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2

SUMRIO

1 Apresentao

2 Objetivos de aprendizagem

3 Desenvolvimento

4 Programao

5 Roteiro de atividades

6 Orientaes para o perodo de disperso

7 Avaliao

Anexos

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OFICINA 4 ORGANIZAO DA ATENO AOS EVENTOS AGUDOS E

S CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

1 APRESENTAO

Observa-se, em todos os pases, um aumento constante na demanda por

servios de urgncia e uma consequente presso, muitas vezes insuportvel, sobre

as estruturas e os profissionais de sade.

Hoje, a assistncia em situaes de urgncia a principal causa de

insatisfao da populao que utiliza o sistema de ateno sade. Sempre haver

uma demanda por servios maior que a oferta e o aumento da oferta sempre

acarretar aumento da demanda, criando-se, assim, um sistema de difcil

equilbrio.

Por outro lado, a situao de sade brasileira revela uma importncia

relativa crescente das condies crnicas, que s poder ser respondida com a

efetivao das Redes de Ateno Sade (RAS). No entanto, implantar as Redes

pressupe mudanas radicais no modelo de gesto e de ateno sade,

apontando para a necessidade de se instituir tambm novos modelos de ateno

aos eventos agudos e s condies crnicas.

Nesse sentido, a Oficina 4 aborda a temtica dos eventos agudos e das

condies crnicas no mbito da Ateno Primria, destacando os modelos de

ateno e a implantao dos macroprocessos propostos na construo social da

APS.

Considerando que a necessidade de mudanas significativas no processo de

trabalho em sade pressupe a elaborao de um novo perfil profissional,

fundamentado no desenvolvimento e na avaliao de competncias, a Oficina traz

como grande desafio contribuir para o desenvolvimento da capacidade de

organizao da ateno aos eventos agudos e condies crnicas na Ateno

Primria Sade.

4

2 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Para o alcance da competncia proposta, sero desencadeadas algumas

etapas do processo de aprendizagem, representadas pelos seguintes objetivos:

3.1 Objetivo geral:

Analisar os modelos de ateno e os macroprocessos relacionados para a

organizao da ateno aos eventos agudos e condies crnicas na Ateno

Primria Sade.

3.2 Objetivos especficos:

Discutir a organizao atual da Ateno Primria Sade para atendimento aos

eventos agudos e condies crnicas.

Compreender o Modelo de Ateno aos Eventos Agudos.

Compreender o Modelo de Ateno s Condies Crnicas proposto para o

Sistema nico de Sade.

Discutir os macroprocessos relacionados organizao da ateno aos eventos

agudos na Ateno Primria Sade (acolhimento, classificao de risco).

Discutir os macroprocessos relacionados organizao da ateno s condies

crnicas na Ateno Primria Sade (estratificao de risco, programao,

agenda).

3 DESENVOLVIMENTO

O processo de formao ser integrado, articulado e em estreita relao

com a realidade local, por meio de uma abordagem educacional mais participativa

e colaborativa, valorizando a integrao ensino-servio. Desta forma, os mtodos

de ensino-aprendizagem utilizados objetivam a aquisio de conhecimentos,

habilidades e atitudes a serem desenvolvidos pelos participantes, a partir de um

conjunto de estratgias educacionais, que resultar na apresentao de produtos

concretos.

Assim, a oficina 4 est estruturada de forma a trabalhar com algumas

estratgias para estimular a participao ativa de todos no processo de construo

5

coletiva do conhecimento. So propostos alguns trabalhos em grupos, seguidos de

compartilhamento dos produtos e exposies para sistematizao das informaes

trabalhadas.

recomendado material bibliogrfico adicional para leitura e

aprofundamento das temticas e complementao dos objetivos propostos na

oficina.

4 PROGRAMAO

A programao da oficina est organizada em turnos, com carga horria de

4 horas/aula cada um, durante os quais sero realizadas atividades conforme os

objetivos de aprendizagem j apresentados. O tempo estimado para cada atividade

apenas uma proposta. Poder ser readequado de acordo com o ritmo de trabalho

do grupo.

MANH

HORRIO ATIVIDADES PROGRAMADAS

8h 8h30min Inscrio e entrega de material

8h30min 9h Acolhimento e abertura da Oficina

9h 10h Atividade 1 Plenrio: Disperso da Oficina de

Territrio e Vigilncia em Sade

10h 10h15min

Atividade 2 - Exposio dialogada: A Oficina de

organizao da Ateno aos Eventos Agudos e s

Condies Crnicas na Ateno Primria Sade

10h15min 10h30min Caf com prosa (deslocamento para os grupos)

10h30min 12h

Atividade 3 Trabalho em grupo com plenrio externo:

Por que organizar a ateno aos eventos agudos e s

condies crnicas na Ateno Primria Sade?

12h 12h30min

Atividade 4 Plenrio do trabalho em grupo: Por que

organizar a ateno aos eventos agudos e condies

crnicas na Ateno Primria Sade?

6

12h30min 13h30min Intervalo para almoo

TARDE

HORRIO ATIVIDADES PROGRAMADAS

13h30min 13h45min Dinmica de aquecimento nos grupos

13h45min 15h30min

Atividade 5 - Trabalho em grupo com plenrio interno:

Analisando os eventos agudos e as condies crnicas na

Ateno Primria Sade

15h30min 15h45min Caf com prosa (deslocamento para o plenrio)

15h45min 16h30min

Atividade 6 Exposio dialogada: A organizao da

Ateno aos Eventos Agudos e s Condies Crnicas na

Ateno Primria Sade

16h30min 17h Orientaes para o perodo de disperso

17h - 17h30min Avaliao da oficina

17h30min Encerramento

5 ROTEIRO DE ATIVIDADES

MANH

ATIVIDADE 1 PLENRIO: DISPERSO DA OFICINA DE TERRITRIO E

VIGILNCIA EM SADE

1 hora

DESCRIO:

1. A Oficina de Territrio e Vigilncia em Sade tinha como grande desafio

contribuir para o desenvolvimento da capacidade de fortalecer a concepo do

territrio como elemento estruturante para anlise e planejamento estratgico

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local das aes integradas da Ateno Primria e da Vigilncia em Sade. Para

tanto, foram propostos os seguintes produtos a serem realizados no perodo de

disperso:

Delimitao do territrio de cada equipe de Ateno Primria Sade, com as

microreas discriminadas, por meio da reviso da territorializao;

Anlise da situao de cadastramento dos cidados e das famlias residentes no

territrio com proposio de estratgias para sua devida efetivao;

Anlise da cobertura da Ateno Primria Sade (Equipe de Sade da Famlia,

Agente Comunitrio de Sade, Equipe de Sade Bucal, Equipe do Ncleo de Apoio

Sade da Famlia, dentre outros);

Elaborao da matriz de integrao da Ateno Primria Sade e Vigilncia em

Sade, no que se refere ao componente Territrio integrado entre Ateno

Primria e Vigilncia em Sade, seguindo-se a diretriz proposta e as aes

recomendadas.

2. Nessa atividade, os participantes socializaro os produtos de disperso, dando

destaque s facilidades e dificuldades para sua realizao e, principalmente,

aplicao prtica do aprendizado ao cotidiano de trabalho da Ateno Primria

Sade.

3. Ao final, o coordenador do plenrio far o resgate dos objetivos da Oficina 3 para

analisar o grau de alcance dos mesmos.

RESGATANDO OS OBJETIVOS DA OFICINA DE TERRITRIO E

VIGILNCIA EM SADE

Objetivo geral:

- Identificar estratgias de integrao das aes de Ateno Primria Sade e de

Vigilncia em Sade no territrio.

Objetivos especficos:

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- Compreender o conceito de territrio e o processo de territorializao, bem

como sua aplicabilidade no planejamento em sade.

- Compreender os conceitos de risco e vulnerabilidade nos territrios adscritos

s equipes de Ateno Primria Sade.

- Discutir ferramentas de anlise situacional para a organizao, planejamento,

monitoramento e avaliao das aes.

- Discutir as relaes entre a Vigilncia em Sade e a Ateno Primria Sade

com foco no territrio.

ATIVIDADE 2 EXPOSIO DIALOGADA: A OFICINA DE ORGANIZAO DA

ATENO AOS EVENTOS AGUDOS E S CONDIES CRNICAS NA ATENO

PRIMRIA SADE

15 minutos

DESCRIO:

Ser apresentada a proposta da oficina de organizao da ateno aos eventos

agudos e s condies crnicas na Ateno Primria Sade, sua relao com as

demais oficinas da Planificao, a competncia proposta, as etapas de

aprendizagem, a metodologia e, principalmente, a importncia da implantao

desses macroprocessos no mbito da construo social da Ateno Primria

Sade.

ATIVIDADE 3 TRABALHO EM GRUPO COM PLENRIO EXTERNO: POR QUE

ORGANIZAR A ATENO AOS EVENTOS AGUDOS E S CONDIES CRNICAS

NA ATENO PRIMRIA SADE?

1 hora e 30 minutos

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DESCRIO:

Passo 1 - Cada grupo contar com o apoio de facilitadores nessa atividade para a

mediao do trabalho proposto. Antes de dar incio, deve-se eleger um

coordenador e um relator para a atividade, lembrando que todos tero a

oportunidade de exercer essas funes em algum momento. Veja a seguir o papel

desses atores no grupo:

RESGATANDO O PAPEL DO COORDENADOR E DO RELATOR DO

GRUPO

O coordenador responsvel por monitorar o tempo indicado pelos

facilitadores para as discusses do grupo e coordenar as atividades para a

concluso do trabalho proposto. J o relator responsvel por sintetizar as ideias e

discusses do grupo e apresent-las em plenrio, seja este interno ou externo.

Registre aqui as pessoas que exercero as funes de

coordenador(a):_____________________ e de relator(a):_______________________ nessa

primeira atividade.

Passo 2 A atividade traz dois textos de apoio que juntos procuram responder ao

tema central do trabalho em grupo: Por que organizar a ateno aos eventos

agudos e s condies crnicas na Ateno Primria Sade?

Para leitura e discusso dos textos, os grupos se organizaro conforme indicado no

quadro a seguir:

Grupos Textos para leitura

A Texto 1 Os eventos agudos na Ateno Primria Sade

B Texto 2 As condies crnicas na Ateno Primria Sade

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Passo 3 - Para cada texto, h uma sequncia de questes que nortearo as

discusses. Veja a seguir:

Textos para leitura Questes norteadoras

Texto 1 Os eventos

agudos na Ateno

Primria Sade

a) Quais os principais eventos agudos que chegam

Unidade Bsica de Sade?

b) A equipe utiliza algum modelo de classificao de

risco para eventos agudos? Especifique.

c) Como funciona o fluxo do atendimento para os

eventos agudos em sua Unidade?

d) Na agenda da equipe, como est organizado o

atendimento aos eventos agudos?

Texto 2 As condies

crnicas na Ateno

Primria Sade

a) Quais as principais condies crnicas existentes

no territrio?

b) A equipe utiliza algum tipo de estratificao de risco

para condies crnicas? Especifique.

c) Como funciona o fluxo do atendimento para as

condies crnicas em sua Unidade?

d) Na agenda da equipe, como est organizado o

atendimento s condies crnicas?

Passo 4 Como a atividade requer a leitura e discusso de textos, seguem algumas

orientaes gerais sobre leitura coletiva no Box a seguir.

ORIENTAES PARA A LEITURA COLETIVA:

Recomenda-se uma leitura paragrafada, na qual cada participante faz

a leitura de um ou mais pargrafos; entretanto, facultada aos que

desejarem contribuir. importante que seja realizada em voz alta para que todos

acompanhem.

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Cada participante deve destacar os termos desconhecidos ou parcialmente

compreendidos, colocando-os para o grupo, imediatamente aps aparecerem no

texto, para que sejam esclarecidos. A responsabilidade em esclarecer os termos

compartilhada entre os membros do grupo e seus facilitadores. O relator deve

registrar no papel craft os termos identificados pelo grupo.

O registro do processo de trabalho do grupo dever ser feito pelo relator, em

papel afixado na parede, para que todos possam visualizar a produo coletiva.

Passo 5 A seguir, o grupo deve proceder leitura do texto de apoio (1 ou 2),

conforme orientado:

TEXTO DE APOIO 1 OS EVENTOS AGUDOS

NA ATENO PRIMRIA SADE1

1 CONCEITO

Conforme visto na Oficina 1, as condies agudas so aquelas condies de sade

de curso curto, que se manifestam de forma pouco previsvel, exigindo um tempo de

resposta oportuno pelo sistema de ateno sade. Envolvem as doenas transmissveis

de curso curto (gripe, dengue), as doenas inflamatrias e infecciosas agudas (apendicite,

amigdalite) e os traumas.

J as condies crnicas possuem curso mais ou menos longo ou permanente, que

devem ser manejadas de forma proativa, contnua e integrada, pelo sistema de ateno

sade, pelos profissionais de sade e pelas pessoas usurias para seu controle efetivo,

eficiente e com qualidade. Podem ser divididas em condies crnicas no agudizadas e

condies crnicas agudizadas.

Certas condies crnicas podem apresentar momentos de agudizao e, nesses

momentos, devem ser enfrentadas na lgica das condies agudas. Por essa razo, surge

uma terceira categoria, a dos eventos agudos, que um somatrio das condies agudas e

1 Texto adaptado do livro CONASS Debate A crise contempornea dos modelos de ateno sade - 2014 e do livro A Construo Social da Ateno Primria Sade, de Eugnio Vilaa Mendes 2015, ambos publicados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

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das agudizaes de condies crnicas (por exemplo, emergncia hipertensiva,

descompensao diabtica, crise asmtica).

Os eventos agudos devem ser respondidos por uma rede de urgncia e emergncia

que se pode estruturar por meio de respostas sociais reativas, episdicas e integradas.

2 A DEMANDA DE EVENTOS AGUDOS NA ATENO PRIMRIA SADE

Na Oficina 2, constatou-se que a estrutura da demanda na Ateno Primria

Sade (APS) ampla e diversificada. Contudo, na prtica social dos cuidados primrios,

opera-se com uma estrutura de demanda limitada, que desconhece essa diversidade. Em

geral, reduzida aos cuidados dos eventos agudos (demanda espontnea) e das condies

crnicas (demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, alm disso, com a demanda

por cuidados preventivos. H, ainda, o que os criadores do Chronic Care Model

denominaram de tirania do urgente em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se

ao cuidado das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas (WAGNER

et al., 1996).

Uma pesquisa feita em Florianpolis mostrou que 28 condies de sade

respondem por 50,4% da demanda total na APS, enquanto 13 condies agudas

respondem por 13,7% (LOPES, 2012). Dentre os principais eventos agudos que se

apresentam na APS, tem-se: infeco do aparelho respiratrio superior (3,8%), estado de

ansiedade (1,3%), gastrenterite (1,2%), amigdalite aguda, cistite/outras infeces

urinrias (1,1%), dor abdominal generalizada/colites (0,9%), dores musculares, cefaleia

(0,8%), vaginite/vulvite (0,7%), otite aguda, bursite/tendinite/sinovite, rinite alrgica

(0,6%). (GUSSO, 2009).

Nas redes de ateno s urgncias e emergncias, a APS no constitui seu centro de

comunicao, mas desempenha uma funo importante, por ser um dos seus pontos de

ateno, responsvel pelo atendimento da maior parte dos eventos agudos. Assim, a APS

deve classificar os riscos das pessoas que se apresentam neste ponto de ateno com

queixa de evento agudo, deve atender s urgncias menores (azuis e verdes) e deve

prestar os primeiros atendimentos s urgncias maiores (amarelos, laranjas e vermelhos),

encaminhando-as, por meio da central de regulao, aos outros pontos de ateno

resolutivos para essas situaes.

Para tanto, preciso implantar um modelo efetivo de ateno aos eventos agudos,

que se preste organizao das respostas dos sistemas de ateno sade, s condies

agudas e s agudizaes das condies crnicas, convocando, necessariamente, algum tipo

de classificao de risco na APS.

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3 MODELOS DE ATENO AOS EVENTOS AGUDOS

Os modelos de ateno aos eventos agudos tm como objetivo identificar, no

menor tempo possvel, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em

situao de urgncia ou emergncia e definir o ponto de ateno adequado para aquela

situao, considerando-se, como varivel crtica, o tempo de ateno requerido pelo risco

classificado, ou seja, o tempo-resposta do sistema.

Mendes (2014) desenvolveu um modelo de ateno aos eventos agudos, que tem

como base o modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead (1991),

utiliza um sistema de classificao de risco e opera com a tecnologia de gesto da condio

de sade para os eventos agudos diagnosticados. Esse modelo est representado na Figura

1.

Figura 1 - O modelo de ateno aos eventos agudos

O modelo estrutura-se em quatro nveis e em funo de algumas variveis

fundamentais: a promoo da sade, a preveno das condies de sade, a gravidade

(risco), o tempo resposta e os recursos necessrios.

O nvel 1 incorpora as intervenes de promoo da sade, na populao total, em

relao aos determinantes sociais intermedirios da sade, segundo a proposta de

Dahlgren e Whitehead (1991). Nesse nvel, as intervenes so realizadas por meio de

projetos intersetoriais. Um caso exitoso de promoo da sade em relao aos traumas o

da Sucia, por meio de um programa denominado Trauma Zero, que articula polticas de

diferentes setores com o objetivo de alcanar a meta de trauma zero naquele pas em 2017

(WILES, 2007).

O nvel 2 incorpora as intervenes de preveno das condies de sade, em

subpopulaes de riscos, em relao aos determinantes sociais proximais da sade

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relativos aos comportamentos e aos estilos de vida (uso excessivo de lcool, inatividade

fsica, alimentao inadequada, tabagismo, estresse e outros). As aes nesse nvel so

muito efetivas em prevenir eventos agudos muito frequentes, como infarto agudo do

miocrdio e acidente vascular enceflico.

Os nveis 3 e 4 referem-se a eventos agudos ocorridos que devem ser atendidos

por uma tecnologia de gesto da clnica, denominada de gesto das condies de sade. No

nvel 3, faz-se a gesto da condio de sade por meio da classificao de risco. Para isso

utiliza-se um sistema de classificao de risco com o objetivo de estabelecer, rapidamente,

a ateno no lugar certo e no tempo certo.

A organizao do sistema de ateno sade, para responder s necessidades

colocadas pelos eventos agudos implica, na perspectiva das Redes de Ateno Sade

(RAS), a construo de uma linguagem comum, que permeie todo o sistema, estabelecendo

o melhor local para a resposta a uma determinada situao e num tempo predeterminado.

As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem estrutura-se em

diretrizes clnicas, codificadas num sistema de classificao de risco, como base de uma

rede de ateno s urgncias e s emergncias.

H vrios modelos que podem ser utilizados, mas no Brasil, tem sido utilizado

crescentemente, o Sistema Manchester de Classificao de risco, que opera com algoritmos

e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores (verde, azul,

amarelo, laranja e vermelho) e que usado em vrios pases da Europa (MACWAY-JONES

et al., 2010). O quadro 1 mostra a escala da classificao de risco nesse Sistema.

Quadro 1 - A classificao de riscos do Sistema de Triagem de Manchester.

NMERO NOME COR TEMPO-ALVO

EM MINUTOS

1 Emergente Vermelho 0

2 Muito urgente Laranja 10

3 Urgente Amarelo 60

4 Pouco urgente Verde 120

5 No urgente Azul 240

Fonte: Mackway-Jones et al. (2005)

Esse Sistema, ainda que desenvolvido para utilizao em pontos de ateno

secundrios e tercirios, especialmente hospitalares, tem sido aplicado na APS, em

diferentes lugares, no SUS (MARQUES et al., 2010). Outro sistema utilizado o Protocolo

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de Classificao de Risco do Ministrio da Sade, constante no Caderno de Ateno Bsica

n 28 - Acolhimento Demanda Espontnea: Queixas mais comuns na Ateno Bsica, que

utiliza o acolhimento com a escuta qualificada e uma classificao de risco, conforme

evidencia o quadro 2.

Quadro 2 Classificao geral dos casos de demanda espontnea na ateno bsica.

Situao No Aguda

Condutas possveis:

Orientao especfica e/ou sobre as ofertas da unidade; Adiantamento de aes previstas em protocolos (ex: teste de gravidez,

imunizao); Agendamento/programao de intervenes

Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em considerao a histria, vulnerabilidade e o quadro clnico da queixa.

Situao Aguda ou Crnica Agudizada

Condutas possveis:

Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presena do mdico. Ex: parada cardiorrespiratria, dificuldade respiratria grave, convulso, rebaixamento do nvel de conscincia, dor severa.

Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equipe, podendo ser ofertadas inicialmente, medidas de conforto pela enfermagem, at a nova avaliao do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante com dor abdominal, usurios com suspeita de doenas transmissveis, pessoas com ansiedade significativa, infeces orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violncia.

Atendimento no dia (risco baixo, ou ausncia de risco, com vulnerabilidade importante): situao que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe, levando em conta a estratificao de risco biolgico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poder ser feito pelo enfermeiro e/ou mdico e/ou odontlogo ou profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), dependendo da situao e dos protocolos locais. Ex.: disria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovao de medicamento de uso contnuo, conflito familiar, usurio que no conseguir acessar o servio em outro momento.

Fonte: Caderno de Ateno Bsica n 28 Ministrio da Sade, 2013.

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Retomando o modelo de ateno aos eventos agudos, o nvel 4 opera as

intervenes de gesto da condio de sade, no manejo dos eventos diagnosticados.

Nesse nvel, faz-se o atendimento nos pontos de ateno e no tempo estabelecidos pela

classificao de risco, a utilizao de protocolos clnicos baseados em evidncias, o

diagnstico e seu manejo segundo os protocolos clnicos, a educao permanente dos

profissionais de sade, a gesto dos riscos de ateno, nas unidades de atendimento aos

eventos agudos e a programao dos eventos agudos.

4 A ORGANIZAO DOS MACROPROCESSOS DA ATENO AOS EVENTOS AGUDOS NA

ATENO PRIMRIA SADE

De acordo com a proposta de construo social da APS, a organizao dos

macroprocessos da ateno aos eventos agudos implica implantar os processos de

acolhimento e de classificao de risco, ou seja, organizar, sob a gide da ateno centrada

na pessoa, um acolhimento eficaz e humanizado. Significa, tambm, capacitar as equipes

de APS para o atendimento s urgncias menores e o primeiro atendimento s urgncias

maiores (MENDES, 2015).

Embora haja resistncias utilizao de sistemas de classificao de riscos na APS,

na teoria de redes, contudo, central a utilizao de uma linguagem comum por todos os

ns. Seja o Sistema de Classificao de Risco de Manchester ou o Protocolo de Classificao

de Risco do Ministrio da Sade (Caderno de Ateno Bsica n 28), o importante que na

ateno aos eventos agudos, esse sistema seja o mesmo, em todos os pontos de ateno

das redes.

Um estudo realizado no Laboratrio de Inovaes na Ateno s Condies

Crnicas em Santo Antnio do Monte Minas Gerais, mostrou que o atendimento s

urgncias e emergncias, aps a implantao do Sistema Manchester de classificao de

risco em todas as Unidades Bsicas de Sade, com capacitao das equipes no manejo dos

eventos agudos azuis e verdes, e vinculao dessas Unidades Unidade de Pronto

Atendimento (UPA), resultou na reduo de 90% de casos brancos e azuis na UPA, reduo

de 25% dos atendimentos na UPA, reduo de 30% nos custos com a UPA, reduo de 50%

nos gastos com combustveis das ambulncias, abertura de vagas nos hospitais de

referncia terciria e um ndice de 80% de satisfao dos usurios (OLIVEIRA, 2014).

Assim, a APS um ponto de ateno sade fundamental nas redes de ateno s

urgncias e s emergncias. Para tanto, imprescindvel realizar a classificao de risco

nas unidades de cuidados primrios e adens-las, para atender s urgncias menores e

fazer o primeiro atendimento das urgncias maiores. Se isso no feito, no se retiram as

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urgncias menores dos hospitais e essa uma das causas das longas filas e das macas nos

corredores, o que torna impossvel organizar a ateno hospitalar s urgncias maiores.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea: queixas mais comuns na Ateno Bsica (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Cadernos de Ateno Bsica n. 28, 2013. CONASS. CONASS Debate A crise contempornea dos modelos de ateno sade. Braslia: 2014. 171 p. DAHLGREN G, WHITEHEAD M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991. GUSSO, G.D.F. Diagnstico da demanda em Florianpolis utilizando a Classificao Internacional da Ateno Primria, 2 edio (CIAP-2). So Paulo, Tese de doutorado na Faculdade de Medicina da USP, 2009. LOPES, J. M. C. Princpios da medicina de famlia e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012. MACKWAY-JONES K et al. Sistema Manchester de Classificao de Risco: classificao de risco na urgncia e emergncia. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, 2010. MARQUES AJS. Rede de urgncia e emergncia. In: MARQUES AJS et al (Organizadores). O choque de gesto em Minas Gerais: resultados em sade. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. ___________. O modelo de ateno aos eventos agudos. Belo Horizonte, mimeo, 2014. ___________. A Construo Social da Ateno Primria Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2015. ___________. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. OLIVEIRA, B. B. Ateno ao evento agudo. Santo Antnio do Monte, Secretaria Municipal de Sade de Santo Antnio do Monte, 2014. WAGNER EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q., 74: 511-544, 1996. WILES D. Swedens road safety vision catches on. Sweden Today, April 13, 2007.

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TEXTO DE APOIO 2 AS CONDIES CRNICAS

NA ATENO PRIMRIA SADE2

1 CONCEITO

Conforme visto na Oficina 1, as condies crnicas possuem curso mais ou menos

longo ou permanente, podem ser divididas em condies crnicas no agudizadas e

condies crnicas agudizadas, e devem ser manejadas de forma proativa, contnua e

integrada pelo sistema de ateno sade, pelos profissionais de sade e pelas pessoas

usurias para seu controle efetivo, eficiente e com qualidade.

Todas as doenas crnicas so condies crnicas, mas tambm o so as seguintes

condies: fatores de risco individuais biopsicolgicos como colesterol elevado, depresso,

hipertenso arterial, pr-diabetes e sobrepeso ou obesidade; doenas transmissveis de

curso longo como hansenase, tuberculose, hepatites B e C e HIV/AIDS; a manuteno da

sade por ciclos de vida como a puericultura, a hebicultura e a senicultura; os distrbios

mentais de longo prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas, como amputaes e

deficincias motoras persistentes e doenas bucais (MENDES, 2012).

Certas condies crnicas podem apresentar momentos de agudizao e, nesses

momentos, devem ser enfrentadas na lgica das condies agudas.

2 A DEMANDA DE CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA SADE

Na Oficina 2, constatou-se que a estrutura da demanda na Ateno Primria

Sade (APS) ampla e diversificada. Contudo, na prtica social dos cuidados primrios,

opera-se com uma estrutura de demanda limitada,que desconhece essa diversidade. Em

geral, reduzida aos cuidados dos eventos agudos (demanda espontnea) e das condies

crnicas (demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, alm disso, com a demanda

por cuidados preventivos. H, ainda, o que os criadores do Chronic Care Model

denominaram de tirania do urgente em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se

ao cuidado das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas (WAGNER

et al., 1996).

2 Texto adaptado do livro CONASS Debate A crise contempornea dos modelos de ateno sade - 2014 e do livro A Construo Social da Ateno Primria Sade, de Eugnio Vilaa Mendes 2015, ambos publicados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

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Uma pesquisa feita em Florianpolis,0 mostrou que 28 condies de sade

respondem por 50,4% da demanda total na APS e que do total de 28 problemas de sade,

21 (82%) so condies crnicas e sete (18%) so condies agudas (LOPES, 2012;

GUSSO, 2009). Isso mostra que a demanda na APS fortemente concentrada em condies

crnicas.

Diante do crescimento da prevalncia das condies crnicas e, especialmente, das

doenas crnicas, faz-se necessrio implantar um modelo efetivo de ateno s condies

crnicas.

3 OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS

3.1 O Modelo de Ateno Crnica (CCM)

O Modelo de Ateno Crnica, traduo literal de Chronic Care Model (CCM),

constitui o modelo mais fundamentado e que deu origem a diversos outros. Foi

desenvolvido nos Estados Unidos, a partir de ampla reviso da literatura internacional

sobre a gesto das condies crnicas. A Figura 1 representa o CCM.

Figura 1 O Modelo de Ateno Crnica

O modelo deve ser lido de baixo para cima. Assim, para se obter bons resultados

clnicos e funcionais nas condies crnicas, devem-se promover mudanas nos sistemas

de sade, que estabeleam interaes produtivas entre equipes de sade proativas e

20

preparadas e pessoas usurias ativas e informadas. Para isso, so necessrias mudanas

em dois campos: no sistema de sade e nas relaes desses sistemas com a comunidade.

No sistema de sade, as mudanas devem ser feitas na organizao da ateno

sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos

sistemas de informao clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas

esto centradas em novas formas de articulao dos servios de sade com os recursos da

comunidade.

H evidncias, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na

ateno s condies crnicas, tais como: os portadores de diabetes tiveram um

decrscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia

cardaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes,

medidas por leitos/dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos mais

adequados s suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do CCM tiveram

sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram dentro e fora dessas

organizaes (RAND HEALTH, 2008).

3.2 O Modelo da Pirmide de Riscos (MPR)

O modelo da pirmide de riscos (MPR) conhecido, tambm, como modelo da

Kaiser Permanente porque foi essa operadora de planos de sade dos Estados Unidos que

o desenvolveu e o implantou na sua rotina assistencial.

Assenta-se fortemente na estratificao dos riscos da populao o que, por sua vez,

define as estratgias de interveno em autocuidado e em cuidado profissional. Dessa

forma, o cuidado profissional, em razo dos riscos, define a tecnologia de gesto da clnica

a ser utilizada, se gesto da condio de sade ou, se gesto de caso. O MPR est

representado na Figura 2.

21

Figura 2 O Modelo da Pirmide de Riscos

A Figura 2 mostra que uma populao portadora de condio crnica pode ser

estratificada por nveis de complexidade. Assim, 70% a 80% esto no nvel 1 - so pessoas

que apresentam condio simples, possuem capacidade para se autocuidarem e

constituem a grande maioria da populao total portadora da condio crnica. Cerca de

20% a 30% esto no nvel 2 - so pessoas que apresentam condio complexa porque tem

fator de risco biopsicolgico ou condio crnica, ou mais de uma, com certo grau de

instabilidade, ou potencial de deteriorao de sua sade, a menos que tenham o suporte de

equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida por equipe de ateno

primria sade, com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado continua a ser

importante para esta subpopulao, mas a ateno profissional pela equipe de sade

mais concentrada. H, nesta populao, alto uso de recursos de ateno sade.

Finalmente, 1% a 5% esto no nvel 3, so pessoas que apresentam necessidades

altamente complexas e/ou pessoas usurias frequentes de ateno no programada, de

emergncia, ambulatorial ou hospitalar, e que requerem gerenciamento ativo por parte de

um gestor de caso. H, nesta subpopulao, uso muito intensivo de recursos de ateno

sade.

A lgica do MPR est em promover a sade de toda a populao, de estruturar as

aes de autocuidado apoiado para os portadores de condies de sade mais simples, de

ofertar a gesto da condio de sade, para as pessoas que tenham condio estabelecida e

de manejar os portadores de condies de sade altamente complexas, por meio da

tecnologia de gesto de caso.

22

3.3 O Modelo da Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead

O Modelo de Dahlgren e Whitehead (DSS) inclui os determinantes sociais da sade

dispostos em diferentes camadas concntricas, segundo seu nvel de abrangncia, desde

uma camada mais prxima aos determinantes individuais at uma camada distal em que

se situam os macrodeterminantes. A Figura 3 representa esse Modelo.

Figura 3 O Modelo da Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead

De acordo com o Modelo, os fatores macro da camada 5 - determinantes distais

devem ser enfrentados por meio de macropolticas saudveis que atuem a fim de reduzir a

pobreza e a desigualdade, a superar as iniquidades em termos de gnero e de etnicidade, a

promover a educao universal e inclusiva, e a atuar na preservao do meio ambiente.

Os determinantes sociais da camada 4 - determinantes intermedirios convocam

polticas de melhoria das condies de vida e de trabalho, incluindo o acesso a servios

essenciais, tais como educao, servios sociais, habitao, saneamento e sade. Essas

intervenes so fundamentais para promover equidade em sade. A forma de

interveno mais adequada a organizao de projetos intersetoriais.

Os determinantes sociais da camada 3 exigem polticas de construo da coeso

social e de redes de suporte social, que permitam a acumulao de capital social. As

alternativas polticas envolvem: a implementao de sistemas de seguridade social

inclusivos; o fortalecimento da participao social ampla no processo democrtico; o

desenho de equipamentos sociais, que facilitem os encontros e as interaes sociais nas

comunidades; e a promoo de esquemas que permitam as pessoas trabalharem

coletivamente, nas prioridades de sade que identificaram.

Os determinantes sociais da camada 2 - determinantes proximais tornam

imperativa a necessidade de afastar barreiras estruturais aos comportamentos saudveis

23

e de criao de ambientes de suporte s mudanas comportamentais. Isso significa

reforar a necessidade de combinar mudanas estruturais ligadas s condies de vida e

de trabalho, com aes, desenvolvidas, no plano micro, com pequenos grupos ou pessoas,

de mudana de comportamentos no saudveis.

Por fim, os determinantes individuais da camada 1, em geral considerados

determinantes no modificveis, so enfrentados pela ao dos servios de sade sobre os

fatores de risco biopsicolgicos (hipertenso arterial sistmica, depresso, dislipidemia,

intolerncia glicose e outros) e/ou, sobre as condies de sade j estabelecidas e

estratificadas por riscos e gerenciadas por tecnologias de gesto da clnica.

3.4 Um Modelo de Ateno s Condies Crnicas para o SUS

O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC), proposto por Mendes (2011),

baseia-se, como tantos outros, no CCM, mas agrega, quele modelo seminal o MPR e o

Modelo da Determinao Social da Sade, para ajust-lo s singularidades do Sistema

nico de Sade (SUS).

3.4.1 A descrio do Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)

O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) deve ser lido em trs colunas:

na coluna da esquerda, sob a influncia do MPR, est a populao total estratificada em

subpopulaes por estratos de riscos. Na coluna da direita, sob a influncia do Modelo de

DSS, esto os diferentes nveis de determinao social da sade: os determinantes

intermedirios, proximais e individuais. claro que se tratando de modelo de ateno

sade, no caberia, aqui, incluir os macrodeterminantes distais da sade. Na coluna do

meio esto, sob a influncia do CCM, os cinco nveis das intervenes de sade sobre os

determinantes e suas populaes: intervenes promocionais, preventivas e de gesto da

clnica.

24

Figura 4 O Modelo de Ateno s Condies Crnicas

O lado esquerdo da Figura 4 corresponde a diferentes subpopulaes de uma

populao total, sob a responsabilidade da APS: o nvel 1, a populao total e em relao

qual se intervir sobre os determinantes sociais da sade intermedirios; o nvel 2, as

subpopulaes com diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos

de vida (determinantes sociais da sade proximais); o nvel 3, as subpopulaes de

pessoas com riscos individuais biopsicolgicos e/ou, com condio crnica estabelecida,

mas de baixo e mdio riscos; o nvel 4, as subpopulaes de pessoas com condio crnica

estabelecida, mas de alto e muito alto riscos; e o nvel 5, as subpopulaes de condies de

sade muito complexas.

O lado direito da Figura 4 corresponde ao foco das diferentes intervenes de

sade, em razo dos determinantes sociais da sade e o meio da Figura representa as

principais intervenes de sade, em relao populao/ subpopulaes e aos focos

prioritrios das intervenes sanitrias.

No nvel 1, as intervenes so de promoo da sade, em relao populao

total e com foco nos determinantes sociais intermedirios, por meio de projetos

intersetoriais que articulem aes de servios de sade, com aes de melhoria

habitacional, de gerao de emprego e renda, de ampliao do acesso ao saneamento

bsico, de melhoria educacional, melhoria na infraestrutura urbana etc.

No nvel 2, as intervenes so de preveno das condies de sade e com foco

nos determinantes proximais da sade, ligados aos comportamentos e aos estilos de vida,

25

considerados fatores de risco modificveis e potenciados pelos determinantes sociais

intermedirios e distais. Os mais importantes so o tabagismo, a alimentao inadequada,

a inatividade fsica, o excesso de peso e o uso excessivo de lcool (COMISSO NACIONAL

SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008).

At o segundo nvel no h condio de sade estabelecida, ou a manifestao de

fator de risco biopsicolgico, exceo dos riscos por idade ou gnero. Somente a partir do

nvel 3 do MACC que se vai operar com fator de risco biopsicolgico individual e/ou com

condio de sade cuja gravidade, expressa na complexidade, convoca intervenes

diferenciadas do sistema de ateno sade. Por isso, as intervenes relativas s

condies de sade estabelecidas implicam a estratificao dos riscos, segundo as

evidncias produzidas pelo MPR.

Os nveis 3, 4 e 5 do MACC esto vinculados aos indivduos com suas

caractersticas de idade, sexo, fatores hereditrios e fatores de risco biopsicolgicos,

camada central do modelo de DSS. As intervenes so predominantemente clnicas,

operadas por tecnologias de gesto da clnica, a partir da gesto com base na populao.

Aqui, o campo privilegiado da clnica, no seu sentido mais estrito.

A partir do nvel 3, exige-se a definio de subpopulaes recortadas segundo a

estratificao de riscos da condio de sade, definida pelo MPR. Nesse nvel 3,

estruturam-se as intervenes sobre os fatores de risco biopsicolgicos como idade,

gnero, hereditariedade, hipertenso arterial, dislipidemias, depresso, pr-diabetes e

outros. Ademais, vai-se operar com subpopulaes da populao total, que apresentam

condio crnica simples, de baixo ou mdio risco, em geral prevalente na grande maioria

dos portadores da condio de sade, por meio da tecnologia de gesto da condio de

sade. A estratificao dos riscos de cada condio crnica feita nas diretrizes clnicas

respectivas (por exemplo, hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco ou gestante

de risco habitual, de risco intermedirio e de alto risco).

Ainda que os nveis 3 e 4 sejam enfrentados pela mesma tecnologia de gesto da

condio de sade, a lgica da diviso em dois nveis explica-se pela linha transversal que

cruza o MACC, representada na Figura 4, e que expressa uma diviso na natureza da

ateno sade prestada s pessoas usurias. Isso decorre de evidncias do MPR que

demonstram que 70% a 80% dos portadores de condies crnicas de baixo ou mdio

riscos so atendidos, principalmente, por tecnologias de autocuidado apoiado, com baixa

concentrao de cuidados profissionais. Assim, no nvel 3, vai-se operar principalmente

por meio das intervenes de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da ateno

primria sade, com nfase na ateno multiprofissional; j no nvel 4, opera-se

26

equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado profissional e neste nvel que

se necessita de ateno cooperativa dos generalistas da APS e dos especialistas.

Por fim, o nvel 5 destina-se ateno s condies crnicas muito complexas e

que esto, tambm, relacionadas nas diretrizes clnicas das respectivas condies de

sade, convocando uma tecnologia especfica de gesto da clnica, a gesto de caso. H,

aqui, alta concentrao de cuidado profissional. Um gestor de caso (um enfermeiro, um

assistente social ou uma pequena equipe de sade) deve coordenar a ateno recebida por

cada pessoa, em todos os pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio, ao longo do

tempo.

4 A ORGANIZAO DOS MACROPROCESSOS DA ATENO S CONDIES CRNICAS

NA ATENO PRIMRIA SADE

De acordo com a proposta de construo social da APS, os macroprocessos da

ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas hiperutilizadoras e s

enfermidades, foram colocados juntos porque, no obstante incorporarem trs diferentes

padres de demanda, a resposta social pela APS da mesma natureza, ou seja, uma

resposta social articulada de forma inovadora e que se expressa num conjunto variado de

tecnologias de interveno (MENDES, 2015).

A organizao desses macroprocessos exige implantar os seguintes processos: a

elaborao e o monitoramento dos planos de cuidado; a gesto de riscos da ateno com

foco na segurana das pessoas usurias; a educao permanente dos profissionais de

sade; a educao em sade; a gesto de caso; os grupos operativos; o mapa de recursos

comunitrios; o autocuidado apoiado; e os novos formatos da clnica: a ateno contnua, a

ateno compartilhada a grupo, a ateno por pares, o matriciamento entre generalistas e

especialistas e a ateno distncia.

Essa lgica de organizao tem forte impacto racionalizador na agenda dos

profissionais de sade. comum que as equipes da APS que no trabalham com a

estratificao de riscos das condies crnicas, ofertem, excessivamente, consultas

mdicas e de enfermagem, comprometendo a sua agenda com cuidados que no agregam

valor s pessoas. Alm disso, no raro essas pessoas so encaminhadas a especialistas,

comprometendo a agenda desses profissionais desnecessariamente e sem evidncias de

que a ateno especializada lhes agregue valor.

27

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CONASS. CONASS Debate A crise contempornea dos modelos de ateno sade. Braslia: 2014. 171 p. DAHLGREN G, WHITEHEAD M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for Future Studies, 1991. GUSSO, G.D.F. Diagnstico da demanda em Florianpolis utilizando a Classificao Internacional da Ateno Primria, 2 edio (CIAP-2). So Paulo, Tese de doutorado na Faculdade de Medicina da USP, 2009. LOPES, J. M. C. Princpios da medicina de famlia e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC (Organizadores). Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre, Artmed, vol. I, 2012. MENDES, E.V. As redes de ateno sade. Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. ___________. A Construo Social da Ateno Primria Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2015. ___________. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. PORTER M, KELLOGG M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada, 1: 1, 2008. RAND HEALTH. Improving chronic illness care evaluation. Rand Health Project, 2008. WAGNER EH et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q., 74: 511-544, 1996.

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Passo 6 Aps a leitura, o grupo deve retomar os questionamentos propostos no

Passo 3.

Passo 7 - Ao final, o relator dever sistematizar a discusso do grupo e elaborar a

sntese da pergunta-chave: Por que organizar a ateno aos eventos agudos e s

condies crnicas na Ateno Primria Sade? para apresentao em plenrio.

ATIVIDADE 5 PLENRIO DO TRABALHO EM GRUPO: POR QUE ORGANIZAR A

ATENO AOS EVENTOS AGUDOS E S CONDIES CRNICAS NA ATENO

PRIMRIA SADE?

30 minutos

DESCRIO:

Cada grupo ter um tempo determinado para apresentao da sntese elaborada a

partir das questes propostas e da pergunta-chave do trabalho em grupo. O

28

coordenador do plenrio conduzir a discusso e a sistematizao da questo em

estudo.

TARDE

DINMICA DE AQUECIMENTO NOS GRUPOS

15 minutos

DESCRIO:

Os facilitadores conduziro uma dinmica para aquecer os participantes no incio

da tarde.

ATIVIDADE 6 - TRABALHO EM GRUPO COM PLENRIO INTERNO:

ANALISANDO OS EVENTOS AGUDOS E AS CONDIES CRNICAS NA ATENO

PRIMRIA SADE

2 horas

DESCRIO:

Passo 1 - Nessa atividade, a turma continuar dividida em grupos de trabalho,

conforme a atividade anterior. Antes de dar incio leitura, cada grupo deve eleger

um novo coordenador e um novo relator para a atividade, desde que sejam pessoas

que ainda no tenham exercido essas funes. Registre aqui o nome das pessoas

eleitas para coordenador(a):_________________ e relator(a):________________.

Passo 2 Vamos retornar s nossas personagens e cenrios da Planificao. Na

Oficina 1, conhecemos Ana, nossa gestante bem sucedida, que mora em Boa

Esperana, um municpio organizado na perspectiva das Redes de Ateno. Depois

conhecemos a histria de Catarina, irm de Ana, que est grvida e mora com os

pais em Boa F, um municpio maior, que no conseguiu se organizar ainda. Hoje

29

vamos conhecer Seu Joo, pai de Ana e Catarina, em busca de atendimento no

posto de sade Sinhazinha.

Mais um dia intenso no posto de sade...

Seu Joo acordou bem cedo se sentindo mal, com uma leve dor no peito, enjoo e

suado. Hipertenso de longa data, sempre se consultava no posto de sade da

comunidade de Sinhazinha. Tomava os remdios que o Dr. Ronaldo passava, mas,

s vezes, esquecia e quando lembrava, tomava logo o dobro de comprimidos para

compensar.

A ltima vez que Seu Joo tinha ido ao posto, para pegar seus remdios,j fazia uns

oito meses. Naquele dia, a moa da farmcia tinha orientado que ele pedisse

Agente Comunitria de Sade (ACS) para levar seu remdio em casa, pois sempre

tinha muita gente no posto, assim, ele evitava ficar esperando e caso a receita

perdesse a validade a ACS conseguia outra com o Dr. Ronaldo, sem ele precisar ir.

Dessa forma, Seu Joo passou os ltimos oito meses.

No entanto, naquele dia o jeito era ir at o posto, pois Seu Joo j tinha ouvido falar

que a tal da virose estava muito forte e atingia logo os idosos, ento, era melhor

se cuidar.

Ao chegar l, a cena era a mesma de todos os dias. Muita gente aguardando na fila,

a moa do acolhimento entregando a to famigerada ficha e o povo desesperado

em cima dela.

Seu Joo tinha ouvido falar na comunidade que as coisas at melhoraram um pouco

depois que a equipe implantou o acolhimento, pois a moa entregava logo a ficha

para os idosos, as crianas de colo, as gestantes e as pessoas com deficincia. Em

seguida, a enfermeira chamava pela ficha e conversava com cada pessoa. Ela

avaliava e dizia se o problema da pessoa era para ser atendido no dia, ou se devia

voltar de novo, mas tudo isso dependia do dia de atendimento da equipe. No posto

de sade Sinhazinha, tem dia da criana, da gestante, do hipertenso, do diabtico,

de fazer o exame preventivo das mulheres, de se reunir com a equipe e de ir at a

30

casa das pessoas. Como Dr. Ronaldo s atende 16 consultas por turno, tem muita

gente que volta, mas alguns ficam agendados, principalmente se tiverem presso

alta, ou diabetes.

E foi em um dia intenso de atendimento, que Seu Joo chegou ao posto. Como ele

tinha prioridade, pois j era um idoso de 65 anos, recebeu logo a ficha para ir se

pesar e verificar a presso. Na primeira sala, descobriu logo que a presso no

estava muito boa, ento, lembrou que no tinha tomado o remdio h dois dias.

Depois ele foi conversar com a enfermeira Luciana. No conseguiu nem sequer

dizer o que estava sentindo, pois logo entrou na sala a moa da ficha dizendo que

tinha chegado uma criana com muita febre e vomitando. A enfermeira pediu para

o Seu Joo aguardar um pouco, enquanto ela avaliava a criana em outra sala.

As dores no peito foram aumentando, Seu Joo estava muito suado e com mal-

estar. Como no havia se alimentado em casa, ento, achava que estava fraco, com

fome, resolveu pedir um pouco de ch moa da limpeza. Quando tomou, no

aguentou e vomitou na Sala do Acolhimento. A auxiliar de Enfermagem veio e

perguntou ao Seu Joo o que ele estava sentindo. Aps escut-lo, o levou para outra

sala mais calma e explicou porque o atendimento estava demorando. Como o posto

no tinha funcionado no dia anterior, porque a equipe estava em um curso, as

pessoas estavam furiosas, queriam atendimento a todo custo. Tinha uma gestante

que era pra ter feito o pr-natal e veio hoje, mas no dia desse tipo de

atendimento no posto. A Dona Marizinha, que mais parecia freguesa do posto

porque todo dia vinha se consultar, estava fazendo confuso porque queria falar

com Dr. Ronaldo. Muitos hipertensos queriam s a receita do remdio que tinha

acabado. Alguns a enfermeira Luciana repetia os remdios, mas tinham outros que

s podiam ser assinados pelo mdico. Alm do fato de ser um perodo de muitas

viroses, inclusive, de Dengue. Muita gente com mal estar, dor no corpo, febre, dor

de cabea, enfim, o posto de sade Sinhazinha estava superlotado todos os dias.

Na outra sala, Seu Joo ficou mais tranquilo, estava longe das gritarias do

acolhimento. Como a auxiliar de Enfermagem no avisou a enfermeira Luciana que

tinha mudado Seu Joo de sala, a enfermeira deu continuidade chamada das

fichas.

Seu Joo, enquanto aguardava, resolveu sair do posto e tomar um pouco de ar. A

dor no peito estava aumentando e isso comeou a lhe incomodar muito. L fora, ele

31

encontrou seu amigo Luiz, que trabalhava como mototaxista. Disse que estava se

sentindo mal, o posto estava cheio e achava melhor procurar outro lugar. Foi,

ento, que Luiz lhe falou da Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde o

atendimento era mais rpido. Seu Joo resolveu ir com o amigo at l.

Chegando UPA, Seu Joo fez a ficha na recepo e aguardou ser chamado para a

triagem. Enquanto isso, as dores e a vontade de vomitar aumentavam. Ao ser

atendido pela enfermeira, esta o classificou como risco laranja. Em seguida, foi

atendido pelo mdico, que solicitou um eletrocardiograma. Com o resultado do

exame, o mdico fechou o diagnstico de Infarto Agudo do Miocrdio. Seu Joo foi

direcionado para a Sala Amarela da UPA, enquanto aguardava a autorizao para

internamento hospitalar. Enquanto isso, Luiz avisou famlia dele o que estava

acontecendo.

Seu Joo passou trs dias na UPA, aguardando um leito hospitalar. Foi transferido

para o Hospital de Boa Esperana, onde sua filha Ana morava, porque l era a

referncia para casos como o dele.

Aps vrios dias de tratamento, Seu Joo recebeu alta para retornar a sua casa, mas

antes a equipe do hospital buscou contato com a equipe de Sinhazinha, no

municpio de Boa F, e ao falar com Dr. Ronaldo e a enfermeira Luciana, explicou o

estado do paciente, o plano de cuidados e pediu a eles que acompanhassem sua

evoluo.

Aps o telefonema, Ronaldo e Luciana ficaram muito reflexivos. J sabiam que a

organizao do servio de sade em Boa Esperana, era exemplo para o Estado,

pois trabalhavam na perspectiva de Redes de Ateno.

Mas ser que um dia Boa F chegaria nesse patamar?

Passo 3 Diante do caso, discuta no grupo as seguintes questes:

a) O que mais chamou a ateno do grupo em relao ao caso do Seu Joo?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

32

b) Qual a avaliao do grupo acerca do acolhimento, agenda e programao da

equipe de Ronaldo e Luciana?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

c) De forma geral, como o grupo avalia a organizao da ateno aos eventos

agudos pela equipe de Sinhazinha?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

d) Como o grupo avalia a organizao da ateno s condies crnicas pela equipe

de Sinhazinha?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

e) Diante do caso, que macroprocessos precisam ser implantados no posto de

sade Sinhazinha?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Passo 4 - Os facilitadores faro o fechamento da atividade em plenrio interno,

sistematizando os produtos do trabalho em grupo.

CONSULTA AOS ANEXOS!

Para entender melhor por onde se deve iniciar a organizao da ateno

aos eventos agudos e condies crnicas na Ateno Primria Sade,

33

consulte as aes propostas nas matrizes dos anexos 1 e 2. Discuta com sua equipe

no territrio e preencha as demais colunas.

ATIVIDADE 7 EXPOSIO DIALOGADA: A ORGANIZAO DA ATENO AOS

EVENTOS AGUDOS E S CONDIES CRNICAS NA ATENO PRIMRIA

SADE

45 minutos

DESCRIO:

Ser realizada uma breve exposio com o objetivo de possibilitar a compreenso

sobre os macroprocessos relacionados organizao da ateno aos eventos

agudos e s condies crnicas na Ateno Primria Sade.

6 ORIENTAES PARA O PERODO DE DISPERSO

A disperso o momento em que os participantes retornam s

atividades nos territrios por um perodo de 30 a 40 dias, at a

realizao da prxima oficina. Nesse intervalo, as equipes aprofundaro

a discusso dos temas abordados com o apoio da tutoria.

Cada oficina estabelece produtos a serem desenvolvidos no perodo de disperso,

que decorrem da aplicao prtica da teoria apreendida e que se somam s

atividades de tutoria nos territrios, quando sero desencadeados os processos

descritos abaixo, para a organizao da ateno aos eventos agudos e s condies

crnicas nas unidades de sade:

O gerenciamento dos processos para a ateno aos eventos agudos: avaliao

inicial e classificao de risco; atendimento s pequenas urgncias;

atendimento s grandes urgncias.

A gesto da condio de sade para as condies prioritrias: identificao do

usurio; cadastro no acompanhamento da unidade; estratificao de risco

34

conforme critrios estabelecidos nas diretrizes clnicas; organizao dos

processos de cuidado (linha de cuidado).

A programao local da equipe, agenda de atendimento e monitoramento.

Considerando que a maioria dos processos supracitados demanda um tempo maior

do que o perodo de disperso entre uma oficina e outra para sua concretizao, o

status de alguns devero ser apresentados na prxima oficina, conforme segue:

A implantao/implementao do acolhimento na APS.

A implantao da classificao de risco na APS.

A identificao e estratificao de risco dos grupos prioritrios: gestantes,

crianas menores de dois anos, hipertensos e diabticos, conforme critrios

estabelecidos nas diretrizes clnicas.

A programao para os grupos prioritrios, conforme parmetros estabelecidos

nas diretrizes clnicas.

A agenda local para ateno aos grupos prioritrios.

Lembre-se que antes da realizao da prxima oficina, as equipes devem entregar

ao Tutor um relatrio sobre os produtos e preparar uma apresentao para

socializao do trabalho, com os demais colegas da Planificao da Ateno

Sade.

7 AVALIAO DA OFICINA

chegada a hora de avaliar a Oficina. muito importante termos a

percepo de cada participante sobre o dia de trabalho. Sua

avaliao nos permite garantir a manuteno das boas estratgias e

a readequao daquelas que no conseguiram atingir ou atingiram

parcialmente os objetivos propostos. Obrigada por contribuir!

35

36

INSTRUMENTO DE AVALIAO

PLANIFICAO DA ATENO SADE

AVALIAO DA OFICINA 4

1) QUEM EST AVALIANDO?

Preencha os itens a seguir sobre voc e sua instituio:

Municpio onde trabalha:_________________________________________________________________

Funo que exerce:________________________________________________________________________

Formao:__________________________________________________________________________________

2) COMO ACOLHEMOS VOC?

Avalie os aspectos relacionados estrutura da Oficina:

Itens Excelente Bom Regular Ruim

Recepo

Acolhimento

Organizao

Instalaes

3) COMO FOI A OFICINA PARA VOC?

Avalie a Oficina, a partir dos seguintes itens:

Itens Excelente Bom Regular Ruim

Metodologia

Contedo

Material didtico

Exposies dialogadas

Trabalhos em Grupo

Plenrios

Facilitadores

37

Carga Horria

4) QUAL O SEU NVEL DE APROVEITAMENTO NESSA OFICINA?

Atribua um conceito/nota ao seu aproveitamento:

(1) timo - 8,0 a 10,0 (2) Bom - 6,5 a 7,9

(3) Regular - 5,0 a 6,4 (4) Ruim - 0,0 a 4,9

5) COMO VOC AVALIA A IMPORTNCIA DA SUA PARTICIPAO NA

PLANIFICAO DA ATENO SADE?

(1) Fundamental (2) Importante

(3) No importante (4) No tenho elementos suficientes para avaliar

6) COMPARTILHE CONOSCO A SUA AVALIAO E NOS AJUDE A MELHORAR

NOSSOS ENCONTROS

Para facilitar, utilize PALAVRAS-CHAVES para responder os itens a seguir:

a) O que NO foi BOM? b) O que FOI BOM?

c) O que PODE MELHORAR?

d) Suas SUGESTES?

e) Suas PREOCUPAES?

38

Grato pela sua colaborao!

ANEXOS

ANEXO 1 MATRIZES PARA ORGANIZAO DA

ATENO AOS EVENTOS AGUDOS

NA ATENO PRIMRIA SADE3

MATRIZ 1.1 O ACOLHIMENTO

OBJETIVO Implementar o acolhimento na Ateno Primria Sade

PRODUTO 100% dos usurios acolhidos adequadamente pelos profissionais de sade

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Cumprimentar cordialmente o usurio

Perguntar qual a sua necessidade:

- Caso relate um sinal ou sintoma clnico, cujo incio

tenha ocorrido em 24 a 72 horas, ou, com incio h

mais tempo, mas com piora neste perodo, encaminhar

para realizar classificao de risco imediatamente

- Nos demais casos, seguir as aes desta matriz

Prestar as orientaes necessrias

3 Matrizes extradas da Oficina Os eventos agudos na Ateno Primria Sade, no mbito do Projeto de Qualificao da Ateno Primria Sade QualificaAPSUS Cear, sob consultoria de Maria Emi Shimasaki. Cear, 2015.

Encaminhar ao profissional que poder prestar o

atendimento necessrio

Perguntar se o usurio deseja alguma informao

complementar

Agradecer o comparecimento UBS

Preencher os formulrios necessrios

MATRIZ 1.2 A CLASSIFICAO DE RISCO

OBJETIVO Implementar a classificao de risco na Ateno Primria Sade

PRODUTO 100% dos usurios com eventos agudos com classificao de risco, conforme o

protocolo padronizado, no tempo adequado

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Cumprimentar cordialmente o usurio (salvo se o

usurio chegar em situao de gravidade extrema. Ex:

parada cardiorrespiratria, ou choque. Neste caso,

proceder s aes previstas na classificao de risco -

vermelha)

Realizar a identificao segura do usurio

Perguntar qual problema o usurio apresenta

Proceder a classificao de risco, segundo o problema

apresentado, no tempo adequado, utilizando o

protocolo estabelecido

Realizar as orientaes necessrias ao usurio, de

acordo com a classificao de risco

Realizar os procedimentos necessrios, no tempo

adequado, conforme a classificao de risco, segundo o

protocolo estabelecido

Perguntar se o usurio deseja alguma informao

complementar

Preencher os formulrios necessrios

MATRIZ 1.3 - O ATENDIMENTO AOS CASOS CLASSIFICADOS COM RISCO VERMELHO E AMARELO

OBJETIVO Atender os usurios classificados como vermelho e amarelo, no tempo estabelecido e

de acordo com o Protocolo de Classificao de Risco

PRODUTO 100% dos usurios com eventos agudos classificados como vermelho e amarelo,

conforme o protocolo padronizado, no tempo adequado

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Checar a identificao segura do usurio

Levar o usurio imediatamente para a sala de

urgncia, ou espao onde possa prestar o atendimento

necessrio

Realizar os procedimentos necessrios, conforme o

protocolo estabelecido

Demandar o SAMU ou transporte sanitrio adequado

para a transferncia do usurio para o ponto de

ateno necessrio para a resoluo do problema

Realizar a comunicao adequada para o ponto de

ateno adequado, para onde o usurio ser

transferido

Preparar o usurio para que seja transportado de

forma segura, portando as informaes necessrias

para o seguimento, no ponto de ateno para o qual

ser transferido

Preencher os formulrios necessrios

MATRIZ 1.4 - O ATENDIMENTO AOS CASOS CLASSIFICADOS COM RISCO VERDE E AZUL

OBJETIVO Atender os usurios classificados como verde e azul, no tempo estabelecido e de acordo com o Protocolo de

Classificao de Risco

PRODUTO 100% dos usurios com eventos agudos classificados como verde e azul, conforme o protocolo padronizado, no

tempo adequado

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Checar a identificao

segura do usurio

Usurio classificado como

verde:

- Agendar a consulta

mdica, para o mesmo

dia, de preferncia para o

turno que o usurio se

encontra

Usurio classificado como

azul:

- Agendar a consulta

mdica, caso haja

disponibilidade para o

mesmo dia. Caso no haja

disponibilidade, para as

prximas 24 a 48 horas,

conforme o estabelecido

no protocolo

Realizar as orientaes

necessrias ao usurio

Perguntar se o usurio

deseja alguma

informao

complementar

Preencher os formulrios

necessrios

ANEXO 2 MATRIZES PARA ORGANIZAO DA ATENO S CONDIES CRNICAS

NA ATENO PRIMRIA SADE4

MATRIZ 2.1 SUBPOPULAES-ALVO PRIORITRIAS

OBJETIVO Conhecer as subpopulaes-alvo prioritrias da rea de abrangncia

PRODUTO 100% dos usurios com condies crnicas identificados e cadastrados no acompanhamento, de acordo

com as metas progressivas definidas

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Realizar alinhamento

conceitual sobre o

processo de

conhecimento da

populao

Discutir o texto de referncia e o

instrumento de levantamento e

registro das subpopulaes-alvo

As Redes de

Ateno

Sade

(MENDES,

2011), pg. 85

4 Matrizes extradas da Oficina As condies crnicas na Ateno Primria Sade, no mbito do Projeto de Qualificao da Ateno Primria Sade

QualificaAPSUS Cear, sob consultoria de Maria Emi Shimasaki. Cear, 2015.

Dimensionar as

subpopulaes-alvo

prioritrias

Levantar os dados cadastrais da

populao por faixa etria e sexo,

por microrea e rea de abrangncia

Diretrizes

clnicas da

SES

Planilha de

Programao,

Aba:

Populao-

alvo

Aplicar os parmetros

epidemiolgicos para clculo

estimativo das subpopulaes

Analisar a cobertura de

acompanhamento das

subpopulaes-alvo

prioritrias

Levantar os dados de

acompanhamento das

subpopulaes

Analisar a cobertura, calculando o

percentual de subpopulao

acompanhada em comparao com

a estimada

Organizar o registro

das subpopulaes-

alvo

Registrar o usurio identificado com

uma ou mais condies de sade no

pronturio

Lanar os dados pertinentes nos

sistemas de informao

correspondentes

MATRIZ 2.2 ESTRATIFICAO DE RISCO

OBJETIVO Estratificar por grau de risco os usurios das subpopulaes com condies crnicas prioritrias

PRODUTO 100% dos usurios com condies crnicas prioritrias com estratificao de risco atualizada em todas

as consultas de acompanhamento

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Realizar alinhamento

conceitual sobre o

processo de

estratificao de risco

do usurio com

condio crnica

Discutir os textos de referncia e os

instrumentos de estratificao de

risco das condies crnicas

prioritrias

O cuidado

das condies

crnicas na

Ateno

Primria

Sade

(MENDES,

2012), pg. 154

Diretrizes

clnicas da SES

Instrumentos

de

Capacitar os

profissionais de sade

sobre a estratificao

de risco

Disponibilizar para os profissionais

a estratificao de risco da gestante,

criana menor que dois anos,

hipertenso e diabtico

Realizar capacitao para mdicos e

enfermeiros

Realizar a

estratificao de risco

dos usurios com

condies crnicas

prioritrias

Realizar avaliao do usurio com

condio crnica, identificado nas

subpopulaes-alvo prioritrias, ou

levantar os dados de consulta

recente registrada no pronturio,

desde que contenha os dados

necessrios para a estratificao

estratificao

de risco das

condies

prioritrias

Solicitar os exames laboratoriais

necessrios para a estratificao de

risco ou levantar resultados

recentes (ltimos 6 meses)

Realizar estratificao de risco

conforme diretriz clnica, aplicando

um checklist ou roteiro de

referncia

Registrar o resultado da

estratificao de risco no

pronturio do usurio

Agendar os usurios

para o

Agendar a consulta subsequente,

mdica ou de enfermagem, de

acompanhamento acordo com a periodicidade

estabelecida para cada estrato de

risco

Realizar o aprazamento de todas as

consultas previstas para o prximo

ano de acompanhamento

Realizar agendamento dos usurios

com alto ou muito alto risco no

centro de ateno ambulatorial

especializada

Atualizar a

estratificao de risco

Avaliar os critrios e atualizar a

estratificao de risco em todas as

consultas programadas e sempre

que houver algum evento clnico de

relevncia

Registrar o resultado da

estratificao de risco no

pronturio do usurio

Realizar anlise das Consolidar os usurios por estrato

subpopulaes-alvo

prioritrias

de risco das condies crnicas

prioritrias

Calcular e analisar o percentual de

usurios com estratificao de risco

atualizada em relao ao total de

usurios com a mesma condio de

sade

Analisar o quantitativo de usurios

por estrato de risco em relao ao

estimado pela prevalncia

epidemiolgica desses estratos

MATRIZ 2.3 PROGRAMAO LOCAL

OBJETIVO Realizar a programao local para as condies crnicas prioritrias

PRODUTO Programao das condies crnicas realizada, com metas de acompanhamento definidas e pactuadas

pela equipe, e equilbrio do atendimento semanal

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Realizar alinhamento

conceitual sobre o

processo de

programao local

para as condies

crnicas prioritrias

Discutir os textos de referncia e o

instrumento de programao local

para as condies crnicas

prioritrias - a Planilha de

Programao

O cuidado

das condies

crnicas na

Ateno

Primria

Sade

(MENDES,

2012), pg. 397

Diretrizes

clnicas da SES

Instrumentos

de

Realizar a

programao das

equipes

Realizar reunio por equipe de

sade, reunindo todos os

profissionais

Discutir os dados de cadastro da

populao, retomando o perfil

demogrfico discutido no

diagnstico local, e registr-lo na

planilha de programao por sexo,

faixa etria e ciclo de vida

programao

Planilha de

Programao

Registrar na planilha de

programao os dados de

acompanhamento das populaes-

alvo e analisar os clculos sobre a

subpopulao-alvo estimada - total

e por estrato de risco, o quantitativo

de usurios acompanhados - total e

por estrato de risco, e o percentual

de cobertura de atendimento

Discutir as aes de

acompanhamento propostas na

planilha de programao, a partir

da parametrizao assistencial

proposta pela diretriz clnica, e

definir a meta para o ano

subsequente

Discutir a distribuio de carga

horria semanal disponvel entre a

ateno programada, as atividades

de educao permanente e

administrativas, e a ateno

demanda espontnea, verificando

se h equilbrio entre a carga

horria destinada ateno

condio crnica e ao evento agudo,

realizando algum ajuste da meta

programada, caso seja necessrio

para alcanar o equilbrio inicial

Verificar o nmero mdio de

atividades programadas por

semana para cada condio crnica,

informao que ser utilizada para

a definio da agenda da equipe

Discutir a demanda

programada para a

ateno ambulatorial

especializada

Verificar o nmero estimado de

usurios com condies crnicas

prioritrias, de alto ou muito alto

risco, que devem ser encaminhados

para a ateno ambulatorial

especializada

Discutir a demanda

programada para o

apoio diagnstico

Verificar o nmero estimado de

exames necessrios para o

acompanhamento das gestantes,

hipertensos e diabticos,

programado a partir da

parametrizao assistencial

definida nas diretrizes clnicas

Discutir com a coordenao

municipal de Ateno Primria

Sade a disponibilizao de coletas

necessrias

Monitorar as

informaes da

planilha de

programao

Discutir mensalmente as

informaes da planilha de

programao na reunio de equipe,

atualizando o nmero de pacientes

com condies crnicas, bem como

a estratificao de risco

Arquivar a planilha de Arquivar adequadamente a planilha

programao de programao, como documento

oficial de gesto, registrando os

dados da Capa e disponibilizando

cpia para a elaborao das

agendas pelas equipes

Agendar reviso da

programao

Agendar a reviso da programao

aps seis meses, a partir do

monitoramento das agendas de

atendimento definidas

MATRIZ 2.4 AGENDA LOCAL

OBJETIVO Implantar a agenda de atendimento das equipes

PRODUTO Agenda das equipes implantada e monitorada

O QUE? COMO? QUEM? ONDE? QUANDO? RECURSOS

NECESSRIOS

DOCUMENTOS

REFERNCIA

Realizar alinhamento

conceitual sobre o

processo de agenda de

atendimentos

Discutir os textos de referncia e o

roteiro para organizao da agenda

de atendimentos

Elaborar a agenda das

equipes

Realizar reunio com toda a equipe

para elaborao da agenda, dando

sequncia programao da

ateno aos crnicos e anlise da

ateno aos eventos agudos

Definir os horrios de incio e

trmino do atendimento de cada

profissional, assim como os

intervalos para almoo

Levantar os dados de carga horria

total e a disponvel para o

atendimento, educao permanente

e atividade administrativa

Levantar a carga horria necessria

para a ateno s condies crnicas

prioritrias, a partir do clculo da

planilha de programao

Extrair da aba Agenda na planilha

de programao. as atividades por

semana, necessrias para

atendimento de criana, gestante,

hipertensos e diabticos

Distribuir essas atividades nos

horrios de atendimento

disponveis, elaborando a agenda-

espelho, validar e pactuar com todos

os profissionais

Implantar a agenda de

atendimento

Discutir as regras de agendamento

com os profissionais da unidade

Disponibilizar a agenda-espelho

Iniciar o agendamento de acordo

com as regras definidas e agenda-

espelho

Monitorar a agenda

Verificar o cumprimento ou no, do

agendamento proposto, com

periodicidade semanal,

identificando as falhas e dificuldades

Discutir com a equipe e

implementar as correes

necessrias