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Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO União de Escolas Superiores da Funeso – UNESF

Centro de Ciências da Saúde - CCS Bacharelado em Enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS

Nelise Araújo da Cunha

Olinda – 2006


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Fundação de Ensino Superior de Olinda - FUNESO União de Escolas Superiores da Funeso – UNESF

Centro de Ciências da Saúde - CCS Bacharelado em Enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS

Este Projeto foi realizado com o

propósito de desenvolver, através de uma pesquisa bibliográfica, a Sistematização da Assistência de Enfermagem a pacientes portadores de feridas crônicas. Orientado pela Professora Maria das Graças de Melo.

Olinda - 2006


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Sumário: 1.0 Introdução 2.0 Objetivos 2.1 Geral 2.2 Específico 3.0 Referencial Teórico: 3.1 Aspectos Históricos do Tratamento de Feridas 3.2 Ética no tratamento de Feridas 3.3 Importância da Anamnese no Tratamento das lesões 3.4 Conceitos básicos sobre a pele 3.4.1 Características da Epiderme 3.4.2 Características da Derme 3.5 Conceito de Feridas 3.6 Classificação das Feridas 3.6.1 Quanto à origem 3.6.2 Quanto ao grau de contaminação 3.6.3 Quanto à aparência 3.6.4 Quanto à cor 3.6.5 Quanto ao tipo de secreção 3.7 Conceitos de Cicatrização 3.8 Fisiologia da Cicatrização 3.9 Fatores sistêmicos que retardam a cicatrização 3.10 Conceito de curativos 3.11 Desbridamento 3.12 Influência medicamentosa no tratamento das feridas 3.13 Indicações medicamentosas no tratamento de feridas 3.14 Importância da nutrição no tratamento das feridas 3.15 Aspectos gerais das feridas crônicas 3.16 Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento de feridas crônicas. 4.0 Metodologia 5.0 Conclusão 5.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem para pacientes com ferida crônica 6.0 Orçamento 7.0 Cronograma de Atividades 7.1 Cronograma de execussão 8.0 Referências


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1.0 INTRODUÇÃO

Cuidar de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção

especial principalmente quando se refere a uma lesão crônica. Deve-se levar em

consideração que as feridas crônicas evoluem rapidamente, são refratárias a

diversos tipos de tratamentos e decorrem de condições predisponentes que

impossibilitam a normal cicatrização. (Candido, 2001, p. 201).

O enfermeiro deve ter uma visão ampla no que se refere ao tratamento de uma ferida

crônica. De acordo com Cândido (2001, p. 25), o papel desse profissional não se

resume a apenas execução dos curativos prescritos pelo médico. O profissional de

enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura e

preponderante. É ele quem executa o curativo diariamente e está em maior contato

com o paciente. Por essa razão, em muitos aspectos sua ação se sobreporá à dos

outros componentes da equipe.

O tratamento de feridas vem sendo tema destacado em diversos setores profissionais

da área de saúde no mundo todo. É uma prática milenar que, nos primórdios da

civilização estava intimamente ligada a costumes e hábitos populares e, com o

desenrolar da história e do desenvolvimento tecnológico, conquistou seu merecido

cunho científico. O que vivenciamos nos dias de hoje, de forma crescente, são

profissionais, instituições, e indústrias, se empenhando e buscando a excelência para

proporcionar ao portador de lesões, em especial àquelas de caráter crônico, um

tratamento eficaz, em curto prazo que possam trazer maior conforto e breve retorno à

normalidade de sua vida. (Maria, Aun, 2004).

Dentro desse contexto, importante, torna-se, o enfermeiro realizar a sistematização

da assistência de enfermagem a pacientes com feridas crônicas, contribuindo assim

para uma assistência qualificada, facilitando assim, a recuperação do paciente.


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2.0 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Através da pesquisa bibliográfica será desenvolvida à sistematização da assistência

de enfermagem a pacientes portadores de feridas crônicas.

2.2 ESPECÍFICO

• Identificar as lesões cutâneas diferenciando as feridas agudas das crônicas.

• Identificar os diagnósticos de enfermagem a pacientes com ferida crônica.

• Constituir um plano assistencial de enfermagem para pacientes com ferida

crônica.


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3.0 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 ASPÉCTOS HISTÓRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas

hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400

a.C.; a sutura é documentada desde o terceiro século a.C.

Durante séculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados

cicatriciais em menor tempo possível. Em uma revisão de literatura, Andrade descreve

que já na pré-história vários agentes como extratos de plantas, água, neve, gelo,

frutas, lama. Com o passar do tempo e evolução das civilizações passou a ser

utilizado outros métodos como: emplastos de ervas, mel, cauterização das feridas com

óleos ferventes ou ferro quente, cinzas, mirra, desinfecção com álcool, que eram

aplicados sobre as feridas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a

cicatrização.

No tratamento das feridas, os egípcios utilizavam o conceito de ferida limpa e ocluída,

com óleos vegetais, cataplasmas e faixas de algodão. Gregos e romanos empregavam

emplastos, banhas, óleos minerais, pomadas, vinho etc. Medievais associavam a

plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterização com óleo quente, associado ao

auxílio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residência

do espírito ou das forças demoníacas. Neste mesmo período (medieval), os

monastérios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado

Fitoterapia - acentuando a importância da manutenção da ferida limpa e remoção dos

corpos estranhos e tecido necrótico, e a necessidade de controle da hemorragia, por

meio de compressões locais, cauterizações e ligaduras dos vasos sangrantes.

A história da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial) como um

grande passo para o controle da infecção, até, finalmente, chegar aos conceitos atuais

de manutenção do leito da ferida úmida, pois este procedimento acelera o processo de

cicatrização.


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Segundo Candido (2001), a ferida cutânea nunca foi bem aceita pela sociedade,

podendo esta ser motivo, até, de exclusão social do paciente.

3.2 ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Uma questão muito importante na sistematização do tratamento de feridas são os

aspectos éticos. Este, por sua vez, preocupa-se com o lado prático da vida do

indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de condutas para a atividade

livre do ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos.

O autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questões direcionadas ao

tratamento de lesões no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexões.

Essa postura visa buscar uma ética mais aplicada. Uma vez que o tratamento de

feridas vem se tornando uma área cada vez mais específica e científica,

diferenciando-se progressivamente como uma especialidade no campo a atenção à

saúde.

Numa perspectiva mais objetiva, temos à nossa frente um ser humano

especificamente fragilizado com odores e secreções, com dores tanto no corpo

quanto na “alma”. A auto-estima destroçada, a dura e prolongada recuperação e a

perspectiva das complicações e seqüelas, são fantasmas que, geralmente,

acompanham o tratamento desse tipo de doente.

Já no ponto de vista mais subjetivo, o profissional de saúde sofre também o impacto

das lesões que se dispõe a tratar.

Dantas Filho (2003), acrescenta dizendo que, apesar de todas as influências

contrárias, devemos resgatar o sentido humanitário, a compaixão e a solidariedade

no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais


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desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de alguém vai muito além

dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Uma ferida pode não ser

apenas uma lesão física, mas algo que dói sem, necessariamente, precisar de

estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa, uma perda irreparável ou uma

perda incurável. A ferida é algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. O portador de

uma lesão orgânica carrega consigo a causa dessa lesão: um acidente, queimadura,

agressão, doença crônica, complicações após um procedimento cirúrgico, entre

tantos outros. E esta solução de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrança de

dor, da perda, mesmo após a cicatrização. Por isso é importante ressaltar que o

enfermeiro deve estar atento aos problemas relatados pelo paciente que envolve

aspectos psicológicos, para que junto a outros profissionais, medidas condizentes a

problemática possam ser tomadas com o objetivo de auxiliá-lo na recuperação.

3.3 IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE NO TRATAMENTO DAS LESÕES

A anamnese no tratamento das lesões será de extrema importância, pois através do

exame físico iremos detectar o tipo de lesão, se ela esta pouco ou bastante

contaminada, qual o procedimento mais adequado àquela lesão, se há odor

proveniente daquela ferida, se há edemas, irá fazer a análise em relação à

temperatura naquela região ou do paciente (quando há um aumento na temperatura

há indícios de inflamação), a coloração, ou seja, se aquele local está pálido (quando

há diminuição da cor rósea da pele.), se há aumento da coloração rósea (no caso de

hiperemia) ou cianótico (coloração azulada da pele).

Pode ser analisado também a sensibilidade, pois esta pode ser Tátil (friccionando a

pele com uma mecha de algodão, onde iremos observar a sensação de dor, de

anestesia.), poder ser também Dolorosa (tocando-se a pele com a ponta de uma

agulha, onde este toque poderá ser percebido pelo paciente ou não) e também poderá

ser Térmica (utilizando-se tubos de ensaio com águas quente e fria, alternando os

tubos para que haja a percepção correta do quente e frio.).


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Então, através da anamnese iremos dar o diagnóstico em relação àquela ferida e fazer

o planejamento da assistência de enfermagem. É importante, pois representa uma

importante etapa no contato do profissional com o paciente, dependendo dele todo o

desenrolar do processo de enfermagem e o sucesso do tratamento.

3.4 CONCEITOS BÁSICOS SOBRE A PELE

A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como principais funções: proteção

contra infecções, lesões ou traumas, raios solares e possui importante função no

controle da temperatura corpórea.

Na conquista do meio terrestre pelos vertebrados dependeu, entre outras coisas, do

isolamento e proteção do corpo e de mecanismos de relação do ser vivo com o meio.

Nos mamíferos, a pele é composta de três camadas: epiderme, derme e hipoderme

(ou tecido celular subcutâneo).

3.4.1 CARACTERÍSTICAS DA EPIDERME

É um tecido epitelial pluriestratificado. Camadas que a compõe: basal, espinhosa,

granulosa, lúcida e a camada córnea.

Camada basal apóia-se na derme e nela evidencia-se intensa atividade de divisão

celular mitótica, que repõe constantemente as células perdidas no desgaste diário,

incisões cirúrgicas ou traumáticas, a que este tecido está sujeito.

Na epiderme fica localizada a queratina que fica responsável pela impermeabilização

da pele, e o acúmulo de camadas de queratina formará a camada córnea.


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É um importante órgão sensorial.

3.4.2 CARACTERÍSTICAS DA DERME

É uma camada formada por tecido conjuntivo denso fibroso, cujas fibras ficam

orientadas em diversas direções. Na derme, encontramos os vasos sanguíneos,

linfáticos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações

nervosas, além de células como: fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos,

plasmócitos entre outros.

No caso de lesões cortantes, só após atingir a derme que haverá sangramento, pois é

nesta camada que se encontra vasos sanguíneos, a epiderme é nutrida por difusão

das células.

3.5 CONCEITO DE FERIDAS

As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos

inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por

defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura

anatômica normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou

externamente no(s) órgão(s) envolvido(s).

Assim, as células envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar à sua

estrutura e função normal.

3.6 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas pela origem ou pelo tipo do agente causal,

analisando o grau de contaminação, onde este terá importante papel, pois orientará no


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tratamento com antibióticos, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das

lesões.

Feridas do tipo agudas, são mais fáceis de se tratar pois estas respondem ao

tratamento e cicatrizam sem maiores complicações, já as feridas crônicas não

respondem tão facilmente aos tratamentos, estas duram mais ou necessitam de

recidivas freqüentes.

3.6.1 QUANTO À ORIGEM

As feridas podem ser originadas através de um trauma causado por um objeto afiado

ou a um golpe, por incisão cirúrgica, punção venosa, ferida de tiro, caracterizando uma

ferida aberta. Já a ferida fechada é obtida através de uma lesão sem que tenha havido

corte, obtida através de torções, fraturas óssea, órgão visceral rasgado.

A queimadura é uma ferida de origem acidental, ocorre em condições não estéreis,

sendo esta não intencional. Tiros e facadas podem ou não ser intencionais, que

também são obtidas sem assepsia. Já as feridas intencionais são provenientes de

incisões cirúrgicas ou introdução de agulha em uma parte do corpo, porém e feita sob

técnicas assépticas.

Existe a ferida resultante de pancadas, onde esta é dolorosa por causa da exposição

dos nervos superficiais, torna-se mais grave se um órgão interno for atingido, podendo

haver sangramento nos tecidos subjacentes e formação de hematoma.

3.6.2 QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO

Segundo o Professor e Doutor Luís Roberto, as feridas podem ser classificadas como

Limpas, ou seja, são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram

abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da

infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%; Limpas porém contaminadas, que são


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conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por

exemplo nos ocasionados por faca de cozinha, tiros ou nas situações cirúrgicas em

que houve abertura dos sistemas contaminados. O risco de infecção é de 3 a 11%;

Contaminadas, que há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material

como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se

passaram seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já

atinge 10 a 17%; e as Infectadas, que apresentam nitidamente sinais de infecção.

3.6.3 QUANTO A APARÊNCIA

As feridas abertas que cicatrizam por segunda intenção podem ser classificadas

segundo a aparência em:

Classificação Características

Necrótica Presença de placa necrótica dura (escaras) ou tecido necrosado.

Infectada Presença de processo inflamatório e exudação supurativa.

Com crosta Exudação que se modificou, composta de células mortas,

retardam a cicatrização.

Granulada Formação de tecido vascular novo (angiogênese) e matriz de

colágeno.

Epitelializada Formação e migração de células epiteliais sobre uma superfície

durante o processo de cicatrização.

3.6.4 QUANTO A COR

Podem ser classificadas quanto à cor da ferida, ou seja, as vermelhas são feridas

crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio; e

o tratamento é promover um ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e


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prevenir a infecção. As amarelas apresentam exudato fibroso e seus tecidos são

moles, desvitalizados; podem estar colonizados, o que favorece a instalação de

infecção. Então, deve-se identificar se há colonização ou não, e no caso de infecção

deve-se promover o desbridamento dos tecidos desvitalizando e estancar a infecção,

preferencialmente por meio de terapia sistêmica. As pretas apresentam necrose

tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas e conseqüente formação

de escaras espessas, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto.

Devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a

máxima brevidade, por meio do desbridamento.

3.6.5 QUANTO AO TIPO DE SECREÇÃO

O transudato é um líquido que extravasa dos vasos é pobre em proteínas e derivados

celulares; O exudato é um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um

processo inflamatório, é rico em proteínas derivadas celulares; O exudato caseoso é

originado do soro sangüíneo ou secreções serosas da cavidade peritoneal, pleural,

pericárdica; O exudato sanguinolento é derivado de lesões com ruptura de vasos ou

diapedese de hemácias; O exudato supurativo é composto por leucócitos e proteínas

produzidas por processo inflamatório asséptico ou séptico; o exudato fibrinoso provém

da passagem de proteínas plasmáticas pela parede do vaso; A fibrina é uma proteína

insolúvel, se forma durante o processo de coagulação. Na ferida, apresenta-se aderida

aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarela; e pode estar, a secreção,

relacionado a padrões mistos, ou seja, serossanguinolento, seropurulento,

serofibrinoso, fibrinopurulento.

Podemos analisar a coloração desta secreção, podendo ser esbranquiçada,

amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secreções, derivadas

de fístulas, podendo ser biliar, entérica, pancreática, fecalóide.


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3.7 CONCEITO DE CICATRIZAÇÃO

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos

conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados

tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para

o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui

importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há

necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em

uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para

cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma

ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização,

celular e fase de fibroplasia.

Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre à formação de um tecido granular fino,

vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o

trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração,

sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma

pele nova para recobrir o defeito.

A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando

deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto

de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.

Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um

fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra

de pele.

Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade,

nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,

quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.


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A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores

predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de

corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e

espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de

complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período

de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas,

principalmente a diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a

hemorragia e a destruição tecidual.

3.8 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

A natureza da cicatrização é a mesma para todas as feridas, com variações

dependendo da localização, gravidade e extensão da lesão. A capacidade das células

e dos tecidos se regenerarem ou retornarem à estrutura normal pelo crescimento

celular também afeta a cicatrização. As células do fígado, túbulos renais e neurônios

do sistema nervoso central tipicamente se regeneram lentamente ou não se

regeneram de forma alguma.

Existem as feridas com perda de tecido, e as sem perda de tecido.

Ferida cirúrgica é cicatrizada por primeira intenção, pois os bordos da ferida se

aproximam e o risco de contaminação é pequeno, ocorre de forma rápida. Este tipo de

cicatrização envolve três fases: a inflamatória, que será uma reação do corpo à ferida

e ocorre dentro de minutos após ocorrer a lesão, o processo controla o sangramento,

envia sangue e células para a área lesada e forma células epiteliais no local lesado; a

proliferativa, que será o aparecimento de novos vasos sanguíneos como um processo

de reconstrução, começa estendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase há o

preenchimento das feridas e fechamento das partes de cima da ferida pela

epitelização; e por fim a maturação ou remodelagem, que é o último estágio da

cicatrização e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e


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extensão da ferida, então um tecido lesado não tem a mesma força de um tecido

anterior.

Já a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda

intenção, pois as bordas das feridas não se aproximam, geralmente é deixada aberta

até que se preencha o tecido de cicatrização, com maior risco de contaminação e

geralmente é demorada. A inflamação é geralmente crônica, e os defeitos do tecido

são preenchidos com tecido de granulação frágil em vez de colágeno. A contração da

ferida começa por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelização,

esta contração é o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida.

3.9 FATORES SISTÊMICOS QUE RETARDAM A CICATRIZAÇÃO

A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrização da ferida, a

resposta inflamatória é reduzida, o tecido colagenoso está menos maleável, o tecido

da cicatriz está menos elástico, dentre outros fatores.

A obesidade faz com que falte um suporte sangüíneo adequado ao tecido gorduroso

para resistir à infecção bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para

cicatrização.

A má oxigenação, que se dá devido à tensão de oxigênio arterial diminuída alterando a

síntese d colágeno e formação de células epiteliais, se a circulação sanguínea no local

for pobre, nos casos de anemia, pois há falta de hemoglobina no sangue interferindo

no restabelecimento dos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das

hemoglobinas, ou seja, interfere nos mecanismos celulares normais que promove a

liberação de oxigênio para os tecidos.


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Medicamentos do tipo esteróides reduzem a resposta inflamatória e diminuem a

síntese do colágeno; os antiinflamatórios suprem a síntese das proteínas, a contração

da ferida, epitelização e inflamação; o uso prolongado de antibióticos pode aumentar o

risco de superinfecção; os medicamentos quimioterápicos que podem deprimir a

função medula óssea, diminuindo o número de leucócitos e dificultando a resposta

inflamatória.

Diabetes é uma doença crônica que causa doença dos pequenos vasos que dificulta a

perfusão tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxigênio,

logo ela não libera oxigênio para os tecidos (Este é o mecanismo celular que acontece

no fumo.), causa hiperglicemia, que altera a capacidade dos leucócitos em realizar

fagocitose e também apóia o crescimento de fungos e infecção por fungos.

A radiação eventualmente desenvolve fibrose e escoriação vascular nas camadas da

pele irradiadas, os tecidos tornam-se frágeis e pobremente oxigenados.

Ferida de estresse, como a causada pelo vômito se dá através da distensão

abdominal e esforços respiratórios podem estressar a linha de sutura e abrir a camada

da ferida; uma tensão repentina, inesperada, na incisão inibe a formação de células

endoteliais e a rede de colágeno.

A presença de edema acentuado, principalmente em membros inferiores poderá

sugerir doença vascular associada. O edema poderá estar comprometendo a

oxigenação desta ferida, bem como poderá afetar a epitelização e a contração da

lesão.

3.10 CONCEITO DE CURATIVOS

É o meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura estéril sobre uma

ferida previamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrização (por meio de


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técnica asséptica), prevenir a contaminação, e eliminar fatores negativos que possa

retardá-lo.

Por tanto, deve-se fazer limpeza da lesão, promover hemostasia, ou seja, estancar o

sangue, proporcionar um ambiente adequado à cicatrização da ferida, absorver a

drenagem para proteger a pele adjacente, proteger a ferida contra contaminação e

traumatismo mecânico, promover conforto físico e mental ao paciente.

3.11 DESBRIDAMENTO

Pradines (2003), desbridamento é a retirada do tecido desvitalizado ou morto, pois a

sua presença retarda o processo de cicatrização. Atualmente temos:

• Autolíticos: destruição natural do tecido necrótico através de enzimas

lisissomiais e ações de macrófagos.

• Químico / Enzimático:são utilizadas as enzimas proteolíticas com o

objetivo de remover os tecidos desvitalizados. Exemplo: Colagenase.

• Mecânico: são realizados através do emprego de forças físicas

objetivando a remoção de tecidos desvitalizados. São utilizados dois

métodos:

o Fricção: emprega-se gaze úmida ou esponja macia em

movimentos centrífugos objetivando remover sujidades, corpos

estranhos e tecidos desvitalizados.

o Emprego de material cortante: usa-se tesoura ou lâmina de bisturi.


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3.12 INFLUÊNCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Várias drogas afetam a cicatrização, algumas afetam a absorção dos nutrientes e

outras as fases da cicatrização.

O metotrexato tem efeito antivitamínico, ou seja, a enzima que normalmente se ligaria

à vitamina passa a se ligar à droga; a neomicina reduz a absorção das vitaminas K; o

ácido para-amino-salicílico e a colchicina, reduzem a absorção da vitamina B12;

drogas antiinflamatórias (as drogas contém o mesmo efeito) diminuem a síntese de

proteínas, arcos capilares, proliferação, epitelização de fibroblastos e circulação

periférica; Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos diminuem a

resposta imune normal à lesão, podem interferir na síntese protéica ou divisão celular,

atingindo, diretamente na produção de colágeno, além disso pode tornar a cicatriz

mais frágil.

3.13 INDICAÇÕES MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Curativo com A.G.E. (Ácido graxo essencial): Indicado na prevenção de Úlceras de

Pressão e tratamento de feridas abertas. Deve ser trocado no máximo em 24 horas.

Curativo com hidrocolóide: Indicado na prevenção e tratamento de feridas abertas

não infectadas. Deve ser trocado no máximo em 7 dias.

Curativo com alginato de cálcio: Indicado para feridas abertas, sangrantes,

altamente exudativas com ou sem infecção. Até redução do esxudato. Deve ser

trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 48 horas as limpas.

Curativo com carvão ativado: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor.

Deve ser trocado no máximo em 24 horas, e após melhora deve ser trocado no

máximo em 48 ou 72 horas.


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Curativo com hidrogel: Usado para remover crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados

e necróticos. Deve ser trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 72 horas

as necrosadas.

Curativo com sulfadiazina de prata: Prevenção de colonização e tratamento de

ferida queimada; prevenção e tratamento de infecções em feridas colonizadas ou

infectadas. Deve ser trocado no máximo em 12 ou 24 horas.

Protetores cutâneos de estomas (Pó, pasta e placa): Para prevenção e tratamento

de lesões de pele provocadas por esparadrapagem, fixação de bolsas coletoras,

extravasamento de drenos, estomas e fístulas.

3.14 IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS

A cicatrização da ferida pode ser influenciada pela nutrição, ou seja, para os clientes

enfraquecidos ou debilitados pela doença a cicatrização é mais lenta, estresse de

queimaduras ou trauma grave aumentam as necessidades nutricionais.

3.15 ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRÔNICAS

O enfermeiro ao desempenhar o seu papel humanizado, científico e individualizado na

assistência ao cliente, tem como metas a formação à saúde a prevenção e o

tratamento das doenças durante o ciclo de vida do ser humano.

Para que o enfermeiro desempenhe de forma diferenciada a sua função e possa

contribuir com benefícios ao paciente, deve prestar uma assistência sistematizada,

tornando suas ações mais científicas possíveis.


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O tratamento e a avaliação de ferida de membros inferiores é uma questão importante

para os profissionais de saúde. A execução do tratamento e sua avaliação têm sido

tradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro (HAYSAHI, 2003).

As úlceras de pressão (UP) constituem uma complicação custosa e problemática para

o paciente hospitalizado. A incidência e a prevalência da ulceração justifica a

preocupação sobre a necessidade de identificar os pacientes com o risco de

apresentar UP.

A mobilidade, intimamente relacionada ao nível de consciência e competência

neurológica, é a capacidade de aliviar a pressão através do movimento. A mobilidade

contribui para o bem-estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A imobilidade é,

provavelmente um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da

úlcera de pressão, porque similarmente ao paciente que tem diminuição do nível de

consciência, o paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões de

proeminência óssea, mantendo, assim, os fatores de intensidade e duração da

pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão. (PARANHOS, 2003).

A aparição de UP eleva a mortalidade e a morbidade, prolonga o período de

hospitalização e aumenta os custos, além de que sua incidência é um indicador

clássico da qualidade assistencial da rede hospitalar de um país (segundo análise da

Organização Mundial de Saúde em âmbito local).

Comprometidos com a qualidade dos cuidados, destacamos que em âmbito nacional

alguns grupos têm como objetivo principal estudar e aprofundar no que se refere ao

conhecimento do problema da UP: um deles é o Grupo Nacional para o estudo e

Assessoramento em UP e Feridas Crônicas (GNEAUP), grupo interdisciplinar formado

em 1994, assim como a Associação Andaluza para a promoção, investigação e

melhora da qualidade das úlceras de pele (UALLS et al, 2005).


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A principal causa de úlceras nas pernas é de doença vascular periférica de origem

venosa ou arterial. A insuficiência venosa crônica (IVC), é a mais freqüente causa de

úlcera de pressão, correspondendo a 80% dos casos em países desenvolvidos.

Alguns fatores de importância epidemiológica devem ser considerados ao atendermos

um paciente com ferida crônica. A idade avançada, por exemplo, é um fator de risco

para infecção. Estudos desenvolvidos por Mishiriki e colaboradores, verificou que

pacientes de 65 anos ou mais têm risco seis vezes maior de desenvolver infecção em

feridas que menores de 14 anos.

Hábitos como a alimentação e o fumo influenciam sobremaneira o processe de

cicatrização, daí a importância de se obter essas informações.

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um processo que vai

instrumentalizar o trabalho, possibilitando a aplicação dos conhecimentos técnicos, o

estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisão e o registro adequado de

assistência prestada. Entretanto, em levantamento bibliográfico realizado, verificou-se

que estudos de feridas crônicas são escassos. A maioria dos estudos diz respeito à

epidemiologia, aos custos de tratamento, ao tempo de tratamento, aos tipos de

curativos, a prevenção e ao tratamento das UP e úlceras venosas (TUYAMA,2004).

Segundo Ceco (2003), o problema das úlceras crônicas que tem uma tendência a

aumentar nos países industrializados devido a uma maior expectativa de vida com o

envelhecimento da população, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado

deficiente da pele e da nutrição. Segundo diversos estudos, as úlceras dos membros

inferiores afetam entre 0,15% a 0,18% da população atual; entre 1% e 2% desta

população desenvolverá em algum momento de sua vida uma úlcera nos membros

inferiores, o que representa um problema de saúde pública.

Uma úlcera é uma interrupção da pele, com perda de substância e com escaras ou

nula tendência à cicatrização espontânea. Na avaliação e assistência integral a um

paciente com úlceras crônicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado


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adequado é essencial; este tratamento deverá levar em conta as características do

paciente, o tipo de úlcera, o estado da pele pluriulceral, os hábitos nutricionais e de

higiene, além dos objetivos gerais do tratamento. Por isso, cada dia torna-se mais

importante a descoberta de novas formas de tratamento, visando a cura das úlceras

de maneira pouco traumática e com o menor custo possível. Todas estas atitudes irão

beneficiar a qualidade de vida do paciente.

As úlceras vasculares de origem venosa são produzidas por uma falha na circulação

de retorno. Aparecem principalmente nos membros inferiores e em pessoas com

doenças concominantes. No cuidado das ulceras deve-se levar em conta tanto a lesão

produzida, como o paciente em sua globalidade, uma vez que o surgimento de uma

úlcera pode agravar seriamente o estado geral do paciente, em especial o risco de

infecção e outras complicações associadas. Além disso alguns autores relatam uma

perda de autonomia e auto-estima.

A dificuldade de cicatrização é influenciada tanto por fatores extrínsecos, como

intrínsecos. Em um processo complexo e dinâmico, que consiste de várias fases:

inflamação, proliferação, repitelização e angiogênese.

As úlceras de estase constituem as feridas crônicas mais freqüentes na população

americana. A maioria das úlceras crônicas dos membros inferiores (80 a 90%), tem

como etiologia a estase venosa, 5% a insuficiência arterial e 2% a neuropatia. A

associação de péssima qualidade de vida causada por essa doença e a dificuldade de

eficiência terapêutica ambulatorial determinam grande desafio aos serviços que se

propõem a tratá-los (RITTES, 2005).

Os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e

precisam estar cientes de suas responsabilidades. É evidente que tal papel deve ser

visto no contexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas não podem ser

encaradas como algo isolado do resto do corpo. Diferentes especialidades médicas

também estão envolvidas no tratamento de feridas, de modo que os membros da

equipe variam de acordo cm as necessidades do paciente. Em muitas áreas, as


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equipes multidisciplinares estão preparando políticos para tratamento de feridas e

prevenção de UP. Tais esforços devem ser aplaudidos, pois trarão grandes melhoras

aos padrões de atendimento aos pacientes (DEARLEY, 2001).

No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe atenção especial dos

profissionais da área de saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros, que

muito têm contribuído para o avanço e o sucesso do tratamento dos portadores de

lesões crônicas. Busca-se a globalização da assistência, visando a cura ou

cicatrização, a melhora da condição clínica e social dos clientes, a racionalização e

maior eficiência dos procedimentos direcionados ao tratamento de lesões cutâneas,

com a conseqüente otimização do atendimento.

O portador de feridas crônicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil não

é diferente, mas, no país, o grande desafio é contornar as dificuldades daqueles que

desprovidos de recursos adequados para serem assistidos por serviços particulares,

necessitam procurar instituições públicas para receberem o tratamento. São

conhecidas as dificuldades inerentes aos serviços públicos de saúde de forma

generalista, podemos citar como causa básica a grande demanda e busca de

atendimento e carência de recursos para atendê-la adequadamente. Notório também é

a característica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes

da população, o que conota maior incidência de doenças instaladas e acentuando

desconhecimento relacionado ao processo de prevenção, melhora a cura.

Devemos considerar, também, que apesar do crescente interesse, dos diversos

profissionais, no tratamento de feridas, ainda permanece no meio assistencial, uma

grande desinformação sobre o assunto, o que contribui muitas vezes para o insucesso

do tratamento (MARIA; AUN, 2004).


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3.16 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO

DE FERIDAS CRÔNICAS

Primeiramente o enfermeiro irá buscar o histórico da ferida daquele paciente, fazendo

a inspeção, ou seja, avaliar a superfície, os Sinais de cicatrização, a temperatura do

paciente, irá analisar as características definidoras (presença de ferida, drenagem

amarelada, cheirando a sujo, se as bordas se aproximam, drenagem marrom

avermelhada cinco dias após a cirurgia, dentre outros) e posteriormente ele irá

diagnosticar a ferida, analisando: Diminuição da integridade da pele que está

relacionado com incisão cirúrgica, efeitos da pressão, acidente químico, secreções e

excreções; Risco de diminuição da integridade da pele relacionado com imobilização

física, exposição a secreções; Risco para infecção, relacionada à má nutrição, perda

de tecido e exposição aumentada ao ambiente; Dor, relacionada com incisão

abdominal; Diminuição da mobilidade física, relacionado com dor na ferida cirúrgica;

Nutrição alterada (menor do que as necessidades do corpo), relacionado à inabilidade

de ingerir alimentos; Padrão de respiração ineficaz, relacionado com dor na incisão

abdominal; Perfusão tecidual alterada, relacionado com interrupção do fluxo arterial,

interrupção do fluxo venoso; Distúrbio da auto-estima relacionado com a percepção

das cicatrizes, percepção dos drenos cirúrgicos, reação à parte do corpo removida

cirurgicamente.

Posteriormente o enfermeiro irá desenvolver um plano de cuidados (prescrição – com

as metas, resultados esperados, prescrições e a justificativa) onde requer o

gerenciamento da ferida. As metas e os resultados esperados são estabelecidos, e, a

partir das metas, o enfermeiro planeja as terapias de acordo com a gravidade e o tipo

de ferida e a presença de alguma condição que cause complicação, como infecção,

má nutrição, imunossupressão e diabetes, capaz de afetar a cicatrização da ferida.

No caso de alta precoce, enfermeiro terá que trabalhar junto ao paciente e seus

familiares para manter uma cicatrização ótima da ferida estando o paciente no hospital

ou não.


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A prioridade do enfermeiro no cuidado da ferida depende das condições do cliente se

estável ou emergencial, depende do tipo, do local e do tamanho da ferida.


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4.0 METODOLOGIA

• Tipologia do estudo:

É uma pesquisa de caráter exploratório, por se tratar de um estudo bibliográfico,

procurando explicar as relações de causa e efeito.

• Riscos/ Benefícios:

A pesquisa não trouxe riscos por tratar-se de uma pesquisa bibliográfica.

Ela trouxe benefícios, uma vez que, através dela podemos elaborar um plano

assistencial para as pessoas portadoras de feridas crônicas.


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5.0 CONCLUSÃO

Através desta pesquisa, verificou-se que através da Sistematização da Assistência de

Enfermagem para pacientes portadores de Feridas, que será evidenciado no item

seguinte (5.1), proporcionará:

• Diagnóstico de enfermagem mais preciso;

• Maior eficácia no tratamento;

• Menor tempo de permanência do paciente no hospital;

• Redução de custos do hospital;

• Continuidade precisa e clara.

5.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES

COM FERIDA CRÔNICA


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6.0 ORÇAMENTO

Material de consumo

Valor Alimentação 2.160,00 Passagens 1.200,00 Total

3.360,00

Equipamentos e Material Permanente Valor Papel ofícil 20,00 Lápis 1,80 Borracha 2,00 Caneta 8,00 Pastas 4,00 Prancheta 4,00 Cartucho 72,00 Disquetes 20,00 CDs 20,00 Digitação 100,00 Encadernação 10,00 Cópias 15,00 Transparências 40,00 Piloto para transparências 15,00 Total 331,80


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7.0 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Resumo das atividades: 1 – Elaboração do projeto 2 – Envio para o comitê de ética 3 – Revisão literária 4 – Aplicação do questionário 5 – Apresentação do relatório parcial 6 – Análise de dados 7 – Discussão dos dados 8 – Apresentação do relatório final 9 – Apresentação do trabalho de pesquisa à comunidade acadêmica 10 -

7.1 CRONOGRAMA DE EXECUSSÃO

M E S E S

jun./06 jul. ago. set. out. nov. dez. jan./07 fev. mar. abr. maio jun. 1 2 3 X X 4 X X X 5 X 6 X 7 X X X 8 X 9 X 10


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8.0 REFERÊNCIAS

• ANDRADE, M.N.B; SEWARD, R; MELO, J.R.C. Curativos. Rev Méd Minas Gerais

1992.

• AUN, R.B. Artigo: “O exame da pele: um passo importante para a prevenção e

tratamento das lesões”. 28 de agosto. 2004. Disponível em <www.rrferidas.com>

• BRITO, S. O nutricionista na avaliação e no tratamento de pacientes portadores de

feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do

tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu. 2003, cap. 24. p: 337-338.

• CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: SENAC,

2001, 282p.

• DANTAS FILHO, U.P. Aspectos éticos do tratamento de feridas. In: JORGE, S.A;

DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São

Paulo: Atheneu, 2003, cap 2. p. 7-10.

• DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2a ed. São Paulo:

Atheneu, 2001, p. 2-137.

• FERNANDES, L.R. Aula: “Fisiologia da cicatrização”. Curso de Medicina. Disponível

em www.unimes.br.

• MARIA, R.P; AUN, R.B. Projeto e implantação de um serviço de atendimento a

pacientes portadores de feridas em uma instituição pública. Disponível em

www.r&rtratamentodeferidas.com.br.

• OLIVEIRA, M.M. Como fazer projetos, relatórios, monografias, dissertações e teses.

Recife: Bagaço, 2003, p.31-173.

• POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4a. ed; Rio de

Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

• PRADINES, S.M.S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5a ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 1319 – 1338.

• RITTES, P. Úlceras de estase dos membros inferiores: uma nova abordagem

terapêutica. Disponível em www.prittes.com.br.

• SAMUEL, H.M; SANTIS, E.P; MANDELBAUM, M.H.S. Cicatrização: conceitos

atuais e recursos auxiliares – parte I. Anais Brasileiro de Dermatologia. Vol. 78. n.4.

Rio de Janeiro. Julho/Agosto 2003. Disponível em <www.scielo.br>


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• SECO, M.C. & PUIG, M.N. Qualidade de vida e cicatrização são possíveis: cuidado

clínico. São Paulo: nº 4, p. 24 – 34, fev. 2004.

sistematizaÇÃo da assistÊncia de enfermagem no … (2001).pdf · centro de ciências da saúde...

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