Cervicotomia exploradora SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212022Drenagem de abscesso cervical profundo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212030Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30212049Esvaziamento cervical radical ampliado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212057Esvaziamento cervical se-letivo (especificar o lado)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212065 Exérese de cisto branquial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212073Exérese de cisto tireo-glosso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212081Exérese de tumor benig-no, cisto ou fístula cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212090 Linfadenectomia profunda SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212103Linfadenectomia super-ficial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212111Neuroblastoma cervical - exérese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212120Punção-biópsia de pes-coço
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212138Reconstrução de esôfago cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30212146Ressecção de tumor de corpo carotídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212154Retração cicatricial cervical - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212162
Retração cicatricial cervical com emprego de ex-pansores de tecido - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212170Torcicolo congênito - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212189Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30212197Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30213010 Biópsia de tireóide SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30213029Bócio mergulhante: extir-pação por acesso cérvico--torácico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30213037Istmectomia ou nodulec-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30213045 Tireoidectomia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30213053 Tireoidectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30214017 Biópsia de paratireóide SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30214025Paratireoidectomia com toracotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30214033Reimplante de paratire-óide previamente preser-vada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30214041Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30214050Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30215013 Cranioplastia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30215021Craniotomia descompres-siva
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30215030Craniotomia para tumores ósseos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30215048Reconstrução craniana ou craniofacial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30215056 Retirada de cranioplastia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30215072Tratamento cirúrgico da craniossinostose
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30215080Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afunda-mento
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30215099Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301017Abscesso de pálpebra - drenagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30301025 Biópsia de pálpebra SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301033 Blefarorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301041 Calázio - exérese SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30301050 Cantoplastia lateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301068 Cantoplastia medial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301076 Coloboma - com plástica SIM SIMDUT Nº 15
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30301084Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30301106Dermatocalaze ou blefaro-calaze exérese - unilateral
SIM SIM SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30301114Epicanto - correção cirúr-gica - unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301122 Epilação SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30301130Epilação de cílios (diater-mo-coagulação)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301149Fissura palpebral - corre-ção cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301157Lagoftalmo - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30301165Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem res-secção de tumor)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301173
Pálpebra - reconstru-ção total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301181Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301190Ressecção de tumores palpebrais
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301203Retração palpebral - cor-reção cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301211Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúr-gica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301220Supercílio - reconstrução total
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30301238 Sutura de pálpebra SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30301246 Tarsorrafia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301254Telecanto - correção cirúr-gica - unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301262Triquíase com ou sem enxerto
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30301270Xantelasma palpebral - exérese - unilateral
SIM NÃO DUC Nº 26 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30302013 Correção da enoftalmia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30302021Descompressão de órbita ou nervo ótico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30302030Exenteração com osteo-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30302048 Exenteração de órbita SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302056
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitá-ria e olhos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30302064Fratura de órbita - redu-ção cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302072Fratura de órbita - redu-ção cirúrgica e enxerto ósseo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302080Implante secundário de órbita
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30302099Microcirurgia para tumo-res orbitários
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302102Reconstituição de paredes orbitárias
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302110Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30302129Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30302137 Tumor de órbita - exérese SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30303010Autotransplante conjun-tival
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30303028 Biópsia de conjuntiva SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30303036Enxerto de membrana amniótica
SIM NÃO DUC Nº 27 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
30303044 Infiltração subconjuntival SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30303052 Plástica de conjuntiva SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30303060 Pterígio - exérese SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30303079Reconstituição de fundo de saco
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30303087 Sutura de conjuntiva SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30303095 Transplante de limbo SIM NÃO DUC Nº 28 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30303109Tumor de conjuntiva - exérese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30304016 Cauterização de córnea SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30304024Ceratectomia superficial - monocular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30304032Corpo estranho da córnea - retirada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30304040PTK ceratectomia fotote-rapêutica - monocular
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30304059 Recobrimento conjuntival SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30304067Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30304075Tarsoconjuntivocerato-plastia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30304083Implante de anel intra-es-tromal
SIM SIMDUT
Nº 34SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30304091Fotoablação de superfície convencional - PRK
SIM SIMDUT Nº 13
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30304105Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK
SIM SIMDUT Nº 13
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30304156Cross-linking (CXL) de colágeno corneano
SIM SIMDUT
Nº 121SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30305012Paracentese da câmara anterior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30305020Reconstrução da câmara anterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30305039 Remoção de hifema SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30305047Retirada de corpo estra-nho da câmara anterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306019Capsulotomia YAG ou cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306027Facectomia com lente in-tra-ocular com facoemul-sificação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306035Facectomia com lente intra-ocular sem facoemul-sificação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306043 Facectomia sem implante SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306051Fixação iriana de lente intra-ocular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306060Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30306078Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307015Biópsia de tumor via pars plana
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307023Biópsia de vítreo via pars plana
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30307031 Endolaser/Endodiatermia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307040Implante de silicone intra-vítreo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307058 Infusão de perfluocarbono SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307066Membranectomia EPI ou sub-retiniana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307074Retirada de corpo estra-nho do corpo vítreo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307082Retirada de óleo de silico-ne via pars plana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307090 Troca fluido gasosa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307104Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307112 Vitrectomia anterior SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30307120 Vitrectomia vias pars plana SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30307139Infusão intravítrea de me-dicação anti-inflamatória
SIM SIM PACDUT
Nº 74SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30307147
Tratamento ocular quimio-terápico com anti-angio-gênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão)
SIM SIM PACDUT
Nº 74SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30308011 Biópsia de esclera SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30308020Enxerto de esclera (qual-quer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30308038 Sutura de esclera SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30308046Exérese de tumor de esclera
SIM NÃO DUC Nº 29 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30309018Enucleação ou eviscera-ção com ou sem implante
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30309026 Injeção retrobulbar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30309034Reconstituição de globo ocular com lesão de estru-turas intra-oculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310016Biópsia de íris e corpo ciliar
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310024Cicloterapia - qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310032Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30310040
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas com ou sem implantes de drena-gem
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30310059Drenagem de descola-mento de coróide
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30310067Fototrabeculoplastia (laser)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310075Goniotomia ou trabeculo-tomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30310083Iridectomia (laser ou cirúrgica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310091 Iridociclectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30310113 Sinequiotomia (laser) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30311012 Biópsia de músculos SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30311020Cirurgia com sutura ajus-tável
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30311039Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30311047Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30311055Injeção de toxina botulíni-ca - monocular
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312019Aplicação de placa radiati-va episcleral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312027 Biópsia de retina SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30312035Exérese de tumor de co-róide e/ou corpo ciliar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30312043Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312051 Infusão de gás expansor SIM NÃO DUC Nº 30 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312060 Pancrioterapia periférica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312078Remoção de implante episcleral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312086Retinopexia com introfle-xão escleral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312094 Retinopexia pneumática SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30312108Retinopexia profilática (criopexia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312116 Retinotomia relaxante SIM NÃO DUC Nº 31 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30312124Panfotocoagulação na retinopatia da prematuri-dade - binocular
SIM SIMDUT
Nº 59SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30312132Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada
SIM SIMDUT
Nº 46SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30312159 Termoterapia transpupilar SIM SIMDUT
Nº 66SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30313015Cirurgia da glândula lacrimal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30313023Dacriocistectomia - uni-lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30313031Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30313040Fechamento dos pontos lacrimais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30313058Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30313066Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30313074Reconstituição de pontos lacrimais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30401011Biópsia de pavilhão auri-cular
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30401020
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auri-cular (tempo facial)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30401038Exérese de tumor com fechamento primário
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30401046Outros defeitos congêni-tos que não a microtia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30401054Reconstrução de orelha - retoques
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30401062Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30401070Reconstrução total de orelha - único estágio
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30401089Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluin-do parte do osso temporal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30401097Ressecção subtotal ou total de orelha
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30401100Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30402018 Aspiração auricular SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30402026 Biópsia (orelha externa) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30402034Cisto pré-auricular (colo-boma auris) - exérese-u-nilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30402042Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consul-tório
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30402050Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30402069Estenose de conduto au-ditivo externo - correção
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30402077Furúnculo - drenagem (ouvido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30402085Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30402093Tumor benigno de con-duto auditivo externo - exérese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403014Cauterização de membra-na timpânica
SIM SIM NÃO NÃO
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30403030Estapedectomia ou esta-pedotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403049Exploração e descompres-são parcial do nervo facial intratemporal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403057Fístula perilinfática - fe-chamento cirúrgico
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30403065Glomus jugular - ressec-ção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403073Glomus timpânicus - res-secção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403081Mastoidectomia simples ou radical modificada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403090Ouvido congênito - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403103Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório
SIM SIM NÃO NÃO
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30403111 Tímpano-mastoidectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403120Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403138Timpanoplastia tipo I - mi-ringoplastia - unilateral
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30403146Timpanotomia explorado-ra - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403154Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30403162Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral
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30404010
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou “shunt”
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404029
Enxerto parcial intratem-poral do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404037
Enxerto parcial intratem-poral do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404045Enxerto total do nervo facial intratemporal
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30404053
Exploração e descompres-são total do nervo facial (transmastóideo, translabi-ríntico, fossa média)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30404061Implante coclear (exceto a prótese)
SIM SIM PACDUT
Nº 33SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30404088Labirintectomia (mem-branosa ou óssea) - sem audição
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404096Neurectomia vestibu-lar para fossa média ou posterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404100Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30404126Ressecção do osso tem-poral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30404134Tumor do nervo acústico - ressecção via translabirín-tica ou fossa média
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30404177
Cirurgia para prótese auditiva percutânea an-corada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição)
SIM SIM PACDUT
Nº 44SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30501000
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavi-dades paranasais a laser)
SIM NÃO DUC Nº 37 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501016Abscesso ou hematoma de septo nasal - drena-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501024Abscesso ou hematoma de septo nasal - drena-gem sob anestesia geral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501040 Alongamento de columela SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501059 Biópsia de nariz SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501067Corneto inferior - cauteri-zação linear - unilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501075Corneto inferior - infil-tração medicamentosa (unilateral)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501083Corpos estranhos - retira-da em consultório (nariz)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501091Corpos estranhos - retira-da sob anestesia geral / hospital (nariz)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501113Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501121Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501130Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501148Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501156Epistaxe - tamponamento antero-posterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501164Epistaxe - tamponamento anterior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501172Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anes-tesia geral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501180
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501199Exérese de tumor nasal por via endoscopica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501202Fechamento de fístula liquórica transnasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501210Fístula liquórica - trata-mento cirúrgico endoscó-pico intranasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501229Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501237Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30501245Imperfuração coanal - cor-reção cirúrgica intranasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501253Imperfuração coanal - correção cirúrgica trans-palatina
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501261Ozena - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501270Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501288Polipectomia - unilateral (nariz)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501296Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501300Reconstrução total de nariz - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501318Ressecção de tumores malignos transnasais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501326 Rinectomia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501334 Rinectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501342 Rinoplastia reparadora SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501350Rinosseptoplastia funcio-nal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501369Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501377Sinéquia nasal - ressec-ção unilateral - qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501385Tratamento cirúrgico da atresia narinária
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501393Tratamento cirúrgico de deformidade nasal con-gênita
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501407Tratamento cirúrgico do rinofima
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501415Tratamento cirúrgico repa-rador do nariz em sela
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501423Tratamento de deformida-de traumática nasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501431Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501440Tumor intranasal - exérese por via transnasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501458Turbinectomia ou turbino-plastia - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501466Turbinoplastia por radio-frequência
SIM NÃO DUC Nº 32 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501474
Corpos estranhos - reti-rada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501482
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501490Imperfuração coanal - cor-reção cirúrgica intranasal por videoendoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 128
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30501504Ozena - tratamento cirúr-gico por videoendoscopia
SIM NÃO DUC Nº 33 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501512Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia
SIM NÃO DUC Nº 34 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501520Rinosseptoplastia funcio-nal por videoendoscopia
SIM NÃO DUC Nº 35 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501539Septoplastia por videoen-doscopia
SIM NÃO DUC Nº 36 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30501547Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502012Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpa-latina
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502020Antrostomia maxilar intra-nasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30502039Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502047Cisto naso-alveolar e glo-bular - exérese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502063Descompressão transet-moidal do canal óptico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502071 Etmoidectomia externa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502080 Etmoidectomia intranasal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502098
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502101Exérese de tumor de seios paranasais por via endos-copica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502110Fístula oro-antral - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30502128Fístula oronasal - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30502136Maxilectomia incluindo exenteração de órbita
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30502144 Maxilectomia parcial SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30502152 Maxilectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 131
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30502160Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502179Punção maxilar transmeá-tica ou via fossa canina
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502187Ressecção de tumor benigno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502195Biópsia de seios parana-sais - qualquer via
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502209Sinusectomia maxilar - via endonasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502217Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502225Sinusectomia fronto-et-moidal por via externa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502233Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502241Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502250 Sinusotomia esfenoidal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30502268Sinusotomia frontal intra-nasal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502276Sinusotomia frontal via externa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502292Antrostomia maxilar intranasal por videoendos-copia
SIM NÃO DUC Nº 38 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502314Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502322Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoen-doscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502349Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
SIM NÃO DUC Nº 39 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30502357Sinusotomia frontal intranasal por videoendos-copia
SIM NÃO DUC Nº 40 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601010Correção de deformida-des da parede torácica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30601029 Costectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601037 Esternectomia subtotal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601045 Esternectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601053Fechamento de pleuros-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601070Mobilização de retalhos musculares ou do omento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601088 Plumbagem extrafascial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601096Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601100Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601118
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâ-neos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30601126Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601134Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601142Retirada de corpo estra-nho da parede torácica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601150 Toracectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601169Toracoplastia (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601177 Toracotomia com biópsia SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601185Toracotomia exploradora (excluídos os procedimen-tos intratorácicos)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601193Toracotomia para procedi-mentos ortopédicos sobre a coluna vertebral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30601207Tração esquelética do gradil costo-esternal (trau-matismo)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30601215Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601223Biópsia cirúrgica de coste-la ou esterno
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30601231Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30601240Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601258Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601266Punção biópsia de costela ou esterno
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601290Ressutura de parede torácica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30601304Fratura de costela ou esterno - tratamento con-servador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30601312Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602017Biópsia incisional de mama
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30602025Coleta de fluxo papilar de mama
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30602033Correção cirúrgica da assimetria mamária
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30602041Correção de inversão papilar - unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PE-RICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30602050Drenagem de abscesso de mama
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30602068Drenagem e/ou aspiração de seroma
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30602076Exérese de lesão da mama por marcação este-reotáxica ou roll
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602084Exérese de mama supra--numerária - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602092 Exérese de nódulo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602106 Fistulectomia de mama SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602114 Ginecomastia - unilateral SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
30602122Correção da hipertrofia mamária - unilateral
SIM NÃO DUC Nº 41 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO (SE CABÍVEL)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30602130 Linfadenectomia axilar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602149Mastectomia radical ou radical modificada - qual-quer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602157 Mastectomia simples SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30602165Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602173Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602181
Punção ou biópsia per-cutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30602190Quadrantectomia e linfa-denectomia axilar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30602203Quadrantectomia - res-secção segmentar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602211Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602238Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602246Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602254Reconstrução parcial da mama pós-quadrantec-tomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30602262Reconstrução da mama com prótese e/ou expan-sor
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602289Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602297Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30602300Ressecção dos ductos principais da mama - uni-lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602319Retirada da válvula após colocação de expansor permanente
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30602327 Substituição de prótese SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602335Biópsia percutânea com agulha grossa, em consul-tório
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602343Linfadenectomia por inci-são extra-axilar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30602351 Mamoplastia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701015Abdominal ou hipogástri-co - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701023Antebraço - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30701031Axilar - transplantes cutâ-neos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701040Couro cabeludo - trans-plantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701058Deltopeitoral - transplan-tes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701066
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701074Digital do hallux - trans-plantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701082Dorsal do pé - transplan-tes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701090Escapular - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701104Femoral - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701112Fossa poplítea - transplan-tes cutâneos
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30701120Inguino-cural - transplan-tes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701139Intercostal - transplantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701147Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - trans-plantes cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701155Outros transplantes cutâ-neos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701163 Paraescapular SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701171 Retroauricular SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701180 Temporal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701198Transplante cutâneo com microanastomose
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30701201Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30701210Transplante miocutâneo com microanastomose
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30702011
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes mús-culo-cutâneos com micro-anastomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702020Grande glúteo (gluteus maximus)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702038Outros transplantes mús-culo-cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702046Reto abdominal (rectus abdominis)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702054
Reto interno (gracilis) - transplantes músculo--cutâneos com microanas-tomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702062
Serrato maior (serratus) - transplantes músculo--cutâneos com microanas-tomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30702070
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - trans-plantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares
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30702089 Trapézio (trapezius) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30703018Bíceps femoral (biceps femoris)
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30703026Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
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30703034Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
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30703042Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
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30703050
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes mus-culares com microanasto-moses vasculares
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30703069Grande peitoral (pectoralis major)
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30703077Músculo pédio (extensor digitorum brevis)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30703085
Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e pra-ticada a microneurorrafia com finalidade de restau-rar função e sensibilida-de, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703093Outros transplantes mus-culares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703107Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703115Reto anterior (rectus femoris)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703123
Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703131 Sartório (sartorius) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703140Semimembranoso (semi-membranosus)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30703158Semitendinoso (semiten-dinosus)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703166
Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30703174Supinador longo (brachio-radialis)
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30703182
Tensor da fascia lata (ten-sor fascia lata) - transplan-tes musculares com micro-anastomoses vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704014 Costela SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704022 Ilíaco SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704030 Osteocutâneo de ilíaco SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704049 Osteocutâneos de costela SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704057Osteomusculocutâneo de costela
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30704065Outros transplantes ósseos e osteomusculo-cutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704073 Perônio ou fíbula SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30704081Transplante ósseo vas-cularizado (microanasto-mose)
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30705010
Autotransplante de dois retalhos musculares com-binados, isolados e as-sociados entre si, ligados por um único pedículo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30705029
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combi-nados, isolados e asso-ciados entre si, ligados por um único pedículo vascular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30705037
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscu-lar, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30705045
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, liga-dos por um único pedícu-lo vascular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30705053Autotransplante de epi-plon
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30705061
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30705070
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos mus-culares isolados e associa-dos, ligados por um único pedículo vascular
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30705100
Reimplante de segmen-tos distais do membro superior, com ressecção segmentar
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30706017
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30706025Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30706033Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707013Transplante articular de metatarsofalângica para a mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707021Transplante de 2º podo-dáctilo para mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707030Transplante de dedos do pé para a mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707048Transplante do 2º podo-dáctilo para o polegar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707056Transplante do hallux para polegar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30707064Transplante de dois podo-dáctilos para a mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30709016Instalação de halo cra-niano
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30709024 Tração cutânea SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30709032Tração transesquelética (por membro)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30710014Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30710022Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metá-licas intra-ósseas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30710030 Retirada de placas SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30710049Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30710057Retirada de fixadores externos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30710065Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30711010Imobilizações não-gessa-das (qualquer segmento)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30711029Imobilização de membro inferior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30711037Imobilização de membro superior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712017 Áxilo-palmar ou pendente SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712025 Bota com ou sem salto SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30712033 Colar SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712041 Colete SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712050 Cruro-podálico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712068Dupla abdução ou Ducro-quet
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30712076 Halo-gesso SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712084 Inguino-maleolar SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712092 Luva SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712106Minerva ou Risser para escoliose
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30712114 Pelvipodálico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712122 Spica-gessada SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712130 Tipo Velpeau SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30712149 Tóraco-braquial SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30713021 Biópsia óssea SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713030Biópsias percutânea sino-vial ou de tecidos moles
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713048Enxertos em outras pseu-dartroses
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713064Manipulação articular sob anestesia geral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713072 Retirada de enxerto ósseo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713137
Punção articular diagnósti-ca ou terapêutica (infiltra-ção) - orientada ou não por método de imagem
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713145
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30713153Artroscopia para diagnós-tico com ou sem biópsia sinovial
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30714010Corpo estranho intra-arti-cular - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30714028Corpo estranho intra-ós-seo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30714036Corpo estranho intra-muscular - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715016Artrodese da coluna com instrumentação por seg-mento
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715024Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715032 Biópsia da coluna SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715040Biópsia de corpo vertebral com agulha
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715059Cirurgia de coluna por via endoscópica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715067 Cordotomia - mielotomia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715075Costela cervical - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715083 Derivação lombar externa SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715091Descompressão medular e/ou cauda equina
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715105Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715113Espondilolistese - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30715121Fratura de coluna sem gesso - tratamento con-servador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715130Fratura do cóccix - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30715148Fratura do cóccix - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715156Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715164Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715172Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715180Hérnia de disco tóra-co-lombar - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715199Laminectomia ou lamino-tomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715202Microcirurgia para tumo-res extra-intradurais
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715210Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715229Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715237Outras afecções da coluna - tratamento incruento
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30715245Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30715253 Punção liquórica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30715261Retirada de corpo estra-nho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715270Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715288Substituição de corpo vertebral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30715296Tração cervical transes-quelética
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715300Tratamento cirúrgico da cifose infantil
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715318Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquime-dular
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715326Tratamento cirúrgico das malformações craniover-tebrais
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715334Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715342Tratamento conservador do traumatismo raquime-dular (por dia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30715350
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringo-mielia, parasitoses)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715369Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715385
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substitui-ção com ou sem instru-mentação - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30715393Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30715407Fratura de coluna com gesso - tratamento con-servador
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30715423 Radiculotomia SIM SIMDUT
Nº 62SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30715598Artroplastia discal de colu-na vertebral
SIM SIMDUT
Nº 133SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30717019Artrodese ao nível do om-bro - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30717027Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717035Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717043Biópsia cirúrgica da cintu-ra escapular
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30717051Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717060Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717078Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717086Fratura de cintura escapu-lar - tratamento conser-vador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30717094
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30717108
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30717116
Luxações crônicas inve-teradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-ume-ral e cintura escapular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717124Osteomielite ao nível da cintura escapular - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717132Pseudartroses e/ou osteo-tomias da cintura escapu-lar - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717140Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30717159Revisão cirúrgica de pró-tese de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717167Transferências musculares ao nível do ombro - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30717175Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30718015Amputação ao nível do braço - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30718023Biópsia cirúrgica do úmero
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30718031Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30718040Fratura (incluindo descola-mento epifisário) - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30718058Fratura (incluindo descola-mento epifisário) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30718066Fratura de úmero - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30718074Fraturas e pseudartroses - fixador externo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30718082Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30718090
Pseudartroses, osteoto-mias, alongamentos/en-curtamentos - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30718104Osteomielite de úmero - tratamento incruento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30719011Artrodese - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30719020Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30719038Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30719046Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30719054Biópsia cirúrgica de co-tovelo
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30719062Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30719070Fratura de cotovelo - tra-tamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30719089
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30719097Fraturas e ou luxações - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30719100Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30719119Lesões ligamentares - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30719127Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30719135Artrodiastase - tratamen-to cirúrgico com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30720010Abaixamento miotendino-so no antebraço
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30720028
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720036Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720044Biópsia cirúrgica do ante-braço
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720052Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30720060Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30720079
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30720087Fratura do antebraço - tra-tamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30720095
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30720109
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamen-to epifisário) - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30720117Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720125Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720133Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720141
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremida-de distal ulna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30720150Ressecção do processo estilóide do rádio - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30720168Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30720176Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador exter-no - antebraço
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721016Agenesia de rádio (centra-lização da ulna no carpo)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721024Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721032Artrodese entre os ossos do carpo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721040Artrodese - fixador exter-no
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721059Artrodese rádio-cárpica ou do punho
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721067Artroplastia do punho (com implante) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721075Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721083Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721091 Biópsia cirúrgica de punho SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721105Coto de amputação pu-nho e antebraço - revisão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721113Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721121 Encurtamento rádio/ulnar SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721130Fratura de punho - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30721148Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721156Fratura do carpo - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30721164 Fraturas - fixador externo SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30721172Fraturas do carpo - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721180Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30721199Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721202Luxação do carpo - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30721210Pseudartroses - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721229Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721237Reparação ligamentar do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30721245Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30721253Transposição do rádio para ulna
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722012
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espa-ços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722039Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722047Alongamento/transporte ósseo com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722055Alongamentos tendinosos de mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722063Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722071Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722080Amputação transmetacar-piana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722098Amputação transmetacar-piana com transposição de dedo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722101Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722110Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722128Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722136Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722144Artroplastia interfalangea-na / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722152Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722160Biópsia cirúrgica dos os-sos da mão
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722179Bridas congênitas - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 190
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722209Capsulectomias múltiplas MF ou IF
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722217Capsulectomias única MF e IF
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722225Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722233Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722241Coto de amputação digital - revisão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722250Dedo colo de cisne - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722268Dedo em botoeira - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722276Dedo em gatilho, capsu-lotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722284Dedo em martelo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722292Dedo em martelo - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722306Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722314Exploração cirúrgica de tendão de mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722322 Falangização SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722330Fixador externo em cirur-gia da mão
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722349Fratura de falanges - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722357Fratura de Bennett - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722365Fratura de Bennett - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722373Fratura de osso da mão - tratamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722381Fratura de metacarpiano - tratamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722390Fratura/artrodese com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722403Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722411Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamen-to cirúrgico com fixação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722420Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722438Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722446Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722454Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722462Lesões ligamentares agu-das da mão - reparação cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722470Lesões ligamentares crôni-cas da mão - reparação cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722489Ligamentoplastia com âncora
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722497Luxação metacarpofalan-geana - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722500Luxação metacarpofa-langeana - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722519Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722527Osteossíntese de fratura de falange e metacarpea-na com fixação externa
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722535
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpe-ana com uso de minipa-rafuso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722543Perda de substância da mão (reparação) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722551 Plástica ungueal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722560Policização ou transferên-cia digital
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722578Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722586Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722594Prótese (implante) para ossos do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722608Pseudartrose com perda de substâncias de meta-carpiano e falanges
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722616Pseudartrose do escafói-de - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722624Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722632Reconstrução da falange com retalho homodigital
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722640Reconstrução de leito ungueal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722659Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteo-cutâneo antebraquial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722667Reimplante de dois dedos da mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722675
Reimplante do membro superior nível transmeta-carpiano até o terço distal do antebraço
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722683 Reimplante do polegar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722691Reparações cutâneas com retalho ilhado antebra-quial invertido
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722705Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722713Ressecção de cisto sino-vial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722721
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722730
Retração cicatricial de um dedo sem comprometi-mento tendinoso - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722748Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722756Revascularização do pole-gar ou outro dedo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722764Roturas do aparelho ex-tensor de dedo - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30722772Roturas tendino-ligamen-tares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722780 Sequestrectomias SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722799Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722802Sindactilia múltipla - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722810Sinovectomia da mão (1 articulação)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722829Sinovectomia da mão (múltiplas)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722845Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722853Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722861
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30722870Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30722888
Tratamento da pseudo-artrose do escafóide com transplante ósseo vas-cularizado e fixação com micro parafuso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722900Roturas do aparelho extensor de dedo - trata-mento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30722918Rotura do aparelho exten-sor do dedo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723019Biópsia cirúrgica de cintu-ra pélvica
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30723027Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30723035Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30723043Fratura/luxação com fixa-dor externo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723051
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30723060Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30723078Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723086Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723094Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723108Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723116Fratura ou disjunção ao ní-vel da pelve - tratamento conservador com gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30723124Fratura ou disjunção ao ní-vel da pelve - tratamento conservador sem gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724015Artrite séptica - tratamen-to cirúrgico - articulação coxo-femoral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724023Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724031Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724040 Artrodiastase de quadril SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724058Artroplastia (qualquer téc-nica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724066
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724074Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724082
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724090
Artrotomia de qua-dril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724104Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724112Biópsia cirúrgica coxo-fe-moral
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724120Desarticulação coxo-femo-ral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724139Epifisiodese com abaixa-mento do grande trocan-ter - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724147Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação “in situ”) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724155Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724163Fratura de acetábulo - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724171Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30724180Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724198
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724201
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgi-ca simples) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724210
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724228Osteotomia - fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724236
Osteotomias ao nível do colo ou região trocante-riana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724244
Osteotomias supra-aceta-bulares (Chiari, Pember-ton, “dial”, etc) - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724252Punção-biópsia coxo-fe-moral-artrocentese
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30724260Reconstrução de quadril com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30724279
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30724287
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30725011
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30725020Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725038Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúr-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30725054Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30725062Descolamento epifisário (traumático ou não) - re-dução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30725070Descolamento epifisário (traumático ou não) - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725089Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725097Epifisiodese (por segmen-to) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30725100Fratura de fêmur - trata-mento conservador com gesso
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30725119Fraturas de fêmur - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30725127Fraturas de fêmur - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30725135
Fraturas, pseudartroses, correção de deformida-des e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725143Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30725151Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30725160Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador exter-no - coxa/fêmur
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725178
Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento con-servador com gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725186
Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento con-servador sem gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725194
Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavi-dade cotilóide - tratamen-to conservador com gesso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30725208Necrose asséptica da ca-beça femoral - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726018Artrite séptica - tratamen-to cirúrgico - joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726026Artrodese de joelho - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30726034Artroplastia total de joelho com implantes - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726042Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726069Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726077Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726085Fratura de joelho - trata-mento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30726093Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocon-dral) - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30726107Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726115Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726123Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30726131
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a liga-mento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30726140
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726158
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726166
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726174Lesões ligamentares agu-das - tratamento incruento
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30726182Lesões ligamentares agu-das - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726190Lesões ligamentares pe-riféricas crônicas - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726204Liberação lateral e fa-cectomias - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726212Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726220Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726239Realinhamentos do apare-lho extensor - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726247Reconstruções ligamen-tares do pivot central - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30726255Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726263Revisões de realinhamen-tos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726271Revisões de reconstru-ções intra-articulares - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726280Toalete cirúrgica - corre-ção de joelho flexo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30726298Transplantes homólogos ao nível do joelho - trata-mento cirúrgico
SIM NÃO DUC Nº 42 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
30726301
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30726310Bolsa pré-patelar - res-secção
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30727014
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727022Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727030Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30727049Amputação de perna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30727057Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727065Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727073Correção de deformida-des congênitas na perna com fixador externo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727081Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30727090Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727103Fratura de osso da perna - tratamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30727111Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30727120Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30727138
Fraturas de tíbia associa-da ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30727146Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifi-sário) - redução incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30727154Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 226
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30727162Osteotomias e/ou pseu-dartroses - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727170Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30727189Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixa-dor externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30727197Fratura de dois ossos da perna - tratamento con-servador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728010Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30728029Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30728037Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728045Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30728053Artroplastia de tornozelo (com implante) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728061Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728070Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30728088Biópsia cirúrgica do tor-nozelo
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30728096Fratura de tornozelo - tra-tamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30728100
Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do torno-zelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30728118Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30728126Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30728134Lesões ligamentares agu-das ao nível do tornozelo - tratamento incruento
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30728142Lesões ligamentares agu-das ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30728150Lesões ligamentares crôni-cas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728169Osteocondrite de torno-zelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30728177Pseudartroses ou osteoto-mias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729017Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729025
Amputação/desarticula-ção de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729033
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30729041Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729050Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729068Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30729084
Correção de deformida-des do pé com fixador externo dinâmico - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30729092Correção de pé torto congênito com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729106Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30729114 Exérese ungueal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729122Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729130Fratura de osso do pé - tratamento conservador
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729149Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redu-ção incruenta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729157Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30729165Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruen-ta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729173Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729181Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729190Osteotomia ou pseudar-trose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729203
Osteotomia ou pseudar-trose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30729211Osteotomias / fraturas com fixador externo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30729220Pé plano/pé cavo/coa-lisão tarsal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729238Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729246Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729254Retração cicatricial dos dedos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729262Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729270Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729289Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729297Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30729300Tratamento cirúrgico de gigantismo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729319Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729327Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30729335Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30729343Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730015 Alongamento SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730023 Biópsia de músculo SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730031Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremida-des
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30730040 Desinserção ou miotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730058 Dissecção muscular SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730066Drenagem cirúrgica do psoas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730074 Fasciotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730082Fasciotomia - por compar-timento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730090Fasciotomias (descom-pressivas)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730104Fasciotomias acima do punho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730112 Miorrafias SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730155 Transposição muscular SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30730163Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30730171Lesões músculo tendino-sas - tratamento incruento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731011Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731020Biópsias cirúrgicas de ten-dões, bursas e sinóvias
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731038Bursectomia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731046Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731054Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731062Sinovectomia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731070Tenoartroplastia para ossos do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731089 Tenodese SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731097Tenólise no túnel osteofi-broso
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30731100Tenólise/tendonese - tra-tamento cirúrgico
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30731119Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731127Tenoplastia de tendão em outras regiões
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30731135Tenorrafia múltipla em outras regiões
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731143Tenorrafia no túnel osteo-fibroso - mais de 2 dígitos
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30731151Tenorrafia no túnel osteo-fibroso até 2 dígitos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731160Tenorrafia única em outras regiões
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30731178Tenossinovectomia de mão ou punho
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30731186Tenossinovites estenosan-tes - tratamento cirúrgico
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30731194Tenossinovites infecciosas - drenagem
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30731208 Tenotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731216Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico
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30731224Transposição única de tendão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731232Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico
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30731240Alongamento de tendões - tratamento cruento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30731259Rotura de tendão de aquiles - tratamento con-servador
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30732018
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado
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30732026 Enxerto ósseo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30732034Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30732042 Revisão de endoprótese SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30732085Tumor ósseo (ressecção com substituição)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30732093Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30732107Tumor ósseo (ressecção e cimento)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30732115Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30732123Tumor ósseo (ressecção segmentar)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30732131Tumor ósseo (ressecção simples)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30733014Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30733022
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30733030
Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoar-troscópico de joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30733049
Osteocondroplastia - esta-bilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30733057
Meniscectomia - um menisco - procedimen-to videoartroscópico de joelho
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30733065
Reparo ou sutura de um menisco - procedimen-to videoartroscópico de joelho
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30733073
Reconstrução, retencio-namento ou reforço do li-gamento cruzado anterior ou posterior # - procedi-mento videoartroscópico de joelho
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30733081
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um comparti-mento # - procedimento videoartroscópico de joelho
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30733090
Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedi-mento videoartroscópico de joelho
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30733103
Instabilidade femoro-pa-telar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-fe-moral medial # - procedi-mento videoartroscópico de joelho
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30734010Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de tornozelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30734029
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30734037
Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoar-troscópico de tornozelo
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30734045
Osteocondroplastia - esta-bilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - pro-cedimento videoartroscó-pico de tornozelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30734053
Reconstrução, retencio-namento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30734061
Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimen-to videoartroscópico de tornozelo
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30735017Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30735025
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30735033Acromioplastia - procedi-mento videoartroscópico de ombro
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30735041Lesão labral - procedi-mento videoartroscópico de ombro
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30735050Luxação gleno-umeral - procedimento videoar-troscópico de ombro
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30735068
Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30735076Instabilidade multidirecio-nal - procedimento video-artroscópico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30735084
Ressecção lateral da clavícula - procedimen-to videoartroscópico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30735092
Tenotomia da porção longa do bíceps - procedi-mento videoartroscópico de ombro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30736013Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30736021
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30736030
Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoar-troscópico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30736048
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoar-troscópico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30736056
Reconstrução, retencio-namento ou reforço de ligamento # - procedimen-to videoartroscópico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30736064
Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimen-to videoartroscópico de cotovelo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737010
Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737028
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de pu-nho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737036
Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoar-troscópico de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737044
Osteocondroplastia - esta-bilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - proce-dimento videoartroscópi-co de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30737052
Reconstrução, reten-cionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento video-artroscópico de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737060
Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimen-to videoartroscópico de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30737079
Túnel do carpo - descom-pressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30738016Sinovectomia total - pro-cedimento videoartroscó-pico de coxofemoral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30738024
Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoar-troscópico de coxofemoral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30738032
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoar-troscópico de coxofemoral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30738040
Tratamento do impacto femoro-acetabular - pro-cedimento videoartroscó-pico de coxofemoral
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30738059
Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30801010
Colocação de órtese traqueal, traqueobrôn-quica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30801028Colocação de prótese traqueal ou traqueobrôn-quica (qualquer via)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801036Fechamento de fístula tráqueo-cutânea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801044 Punção traqueal SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801052Ressecção carinal (tra-queobrônquica)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30801060Ressecção de tumor traqueal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801079Traqueoplastia (qualquer via)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801087Traqueorrafia (qualquer via)
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30801109
Traqueostomia com colo-cação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801117Traqueostomia medias-tinal
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30801133 Plastia de traqueostoma SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
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CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30801141Traqueotomia ou fecha-mento cirúrgico
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30801150Troca de prótese tráqueo--esofágica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30801168Ressecção de tumor traqueal por videotoracos-copia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
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Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30801176Traqueorrafia por videoto-racoscopia
SIM SIM SIM NÃO
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30801184Traqueostomia com retira-da de corpo estranho
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30802016Broncoplastia e/ou arte-rioplastia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30802024Broncotomia e/ou bron-corrafia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30802032Colocação de molde brô-nquico por toracotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30802040Broncoplastia e/ou arte-rioplastia por videotora-coscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30802059Broncotomia e/ou bron-corrafia por videotoracos-copia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803012 Bulectomia unilateral SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30803020Cirurgia redutora do vo-lume pulmonar unilateral (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30803039Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30803047Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803055Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803063 Embolectomia pulmonar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803071Lobectomia por malforma-ção pulmonar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803080 Lobectomia pulmonar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803098Metastasectomia pulmo-nar unilateral (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803101 Pneumonectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803110Pneumonectomia de totalização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803128 Pneumorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803136Pneumostomia (cavernos-tomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30803144Posicionamento de agu-lhas radiativas por toraco-tomia (braquiterapia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803152Segmentectomia (qual-quer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30803160Tromboendarterectomia pulmonar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803179Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30803187Cirurgia redutora do vo-lume pulmonar unilateral por videotoracoscopia
SIM NÃO DUC Nº 43 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
30803195Correção de fístula bron-co-pleural por videotora-coscopia
SIM NÃO DUC Nº 44 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803209Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30803217Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30803225Metastasectomia pulmo-nar unilateral por videoto-racoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30803233Segmentectomia por vide-otoracoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30803241Biópsia transcutânea de pulmão por agulha
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804019Biópsia percutânea de pleura por agulha
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804027 Descorticação pulmonar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804035 Pleurectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804043Pleurodese (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804051 Pleuroscopia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804060 Pleurostomia (aberta) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30804086 Punção pleural SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30804094
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamen-to de empiema
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804108Ressecção de tumor da pleura localizado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804116Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30804124 Tenda pleural SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30804132Toracostomia com drena-gem pleural fechada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804140Tratamento operatório da hemorragia intrapleural
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30804159Descorticação pulmonar por videotoracoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30804167Pleurectomia por videoto-racoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804175 Pleurodese por video SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804183 Pleuroscopia por vídeo SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30804191Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804205 Tenda pleural por vídeo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30804213Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805015Ressecção de bócio intra-torácico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805023Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30805031Biópsia de tumor do me-diastino (qualquer via)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805040Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805074
Ligadura de artérias brô-nquicas por toracotomia para controle de hemop-tise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805082Ligadura de ducto-toráci-co (qualquer via)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805090Linfadenectomia medias-tinal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805104Mediastinoscopia, via cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805112Mediastinotomia (via pa-raesternal, transesternal, cervical)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805120Mediastinotomia extra-pleural por via posterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805139Pericardiotomia com aber-tura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30805147Ressecção de tumor de mediastino
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805155 Timectomia (qualquer via) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805163Tratamento da mediastini-te (qualquer via)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805171Vagotomia troncular tera-pêutica por toracotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805180Biópsia de tumor do me-diastino por vídeo
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805198
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805201Ligadura de artérias brô-nquicas para controle de hemoptise por vídeo
SIM NÃO DUC Nº 45 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805210Ligadura de ducto-toráci-co por vídeo
SIM NÃO DUC Nº 46 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30805228Linfadenectomia mediasti-nal por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805236Mediastinoscopia, via cervical por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805244Mediastinotomia extra-pleural por via posterior por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805252Pericardiotomia com aber-tura pleuro-pericárdica por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805260Ressecção de tumor de mediastino por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805279 Timectomia por vídeo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805287Tratamento da mediastini-te por vídeo
SIM NÃO DUC Nº 47 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30805295Retirada de corpo estra-nho do mediastino
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30806011Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30806020Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30806038Hérnia diafragmática - tra-tamento cirúrgico (qual-quer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30806054Hérnia diafragmática – tratamento cirúrgico por vídeo
SIM NÃO DUC Nº 48 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901014Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901022Canal arterial persistente - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901030Coarctação da aorta - cor-reção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901049Confecção de bandagem da artéria pulmonar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901057Correção cirúrgica da comunicação interatrial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901065Correção cirúrgica da co-municação interventricular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30901073Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901081Correção de cardiopatia congênita + revasculariza-ção do miocárdio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901090
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, reta-lho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901103
Ressecção (infundíbu-lo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30901111Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30902010 Ampliação do anel valvar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30902029 Cirurgia multivalvar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30902037 Comissurotomia valvar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30902045 Plastia valvar SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30902053 Troca valvar SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30903017 Aneurismectomia de VE SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30903025Revascularização do miocárdio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30903033Revascularização do mio-cárdio + cirurgia valvar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30903041Ventriculectomia parcial - em coronariopatias
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30904013Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30904021Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos
SIM SIM PACDUT
Nº 35SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30904064Implante de estimulador cardíaco artificial multis-sítio
SIM SIMDUT
Nº 42SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
www.postalsaude.com.br | 269
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30904080Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30904099Implante de marca-passo temporário à beira do leito
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30904102Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30904110Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30904129 Troca de gerador SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30904137
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventri-cular)
SIM SIMDUT Nº 41
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30904145Implante de marca-passo bicameral (gerador + ele-trodo atrial e ventricular)
SIM SIMDUT
Nº 40SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30904153
Remoção de cabo-ele-trodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30904161Implante de cardiodesfi-brilador multissítio - TRC--D (gerador e eletrodos)
SIM SIM PACDUT
Nº 36SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30904170Implante de monitor de eventos (Looper implan-tável)
SIM SIM PACDUT
Nº 43SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30905010Colocação de balão intra--aórtico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
www.postalsaude.com.br | 272
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30905028Colocação de stent na aorta sem CEC
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30905036Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30905044
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30905052 Derivação cavo-atrial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30905060Perfusionista - em proce-dimentos cardíacos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906016Aneurisma de aorta abdo-minal infra-renal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30906024Aneurisma de aorta abdo-minal supra-renal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906032Aneurisma de aorta-torá-cica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906040Aneurisma de artérias viscerais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906059Aneurisma de axilar, femo-ral, poplítea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906067Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906075 Aneurismas - outros SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906083Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906113Angioplastia translumi-nal transoperatória - por artéria
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906121Artéria hipogástrica - uni-lateral - qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906130Artéria mesentérica infe-rior - qualquer técnica
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30906148Artéria mesentérica supe-rior - qualquer técnica
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30906156Artéria renal bilateral revascularização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906164Cateterismo da artéria radial - para PAM
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30906172Correção das dissecções da aorta
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906180Endarterectomia aorto--ilíaca
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906199Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906202Endarterectomia ilíaco-fe-moral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906210Ligadura de carótida ou ramos
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30906229 Ponte aorto-bifemoral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906237 Ponte aorto-biilíaca SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906245Ponte aorto-femoral - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906253Ponte aorto-ilíaca - unila-teral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906261 Ponte axilo-bifemoral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906270 Ponte axilo-femoral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906288 Ponte distal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906296Ponte fêmoro poplítea proximal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906300Ponte fêmoro-femoral cruzada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906318Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30906326 Ponte subclávio bifemoral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906334 Ponte subclávio femoral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906342Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906350Pontes transcervicais - qualquer tipo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906377Preparo de veia autóloga para remendos vasculares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906385Arterioplastia da femoral profunda (profundoplas-tia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906393Reoperação de aorta abdominal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906407Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906415Revascularização aorto-fe-moral - unilateral
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30906423Revascularização arterial de membro superior
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30906431Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30906440Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906458Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30906466Tronco celíaco - qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907012Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30907020Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907039Cura cirúrgica da impotên-cia coeundi venosa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907047Cura cirúrgica de hiper-tensão portal - qualquer tipo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907071Fulguração de telangiecta-sias (por grupo)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30907080Implante de filtro de veia cava
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907098Interrupção cirúrgica veia cava inferior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907101
Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermato-esclerose ou úlcera (um membro)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907110 Trombectomia venosa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30907128Valvuloplastia ou inter-posição de segmento valvulado venoso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907136Varizes - tratamento cirúr-gico de dois membros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907144Varizes - tratamento cirúr-gico de um membro
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30907152
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908019Fístula aorto-cava, reno--cava ou ílio-ilíaca
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908027Fístula arteriovenosa - com enxerto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908035Fístula arteriovenosa cer-vical ou cefálica extracra-niana
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908043Fístula arteriovenosa con-gênita - reintervenção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908051Fístula arteriovenosa con-gênita - correção cirúrgica radical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30908060Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908078Fístula arteriovenosa direta
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908086Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorá-cicos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908094Fístula arteriovenosa dos membros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30908108Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30909023Hemodiálise contínua (12h)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30909031Hemodiálise crônica (por sessão)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30909139
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemo-diálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemo-perfusão) - até 4 horas ou fração
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30909147
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemo-diálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemo-perfusão) - até 12 horas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30909155Hemodialfiltração online (HDF-OL)
SIM SIM SIM SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30910013Aneurisma roto ou trom-bosado de aorta abdomi-nal abaixo da artéria renal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910021Aneurismas rotos ou trom-bosados - outros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910030Aneurismas rotos ou trom-bosados de aorta abdomi-nal acima da artéria renal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910048Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910056Aneurismas rotos ou trom-bosados de axilar, femoral, poplítea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910064Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30910072Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910080Embolectomia ou trombo-embolectomia arterial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910099Exploração vascular em traumas de outros seg-mentos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910102Exploração vascular em traumas torácicos e abdo-minais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910110Lesões vasculares cervi-cais e cérvico-torácicas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910129Lesões vasculares de membro inferior ou supe-rior - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910137Lesões vasculares intra--abdominais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30910145Lesões vasculares traumá-ticas intratorácicas
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30911028Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30911036 Biópsia endomiocárdica SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911044
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cine-coronariografia / cinean-giografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de so-brecarga hemodinânica
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911052
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cine-angiográfico e de revas-cularização cirúrgica do miocárdio
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30911060
Cateterismo cardía-co direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911079
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoro-nariografia e ventriculo-grafia
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911087
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangioco-ronariografia, ventriculo-grafia e estudo angiográ-fico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30911095Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911109Cateterização cardíaca E por via transeptal
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911125
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente com-plexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isola-das)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911133
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30911141Estudo ultrassonográfico intravascular
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911150
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectó-picos por eletrofisiologia intracavitária, com provas
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30911176Mapeamento Eletrofisio-lógico Cardíaco Conven-cional
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912016Ablação de circuito arrit-mogênico por cateter de radiofrequência
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30912024
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912032
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912040Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912059Atriosseptostomia por balão
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912067Atriosseptostomia por lâmina
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912075 Emboloterapia SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912083Colocação de cateter intracavitário para monito-rização hemodinâmica
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912091
Implante de prótese intra-vascular na aorta/pulmo-nar ou ramos com ou sem angioplastia
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912105
Implante de stent coroná-rio com ou sem angioplas-tia por balão concomitante (1 vaso)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30912113Infusão seletiva intravas-cular de enzimas trombo-líticas
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30912121Oclusão percutânea de “shunts” intracardíacos
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912130Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912148Oclusão percutânea do canal arterial
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912156
Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico
SIM SIM PACDUT
Nº 53SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912164
Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912180
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30912199Recanalização mecâni-ca do IAM (angioplastia primária com balão)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30912210Retirada percutânea de corpos estranhos vascu-lares
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912237Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912245Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912253Valvoplastia percutânea por via transeptal
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30912261
Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30912288
Procedimento terapêutico nas cardiopatias congêni-tas, exceto atriosseptos-tomia
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30912296Implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI)
SIM SIM SIMDUT
Nº 143SIM SIM
Pedido com DUT + exames + cotações: RELA-TÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIM-BO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMA-GEM QUE CORROBOREM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30913012
Implante de cateter ve-noso central por punção, para NPP, QT, Hemodepu-ração ou para infusão de soros/drogas
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
30913020
Instalação de cateter para monitorização hemodi-nâmica à beira do leito (Swan-Ganz)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30913047
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30913055
Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30913071Dissecção de vaso um-bilical com colocação de cateter
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30913080Dissecção de veia em RN ou lactente
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30913098Dissecção de veia com colocação cateter venoso
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30913101
Implante cirúrgico de ca-teter de longa permanên-cia para NPP, QT ou para Hemodepuração
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30913128
Retirada cirúrgica de cate-ter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30913144Confecção de fístula AV para hemodiálise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30913152Retirada/desativação de fístula AV para hemodi-álise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914019 Anastomose linfovenosa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914027Doenca de Hodgkin - es-tadiamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914043Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914051 Linfadenectomia cervical SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914060 Linfadenectomia pélvica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914078Linfadenectomia retrope-ritoneal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914086 Linfangioplastia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914094Linfedema - ressecção total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30914108Linfedema genital - res-secção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914116Marsupialização de linfo-cele
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914124 Punção biópsia ganglionar SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
30914132Linfedema - ressecção parcial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914140Linfadenectomia pélvica laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914159Linfadenectomia retroperi-toneal laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30914167Marsupialização laparos-cópica de linfocele
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30915015Correção cirúrgica das arritmias
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30915023 Drenagem do pericárdio SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30915031 Pericardiocentese SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30915040Pericardiotomia / Pericar-diectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30915058Drenagem do pericárdio por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30915066Pericardiotomia / Pericar-diectomia por vídeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30916011Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30917018 Biópsia do miocárdio SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30917026 Cardiomioplastia SIM NÃO DUC Nº 49 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
30917034Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, explora-ção)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30917042Retirada de tumores intra-cardíacos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30918014Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sen-sibilização farmacológica
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
30918022
Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogêni-cos por técnica eletrofisio-lógica com ou sem provas farmacológicas
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
30918030Mapeamento eletroanatô-mico tridimensional
SIM SIM PACDUT
Nº 53SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
30918073
Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por energia de radiofrequên-cia ou crioablação
SIM SIM SIM SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
30918081
Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas (fibrilação atrial, taquicardia ventri-cular com modificação de cicatriz, taquicardias atriais macrorrentrantes com modificação de cicatriz), por energia de radiofrequ-ência ou crioablação
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001017Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001025Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001033Autotransplante com microcirurgia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001041Esofagectomia distal com toracotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001050Esofagectomia distal sem toracotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31001068Esofagoplastia (coloplas-tia)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31001076Esofagoplastia (gastro-plastia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001084Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001092Faringo-laringo-esofagec-tomia total com ou sem toracotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001106Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001114Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001149Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001157
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microci-rurgia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31001165Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001173Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001181Tratamento cirúrgico con-servador do megaesofago
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001190 Tunelização esofágica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001203 Esofagorrafia cervical SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001211 Esofagorrafia torácica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001220 Esofagostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001238Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001246Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofá-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001254Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001262Refluxo gastroesofági-co - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31001270
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31001289Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001297Dissecção do esôfago to-rácico (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001300Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 50 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELA-ÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFE-RENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVI-SA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31001319Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001327Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 51 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001335Tratamento cirúrgico con-servador do megaesofago por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31001343Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31001351Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia
SIM NÃO DUC Nº 52 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31001360
Refluxo gastroesofági-co - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002013Colocação de banda gástrica
SIM SIMDUT Nº 16
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31002021Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002030Degastrogastrectomia com vagotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002048Degastrogastrectomia sem vagotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002056Gastrostomia confecção / fechamento
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002064Gastrectomia parcial com linfadenectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002072Gastrectomia parcial com vagotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002080Gastrectomia parcial sem vagotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002099Gastrectomia polar su-perior com reconstrução jejunal com toracotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002102Gastrectomia polar su-perior com reconstrução jejunal sem toracotomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002110Gastrectomia total com linfadenectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002129Gastrectomia total via abdominal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31002137 Gastroenteroanastomose SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002145 Gastrorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002153Gastrotomia com sutura de varizes
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002161Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002170Gastrotomia para qual-quer finalidade
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31002188Membrana antral - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002196 Piloroplastia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002218Gastroplastia para obesi-dade mórbida - qualquer técnica
SIM SIMDUT
Nº 27SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002242Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002250Vagotomia com operação de drenagem
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31002269
Vagotomia gástrica proxi-mal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002277Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002285Colocação de banda gástrica por videolaparos-copia
SIM SIMDUT Nº 16
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002293Conversão de anastomose gastrojejunal por video-laparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 53 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELA-ÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFE-RENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVI-SA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002307Gastrectomia parcial com linfadenectomia por vide-olaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002315Gastrectomia parcial com vagotomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002323Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002331Gastrectomia total com linfadenectomia por vide-olaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002340Gastrectomia total via abdominal por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
www.postalsaude.com.br | 315
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002358Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 54 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002366Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 55 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31002374Piloroplastia por video-laparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31002390Gastroplastia para obesi-dade mórbida por video-laparoscopia
SIM SIMDUT
Nº 27SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31002404
Vagotomia gástrica proxi-mal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por video-laparoscopia
SIM NÃO DUC Nº 56 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 316
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31002412
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003010Amputação abdômino-pe-rineal do reto (completa)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003028Amputação do reto por procidência
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003036Anomalia anorretal - cor-reção via sagital posterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003044Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003052Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003060 Anorretomiomectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003079 Apendicectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003087Apple-Peel - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003095Atresia de cólon - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003109Atresia de duodeno - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003117Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003125Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003133Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 318
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003141Cirurgia de acesso pos-terior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003150Cisto mesentérico - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003168Colectomia parcial com colostomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003176Colectomia parcial sem colostomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003184Colectomia total com íleo-reto-anastomose
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003192Colectomia total com ileostomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003206Colocação de sonda enteral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31003214Colostomia ou enteros-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003230 Colotomia e colorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003249Distorção de volvo por laparotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003257Distorção de volvo por via endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003265Divertículo de Meckel - exérese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003273Duplicação do tubo diges-tivo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003281 Enterectomia segmentar SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003290Entero-anastomose (qual-quer segmento)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003303Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003311Enteropexia (qualquer segmento)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003320
Enterotomia e/ou en-terorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003338 Esporão retal - ressecção SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003346Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003354Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003362Fecaloma - remoção manual
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31003370Fechamento de colosto-mia ou enterostomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003389Fixação do reto por via abdominal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003397Íleo meconial - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003427Invaginação intestinal - ressecção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003435Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003451Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003460Megacólon congênito - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003478Membrana duodenal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003486Pâncreas anular - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003494Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003508 Piloromiotomia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003516Procidência do reto - re-dução manual
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003524 Proctocolectomia total SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003532Proctocolectomia total com reservatório ileal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003540Ressecção total de intesti-no delgado
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003559Retossigmoidectomia abdominal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003567Tumor anorretal - ressec-ção anorretal, tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003575Amputação abdômino-pe-rineal do reto (completa) por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003583Apendicectomia por vide-olaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003591Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003605Cisto mesentérico - tra-tamento cirúrgico por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003613Colectomia parcial com colostomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003621Colectomia parcial sem colostomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003630Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003648Colectomia total com ileostomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003656Distorção de volvo por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003664Divertículo de Meckel - exérese por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003672Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003680Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003699Enteropexia (qualquer segmento) por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003702Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003710Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31003729Fixação do reto por via abdominal por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31003770Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31003788Proctocolectomia total por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31003796Retossigmoidectomia abdominal por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004016Abscesso anorretal - dre-nagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004024Abscesso isquio-retal - drenagem
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004032 Cerclagem anal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31004040Corpo estranho do reto - retirada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004059Criptectomia (única ou múltipla)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004067Dilatação digital ou instru-mental do ânus e/ou do reto
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004075Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004083Estenose anal - tratamen-to cirúrgico (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31004091 Excisão de plicoma SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004105Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004113
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004121Fistulectomia anal em dois tempos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004130Fistulectomia anal em ferradura
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004148Fistulectomia anal em um tempo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004156Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004164 Fistulectomia perineal SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31004180Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004199Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004202
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem grampeador
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004210Laceração anorretal - tra-tamento cirúrgico por via perineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004229Lesão anal - eletrocaute-rização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004237Papilectomia (única ou múltipla)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004245Pólipo retal - ressecção endoanal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004253Prolapso retal - esclerose (por sessão)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31004261Prolapso retal - tratamen-to cirúrgico perineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004270Reconstituição de esfinc-ter anal por plástica mus-cular (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004288Reconstrução total anope-rineal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004300Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineo-plastia posterior)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004318Trombose hemorroidária - exérese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31004326Prurido anal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31004334 Esfincterotomia - ânus SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005012Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005020Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005039Anastomose biliodigestiva intra-hepática
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005047Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005063Biópsia hepática por laparotomia (até 3 frag-mentos)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005071Biópsia hepática transpa-rietal (até 3 fragmentos)
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31005080
Laparotomia para implan-tação cirúrgica de cate-ter arterial visceral para quimioterapia
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005098Cisto de colédoco - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31005101Colecistectomia com co-langiografia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005110Colecistectomia com fístu-la biliodigestiva
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31005128Colecistectomia sem co-langiografia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005136 Colecistojejunostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005144 Colecistostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005152Colédoco ou hepático--jejunostomia (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005160Colédoco ou hepatico-plastia
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Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005179 Colédoco-duodenostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005187Coledocotomia ou cole-docostomia sem colecis-tectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005195Coledocoscopia intra--operatória
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005209 Derivação porto sistêmica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005217Desconexão ázigos - por-tal com esplenectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005225Desconexão ázigos - por-tal sem esplenectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005233Desvascularização hepá-tica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005241Drenagem biliar trans-he-pática
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005250Enucleação de metástases hepáticas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005268Enucleação de metásta-ses, por metástase
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005276 Hepatorrafia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31005284Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005292Lobectomia hepática direita
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31005306Lobectomia hepática esquerda
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005314Papilotomia transduode-nal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005322Punção hepática para dre-nagem de abscessos
SIM SIM SIM NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005330Radioablação / termo-ablação de tumores hepáticos
SIM SIMDUT Nº 1
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005357Ressecção de cisto hepá-tico com hepatectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005365Ressecção de cisto hepá-tico sem hepatectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005373Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005381Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005390 Segmentectomia hepática SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005403 Sequestrectomia hepática SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005420Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005438 Trissegmentectomias SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005446Coledocotomia ou cole-docostomia com colecis-tectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005454Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005470Colecistectomia com colangiografia por video-laparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005489Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005497Colecistectomia sem colangiografia por video-laparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005500Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005519Colecistostomia por vide-olaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005527Colédoco ou hepático-je-junostomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005535Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005543
Coledocotomia ou cole-docostomia com colecis-tectomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005551
Coledocotomia ou cole-docostomia sem colecis-tectomia por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005560Desconexão ázigos - por-tal com esplenectomia por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005586Enucleação de metástase hepáticas por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005632Punção hepática para dre-nagem de abcessos por videolaparoscopia
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31005659Ressecção de cisto hepáti-co com hepatectomia por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31005667Ressecção de cisto hepá-tico sem hepatectomia por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005675Biópsia hepática por vide-olaparoscopia
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31005683Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31005691Biópsia hepática transpa-rietal (acima de 3 frag-mentos)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006019Biópsia de pâncreas por laparotomia
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31006027Biópsia de pâncreas por punção dirigida
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31006035Enucleação de tumores pancreáticos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006043Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006051Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006060Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31006078Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006086 Pancreato-enterostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006094 Pancreatorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006108Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qual-quer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31006116Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qual-quer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006124Cisto pancreático - cistoje-junoanastomose - trata-mento cirúrgico
SIM NÃO DUC Nº 57 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006132Cisto pancreático - gastro-anastomose - tratamento cirúrgico
SIM NÃO DUC Nº 58 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006167Enucleação de tumores pancreáticos por video-laparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006175Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31006183Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31007015 Biópsia esplênica SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31007023 Esplenectomia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31007031 Esplenectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31007040 Esplenorrafia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31007058Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31007066Esplenectomia total por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31008011Diálise peritoneal intermi-tente - agudo ou crônico (por sessão)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31008020Diálise peritoneal ambula-torial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31008038Diálise peritoneal ambula-torial contínua (CAPD) por mês/paciente
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31008054 Epiploplastia SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31008062Implante de cateter peri-toneal
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31008070Instalação de cateter Tenckhoff
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31008097Retirada de cateter Ten-ckhoff
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009018Abscesso perineal - dre-nagem cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009026Biópsia de parede abdo-minal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31009042Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009050Diástase dos retos-ab-dominais - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009069Hérnia inguinal encarce-rada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31009077Herniorrafia com ressec-ção intestinal - estrangu-lada
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31009085Herniorrafia crural - uni-lateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009093 Herniorrafia epigástrica SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31009107 Herniorrafia incisional SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31009115Herniorrafia inguinal - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009123Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009131 Herniorrafia lombar SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31009140 Herniorrafia recidivante SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31009158Herniorrafia sem ressec-ção intestinal encarcerada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009166 Herniorrafia umbilical SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009174
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009204Neuroblastoma abdominal - exérese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009220
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009239Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009247 Paracentese abdominal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31009255Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009263Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009271Ressecção de cisto ou fístula de úraco
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009280Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009298Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009301Teratoma sacro-coccígeo - exérese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31009310
Herniorrafia com ressec-ção intestinal - estrangu-lada - por videolaparos-copia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31009328Herniorrafia crural - uni-lateral por videolaparos-copia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31009336Herniorrafia inguinal - unilateral por videolapa-roscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31009344Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009352
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparos-copia
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31009360Herniorrafia inguinal em criança - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101011Abscesso renal ou peri-re-nal - drenagem cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101020Abscesso renal ou peri-re-nal - drenagem percutâ-nea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101038 Adrenalectomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101046Angioplastia renal unilate-ral a céu aberto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101054Angioplastia renal unilate-ral transluminal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101062Autotransplante renal unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101070Biópsia renal cirúrgica unilateral
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101089Cisto renal - esclerotera-pia percutânea - por cisto
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101097Endopielotomia percutâ-nea unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101100Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101119Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101127 Lombotomia exploradora SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101135Marsupialização de cistos renais unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101151Nefrectomia parcial com ureterectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101160Nefrectomia parcial uni-lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101178Nefrectomia parcial unila-teral extracorpórea
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101186Nefrectomia radical uni-lateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101194Nefrectomia total unila-teral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101208Nefro ou pieloenterocis-tostomia unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101216Nefrolitotomia anatrófica unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101224Nefrolitotomia percutânea unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101232Nefrolitotomia simples unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101240Nefrolitotripsia extracor-pórea - 1ª sessão
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101259Nefrolitotripsia extracor-pórea - reaplicações (até 3 meses)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101275
Nefrolitotripsia percutânea (pneumática ou pneu-mático-balística – MEC; eletrohidráulica - E.H.; OU ultrassom - U.S.)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101283 Nefropexia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101291Nefrorrafia (trauma) uni-lateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101305Nefrostomia a céu aberto unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101313Nefrostomia percutânea unilateral
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101321Nefroureterectomia com ressecção vesical unila-teral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101330Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101348Pielolitotomia com nefroli-totomia simples unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101356 Pielolitotomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101364 Pieloplastia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101372 Pielostomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101380Pielotomia exploradora unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101399Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejei-ção (ato médico)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101402Punção biópsia renal percutânea
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101410Revascularização renal - qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101429Sinfisiotomia (rim em ferradura)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101437 Transuretero anastomose SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101445Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101453Tumor renal - enucleação unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101461Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101470Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101488Adrenalectomia laparos-cópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101518Nefropexia laparoscópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101526Pieloplastia laparoscópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31101534Pielolitotomia laparoscópi-ca unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101542Nefroureterectomia com ressecção vesical laparos-cópica unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101550Nefrectomia radical lapa-roscópica unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101569Nefrectomia parcial lapa-roscópica unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101577Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31101585Nefrectomia total unilate-ral por videolaparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31101593Cisto de supra-renal - tra-tamento cirúrgico
SIM NÃO DUC Nº 59 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102018Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102026Biópsia endoscópica de ureter unilateral
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102034Cateterismo ureteral unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102042Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102050Colocação cistoscópica de duplo J unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102069Colocação nefroscópica de duplo J unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102077Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102085Dilatação endoscópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102093Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102107Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102115Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102123Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102131Meatotomia endoscópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102174Reimplante ureterointesti-nal uni ou bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102182Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102204Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102220Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102239 Transureterostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102247 Ureterectomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102255Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102263Ureteroceles - tratamento endoscópico - unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102271Ureteroileocistostomia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102280Ureteroileostomia cutânea unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102298 Ureterólise unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102301 Ureterolitotomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102310Ureterolitotripsia extracor-pórea - 1ª sessão
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102328Ureterolitotripsia extracor-pórea - reaplicações (até 3 meses)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102344 Ureteroplastia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102352Ureterorrenolitotomia unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102360Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102379Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102409Ureterossigmoidoplastia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102417Ureterossigmoidostomia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102425Ureterostomia cutânea unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102433Ureterotomia interna per-cutânea unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102441Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102450Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102468Ureteroureterocistoneos-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102476Ureteroureterostomia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31102514Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102530Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102549Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102557Reimplante ureterointesti-nal laparoscópico unila-teral
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31102565Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31102573Ureteroenterostomia cutâ-nea - unilateral
SIM NÃO DUC Nº 60 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31102581Ureterolitotripsia transure-teroscópica
SIM NÃO DUC Nº 61 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31102590Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico - unilateral
SIM SIMDUT
Nº 122SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31103014 Ampliação vesical SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103022Bexiga psóica - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103030Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103049Biópsia vesical a céu aberto
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103057Cálculo vesical - extração endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103065 Cistectomia parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103073Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103081 Cistectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103090 Cistolitotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103103Cistolitotripsia extracorpó-rea - 1ª sessão
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103111Cistolitotripsia extracorpó-rea - reaplicações (até 3 meses)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103138Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103146Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103154 Cistoplastia redutora SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103162 Cistorrafia (trauma) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103170 Cistostomia cirúrgica SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103189Cistostomia com procedi-mento endoscópico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103197Cistostomia por punção com trocater
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103200Colo de divertículo - res-secção endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103219Colo vesical - ressecção endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103227Corpo estranho - extração cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103235Corpo estranho - extração endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103243 Diverticulectomia vesical SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103251Enterocistoplastia (amplia-ção vesical)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103260Extrofia em cloaca - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103278Extrofia vesical - tratamen-to cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103286Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103294Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103308Fístula vésico-retal - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103316Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103324Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103332Incontinência urinária - “sling” vaginal ou abdo-minal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103340Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103359Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103367Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103375
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tra-tamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103383Pólipos vesicais - ressec-ção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103391Pólipos vesicais - ressec-ção endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103405 Punção e aspiração vesical SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103413Reimplante uretero-vesical à Boari
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103430Retenção por coágulo - aspiração vesical
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31103448Tumor vesical - fotocoagu-lação a laser
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103456Tumor vesical - ressecção endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103464 Vesicostomia cutânea SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103472Retirada endoscópica de duplo J
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103480Neobexiga cutânea con-tinente
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103499Neobexiga retal conti-nente
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103502Neobexiga uretral conti-nente
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103529Cistectomia parcial lapa-roscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103537Cistectomia radical lapa-roscópica (inclui próstata ou útero)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31103561 Cistolitotripsia a laser SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103570Colo vesical - ressecção cirúrgica
SIM NÃO DUC Nº 62 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31103588Tumor vesical, ressecção a céu aberto
SIM NÃO DUC Nº 63 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31103596
Tratamento da hipera-tividade vesical: injeção intravesical de toxina botulínica
SIM SIMDUT
Nº 73SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31104010Abscesso periuretral - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104029Biópsia endoscópica de uretra
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104037Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104045Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104053Divertículo uretral - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104061Eletrocoagulação endos-cópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104070 Esfincterotomia - uretra SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104088Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31104096Fístula uretro-retal - corre-ção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104100Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104118
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31104126Injeções periuretrais (in-cluindo uretrocistocopia) por tratamento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104134Meatoplastia (retalho cutâneo)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104142 Meatotomia uretral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104150Neouretra proximal (cis-touretroplastia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104169 Ressecção de carúncula SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31104177Ressecção de válvula uretral posterior
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104185 Tumor uretral - excisão SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104193 Uretroplastia anterior SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104207 Uretroplastia posterior SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104215 Uretrostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104223 Uretrotomia interna SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31104231Uretrotomia interna com prótese endouretral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31104240 Uretrectomia total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31104258Ressecção de corda da uretra
SIM NÃO DUC Nº 64 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31104266Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho
SIM NÃO DUC Nº 65 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31104274Incontinência urinária masculina - “sling”
SIM SIMDUT
Nº 48SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31104282Incontinência urinária masculina - esfincter artificial
SIM SIMDUT
Nº 48SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
www.postalsaude.com.br | 387
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31104290
Retirada e/ou substitui-ção de implante no tra-tamento da incontinência urinária masculina - esfinc-ter artificial
SIM SIMDUT
Nº 48SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31201024Abscesso de próstata - drenagem
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31201032Biópsia prostática - até 8 fragmentos
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201040Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31201067Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 388
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31201075Hemorragia da loja pros-tática - revisão endoscó-pica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201083Hipertrofia prostática - hi-pertermia ou termoterapia
SIM NÃO DUC Nº 66 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31201091Hipertrofia prostática - implante de prótese
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31201105Hipertrofia prostática - tra-tamento por dilatação
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201113Prostatavesiculectomia radical
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201121Prostatectomia a céu aberto
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31201130Ressecção endoscópica da próstata
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201148Prostatavesiculectomia radical laparoscópica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31201164Hipertrofia prostática - tra-tamento por diatemia
SIM NÃO DUC Nº 67 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202012 Biópsia escrotal SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202020Drenagem de abscesso - escroto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31202039Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202047 Exérese de cisto escrotal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202055 Plástica escrotal SIM NÃO DUC Nº 68 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202063Reconstrução da bolsa es-crotal com retalho inguinal pediculado - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31202071Ressecção parcial da bol-sa escrotal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203019Autotransplante de um testículo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203027Biópsia unilateral de testículo
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203035Escroto agudo - explora-ção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31203043Hidrocele unilateral - cor-reção cirúrgica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31203051Implante de prótese testi-cular unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203060 Orquidopexia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203078 Orquiectomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203086 Punção da vaginal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31203094Reparação plástica (trau-ma)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31203108Torção de testículo - cura cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203116Tumor de testículo - res-secção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203124Varicocele unilateral - cor-reção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31203132Orquidopexia laparoscó-pica unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204015 Biópsia de epidídimo SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204023Drenagem de abscesso - epidídimo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204031 Epididimectomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204040Epididimovasoplastia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204058Epididimovasoplastia uni-lateral microcirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31204066 Exérese de cisto unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31205011Espermatocelectomia unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31205020Exploração cirúrgica do deferente unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31205038Recanalização dos ductus deferentes
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31205046 Vasectomia unilateral SIM SIMDUT Nº 12
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31205070Cirurgia esterilizadora masculina
SIM SIMDUT Nº 12
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CONSENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA (FOP 028.03)
31205089 Vasostomia SIM NÃO DUC Nº 69 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206018 Amputação parcial SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31206026 Amputação total SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206034 Biópsia peniana SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31206042Doença de Peyronie - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206050Eletrocoagulação de lesões cutâneas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206069 Emasculação SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206077Epispadia - reconstrução por etapa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206085Epispadia com incontinên-cia - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206093Fratura de pênis - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31206107Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206115Hipospadia distal - trata-mento em 1 tempo - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206123Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31206131Implante de prótese inflável
SIM NÃO DUC Nº 70 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31206140Implante de prótese se-mi-rígida (exclui próteses infláveis)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206158Neofaloplastia - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31206166
Neofaloplastia com reta-lho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206174Parafimose - redução manual ou cirúrgica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31206182Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206190Plástica - retalho cutâneo à distância
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206204Plástica de corpo caver-noso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206212Plástica do freio bálano--prepucial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206220 Postectomia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31206239Priapismo - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206247Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206255 Reimplante do pênis SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31206263 Revascularização peniana SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301010 Bartolinectomia unilateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301029 Biópsia de vulva SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31301037
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 399
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31301045Clitorectomia (parcial ou total)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301053 Clitoroplastia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301061Excisão radical local da vulva (não inclui a linfade-nectomia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301070Exérese de glândula de Skene
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301088Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por gru-po de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31301096Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301100Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31301118Marsupialização da glân-dula de Bartholin
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301126Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenec-tomia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31301134 Vulvectomia simples SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302017 Biópsia de vagina SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31302025 Colpectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302033 Colpocleise (Lefort) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302041 Colpoplastia anterior SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302050Colpoplastia posterior com perineorrafia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31302068
Colporrafia ou colpo-perineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302076Colpotomia ou culdocen-tese
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302084 Exérese de cisto vaginal SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302092Extração de corpo estra-nho com anestesia geral ou bloqueio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302106Fístula ginecológica - tra-tamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302114 Himenotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302122Neovagina (cólon, delga-do, tubo de pele)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31302130
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31303013Aspiração manual intra-u-terina (AMIU)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303021 Biópsia do colo uterino SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31303030 Biópsia do endométrio SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303056
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303064 Dilatação do colo uterino SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303072 Excisão de pólipo cervical SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31303080
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303102Histerectomia total - qual-quer via
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303110
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenecto-mia pélvica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303129Histerectomia total com anexectomia uni ou bilate-ral - qualquer via
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303137Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303145 Miomectomia uterina SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303153
Traquelectomia - ampu-tação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303161Traquelectomia radical (não inclui a linfadenec-tomia)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31303170
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou cureta-gem uterina, lise de siné-quias, retirada de corpo estranho
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303188
Histeroscopia com ressec-toscópio para miomecto-mia, polipectomia, metro-plastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303196
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31303200
Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303218Histerectomia total lapa-roscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303226Histerectomia total lapa-roscópica ampliada
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303234Histerectomia total lapa-roscópica com anexecto-mia uni ou bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31303250Miomectomia uterina laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303269Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303285 Histerectomia puerperal SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31303293Implante de dispositivo in-tra-uterino (DIU) hormonal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303307Retirada de DIU por histe-roscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303315Curetagem uterina pós--parto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31303323 Histerectomia pós-parto SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31304010Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica convencional)
SIM SIMDUT Nº 11
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CONSENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMINA (FOP 027.01)
31304028 Neossalpingostomia distal SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31304036
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31304044Salpingectomia uni ou bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31304052Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica laparoscópica)
SIM SIMDUT Nº 11
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CONSENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA FEMINA (FOP 027.01)
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31304060Neossalpingostomia distal laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31304079Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31304087Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31305016Ooforectomia uni ou bila-teral ou ooforoplastia uni ou bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31305024 Translocação de ovários SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31305032
Ooforectomia laparos-cópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306012 Correção de defeito lateral SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306020 Correção de enterocele SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306039
Correção de rotura peri-neal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstitui-ção por plástica - qualquer técnica
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31306047Perineorrafia (não obsté-trica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306055Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306063Ressecção de tumor do septo reto-vaginal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31306071 Seio urogenital - plástica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307019Câncer de ovário (De-bulking)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307027
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espi-nhoso) qualquer técnica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307035Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307043Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307051Epiploplastia ou aplicação de membranas antiade-rentes
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31307060Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307078
Liberação de aderências pélvicas com ou sem res-secção de cistos perito-niais ou salpingólise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307086 Ligadura de veia ovariana SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307094 Ligamentopexia pélvica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307108Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307116 Omentectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307124Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307132Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307140Secção de ligamentos útero-sacros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31307159Câncer de ovário (De-bulking) laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307167
Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espi-nhoso)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307183Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307205
Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307221Ligamentopexia pélvica laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307248Omentectomia laparos-cópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307264Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307272Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31307280Endometriose - tratamen-to cirúrgico via laparos-cópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31309011Amniorredução ou am-nioinfusão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309020Aspiração manual intra-u-terina (AMIU) pós-aborta-mento
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31309038
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o li-mite de 6 horas). Não de-verá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da as-sistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana).
SIM SIM SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
31309046Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309054 Cesariana SIM SIM DUT N° 145 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31309062Curetagem pós-aborta-mento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309089Gravidez ectópica - cirur-gia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309097Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309100Inversão uterina aguda - redução manual
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31309119Inversão uterina - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309127 Parto (via vaginal) SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309135Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309151
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31309178 Versão cefálica externa SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDICAÇÃO.
31309186Gravidez ectópica - cirur-gia laparoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309208Cesariana com histerec-tomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31309232Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31401015Biópsia estereotáxica de encéfalo
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401031Cirurgia intracraniana por via endoscópica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31401040Craniotomia para remoção de corpo estranho
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401058Derivação ventricular externa
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401066Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401074Hipofisectomia por qual-quer método
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401082Implante de cateter intra-craniano
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401090Implante de eletrodo cerebral profundo
SIM SIMDUT
Nº 38SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401104Implante de eletrodos cerebral ou medular
SIM SIMDUT
Nº 37SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELATÓRIO FISIOTERÁPICO + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICAN-TES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍS-TICAS ESPECIFICADAS.
31401112Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401120Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos
SIM SIMDUT
Nº 45SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401139Localização estereotáxica de corpo estranho intra-craniano com remoção
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401147Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401155Microcirurgia para tumo-res intracranianos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401163Microcirurgia por via tran-sesfenoidal
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401171Microcirurgia vascular intracraniana
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401198Punção subdural ou ven-tricular transfontanela
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401201Ressecção de mucocele frontal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401228Revisão de sistema de neuroestimulação
SIM SIMDUT
Nº 37;39SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401236Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401244 Terceiro ventriculostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401252Tratamento cirúrgico da epilepsia
SIM SIMDUT
Nº 72SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31401260Tratamento cirúrgico da fístula liquórica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401279Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401287Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401295Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401309Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31401333Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31401341Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401350Implantação de halo para radiocirurgia
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31401368Craniectomia para tumo-res cerebelares
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401376Craniotomia exploradora com ou sem biópsia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401384Traumatismo cranioe-ncefálico - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31401392Trepanação para prope-dêutica neurocirúrgica
SIM NÃO DUC Nº 71 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31401406Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31402011Cordotomia-mielotomias por radiofrequência
SIM SIMDUT Nº 17
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31402020Lesão de substância ge-latinosa medular (DREZ) por radiofrequência
SIM SIMDUT
Nº 55SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31402038
Tampão sanguíneo peri-dural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31403018 Biópsia de nervo SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403026Bloqueio de nervo perifé-rico - nervos periféricos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403034Denervação percutânea de faceta articular - por segmento
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403042 Enxerto de nervo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403050Enxerto de nervo inter-fascicular, pediculado (1º estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31403069Enxerto de nervo inter-fascicular, pediculado (2º estágio)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403077Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403085 Enxerto interfascicular SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403093Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403107Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31403115Excisão de tumores dos nervos periféricos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403123Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403131 Extirpação de neuroma SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31403140Implante de gerador para neuroestimulação
SIM SIMDUT
Nº 39SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31403158Lesão de nervos associa-da à lesão óssea - trata-mento cirúrgico
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31403166
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403174
Microcirurgia do plexo braquial com a explora-ção, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403182Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403204Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403212Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403220 Microneurólise múltiplas SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403239 Microneurólise única SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31403255Microneurorrafia de dedos da mão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403263Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31403271 Microneurorrafia única SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403280Neurólise das síndromes compressivas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403298Neurotripsia (cada extre-midade)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403301Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403310 Ressecção de neuroma SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403328Revisão de sistema im-plantados para infusão de fármacos
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31403336Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método
SIM SIMDUT
Nº 62SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31403344 Simpatectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403352 Transposição de nervo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403360
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compres-sivas (tumoral, inflamató-rio, etc)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31403379Simpatectomia por video-toracoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31403387 Neurotomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31404014Descompressão vascular de nervos cranianos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31404022Neurotomia seletiva do trigêmio
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31404030
Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspon-dente)
SIM SIMDUT
Nº 62SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
31405010Bloqueio do sistema ner-voso autônomo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31405029
Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervo-so autônomo - qualquer método
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31405037Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31501010Transplante penetrante da córnea
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
31501028Retirada para transplante - córnea
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31502016Transplante cardíaco (doador)
SIM NÃO DUC Nº 72 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS + TERMO DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA
31502024Transplante cardíaco (receptor)
SIM NÃO DUC Nº 73 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31503012Transplante cardiopulmo-nar (doador)
SIM NÃO DUC Nº 74 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS + TERMO DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA
31503020Transplante cardiopulmo-nar (receptor)
SIM NÃO DUC Nº 75 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31504019Transplante pulmonar (doador)
SIM NÃO DUC Nº 76 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS + TERMO DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA
31504027Transplante pulmonar unilateral (receptor)
SIM NÃO DUC Nº 77 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31505015Transplante hepático (receptor)
SIM NÃO DUC Nº 78 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
31505023Transplante hepático (doador)
SIM NÃO DUC Nº 79 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31506011Transplante renal (re-ceptor e doador vivo ou doador falecido)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
31506038Nefrectomia em doador vivo - para transplante
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31506046Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATEN-DA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGIS-LAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31507018Transplante pancreático (receptor)
SIM NÃO DUC Nº 80 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31507026Transplante pancreático (doador)
SIM NÃO DUC Nº 81 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-ZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIM-BADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASU-RA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CON-FORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS + TERMO DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA
31601014 Acupuntura por sessão SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602029
Analgesia por dia subse-quente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602037Anestesia geral ou con-dutiva para realização de bloqueio neurolítico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602045Bloqueio anestésico de nervos cranianos
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602053Bloqueio anestésico de plexo celíaco
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602061Bloqueio anestésico de simpático lombar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602070Bloqueio anestésico sim-pático
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602088Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602096Bloqueio de gânglio estre-lado com anestésico local
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
31602100Bloqueio de gânglio estre-lado com neurolítico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602118
Bloqueio de nervo perifé-rico - bloqueios anestési-cos de nervos e estímulos neurovasculares
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31602126Bloqueio facetário para--espinhoso
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31602134Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvi-co-torácico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
31602142Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602150Bloqueio neurolítico peri-dural ou subaracnóideo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602169Bloqueio peridural ou subaracnóideo com cor-ticóide
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602177Bloqueio simpático por via venosa
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602185Estimulação elétrica trans-cutânea
SIM SIMDUT
Nº 24SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
31602207
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
31602223Passagem de catéter pe-ridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602231Anestesia para endosco-pia diagnóstica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602240Anestesia para endosco-pia intervencionista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602258Anestesia para exames radiológicos de angiorra-diologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602266Anestesia para exames de ultrassonografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602274Anestesia para exames de tomografia computa-dorizada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602282Anestesia para exames de ressonância magnética
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602290Anestesia para procedi-mentos de radioterapia
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602304
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros pro-cedimentos diagnósticos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
31602312Anestesia para procedi-mentos clínicos ambulato-riais e hospitalares
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602320Anestesia para proce-dimentos de medicina nuclear
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
31602339
Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombos-sacro, braquial, cervical) para tratamento de dor
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40101010ECG convencional de até 12 derivações
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40101029 ECG de alta resolução SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40101037Teste ergométrico com-putadorizado (inclui ECG basal convencional)
SIM SIMDUT
Nº 68SIM SIM
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40101045
Teste ergométrico con-vencional - 3 ou mais deri-vações simultâneas (inclui ECG basal convencional)
SIM SIMDUT
Nº 68SIM SIM
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40101053Variabilidade da frequên-cia cardíaca
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40101061
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exer-cício completo (espirome-tria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40102025Manometria computadori-zada anorretal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102033Manometria computa-dorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102041Manometria computadori-zada anorretal para biofe-edback - demais sessões
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102050Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102068Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102076Manometria esofágica para localização dos es-fíncteres pré-pH-metria
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102084pH-metria esofágica computadorizada com um canal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40102092pH-metria esofágica com-putadorizada com dois canais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102106pH-metria esofágica com-putadorizada com três canais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40102122pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40102130pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103013Análise computadorizada da voz
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103056Potencial evocado esta-cionário (Steady State)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103064Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103072Audiometria tonal limiar com testes de discrimi-nação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103080
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep--show
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103099Audiometria vocal - pes-quisa de limiar de discri-minação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103102Audiometria vocal - pes-quisa de limiar de inteligi-bilidade
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103110Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW)
SIM SIMDUT Nº 5
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40103137Campimetria computado-rizada - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103161Decay do reflexo estapé-dico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103170 EEG de rotina SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 446
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103188
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103196EEGQ quantitativo (mape-amento cerebral)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103200
Eletrencefalograma es-pecial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103234Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103242Eletro-oculografia - mo-nocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103250Eletro-retinografia - mo-nocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103269Eletrococleografia (Eco-chg)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103277Eletrocorticografia intra--operatória (ECOG) - por hora de monitorização
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103285 Eletroglotografia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103307
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103315Eletroneuromiografia de MMII
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103323Eletroneuromiografia de MMSS
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103331Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103340Eletroneuromiografia de segmento complementar
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103358Eletroneuromiografia de segmento especial
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103366Eletroneuromiografia genitoperineal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103374
EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tre-mores)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103382EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103390EMG quantitativa ou EMG de fibra única
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103404 Espectrografia vocal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103412 Gustometria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103439Impedanciometria - timpa-nometria
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103447Método de Proetz (por sessão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103455Otoemissões acústicas produto de distorção
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103463Otoemissões evocadas transientes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103480Pesquisa de pares crania-nos relacionados com o VIII PAR
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103498Potencial evocado audi-tivo de tronco cerebral (PEA-TC)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103501Pesquisa do fenômeno de Tullio
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103510Poligrafia de recém-nas-cido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103528Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polis-sonogramas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103536Polissonograma com EEG de noite inteira
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103544Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103560 Potencial evocado - P300 SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103579Potencial evocado au-ditivo de média latência (PEA-ML) bilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103587
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monito-rização por hora) até 3 horas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103595Potencial evocado gênito--cortical (PEGC)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103609Potencial evocado motor - PEM (bilateral)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103617Potencial evocado soma-to-sensitivo - membros inferiores (PESS)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103625Potencial evocado soma-to-sensitivo - membros superiores (PESS)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103633Potencial evocado visual (PEV)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103641 Provas de função tubária SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103650Registro do nistagmo pendular
SIM SIM NÃO NÃO
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40103668Rinomanometria compu-tadorizada
SIM SIM NÃO NÃO
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40103714Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos)
SIM SIM NÃO NÃO
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40103722Teste de fístula perilinfá-tica com eletronistagmo-grafia
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103730Teste de latências múl-tiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103749Vectoeletronistagmografia - computadorizada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40103757Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103781Audiometria ocupacional ou de seleção
SIM NÃO DUC Nº 82 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103803Avaliação da função audi-tiva central
SIM SIMDUT Nº 5
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40103811 Eletrodiagnóstico SIM NÃO DUC Nº 83 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103820Pesquisa do nistagmo optocinético
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103862Eletroencefalograma com eletrodos especiais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103870Potencial evocado do nervo trigêmeo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40103889Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos)
SIM SIMDUT Nº 5
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40103897Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto)
SIM SIMDUT Nº 5
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40104010
Avaliação muscular por dinamometria computado-rizada (isocinética) - por articulação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40104028 Cronaximetria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40104036Curva I/T - medida de la-tência de nervo periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40104125
Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40105016Determinação das pres-sões respiratórias máximas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40105024Determinação dos vo-lumes pulmonares por diluição de gases
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105032Determinação dos vo-lumes pulmonares por pletismografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105040Medida da difusão do monóxido de carbono
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105059Medida de pico de fluxo expiratório
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40105067Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105075Prova de função pulmonar completa (ou espirome-tria)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105083Resistência das vias aére-as por oscilometria
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40105091Resistência das vias aére-as por pletismografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40105148 Espirometria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201015 Amnioscopia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201023Anuscopia (interna e externa)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201031Broncoscopia com biópsia transbrônquica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201058Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201066Cistoscopia e/ou uretros-copia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201074Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201082Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201090Colonoscopia com magni-ficação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201104 Ecoendoscopia alta SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201112 Ecoendoscopia baixa SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201120 Endoscopia digestiva alta SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201139Endoscopia digestiva alta com magnificação
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201147 Enteroscopia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201155Histeroscopia diagnóstica com biópsia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201163 Laparoscopia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201171Retossigmoidoscopia flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201180Retossigmoidoscopia rígida
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201198Vídeo-endoscopia do es-fíncter velo-palatino com ótica flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201201Vídeo-endoscopia do es-fíncter velo-palatino com ótica rígida
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201210Vídeo-endoscopia naso--sinusal com ótica flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201228Vídeo-endoscopia naso--sinusal com ótica rígida
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201236Vídeo-laringo-estrobos-copia com endoscópio flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201244Vídeo-laringo-estrobos-copia com endoscópio rígido
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201252Vídeo-faringo-laringos-copia com endoscópio flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201260Vídeo-faringo-laringosco-pia com endoscópio rígido
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40201279Ureteroscopia flexível unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201287Ureteroscopia rígida unilateral
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201309Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201317Medida de pressão de varizes de esôfago endos-cópica
SIM NÃO DUC Nº 84 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40201333Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201341Enteroscopia do intesti-no delgado com cápsula endoscópica
SIM SIMDUT
Nº 141SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDICAÇÃO.
40201350Colonoscopia com cro-moscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40201368Broncoscopia com cro-moscopia
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202011Aritenoidectomia microci-rúrgica endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202038Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202046 Biópsias por laparoscopia SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202054
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radios-cópico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202062 Cecostomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202070Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno
SIM NÃO DUC Nº 85 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202089Colagem de fístula por via endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202097Colocação de cânula sob orientação endoscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202100Colocação de cateter para braquiterapia endobrôn-quica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202119Colocação de prótese coledociana por via en-doscópica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202127Colocação de prótese traqueal ou brônquica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202135Colonoscopia com magni-ficação e tatuagem
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202143Descompressão colônica por colonoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202151Desobstrução brônquica com laser ou eletrocau-tério
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202160Desobstrução brônquica por broncoaspiração
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202178Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202186Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202194
Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por en-doscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202208Diverticulotomia - apare-lho digestivo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202216Drenagem cavitária por laparoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202240Ecoendoscopia com pun-ção por agulha
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202259Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202267Estenostomia endoscó-pica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202283 Gastrostomia endoscópica SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202291Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40202305Hemostasia térmica por endoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202313 Hemostasias de cólon SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202330Injeção de substância medicamentosa por en-doscopia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40202348Introdução de prótese no esôfago
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202356 Jejunostomia endoscópica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202364Laringoscopia com mi-croscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202372
Laringoscopia com reti-rada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202399Laringoscopia/traque-oscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202410Laringoscopia/traqueos-copia com retirada de cor-po estranho (tubo rígido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202429Laringoscopia/traqueos-copia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202437
Laringoscopia/traqueos-copia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202445Laringoscopia/traqueos-copia para intubação oro ou nasotraqueal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202453Ligadura elástica do esôfa-go, estômago ou duodeno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202470 Mucosectomia SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202488Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202496Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancre-ática
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202500Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202518
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drena-gem biliar)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202526
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreá-tico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202534Passagem de sonda naso--enteral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202542Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202550
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202569Retirada de corpo estra-nho do cólon
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202577Retirada de corpo estra-nho do esôfago, estôma-go ou duodeno
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202585Retirada de corpo es-tranho no brônquio ou brônquico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202593Retirada de tumor ou pa-piloma por broncoscopia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202607Tamponamento de varizes do esôfago e estômago
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202615
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helico-bacter pylori)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202623Traqueostomia por pun-ção percutânea
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202631Tratamento endoscópico de hemoptise
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202640 Uretrotomia endoscópica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202666Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202674Colonoscopia com dilata-ção segmentar
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40202682Retossigmoidoscopia fle-xível com polipectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202690Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202704Colonoscopia com este-nostomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202712Colonoscopia com muco-sectomia
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202720Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40202739Retossigmoidoscopia rígi-da com polipectomia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40202747Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e bióp-sia e/ou citologia
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40202755Colonoscopia com trata-mento de fístula
SIM NÃO DUC Nº 86 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40202763Laringoscopia/traqueos-copia com laser para exé-rese de papiloma/tumor
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
403010103-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
403010285-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301036Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301044Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301060Ácido ascórbico (vitami-na C) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301087Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritró-citos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301109Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301117Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301125Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301133Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301141Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301150Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301168Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301184Ácidos graxos livres - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301192Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301206Acilcarnitinas (perfil qua-litativo)
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40301214Acilcarnitinas (perfil quan-titativo)
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40301222Albumina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301230Aldolase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301249Alfa-1-antitripsina, pesqui-sa e/ou dosagem no soro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301257Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301265Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301273Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301281Amilase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301290Aminoácidos, fraciona-mento e quantificação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301303Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301311Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301320Amônia - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301338Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 87 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40301346Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301354Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301362Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301370Barbitúricos, antidepres-sivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301389Beta-glicuronidase - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301397Bilirrubinas (direta, indire-ta e total) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301400Cálcio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301419Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301427Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301435Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301443Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301451Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40301460Caroteno - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301478Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301486Ciclosporina, methotrexa-te - cada - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301494 Clearance de ácido úrico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301508 Clearance de creatinina SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301516 Clearance de fosfato SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301524 Clearance de uréia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301540Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301559Cloro - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301567Cobre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301583Colesterol (HDL) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301591Colesterol (LDL) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301605Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301621Creatina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301630Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301648Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301656Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 495
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301664Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301672Cromatografia de aminoá-cidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301680Curva glicêmica (4 dosa-gens) via oral ou endove-nosa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301699Desidrogenase alfa-hidro-xibutírica - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 496
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301702Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301729Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301737Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301745Benzodiazepínicos e simi-lares (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301753Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301761 Eletroferese de proteínas SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301770Eletroforese de glicopro-teínas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301788Eletroforese de lipopro-teínas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301796Enolase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301800Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301818Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301826Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301834Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301842Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301850Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301869Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301877Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301885Fosfatase alcalina - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301893Fosfatase alcalina com fra-cionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301907Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301915Fosfatase alcalina termo--estável - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301923Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301931Fósforo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301940Fósforo, prova de reab-sorção tubular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301958Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301966Frutose - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301974Galactose - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40301982Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PACDUT
Nº 26SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40301990Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302016Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302024
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetua-do no gasômetro) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302032Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302040Glicose - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302059Glicose-6-fosfato deidro-genase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302067Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302075Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302083Hemoglobina plasmáti-ca livre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302091Hexosaminidase A - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302105Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302113Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302121Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302130Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302148Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 88 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40302156Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302164Lactose, teste de tolerân-cia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302180Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302199Lipase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302210Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 89 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302229Lítio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302237Magnésio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302245Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302270Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302288Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302296Piruvato quinase - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302300Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302318Potássio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302326Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302334Primidona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302342Procainamida - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302350Propanolol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302377Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302385Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302393Quinidina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302407Reserva alcalina (bicar-bonato) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302415Sacarose, teste de tole-rância
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302423Sódio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302431Succinil acetona - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM PACDUT
Nº 63SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40302458Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302474Teofilina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302482Teste de tolerância a insu-lina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302490Tirosina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302504
Transaminase oxalacé-tica (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302512
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302520Transferrina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302539Triazolam - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302547Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302555Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302563Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302571Troponina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302580Uréia - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302598Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302601Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302610Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIMDUT
Nº 77NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302628Xilose, teste de absorção à
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302636Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302644Maltose, teste de tole-rância
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302652Mucopolissacaridose, pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302660Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 90 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302679Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302687Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIMDUT
Nº 127SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40302695Colesterol (VLDL) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302709Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302717Eletroforese de proteínas de alta resolução
SIM SIM PACDUT
Nº 22SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40302725Imunofixação - cada fração
SIM SIM PACDUT
Nº 47SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40302733Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302741Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 520
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302750
Perfil lipídico / lipido-grama (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302768PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302776Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302830Vitamina “D” 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302849Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 91 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40302881Ácido Micofenólico, dosa-gem soro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302890Ácidos graxos cadeia longa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40302903Ácidos graxos cadeia muito longa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40302946Bilirrubina transcutânea [labo]
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303012Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303020Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303039
Coprológico funcional (caracteres, pH, digesti-bilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40303047Eosinófilos, pesquisa nas fezes
SIM NÃO DUC Nº 92 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40303055 Gordura fecal, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303063Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303071Identificação de helmin-tos, exame de fragmentos - nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40303080 Larvas (fezes), pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303098Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303101Leveduras, pesquisa nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303110 Parasitológico - nas fezes SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40303128
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimen-to do líquido conservante nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303136Sangue oculto, pesquisa nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303144Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mu-cosa após biópsia retal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303152Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40303160Tripsina, prova de (diges-tão da gelatina)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303179Esteatócrito, triagem para gordura fecal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303187Estercobilinogênio fecal, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303195Gordura fecal, pesquisa de
SIM NÃO DUC Nº 93 SIM SIM
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40303250Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303268 Oograma nas fezes SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40303330Dosagem fecal de calpro-tectina
SIM SIMDUT
Nº 134SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40304019Anticoagulante lúpico, pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304027Anticorpo anti A e B, pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304035Anticorpos antiplaquetá-rios, citometria de fluxo
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304043Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304051
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304060 Antitrombina III, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304078Ativador tissular de plas-minogênio (TPA) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304086CD... (antígeno de dif. Ce-lular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304094
Citoquímica para classi-ficar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304108 Coombs direto SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304116
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase lácti-ca, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogena-se, glutation peroxidase, glutation
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304132 Falcização, teste de SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304140Fator 4 plaquetário, do-sagens
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304159 Fator II, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
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40304167 Fator IX, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
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40304175 Fator V, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304183 Fator VIII, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304191Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)
SIM SIM NÃO NÃO
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40304205Fator VIII, dosagem do inibidor
SIM SIM NÃO NÃO
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40304213 Fator X, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304221 Fator XI, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304230 Fator XII, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
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40304248 Fator XIII, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
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40304256Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304264Fibrinogênio, teste funcio-nal, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304272 Filária, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304280Grupo ABO, classificação reversa - determinação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304299Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304302Ham, teste de (hemólise ácida)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304310Heinz, corpúsculos, pes-quisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304329 Hemácias fetais, pesquisa SIM NÃO DUC Nº 94 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304337Hematócrito, determina-ção do
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304345 Hemoglobina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304353Hemoglobina (eletro-forese) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304361
Hemograma com con-tagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304370Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304388Hemossiderina (sideró-citos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304400Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 95 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304418 Leucócitos, contagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304434Meta-hemoglobina, deter-minação da
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304450Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304469 Plasminogênio, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304477 Plasmódio, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304485Medula óssea, aspiração para mielograma ou mi-crobiológico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304493Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PACDUT Nº 19
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40304507Proteína C - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304515 Proteína S, teste funcional SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304523Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304531 Prova do laço SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304540Resistência globular, curva de
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304558 Reticulócitos, contagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304566Retração do coágulo - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304574Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304582Tempo de coagulação - determinação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304590Tempo de protrombina - determinação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304612Tempo de sangramento de IVY - deteminação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304620Tempo de trombina - de-terminação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304639Tempo de tromboplastina parcial ativada - determi-nação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304647 Tripanossoma, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304655Tromboelastograma - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304671Anticorpo antimielopero-xidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304680Fator VII - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304698Fator XIII, dosagem, teste funcional
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304701Imunofenotipagem para doença residual mínima (*)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304710Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxisti-ca noturna (*)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304728Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sin-drome mielodisplásica (*)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304736
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304744Imunofenotipagem para perfil imune (*)
SIM NÃO DUC Nº 96 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40304752Fator IX, dosagem do inibidor
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304760Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
SIM SIM PACDUT
Nº 49SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304787 Proteína S livre, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304809Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304817Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência
SIM SIM NÃO NÃO
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40304825 Esplenograma (citologia) SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304850
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemo-glob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)
SIM SIM NÃO NÃO
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40304876Sulfo-hemoglobina, deter-minação da
SIM SIM NÃO NÃO
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40304884 Coombs indireto SIM SIM NÃO NÃO
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40304892 Mielograma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304906Dímero D - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PACDUT Nº 19
SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40304914Tempo de sangramento (Duke) - determinação
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304922
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304930Baço, exame de esfregaço de aspirado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40304949Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40304973Alfa talassemia anal mole-cular sangue
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
403050151,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
4030506617-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
4030507417-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
4030508217-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
4030509017-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305112Ácido 5 hidróxi indol acé-tico, dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305120Ácido homo vanílico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305163AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305210Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305228Curva glicêmica (6 do-sagens) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305236Curva insulínica (6 do-sagens) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305279Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305287Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305295Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305341Gad-Ab-antidescarboxila-se do ácido - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305368 Glucagon, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305384Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305406
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimen-to “insulin-like”) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305449N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305465Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305503Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305546Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305554Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305562Prova do TRH-HPR, dosa-gem do HPR sem forneci-mento do material (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305570Prova do TRH-TSH, dosa-gem do TSH sem forneci-mento do material (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305589Prova para diabete insípi-do (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305597Estrogênios totais (feno-lesteróides) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305627Provas de função tireoi-deana (T3, T4, índices e TSH)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
4030574011-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305759Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HC-G-Beta-HCG) - pesquisa
SIM NÃO DUC Nº 98 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40305767
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40305775Macroprolactina - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
4030578317-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306011Adenovírus, IgG - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306020Adenovírus, IgM - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306046Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306054Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40306062Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306070Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40306089Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40306097Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40306100Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306119Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306127Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306135Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306143Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306151Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306160Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306194Anticorpo antivírus da he-patite E (total) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306208Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306216Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306224Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306232Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306240Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306259Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306267Anticorpos naturais - isoa-glutininas, pesquisas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306275Anticorpos naturais - isoa-glutininas, titulagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306283Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306291Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou do-sagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306305Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306313Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306330Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306348Antimicrossomal - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306356Antimitocondria - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306364Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306372Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306380Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306399Antimúsculo liso - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306402Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306410Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306429Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306437Antiperoxidase tireoi-deana - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306445Aslo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306453Aspergilus, reação soro-lógica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306461
Avidez de IgG para to-xoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PACDUT Nº 6
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40306470Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306488Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306496Blastomicose, reação sorológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306500Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306518Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306534C1q - pesquisa e/ou do-sagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306542C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306550C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306593Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306607Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306615Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306623Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306631Chlamydia - IgG - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306640Chlamydia - IgM - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306658Cisticercose, AC - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306666Citomegalovírus IgG - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306674Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306682Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306690Complemento C2 - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306704Complemento C3 - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306712Complemento C4 - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306739Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306747Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306755Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306763Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306771Cross match (prova cruza-da de histocompatibilida-de para transplante renal)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306780
Cultura ou estimulação dos linfócitos “in vitro” por concanavalina, PHA ou pokweed
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306798Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306801Echovírus (painel) sorolo-gia para
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306810Equinococose (Hidatido-se), reação sorológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306828Equinococose, IDR - pes-quisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 99 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306836Esporotricose, reação sorológica
SIM NÃO DUC Nº 100 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40306852Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306860Fator reumatóide, quan-titativo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306879Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306887Genotipagem do sistema HLA
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306895 Giardia, reação sorológica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306909Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306917Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306925Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306933Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306941Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306950Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40306968Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306976Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306984Hepatite B - HBeAG (antí-geno “E”) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40306992Hepatite B - HBSAC (anti--antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307018Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307026Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307034Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307042Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307050Hepatite delta, anticor-po IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307069Hepatite delta, anticor-po IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307077Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307085Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307093Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307107Herpes zoster - IgG - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307115Herpes zoster - IgM - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307123
Hipersensibilidade retar-dada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxum-ba, estreptoquinase-dor-nase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307140Histona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307158Histoplasmose, reação sorológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307166HIV - antígeno P24 - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307174HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307182HIV1+ HIV2, (determina-ção conjunta), pesquisa de anticorpos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307190HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307204HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307212HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307220IgA - pesquisa e/ou do-sagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307239IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 101 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307247IgD - pesquisa e/ou do-sagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307255IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307263IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307271IgE, total - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307280IgG - pesquisa e/ou do-sagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307298IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307301IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307310Imunocomplexos circu-lantes - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 102 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307336Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307344Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307352Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307360Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 103 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307387Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307395Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307409Leptospirose - IgG - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307417Leptospirose - IgM - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307425Leptospirose, aglutinação - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307433
Linfócitos T “helper” con-tagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307441
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307450Listeriose, reação soroló-gica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307468Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307476Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307484Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307492Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307506 Mantoux, IDeR SIM NÃO DUC Nº 104 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307514MCA (antígeno cárcino--mamário) - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 105 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307522Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307530Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307565Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307573Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307581Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307603Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307611Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307620Peptídio intestinal vasoati-vo, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307638 PPD (tuberculina), IDeR SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307662Proteína eosinofílica cati-ônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 106 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307689Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307697Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307700Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307719Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307727Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307735Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307743Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307760 Sífilis - VDRL SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307778Teste de inibição da mi-gração dos linfócitos (para cada antígeno)
SIM NÃO DUC Nº 107 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
www.postalsaude.com.br | 596
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307794Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307808Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307816 Toxoplasmina, IDeR SIM NÃO DUC Nº 108 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307824Toxoplasmose IgG - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307832Toxoplasmose IgM - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307840Urease, teste rápido para helicobacter pylori
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307859Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307867Waaler-Rose (fator reu-matóide) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307875Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307883
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307891 Widal, reação de SIM NÃO DUC Nº 109 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40307905
Alérgenos - perfil antigê-nico (painel C/36 antí-genos) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40307948
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307964 Chagas, hemoaglutinação SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307972Chagas (Machado Guer-reiro)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40307999
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométri-co C3A - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308014Crioglobulinas, caracteri-zação - imunoeletroforese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308022 DNCB - teste de contato SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308030Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pes-quisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308065Gonococo - hemaglutina-ção (HA)
SIM NÃO DUC Nº 110 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308081Hidatidose (equinococo-se) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 111 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40308090 NBT estimulado SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308120Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308138Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308154Toxoplasmose - IgA - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308162Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308170Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308197Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta
SIM NÃO DUC Nº 112 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308200Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação
SIM NÃO DUC Nº 113 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40308235HER2 dosagem do re-ceptor
SIM SIM PACDUT
Nº 30SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40308286Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308294Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308308Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308316Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308324Gonococo - IgG - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 114 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40308332Gonococo - IgM - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM NÃO DUC Nº 115 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308340Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul--Bunnel), cada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308359Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308367Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308383Proteína C reativa, qualita-tiva - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308391Proteína C reativa, quan-titativa - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308405Aslo, quantitativo - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308413Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308421 Ameba, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40308529Anticorpos antipneumo-cocos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308553Anti transglutaminase tecidual - IgA
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40308804Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG
SIM SIMDUT Nº 4
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40308901Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309010
Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309029
Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309037
Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309045
Células, pesquisa de célu-las neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309053
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pes-quisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309061
Eletroforese de proteínas no líquor, com concen-tração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309070
H. Influenzae, S. Pneumo-nieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pes-quisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309088
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticor-pos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309096
Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309100
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + gli-cose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisti-cercose (2) + reações para neuroles (2)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309118
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cul-tura + látex para bactérias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309126
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309134
Pesquisa de bandas oligo-clonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309142
Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líqui-dos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309150
Punção cisternal suboccip-tal com manometria para coleta de líquido cefalor-raqueano
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309169Punção lombar com ma-nometria para coleta de líquido cefalorraqueano
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309266Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309304
Anticorpo antiesperma-tozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309312
Espermograma (caracte-res físicos, pH, fludifica-ção, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309320
Espermograma e teste de penetração “in vitro”, velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309401 Clements, teste SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309410Espectrofotometria de líquido amniótico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309428
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309436
Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309444
Rotina do líquido amnióti-co-amniograma (citológico espectrofotometria, creati-nina e teste de clements)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40309509Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos
SIM SIM NÃO NÃO
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40309517 Ragócitos, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40309525
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citolo-gia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310019 A fresco, exame SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310035Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas
SIM SIM NÃO NÃO
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40310043Antígenos fúngicos, pes-quisa
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310051
B.A.A.R. (Ziehl ou fluores-cência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310060Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
SIM SIM NÃO NÃO
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40310078 Chlamydia, cultura SIM SIM NÃO NÃO
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40310086Cólera - identificação (so-rotipagem incluída)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310094Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310108Criptococo (tinta da Chi-na), pesquisa de
SIM SIM NÃO NÃO
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40310116 Criptosporidium, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
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40310124Cultura bacteriana (em diversos materiais bioló-gicos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310132Cultura para bactérias anaeróbicas
SIM SIM NÃO NÃO
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40310140 Cultura para fungos SIM SIM NÃO NÃO
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40310159Cultura para mycobacte-rium
SIM SIM NÃO NÃO
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40310167
Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar trata-mento prévio c/ N.C.A.
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310175
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli ente-ropatogênicas, enteroin-vasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
SIM SIM NÃO NÃO
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40310183
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (soro-logia incluída)
SIM SIM NÃO NÃO
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40310191Cultura, herpesvírus ou outro
SIM SIM NÃO NÃO
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40310205Cultura, micoplasma ou ureaplasma
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310213Cultura, urina com conta-gem de colônias
SIM SIM NÃO NÃO
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40310221Estreptococos - A, teste rápido
SIM SIM NÃO NÃO
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40310230Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
SIM SIM NÃO NÃO
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40310248Hemocultura (por amos-tra)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310256Hemocultura automatiza-da (por amostra)
SIM SIM NÃO NÃO
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40310264Hemocultura para bac-térias anaeróbias (por amostra)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310272Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310280Hansen, pesquisa de (por material)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310299Leptospira (campo escuro após concentração) pes-quisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310302Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310310Paracoccidioides, pesqui-sa de
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310329Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310345Treponema (campo escu-ro) - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310361Citomegalovírus - shell vial - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310370Microsporídia, pesquisa nas fezes
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310388Sarcoptes scabei, pes-quisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310400Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310418
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióti-cos e quimioterápicos), por bactéria - não auto-matizado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310426Antibiograma automati-zado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310434 Leishmania, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310469 Cultura para listeria SIM NÃO DUC Nº 116 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40310515Pesquisa de antígenos bacterianos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310540 Protozoários, cultura para SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310558Streptococcus B hemol cultura qualquer material
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310566Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310574 Trichomonas, cultura para SIM NÃO DUC Nº 117 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40310582 Yersinia enterocolitica SIM NÃO DUC Nº 118 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310590Antígenos bacterianos / vários materiais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310604 Antifungigrama SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310612Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310620Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40310647Cultura quantitativa quei-mados (pele)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310671 Cultura em leite materno SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310728Fungos morfologia/bio-química
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40310736Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311015Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311023Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311031Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311040 Cálculos urinários - análise SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311058
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311066 Cistinúria, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311074Coproporfirina III - pesqui-sa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311082Corpos cetônicos, pesqui-sa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311090Cromatografia de açúca-res - na urina
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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40311104Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311112
Erros inatos do metabo-lismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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40311120 Frutosúria, pesquisa SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311139 Galactosúria, pesquisa SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311147Lipóides, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311155Melanina, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311163Metanefrinas urinárias, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311171 Microalbuminúria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311180Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
SIM SIM NÃO NÃO
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40311198Porfobilinogênio, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311201Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311210
Rotina de urina (carac-teres físicos, elementos anormais e sedimentos-copia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311228 Uroporfirinas, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
403112362,5-hexanodiona, dosa-gem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311244Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311252 Porfobilinogênio - na urina SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311260Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM NÃO DUC Nº 119 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40311279Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311287Beta mercapto-lactato--disulfidúria,pesquisa - na urina
SIM NÃO DUC Nº 120 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311295Contagem sedimentar de Addis
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311309Eletroforese de proteínas urinárias, com concentra-ção
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311325Histidina, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311341Mioglobina, pesquisa - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311350Osmolalidade, determina-ção - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311368Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311384Sobrecarga de água, pro-va - na urina
SIM NÃO DUC Nº 121 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311392Tirosinose, pesquisa - na urina
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311414 Ferro urinário (urina 24h) SIM NÃO DUC Nº 122 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40311430Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311449MDMA (Êxtase), triagem (urina)
SIM NÃO DUC Nº 123 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40311465Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311473Teste de concentração urinária após DDAVP
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40311503Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312020Cromatina sexual, pes-quisa
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40312046Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312054Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312062
Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP--cíclico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312070
Gastroacidograma - se-creção basal para 60’ e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40312097Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312100
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (carac-teres físicos e microscópi-cos inclusive tubagem)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312127
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)
SIM SIM PACDUT
Nº 22NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312143
Prova atividade de febre reumática (aslo, ele-troforese de proteínas, muco-proteínas e proteína “C” reativa)
SIM SIM PACDUT
Nº 22SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40312151
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312160
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilala-nina + eletroforese de Hb para triagem de hemopa-tias)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312178
Teste do pezinho amplia-do (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalani-na + Tripsina imuno-rea-tiva + eletroforese de Hb para triagem de hemopa-tias)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312194Coleta de escarro indu-zida
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40312208Cristalografia análise de cálculo
SIM NÃO DUC Nº 124 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40312216 Esclerose múltipla, painel SIM NÃO DUC Nº 125 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40312224Espectrometria de massa em tandem
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40312232 Identificação de verme SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312240Isolamento de microorga-nismos especiais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40312259Lavado gástrico, colheita por
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312267 Líquido pleural citológico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40312275 Pepsinogenio 2 SIM NÃO DUC Nº 126 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40312291 Proteína 14-3-3 SIM NÃO DUC Nº 127 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313018
Ácido delta aminolevulíni-co (para chumbo inor-gânico) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313026
Ácido delta aminolevu-línico desidratase (para chumbo inorgânico) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313034Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313042Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313050Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313069Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313077Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313093
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313107Chumbo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313115
Colinesterase (para carbamatos organofos-forados) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313123Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313140Etanol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313158Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313166Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313182Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313190
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313204Metanol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313212P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313247Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313263Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313280
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tri-cloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313301Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313310Cromo - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313328Zinco - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40313336 Salicilatos, pesquisa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40313344Metil Etil Cetona - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314022Citomegalovírus - qualita-tivo, por PCR - pesquisa
SIM SIM PACDUT Nº 14
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314030Citomegalovírus - quanti-tativo, por PCR - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314049Cromossomo philadelfia - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314057Fator V de Leiden por PCR - pesquisa
SIM SIM PACDUT
Nº 25SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314065Doenças do gene CFTL (fi-brose cística) pesquisa de uma mutação (DF508)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314081Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa
SIM SIM PACDUT
Nº 28SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314090Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314103Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314111Hepatite C - genotipagem - pesquisa
SIM SIM PACDUT
Nº 29SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314120HIV - carga viral PCR - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314138HIV - qualitativo por PCR - pesquisa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40314146HIV, genotipagem - pes-quisa
SIM SIM PACDUT Nº 31
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314154
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314162HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314170Mycobactéria PCR - pes-quisa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40314197Proteína S total + livre, dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314227Toxoplasmose por PCR - pesquisa
SIM SIM PACDUT
Nº 125SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314235X frágil por PCR - pes-quisa
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314243Chlamydia por biologia molecular - pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314251Citogenética de medula óssea
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314260Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314278Pesquisa de outros agen-tes por PCR
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314286Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314294
Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa
SIM SIM PACDUT
Nº 29 / 31SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314308Quantificação de outros agentes por PCR
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314359Epstein BARR vírus por PCR
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314413Hepatite C quantitativo por TMA
SIM SIM PACDUT
Nº 29SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314430 HLA B27, fenotipagem SIM SIM PACDUT
Nº 32SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314448HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314502HIV amplificação do DNA (PCR)
SIM SIM PACDUT Nº 31
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40314537Chlamydia - PCR, amplifi-cação de DNA
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40314545Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40314561 Vírus Zika - por PCR SIM SIM DUT Nº 111 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40314618SARS-CoV-2 (CORONAVÍ-RUS COVID-19) – PES-QUISA POR RT-PCR
SIM SIMDUT
Nº 126SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
4031601717-alfa-hidroxiproges-terona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
403160253 alfa androstonediol glu-coronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316033Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316041Adrenocorticotrófico, hor-mônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316050Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316068Alfa-fetoproteína - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316076Androstenediona - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316084Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316092Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316106Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316114Antígeno Austrália (HB-SAG) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316122Antígeno carcinoembrio-gênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316130Antígeno específico pros-tático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316149Antígeno específico pros-tático total (PSA) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316157Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316165Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316173Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316181Composto S (11-desoxi-cortisol) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316190Cortisol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316203Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316211Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316220Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316238
Drogas (imunossupres-sora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316246Estradiol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316254Estriol - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316262Estrona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316270Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316289Folículo estimulante, hor-mônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316297Gastrina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316300
Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316319Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316327Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316335Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316343Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316351Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316360Insulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316378
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316386Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316394Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316408Progesterona - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316416Prolactina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316424PTH - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316432Renina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316440Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316459Sulfato de dehidroepian-drosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316467T3 livre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316475T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316483T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40316491T4 livre - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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www.postalsaude.com.br | 671
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316505Testosterona livre - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316513Testosterona total - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316521Tireoestimulante, hormô-nio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316530Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316548Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316556Triiodotironina (T3) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316564Vasopressina (ADH) - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316572Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316599AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316602AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316661 Aquaporina 4 (AQP4) SIM SIMDUT
Nº 117SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40316769Deoxicorticosterona, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316785Dosagem de ácido hipúri-co em urina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316831Glicose após estímulo/glucagon
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316866Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316874HGH estímulo com exercí-cio e clonidina, HGH
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40316955 Insulina livre SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40316963 Insulina total e livre SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317080Prova de sobrecarga de glicose para insulina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317129Teste com ACTH para dosagem de DHEA
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317137Teste com cálcio para dosar calcitonina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317145Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogeste-rona
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317153Teste com estímulo para renina após captopril
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317161Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxi-cortisol
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317170Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317188Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317196Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosa-gem de GH)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317200Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosa-gens de GH)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317226
Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317250Curva insulínica e glicêmi-ca clássica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317269Curva insulínica e glicêmi-ca (2 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317277Curva insulínica e glicêmi-ca (3 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317285Curva insulínica e glicêmi-ca (4 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317293Curva insulínica e glicêmi-ca (5 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317374Cortisol ritmo (2 dosa-gens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317390Curva insulínica e glicêmi-ca (6 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317404Metanefrinas urinária após clonidina
SIM SIM NÃO NÃO
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40317412Paratomônio, proteína relacionada, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40317420Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
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40317439 Restrição hídrica, teste SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40317471
Prova funcional de estí-mulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)
SIM SIM NÃO NÃO
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40319032 Cadeia Kappa leve livre SIM SIM NÃO NÃO
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40319040Cadeia Kappa-Lambda leve livre
SIM SIM NÃO NÃO
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40319091 Fator X ativado SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319113 Hemácias, contagem SIM SIM NÃO NÃO
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40319121Hemácias, tempo de sobrevida das
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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40319130Hemoglobina fetal, dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
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40319148 Hemólise SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319172Microesferócitos, pesquisa de
SIM SIM NÃO NÃO
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40319199 Neutrófilos, pesquisa de SIM SIM NÃO NÃO
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40319229 Pesquisa hemoglobina H SIM SIM NÃO NÃO
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40319253Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319261Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319270Tempo de Lise de Euglo-bulina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319288Teste cruzado de grupos sanguíneos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319296Teste de estímulo DDA-QVP para dosagem de cortisol e ACTH
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319318Análise de multímeros para pacientes com doen-ça de Von Willebrand
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319326Protrombina, pesquisa de mutação
SIM SIM PACDUT Nº 61
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40319334 CD 52 marcador isolado SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319369 CD3, imunofenotipagem SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319377 CD34, imunofenotipagem SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319385Ciclina D1, imunofenoti-pagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319393 Adesividade plaquetária SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319407Tempo de coagulação ativado (TCA)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319415Teste de viabilidade ce-lular, citometria de fluxo, outros materiais
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319431 Cross match plaquetário SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319440Fator II, dosagem do inibidor
SIM SIM PACDUT
Nº 49SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40319458Fator VII, dosagem do inibidor
SIM SIM PACDUT
Nº 49SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40319466Fibrinogênio quantitativo, nefelometria
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40319474Hemoglobinopatias, neo-natal, sangue periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321029 Deficiência da MCAD SIM SIM PACDUT
Nº 2 / 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40321070 Dosagem de cortisona SIM NÃO DUC Nº 128 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321096Dosagem de ferro em tecido hepático
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321142 Efexor, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321193 Haloperidol, dosagem SIM NÃO DUC Nº 129 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40321207 Homocistina, pesquisa de SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321223 Imipenem, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321231Índice de saturação de ferro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321290 Isoenzimas de CPK SIM NÃO DUC Nº 130 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40321312 Itraconazol SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321347 Levetiracetam, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321380Marcadores cardíacos diagnósticos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321410 Neurontin SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321460 Paroxetina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321479 Penicilina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321509Porfirinas fracionadas plasmáticas
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321517 Prozac, dosagem (sangue) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321525 Reserpina, dosagem SIM NÃO DUC Nº 131 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321541 Respiridona, dosagem SIM NÃO DUC Nº 132 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40321568 Sirolimus, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321592 Tioridazina, dosagem SIM NÃO DUC Nº 133 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40321614Topiramato, dosagem (sangue)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321657Trifluoperazina, dosagem soro
SIM NÃO DUC Nº 134 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321681 Vigabatrina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321690 Cefalexina dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321703 Ceftriaxona dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321711 Clindamicina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321720 Clobazam dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321738 Clonazepan, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321754 Clozapina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321762Colinesterase com inibição de Dibucaina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321770 Disopiramida, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321789 Dissulfiram, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321797 Doxepina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321800 Flunitrazepam, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321819 Fluoxetina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321827Galactocerebrosidase, dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321916 Lorazepam, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321967Manganes sérico, dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40321975 Maprotilina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40321983 Midazolam, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322025 Pirimetamina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322041 Sulfadiazina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322050 Sulfametoxazol, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322068 Sulfapiridina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322076 Sulfisoxazol, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322084 Swelling test SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322114 Vancomicina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322157 Ácido fitânico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322165 Ácido hialuronico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322173Iduronato-2 sulfatase, dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322181N-Acetilgalactosaminidase, dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322190N-Acetilglicosaminidase, dosagem
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322220 Pentaclorofenol, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322246Receptor solúvel de trans-ferrina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322270Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322289Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322300Curva glicêmica clássica (5 dosagens)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322319 Everolimus, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
4032235110,11 Epóxido carbama-zepinam, soro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322378 Albumina, líquor SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322386Alfa-galactosidade, dosa-gem plásmatica
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322394 Alfa L-iduronase, plasma SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322408Bicarbonato na urina, amostra isolada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322416 Carnitina, dosagem SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40322432Cobre eritrocitário, dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322467Índice de ácido úrico/cre-atinina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322475 Índice de cálcio/creatinina SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322483Índice de proteína/crea-tinina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322491 Tripsina, dosagem SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40322505Zinco eritrocitário, dosa-gem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322564 Amiloidose - TTR SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40322572
Determinação da razão dos níveis séricos in vitro da tirosina-quinase-1 semelhante a fms solúvel (sFlt-1): fator de cresci-mento placentário (PlGF) por eletroquimiolumines-cência
SIM SIMDUT
Nº 139SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40323030Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40323048Acetilcolina, anticorpos modulador receptor
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323110Antígenos de aspergillus galactomannan
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40323153 C4d fragmento SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323234 Coxsackie A, SIM NÃO DUC Nº 135 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40323404 Hepatite E - IgM/IgG SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40323471 HLA locus C SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323480 Imunofenotipagem T e B SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323510 Lyme para Western Blot SIM SIM NÃO NÃO
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40323552 Neuropatia motora, painel SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40323595 Pesquisa de adenovirus SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323676Pesquisa rápida para influenza A e B
SIM SIMDUT
Nº128SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40323684Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório
SIM SIMDUT
Nº 130SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40323757 Rubéola, IHA para SIM NÃO DUC Nº 136 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40323889 ZAP-70 SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 710
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40323897 Anticorpos antidifteria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323900 Anticorpos antitétano SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323919Teste rápido para detec-ção de HIV em gestante
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40323978Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40323986Calprotectina, detecção nas fezes
SIM SIMDUT
Nº 134SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40324052Coxsackie B1-6, anticor-pos IgM
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324060Epstein BARR vírus an-tígeno precoce, anticorpos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324079HIV1/2, anticorpos (teste rápido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324125 Proteinase 3, anticorpo SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40324176 Chikungunya, anticorpos SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324192Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324265Cadeias leves livres Kap-pa/Lambda, dosagem, sangue
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40324362Hepatite E - anticorpos IgG
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40324370Hepatite E - anticorpos, IgM
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324389HLA-DQ, teste de histo-compatibilidade de alta resolução, sangue total
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40324559Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324567Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40324591 Vírus Zika - IgG SIM SIM DUT Nº 113 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40324605 Vírus Zika – IgM SIM SIM DUT Nº 112 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40324648Ensaio para dosagem da liberação de interferon gama
SIM SIMDUT
Nº 140SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
40324788
SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM, isolada por classe de imunoglobulina
SIM SIMDUT
Nº 132SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40324796
SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), pesquisa de anticorpos totais (IgA, IgG, IgM)
SIM SIMDUT
Nº 132SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40401014Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40401022Transfusão (ato médico de acompanhamento)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40402010
Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora auto-mática de sangue / auto transfusão intra-operatória
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402029
Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automá-tica de sangue/aférese
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402037 Sangria terapêutica SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40402045Unidade de concentrado de hemácias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40402053Unidade de concentrado de hemácias lavadas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402061Unidade de concentrado de plaquetas por aférese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402070Unidade de concentrado de plaquetas randômicas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402088Unidade de crioprecipita-do de fator anti-hemofílico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40402096 Unidade de plasma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402100 Unidade de sangue total SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402118Deleucotização de uni-dade de concentrado de hemácias - por unidade
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402126Deleucotização de uni-dade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40402134Irradiação de componen-tes hemoterápicos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402142
Deleucotização de uni-dade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402150Unidade de concentrado de granulócitos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40402169Unidade de concentrado de plaquetas (dupla cen-trifugação)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403017
Acompanhamento hospi-talar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemo-terapeuta
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403025Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titu-lagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403033Aplicação de medula ós-sea ou células tronco
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403041
Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403050
Coleta de células tronco por processadora automá-tica para transplante de medula óssea
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403068Coleta de biópsia de me-dula óssea por agulha
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403076Coleta de medula óssea para transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403084Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403092Determinação de conte-údo de DNA - Citômetro de Fluxo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40403106Eletroforese de hemo-globina por componente hemoterápico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403122 Exsanguíneo transfusão SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40403130Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40403149Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403157Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40403165Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40403173Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403181Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403190
Identificação de anticor-pos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403203
Identificação de anticor-pos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403211
Identificação de anticor-pos séricos irregulares an-tieritrocitários com painel de hemácias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403220
Identificação de anticor-pos séricos irregulares an-tieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403238
Identificação de anticor-pos séricos irregulares an-tieritrocitários com painel de hemácias - gel liss
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403246Imunofenotipagem de subpopulações linfocitá-rias - Citômetro de Fluxo
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403254Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403262NAT/HCV por componen-te hemoterápico - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403289NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403300Operação de processado-ra automática de sangue em aférese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403319
Operação de processado-ra automática de sangue em autotransfusão intra--operatória
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403327
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403335Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403343Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieri-trocitários
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403351Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieri-trocitários - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403360
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antie-ritrocitários - método de eluição
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403378Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieri-trocitários a frio
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403386Pesquisa de hemoglobina S por componente hemo-terápico - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403408Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403416Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403424
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemote-rápico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403440S. Chagas EIE por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403467
S. Hepatite B anti-HBC por componente hemo-terápico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403483
S. Hepatite C anti-HCV por componente hemo-terápico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403505S. HIV EIE por componen-te hemoterápico - pesqui-sa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403521S. Malária IFI por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403548S. Sífilis EIE por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403564
S. Sífilis FTA - ABS por componente hemote-rápico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403580S. Sífilis HA por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403602S. Sífilis VDRL por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403629S. Chagas HA por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403645S. Chagas IFI por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403661
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403688 Teste de Coombs direto SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403696Teste de Coombs direto - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403700
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403718
Teste de Coombs indi-reto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403726TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403734TMO - cultura de linfócitos doador e receptor
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403742TMO - descongelamento de medula óssea ou célu-las tronco
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403750
TMO - determinação de HLA transplantes de me-dula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403769TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403777
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403785TMO - determinação de unidades formadoras de colônias
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403793TMO - determinação de viabilidade de medula óssea
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403807
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos)
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403815
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congela-mento
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403823TMO - preparo e filtração de medula óssea ou célu-las tronco na coleta
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40403831
TMO - tratamento “in vitro” de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4)
SIM SIM PACDUT Nº 71
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403840
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403866Transfusão fetal intra-u-terina
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403890NAT/HBV - por compo-nente hemoterápico - pes-quisa e/ou dosagem
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403912Estimulação e mobilização de células CD34 positivas
SIM SIM PACDUT
Nº 70 / 71SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403920
Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
40403939Doação autóloga com re-cuperação intra-operatória
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
40403947Doação autóloga peri--operatória por hemodilui-ção normovolêmica
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
40403955Doação autóloga pré-ope-ratória
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEI-TUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E AS-SINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE
40403963
Exames imunohemato-lógicos em recém-nas-cidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglo-bulina direta
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40403971
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluin-do tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anti-corpos séricos irregulares antieritrocitários
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403980
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neo-nato, com métodos que incluam uma fase antiglo-bulínica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40403998
Tipificação ABO, incluin-do tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40404013
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40404021Aférese para paciente ABO incompatível
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40404030Antigenemia para diag-nóstico de CMV pós transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404048Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404056Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404064Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404072
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40404080Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404099Controle microbiológico das células tronco periféri-cas no TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404102
Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404110PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus
SIM NÃO DUC Nº 137 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40404129PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404137PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40404145PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404153PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza
SIM SIMDUT
Nº 129SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404161PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial
SIM SIMDUT
Nº 131SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-RA) E SEM RASURA
40404170
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404188
Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404196
Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40404200
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404218
Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404226
Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404234
Quantificação de leucó-citos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404242Quantificação de leucó-citos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404250
Sedimentação de hemá-cias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40404269
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404277
Viabilidade celular da me-dula óssea por citometria de fluxo após o desconge-lamento
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404285
Viabilidade celular das cé-lulas tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento
SIM SIM PACDUT
Nº 70SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40404404Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40404536Prova de compatibilidade para transfusão de pla-quetas (MAIPA)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501019Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501027Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40501035Cariótipo com técnicas de alta resolução
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40501043Cariótipo de medula (téc-nicas com bandas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40501051Cariótipo de sangue (téc-nicas com bandas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40501060Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501078Cariótipo de sangue--pesquisa de marcadores tumorais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501086Cariótipo de sangue-pes-quisa de sítio frágil X
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501094Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501108Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromos-sômica
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40501116 Cromatina X ou Y SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501124Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501132Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501159Fish em metáfase ou nú-cleo interfásico, por sonda
SIM SIM PACDUT
Nº 30 / 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501167 Fish pré-natal, por sonda SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501175Líquido amniótico, carióti-po com bandas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501183
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou molecu-lares (adicional)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40501191Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501205
Estudo de alterações cro-mossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40501213Pesquisa de translocação PML/RAR-a
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501221
Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40501230Cultura de fibroblastos (pele)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501248HER2 FISH para amplifi-cação gênica em tumor de mama
SIM SIM PACDUT
Nº 30SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40501256HER2 CISH para amplifi-cação gênica em tumor de mama
SIM SIM PACDUT
Nº 30SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40501264Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40501272Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periférico
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40501280Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) - Histoquímica
SIM SIM PACDUT
Nº 30SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40502015
Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para ava-liação do risco fetal, por marcador, por amostra
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40502040
Baterias de testes quí-micos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502058Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502066
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carniti-na, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diag-nóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40502074
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diag-nóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502082
Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do meta-bolismo (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40502090
Eletroforese ou cromato-grafia (papel ou camada delgada) para identifica-ção de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarí-dios ou sialoligossacarí-dios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502104
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, in-cluindo preparo do mate-rial, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502112
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo prepa-ro do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502120
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40502139
Teste duplo - 1 trimes-tre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502147
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou ou-tros 2 em soro ou líquido aminiótico com elabora-ção de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502155
Teste triplo (AFP+Beta-H-CG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido amini-ótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502163
Testes químicos de tria-gem em urina para erros inatos do metabolismo (cada)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502171
Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diag-nóstico de erros inatos do metabolismo
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40502180
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diag-nóstico de EIM
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502198
Dosagem quantitativa de metabólitos por cromato-grafia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40502201
Dosagem quantitativa de metabólitos por espec-trometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnósti-co de EIM
SIM SIM PACDUT Nº 2
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40502228Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40502236
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros ina-tos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40502244Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina
SIM SIM PACDUT
Nº 120SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503011
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503020
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503038Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503046Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503054Análise de DNA pela téc-nica multiplex por locus, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503062Análise de DNA por son-da, ou PCR por locus, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503089Extração de DNA (osso), por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503097
Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503100
Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503119
Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabiliza-ção do ácido nucléico, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503127
Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503143
Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT--PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503151Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503160
Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503178Produção de DOT/SLO-T-BLOT, por BLOT, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503186
Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (aga-rose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503194
Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou confor-mação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503208Coloração de gel e Foto-documentação da análise molecular, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503216Interpretação e elabora-ção do laudo da análise genética, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503232
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submi-croscópicas reconheci-damente causadoras de síndrome de genes contí-guos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503240
Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503259
Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submi-croscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503267Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503275Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503283CCR-5, pesquisa de muta-ção por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503313Cromossomo Y, microde-leções por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503348Distrofia miotonica, análise por DNA
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503356Disautonomia familiar, análise por DNA
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503364Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503372JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503380CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503399Hemofilia A, análise do DNA
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503402Hemofilia B, análise do DNA
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503410Hipolactasia, análise mo-lecular
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503429Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503437Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503445Neoplasia endócrina múl-tipla, tipo 1, sangue total
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503453Hemocromatose, análise por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
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40503461Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503470PROP1, estudo molecular do gene, sangue total
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503488PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503496Rearranjo 8q24 fish (me-dula óssea)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40503500Rearranjo 8q24 fish (san-gue)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40503518Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503526Rearranjo gênico células B por PCR
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40503534Rearranjo gênico células T por PCR
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40503542Rearranjo gênico quantita-tivo BCR/ABL por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503577SHOX, estudo molecular do gene, sangue total
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503585Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503593 C kit análise mutacional SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503607CYP21, estudo molecular do gene, sangue
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503615Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503623Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503631Detecção de mutações no gene MSH6
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503640FLT3 pesquisa de muta-ções por PCR (cada)
SIM SIM PACDUT
Nº 142SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503658Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503674Mucolipidosis tipo 4 análi-se da mutação
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503682FLT3 pesquisa de mu-tações por eletroforese capilar (cada)
SIM SIM PACDUT
Nº 142SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503690Distrofia muscular (Du-chenne), por PCR
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503712Pesquisa dea mutação 35delg da conexina
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503739Atrofia dentato-rubro--palido-luysiana, DRPLA, sangue total
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503747Detecção de Niemann Pick tipo Cc
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503755Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503763EGFR, pesquisa de mu-tação
SIM SIM PACDUT Nº 21
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503771K-RAS, pesquisa de mu-tação
SIM SIM PACDUT
Nº 50SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503780BRAF, pesquisa de mu-tação
SIM SIM PACDUT Nº 9
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503798
NRAS PCR ou sequen-ciamento de Sanger para mutações nos éxons 2, 3 e 4 do gene, no tumor
SIM SIM PACDUT
Nº 57SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503801
Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, painéis e gran-des regiões genômicas (inclui Captura, Amplifica-ção e Sequenciamento)
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40503810
Sequenciamento de Nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) de todo os genes do genoma - Sequencia-mento do Exoma (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento)
SIM SIM SIMDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
40503828Rearranjo PML/RARA t(15;17) RQ-PCR (Quanti-tativo em tempo real)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40503836Mutação familial específica - PCR do loccus identifi-cado
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503844
Mutação familial específi-ca - Sequenciamento de Sanger do loccus identi-ficado
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40503852ALK - pesquisa de muta-ção
SIM SIM PACDUT
Nº 114SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601013Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslo-camento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601021
Procedimento diagnósti-co peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601030Procedimento diagnóstico peroperatório com deslo-camento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601064 Microscopia eletrônica SIM NÃO DUC Nº 140 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601072
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem desloca-mento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601080
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas pro-fundas sem deslocamento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601099
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com desloca-mento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601102
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas pro-fundas com deslocamento do patologista
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601110Procedimento diagnós-tico em biópsia simples “imprint” e “cell block”
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601129
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601137Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico--vaginal oncótica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601145Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601153
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601161Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601170
Procedimento diagnóstico em painel de imunois-toquímica (duas a cinco reações)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40601188Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquí-mica isolada
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40601196
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601200Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601218Procedimento diagnósti-co em peça cirúrgica ou anatômica complexa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601226
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e mar-gens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601234
Procedimento diagnós-tico em amputação de membros - sem causa oncológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 767
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601242Procedimento diagnóstico em amputação de mem-bros - causa oncológica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601250Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601269Coloração especial por coloração
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601277Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40601285Procedimento diagnóstico em painel de hibridização “in situ”
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601293Procedimento diagnóstico por captura híbrida
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40601307
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesqui-sado)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40601323Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601331Citológico anatomia pato-lógica, qualquer material
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601340Citológico em líquido ascítico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
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• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601358Citológico em líquido pericárdio
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601366Citológico em líquido sinovial
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601374Citológico em outros materiais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601382DNA citometria fluxo para-fina - outros materiais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
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• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40601390 Imprint de gânglio SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601404 Imprint de medula óssea SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40601412AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40601420AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40601439Instabilidade de microssa-télites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina
SIM SIM PACDUT
Nº 110SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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DUT ANS
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40602010PD-L1 - Detecção por téc-nicas imunoistoquímicas
SIM SIM SIMDUT
Nº 146SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
40701018 Angiografia radioisotópica SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701034Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfu-são + viabilidade)
SIM SIM PACDUT Nº 10
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40701042Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701050Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701069Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
SIM SIM PACDUT Nº 10
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40701077Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
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Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40701085Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701093Fluxo sanguíneo das ex-tremidades
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701107Quantificação de “shunt” da direita para a esquerda
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701115Quantificação de “shunt” periférico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701123 Venografia radioisotópica SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40701131Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farma-cológico
SIM SIM PACDUT Nº 10
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40701140Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
SIM SIM PACDUT Nº 10
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40701158Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina
SIM SIM PACDUT Nº 10
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40702014Cintilografia das glându-las salivares com ou sem estímulo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702022Cintilografia do fígado e do baço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702030Cintilografia do fígado e vias biliares
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702049Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702057Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702065Cintilografia para deter-minação do tempo de esvaziamento gástrico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702073Cintilografia para estu-do de trânsito esofágico (líquidos)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702081Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (se-mi-sólidos)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702090Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702103Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofá-gico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
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Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40702111Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40702146Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703010Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703029Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703037Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703045Cintilografia das paratire-óides
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703053Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703061Teste de estímulo com TSH recombinante
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703070Teste de supressão da tireóide com T3
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703088 Teste do perclorato SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40703096Cintilografia de corpo inteiro com metaiodoben-zilguandina - iodo-123
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40703100Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704017Cintilografia renal dinâ-mica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704025Cintilografia renal dinâmi-ca com diurético
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704033Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualita-tiva)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704041Cintilografia testicular (escrotal)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704050 Cistocintilografia direta SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704068 Cistocintilografia indireta SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704076Determinação da filtração glomerular
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40704084Determinação do fluxo plasmático renal
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40704092 Renograma SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40705013Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medu-la óssea)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40705021Demonstração do seques-tro de hemácias pelo baço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40705030Determinação da sobrevi-da de hemácias
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40705048Determinação do volume eritrocitário
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40705056Determinação do volume plasmático
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40705064Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40706010Cintilografia óssea (corpo total)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707016 Cintilografia cerebral SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40707032Cintilografia de perfusão cerebral
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707040Cisternocintilografia (inclui estudo do trânsito liquó-rico)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707059Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquó-rica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707075 Mielocintilografia SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707083 Ventrículo-cintilografia SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40707091
Cintilografia de perfusão cerebral para avaliação de transportadores de dopamina
SIM SIM PACDUT
Nº 118SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40708012Cintilografia com análogo de somatostatina
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708020 Cintilografia com gálio-67 SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40708039Cintilografia com leucóci-tos marcados
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708047Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708063Cintilografia de mama (bilateral)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708071Demarcação radioisotópi-ca de lesões tumorais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708080Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708098Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708101 Linfocintilografia SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708110Quantificação da captação pulmonar com gálio-67
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40708128 PET dedicado oncológico SIM SIM PACDUT
Nº 60SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40709019Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40709027Cintilografia pulmonar (inalação)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40709035Cintilografia pulmonar (perfusão)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710017Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710025Tratamento com metaio-dobenzilguanidina (MIBG)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710033Tratamento da policitemia vera
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710041Tratamento de câncer da tireóide
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710050Tratamento de hiperti-reoidismo-bócio nodular tóxico (Graves)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710068Tratamento de hiperti-reoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710076Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40710084Tratamento de metástases ósseas (samário-153)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710092Tratamento de tumores neuroendócrinos
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40710106Controle após terapia com lutécio
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40711021Imunocintilografia (anti-corpos monoclonais)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40801012 RX - Crânio - 2 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801020 RX - Crânio - 3 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40801039 RX - Crânio - 4 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801047RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801055 RX - Órbitas - bilateral SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801063 RX - Seios da face SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40801071 RX - Sela túrcica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801080 RX - Maxilar inferior SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801098 RX - Ossos da face SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801101RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estiló-ides
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40801110RX - Articulação temporo-mandibular - bilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801128 RX - Adenóides ou cavum SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801136RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomo-grafia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801160RX - Arcada dentária (por arcada)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40801179RX - Radiografia peri-api-cal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801187 RX - Radiografia oclusal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801195RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40801209RX - Incidência adicional de crânio ou face
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40802019RX - Coluna cervical - 3 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802027RX - Coluna cervical - 5 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802035RX - Coluna dorsal - 2 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802043RX - Coluna dorsal - 4 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40802051RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802060RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802078 RX - Sacro-coccix SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802086RX - Coluna dorso-lombar para escoliose
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40802094RX - Coluna total para escoliose (telespondilo-grafia)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802108RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40802116RX - Incidência adicional de coluna
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803015 RX - Esterno SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40803023RX - Articulação esterno-clavicular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803031RX - Costelas - por hemi-tórax
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803040 RX - Clavícula SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803058RX - Omoplata ou es-cápula
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40803066RX - Articulação acromio-clavicular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803074RX - Articulação escapu-loumeral (ombro)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803082 RX - Braço SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803090 RX - Cotovelo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40803104 RX - Antebraço SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803112 RX - Punho SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803139RX - Mãos e punhos para idade óssea
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40803147RX - Incidência adicional de membro superior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40803155 RX - Escafóide SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804011 RX - Bacia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804020RX - Articulações sacroilí-acas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40804038RX - Articulação coxofe-moral (quadril)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804046 RX - Coxa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804054 RX - Joelho SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804062 RX - Patela SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40804070 RX - Perna SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804089RX - Articulação tibiotársi-ca (tornozelo)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804097 RX - Pé ou pododáctilo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804100 RX - Calcâneo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40804119 RX - Escanometria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804127RX - Panorâmica dos membros inferiores
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40804135RX - Incidência adicional de membro inferior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805018 RX - Tórax - 1 incidência SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40805026 RX - Tórax - 2 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805034 RX - Tórax - 3 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805042 RX - Tórax - 4 incidências SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805050RX - Coração e vasos da base
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40805069RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805077RX - Laringe ou hipofa-ringe ou pescoço (partes moles)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40805085 RX - Abreugrafia 100 mm SIM NÃO DUC Nº 141 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40805093RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
SIM NÃO DUC Nº 142 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40806014 RX - Deglutograma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806022 RX - Videodeglutograma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806030 RX - Esôfago SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806049 RX - Estômago e duodeno SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40806057RX - Esôfago - hiato - es-tômago e duodeno
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806065RX - Trânsito e morfologia do delgado
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806073RX - Estudo do delgado com duplo contraste
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806081RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40806090 RX - Defecograma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806103RX - Colangiografia intra--operatória
SIM SIM NÃO NÃO
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40806111RX - Colangiografia pós--operatória (pelo dreno)
SIM SIM NÃO NÃO
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40806120RX - Colangiografia pré--operatória
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40806189 RX - Trânsito colônico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40806200 RX - Videodefecograma SIM SIM NÃO NÃO
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40807010RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-mic-cional
SIM SIM NÃO NÃO
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40807029RX - Pielografia ascen-dente
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40807037RX - Urografia venosa minutada 1-2-3
SIM SIM NÃO NÃO
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40807045RX - Urografia venosa com nefrotomografia
SIM SIM NÃO NÃO
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40807053RX - Uretrocistografia de adulto
SIM SIM NÃO NÃO
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40807061RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos)
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40807070RX - Tomografia renal sem contraste
SIM SIM NÃO NÃO
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40807088 RX - Pênis SIM SIM NÃO NÃO
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40807096RX - Uretrocistografia retrógada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808017 RX - Abdome simples SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40808025 RX - Abdome agudo SIM SIM NÃO NÃO
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40808033Mamografia convencional bilateral
SIM SIM NÃO NÃO
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40808041Mamografia digital bila-teral
SIM SIM PACDUT
Nº 52SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40808050RX - Ampliação ou magni-ficação de lesão mamária
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40808114RX - Esqueleto (incidên-cias básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808122Densitometria óssea (um segmento)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808130Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808149
Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40808157RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808165 Planigrafia de osso SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808190
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808203
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808211
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40808220
Punção ou biópsia mamá-ria percutânea por agulha fina orientada por estere-otaxia (não inclui o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808238
Punção ou biópsia mamá-ria percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40808246
Punção ou biópsia mamá-ria percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808254
Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biop-sy) orientada por estere-otaxia (não inclui o exame de imagem)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808262
Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40808270
Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40808289Mamotomia por estereo-taxia (não inclui o exame de imagem)
SIM SIM PACDUT Nº 7
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40808297Mamotomia por US (não inclui o exame de ima-gem)
SIM SIM PACDUT Nº 7
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40808300Mamotomia por RM (não inclui o exame de ima-gem)
SIM SIM PACDUT Nº 7
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40809021 Sialografia (por glândula) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809030 Histerossalpingografia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809048Artrografia ou pneumoar-trografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809056 Fistulografia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40809064Colangiografia transcutâ-nea
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809072Colangiopancreatografia retrógrada
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809080 Dacriocistografia SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809102Drenagem percutânea orientada por RX (acres-centar o exame de base)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40809153
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40809161
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40809170
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40809188
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40810011Mielografia segmentar (por segmento)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40810020Teste de oclusão de arté-ria carótida ou vertebral
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40810046
Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimen-to de pressão ou fluxo arterial ou venoso)
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40811018 Radioscopia diagnóstica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40811026
Radioscopia para acom-panhamento de procedi-mento cirúrgico (por hora ou fração)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40812014Aortografia abdominal por punção translombar
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40812022 Angiografia por punção SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812030Angiografia por catete-rismo não seletivo de grande vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812049Angiografia por catete-rismo seletivo de ramo primário - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40812057
Angiografia por cateteris-mo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812065Angiografia transoperató-ria de posicionamento
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812073Angiografia pós-operató-ria de controle
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40812081Flebografia por punção venosa unilateral
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812090Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812103 Portografia trans-hepática SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40812111Esplenoportografia per-cutânea
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812120Linfangioadenografia unilateral
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812138 Cavernosografia SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40812146Fármaco-cavernosografia (dinâmica)
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813029
Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo inter-vencionista/terapêutico por imagem
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813037Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813053Alcoolização percutânea de angioma
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813061Angioplastia de ramo intracraniano
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813070Angioplastia de tronco supra-aórtico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813088Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813100Angioplastia de artéria visceral - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813118
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado trans-plantado
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813126
Angioplastia renal para tratamento de hiperten-são renovascular ou outra condição
SIM SIM SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813134
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplan-tado
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
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Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813142Angioplastia de ramos hipogástricos para trata-mento de impotência
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813150Angioplastia de tronco venoso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813169Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813177Angioplastia transluminal percutânea
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813185Angioplastia transluminal percutânea para tratamen-to de obstrução arterial
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813193Colocação de stent em ramo intracraniano
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813207Colocação de stent em tronco supra-aórtico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813215Colocação de stent aór-tico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813223Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813231Colocação de cateter ve-noso central ou portocath
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40813240Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813258Colocação de stent em artéria visceral - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813266Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813274
Colocação de stent re-vestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813282
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
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(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813290Colocação de stent em estenose vascular de en-xerto transplantado
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813304Colocação de stent em traquéia ou brônquio
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813312Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813320 Colocação de stent biliar SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813339 Colocação de stent renal SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813347Colocação percutânea de cateter pielovesical
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813355Colocação percutânea de stent vascular
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813363Coluna vertebral: infiltra-ção foraminal ou facetária ou articular
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813371Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813380Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813398Dilatação percutânea de estenose de ducto pan-creático
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813401Aterectomia percutânea orientada por RX
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813410Drenagem percutânea de coleção pleural
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813428Drenagem percutânea de pneumotórax
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813436Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813444Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813452Drenagem percutânea de coleção infectada abdo-minal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813460Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813479Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancre-ático
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA.
40813487Drenagem percutânea de via biliar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813495Drenagem percutânea de cisto renal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813509Drenagem percutânea de abscesso renal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813517Drenagem percutânea de coleção infectada pro-funda
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813525Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813533Drenagem percutânea não especificada
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813541Embolização de aneuris-ma cerebral por oclusão sacular - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813550Embolização de aneuris-ma cerebral por oclusão vascular - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813568
Embolização de mal-formação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813576
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813584Embolização para trata-mento de epistaxe
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813592Embolização de aneuris-ma ou pseudoaneurisma visceral
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813606Embolização brônquica para tratamento de he-moptise
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813614
Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813622Embolização de varizes esofagianas ou gástricas
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813630Embolização de hemorra-gia digestiva
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813649Embolização de ramo portal
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813657
Embolização esplêni-ca para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813665Embolização arterial para tratamento de priapismo
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813673Embolização para trata-mento de impotência
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813681
Embolização de ramos hipogástricos para trata-mento de sangramento ginecológico
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813690
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813703Embolização de artéria renal para nefrectomia
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813711Embolização de fístula arteriovenosa não especi-ficada acima - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813720Embolização de malfor-mação vascular - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813738Embolização de pseudo-aneurisma - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813746
Embolização de artéria uterina para tratamen-to de mioma ou outras situações
SIM SIM PACDUT
Nº 23SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPO-NÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZA-DAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813754Embolização de veia es-permática para tratamento de varicocele
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813789Embolização de tumor de cabeça e pescoço
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813797Embolização de tumor do aparelho digestivo
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813800Embolização de tumor ósseo ou de partes moles
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813819Embolização de tumor não especificado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813827Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813835Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813843Colecistostomia percutâ-nea orientada por RX, US ou TC
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813851Esclerose percutânea de cisto pancreático
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813860Celostomia percutânea orientada por RX ou TC
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813878Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813886Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813894Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813908Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813916Quimioembolização para tratamento de tumor hepático
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813924Quimioterapia por cateter intra-arterial
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40813932
TIPS - anastomose por-to-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813940
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (sten-t-graft)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40813959
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (sten-t-graft)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40813975Tratamento do vasoespas-mo pós-trauma
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813983Trombectomia mecânica para tratamento de TEP
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40813991Trombectomia mecânica venosa
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814017Trombectomia medica-mentosa para tratamento de TEP
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814025Trombólise medicamento-sa arterial ou venosa - por vaso
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814033
Trombólise medicamento-sa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40814041Trombólise medicamento-sa em troncos supra-aórti-cos e intracranianos
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814050Repermeabilização tubária para tratamento de infer-tilidade
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
40814068Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40814076Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40814084Retirada percutânea de corpo estranho intravas-cular
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40814092Osteoplastia ou discecto-mia percutânea (vertebro-plastia e outras)
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULA-RIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
40814106 Discografia SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814114Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814122Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US
SIM NÃO DUC Nº 144 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40814130Sinusografia (abscesso-grafia)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814149Paracentese orientada por RX ou US
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814157Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40814165Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901017US - Globo ocular - bila-teral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901025US - Globo ocular com Doppler colorido - bila-teral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901033US - Glândulas salivares (todas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901041US - Torácico extracardí-aco
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901050Ecodopplercardiograma com contraste intracavi-tário
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901068
Ecodopplercardiogra-ma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901076Ecodopplercardiograma com estresse farmacoló-gico
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901084Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
SIM SIMDUT
Nº 20SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901092Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901106Ecodopplercardiograma transtorácico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901114 US - Mamas SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901122
US - Abdome total (abdo-me superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901130US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesí-cula, pâncreas e baço)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901149US - Retroperitônio (gran-des vasos ou adrenais)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901173US - Abdome inferior masculino (bexiga, prósta-ta e vesículas seminais)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901181US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901190US - Dermatológico - pele e subcutâneo
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901203US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901211US - Estruturas superfi-ciais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901220US - Articular (por articu-lação)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901238 US - Obstétrica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901246US - Obstétrica com Do-ppler colorido
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901254US - Obstétrica com translucência nucal
SIM SIMDUT
Nº 76SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40901262US - Obstétrica morfoló-gica
SIM SIMDUT
Nº 75SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901270US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901289US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901297US - Obstétrica 1º trimes-tre (endovaginal)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901300US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901319US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901335US - Próstata transretal (não inclui abdome infe-rior masculino)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901351Doppler colorido transfon-tanela
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901360Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901378Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901386Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901394Doppler colorido de aorta e artérias renais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901408Doppler colorido de aorta e ilíacas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 852
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901416
Doppler colorido de artérias viscerais (mesen-téricas superior e inferior e tronco celíaco)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901424Doppler colorido de he-mangioma
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901432Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901440Doppler colorido peniano com fármaco-indução
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901459Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901467Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901475Doppler colorido arterial de membro inferior - uni-lateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901483Doppler colorido venoso de membro inferior - uni-lateral
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901505US - Obstétrica: perfil biofísico fetal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901513Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901521Ultrassonografia biomi-croscópica - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901530Ultrassonografia diagnós-tica - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901548Doppler convencional órgão/estrutura isolada
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901556Ecocardiografia fetal ges-tação múltipla
SIM SIMDUT
Nº 20NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901572Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901602 Doppler transcraniano SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901610 US - Crânio para criança SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901629US - Ecodopplercardio-grama com análise do sincronismo cardíaco
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901637US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901645US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901653US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901661US - Ecodoppler de carótidas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901696US - Ecodopplercardio-grama com estresse físico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901700Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou far-macológico com contraste
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40901718Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-pas-so
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901734 US - Peça cirúgica SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901742 US - Transretal Radial SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901750US - Próstata (via abdo-minal)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40901769US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40901793Elastografia hepática ultrassônica
SIM SIMDUT
Nº 119SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
40902013US - Obstétrica: com amniocentese
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40902021US - Obstétrica 1º trimes-tre com punção: biópsia ou aspirativa
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40902030US - Próstata transretal com biópsia - até 8 frag-mentos
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40902048US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40902056 US - Intra-operatório SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40902064Doppler colorido intra--operatório
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40902072
Ecodopplercardiograma transoperatório (transeso-fágico ou epicárdico) (1ª hora)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40902080
Ecodopplercardiograma transoperatório (transeso-fágico ou epicárdico) - por hora suplementar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
40902110Drenagem percutânea orientada por US (acres-centar o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
40902129
Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acres-centar o exame de base)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
40902137Monitorização por Do-ppler transcraniano
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41001010TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41001028 TC - Mastóides ou orelhas SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001036 TC - Face ou seios da face SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41001044TC - Articulações tempo-romandibulares
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001052 TC - Dental (dentascan) SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001060TC - Pescoço (partes mo-les, laringe, tireóide, farin-ge e glândulas salivares)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41001079 TC - Tórax SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001087TC - Coração - para ava-liação do escore de cálcio coronariano
SIM NÃO DUC Nº 145 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001095TC - Abdome total (ab-dome superior, pelve e retroperitônio)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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41001109 TC - Abdome superior SIM SIM PAC NÃO NÃO
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41001117 TC - Pelve ou bacia SIM SIM PAC NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001125TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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41001133TC - Coluna - segmento adicional
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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41001141
TC - Articulação (ester-noclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemo-ral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
SIM SIM PAC NÃO NÃO
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41001150
TC - Segmento apendicu-lar (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001176Angiotomografia de aorta torácica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001184Angiotomografia de aorta abdominal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001192 TC - Escanometria digital SIM NÃO DUC Nº 146 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001206
TC - Reconstrução tridimensional de qual-quer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base
SIM NÃO DUC Nº 147 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001214
Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estru-tura por TC - acrescentar ao exame de base
SIM NÃO DUC Nº 148 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001222TC para PET dedicado oncológico
SIM SIM PACDUT
Nº 60SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
41001230TC - Angiotomografia coronariana
SIM SIM PACDUT Nº 3
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001273 TC - Mandíbula SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001281 TC - Maxilar SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001338TC - Radiocirurgia estero-táxica
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41001370Angiotomografia arterial de crânio
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001389Angiotomografia venosa de crânio
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001397Angiotomografia arterial de pescoço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001400Angiotomografia venosa de pescoço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001419Angiotomografia arterial de tórax
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001427Angiotomografia venosa de tórax
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001435Angiotomografia arterial de abdome superior
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001443Angiotomografia venosa de abdome superior
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001451Angiotomografia arterial de pelve
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001460Angiotomografia venosa de pelve
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001478Angiotomografia arterial de membro inferior
SIM SIM PACDUT
Nº 116SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
41001486Angiotomografia venosa de membro inferior
SIM NÃO DUC Nº 149 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001516Angiotomografia arterial pulmonar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41001524Angiotomografia venosa pulmonar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41001532TC para planejamento oncológico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41002016
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41002032Drenagem percutânea orientada por TC (acres-centar o exame de base)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41002040TC - Punção para introdu-ção de contraste (acres-centar o exame de base)
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41002059 Artro-TC SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101014 RM - Crânio (encéfalo) SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101022RM - Sela túrcica (hipó-fise)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101030 RM - Base do crânio SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101049Estudo funcional (mapea-mento cortical por RM)
SIM NÃO DUC Nº 150 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101057 Perfusão cerebral por RM SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101065 Espectroscopia por RM SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101073 RM - Órbita bilateral SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101081RM - Ossos temporais bilateral
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101090RM - Face (inclui seios da face)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101103RM - Articulação temporo-mandibular (bilateral)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101111
RM - Pescoço (nasofa-ringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, parati-reóide)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101120RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101138RM - Coração - morfológi-co e funcional
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101146RM - Coração - morfológi-co e funcional + perfusão + estresse
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101154RM - Coração - morfológi-co e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101170
RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retro-peritônio)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101189RM - Pelve (não inclui arti-culações coxofemorais)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101197 RM - Fetal SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101200 RM - Pênis SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101219 RM - Bolsa escrotal SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101227RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101235RM - Fluxo liquórico (como complementar)
SIM SIM PACDUT
Nº 123SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
41101243
RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101251RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101260RM - Mão (não inclui punho)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101278RM - Bacia (articulações sacroilíacas)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101286 RM - Coxa (unilateral) SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101294 RM - Perna (unilateral) SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101308RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101316RM - Articular (por articu-lação)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101332Angio-RM de aorta torá-cica
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101340Angio-RM de aorta abdo-minal
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101359
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101375Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base
SIM NÃO DUC Nº 151 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101383RM - Reconstrução tridi-mensional - acrescentar ao exame de base
SIM NÃO DUC Nº 152 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101472 RM - Planejamento SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101480 RM - Mama (bilateral) SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101499Angio-RM arterial pulmo-nar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101502Angio-RM venosa pulmo-nar
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101510Angio-RM arterial de abdome superior
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101529Angio-RM venosa de abdome superior
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101537Angio-RM arterial de crânio
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101545Angio-RM venosa de crânio
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101553Angio-RM arterial de membro inferior (unila-teral)
SIM SIM PACDUT
Nº 115SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
41101596Angio-RM arterial de pelve
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101600Angio-RM venosa de pelve
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101618Angio-RM arterial de pescoço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41101626Angio-RM venosa de pescoço
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101634 RM - Endorretal SIM NÃO DUC Nº 153 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101642 RM - Endovaginal SIM NÃO DUC Nº 154 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41101669RM para planejamento oncológico
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41102010Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203011Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41203020Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
41203038
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIM
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-CADAS.
41203046
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203054
Radioterapia com Mo-dulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203062
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41203070
Radioterapia Convencio-nal de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203089
Radioterapia Convencio-nal de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203097
Radioterapia Convencio-nal de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203100Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203119Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203127Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203135Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203143Radioterapia Estereotática - por dia subsequente
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203151Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgen-terapia) - por campo
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41203160Radioterapia Intra-opera-tória (IORT) - por trata-mento
SIM NÃO SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203178
Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia
SIM NÃO DUC Nº 156 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203186
Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia
SIM NÃO DUC Nº 157 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203194
Radioterapia Rotatória com unidade de cobal-to - por volume tratado e por dia
SIM NÃO DUC Nº 158 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41203208Sangues e derivados (por unidade)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41203216Radioterapia intra-opera-tória por elétrons (IOeRT) - por tratamento
SIM SIM SIMDUT
Nº 147SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
41204018Colimação individual - 1 por incidência planejada
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204026
Filme de verificação (che-que-filme) - 1 por inci-dência planejada/semana - filme a parte
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204034Planejamento de trata-mento computadorizado - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204042
Planejamento de trata-mento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204050
Planejamento de tra-tamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204069
Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41204077
Simulação de tratamen-to intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204085
Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204093
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por trata-mento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41204107Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205014Braquiterapia endolumi-nal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205022Braquiterapia endolumi-nal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205030Braquiterapia intersti-cial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205049
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41205057
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205065
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205073Braquiterapia intracavitá-ria de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205081
Braquiterapia intracavitá-ria de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205090Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205103
Braquiterapia por molda-gem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205111
Braquiterapia por molda-gem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41205120
Braquiterapia por molda-gem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41206010
Filme de verificação (che-que-filme) de braquitera-pia - 2 por inserção - filme à parte
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206029
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 co-locação e 1 retirada por tratamento
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206037Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206045Planejamento computado-rizado de braquiterapia - 1 por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206053
Planejamento computa-dorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206061Planejamento não-compu-tadorizado de braquitera-pia - 1 por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41206070Simulação de braquitera-pia - 1 por inserção
SIM SIM PAC SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301013Angiofluoresceinografia - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301021Angiografia com indocia-nina verde - monocular
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41301030Avaliação órbito-palpe-bral-exoftalmometria - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301048Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301056 Biópsia do vilo corial SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301064Calorimetria indireta (am-bulatorial) exame
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301072Campimetria manual - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301080Ceratoscopia computado-rizada - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301099Coleta de material cérvi-co-vaginal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301102Colposcopia (cérvice ute-rina e vagina)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301110 Cordocentese SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301129Curva tensional diária - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301137 Dermatoscopia (por lesão) SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301145 Ereção fármaco-induzida SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301153Estéreo-foto de papila - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301161Estesiometria (por mem-bro)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301170Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - mo-nocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301188Exame a fresco do conte-údo vaginal e cervical
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301200Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301218Exame micológico - cul-tura e identificação de colônia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301226Exame micológico direto (por local)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301234Fotodermatoscopia (por lesão)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301242 Gonioscopia - binocular SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301250Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301269Microscopia especular de córnea - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301277Oftalmodinamometria - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301285Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301307Potencial de acuidade visual - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301315Retinografia (só honorá-rio) monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301323 Tonometria - binocular SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301331 Tricograma SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301340 Urodinâmica completa SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301358 Urofluxometria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301366Visão subnormal - mono-cular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301374Vulvoscopia (vulva e períneo)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301382Capilaroscopia periun-gueal
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301390
Coleta de raspado dér-mico em lesões e sítios específicos para bacilos-copia (por sítio)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301404Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro)
SIM NÃO DUC Nº 159 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41301412 Calorimetria direta SIM NÃO DUC Nº 160 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41301420 Biomicroscopia de fundo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301439Fundoscopia sob medría-ses - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301447 Glare (BAT) - binocular SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301455 Olfatometria SIM NÃO DUC Nº 161 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41301463Triagem auditiva neonatal/infantil
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301471Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301498 Exame neuro oftalmlógico SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301528Cauterização de alta fre-quência em sistema geni-tal e reprodutor feminino
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301536 Colposcopia anal SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41301544 Colposcopia por vídeo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41301552 Vulvoscopia por vídeo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401018
Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento infor-matizado (isocinético)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401026
Avaliação da função muscular (por movimen-to) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401042Prova de auto-rotação cefálica
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401050 Prova de Lombard SIM NÃO DUC Nº 162 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401069Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antí-geno)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401077Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401085Teste da histamina (duas áreas testadas)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401093Teste de adaptação pato-lógica (tone decay test)
SIM NÃO DUC Nº 163 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401107Teste de broncoprovoca-ção
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401115Teste de caminhada de 6 minutos
SIM NÃO DUC Nº 164 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401123Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate)
SIM NÃO DUC Nº 165 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401131Teste de equilíbrio perito-neal (PET)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401140Teste de exercício dos 4 segundos
SIM NÃO DUC Nº 166 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401158Teste de exercício em er-gômetro com determina-ção do lactato sanguíneo
SIM NÃO DUC Nº 167 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401166Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401174Teste de exercício em er-gômetro com monitoriza-ção da frequência cardíaca
SIM SIMDUT
Nº 68NÃO NÃO
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41401182Teste de exercício em er-gômetro com monitoriza-ção do eletrocardiograma
SIM SIMDUT
Nº 68NÃO NÃO
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41401190
Teste de exercício em er-gômetro com medida de gases expirados (teste car-diopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro
SIM SIM NÃO NÃO
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41401204
Teste de exercício em er-gômetro com medida de gases expirados e eletro-cardiograma
SIM SIM NÃO NÃO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401212Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401220Teste de glicerol (com ele-trococleografia pré e pós)
SIM SIM NÃO NÃO
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41401239Teste de Hilger para para-lisia facial
SIM SIM NÃO NÃO
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41401247 Teste de Huhner SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401255 Teste de Mitsuda SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401263 Teste de prótese auditiva SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401271Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401280 Teste de SISI SIM NÃO DUC Nº 168 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401298Teste para broncoespas-mo de exercício
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401301Teste provocativo para glaucoma - binocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401360Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401379Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401387Testes cutâneo-alérgicos para fungos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401395Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401409Testes cutâneo-alérgicos para pólens
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401417
Testes de aptidão em la-boratório (agilidade, equi-líbrio, tempo de reação e coordenação)
SIM NÃO DUC Nº 169 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401425Testes de contato - até 30 substâncias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401433Testes de contato - por substância, acima de 30
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401441Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401450Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401468Testes do desenvolvimen-to (escala de Denver e outras)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401476Testes vestibulares, com prova calórica, com eletro-nistagmografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401484Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletro-nistagmografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401492Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401514 Oximetria não invasiva SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401522Teste cutâneo-alérgicos para látex
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401530Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401549Teste de monitoriza-ção contínua da glicose (TMCG)
SIM NÃO DUC Nº 170 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401557 Repertorização SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401573Estudo cito-alergológico (ECA)
SIM NÃO DUC Nº 171 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401581 Teste de Heald SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401590 Teste de imagens SIM NÃO DUC Nº 172 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401603 Teste de Teller - binocular SIM NÃO DUC Nº 173 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401611 Teste de Wepmann SIM NÃO DUC Nº 174 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401620 Teste sensibilidade ao sal SIM NÃO DUC Nº 175 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401638Teste suplementar de sensibilidade
SIM NÃO DUC Nº 176 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401646Testes cutâneos de conta-to (patch tests)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41401654 Teste de fluxo salivar SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41401662Teste de estimulação mus-cúlo-esquelética “in vitro” (mínimo seis)
SIM NÃO DUC Nº 177 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401751Teste de contato bateria cosméticos
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401760Teste de contato bateria regional
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401778Teste de contato bateria capilar
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401786Teste de contato bateria unhas
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401794Teste de contato bateria medicamentos/corticoides
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41401808Teste de contato bateria agentes ocupacionais
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501012Biometria ultrassônica - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41501020 Cavernosometria SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501047Dopplermetria dos cor-dões espermáticos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501063Investigação ultrassônica com registro gráfico (qual-quer área)
SIM SIM NÃO NÃO
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41501071Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41501080Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501098
Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501101Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qual-quer área)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501110Medida de índice de arte-lhos com registro gráfico
SIM NÃO DUC Nº 178 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41501128Paquimetria ultrassônica - monocular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501136
Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano)
SIM NÃO DUC Nº 179 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501144Tomografia de coerência óptica - monocular
SIM SIMDUT
Nº 69SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-CAÇÃO.
41501179Fotopletismografia (veno-sa ou arterial) por laterali-dade ou segmento
SIM NÃO DUC Nº 180 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501187Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos)
SIM NÃO DUC Nº 181 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41501195Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501209Medida de pressão he-pática
SIM SIM PAC NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501217 Injeção intracavernosa SIM NÃO DUC Nº 182 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501225 Oximetria arterial, perfil SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
41501233 Oximetria venosa, perfil SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
41501241 Perfil de pressão uretral SIM NÃO DUC Nº 183 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501250Pressão intra abdominal urológica
SIM NÃO DUC Nº 184 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
41501268 Pressão arterial peniana SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000012Sessão de psicomotricida-de individual
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000055Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional
SIM SIMDUT
Nº 138SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000071Consulta individual hos-pitalar, em terapia ocupa-cional
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000080Sessão individual ambula-torial, em terapia ocupa-cional
SIM SIMDUT
Nº 107SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000101Sessão individual hospita-lar, em terapia ocupacional
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000136
Sessão de terapia ocupa-cional para treinamento órteses, próteses e adap-tações
SIM SIM SIM SIMPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000144Consulta ambulatorial em fisioterapia
SIM SIMDUT
Nº 102SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000160
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-es-quelético
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000195
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queima-duras
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000209
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000217
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000233
Atendimento fisioterapêu-tico ambulatorial para alte-rações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodu-tor, e/ou proctológico
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000241Consulta domiciliar em fisioterapia
SIM NÃO DUC Nº 185 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000250
Atendimento fisiotera-pêutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM NÃO DUC Nº 186 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000268
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
SIM NÃO DUC Nº 187 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000276
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório
SIM NÃO DUC Nº 188 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000284
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
SIM NÃO DUC Nº 189 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000292
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras
SIM NÃO DUC Nº 190 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000306
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
SIM NÃO DUC Nº 191 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000314
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recu-peração de tecidos
SIM NÃO DUC Nº 192 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000322
Atendimento fisiotera-pêutico domiciliar por alterações endocrino-me-tabólicas
SIM NÃO DUC Nº 193 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000330
Atendimento fisioterapêu-tico domiciliar para alte-rações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário, reprodutor e/ou proctológico
SIM NÃO DUC Nº 194 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000349Consulta hospitalar em fisioterapia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000365
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000381
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000390
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000403
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000411
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recu-peração de tecidos
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000420
Atendimento fisiotera-pêutico hospitalar por alterações endocrino-me-tabólicas
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000446Reeducação Postural Global
SIM NÃO DUC Nº 196 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000454
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar para alte-rações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário, reprodutor e/ou proctológico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000462 Consulta em psicologia SIM SIMDUT
Nº 137SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000470Sessão de psicoterapia individual por psicólogo
SIM SIMDUT
Nº 108SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000527Consulta hospitalar de enfermagem
SIM SIM SIM NÃOPEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000560Consulta ambulatorial por nutricionista
SIM SIMDUT
Nº 103SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000586Consulta individual ambu-latorial de fonoaudiologia
SIM SIMDUT
Nº 136SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000594Consulta individual domi-ciliar de fonoaudiologia
NÃO NÃO NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000608Consulta individual hospi-talar de fonoaudiologia
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000616Sessão individual ambula-torial de fonoaudiologia
SIM SIMDUT
Nº 104SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000632Sessão individual hospita-lar de fonoaudiologia
SIM SIMDUT
Nº 104SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
www.postalsaude.com.br | 922
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000659Orientação fonoaudio-lógica aos pais/escolar/cuidador
SIM SIMDUT
Nº 136SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000675Avaliação do processa-mento auditivo central por fonoaudiólogo
SIM SIMDUT Nº 5
SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000691Consulta hospitalar por nutricionista
SIM SIM SIM NÃO
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50000713
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorren-te de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000721
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
www.postalsaude.com.br | 923
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000730
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000748
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000756
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000764
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000772
Atendimento fisioterapêu-tico ambulatorial individual por alterações endocrino--metabólicas
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
50000780
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabólicas
SIM SIM SIM NÃO
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE-CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO
www.postalsaude.com.br | 924
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000799
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente independente ou com dependência parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000802
Atendimento fisiotera-pêutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000810
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com assistên-cia ventilatória.
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000829
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistên-cia ventilatória
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50000837Fisioterapia aquatica indi-vidual (Hidroterapia)
SIM NÃO DUC Nº 195 SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATURA) E SEM RASURA
50000900 EMG não invasivo SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000926
Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capaci-dade Inspiratoria, volume minuto, volume corrente e todos índices derivados destas avaliações)
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50000934
Análise Eletroterapêutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaxi-metria, reobase, acomo-dação e curva I/T - por segmento ou membro
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
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TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50001000
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem Assistên-cia Ventilatória Mecânica.
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50001019
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com Assistên-cia Ventilatória Mecânica.
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50001043
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com dependência parcial com disfunção decorren-te de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50001051
Atendimento fisioterapêu-tico hospitalar ao paciente com dependência total com disfunção decorren-te de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
www.postalsaude.com.br | 927
TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDECORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE
Código Tab 22
Descrição Tab 22 &
Descrição DUC
Cobertu-ra Planos
CORREIOS SAÚDE
Cobertura Plano VIVER SAÚDE
PAC - Procedi-mento de Alta Complexidade
DUT ANS
DUC Exclusivo
CORREIOS SAÚDE
Exige Autorização
Prévia
Exige Autoriza-ção Prévia
(Paciente Inter-nado)
Documentação para Autorização
• Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 465.• Atualizada em Junho/2021.
50001060
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente com dependên-cia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50001078
Atendimento fisiotera-pêutico ambulatorial ao paciente com dependên-cia total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico
SIM SIM NÃO NÃO
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILI-DADE DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE CONTRATADO PARA REALI-ZAÇÃO DO EVENTO. A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETIVAS AMBULA-TORIAIS.
50001183Sessão em psicologia individual
SIM SIMDUT
Nº 105 / 106SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50001191Sessão em psicologia em grupo
SIM SIMDUT
Nº 105 / 106SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.
50001205Consulta com enfermeiro obstetra ou obstetriz
SIM SIMDUT
Nº 135SIM SIM
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATI-VA CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM, ASSINATURA, SEM RASURA.