Sobre ComportAmentoe CoqniçÃo

Temas aplicados

Organizado por Roosevelt R. Starling

ESETec

So.bre ...

Comportamentoe Cognição

Telnas aplicados

Volume 19

Organizado por Roosevelt R. Starling

Editores Associados2007

Copyright© desta edição:ESETec Editores Associados, Santo André, 2007.

Todos os direitos reseNados

StarJing, R. R.

Sobre Comportamento e Cognição: Temas aplicados - Org. Roosevelt R.Starling 1!! ed. Santo André, SP: ESETec Editores Associados, 2007. v.19

400 p. 23cm

1. Psicologia do Comportamento e Cognição2. Behaviorismo

3. Análise do Comportamento

CDD 155.2CDU 159.9.019.4

ISBN - 85-88303-85-X

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Solicitação de exemplares: comercial@esetec.com.brSanto André - SP

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Capitulo 14A relação entre os comportamentos de

medo e dependência na visão da:Terapia Comportamental

Fabiana AIves Leite de Aguiar*Ciina NoIao Bueno*

Universidade Católica de Cioiás

o comportamento humano, devido à sua complexidade, tem sido alvo deespeculações científicas, e populares, cada vez mais intrigantes. Explicações ouconstrutos como mente, vontade e introspecção ainda estão presentes, inclusive, emmeios ditos científicos.

Repertório Básico de Comportamento - RBCUma concepção de comportamento, na visão de 8kinner (1953/1998),

corresponde a toda ação realizada pelo indivíduo, que é alterada por sua conseqüência.Desse modo, Catania (1998/1999, p. 58) coloca que o comportamento é "(...) produto daseleção filogenética, ontogenética e cultural'".

O somatório de todos os comportamentos aprendid'os pelo indivíduo, desdesua concepção até o seu momento presente, vai formar o seu Repertório Básico deComportamento - RBC (8taats, 1996/1997). Os RBC's abarcam os repertóriosemocional-motivacional (do emocionar), sensório-motor (do sentir e do agir) e lingüístico­cognitivo (do falar e do pensar), ou seja, o sentir, o agir e o dizer.

Na visão do Behaviorismo Psicológico, de Arthur Staats, como defende Britlo(2003), a emoção direciona o processo comportamental.

Emoção

A emoção, ou melhor, o comportamento emocional manifesto é, geralmente,acompanhado por respostas viscerais, fisiológicas. Desta forma, a emoção ou o sentimentonão é causa do comportamento. A confusão acontece porque a emoção é sentida peloindivíduo enquanto este se comporta (Millenson, 1967/1975; Skinner, 1989/1991).

Discriminar e descrever o sentir só são possíveis mediante a comunidade verbal,que dispensa contingências para que isto ocorra (Santos, 2000). Tal comunidade tambémdefine, por meio da aprendizagem, se o comportamento do indivíduo é adaptado oudesadaptado (Gongora, 2003). O primeiro está relacionado à sua aceitação pela comunidadeverbal e ao controle do indivíduo sobre suas respostas. No entanto, no comportamento

fabianaaguiarpsi@hotmail.rom I ginabuenopsi@hotmail.com

16 O Fabiana Alvc. Leite de AQuiar e 'lina Noleto Bueno

desadaptado não há o domínio por parte do indivíduo e, conseqüentemente, há a dissonânciacom a comunidade na qual ele está inserido (Staats & Staats, 1966/1973).

Na visão do Behaviorismo Psicológico a emoção é diretiva do comportamento,além de definir o que será ou não reforçador para o indivíduo. Isto ocorre quando há aapresentação de um estímulo que elicia uma resposta emocional positiva, levando oindivíduo a aproximar-se de talE!stímulo. Porém, se ao contrário; o estímulo eliciar umaresposta emocional negativa acontecerá o inverso: o comportamento será de fuga ou

de esquiva perante talés.tímulo (Brítto, 2003).Visto que o comportalT)ento é complexo e multideterminado, a emoção

denominada como ansiedad~, pode gerar inclusive comportamentos consideradosdesadaptados (Santos, 2000) ..

Ansiedade· Skinner (1989/1991) afirma que a ansiedade é um estado corporal, ou seja, umaemoção gerada por estimulos aversivos que remetem perigo ou desamparo. De acordo comCraske e Bar/ow (1993/1999) os efeitos da ansiedade são os comportamentos de luta oufuga das situações lidas como ameaçadoras, visando a preservação do organismo.

A ansiedade será considerada desadaptada quando gerar estados ansiosos queinterfiram no desenvolvimento do indivíduo (Shinohara, 2001). Acrescenta Santos (2000)que a característica desadaptativa da ansiedade ocorre devido à desproporção de quatrofatores importantes para a análise desta, a saber: a intensidade, o tempo, a interferênciae a freqüência das sensações fisiológicas. Assim, é possível compreender fenômenoscomportamentais como o medo, ou melhor, as fobias.

Medo e Fobia Específica - Skinner (1989/1991, p. 104) afirma que "O medo não é só umaresposta das glândulas e músculos lisos, mas também uma possibilidade reduzida demovimento em direção ao objeto temido e uma alta probabilidade de afastamento dele".

As fobias são medos aprendidos via condicionamento direto, observação etransmissão de informações. Deste modo, o medo se desenvolve gradativamente,resultando de experiências assustadoras repetidas (Butler, 1989/1997).

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ­DSM-JV-TR (APA, 2000/2003), a Fobia Específica é um transtorno de ansiedadecaracterizado por um medo excessivo e persistente de objetos ou situações claramentedefinidos. A exposição a esses estímulos provoca respostas de ansiedade, mesmoque o indivíduo reconheça seu temor como excessivo ou irracional. Conseqüentemente,ocorre a evitação ao estímulo fóbico, interferindo significativamente na rotina diária, nofuncionamento ocupacional e na vida social daquele que tem esse transtorno.

De forma geral, as fobias tendem a eliciar proteção nos outros, favorecendo adependência (Beck, Freeman & Davis, 2004/2005).

Comportamento Dependente

A dependência a outras pessoas é um fenômeno adaptativo do ser humano(Beck et aI., 2004/2005).

Para Staats e Staats (1966/1973), o comportamento dependente se dá por meioda aprendizagem. Visto que está sob o controle de estímulos físicos e sociais quefavorecem a generalização das respostas emitidas. A quantidade de estímulosreforçadores sociais efetivos não é homogênea para todos os indivíduos.

A dependência pode ser criada por meio do controle de ordens dos pais sobre6 comportamento da criança. Esse controle prejudica a tomada de decisões que,geralmente, será expressa pelo indivíduo independente (Staats & Staats, 1966/1973).

Sobre Comportamento e Cognição 161

Quando exacerbada, a dependência passa a ser definida como Transtorno daPersonalidade Dependente- TPD (DSM-IV-TR: APA, 2000/2003). Este transtorno é caracterizadopor uma necessidade excessiva e invasiva de ser cuidado, levando a um comportamentosubmisso e aderente, sendo diagnosticado por cinco dos seguintes critérios: a. necessidadede outras pessoas para tomar decisões; b. necessidade de que outros assumam aresponsabilidade de pontos importantes da sua vida; c. dificuldade em exp"ressardiscordânciados oútros, em virtude do medo de perder apoio ou aprovação; d. dificuldade em iniciarprojetos ou de fazê-Ios por conta própria, devido à falta de autoconfiança; e. busca de carinhoou apoio, submetendo-se a situações desagradáveis; f. desconforto ou desamparo ao sesentir só, temendo ser incapaz de cuidar de si mesmo; g. urgência na busca de um novorelacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento íntimo é rompido "e, h. preocupação irrealista de ser abandonado à própria sorte.

Na dependência há uma não-assumência de responsabilidades, já que hádéficíts em habilidades sociais e na capacidade de resolver problemas, proporcionando,desta forma, ganhos secundários. Este contexto subsidia o maior medo do indivíduodependente: a terapia torná-Io independente (Beck et aI., 2004/2005).

Zanin e Valério (2004) apontam que a principal distorção cognitiva do TPD resideno pensamento dicotômico referente à independência. Os indivíduos acreditam que, ouse é completamente dependente ou, então, totalmente independente, sem graduaçõesintermediárias.

O mais adequado é que a terapia favoreça a autonomia, ou seja, capacidade deagir independentemente e, ao mesmo tempo, capacidade de estabelecerrelacionamentos íntimos. Para alcançar tal objetivo, o terapeuta precisa auxiliar o clientea separar-se, gradativamente, dos outros e aumentar sua autoconfiança e sua percepçãode auto-eficácia (Beck et aI., 2004/2005).

O objetivo citado, acima, só será alcançado se o indivíduo adquirir novas habilidadessociaís, desenvolvendo um repertório novo e aceito socialmente (Zanin & Valério, 2004).

Habilidades Sociais

O termo Habilidades Socíais deve ser compreendido dentro de um contextocultural e situacional. Daí a dificuldade em defini-Io (Caballo, 1996/2002).

Uma proposta de definição de Habilidades Sociais foi apresentada por Caballo(1986, apud Caballo, 1996/2002, p. 365), a saber:

O comportamento socialmente habitidoso é o conjunto de comportamentos emitidos por

um individuo em um contexto interpessoal que expressa os sentimentos, atitudes,desejos, opiniões ou direitos desse individuo, de um modo adequado à situação,respeitando esses comportamentos nos demais e, que geralmente resolve os problemasimediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas.

A terapia proporciona a análise da coerência dos comportamentos socialmentehabilidosos, visto que o terapeuta possibilita ao cliente o desenvolvimento de recursosde enfrentamento perante seus comportamentos desadaptados (Reinecke, 2000/2004).

Terapia Comportamental

A Terapia Comportamental, para Neri (1987, p. 23), tem por objetivo U( ••• ) controlaras variáveis ambientais que favorecem a extinção de comportamentos inadequados e aaquisição de outros que possibilitem uma atuação mais adequada do cliente em seucontexto". Para isto, Costa (2002) afirma ser necessário o desenvolvimento de trêsetapas no processo clínico: avaliação, intervenção e acompanhamento.

162 Fabiana Alves leite de Aguíar e Ciina Nolelo Bueno

Técnicas Operantes e RespondentesComo visto, para que o comportamento do cliente seja modificado é preciso

haver uma Análise Funcional do Comportamento para, posteriormente, aplicar as técnicas

(Costa. 2002).

A Análise Funcional do Comportamento tem por objetivo identificar os estímulos

que eliciarn a resposta e as conseqüências desta para, em seguida, manipulá-Ia. Assim,a Análise Funcional constitui-se a partir da contingência comportamental do indivíduoem seu meio ambiente, privado ou público (Kanfer & Saslow, 1979). Além de favorecer àauto-observação, autopercepção e autocontrole, que possibilitam a aquisição de um·repertório comportamental assertivo (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).

Uma das técnicas bastante empregadas é o Diário de Registro, que tem oobjetivo de possibilitar ao cliente automonitorar seus pensamentos e comportamentosdesadaptativos perante determinadas situações (Dobson & Franche, 1996/2002).

A automonitoração envolve dois estágios. O primeiro diz respeito à observação,por parte do cliente, de seus comportamentos, suas emoções ou de uma situaçãoespecífica. O segundo estágio compreende o próprio registro de tais fenômenos. Oregistro do comportamento possibilitará a mudança de sua freqüência, pois permiteque a pessoa decida ou não continuar emitindo aquela resposta que está sendomonitorada (Bueno & Britto, 2003).

Outro recurso útil para acessar eventos encobertos através da EscritaTerapêutica são as Cartas Não-Enviadas, que têm o objetivo de trabalhar ascontingências aversivas, possibilitando a ressignificação de tais situações. São escritascorrespondências a alguém ou a algo que causa sofrimento ao cliente. Tal técnicadivide-se em três etapas: na primeira o cliente escreve à pessoa ou ao motivo doproblema; na segunda, o destinatário responde à primeira carta e na terceira o clienteresponde ao motivo do problema (Kazantzakis, 1991/1998; Bueno, 2002).

Também as técnicas de relaxamento são muito utilizadas, pois visam atenuar asrespostas fisiológicas presentes no comportamento do cliente (Vera & Vila, 199612002).

Um tipo de relaxamento é o Progressivo, de Jacobson, consistindo em umrelaxamento paulatino dos grupos musculares, após uma tensão. Desta forma, o clienteaprenderá lidar com a tensão vivida no seu cotidiano, ou seja, o cliente identificaráquando está tenso mais do que o necessário (Vera & Vila, 1996/2002). Essas autorascitadas também salientam a técnica de Relaxamento Autógeno de Schultz. Esta técnica,por meio de sugestões do terapeuta e, posteriormente, do próprio cliente, a respeito desensações de calor e peso em suas extremidades, regulação dos batimentos cardiacos,sensação de tranqüilidade e confiança e concentração passiva na respiração, induziráestados de relaxamento ao cliente (Vera & Vila, 1996/2002).

Técnicas eficientes no controle de estados ansiosos são a Hiperventilação e oControle Respiratório. A primeira consiste em conduzir o cliente a observar as reaçõesfisiológicas do seu organismo diante de um evento gerador de ansiedade exacerbada.Já o Controle Respiratório, de acordo com DaUilio e Kendall (2000/2004), leva o clientea realizar, de forma lenta, a inspiração e a expiração, a fim de oxigenar seu cérebro ediminuir as reações fisiológicas apresentadas frente a situações de elevada ansiedade.

Com a finalidade de ampliar as habilidades interpessoais do cliente, por meiode um novo repertório comportamental, utiliza-se o Treinamento em Habilidades Sociais.Esta técnica ~nvolve quatro elementos de forma estrutura da, que são os seguintes: a ­Treinamento em Habilidades Sociais, envolvendo comportamentos específicos; b -

Sobre Comportamento e Cognição 163

Redução da Ansiedade em situações problemáticas; c -. Reestruturação Cognitiva e, d- Treinamento em Solução de Problemas (Caballo, 1996/2002).

No Treinamento em Habilidades são ensinados comportamentos empregando-se

instruções, modelação, ensaio comportamental, retroalimentação e reforço. A Redução daAnsiedade pode ser feita por meio da Dessensibilização Sistemática. Já a ReestruturaçãoCognitiva busca modificar as crenças do cliente. O Treinamento em Solução de Problemasensina o cliente a observar corretamente o valor de cada resposta que possa ser dada, a

processar este valor, selecionar? resposta mais viável e executá-Ia (Cabal/o, 2002/2003).

Este estudo objetívou verificar como ocorre a relação dos comportamentos demedo e dependência. Além de pesquisar a funcionalização de tais comportamentos atravésda utilização de técnicas operantes e respondentes fornecidas pela Terapia Comporta mental.

MétodoParticipante

Amélia (nome fictício), 29 anos de idade à época deste estudo, casada, mãede dois filhos, classe média baixa, dona de casa, ensino fundamental completo, asegunda filha entre sete irmãos.

História Clínica - Os dados sobre a história clínica de Amélia sãoapresentados, a seguir, tendo como critério as fases de seu desenvolvimento.

Materiais e AmbienteAs sessões foram realizadas em consultório padrão de Clínica Escola de Psicologia.

Foram utilizados materiais didáticos como: papel chamex~ caneta, lápis, pastapara arquivo de registros, fichas de freqüência e de evolução da participante.

Aplicou-se, também, instrumentos diagnósticos e de avaliação, tais como:Questionário de História Vital (Lazarus, 1975/1980); Inventário de Depressão de Beck­BOI, Inventário de Ansiedade de Beck-BAI, Escala de Desesperança de Beck-BHS eEscala de Ideação Suicida de Beck-BSI (Cunha, 2001) e, Inventário de HabilidadesSociais-IHS (Dei Prette & Dei Prette, 2001/2003).

ProcedimentoForam realizadas duas sessões semanais com duração de 1 hora e 40 minutos,

cada. A primeira fase do atendimento compreendeu da 1a a 6a sessões, nas quais foi realizadaa Linha de Base. O rappoF! objetivou o estabelecimento de confiança, favorecendo ofortalecimento da relação terapêutica. A entrevista comportamental buscou levantar as queixasda participante. Para a compreensão de sua história de vida, foi utilizado o Questionário deHistória Vital (Lazarus, 1975/1980), contendo questões abertas, semi-abertas e fechadas,com a finalidade de pesquisar as várias áreas de sua vida. Foi aplicada, também, a Bateria deBeck (Cunha, 2001): BOI, investigador dos níveis de depressão, variando seus escores de Oa 11, para o nível mínimo; de 12a 19, para leve; de 20 a 35, para moderado; e de 36 a 63, paragrave; BAI, que avalia os níveis de ansiedade, no qual os escores de Oa 10 representam umnível mínimo de ansiedade; de 11 a 19, um nível leve; de 20 a 30, um nível moderado; e de 31a 63, um nível grave; BHS, que verifica a intensidade das atitudes do indivíduo quanto ao futuro,variando de Oa 4, para mínimo; de 5 a 8, para leve; de 9 a 13, para moderado; e de 14 a 20, paragrave; e a BSI, que apresenta dois níveis: presença de ideação suicida e ausência de ideaçãosuicida, verificando as variações da gravidade dos desejos, planos e atitudes suicidas. Foiaplicado, também, o IHS (DeI Prette & Dei Prette, 2001/2003) para verificar a presença ou

164 Fablana Alvos Leite de Aguiar e Qina Nolê!o Bueno

ausência de habilidades de enfrentamento, de auto-afirmação, de desenvoltura social, deautQ-€xposição a pessoas e situações novas e 'autocontrole da agressividade, visando umplano de desenvolvimento de tais habilidades;' Realizou-se a Análise Funcional dos dadosobtidos, a partir dos instrumentos aplicados, ..objetivando a. observação e descrição dosestímulos antecedentes e conseqüentes, e sua' relação funcional, para a posterior intervenção.

Adole§cêncÍqílLa.1üIQQs1

Volta amorar coma mãe, osirmãos e opadrasto.O padrastotentamolestá-Iasexualmente.Evitabrincadeiras, pelo medo.Trabalhacomodoméstica.Mora com airmã maisvelha.O namoradoda irmãtentaseduzi-Ia.Medo dedormirsozinha.

1"_lDfãoda(íLa.5_<!QQs)

Mora com ospais e trêsirmãos.O pai aassombra comum "fantasma"humano; aproíbe de sairsozinha,alegando queo "fantasmapega criançasque estãosozinhas".Amália passa ater medo doescuro, de ficarsozinha, e deverassombração.

2:.Jnfâ.n.çg16 a 10..ailQID

Seu pai·éassassinado.

Ela Xê o corpo do pai.Mora com os avóspaternos e sua avó aassusta com ruídosestranhos, paradepois pedir-lhe paradormir com ela.A tia lhe passa medo,encenando ser umaassombração.Volta a morar com amãe e esta nãopermite que lhepassem medo.Mora com um tiomaterno.Tem medo dos rituaisespíritas praticadosna casa do tio.Desenvolve adependência a C'ütraspessoas, nãoconseguindo ficarsozinha.

JUV..Mtu.de08_<1.22....aoos1Mora comuma tia

paterna, emoutra cidade.O padrastosuicida-se,porenvenenamento.Volta a morarcom'a mãe eos irmãos.Trabalha emumrestaurante.Não conseguesair sozinha.Com 4 mesesde namoro,engravida-se.Nasce 01°filho.Sua mãedecide queela devamorar com opai da~

AdultaLacima..de.22 J:J.ll.oS)

Nasce a 2" filha;.O marido não queriamais filhos.O marido á frio emuito restritivofinanceiramente.Tem medo deassombração,pesadelos, de filme deterror.Trabalha deconfeiteira.Endivida-se.Tenta suicidio aos 29anos, ingerindo 20comprimidos deDualite, 75 mg, e 1pote de Antídoto deSulfato de Atropina.Faz coma e paradarespiratória.O medo aumenta.Não consegue ficarsozinha.Passa a ter medo de

reações de morte e deUTI.

Tabela 1. História Clínica de Amélia.

A segunda fase do atendimento compreendeu a Intervenção, abrangendo da.7aa 16a sessões, De posse dos dados observados na Linha de Bs.se, nesse momento doprocesso terapêutico ocorreu o uso de técnicas respondentes e operantes, já descritasanteriormente, visando a funcionalização dos comportamentos-problema da participante.Inicialmente, foi utilizada a Análise Funcional de tais repertórios, que fomentou a utilizaçãoe a seqüência das demais lécnicas.

Já a terceira fase, intitulada de fase de Avaliação Final, foi desenvolvida da 17asessão à 20a sessões, quando foram reaplicados a Bateria de Beck (Cunha, 2001) e oIHS (Dei Prette & Dei Prette, 2001/2003). Tendo o objetivo de comparar os resultadosobtidos na Avaliação Final com aqueles obtidos na Linha de Base. Favorecendo, assim,a verificação quantitativa e qualitativa da evolução da participante. Além de averigüar aeficácia da intervenção terapêutica empregada.

Resultados

o~dados apresentados, neste trabalho, foram coletados desde a 18 sessão,

por meio de observações e, posteriormente, de observações e intervenções.

Fragmento da 2a Sessão:

Sobre Comportámento e Cognição 165

c . Adquiri muito medo e. dependência a alguém.

T • Desde quando você passou a ter medo?

C • Desde o dia que meu pai me passou medo, quando eu tinha 4 anos.

(...)

T • E de quem você passou a ser dependente?

C • No primeiro momento, da minha irmã, dois anos mais velha. Chegava aandar de mãos dadas com ela. Depois, passei a ser dependente de todo mundo,inclusive de meus filhos que são crianças. Não consigo mais ficar sozinha em casa, ouem qualquer lugar. Não sou capaz nem mesmo de dormir sozinha. Se não houverninguém, um dos meus filhos tem que ficar comigo na cama até eu dormir.

Formulação do Encadeamento do Comportamento de Medo e Dependência,Disparamrespostassimpáticas

(2).

Modelagemàs respostas

de medo.

(RBC)

Percebe-se sôem casa (1).

t. As respostas

de medo

desaparecem I ~.(5),(6). "'~A pessoaa acolhe

e protege(4).

Sai em busca de

alguma pessoa(3) .

Figura 1. Formulando a Relação entre Fobia e Dependência.

Observa-se na Figura-1 que o Repertório Básico de Comportamento (RBC) disparao encadeamento das situações apresentadas.Amélia (1) observa-se só, quando é (2) ativadode forma intensa seu Sistema Nervoso Autônomo Simpático, levando-a (3) procurar ajuda dealguém, sendo reforçada, ou seja, (4) recebe a ajuda desejada. Nesse momento, (5) o SistemaNervoso Autônomo Parassimpático entra em ação, favorecendo a redução das respostassimpáticas em níveis normais. Esta conseqüência funciona como (6) um novo estímulodiscriminativo para o como responder em ocasiões que se encontra sozinha no futuro.

Hierarquia dos Medos mais AterrorizantesFoi solicitado à Amélia que descrevesse todos os seus medos, fobias, em

o'rdem hierárquica crescente, isto é, do menor ao maior medo. Logo após ahierarquização, foi pedido que ela colocasse o respectivo grau de ansiedade para cadamedo. Dados estes apresentados na Tabela 2, a seguir.

Em seguida, cada categoria de medo, começando pela mais fraca até a maisintensa, foi trabalhada por meio das técnicas como o Controle Respiratório, o RelaxamentoAutógeno, a Reestruturação Cognitiva e a Dessensibilização Sistemática. O critério paraque se passasse para a próxima categoria foi que a anterior já tivesse sido funcionalizada.

166 fabiana Alvel leite de Ag~i.r e Qina Nolêlo B~eno

Na fase de Avâliação'Fjnal Amélia, novamente, atribuiu o nível de ansiedade a cada

medo, podem:!? verificar um~ diminuição relevante, pois os níveis iniciais variavam entreExtremo (75%J~.MLJito (25%), ~pós a Intervenção, como os dados da Tabela 2 demonstramos níveis d~ ans1e,aadeforám reduzidos para Pouco (87,5%) e Moderado (12,5%) .. ". -,'" .

Categoria de Medo

Níveis de Ansiedade(1- Pouco; 2- Moderado; 3- Muito; 4- Extremo)

7°· Medo de fechar os olhos

so- Medo de dormir e ter

pesadelos

Tabela 2, Hierarquização dos Medos com respectivos graus de ansiedade.

1°· Medo de perder os fílhos

2°_ Sobressaltos com seumovimento e o de outraspessoas, refletidos no espelho

3°_ Medo de deitar-se sozinha

4°_ Medo de hospital

5°· Medo assombração

6°_ Pensamento de apareceroutra pessoa no espelho.enquanto se olha

linha de Base

4' Sessão

33

4

4

4

4

4

4

Avaliaçao1S' Sessão

2

Escrita Terapêutica - Linha de Base

Amélia escreveu Cartas Não-Enviadas como, por exemplo, as dirigidas ao medo,que têm fragmentos apresentados, a seguir, As referidas cartas foram trabalhadas daseguinte forma: (a) no primeiro momento realizou-se um questionamento sQbre o quehavia sido escrito, objetivando a observação clara do conteúdo da primeira carta; (b)posteriormente, foi solicitada a escrita da segunda carta, que igualmente foi submetidaa questionamento semelhante ao da primeira; (c) o mesmo procedimento foi realizadocom a terceira carta; (d) finalmente, as três cartas foram lidas para a participante, apósestar encontrar em relaxamento profundo, do tipo Autógeno ..

Fragmentos da Carta de Amélia ao Senhor Medo ~58 Sessão

(...) acho que você já me prejudicou demais. Já está na hora de ir embora de vez.Quero que você entenda que eu não preciso de você e nunca precisei. Mas você chegou eficou sem perguntar se eu te queria comigo. Não' aceitou a minha vontade. Simplesmenteficou e começou a fazer parte da minha vida. Por favor, fique longe de mim para sempre. Vocêjá me. perseguiu o bastante. Vá e não volte nunca m9is . .Desapareça! Suma!, Eu sou capazde viver sem você, e tenho certeza disto. No entanto, não insista. Sei que vai ser difícil ficarsem você, porque você esteve ao meu lado todos esses anos. Mas preciso ficar sem voc~,para saber como é. Talvez, eu me sinta sozinha, as pessoas irão embora porque eu sereiindependente. Eu estou falando sério, não quero mais nem ouvir falar em você!

. Sobre Comportamento e Cognição 167

Fragmentos da Carta do Senhor Medo à Amélfa - sa SessãoComo vai? Tudo bem? Acho que não, porque você está querendo me deixar.

Não sei se é a meihor opção para você. Eu nunca te deixei. Sou a única coisa que é suade verdade. Eu sei que você também gosta de mim, se não gostasse teria me deixado,há mais tempo. Você precisa de mim como eu preciso de você. Por favor, fique comigo!Estou insistindo porque sei que você não diz não pra nada que te incomoda e sei que eutenho chance. Fica comigo que eu nunca vou te abandonar. Você sabe!

Fragmentos da Resposta de Amélia ao Senhor Medo - 10a SessãoOlá Senhor Medo! Eu estou com raiva porque te escrevi dizendo que não queria

mais saber de você e parece que você é insistente e quer me convencer que é melhorficar com você. Eu demorei muito para decidir. No entanto, eu consegui dizer não paravocê e me senti muito bem com isso. Estou muito chateada porque você e eu tivemosmuitos anos, lado a lado. Sei que vai ser difícil, mas não impossível. A decisão é minhae quero assim. Não vou pedir 'por favor' para ir embora. Eu estou dizendo: vá embora,me esquece porque eu vou fazer o mesmo.

Resultados obtidos com a Bateria de Beck e IHS

OS testes da Bateria Beck (BOI, BAI, BHS e BS/) e o Inventário de HabilidadesSociais (IHS) foram aplicados tanto na Linha de Base, na 38 e 48 sessões,respectivamente, quanto na fase de Avaliação Final, na 178 e 188 sessões. Serãoapresentados, abaixo, os resultados do BOI, BAI, BHS, BSI e IHS, respectivamente.

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BDi BM BHS 8$~Figura 2. Resultados Comparativos da Bateria de Beck entre a Linha de Base e Avaliação Final.

O primeiro grupamento de colunas, da esquerda para a direita, apresenta osresultados alcançados pela participante no BOI, tanto na Linha de Base quanto naAvaliação Final: 39 (nível grave) e 6 (nível mínimo), respectivamente.

No segundo grupamento de colunas estão os resultados apresentados no BAI.Na Linha de Base, escore 28 (nível moderado); na Avaliação Final, escore 11 (nível leve).

Já no terceiro grupamento de colunas observam-se os resultados de Amélia quanto

à BHS: escore 10 (nível moderado) na Linha de Base; escore 9 (nível moderado) na AvaliaçãoFinal. Enquanto na BSI, seus resultados foram: na fase de Linha de Base escore 22 (ideaçõese tentativas suicidas). Então, passou-se a investigar desde quando a participante apresentavapensamentos de morte e como planejava tal execução. Além de realizar a Análise Funcional

dos desencadeantes de tais comportamentos. Na reaplicação, na fase de Avaliação, Améliaobteve a pontuação de O, indicando a ausência de ideações suicidas.

168 fabiana Alves leile de Aguiar e (jina Nolclo Bueno

/HS- o repertório social hábil da participante pode ser observado na Figura4, a seguir.

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Figura 3. Resultados Fatoriais do IHS na Linha de Base e Avaliação Final.

A primeira coluna, à esquerda, de cada grupamento de 3 colunas, estáapresentado o percentil mediano (50) para todos os Fatores. O fator F..1 retrata oenfrentamento e auto-afirmação com risco como, por exemplo: lidar com críticas injustase discordar do grupo. Na Linha de Base, segunda coluna, a participante obteve percentil1, nesse fator. Na Avaliação Final, avançou para o percentil15. No fator F-2 seu percentil naLinha de Base foi de 90 e de 100 na Avaliação Final, demonstrando, assim, um repertóriobastante elaborado de habilidade em auto-afirmação na expressão de sentimento positivo,aspectos abarcados por esse fator. O terceiro conjunto de colunas apresenta odesempenho da participante no fator F-3, no qual obteve percentil de 5 na Linha de Basee 15 na Avaliação Final. Esse resultado demonstra, no início do processo terapêutica,uma baixa habilidade em conversação e desenvoltura social, e posterior melhora favorecidapela intervenção. No fator F-4 a participante obteve o percentil de 10, na Linha de Base, ede 35, na Avaliação Final. Pode-se observar um crescimento na habilidade de auto­exposição a desconhecidos e a situações novas, investigada por este fator. O quintoconjunto de colunas apresenta os resultados alcançados no fator F-5: percentil 90 naLinha de Base e 75 na Avaliação Final, significando uma redução na habilidade deautocontrole da agressividade. No último conjunto de colunas está apresentado o EscoreTotal do IHS, que na Linha de Base foi 3 e na Avaliação Final elevou-se para 35, expressandouma considerável aquisição de novas habí!ídades sociais.

A partir dos dados obtidos no IHS, durante a Linha de Base, a intervenção priorizoudéficits_de habilidades, quando foi estabelecido um programa de Treinamento baseado noEnsaio Comporta mental, Reestruturação Cognitiva e Resolução de Problemas em situaçõescorriqueiras como: recusar um pedido ilógico de uma amiga; expor sua vontade quanto àtomada de decisões; e fazer perguntas a conhecidos e a desconhecidos, entre outras.

Análise Funcional

Análise Funcional foi realizada em todas as etapas do processo terapêutico.Adiante são demonstrados dois exemplo da aplicação deste ·instrumento em seusmomentos distintos do programação de intervenção, tendo sido substanciada por dadosobtidos a partir de Diários de Registro de Comportamento. Veja as Tabelas 3 e 4, a seguir.

Sobre Comportamento e Cogníção 169

EisiaJ~ tremor intenso,calor, falta de ar e aperto nopeito.CQQ!]iüyas: fala para simesma que precisa dormir.EmCLcionais: intenso medo.QDerante~lli!o.s:Jevanta­se às 24 horas e vai até acasa da vizinha pedir apoio.

Tabela 3. Análise Funcional de comportamentos desadaptados - Linha de Base

(133 sessão)Respostas

fisiológicas.: calafrios,respiração acelerada e curta.CannitivEiS: fala a si mesmaque pode chegar aondedeseja.Fmnr.inn:!i~· medomoderado.

Qperant~m.; faz oContmle Respiratório eapronta-se para deitar-sesozinha.

Tabela 4. Análise Funcional de comportamentos adaptados - Intervenção

Estímulo

22:00h. - Marido dormindo eAmélia está acordada, comintenso medo.

Estímulo

22:15 - Amélia, em sua casa,sozinha dirige-se ao seuquarto, para dormir.

(53 sessão)Respostas Conseqüências

A vizinha a acolhe e oferecesua cama para deitarem-se,juntas. Diminuição dasrespostas fisiológicas,cognitivas e emocionaisdesagradáveis.Amélia dorme

profundamente.

Conseaüências

Redução das respostasfisiológicas, cognitivas eemocionais, desconfortáveis.Após, cerca de 10 minutos,Amélia dorme

profundamente.

Fragmento de Diário de Registro - 163 Sessão:

Em um dos Diários de Registro, utilizando-se da última coluna do mesmo,estabelecida como "Análise do Setting", Amélia a trouxe preenchida com a conclusão:

Estou encantada com o que posso com o autocontrole. Ontem, já dormindo, tive umpesadelo horrivel. Assim que comecei a ficar naquele antigo estado lastimável demedo, dei ordem para que acordasse. Acordei dentro do sonho e me disse: 'Essepesadelo é irreal, não precisa ter medo dele. Volte, vá dormir'. E voltei e continuei adormir no sonho, ou na vida real, não sei. Não foi incrivel! Já faço o controle atédentro dos sonhos/pesadelos. Vou dar fino aos pesadelos. Ou melhor, já dei.

Discussão

Análise Funcional, conforme Kohlenberg e Tsai (1991/2001), permite estabelecera relação funcional do comportamento e a aprendizagem de um repertóriocomportamental adequado, o que aconteceu neste processo terapêutico.

Quando a participante, na 28 sessão, relatou que se tornou dependente de outraspessoas, parece ficar explícito o TPD e a relação entre fobias e tal transtorno. Isto porque omedo tende a despertar a proteção nas outras pessoas, como ocorria com Amélia (Beck etaI., 2004/2005). Daí a necessidade de compreender quais eram os medos de Amélia(Tabela 2) e conhecer os fatores causadores e mantenedores dos mesmos, através doinstrumento da Escrita Terapêutica, por meio das Cartas Não-Enviadas e dos Diários de

17 O fabiana Alvcs Leite de Aguiar e qina Nolêto Bueno

Registro. Parece que a dependência tinha como um dos fatores causadores o própriocontrole do pai de Amélia, como defendem Staats e Staats (1966/1973), ao dizer-lhe que nãopodia sair sozinha, "senão o fantasma a pegaria""Partindo de tais dados, foi possívelestabelecer a interrupção desta cadeia complexa de comportamentos fóbicos e dependentes,através da utifização de técnicas como o Treinamento:de novas Habifidades Sociais.

A funcionalização dos 'medos aterrorizantes dê Amélia (Tabela 2) parece ratificara afirmação de Butler (1989/1997) de que as fobias são aprendidas e, portanto, passíveisde controle e modificação .. , ,

A interrupção da cadeia complexa de comportamento entre medo - dependênciaficou explícita na Análise Funcional, demonstrada nas Tabelas 3 e 4, quando Amélia não mais .sai em busca de companhia, ou seja, não foge do estímulo, o que é característico no medo, navisão de Skinner (1989/1991). Todavia, sua adesão à intervenção favoreceu-lhe enfrentar,assertivamente, o medo. Comportamento este que parece ter sido reforçado através daaquisição dos novos repertórios lingüístico-cognitivo, emocional-motivacional e sensório­motor (Britto, 2003). Assim como a prática continuada do Controle Respiratório sugere o 'reforço negativo à diminuição das respostas fisiológicas diante da ansiedade de dormirsozinha, confirmando a eficiência da técnica exposta por Dattilio e Kendall (2000/2004).

Desta forma, o programa de intervenção proposto sugere ter possibilitadomelhoras relevantes no repertório comportamental de Amélia, como os resultadosdemonstrados na Figura 2, relativos à redução da depressão de um nível grave para umnível mínimo e da ansiedade de um nível moderado para um nível/eve,

O Treinamento em Habilidades Sociais (Caballo, 1996/2002), principalmente atravésdo Treino em Resolução de Problemas, parece ter favorecido a cessação das ideaçõessuicidas, como alternativas para Amélia resolver suas dificuldades. Fato demonstrado quando,na BSI (Figura 2), a participante alcançou 22 pontos na linha de Base, significando nãoapenas fortes ideações, como também tentativas, como a ocorrida dois meses antes doinício deste programa terapêutico, e nenhum escore na fase de Avaliação.

Como o processo de intervenção focou-se principalmente nas fobias de Amélia,o seu nível de desesperança continu'ou sendo moderado em relação ao futuro, mesmohavendo a queda de um ponto na Avaliação Final.

Há um temor do indivíduo com TPD, como apontam Zanin e Valéria (2004), deser totalmente independente e, no caso de Améfia, conseqüentemente, perder aspessoas ou ficar sozinha, como demonstra a Carta Não-Enviada ao "Senhor Medo".

Porém, tal fato não foi evidenciado, uma vez que a intervenção auxiliou Améfia adesenvolver habilidades sociais, favorecendo-lhe autonomia e elevando a confiançaem si mesma e a observação de sua eficácia, por meio das técnicas e treinosempregados. Cumprindo, assim, a recomendação de Beck e colaboradores (2004/2005). Desta forma, o treino às baixas habilidades sociais de Amélia, reveladas no IHS(Figura 3), na Linha de Base, sugere ter alcançado uma relevante eficácia, em secomparando os resultados deste inventário, obtidos por Amélia na fase de Avaliação.Todavia a Intervenção empregada mostrou-se prematura no sentido de não abarcartodas as baixas habilidades de Amélia, como a resultado do Fator 5 deste inventário.

Este estudo buscou verificar como se dá a relação dos comportamentos defobia e dependência, em Amélia, parecendo evidenciar que a função da dependência nafobia consiste no fato de a primeira contribuir para a diminuição das respostas demedo, através dos comportamentos de fuga, esquiva e proteção. Embora, o presentetrabalho não tenha analisado todas as variáveis envolvidas neste contexto, pelo poucotempo de desenvolvimento do processo terapêutico: 3 meses e apenas 20 sessões,' de1 hora e 40 minutos cada, e pela própria complexidade do comportamento humano.

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Sobre Comportamento e Cognição 171

Foi possível, também, avaliar a eficácia e eficiência do programa de intervençãoproposto, neste estudo de caso único. Amélia adquiriu comportamentos substitutivos eassertivos ao seu repertório amplo de comportamentos-problema, que sugerem aeficácia do processo terapêutico, nela aplicado. Este resultado parece corroborado,inclusive, pelo Fragmento do Diário de Registro, na 16B Sessão, quando ela relata: "(...)Estou encantada com o que posso com o autocontrole. Já faço o controle até dentro dossonhos/pesadelos. Vou dar fim aos pesadelos. Ou melhor, já dei", pois o enfoque daTerapia Comportamental consiste tanto na extinção de comportamentos inadequados,quanto na aquisição de repertórios relevantes e na assertividade (Costa, 2002).

A adesão de Amélia ao processo terapêutico proposto, parece ter contribuídocom o alcance dos objetivos definidos, inicialmente.

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