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ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA

Dra. Ana Lucila Moreira 2013

Avaliação clínica (história e exame físico direcionados)

Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora

Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)

Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)

Eletromiografia propriamente dita

EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)

Estudo Eletroneuromiográfico:


OBS: Pressupõe como requisito básico conhecimento prévio de neuroanatomia, neurofisiologia, neuropatologia e instrumentação.

Avaliação clínica (história e exame físico breve)

Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora

Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)

Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)

Eletromiografia propriamente dita

EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)

Estudo Eletroneuromiográfico:



Definição: Indução de um potencial de ação que se

propaga pelo sistema nervoso periférico e gera um

registro adiante do local de estímulo.

Tipos:

Potencial de Ação Sensitivo (SNAP)

Potencial de Ação Muscular Composto (CMAP)

Potencial de Ação de Nervo Misto (Sensitivo e Motor)

Estímulo

1. Estímulo

2. Despolarização da membrana do tecido neural abaixo do catodo, até

alcançar o limiar de excitabilidade

3. Geração do potencial de ação que se propaga pelo nervo em ambas as

direções.


Eletrodos de estímulo (estimuladores):

catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)

- +


Estímulo Potencial de Ação

Registro

- + G1 G2

Estímulo

Início do estímulo:

• Duração de estímulo de 0,1 a 0,2ms.

• Frequência de estimulação de 1Hz.

• Aumento gradual da corrente até obtenção do potencial.

Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%

maior que o máximo).


Eletrodos de estímulo (estimuladores):

catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)

- +

Estímulo

Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%

maior que o máximo).


Hiperpolarização

Estílmulo Sublimiar

Estílmulo Limiar

Estílmulo Supralimiar:

• Submáximo

•Máximo

•Supramáximo

Posicionamento ótimo dos eletrodos:

Eletrodo G1 – deve ser colocado o mais próximo possível do gerador (nervo

ou músculo).

Eletrodo G2 – idealmente deveria ser colocado sobre local com atividade

elétrica igual a zero. Na prática, deve ser colocado no local com menor

atividade elétrica que G1.

Registro:


Condução Nervosa:


Condução Nervosa:


Fibras do nervo que estão sendo estimuladas:

Fibras mielinizadas de maior calibre

têm baixo limiar de estímulo.

Fibras pouco mielinizadas e não

mielinizadas têm alto limiar de estímulo.

Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do

Potencial de Ação Nervo Sensitivo (SNAP) no tronco do nervo

Geralmente estímulo em ponto único (distância fixa)

Filtro de baixa= 20Hz Filtro de alta=2KHz.

Sensibilidade 10 a 50uV/divisão, varredura 1 a 2ms/divisão.

Amplitude (uV) e Duração reduzidas

Estímulo Ortodrômico - sentido distal proximal

Estímulo Antidrômico – sentido proximal distal

Condução Nervosa Sensitiva:


Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:


Latência

inicial

Am

plitu

de

V = ∆S

∆T ∆S= distância fixa estímulo-G1

∆T= latência

∆T Duração Fase negativa

Duração Total do potencial

Latência de

pico

Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:

1: punho-III distal50uV / 2ms

2: punho-III proximal50uV / 2ms

3: III-punho distal20uV / 2ms

4: III-punho proximal20uV / 2ms






Condução Nervosa Sensitiva - Ortodrômica:










Condução Nervosa Sensitiva:


Condução Nervosa Motora:

Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do

Potencial de Ação Composto do Músculo (CMAP) G1 no ventre

(ZEP) e G2 no tendão distal

Estímulo em dois pontos (ou mais)


Sensibilidade 2 a 5mV/divisão, varredura 2 a 5ms/divisão.

Amplitude (mV) maior e Duração prolongada

Estímulo Ortodrômico - sentido proximal distal


Número de pontos necessários para medir a velocidade de condução:

G1 G2

ADM + -

punho

8 cm

+ -

cotovelo

25 cm

28 m/s (47)

Lat distal= 2.8ms

Lat proximal= 7.2ms

Latência de ativação = 0.1ms

Latência residual = 1ms

56 m/s

45 m/s (54)

Causas de redução da velocidade distal: Afilamento neural distal maior na ramificação intramuscular, a presença da junção neuromuscular.

CNM - ulnar

Condução nervosa motora:



1: punho 10mV / 2ms

2: cotovelo 10mV / 2ms

3: axila 10mV / 2ms


Ondas F:

Não é reflexo - é uma resposta motora antidrômica.

Aferência é a mesma da eferência (motoneurônio alfa).

É necessário estímulo supramáximo para obter a resposta F.


Sensibilidade 500uV/divisão, varredura 5 a 10ms/divisão.

Amplitude reduzida, 1 a 3% da onda M.

Persistência, morfologia e latência variáveis.

Pode ser testada em qualquer nervo distal.


Ondas F:

São necessários de 10 a 20 estímulos para análise.

Parâmetros:


Latências mínima, média e máxima

Cronodispersão

Persistência

Morfologia

Ondas F:


Cálculo da Velocidade:

Ondas F:


ΔS = distância do punho até C7 nos MMSS e

do tornozelo até L1 nos MMII

ΔT = (F – M – 1)/2

Subtrair a latência da onda M

Subtrair 1 ms (tempo para re-excitação)

Dividir por 2

Reflexo H:

É resposta reflexa monossináptica.

Aferência pelo neurônio Ia sensitivo e eferência pelo

motoneurônio alfa.

Estímulo sublimiar, desaparece com estímulo elevado.

Latência constante e mais curta que F.

Amplitude elevada, geralmente até 50-100% de M.

Soleus e Gastrocnemius em adultos.


Reflexo H:


Estimulação Repetitiva:


Avaliação da Junção Neuromuscular:

Registro: G1 no ponto motor, G2 no tendão do músculo.

Ficar atento aos artefatos de movimento, ao deslocamento do estimulador, etc.

Esfriamento é causa de falso-negativo (melhora a função da JNM).

Obs.: Retirar anticolinesterásicos (24h antes? – permissão do neurologista que

acompanha o paciente).

Melhor chance nos músculos com fraqueza, e nos músculos proximais (embora

o estudo nos músculos distais seja tecnicamente melhor).

Face > pescoço (trapézio) > MMSS > MMII.




Estimulação supramáxima, início com frequência de 2-3 Hz – 5 a 10 respostas.

Repetir a estimulação a 2-3 Hz após 2 minutos.

1. Se decremento em repouso: (maior que 10%) fazer o teste novamente após 10-

15s de exercício isométrico (facilitação).

2. Se não for observado decremento em repouso: fazer o teste novamente após

60s de exercício isométrico ou estimulação tetânica (exautão) – pesquisa de

decremento.

3. Repetir a estimulação a 2-3 Hz a cada minuto, por 5-6 minutos.



PAMC

Potencial de ação

da fibra muscular

Potencial de Placa

Liberação de ACh

Normal Miastenia

Gravis Normal Síndrome

Miastênica

Baixa Frequência 2-3 Hz Alta Frequência 50 Hz

Limiar




Se PAMC tem amplitude reduzida:

1. Estimulação após exercício de 10-15 segundos para pesquisa de incremento.

2. Se paciente não cooperar com o exame: fazer repouso de 5-10 minutos, e em

seguida fazer estimulação a 20-50Hz para pesquisa de incremento.

Falhas no Estudo de Condução Nervosa:


Falta de Habilidade

Falta de Treinamento Falta de Experiência

com Instrumentação

Condução nervosa sensitiva – variação da distância entre os

eletrodos de registro:

Median, R

SiteOnset

Latency

(ms)

AmplitudePeak Latency

(ms)

III dedo 0,5 cm 2.52ms 35.60uV 3.0ms

III dedo 1 cm 2.52ms 44.10uV 3.0ms








Recomendação:

Condução nervosa sensitiva: Distância fixa G1-G2, observando-se distância

fixa entre Catodo e G1.

14 cm G1 G2

- +



CNM - Posicionamento incorreto de G1-G2:



APB 4 cm

FCR 14 cm

FCR 4 cm

Median, R

flex carp rad 4 cm 2.16ms 11.65mV

flex carp rad 14cm 2.16ms 21.32mV

abd pol brev 4cm 3.36ms 14.48mV

SiteLatency

(ms )Amplitude

Variação da distância intereletrodos na condução

nervosa motora é CNS.

Distância Ideal G1-G2 varia de um músculo para outro.



CNS: Diferença entre técnicas Antidrômica e Ortodrômica:

G1 G2

50uV / cm

1ms / cm



G1 G2

50uV / cm

1ms / cm

Amplitude reduzida – distância maior entre o eletrodo de registro e o nervo.

Artefatos de estímulo:

50uV / cm

1ms / cm

20uV / cm

1ms / cm



Transpiração em

excesso

20uV / cm

1ms / cm

20uV / cm

1ms / cm

Pasta eletrolítica

em excesso




Posicionamento

incorreto do terra

Estímulo maior

que o necessário

20uV / cm

1ms / cm 20uV / cm

1ms / cm

20uV / cm

1ms / cm 50uV / cm

1ms / cm


20uV / cm

1ms / cm

50uV / cm

1ms / cm



Impedância alta da

interface pele-eletrodo.

Soluções propostas para reduzir os artefatos de estímulo:

Remover o suor da pele entre o estimulador e o eletrodo de registro.

Evitar o excesso de pasta eletrolítica entre os eletrodos.

Colocar o eletrodo terra próximo ao eletrodo G1, entre ele e o catodo.

Evitar estímulo além do necessário para estimulação supramáxima.

Reduzir a impedância entre a pele e todos os eletrodos.

Usar catodo de agulha.

Rotação anodal.



Soluções propostas:

Artefato de Estímulo: Rotação anodal.

Considerando amplificação do

sinal em 10x:

(10 x 150) – (10 x 100) = 500

(10 x 11) – (10 x 8) = 30

G1 G2

G1 G2



Rotação anodal:

+ -

+

G1 G2

E

1

2

3 4 5

1

2

3

4

5



Efeitos do Volume Condutor:

- ativação muscular direta.

Nasalis G1 no ponto motor

Orbicularis oculi G1 fora do ponto motor

Orbicularis oculi c/ ativação do masseter

Orbicularis oculi G1 no ponto motor

Orbicularis ori G1 no ponto motor



Efeitos do distanciamento entre o estimulador e o nervo:

(anatomia, etc)

Ex.: Diagnóstico falso-positivo de

bloqueio de condução do nervo ulnar

no antebraço proximal. 30 mA

75 mA

75 mA

30 mA 75 mA 75 mA

150mm 2.18ms 68.8m/sacima cotovelo 7.68ms 17.79mV abaixo cotovelo - acima cotovelo

150mm 2.70ms 55.6m/sabaixo cotovelo 5.50ms 10.02mV punho - abaixo cotovelo

2.80mspunho 2.8ms 17.98mV punho



Soluções propostas:

Efeitos do volume condutor na zona de despolarização:

Evitar estímulos com intensidade de corrente ou duração excessivas.

Estimular os nervos próximos (que não deveriam estar sendo estimulados) com

a montagem dos eletrodos de registro no local original, e comparar a morfologia

das ondas.



Problema:

Posicionamento inadequado do estimulador na CNS e na CNM.

A inversão do catodo / anodo distancia o catodo do G1, desta forma

ocasionando um aumento na latência.

+ - + -

+ - + -

Latência distal

Velocidade

Latência proximal

Velocidade



Marcação da latência inicial x sensibilidade:

O mesmo potencial obtido com diferentes sensibilidades apresenta latências

de início diferentes.

Solução:

Realizar a comparação de potenciais com latências marcadas sempre com

a mesma sensibilidade.

10uV/cm

1ms/cm

20uV/cm

1ms/cm

50uV/cm

1ms/cm

100uV/cm

1ms/cm

Lat 2,58ms Lat 2,59ms Lat 2,61ms Lat 2,63ms



Aumento da sensibilidade x ruído:

A amplificação de um potencial com amplitude muito reduzida também

amplifica o “ruído” do equipamento.

Solução:

Realizar a

promediação do

sinal.

1 estímulo

3 estímulos

5 estímulos

10 estímulos 10uV/cm

2ms/cm n. Digital próprio n. Fibular superficial

10uV/cm

2ms/cm



Programação do aparelho:

O aumento do filtro de baixa diminui a amplitude do SNAP e do CMAP.



Programação do aparelho:

A redução do filtro de alta aumenta a latência de início do SNAP e do

CMAP; amplitude do SNAP.



Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.











Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.

1: punho 10mV / 2ms

2: cotovelo 10mV / 2ms

3: axila 10mV / 2ms





Respostas

individuais

Respostas

somadas

Estim. distal

Estim. proximal

Potencial de Ação Sensitivo



Respostas

individuais

Respostas

somadas Estim. distal

Estim. proximal

Potencial de Ação Motor

Atenção:

amplitude do CMAP proximal não deve exceder 20 a 25% do CMAP

distal (nervo tibial – 40%)

Diferença da amplitude do CMAP contralateral deve ser menor que 50%

Diferença de amplitude do CMAP > 50% quase sempre é patológica (lado a

lado ou distal/proximal do mesmo nervo)

Diferença da amplitude do SNAP contralateral obedece o acima disposto

desde que as distâncias catodo-G1 sejam iguais.

A diminuição da amplitude do SNAP proximal no mesmo nervo é mais

intensa que a do CMAP.



Distância entre estímulos:

Quanto menor a distância entre os estímulos, maior a imprecisão da medida.

Estudo: 10 neurofisiologistas - latência = 0,13ms e medida = 0,235cm (10% erro)

Ex 1: 20cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm

4ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms

NCV= (20cm – 0,47cm) : (4,0ms + 0,26ms) = 46m/s

NCV= (20cm + 0,47cm) : (4,0ms - 0,26ms) = 55m/s

Ex 2: 10cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm

2ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms

NCV= (10cm – 0,47cm) : (2,0ms + 0,26ms) = 42m/s

NCV= (10cm + 0,47cm) : (2,0ms - 0,26ms) = 60m/s



Diminuição da temperatura:

Fator fisiológico que mais interfere na condução nervosa.

Amplitude do SNAP mais suscetível que do CMAP

Latência distal motora aumenta 0.2ms a cada de 1oC

Resfriamento pode ser focal ou generalizado.

Cada de 1oC acarreta:

Mediano: VCNM 2.4m/s

Ulnar: VCNM 2.4m/s

Fibular: VCNM 1.8m/s

Tibial: VCNM 1.1m/s



Anastomose de Martin-Gruber:

Comunicação entre o ramo interósseo anterior do nervo mediano e o nervo

ulnar no terço médio do antebraço.

Median, L

punho 3.54ms 11.78mV

cotovelo 7.62ms 13.52mV

Ulnar, L


acima cotovelo 7.58ms 12.12mV




plexo braço antebraço ME mão

Hipotenar

Tenar Mediano

Tenar Ulnar

Anastomose de

Martin Gruber

ulnar m

ediano




Na síndrome do túnel do carpo: VCNM não é confiável.

Median, L

cotovelo 11,12ms 7,16mV

punho 6,8ms 8,33mV



Median, L


cotovelo 7.62ms 13.52mV

Fibular Profundo Acessório:

5mV/cm

5ms/cm Ramo do nervo fibular superficial que passa

posteriormente ao maléolo lateral para

inervar uma parte do EDB. Presente em 15 a

28% dos estudos de condução.

Potencial proximal maior que o distal.

Solução: estímulo posterior ao maléolo

lateral.



Adultos:

Considera-se velocidade = 1 m/s por década (da 3a a 8a décadas).

Idosos – mais difícil obtenção do SNAP do n.sural e CMAP do n. fibular.

Crianças:

Recém-nascidos têm velocidade de condução nervosa de cerca de 50% da velocidade do adulto.

Atinge parâmetros de adultos aos 3-5 anos de idade.



Obrigada!



Agradecimentos:

ELETROMED – Representante Nihon Kohden no Brasil por

ceder os direitos de imagem do software NeuroNavi.

Contato:

[email protected]

(19) 3237-5795


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