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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
SAUDE MENTAL: PROMO<;;Ji.OE PREVENI;;Ji.ONO PROGRAMA SAUDE DAFAMiLIA NA CASSI PARANA - UMA CONTRIBUII;;Ji.oAO PROCESSO DE
AVALlAI;;Ji.ODO PROGRAMA
Suzana Maria Werner Pires Lossio
Monografia Apresentada A Universidade Tuiuti Do Parana Como RequisitoParcial Para A Obten~ao Do Titulo De Especialista Em Saude Mental
Orientador: Prof'. Ana Maria Coelho Pereira Mendes
Mar~o, 2003.
SUMARIO
LlSTA DE TABELAS ...
LlSTA DE SIGLAS ..
DEFINlyAO DOS TERMOS ..
RESUMO ..
1 INTRODUyAO ..
. vi
. ..... vii
. viii
. ix. 1
2 REFERENCIAL TEORICO 6
2.1 SAUDE MENTAL 6
..6. 11
. 16
. 16
2.1.1 HISTORICO NO MUNDO ..
2.1.2 HISTORICO NO BRASIL ..
2.2 MODELO DE ATENyAO A SAUDE ..
2.2.1 HISTORICO NO MUNDO ..
2.2.2 HISTORICO NO BRASIL 21
2.3 A CASSI EO MODELO DE ATENyAO INTEGRAL A SAUDE 23
2.4 PRINCiPIOS E FERRAMENTAS DA MEDICINA FAMILIAR 31
2.4.1 CICLO DE VIDA.. . 32
2.4.2 GENOGRAMA ..
2.4.3 F.I.R.O ..
2.4.3.1 INTERAyAO ...
2.4.3.2 MUDANyAS FAMILIARES ..
. 33
. 33
. 34
2.4.3.3 INCLUSAO, CONTROLE E INTIMIDADE ..
2.4.4 P.RAC.T.I.C.E ..
. 35
. 35
. 363 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA.. . 37
3.1 A CASSI E AS AyOES DE PROMOyAO DA SAUDE E DE PREVENyAO ADOENYA.. . 37
3.2 A CASSI EM NUMEROS .. . .42
3.3 ANALISE DOS DADOS .46
4 CONSIDERAyOES FINAlS ..
5 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..
. 51. 54
RESUMO
o principal objetivo deste trabalho e tragar 0 perfil da populagao atendida numPrograma de Saude da Familia em empresa de autogestao em sauds, na cidade deCuritiba, alem de verificar a influencia dos fatares: sexo, idade, estado civil, formaycloe ocupac;ao, na incidelncia das doenyas, para futuras propostas de soluc;:6es para amelhoria nas agoes de Promogao da Saude e Prevengao de Doengas. 0 texto loidividido em quatro partes principais: na primeira e apresentada a Introduy80 com 0problema de pesquisa a ser estudado e as objetivos - a geral e as especificos, aserem alcanc;:ados; na segunda parte e feito 0 Referendal Te6rico com urn brevehist6rico da Saude Mental, no mundo e no Brasil, descritos resumidamente ashistoricos no mundo e no Brasil do Modelo de Atengao Integral a Saude, eapresentada a Empresa de Autogestao em Saude em estudo - a CASSI, e 0 seuModelo de Atengao Integral a Saude, e leito um breve relato da instituigao dasCaixas de Assistencia e Previdencia Privada no Brasil (CAPs) e das agoesimplementadas pelo projeto de implantagao do Novo Modelo de Atengao Integral aSaude na cidade de Curitiba por esta empresa, sao apresentados os Principios eFerramentas utilizadas na Medicina Familiar, S8US conceitos e praticas, saodescritas as ac;:oes em Promo980 da Saude e PreVen9ao a Doen9a implementadasnesta empresa, alem da sua estrutura e publico atendido, e as dificuldades a seremsuperadas na busca de melhorias dos servi90s oferecidos, face as caracteristlcaspeculiares desta popula9ao; na terceira parte sao apresentados os dados dapesquisa efetuada e sua analise; na quarta e ultima parte, sao apresentadas asConsideragoes Finais e 0 Relerencial Bibliografico do trabalho.
ix
1 INTRODU9Ao
A evolu(jao das sociedades trouxe em sua trajetoria, entre Qutras
eaisas, uma mudanC;8 radical na visao que a humanidade tern dos
males fisicos e mentais que a afligem, desde as mais remotes tempos.
Os problemas fisicos que acometem a humanidade sempre
tiveram uma precedencia e uma aten~ao primordial sobre os problemas
mentais, 0 que e plena mente explicavel, afinal a dar fisica e mais
palpavel, visivel e objetiva que a dor mental, subjetiva, particular e
invisivel.
A nao materialidade da 'dor mental' leva a humanidade a buscar
soluc;oes nas mais diversas tantes ao lango da sua hist6ria: na
natureza, nos de uses, nas for<{as ocultas, e finalmente no estudo e
observa~ao daqueles que sofriam desses males.
o pr6prio conceito de saude mental tern S8 modificado no tempo.
Foram muitas as formas de identificac;:ao dos acometidos par problemas
da mente: IDuca, alienado, insano, doente mental, entre Qutros.
A saude mental 56 come~a a ser encarada como uma questao
medica tratavel e solucionavel a partir dos estudos e observa~6es de
Phillipe Pinel, medico frances, que na primeira metade do seculo XIX
desenvolveu trabalhos junto a pacientes com disturbios mentais,
quando come~am os primeiros tratamentos nesta area.
Desde entao estes doentes passam a ser tratados em institui~6es
especializadas, a pSiquiatria passa a ser reconhecida como
especialidade medica e a 'Ioucura' passa a ser denominada 'alienac;ao'.
Novas tecnicas, praticas, teorias, remedies e substancias foram
descobertas e desenvolvidas. Agora as saudes fisicas e mentais sao
censideradas partes importantes de um todo - 0 ser humano. 0 que
remete a um novo modelo de cuidar da saude: 0 modelo de Ateny80
Integral a Saude.
Todas as a90es que promovem a qualidade de vida de usuarios
de um sistema de presta9ao de servi90s devem ser guiadas par suas
foryas e suas fraquezas no sentido de otimizar as condiyoes de oferta
dos seus serviyos.
Em relay80 a prestay80 de serviyos na area de saude, a sua
abrang€mcia e efetividade devem aparecer de modo claro aos decisores
e executores, como unica forma de monitorar e avaliar 0 trabalho que
esta sendo desenvolvido.
Atualmente, no rastro de uma tendemcia mundial, 0 Brasil e suas
instituiyoes estatais ou privadas, passam por uma reavaliayao de suas
estruturas assistenciais, previdenciarias e medicas. 0 modelo de
Aten9ao Integral Saude implementado em 1988, via norma
Constitucional, e atraves da implanta9ao do SUS, estabelece a
descentralizayao, a participay80 social e 0 atendimento integral na area
de saude. Estas mudanyas impuseram as instituiyoes as necessarias
adaptayoes as novas normas e praticas.
Entre estas, as empresas de autogestao em saude buscaram a
sua adequay80 no sentido de melhorar 0 seu atendimento e
abrangencia, sem descuido das suas necessidades financeiras, para
satisfazer as demandas de seu publico. A Caixa de Assistencia dos
Funcionarios do Banco do Brasil (CASSI), como uma empresa de
autogestao, em aderencia a esta nova mentalidade, implanta em 1999 -
de forma pioneira na rede privada de serviyos de saude, 0 Novo
Modelo de Aten9ao Integral a Saude, e com isto altera
significativamente algumas normas, praticas e procedimentos para urn
melhor atendimento de seus beneficiarios.
A CASSI Curitiba, em consonancia com este novo momenta par
que passa a empresa como urn todo, firma convenio com a
Universidade de Toronto, do Canada, para treinamento e qualifica,ao
de seu pessoal tecnico, com base no programa desenvolvido nesta
Universidade pelo Departamento de Medicina Familiar e Comunitaria e
de Administra<;ao em Saude. Este processo de qualifica<;ao e
treinamento e a utiliza<;80 de suas tecnicas, assim como seus
resultados, continuam em processa de estudo e avalia<;ao pela unidade
CASSI em Curitiba e a sede da empresa em Brasilia.
Conforme 0 cronograma deste programa ja foram implementadas
diversas a<;oes para a promo<;8o da saude e a preven<;8o das doen<;as,
dentro desta nova 6tica, nas diversas areas atendidas na CASSI
Curitiba - inclusive na saude mental.
Esta pesquisa procura levantar as caracteristicas particulares do
perfil da populal'ao atendida no Programa de Saude da Familia na
CASSI Parana, cadastradas na Vigilancia em Saude Mental, para criar
condi<;oes de avaliar as a<;oes e as solu<;oes que possam contribuir
para melhorar 0 atendimento dos beneficiarios, 0 foco e a abrangencia,
em especial na area de Saude Mental.
Este trabalho busca categorizar os usuarios e as areas de
atual'ao dos servil'os e atendimentos realizados, no periodo de 2001 e
2002 (portanto, apes dois anas da implantal'ao do PSF na CASSI
Parana) para dimensionar 0 cenario deste projeto e dar condi<;oes para
a equipe de trabalho apontar as forl'as potencializadoras para sua
otimiza<;ao.
As pesquisas qualitativas e quantitativas sao uma das melhores
maneiras de aferir e avaliar de forma sistemica 0 grau de adequayao
das praticas institucionais aos valores, missao e objetivos propostos
para organizal'oes. Alem disSQ, estes metodos sao fundamentais
quando a corpora<;ao tem uma estrategia orientada para a mudan<;a e 0
aperfeil'oamento continuo.
Neste sentido, esta pesquisa academica procura responder ao
seguinte problema de pesquisa:
Qual a influencia dos fatores: sexo, idade, estado civil, usuario
funcionario ou familiar, formayao e ocupayao, na populayao atendida
na Vigilancia em Saude Mental, da CASSI Parana, em relayao aprestayao de serviyo efetuada pela equipe?
o objetivo do estudo e trayar 0 perfil da populayao atendida e
cadastrada na Vigilancia em Saude Mental, pelas equipes do Programa
Saude da Familia da CASSI Parana em Curitiba, visando contribuir
para a avaliayao das ayoes na promoyao da saude e na maior
prevenyao de doenc;as.
Tal objetivo, nos remete aos seguintes objetivos especificos:
a) Identificar e classificar a faixa etaria, sexo e estado
civil das pessoas cadastradas na Vigilancia em Saude
Mental do Programa Saude da Familia da CASSI
Parana;
b) Identificar e classificar a formayao e a ocupac;ao das
pessoas cadastradas na Vigilancia em Saude Mental,
diferenciando os funcionarios do Banco do Brasil, da
ativa e aposentados, dependentes e familia res;
Identificar 0 percentual de pessoas acompanhadasc)
pelo medico de familia e pelo medico psiquiatra
referenciado.
Para a realizayao da analise dos dados faz-se necessario recorrer
a autores que discutem as condiyoes da saude mental, nos dias de
hoje.
a referencial te6rico aborda teorias sobre a saude mental, 0
hist6rico dos tratamentos ate ° nosso tempo. E como 0 trabalho da
CASSI tem abordagem interdisciplinar, com enfoque no sujeito
biopsico-social, apresenta-se tambem um debate com auto res que
tratam desta tematica.
A pesquisa em si, realizada na documentac;,:8o do publico-alvo
atendido pela institui,ao, e apresentada com a tabula,ao dos dados
coletados.
Finaliza 0 presente estudo as considerac;,:oes finais e as
referencias bibliograficas.
2 REFERENCIAL TEORICO
2.1 SAUDE MENTAL
2.1.1 Hist6rico no mundo
Os conceitos estabelecidos pela sociedade, de saude ou doenga
mental, modificaram-se e evoluiram na medida dos avan«os do
conhecimento nas ciencias filos6ficas, medicas e sociais.
Na cultura primitiva cabia aos xamas4 au aos feiticeiros a "cura au
tratamento" dos disturbios menta is dos individuos. Atinal estes
dominavam as elementos da natureza au espiritos, as causadores de
quaisquer fen6menos sem explicaC:;8o nestas sociedades.
Na antiguidade 0 desenvolvimento da cultura e das ciencias leva
ao questionamento do pensamento pre-existente. Hipocrates,
Arist6teles, Platao, S6crates, Maome, Sidarta, estes e outros
estudiosos das diversas faeetas da condi<;ao humana elevam 0
conhecimento da humanidade a patamares jamais alcangados. Alguns
dos preceitos e conceitos elaborados par estes pensadores sao
seguidos e considerados validos ate as nassas dias.
Como a questao filos6fica do cogito cartesiano "penso, logo
existo", que continua sendo estudada e debatida ate hoje, 0
pensamento e todas as atividades menta is dele decorrentes, despertam
a curiosidade da ch3ncia e da cultura popular. Levando inclusive a
reflexao de que estando a existencia atrelada ao pensamento, nada
4 [de xaman, de uma lingua asiatica, 'esconjurador, exorcista'.] S. m. Mago xamanista. FERREIRA, A.8. de H. Novo dicionario da lingua portuguesa. 1 ed. 10a impressao.
garante a sanidade do individuo que assim se enuncia. Po is havendo
pensamento, existe a possibilidade do enlouquecimento.
Razao e loucura, nao sao elementos de uma dicotomia referente asaude mental, mas partes integrantes da existencia humana.
A evolUCfaO do conhecimento em assuntos referentes a saude
mental das pessoas levou ao surgimento de areas de estudos
especificas, como a pSicologia, a psiquiatria e a psicanalise. Estas
novas especialidades desenvolveram-se ao longo do tempo, criando
processos e procedimentos, tecnicas e teorias proprias, para atender
as crescentes necessidades a cada uma de suas novas descobertas.
Na historia da saude mental 0 portador de transtorno mental, ate
o seculo xx, era denominado "Iouco".
Na idade media, os loucos, os pobres, os velhos, as pessoas com
doem;as infecciosas transmissiveis e os marginalizados, eram
colocados em conjunto em locais destinados para os nao capazes, e
submetidos ao trabalho pesado, "visando corrigir, '0 vicio ou 0 pecado'
da ociosidade". (SESSA JORGE; da SILVA; de OLIVEIRA, 2000, p.16)
Na sua obra, FOUCAULT (1975), cita que apenas na metade do
saculo XVII foi identificado como "asilo de loucos" a instituiyiio voltada
para 0 confinamento apenas dos doentes com disturbios menta is,
sendo que aqueles que subvertiam a ordem publica (pobres, velhos,
invalidos, mendigos e doentes infecciosos) e nao podiam sofrer
castigos publicos e que antes eram segregados junto aos loucos,
passam a ser excluidos do convivio social em outros tipos de "asilo".
Este procedimento estava em desacordo com 0 pensamento da
revoluyiio intelectual surgida no Renascimento, nos saculos XVII e
XVIII, e que deu origem, entre outros avanyos, ao saber denominado
Giencias Naturais e ao preceito de que 0 conhecimento cientifico
deveria derivar de urn metodo cientffico. Galileu, Descartes, Bacon e
Newton, foram alguns dos destacados pensadores desta apoca que
,"
contribulram para uma nova visao do homem e da sociedade, 0
chamado "Iluminismo".
Este movimento impos, entre outras mudanyas, a transferencia de
algumas atividades antes restritas a Igreja para 0 Estado. Essa
transferencia resultou na necessidade de forma<;ao de especialistas,
em diversas areas, para cumprir adequadamente com a tarefa e
administrayao destas novas atividades, 0 que entre outros resultados
gerou a especializayao das atividades e instituiyoes no atendimento do
paciente com problemas de disturbios mentais.
Esse modelo de segregayao e exclusao do convlvio social, dos
indivlduos considerados loucos, manteve-se ate 0 seculo XIX.
A publica<;ao da obra de Pinel, (1745-1826) em 1801, e
republicada em 1809, marca a mudan<;a da denomina<;ao da doen<;a
chamada 'Ioucura' para "alienayao" e inaugura a psiquiatria como
especialidade medica, acreditando que sao causadas par um
"comprometimento au lesao do intelecto e da vontade, nao tendo,
portanto, causas organicas".
Pinel identifica como causas indutoras da alienayao "a
hereditariedade, as influencias de uma educa<;ao corrompida e a
desregramento no modo de viver,,6.
A partir de Pinel, a alienado passa a ser internado em Institui<;6es
preparadas para 0 seu tratamento. Os hospitais psiquiatricos, mas
ainda 0 doente fica restrito ao limite dos muros dessas institui<;oes.
No seculo XX diversas descobertas modificaram profundamente a
tratamento dos pacientes com disturbios mentais:
a) Karl Jaspers publica em 1913 aquela que seria considerada
uma obra-prima da psiquiatria: Psicopatologia Geral. Esta obra
5 Phi1lipePinel, psiquiatra frances que institucionaliza 0 tratamento do doente mental e e 0 criador deum sistema de classifica980 das enfermidades menlais.'BESSA JORGE; da SILVA; de OLIVEIRA, 2000, p.17
de orienta98o fenomenol6gica e responsavel por profundas
mudanc;:as na investigac;:ao das doen<;:as menta is.
b) Em 1938, dois psiquiatras italianos, Ugo Cerletti (1877-1963) e
Lucio Bini (1908-1964) descobrem a eficiencia do eletrochoque
para 0 alivio das psicoses maniaco-depressivas.
c) Em 1949, John Cade (1912-1981). australiano, percebeu a
possibilidade de utiliza980 do litio' para 0 tratamento da
psicose maniaco depressiva.
d) Mais tarde, em 1952, foi descoberto pelos franceses Jean
Delay e Pierre Deniker, a clorpromazina8 como tranqGilizante.
e) Em 1958, descobre-se a imipramina' como agente
antidepressivo, pelo sui90 Roland Khun.
f) Em 1960, nos Estados Unidos, come9a a surgir a tese da
desinstitucionaliza98o dos pacientes psiquiatricos, como fruto
do Movimento Preventista, que sugere um conjunto de medidas
que objetivam a desospitalizactao mas que tambem preocupa-
S8 em organizar urna estrutura de servir;os ambulatoriais para
o atendimento da demanda.
o sucesso desta experiencia nos Estados Unidos, pode ser
exemplificado com a criac;ao do Ata dos Centres Comunitarios de
Saude, em 1963.
Gerald Caplan, com seu modelo preventiv~, conhecido como
Psiquiatria Preventiva ou Psiquiatria Comunitaria, e vista par muitos
como 0 inovador da psiquiatria tradicional, e foi denominado por R.H.
Felix - diretor do Nactional Institute of Mental Health (E.U.A.), "uma
biblia" da Saude Mental.
7 Litio, elemento quimieo, metalieo, alcalino, branco prateado, muito leve e reativo. FERREIRA, A. B.de H. Novo dicionario da lingua portuguesa. 1 ed. 10a impressao6 Clorpromazina. Substancia quimiea que age como antipsicotico. Dicionario de EspecialidadesFarmaceuticas (DEF) 2002103.9 Imipramina, Substaneia quimiea que age como antidepressivo. Dicionario de EspecialidadesFarmaceuticas (DEF) 2002103.
o modelo de Caplan foi a base para as discuss5es sobre as
interna<;6es psiqui,jtricas, e para a implementa<;ao e desenvolvimento
dos atendimentos ambulatoriais em saude mental, possibilitando assim
o acesso das pessoas de baixa renda, ao tratamento e preven9ao das
doen9as mentais.
Segundo KAPLAN e SADOCK (1990, p. 525-545), "a Psiquiatria
Comunitaria e a ramo da PSiquiatria que desenvolve e mantem
programas organizados para a promoc;ao da saude mental, preven9Bo e
tratamento de disturbios mentais e reabilita<;ao de ex-pacientes
psiqui8tricos"
Abaixo a rela<;ao das caracteristicas que diferenciam 0 modele de
Caplan:
a) Identifica<;ao de todas as necessidades de saude mental
da popula<;ao, envolvimento dos cidadaos e figuras
politicas no processo de planejamento da importancia
tanto II preven<;ao quanto ao tratamento;
b) A Equipe de Saude Mental Comunitaria envolve
psiquiatras, psic610gos clinicos. assistentes socia is,
enfermeiras, terapeutas ocupacionais e recreacionistas,
alem do pessoal burocratico administrativo;
c) Os programas de Saude Mental Comunitaria defendem a
continuidade do tratamento e proporcionam intercambio
de informa<;6es e responsabilidades da equipe de
profissionais para com 0 paciente;
d) A preven<;ao e baseada nos principios de saude publica e
refere-se ao corpo de conhecimentos profissionais,
te6ricos e prcHicos, que podem ser utilizados para
planejar e executar pianos destinados a reduzir a
incidencia de disturbios mentais de todos os tipos numa
comunidade (preven<;ao primaria); identificar
precocemente e reduzir a dura<;ao de um numero
10
significativo daqueles disturbios que efetivamente
ocorrem (prevenyao secunda ria); e reduzir a prevalencia
de defeitos e incapacidades que poderao resultar nesses
disturbios (prevenyao terciaria).
Em 1978, 134 paises se reuniram na Conferencia de Alma Alta,
na Uniao Sovietica, para discutir as estrategias de saude publica para
enfrentar os problemas nesta area dos paises subdesenvolvidos.
Considerada 0 marco inicial do processo de mudanya do modelo
de atenyao a saude, esta conferencia consolida a atenyao prima ria
como a methor forma de atender as necessidades de: equidade,
atenc;ao integral - integralidade, universalidade, com reforc;o do nivel
basico de atenc;ao e enfase na promoc;ao da saude e na prevenc;ao de
doenyas e acidentes, e de seus fatores de risco.
Neste processo 0 cuidado em saude mental que ja passava por
experiencias de aplicayao de um novo modelo se fortalece a medida
que as discussoes mundiais em saude vao se ampliando.
2.1.2 Historico no Brasil
A loucura no Brasil e vista sob 0 mesmo entendimento corrente
no resto do mundo. No perlodo colonial os lou cos no Brasil ou eram
abandonados nas ruas a sua propria sorte, ou confinados em casa -
por falta dos chamados "asHos de loucos", ou remetidos as prisoes -
por perturbac;6es da ordem publica, ou enviados a Europa - opc;ao
reservada a uma minoria privilegiada da sociedade brasileira. A grande
maio ria da populayao nos assuntos referentes a saude mental, assim
como nos demais assuntos, estava entregue a seu proprio destino. Nao
tinham 0 suposto 'beneficio' de serem segregados e esquecidos em
instituic;6es chamadas de "asilos de loucos".
Embora nao tivesse ocorrido uma "caya as bruxas", como
aconteceu na Europa e EUA, no Brasil foram registrados alguns
pouquissimos casos de julgamentos realizados pela Inquisic;ao, em que
II
individuos foram julgados hereges e infieis, normalmente a
denomina9iio da Igreja para os considerados bruxos(as) e ou
feiticeiros(as). e extraditados para Portugal para execu<;ao, conforme a
tradi9iio da epoca. Este era um comportamento corrente nas
sociedades durante a Idade Media, para resolver casas de
desajustamento de comportamento ou para satisfazer 0 inadequado
entendimento para fen6menos inexplicaveis.
A mudan<;a no comportamento e entendimento das qU8st5es
referentes a doenc;;:a mental ocorre paralelamente as ocorridas na
Europa, com 0 atraso decorrente e natural da distancia entre a Colonia
e a sed a do Imperio Portugues e em proporc;:ao com as condi<;oes
financeiras da nossa sociedade.
Ate 1830 as !inicas OP90es de atendimento aos doentes mentais
eram locais ou celas, nas Santas Casas de Misericordia, destinadas
aos loucos. Sob a egide das ideias de Pinel e outros estudiosos da
condiC;:8o mental humana, medicos higienistas brasileiros - com
destaque para Jose Martins da Cruz Jobim, Joaquim Candido Soares
de Meirelles, Luiz Vicente de Simoni, Jean-Maurice Faivre e Francisco
Xavier Sigaud, exigem melhores condi90es de atendimento e
tratamento especifico aos doentes mentais. Este nucleo de medicos
transforma-se no pioneiro da psiquiatria brasileira, embora sem
qualquer formaC;8o na area medica psiquiatrica - novo ramo da
medicina desenvolvida a partir dos trabalhos de Pinel, na Fran9a; de
Vicenzo Chiarugi e 0 bariio Pietro Pisani, na Italia; Johann
Langermann, na Alemanha; William Tuke, na Inglaterra; e Benjamin
Rush, nos EUA, entre outros.
Em 1841 e criado 0 primeiro hospicio - 0 Hospital D. Pedro II, na
cidade do Rio de Janeiro, capital do pais, como resultado dos protestos
daqueles medicos, seguindo na sua constru980 a orientaC;8o e os
prop6sitos da Escola Alienista Francesa.
Ate 1911, criam-se outros asilos e dispositivos psiquiatricos nos
moldes do antigo Hospital D. Pedro II, chamado agora - e desde 1890,
12
de Hospicio Nacional dos Alienados. Nesta epoca surgem as Co16nias
Agricolas para doentes mentais, voltadas para a efetivagao da vocagao
do trabalho agricola.
Apenas em 1930, com a cria~ao do Ministerio da Educa~ao e
Saude Publica, este quadro safre alguma altera~ao. Este ministeria
passa a incorporar a assistencia aos chamados pSicopatas e sao
sistematizados os processos referentes as pessoas que necessitam de
cuidados psiquiatricos.
A criagao do Servigo Nacional de Doengas Mentais (SNDM), em
1941, e outro marco na questao da saude mental no Brasil. Com os
acordos firmadas por este servi~o com as secretarias de saude dos
Estados a partir de 1946, foram ampliados e construidos novos
hospitais e ambulat6rios de higiene mental, melhorando 0 atendimento
aos pacientes portadores de disturbios mentais e aumentando a
dissemina~ao e a descentralizac;:ao do acesso aos cuidados em saude
mental.
A reforma pSiquiatrica no Brasil come~a a ser discutida no inicio
da decada de 70 com a criagao do Instituto Nacional de Previdencia
Social - INPS, com a instituigao das normas que estabelecem os
criterios de classificac;:aa dos hospitais, a relalfao numerica
medico/paciente internado e regulamenta a remunerac;:ao de exames e
servi~os medico-hospitalares e outros assuntos.
Em 1974 0 SNDM transforma-se na Divisiio Nacional de Saude
Mental (DINSAM), assumindo fungoes normativas no sistema de
assistencia psiquiatrica. Paralelo a isto, medicos preocupados em
prestar tratamento mais adequado e eficaz para os portadores de
doen~as menta is, visavam substituir as enfermarias e hospitais
psiquiatricos pelas chamadas "Comunidades Terapeuticas", que
segundo Botega e Delgalarrondo (1997), baseiam-se nos seguintes
principios:
13
a) participa({ao ativa do paciente no processo terapeutico: as
pacientes devem deixar de lado a situa({ao passiva que
caracteriza a pratica medica e psiquiatrica tradicional e
participar no maximo do planejamento de seu tratamento,
execu({ao de tarefas diarias, avalia({ao do tratamento e da
institui({ao, participa({ao no processo de tomada de decisoes,
etc.;
b) instrumentos terapeuticos: podem ser usados diversos
recursos, como pSicoterapia individual, farmacoterapia, terapia
ocupacional, etc., mas a que e tido como central e a a({ao
terapeutica como urn todo;
c) a preocupa({ao maior da equipe terapeutica e a compreensao
do paciente como pessoa: com base em uma psicologia que
visa elucidar antes a sentido dos sintomas do que sua
classifica,iio. A doen,a e 0 diagnostico, enquanto entidades
generaliz8.veis, sao colocadas em segundo plano em rela({ao a
particularidade de cad a paciente;
d) 0 estado emocional da equipe influencia de forma relevante 0
estado psiquico dos pacientes e seu desenvolvimento
terapeutico: 0 que faz com que os profissionais precisem de
constante supervisao;
e) a tomada de decisoes abandona a hierarquia rigida do medico-
chefe: e se horizontaliza, buscando a maior participa({ao e
divisao de responsabilidades possiveis.
Para a pratica desse modelo, faz-se necessario a cria,iio de
equipes terapeuticas multiprofissionais, basicamente integradas par:
psiquiatras, enfermeiros pSiquiatricos, psicologos clinicos, terapeutas
ocupacionais e assistentes socia is, composi({ao hoje amplamente
aceita pelos profissionais da salide, com possibilidades do "saber e
poderu serem melhores distribuidos, e buscando nas suas a({oes uma
prcHica interdisciplinar.
14
VASCONCELOS (2000, pA6) define interdisciplinaridade como:
"axiomatica comum a urn grupo de disciplinas conexas, definida no
nivel hierarquicamente superior, introduzindo a no~ao de finalidade,
tendendo (mas nao necessariamente) para a cria~ao de campo de
saber autonomo".
Com esta compreensao entende-se que a equipe terapeutica deva
buscar amadurecimento pessoal e cresci menta profissional para
interagir numa relac;:ao horizontal de poder, facada na necessidade do
paciente e na busca da socializa~ao dos conhecimentos, caminhando
para a concretiza({ao do saber comum a todos os profissionais da
equipe.
Inicialmente 0 trabalho em equipe, pode gerar conflitos etou
rivalidades. Par isso a imporUincia da manuten9ao da equipe, evitando
troca de profissionais, para que ao longo do tempo, os conflitos
apare~am e sejam trabalhados, e se crie ambiente propicio para a
construc;:ao do saber comum.
Neste processo de construCfao de equipes, e indicada a presenc;:a
de urn coordenador "escolhido e ace ito pela equipe, acessivel e
presente a maior parte do tempo, com capacidade de lideran~a e
flexibilidade para compor demandas, as vezes complexas e
contradit6rias, e que saiba priorizar necessidades e delegar fun<{6es."
(BOTEGA e DELGALARRONDO, 1997, pA7). Ficando bem definido
para todos os profissionais a "delimita~ao clara, embora flexivel, de
objetivos e campo de atua~ao, que se contra poria tanto as posi~6es
rigidas, estanques e preconcebidas, baseadas na inseguranc;a
profissional, como a confusao total de papa is, onde todos fazem de
tudo e de qualquer maneira".(ldem)
Esta mudan~a toma a sua forma definitiva em 1991, quando 0
Governo emite a RegulamentaC;8o para a Assistencia PSiquiatrica,
atendendo as propostas emanadas da "Declara~ao de Caracas".
15
Esta Declara<;ao foi resultante da Conferencia Regional para a
Reestruturagao da Assistencia Psiquiatrica no Continente, organizada
pela Organizagao Pan-americana de Saude (OPAS), em novembro de
1990.
Como conseq(iencia desta norma, na decada de 90 muitos
hospitais pSiquiatricos foram fechados, por nao atenderem os criterios
basicos para a assistencia previstos na legisla9ao.
Foram regulamentados os serviyos residenciais terapeuticos,
comega a implantagao de leitos psiquiatricos em hospitais gerais e os
servi90s de atendimento diario, de base comunitaria.
Todas estas a<;6es visavam alcan<;ar, em futuro proximo, uma
aten<;ao em Saude Mental que garantisse os direitos e promovesse a
cidadania dos portadores de transtornos menta is. favorecendo a sua
inclusao social.
2.2 MODELO DE ATEN<;:AOA SAUDE
2.2.1 Hist6rico no mundo
Pode-se constatar que todas as preocupa96es com as melhorias
no atendimento da Saude Mental, vern ao encontro da busca na
melhoria da Saude em Geral, discutida no mundo inteiro, enfatizando-
se 0 ser humane enquanto sujeito da sua hist6ria.
No inicio do seculo XX, a Gra-Bretanha instituiu a 'seguro
nacional de saude', que resultou no texto da organiza<;ao do sistema de
servigos de saude (LORD DAWSON of PENN, 1920), primeiro
documento a distinguir e descrever as fun96es dos tres principais
niveis de serviyos de saude: os centros de saude primarios, as
secundarios e os hospitais-escola (os terciarios). Esta foi a base para 0
conceito de regionaliza<;ao, ou seja, um sistema de organiza9ao de
servigos medicos adequado aos diversos niveis de necessidade da
16
sociedade. E fonte para posterior adapta9ao dos servi90s medicos de
diversos paises.
o relat6rio Dawson, de 1920, apresenta a estrutura do modele de
aten9ao a saude baseada no tripe: aten9ao primaria - nivel basico, mas
resolutivo; atenC{a.o secundaria - nivel intermediario, baseada em
especialistas atraves de consultas encaminhadas pelo nivel basico;
atenc;ao terciaria - nivel hospitalar, para doen<fas mais complicadas e
incomuns, encaminhadas pelo nivel secundario.
Deve-S8 destacar que naD se confundem a 'atenC{ao medica
primaria' - convencional, com a 'aten((.3o primaria a saude' (APS) -
mais ampla e resolutiva. Esta clara distin9ao foi 0 tema da Conferencia
de Alma Alta (1978) que entre outros assuntos trata do acesso e a
eqiiidade para 0 atendimento em saude enfatizando a longitudinalidade,
a integralidade e a coordena9ao, no contexte da Aten9ao Primaria a
Saude (BARBARA STARFIELDT, 2002, p.62-63).
A longitudinalidade pressupoe a existencia de uma fonteregular de alenc;:ao e seu usa ao 10ngo do tempo. Assim, aunidade de aten'tao primfuia deve ser capaz de identificar apopula'tao eletiva, bem como as individuQs dessa populac;:ao- que deveriam receber seu atendimento da unidade, excetoquando for necessario realizar uma consulta fora ou fazerum encaminhamento. Alem disso, ° vinculo da populay80com sua fonte de ateny80 deveria ser refletida em forteslayos interpessoais que refletissem a cooperay80 mutuaentre as pessoas e os proflssionais de saude.
A integralidade implica que as unidades de ateny80 primariadevem fazer arranjos para que 0 paciente receba todos oslipos de serviyos de atenyao a saude, mesmo que algunspossam nao ser oferecidos eficientemente dentro delas. Isloinclui 0 encaminhamento para serviyos secundarios paraconsultas, serviyos terciarios para manejo definitivo deproblemas especificos e para serviyos de suporlefundamentais, tais como internayao domiciliar e oulrosserviyos comunitarios ( ... ).
A coordenalt8o (integraC;:8o) da atenC;:8o requer alguma formade conlinuidade, seja par partes dos profissionais, seja parmeio de pronluarios medicos, ou ambos, alem dereconhecimento de problemas (um elemento processual).
17
A Aten9ao Integral a Saude tem como foco a pessoa, como um
todo biopsico-social e espiritual, inserido nas inter-relat;6es familiares,socia is e de trabalho e que necessitam ser cuidadas ao longo do
tempo, em todas as fases do cicio de vida, e naD apenas nos epis6dios
de agravos de sintomas e/ou doen9as e priorizando a90es de prom09ao
da saude e preven9ao de doen9as.
A mudan<;a do paradigma cartesiano em assistencia de saude,
para 0 paradigma holistico-integral, visando a implanta9ao e
implementa9ao do Modelo de Aten9ao Integral a Saude, com enfase na
promoC;8o da saude, preven<f8o de doenc;as e dos cuidados primarios
em saude, no mundo, comec;:am a ser definidos a partir da Conferencia
de Alma Alta (1978) na sua declara9ao "Saude para todos no ano
2000".
Ao termino deste encontro ficou reconhecido por todos que "( ... )
saude e urn direito fundamental do ser humane que 56 pode ser
alcan<;ado com a participay80 de setores sociais e economicos, alem
do setor da saude ( .. )." (CHAVES, 1982, p. 37).
Ap6s esta conferencia, a Organiza9ao Mundial de Saude (OMS)
adotou urn conjunto de principios basicos para a ateny80 prima ria em
saude, conhecido como a Carta de Lubliana, que propoe 0 seguinte
caminho a ser seguido pelos sistemas de atenlfao a sauda:
a) dirigido por valores: de dignidade humana, equidade,
solidariedade e etica profissional;
b) direcionado: para a prote9ao e prom09ao da saude;
c) centrado: nas pessoas, permitindo que os cidadaos influenciem
os serviCfos de saude e assumam a responsabilidade por sua
propria saude;
d) focado: na qualidade, incluindo a rela9ao custo-efetividade;
e) baseado: em financiamento sustentavel, para permitir a
cobertura universal e a atenCfao primaria.
18
Em maio de 1979, foi definido pela Assembleia Mundial de Saude
(AMS), 0 conceito para Aten9ao Primaria a Saude (APS):
Aten930 essencial saude baseada em tecnologiametodos praticos. cientificamente comprovados esocial mente aceitaveis, tornados universal mente acessiveisa individuos e familias na comunidade por meios aceitaveispara eles e a um custo que tanto a comunidade como 0 paispossa arear em cada estaglo de seu desenvolvimento, umespirito de autoconfianC;8 e autodeterminac;:3o. E parteintegral do sistema de saude do pais, do qual e fun9030central, sendo 0 enfoque principal do desenvolvimentosocial e econ6mico global da comunidade. E 0 primeiro niveldo contata dos individuQs, da familia e da comunidade coma sistema nacional de saude, levando a aten930 a saude 0
mais pr6ximo possivel do local onde as pessoas vivem etrabalham, constituindo 0 primeiro elemento de um processode atentyao continuada a saude (ORGANIZA<;AO MUND1ALDA SAUDE, 1978)
Apes esta assembleia realizaram-se tres confereneias mundiais,
com foco na promoC{ao da saude, que culminaram em documentos de
relevante importimcia para a concretizaC{ao do novo paradigma da
saude: Conferencia do Canada (1986), da Australia (1988) e da Suecia
(1991 ).
Do Canada originou-se a Carta de Ottawa, que definiu "a
prom09ao da saude como processo de capacita9ao da comunidade para
atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saude, ineluindo uma
maior participa9ao no controle desse processo." (MUNDO DA SAUDE,
1996, p. 291).
A Declara9ao de Adelaide, originada da Conferencia da Australia,
prioriza as politieas publicas saudaveis. Identificando as quatro
primeiras areas para promover aC{oes imediatas: "apoio a saude da
mulher, alimentaC{ao e nutriy8o, tabaeo e alcool e a criay80 de
ambientes favorl;veis." (MUNDO DA SAUDE, 1996, p. 291).
Da Conferencia realizada na Suecia, originou-se a DeclaraC{8o de
Sundsvall, que ampliou 0 entendimento de ecologia como tambem "( .. )
dimensao social, economica, politica e cultural." (MUNDO DA SAUDE,
1996, p.291).
19
Enfatiza-se, assim, a necessidade de politicas governamentaisque privilegiem esta forma mais abrangente de entender que "ambiente
e saude sao interdependentes e inseparaveis".
Oada a importancia do tema, apes estas conferencias mundiais,encontros regionais foram realizados para prop~r politicas adequadasnestas regi6es em aderencia as resolu96es mundiais e adaptadas as
suas caracteristicas, alem de buscar avan~ar em temas ainda nao
tratados anteriormente.
Assim a Conferencia realizada em Bogota - na Colombia, em1992, determinou que "( ..) a prom09ao da saude na America Latina
busca a cria~ao de condi~6es que garantam 0 bem estar geral comopropesito fundamental do desenvolvimento, assumindo a rela~ao demutua determina9ao entre saude e desenvolvimento." (MUNDO DA
SAUDE, 1996, p. 291).
Em 1994 um grupo de trabalho da regiao europeia da
Organiza9ao Mundial de Saude (OMS), por meio da Carta para Clinica
Geral e Medicina de Familia na Europa, reconhece publicamente:
o papel da atenQao primaria como urn sistema de aten.;:aoque oferece atendimento acessivel e aceitavel para ospacientes; assegura a distribuiQao equitativa de recursos desaude; integra e coordena servi.;:os curativ~s, paliativos,preventivos e promotores de saude; controlam de formaracional as tecnologias da atenQao secundaria e osmedicamentos; e aumenta a rela.;:ao custo-efetividade dosservi.;:os.
o aumento da relalfao custo-efetividade e obtido por meio de 12caracteristicas:
a) Geral: nao e rest rita a faixas etarias ou tipos de problemas ou
condi~6es;
b) Acessivel: em rela9ao ao tempo, lugar, financiamento e
cultura;
c) integra: curativa, reabilitador, promotora de saude e preventiva
de enfermidades;
20
d) Continuada: longitudinalidade ao longo de periodos
substanciais de vida;
e) Em Equipe: a medico e parte de um grupo multidisciplinar;
f) Holfstica: perspectivas fisicas, psicol6gicas e sociais dos
individuQs, das familias e das comunidades;
g) Pessoal: atenyc3.o centrada na pessoa e nao na enfermidade;
h) Orientada para a familia: problemas compreendidos no
contexto da familia e da rede social;
i) Orientada para a comunidade: contexte de vida na comunidade
local, consciencia de necessidades de saude na comunidade e
colaboraq8.o com Qutros setores para desencadear mudanq8s
positivas de saude;
j) Coordenada: coordena<;ao de toda a orienta<;ao e apoio que a
pessoa recebe;
k) Confidencial: as dados e informa<;5es dos pacientes sao
protegidos par 5igilo profissional;
I) Defensora: defensora do paciente em quest6es de saude
sempre em relaC;8o a todos as Qutros provedores de atenyc3.o asauds.
Todas as discuss6es e estudos em saude, no mundo, atualmente,
priorizam 0 desenvolvimento e a implementayao da Atenyao Integral em
Saude.
2.2.2 Hist6rico no Brasil
Embora desde a sua participa<;ao na Conferencia de Alma Alta,
em 1978, 0 Brasil fosse signata rio das resoluyoes deste encontro que
ja previam este modelo, apenas em 1983, ainda no regime militar de
governo, comeya 0 processo de descentralizayao da saude. E quando
sao implementadas as A<;5es Integradas de Saude (AIS), onde a
21
governo come9a a efetivar a transferencia de verbas para os
municipios e a incentivar a participay80 da sociedade a gerir diretrizes
da saude publica.
No Brasil, 0 Modelo de Aten9ao Integral a Saude, tem sua
implanta9ao legal quando da promulga9ao da Constitui9ao de 1988 - a
chamada 'Constitui9ao Cidada', que previa a implanta9ao do Sistema
Unico de Saude (SUS), em que se estabelece "( .. ) a descentraliza9ao,
a participa9ao Social e 0 atendimento integral." (COHN e ELIAS, 1996,
p. 111).
Essa descentraliza9ao ja iniciada em 1983 e reafirmada pela
constitui9ao de 1988, apesar de prevista em lei, em decorrencia das
crises e das politicas economicas, e do deficit publico do Estado
Brasileiro, tem a sua implantayao dificultada, causando atraso na
efetivayao do SUS, que tem como uma das suas estrategias para 0
Atendimento Integral a Saude, 0 Programa Saude da Familia (PSF).
No Rio Grande do Sui (RS), no Grupo Hospitalar Concei9ao, em
Porto Alegre, surge 0 mais antigo centro de Estudos em Medicina
Familiar do Brasil. Com base nesta experiencia e na pratica
internacional, 0 Brasil passa a implantar 0 PSF em 1994, atraves das
Secretarias Estaduais e Municipais de Saude, com 0 apoio do Governo
Federal atraves do Ministerio da Saude.
Diversos Estados e Municipios buscam implantar de forma
gradual e progressiva 0 PSF e 0 Programa de Agentes Comunitarios de
Saude (PACS). Curitiba (PR) e uma das primeiras cidades do pais a
implantar 0 seu programa, assim como Brumadinho (regiao
metropolitana de Belo Horizonte-MG), Assis (oeste do Estado de Sao
Paulo-SP), Londrina-PR, Campina Grande-PB, entre outras.
Mas a falta de capacita9ao e forma9ao e dos principais fatores
de limita9ao de expansao dos programas PSF e PACS ao lado da falta
de recursos, ja citada anteriormente. Para atender esta necessidade 0
Ministerio da Saude, em 1996, em parceria com
22
eriou os Polos de Capaeitagao, Formagao e Edueagao Permanente para
o Programa Saude da Familia.
Apesar da expansao destes polos e do aproveitamento das
experiencias de Qutros paises, como: a Inglaterra, Canada - atraves da
Universidade de Toronto, Cuba, entre outros. A demanda no pais,
principalmente nas cidades pioneiras deste processo - entre elas
Curitiba (PRJ, por formagao e expansao das equipes de PSF e PACS,
tem se mostrada aeima da eapaeidade destes polos. A neeessidade de
qualificactao continuada dos profissionais e das equipes e fator
fundamental para adequada implantagao do Programa de
Atendimento Integral a Saude nas equipes de PSF e PACS.
Apesar disto, a partir de margo de 1995, iniciou-se 0 proeesso de
expansao do Programa Saude da Familia, na rede publica de Curitiba,
com a90es mais sistematizadas, com maior envolvirnento e
engajamento dos tecnicos e da prefeitura da Cidade.
2.3 A CASSI E 0 MODELO DE ATEN<;,iiO INTEGRAL A SAUDE
A Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil
(CASSI) foi fundada, pioneiramente, em 1944, a partir das modificagoes
implementadas pelo Governo Federal nos Institutes de Assistencia e
Pensao de diversas categorias profissionais (os lAPs), entre eles 0
Instituto de Assistencia e Previdencia dos Sancarios - lAPS, que
geraram grandes insatisfagoes devido a redugao, limitagao e qualidade
dos servigos prestados nestes institutos, geridos pelo Estado, nesta
epoca.
Podemos considerar que a Hist6ria das Caixas de Assistencia e
Previdencias Privada, tem seu inicio na lei Eloy Chaves, promulgada
em 1923, que determinou a criagao da Caixa de Aposentadoria e
Pensao (CAP) como beneficio aos funcionarios das empresas de
estradas de ferro da epoea. Prevendo eontribui,ao igualitaria dos
23
empregados e empregadores, para custeio e manuten<;ao dessas
caixas, com natureza civil e privada, com amplas atribui<;oes, inclusive
a cobertura das despesas com assistencia medica dos funcionarios e
seus familia res.
A partir de mudan<;as na legisla<;ao em 1926, os criterios da Lei
Eloy Chaves, foram aplicados para a formar;ao das CAPs para as
categorias dos portuarios e maritimos.
Como a oferta de servir;os privados de saude desta epoca, era
incipiente, fo; estimulada e favorecida a criaC;8o dos serviyos proprios
de atendimento medico, aposentadoria e pensao (CAPs), administrados
pelas caixas, para diversas Qutras categorias de trabalhadores.
Em 1930, com 0 inicio da intervenr;ao mais sistematizada do
Estado, inicia-se uma conten980 dos recursos destinados para as
serviyos de previdencia e assistencia, ampliados na decada anterior.
Em 1933, 0 novo sistema de previdencia e formado pelos
Institutos de Aposentadorias e Pens6es (lAPs), com ativa participar;ao
do Estado e caracterizado pela abrangencia do atendimento a todos os
trabalhadores de uma mesma categoria profissional. Devido aos
criterios restritivos aplicados no periodo de 1930 a 1945, houve
consideravel reduy30 na concessaa de aposentadorias e pens6es, bern
como significativa redu<f80 dos recurSDS previstos para os serviyos
ambulatoriais, hospitalares e farmaceuticos. Este contexto gerou a
grande insatisfa,ao, pelos servir;os prestados pelo IAPB (Instituto de
Aposentadoria e Pensao dos Bancarios), que culminou na criay80 da
CASSI (Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil), em
27 de Janeiro de 1944. Administrada pelos pr6prios funcionarios do
Banco do Brasil, e tendo como principal funy80 0 ressarcimento das
despesas com serviyos de assistencia medica dos associados
(funcionarios da ativa) e seus dependentes.
Em 1962 a CASSI cria seu regulamento pr6prio de auxilio e
admite 0 ingresso de aposentados e pensionistas.
24
A partir de 1964, apos 0 golpe militar, os Institutos de
Aposentadorias e Pensoes (lAPs), que eram administrados pelos
trabalhadores em parceria com 0 Governo para as pagamentos de
beneficios de Previdencia e Saude, foram perdendo 0 poder de
argumenta,ao junto ao Governo face ao regime de exce,ao e ditatorial
da epoca, e com issa fcram S8 esvaziando.
Em 1969, 0 Governo cria 0 Instituto Nacional de Previdencia
Social (INPS), ficando a cargo do Estado as politicas publicas, a
organiza,ao e 0 controle do bem-estar da popula,ao.
Com a extin,ao dos Institutos de categorias em 1967, pelo
Governo Militar, as serviyos de saude dos bancarios sao transferidos
para 0 sistema publico, a que leva a uma migra980 daqueles que nao
haviam aderido a caixa dos funcionarios do BB, aumentando
significativamente a demanda pelos servi,os medicos na CASSI, 0 que
gerou a necessidade de uma reestruturaC;80 desta caixa em 1970,
quando foi agregado 0 regime de credenciamento/convenio ao sistema
de livre Escolha jil existente.
Com essa nova modalidade e principalmente pelo aumento da
demanda, as recursos da CASSI tornam-se insuficientes para a
manuten,ao dos servi,os, sendo necessario uma participa,ao
financeira do Banco do Brasil na capitaliza,ao da CASSI.
Em 1973, torna-se obrigatorio e registrado em contrato de
trabalho dos funcionarios do Banco do Brasil, a contribui,ao de 1% dos
proventos gerais par parte dos funcionarios e a Banco passa a
contribuir com 0 dobra do valor, 2 0/0, assumindo assim 0 BS a direC;8o
da Caixa.
Iniela-se em 1990, a processo de modernizactao administrativa na
CASSI. As mulheres conseguem inscrever seus maridos ou
companheiros como beneficiarios, e os funcionarios passam a eleger
um diretor executivo na dire,ao da CASSI.
25
Problemas conjunturais levam a necessidade, em 1995, de novo
aporte de capital para suprir novas diferen<;as entre receitas e
despesas. A CASSI solicita novamente 0 apoio do Banco do Brasil, e
para resolver 0 deficit operacional, os associados (funcionerios do BB)
e 0 Banco, dividem as despesas e durante seis meses discutem uma
nova forma para as contribui90es.
Aprovando-se assim, um novo estatuto em junho de 1996, que de
inicio ao processo de autonomia da CASSI em rela<;80 ao Banco do
Brasil, com gestao compartilhada: cria-se 0 Conselho Deliberativo, com
dois membros eleitos pelos funcionarios (associados) e do is membros
indicados pelo BB; compoe-se uma Diretoria Executiva, com dois
membros indicados pelo BB e dois eleitos pelos associados (corpo
social); e a contribui<;ao para 0 associado passa a ser 3% do valor do
salario e 0 BS contribuiu, temporariamente, com 4,5% dos salarios dos
funcionarios ate que a CASSI pudesse assumir suas despesas
administrativas.
Para aumentar a receita e ampliar a assistencia a saude, a
CASSI oferece a partir de 1997 0 Plano Saude Familia, extensivo aos
familia res dos funcionarios do Banco do Brasil, ate 0 3° grau de
parentesco, e aos ex-funcionarios do BS, como estrategia para manter-
se como empresa de autogestao em saude, que podemos definir como:
A modalidade em que a pr6pria organizac;ao administra, semfinalidade lucrativa, a assistencia a saude dos beneficiariosa ela vinculada. Fazem parte deste segmento os pianos desaude destinados a empregados ativos ou aposentados ou aparticipantes de entidades associativas, beneficentes,assistenciais, previdenciarias, sindicais e de cooperativasde usuarios, bem como seus dependentes ate 0 terceirograu de parentesco.(A Historia da Autogestao em Saude noBrasil - CIEFAS, 2000).
Nesta epoca a CASSI prestava servic;os de atendimentos
ambulatoriais, com estrutura baseada no antigo modele de saude, que
previa especialidades medicas e com medicos do trabalho que
executavam as atividades em Saude Ocupacional, previstas no
contrato/convenio com 0 Banco do Brasil.
26
Em Curitiba, 0 servi90 de saude, era composto por dois auxiliares
de enfermagem, um assistente social, um medico do trabalho, um
medico perito, um medico clinico, um pediatra e um cirurgU3.o geral,
sendo que 0 serviyo mais utilizado pela popula<;ao da CASSI, era 0
atendimento direto prestado pela rede de profissionais credenciados.
Preocupada em prestar assistencia integral de saude para seus
beneficiarios, controlar de forma racional os custos em saude e
fortalecer os seus serviyos proprios a CASSI implanta em 1997,
pioneiramente na rede privada de servi<;os de saude, 0 Novo Modelo de
AtenCfao Integral a Saude que preconiza, por meio de equipe
interdisciplinar, a promoCfao da saude e a prevenCfao de doenCfas.
As primeiras mudanCfas que marcam 0 inicio do novo modelo, na
CASSI, sao:
a) a criayao da Central de Atendimentos CASSI - 0800-780080,
destinada a promover a regula<;ao do sistema de saude CASSI,
e a prestar informaCfoes e orientaCfoes sobre saude, 24 horas
por dia;
b) a implanta<;ao das CLiNICASSI - Unidades de Aten<;ao Integral
a Saude, que ofereciam atendimento de maneira diferenciada e
acolhedora nas cidades do Rio de Janeiro, Campinas, Belo
Horizonte, Sao Paulo Recife e Salvador;
c) a cria<;ao, em 1998, do programa SEMPRE SAUDE na unidade
CASSI em Brasilia, com base nos principios da aten<;ao
prima ria em saude;
d) a estrutura<;ao do projeto, para implanta<;ao em Curitiba, com
base nos principios da Canadian Medical Association
(Associa<;ao Medica Canadense) e na experiencia do
Programa Saude da Familia (PSF), ja implantado na rede
publica - estadual e municipal em Curitiba.
Em Curitiba 0 projeto foi concluido no final de 1998,
contemplando essa modalidade de atendimento 40% da
27
atendida pela CASSI Parana, de residentes da cidade, 0 que totalizava
na epoca 4.000 pessoas abrangidas pelo projeto.
Para a implantac;ao desse servic;o, 0 projeto previa a contrataC;80
de 3 equipes de Satlde da Familia, considerando 0 cadastramento de
aproximadamente 1.350 pessoas, correspondente a 400 familias para
cada equipe.
o processo de selec;ao de profissionais ocorreu em dezembro de
1998, e em janeiro de 1999 sao contratados, inicialmente: dais medicos
de familia, urn enfermeiro, urn psic61ogo, urn assistente social e quatro
auxiliares de enfermagem, que comec;am a aplicar a estrategia do
Programa Satlde da Familia, nas a90es do servi90 de satlde da unidade
CASSI Parana em Curitiba.
Nesta epoca a CASSI em Curitiba, contava com duas equipes de
Saude da Familia, com carga horaria de 40 horas semanais, compostas
par urn medico de familia e duas auxiliares de enfermagem; estas
equipes eram complementadas pelos servi90s de apoio dos
profissionais: da enfermagem, da psicologia e do servi90 social.
E para atendimenlo da demanda diaria da CASSI Parana, nao
abrangida pelo Programa Satlde da Familia, contava com dois medicos,
sendo urn medico perito e urn medico do trabalho (todos com carga
horaria semanal de 20 horas), uma assistente social (com carga horaria
semanal de 40 horas) que realizava visitas hospitalares e domiciliares,
acompanhava pacientes do interior que S8 deslocavam para Curitiba,
na busca de recursos para 0 cuidado em saude, conduzia os processos
de Transplanle de Medula 6ssea, de lodos os pacientes da CASSI que
se tratavam em Curitiba, considerada pra9a de referencia nacional para
esse tipo de tratamento.
Conforme foi sendo divulgada a nova estrategia de Aten9aO
Integral a Satlde, a popula9ao foi aderindo ao programa e sendo
cadaslrada nas duas equipes de Satlde da Familia ja em atua9aO.
28
No proposito da qualifica<;:ao e treinamento dos profissionais da
CASSI na estrategia de implanta9ao do PSF, em Fevereiro de 1999, a
CASSI, Curitiba firma convenio com a Universidade de Toronto, do
Canada, a fim de promover 0 curso basico em Saude da Familia, com
base no programa desenvolvido pelo Departamento de Medicina
Familiar e Comunitaria e de Administra,ao em Saude da Universidade
de Toronto.
a curso teve inicio em maryo de 1999 e conclusao em agosto de
2000, ministrado pelo Prof. Yves Talbot, daquele departamento.
Participaram todos os profissionais da area de saude da CASSI Curitiba
e tres profissionais da CASSI Londrina, dois medicos e um enfermeiro.
Em decorrencia da crescente procura dos associados da CASSI
para aderir a este novo modelo de estrategia de atendimento, em maio
de 1999, ja se fazia necessaria a contrata9ao de pessoal para mais
duas equipes.
Foram contratados rna is dois medicos de familia, uma assistente
social e mais quatro auxiliares de enfermagem, ficando a equipe de
Saude da Familia na CASSI Curitiba composta por 8 auxiliares de
enfermagem, 4 medicos, 2 assistentes socia is, 1 enfermeiro, 1
psicologo e a Gerente do nucleo de Servi90s Proprios.
Os profissionais envolvidos no PSF foram subdivididos em 4
micro-areas, diferenciadas por cores, ficando urn medico e dois
auxiliares de enfermagem, um assistente social, para cada duas micro-
areas, 0 enfermeiro e 0 psicologo participavam das quatro micro-areas.
A partir do ana 2000, iniciou-se novo processo de reestruturayao
da CASSI. A Diretoria Executiva e 0 Conselho Deliberativo, instalaram
um grupo de trabalho representado pelo Corpo Social e pelo Banco do
Brasil, seus patrocinadores, sendo indicados 2 associados da ativa e
um associ ado aposentado para cada patrocinador com a tarefa de
apresentar propostas para a adequa'1ao da CASSI as novas normas
legais e as necessidades de financiamento face a nova realidade do
29
mercado de salide em descompasso as Fontes de receitas previstas nosestatutos da CASSI e do BB.
Como resultado deste grupo loram propostas:
a) a reestrutura9ao organizacional, para melhor atender aatividade lim da Empresa, que e "Prestar Assistencia Integral aSalide de seus usuarios";
b) Foi criada a Diretoria de Produtos e Atendimento a Clientes;
c) Foram criadas duas Centrais de Pagamentos (CEPAGs);
d) Foram reorganizadas as Diretorias de Salide e a Administrativae Financeira;
e) Foram reestruturadas e/ou criadas 11 Unidades Regionais e 12
Unidades Estaduais.
Estas Unidades Regionais sao administradas pelo Comite
Gerencial, lormado pelo Gerente Regional, Gerente de Area de Atenyao
a Salide e Gerente de Area de Relacionamento com 0 Mercado deSaude.
A Area de Atenyao a Saude agrega dois nucleos que
operacionalizam diretamente as a<;6es de Aten<;ao Integral a Salide:Nucleo de Promoyao da Saude e 0 Nucleo de Serviyos Proprios.
Sob 0 gerenciamento da Area de Relacionamento com 0 Mercado
de Salide estao os Nlicleos que atuam diretamente na Administrayao
dos Recursos Humanos, dos Recursos Financeiros, Servi<;os eProdutos da CASSI, sao eles: Nucleo de Apoio a Gestao, Regulayao
dos Serviyos de Saude e Negociayao e Produtos.
As Unidades Estaduais estao sob jurisdiyao das Regionais, mas
possuem em sua estrutura um Gerente Estadual, um Nucleo de
Serviyos Proprios, e prolissionais que desempenham ayoes de
promo<;ao da saude, administrativas, negociais e de regula<;ao, sobjurisdiyao dos nucleos da Regional.
30
A partir da experiencia de Curitiba, a CASSI passa a adotar como
(mica estrategia de Atenyao Integral em Saude as principios do PSF, a
nivel nacional, lanyando em maio de 2001 a "Documento Diretor para
Organizayao dos Serviyos Proprios" e em Julho de 2001 a "Documento
da Organizayiio do Sistema de Saude da CASSI: Diretrizes para
Implantayiio/Reorganizayiio dos Serviyos Proprios (Modulos de Atenyiio
Integral a Sauder.
Na visao do Prof. Talbot, 0 intercambio entre Brasil e Canada traz
vantagens aos dais parses, uma vez que no Canada a propory8o e de
50 % de medicos generalistas e 50 % de medicos especialistas,
enquanto que no Brasil e proporyao €I de 95 % de medicos
especialistas. Enquanto a experiencia canadense proporciona
condiyoes de oferecer a possibilidade de reciclagem dos medicos
brasileiros em excelentes generalistas. 0 Brasil pode oferecer ao
Canada 0 adequado modele de equipes interdisciplinares em
populayoes definidas. (CIEFAS, 2002).
2.4 PRINCiPIOS E FERRAMENTAS DA MEDICINA FAMILIAR
Conforme as preceitos do Canadian College of Family Physician,
"0 medico de familia, efetivo, incorpora em sua pratica as quatro
principios de Medicina Familiar", abaixo relacionados:
1') 0 medico de familia e um clinico competente (Habilidoso);
2°) 0 medico de familia e uma fonte de recursos para uma
populayiio definida:
3°) Medicina familiar e uma disciplina baseada na comunidade;
4') A relayiio medico-paciente e central para a papel medico da
familia.
Esses quatro principios da medicina de familia e as ferramentas
sao trabalhados durante a curso basico ministrado pela Universidade
31
de Toronto, a fim de que toda equipe se aproprie do conhecimento e
possa executar as taretas no atendimento familiar.
Para trabalhar com grupos familiares, torna-se fundamental
entender como esta funciona. Para isso, as profissionais que atuam no
Programa Saude da Familia (PSF), utilizarn 4 ferramentas que facilitam
esse processo:
a) Cicio de Vida;
b) F.I.R.O.;
c) Genograma;
d) P.R.A.C.T.I.C.E.
Que serao apresentados abaixo, conforme a tradu9ao de Hamilton
Lima Wagner, M.D., em TRABALHANDO COM FAMILIAS - Livro de
Trabalho para Residentes, editado por Lynn Wilson, M.D.
2.4.1 Cicio de vida
Essa ferramenta e multo uti! para encontrar 0 'cicio de vida da
familia', pOis divide a vida em estagios de desenvolvimento previsiveis,
nos quais a familia pade naD estar conseguindo lidar com algumas
situ8c;oes previstas. Abaixo estao relacionadas 0 cicio de vida e as
taretas relativas as fases de desenvolvimento:
TABELA 1 - 0 MEDICO DE FAMILIA E 0 CICLO DE VIDA DAFAMiLIASair de Casa Estabelecer a independencia
pessoalIniciar a separa9ao emocionalde seus~is
Compromisso com 0 seu Estabelecer uma relac;ao intimaparceiro um com 0 outro(esposo, esposa) Maior desenvolvimento da
separac;ao emocional com seusipais
Aprender a viver junto Dividir os varios papeis do casalde modo ""Iuilibrado
32
Estabelecer uma nova rela9aomais independente com afamilia e amigos
Chegando 0 primeiro filho Abrindo a familia para ainclusao de urn novo membroDividir 0 papel dos pais
Vivendo com urn adolescente Aumentar a flexibilidade dasfronteiras para permitir que 0(5)adolescente(s) se mova paradentro e para fora do sistema dafamilia
A Saida dos Filhos: o Ninho Refocar no meio da vida maritalVazio e da carreira profissional
Aceitando a multiplicidade desaidas e entradas na familiaA'uste ao fim do papel de pais
Aposentadoria Ajuste ao fim do salilrio regularDesenvolvimento de novasrelag6es com filhos, netos ecom 0 conjuge
Velhice Lidando com a perda dehabilidades e maiordependemcia aos outrosLidando com a perda de amigos,familia res e eventualmente docon'uge
Fonte: Adaptado de TRABALHANDO COM FAMiLiAS - Livre de
Trabalhe para Residentes, editado per Lynn Wilson, M.D., pag. 38
2.4.2 Genograma
o genograma e a arvore geneal6gica medica da familia. E urn
metoda de coleta, armazenamento e processamento de informa90es
sobre uma familia. E utilizada para explorar problemas biomedicos,
geneticos, comportamentais e sociais.
2.4.3 F.I.R.O.
o Firo e uma ferramenta de estudo para dina micas de
personalidade e grupo, aplicada na terapia das familias. Visa
possibilitar 0 conhecimento do relacionamento e suas interac;oes
categorizando a organiza9ao familiar.
33
F. fundamental
I. interpersonal
R. relations
O. orientation
2.4.3.1 Intera9ao
As intera<;oes na familia podem ser categorizadas nas dimens6es
de lnclusao, Cantrale e lntimidade.
A lnclusea refere-se com a intera9aa dentra da familia para sua
vinculac;:ao e organizac;:ao. Isto 13, quem esta "dentron e quem esta
"fora". A inclusaa no madela F.I.R.O. de estudas da familia tem 3
subcategorias:
1) Estrutura - refere-se aas "pad roes repetitivas de
intera<;ao que S8 tornam rotina". Ista captura a
arganiza9aa das familias, incluinda pap"is e la9as
entre gerac;oes;
2) Canectividade - refere-se aas la9as de intera9aa entre
as membras da familia. Ista captura elementos de
comprometimento, educ8yao e sentimentos de
pertencer;
3) Madas de Campartilhamentas refere-s8 asassociac;oes interativas com 0 sensa especial de
identidade da familia como um grupo. Ista envolve
no<;oe5 t8is como rituais familiares e valores
familiares.
o Cantrale refere-se as intera90es dentra da familia que
influenciam 0 poder na me sma. Isto e, quem esta "no tapa" e quem esta
"par baixo". Os 3 maiares tipos de intera90es de controle sao controle
daminante (tentativa de influencia unilateral), controle reativo (tentativa
de contrariar uma influencia). e 0 controle co/abarativa (tentativa de
dividir as influencias).
34
A Intimidade refere-se as interac;oes familia res correlatas ao
mostrar-se e as trocas interpessoais. Isto e, quanto sentimento ecompartilhado. esperanc;as e vulnerabilidades ocorrem ("proximidade"
ou "distanciamento"). Intimidade no modelo F.I.R.O. de estudo da
familia nao deve ser confundido com relacionamento sexual, po is a
enfase aqui e nas trocas mutuas de abertura pSicol6gica. Um casal
obviamente pode ter sexo sem envolvimento emocional.
2.4.3.2 Mudanyas familiares
Quando a familia sofre maiores mudanyas (em geral mudanyas no
cicio da vida, doenyas serias, etc), elas sao desafiadas a criar um novo
padrao de Inclusao, Controle e Intimidade.
Quando um paciente e sua familia tern que lidar com uma crise
provocada por urna doenya seria, eles terao que passar por
modificayoes nestas 3 areas. Eles terao que renegociar itens da
Inclusao (Qual 0 meu papel? Como eu sou parte desta familia?),
Controle (Quem est;; envolvido no processo de decisao, e como?), e
Intimidade (Irei dividir os meus sentimentos?).
2.4.3.3 Inclusao, Controle e Intimidade
A Inclusao, 0 Controle e a Intimidade constituem uma sequencia
inerente ao desenvolvimento para 0 manejo de mudanyas na familia.
Quando 0 paciente e sua familia experimentam uma doenc;a seria,
a esfera da Inclusao e aquela onde as mais fundamentais e precoces
mudanyas podem ocorrer. Por exemplo, 0 membro doente pode perder
papeis, em geral perder 0 emprego, a funyao de cuidar da casa ou de
alguem, etc. A medida que os papeis VaG mudando, 0 paciente
grave mente enfermo vai sentindo a perda de Controle. Ele pode se
sentir irresponsavel ou incompetente. Entao mudanCfas na Intimidade
podem ser experimentadas, manifestadas par urn decrescima nas
tracas entre paciente e a familia.
35
Estas tres dimensoes constituem uma sequencia 16gica deprioridades para 0 tratamento, que e primeiro a Inclusao, entao 0
Controle, e ai a Intimidade.
Daenyas serias afetam a Inclusaa na familia primeiro, mais doque 0 Controle e a Intimidade. Esta ordem se torna importante quando
alguem lida com problemas clinicos. Por exemplo, antes que um
paciente au sua familia passa aceitar um conselho clfnico de dividirafeto, 0 individuo deve estar certo do papel deles na familia e 0
envalvimento deles na tom ada de decisaa
2.4.4 P.R.A.C.T.I.C.E.
Ferramenta que pode ser usada nos problemas de ordem medica,camportamental e de relacianamenta, e facado no problema que apaciente ou a familia elege. Facilita 0 desenvolvimento da "avalia~ao
familiar".
P. Problema Apresentado
R. Papeis e Estrutura
A. Afeto
C. Comunica~ao
T. Tempo no cicio de Vida
I. Doenya na familia (Presente e Passada)
C. Enfrentar a Estresse
E. Ecologia
Estas ferramentas devem ser utilizadas por todos os profissionaisda equipe, e nos casas que envolvem a saude mental, saoimprescindiveis, pais contribuem na avaliay80 da totalidade do
individuo, suas relayoes, bern como do meio em que este esta inserido.
36
3 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA
3.1 A CASSI E AS A<;:OES DE PROMO<;:AO DA SAUDE E DEPREVEN<;:Ao A DOEN<;:A
A CASSI Parana, conta com 35.055 usuarios, sendo 24.965
pessoas do plano de associados (funcionarios do BB e seus
dependentes diretos, aposentados e pensionistas) e 10.090 pessoas do
Plano Saude Familia (funcionarios da CASSI e seus dependentes
diretos, ex-funcionarios do BB, parentes de funcionarios ate 0 3° grau)
(dad as de fevereiro de 2003).
A area de abrangencia dos Servigos Proprios da CASSI Parana
em Curitiba, esta conslituida par 9.053 usuarios, sendo 5.279 pessoas
do Plano de Associados e 3.774 pessoas do Plano Saude Familia
(dados de fevereiro de 2003).
o Nucleo dos Servigos Proprios, esta constituido par 6 equipes
do Programa Saude da Familia (PSF), denominadas par cores para
identifica<;ao das areas: amarela, azul, laranja, rosa, verde, vermelha.
Cad a uma com urn profissional medico e uma auxiliar de enfermagem.As duas profissionais da enfermagem - enfermeiras, participam de tres
equipes cada urn, e 0 servi«D social e a psicologia atualmente com
apenas urn profissional, participam de todas as areas. Estando a
quadro de funcionarios subdimensionado para atender a demanda de
atendimento, em face da crescente adesao de beneficiarios da CASSI
ao PSF, em indices acima dos previstos no planejamento e implantac;ao
do programa.
Para adequagao do quadro de profissionais das equipes do PSF
em Curitiba, a CASSI realizou processo selelivo em janeiro de 2003,
devendo ocorrer a sua conclusao ate abril de 2003.
As equipes de saude, realizam, cansultas eletivas, visitasdamiciliares e hospitalares, pequenos procedimentos cirurgicos,procedimentos de enfermagem, servi,os de pronto atendimento,
Exames Periodicos de Saude (EPS) para os funcionarios do Banco do
Brasil, palestras e orientayoes nos grupos de ayao coletivadesenvolvidos na unidade, entre outras atividades.
A agenda de trabalho dos medicos de familia, possue na sua
estrutura reserva de 2 horas semanais para as reunioes de micro-areas, 4 horas diarias para atendimento de consultas agendadas, 2
horas diiHias para pronto atendimento e 2 horas diarias paraplanejamento das ayoes e realizayao de visitas domiciliares, sendo que1 vez na semana estes ultimos horarios sao reservados para aplanejamento de toda equipe do Nucleo dos Servi,os Proprios.
Nas reunioes semanais das micro-areas, realiza-se acoordenayao e a vigilimcia da saude de seus cadastrados.
A vigilancia em saude, atualmente, e praticada para quatrogrupos de risco: Saude Mental, Hipertensao, Dislipidemia e Cuidados
Especiais. Neste ultimo, sao cadastrados os portadores de defici,mcia,
os portadores de doenyas relacionadas ao trabalho, os obesos que nao
estao cadastrados em nenhum outro grupo e os que necessitam de
cuidados em domicilio.
Atualmente, buscando a Promo,ao da Saude, sao desenvolvidos
na CASSI seis grupos de a,ao coletiva: 0 de Teatro, Vida Saudavel,
Principios de Qualidade de Vida, Conviv,mcia, Tabagismo,
Gastroplastia.
o grupo de teatro e desenvolvido, semanalmente, par umaassociada voluntaria, com formayao em Artes Cenicas.
o grupo de Vida Saudavel, ocorre semanalmente, e e coordenadopela enfermagem dos Serviyos Proprios, que organiza semestralmenteo calendario das palestras de acordo com 0 interesse e sugestao dosparticipantes, convidando pessoas da comunidade, que possuam
38
conhecimento para proferirem voluntariamente palestras para as
interessados no tema elencado para a semana.
o grupo de Principios de Qualidade de Vida, e um grupo
operacional, distribuido em quatro encontros mensais, uma vez na
semana, quando sao trabalhadas quest6es sobre mudan9a de hilbitos
para uma vida saudavel. Coordenado pela enfermagem dos Servi90s
Proprios.
o grupo de Convivencia se reune semanalmente e e arientado par
uma associada voluntaria com conhecimento em artesanato, pintura e
outras tecnicas de trabalhos manuais. Coardenado pela enfermagem
dos Servic;os Proprios.
o grupo de Tabagismo e direcionado para as pessoas que
desejam parar de fumar. Coordenado por um medico de familia e um
enfermeiro.
o grupo de Gastroplastia, destina-se a clarificar as quest6es
sabre este procedimento cirurgico, orientar sobre as mudam;as fisicas,
emocionais enos relacionamentos, buscando a conscientizac;ao dos
pacientes para a tomada de decisao. Coordenado pelo Servi90 Social,
com reuni6es mensais.
No decorrer do ana de 2002, foi realizado pelo Nucleo de
Promo9ao da Saude, com coordena9ao de um medico do trabalho, 0
Projeto Ergonomia. Com objetivo na orientac;ao ergonomica e no
conhecimento das necessidades em saude, dos funcionarios do Banco
do Brasil da ativa, a fim de subsidiar a96es continuadas, de promoc;ao
da saude e preven9ao de doen9as ocupacionais.
Para desenvolver ac;6es, que contribuam efetivamente para a
melhoria da qualidade de vida, para a promo9ao da saude e preven9ao
de doen9as da popula9ao atendida pelos servi90s proprios da CASSI
Parana, esta deve considerar que 58,31 % dos seus beneficiarios, sao
funcionarios do Banco do Brasil e seus dependentes. Publico com
39
caracteristicas especiais, por diversos motiv~s, podendo-se destacar
como principais, os seguintes:
a) funcionarios de uma empresa secular, a fundac;ao do BB datade 1808, com fortes raizes culturais, em que seus quadros
eram considerados individuos de destaque na sociedade e de
elevada capacidade - 0 BB foi a primeira empresa no Brasil a
instituir concurso publico para preenchimento de seus cargos;
b) situac;ao economico-financeira adequada e acima do padrao domercado bancario medio ate 1994. 0 BB era considerado um
dos melhores empregos no mercado financeiro, e nas outras
areas de atua~ao, do pais;
c) ascensao profissional e quadro de carreira com regrasestabelecidas com base no tempo de casa e na eficiencia eeficacia da atuac;ao profissional;
d) sentimento de pertencimento e participac;ao em uma empresapublica voltada para 0 atendimento das camadas da sociedade
menos favorecidas e das politicas de desenvolvimento ecrescimento do pais, percussora em diversas areas deatuac;ao, com destacada atua~ao de seus funcionarios.
Em 1994, com a vito ria da proposta neoliberal nas eleic;6es
presidenciais, 0 governo federal implementa uma serie de mudanc;asnas politicas socia is, economicas e estruturais que afetamsignificativas parcelas da sociedade brasileira. A reboque da
necessidade da manutenc;ao da estabilidade monetaria 0 governo
central altera profunda mente regras estabelecidas e normas de
procedimentos socia is e legais, a pretexto da modernizac;ao do pais,em todas as areas de atua~ao. Durante oito anos, contratos, clausulasconsideradas basilares da legislac;ao brasileira, nas areas civel,trabalhista, fiscal ou criminal, foram modificadas ou suprimidas. Em
todas as areas de atuac;ao da sociedade brasileira.
40
Neste contexto os luncionarios do BB, fazem parte de daquela
camada da sociedade que mais sofreu modific8yoes em suas bases - a
cia sse media brasileira. Este extrato social foi 0 mais diretamente
aletado pelas mudangas ocorridas nas questoes socia is, trabalhistas e
linanceiras - entre outras, entre todas as classes trabalhadoras.
Principalmente no mercado financeiro. De 1994 ate 2002 houve uma
reduCfao do mercado de trabalho nas institui90es financeiras, de forma
global, de mais de 50 %. De mais de um milhao de postos de trabalho
no mercado linanceiro em 1994, em 2002 restam menos de quinhentos
mil. Nenhuma Dutra atividade econ6mica no pars teve uma reduC;8o
desta magnitude em tao curto espago de tempo.
A redugao na massa salarial, mesmo descontando a queda dos
postos de trabalho citada, tambem loi signilicativa. Como loco deste
estudo, 0 publico beneficia rio da CASSI - parcialmente representado
pelo funcionario do BB, de 1994 a 2002 teve uma redugao salarial de
mais de 70 %, mesma considerando-se os percentuais de reposi<;:80concedidos neste periodo.
Neste quadro de desmotivagao, com a necessidade de
cumprimento de metas de produC;8o por vezes irreais, com redu9c3osalarial desde 1994 - que leva a perda gradual 0 poder de compra do
saliHia, 0 crescenta endividamento para 0 atendimento de
compromissos financeiros assumidos anteriormente, a perda do status
social, 0 stress, a necessidade de investir financeira e fisicamente
numa continua forma~8o - no nivel de 3° Grau, pos-graduaq8o,
mestrado, doutarado au outros cursos e titulos, para dar continuidade
a uma carreira anteriormente segura para aqueles que possuiam
apenas a formaq8o de 2° grau, mas se dedicavam exclusivamente para
o banco. Sente-se a necessidade de conhecer 0 perfil da popula~8o
cadastrada na vigilancia em saude mental, visando cantribuir para 0
desenvolvimento e amplia980 das a90es, para promo9ao da saude e
preven980 de daen~as, tornando mais eficaz 0 servi90 de aten~ao
integral de saude da CASSI Parana.
41
3.2 A CASSI EM NUMEROS
Nesta perspectiva, foi realizada uma pesquisa qualitativa e
quantitativa, na totalidade dos documentos e registros, da vigilancia em
saude mental, elaborados pelas equipes de Saude da Familia, nos
dados cadastrais da popula,ao usuaria dos servi,os de saude da
CASSI Curitiba.
Para trayar a perfil da popula<;ao cadastrada na vigilancia em
Saude Mental do Programa Saude da Familia da CASSI - Curitiba,
abaixo estao relacionados as dados coletados:
o total da popula,ao dos usuarios da CASSI, residentes em
Curitiba e:Plano de Associados
Plano Saude Familia
5.279
3.774
9.053TotalFonte: Dados coletados em fevereiro de 2003
o total da popula,ao cadastrada no Programa Saude da Familia
e:Area Amarela 1076
Area Azul 896
Area Laranja 775
Area Rosa 993
Area Verde 812
Area Vermelha 955
Total 5507Fonte: Dados coletados em fevereiro de 2003
o total da popula,ao cadastrada na vigiliincia em Saude Mental,
dividida pela area de cadastramento e:
Area Amarela - 37 pessoas
42
Area Azul - 36 pessoas
Area Laranja - 26 pessoas
Area Rosa - 57 pessoas
Area Verde - 75 pessoas
Area Vermelha - 61 pessoas
o total de pessoas cadastradas e 292 pessoas.
TABELA 2 - PERFIL DOS USUARIOS SEGUNDO FAIXA ETARIA,SEXO, ESTADO CIVIL, FILIACAO E OCUPACAO
FAIXA SEXO ESTADO CIVIL FillA :AO OCUPA ADETARIA POPUlA<;:Ao MAS FEM CAS SOL OUT SIM NAO SS NAO(anos) FUN DEP (PSF)5 a 9 1 1 1 x 1 X
10 a 14 5 2 3 5 x 5 x15 a 19 13 9 4 13 x 13 X20 a 29 54 31 23 2 52 3 05 27 2230 a 39 41 20 21 20 19 2 6 14 10 1740 a 49 88 30 58 61 17 10 24 45 29 1450 a 59 52 24 28 37 2 12 21 27 15 1060 a 69 24 12 12 17 3 4 6 9 9 670 a 79 12 6 6 9 3 3 6 4 2> 80 2 1 1 1 1 1 1 1
Fonte. Dados da Pesquisa feverelro 2003
4)
TABELA 3 - PERFIL DOS USUARIOS CORRELACIONANDOFAIXA ETARIA, CID E OCUPACAoFAIXA OCUPA AOETARIA CID 1 CID 2 CID 3 BB NAO(anos) FUN DEP (PSF)
5 a 9 F31 110 a 14 F41 F32-F31- 5
F98.915 a 19 F41- F12 F32 - F84-F31 10 320 a 29 F32 F12 F10 3 17 830 a 39 F32 F41-F10 F31-F19 15 8 1040 a 49 F32 F10 F31 28 17 1350 a 59 F32 F10 F31 21 13 760 a 69 F32 F10 F31-F33 8 6 470 a 79 F32-F20 F31-F03 F41-F99 5 5 2
> 80 F32-F33 1 1
Fonte: Dados da Pesquisa
LEGENDA: FD3 Demencia nao especificada -Fi0 Transtornos mentais
comportamentais devido ao usa de alcoal -F12 Transtornos mentais e
comportamentais devido ao usa de canabin6ides -f14 Transtornos Mentais e
comportamentais devido ao usa de cocaina -Fig Transtornos Mentais e
Comportamentais devido ao usa de muitiplas drogas e ao usa de outras
substancias psicoativas -F20 Esquizofrenia -f31 Transtorno afetivo bipolar -F32
Epis6dios Depressivo -F33 Transtorno depressivo reccrrente -F41 Outros
Transtornos Ancisos -F84 Transtornos globais do desenvolvimento -f98.9
Transtornos comportamentais e emocionais nao especificados com inicio
habitualmente na infancia au adolescencia -F99 Transtorno mental, nao
especificado em outra parte.(CID-10).
44
TABELA 04 - PERFIL DOS USUARIOS SEGUNDO AS INTERNACOESFAIXA ETARIA ANO CIO N° DE N° DE N° DE
anos INTERNACAO DIAS INTERNACOES PACIENTES15 A 19 2001
2002 F12-F03 29 01 0120 A 29 2001 F10 73 03 01
F10-F12 30 01 01F12 30 01 01F14 75 02 02-F19 90 01 01F25 35 01 01F31 65 01 01F32 3 01 01-
2002 F32 23 02 02'F14 02 01 01-F12 17 01 01
F10-F12 17 01 0130 A 39 2001 F10 60 01 01-
F20 90 02 01F19-F31 50 02 01'
2002 F10 60 02 01'F32 60 02 02
F19-F31 91 02 01-F20 30 01 01-
40 A 49 2001 F10 71 03 03-F10-F32 30 01 01
F31 62 05 02'F84 10 01 01
2002 F10 180 02 02-F31 02 01 01-F20 15 01 01
50 A 59 2001 F31 30 01 01F10 38 01 01
2002 F23-31 38 02 01F10 30 01 01
60 A 69 2001 F10 43 01 01F20 90 01 01-
2002 F20 102 02 01-FONTE:Dados da Pesquisa
Legenda: * indica 0 mesmo paciente. F03 Demencia naa especificada -F10Transtornos mentais e comportamentais devido ao usa de alcool -F12 Transtornos
mentais e comportamentais devido ao usa de canabin6ides -F14 Transtornos
Mentais e comportamentais devido ao usa de cocaina -f19 Transtornos Mentais e
Comportamentais devido ao usa de multiplas drogas e ao usa de outras
45
substimcias psicoativas -F20 Esquizofrenia -F23 Transtornos psicoticos agudos etransitorios -F25 Transtornos Esquizoafelivos -F31 Transtorno afetivo bipolar -F32
Episodios Depressivo -F33 Transtorno depressivo recorrente -F41 OutrosTranstornos Ansiosos -F84 Transtornos globais do desenvolvimento -F98.9Transtornos comportamentais e emocionais nao especificados com inlciohabitualmente na infancia au adolescencia -F99 Transtorno mental, naoespecificado em outra parte.(CID- 10).
3.3 ANALISE DOS DADOS
Para maior subsidio, na analise e interpreta980 dos dados,
buscou-se na literatura dados relativos a media, da incidencia, dos
transtornos mentais em urn servi90 de atenC;8o prima ria a saude.
Com base no PROFAM (PROGRAMA DE EDUCATION A
DISTANCIA DE MEDICINA FAMILIAR Y AMBULAT6RIA - do Hospital
Italiano de Buenos Aires), estima-se a incidencia de transtornos
mentais, conforme tabela abaixo:
TABELA 5 DADOS DO PROFAM-Transtorno de 15% da Maior incidencia Em alguma laseAnsiedade populacao no sexo feminine da vidaTranstorne 2,5% da -Obsessiv~ populac;aoCompulsivo
Transtorno Per 1 a 14% daestresse pas populac;aotraumatico
Insonia 20% da Maior incidencia -populac;ao em mulheres,
idosos, pessoassezinhas,separactos,
divorciados eviuvos.
Depressao 6 a 12% dos Homens apos 55Homens anos
9 a 26% das Mulheres entremulheres 35 e 45 anos
FONTE:Dados da Pesquisa
46
Analisando as dados registrados nas tabelas 2, 3 e 4, constatou-
se que:
A maior concentra,ao de pessoas cadastradas na vigilancia em
saude mental do Programa Saude da Familia da CASSI, apresenta-se
na faixa etaria dos 40 aos 49 anos (30,13% - do total de pessoas
cadastradas), sendo 65,90% do sexo feminino e 34,09% do sexo
masculino. 0 F32 e 0 CID de maior incidencia, sendo constatado em
63,79% das mulheres, e em 20% dos homens desta faixa etaria, mas
nao e 0 responsavel pelas interna<foes psiquiatricas dessa populac;:ao.
Com rela,ao as interna,oes no periodo de 2001 e 2002,
constatou-se que: em 2001 tres pessoas internaram para tratamento do
alcoolismo (F10), e uma dessas pessoas mantem-se abstemia ate 0
momenta. Esta apresenta estrutura familiar e envolvimento destes
(esposa e filhos), com 0 tratamento do alcoolismo, mantem-se
vinculado ao servi,o de saude da unidade CASSI PR e participa do
Grupo AA (Alcoolicos Anonimos). Outro paciente, mantem-se abstemio
apes do is internamentos, urn em 2001 e outro no inicio de 2002, desde
entao em abstinencia, este, nao apresenta estrutura familiar de apoio:
mora sozinho em Curitiba, e desquitado e os filhos estudam em outra
cidade, mas continua em acompanhamento pela equipe, de familia,
participando do AA (Alcoolicos Anonimos) e de alguns grupos
desenvolvidos na unidade CASSI Parana. 0 outro paciente, continua
apresentado recaidas e internamentos de maior durar;:ao, nao se
vinculou a equipe de familia, participa esporadicamente das reunioes
do AA, e filho de alcoolista (falecido), desquitado, tem um filho que
mora com a ex-esposa e reside com a mae e duas irmas. Sendo que
neste nucleo familiar existem problemas de relacionamento entre mae e
filhos, bem como mais um dos membros, apresenta transtorno afetivo
bipolar. A pessoa que internou por necessidade de tratamento para
depressao e alcoolismo, F10 e F32, mantem-se em acompanhamento
da equipe de familia, possui estrutura familiar presente no tratamento,
nao havendo reincidencia de internamento em 2002. No caso da pessoa
47
portadora do CID F31, trata-se de um quadro cronico, mas que com 0
envolvimento familiar, a continuidade de acompanhamento da equipe,
consegue-se manter a paciente compensada par mais tempo, reduzindo
assim, significativamente a necessidade de interna({oes.
As demais pessoas, internadas no perfodo de 2001 e 2002
continuam em acompanhamento pela sua equipe de familia que
periodicamente reve 0 paciente, avaliando 0 tratamento e
redesenhando a plano de cuidados, S8 necessaria.
A segunda maior concentrac;:ao, apresenta-se na faixa etari8 dos
20 aos 29 anos, com 54 pessoas (18,49%) do total cadastrado na
vigilancia em saude mental, sendo 57,40% do sexo masculino e 42,59%
do sexo feminino. 0 F32 e 0 CID de maior incidencia, sendo
apresentado por 17 pessoas (64,70% do sexo feminino e em 35,29% do
sexo masculino), mas analisando as internat;:oes ocorridas no periodo
de 2001 e 2002, contatamos que 0 tratamento para a depressao nao ea causa de maior incidencia, e sim os problemas com a dependencia de
drogas e/ou alcool. As 11 pessoas (20,37%), que passaram por
internamento(s), nao S8 vincularam efetivamente aos servic;:os proprios
da CASSI, mas na maio ria dos casos os familiares continuam
vinculados ao
acompanhamento
servi90, buscando ajuda, orienta90es para
de tratamento dose participa9ao no processo
pacientes. E analisando as tabelas acima, constata-se uma redu9ao no
numero e no periodo de dura9ao dessas interna90es.
A terceira maior concentra,ao de pessoas (52), apresenta-se na
faixa etacia do 50 aos 59 anos (17,80% da popula,ao cadastrada na
vigilancia em salide mental). sendo 53,84% do sexo feminino e 46,15%
do sexo masculino. 0 CID de maior incidencia na popula,ao oj 0 F32,
diagnosticado em 32,69% da popula,ao do sexo feminino e em 15,38%
da popula,ao de sexo masculino desta faixa etacia. No periodo de 2001
e 2002, 04 pessoas (7,69% da popula,ao dessa faixa eta ria)
necessitaram de tratamento em institui9ao hospitalar, par serem
portadoras dos ClDs: F31, F10, F23 e F31. Nao houve reincidencia das
48
internayoes, mas dos quatro pacientes apenas do is sao bem vinculados
aa servi9a e cantinuam em acampanhamenta peri6dica com sua equipe
de familia; as outras dois, partadares de F10 buscam a serviga
eventualmente, mas suas familias permanecem buscando orientayoes
para contribuirem no processo de tratamento proposto aos pacientes.
A faixa etMia das 30 aas 39 anas, apresenta uma cancentra9aa
de 41 pessaas (14,04%), sendo, 51.21% do sexa feminina e 48,78%
do sexo masculino, 0 CID de maior incidencia e 0 F32, apresentado por
17 pessaas (41,46%) - 10 mulheres (58,82%) e 7 homens (41,17%), e
gerau a necessidade de internamenta de uma pessaa em 2002, mas
esta continua vinculada ao serviyo de saude e em constante
acompanhamento da equipe de familia.
o paciente portadar de F10, necessitau de internamenta em 2001
e 2002, trata-se de pessaa muito sazinha, e que a equipe de sa"de da
familia esta fazendo um trabalho para resgatar 0 envolvimento familiar
no processo de tratamento do paciente, que nao se vinculou total mente
aas servigas da CASSI.
o paciente partador de F19 e F31, e bem vinculado ao servigo,
mas nao adere aos tratamentos propostos, atualmente encontra-se
abstemio, mas no periodo de 2001 e 2002, necessitou de 04
internamentos psiquiatricos e rna is 03 internamentos para tratamentos
de clinica geral. E um paciente cronico, com hist6rico de pai alcoolista,
e com problemas no relacionamento familiar, mora com a mae, edesquitado, tem um filho cuidado pela ex-esposa, nao consegue
manter-se nos empregos em funyao da recaida as drogas, mas
continua recebendo acompanhamento da sua equipe de saude da
familia. 0 outro paciente nao necessitou de internayao no ana de 2002,
e continua vinculado ao servigo da CASSI, comparecenda uma vez aa
mes para acompanhamento medico, e sempre acompanhado pela
familia, tambem vinculada a equipe de familia.
A faixa etMia dos 60 aos 69 anas, com 24 pessoas (8,21 %) das
pessoas cadastradas em vigilancia da saude, sendo 50% desta
49
popula(fao formada par pessoas do sexo feminino e 50% de pessoas do
sexo masculino e tambem 0 CID F32, aparece como maior incidencia
nos problemas de saude mental dessa popula(fao. Os internamentos
dessa populagao no periodo de 2001 e/ou 2002, foram ocasionados
pel a necessidade de tratamento para dependencia de alcool e
esquizofrenias.
o paciente portador do CID 10, internou-se em 2001, continua em
tratamento e acompanhamento pela equipe de familia e mantem-se
abstemio ate 0 momento. 0 paciente portador de esquizofrenia, nao
possue estrutura familiar de apoio, mora em uma casa de repouso, e e
visitado periodicamente pelos irmaos, que levam materia is de higiene e
algo mais, conforme solicitagao dos responsaveis pelo cuidado do
paciente dentro da clinica.
A sexta maior concentra(fao de usuarios esta na faixa eta ria dos
15 aos 19 anos, com 13 pessoas (4,45%) sendo 69,23% do sexo
masculino e 30,76% do sexo feminino. Apresentou no ano de 2002, urn
episodio de internamento para tratamento de paciente portador de
demencia nao especificada e usa de canabinoides, mas ap6s a alta
hospitalar do paciente a familia busca, na equipe de saude da familia,
orienta(foes para contribuir no processo de adesao do paciente ao
tratamento proposto.
o total de pacientes cadastrados na vigilancia em saude mental,
que passaram por internamentos psiquiiltricos no periodo de 2001 e
2002 e de 22 pacientes, que representa 7,53% dos pacientes
cadastrados na vigilancia em saude mental do PSF da CASSI Parana.
50
4 CONSIDERA<;OES FINAlS
A realiza9ao desse estudo, procura dar uma contribui9ao para a
avalia980 e implementayc30 das 8c;:oes em promoC;8o da sauda e
preven9ao de doen9as considerando 0 contexto biopsico-social, politico
e cultural das pessoas cadastradas, em urn programa de saude com
sua estrategia calcada no PSF (Programa Sallde Familia).
Quando 0 atendimento em saud a e voltada para a Atenyao
Integral, e esta e realizada por uma equipe interdisciplinar, existe a
maior possibilidade da pessoa ser entendida enquanto "ser que safre".
Mas que pode contribuir, e muito, para continuar sendo a sujeito da
sua hist6ria.
Buscar 0 envolvimento das pessoas que formam a rede social de
apoio e sem dllvida 0 papel desta equipe.
Proporcionar as pessoas 0 sentimento que nao estao sozinhas no
enfrentamento das suas dificuldades e nas tomadas de decisao,
favorece a busca de soluc;oes adequadas para os seus problemas, e as
fortalece para superar 0 proximo obstaculo.
Neste sentido a equipe interdisciplinar, a partir do conhecimento
da sua popula9ao pode planejar e prop~r a90es que contribuam para a
manuten<;8o do "estado de bern estar" das pessoas, seja promovendo a
saude au prevenindo doenr;as.
A partir das discussoes mundiais em sallde, da reforma
psiquiatrica, e da atenr;ao prima ria em saude mental, entende-se que a
vinculo e 0 acompanhamento longitudinal do paciente portador de
transtorno mental proporciona maior aderencia e resultados mais
efetivos ao tratamento.
Tratar hoje, somente com medicamentos e regredir a visao de
homem "paciente", que nao participa da tomada de decisao, que nao e
chamado a construir a sua hist6ria, mas slm alguem condicionado a
aceitar as escolhas de terceiros.
Quando 0 atendimento longitudinal e realizado por equipe de
profissionais do PSF, 0 paciente e seus familia res sao beneficiados,
com uma proposta individualizada de tratamento para aquela familia,
naquele determinado momento.
E preciso mudar 0 paradigma da aten9iio a saude, pOis se
pensamos em atenctao integral de saude, tem-se que inserir 0 ser
humane no seu contexto e fortalece-Io para 0 enfrentamento das
dificuldades impostas pela sociedade, a partir da prom09iio da saude e
niio pelo tratamento da doen9a ja instalada.
Na popula9iio atendida pela CASSI, constatou-se a grande
incidencia da "depressao" em todas as faixas etarias, nos dois sex~s,
ainda com maior incidencia no sexo feminino, e s6 a partir da leitura do
perfil da popula9iio, que a equipe podera unir esfor90s para tra9ar e
executar projetos em relac;ao a "Prom0ctao da Saude", por meio da
educactao em saude, das atividades grupais, que proporcionam a inter-
relay80 e ampliay80 da rede social.
Pede-se constatar que os grupos ja desenvolvidos pela CASSI
correspondem as necessidades da popula9iio; pois a maior
concentray80 de cuidados na vigil£mcia em saude mental, esta na faixa
etMia dos 40 aos 49 anos, em que 65,90% da popula9iio e do sexo
feminino.
o trabalho desenvolvido no grupo de Convivencias, Ikebana e
vida saudavel, frequentado principal mente por mulheres da faixa eta ria
acima citada, favorece a inter-relac;:ao das pessoas, a socializact80 das
frustra90es e a manuten9iio da saude mental de todos os participantes.
No cuidado a saude mental, a equipe deve conhecer as quest6es
politicas, culturais, sociais e familiares que interferem no
desenvolvimento "saudavel" de todos, pois como a equipe nao tem 0
poder de "salvar 0 mundo", e possivel pelo menos, contribuir para que
52
as pessoas possam superar as dificuldades apresentadas pelo cicio de
vida e/ou pelo contexto politico, economico, social e cultural que ao
longo do tempo pode interferir na saude de uma pessoa, de uma familia
ou de uma classe social. Enfim, toda a sociedade, com certeza, sempre
apresentara uma classe etou segmento na qual altera,6es e mudan,as
tiveram menor ou maior influencia na qualidade de vida de seus
membros.
Constatou-se nesta popula,ao acompanhada pelo PSF da CASSI
Curitiba, que as mudan9as no panorama politico, economico e social do
pais, interferiram significativamente na qualidade de vida e nas
rela<;oes familia res dessas pessoas.
Verifica-se tambem que CASSI, enquanto empresa de
autogestao em saude, preocupa-se em realizar "Atendimento Integral aSaude" de forma a proporcionar com maior intensidade, abrangencia e
impacto, a,6es de Promo,ao da Saude e Preven,ao de Doen,as.
Com esta ViS80 este trabalho procura propor uma contribui<;80
para a sistematiza,ao de uma pratica de avalia,ao continuada,
buscando assirn rna is ayoes eficazes para a qualidade de vida dos
usuarios da CASSI.
53
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