sistematização da assistência de enfermagem à gestante com diabetes melitus

Profª Msc. Sandra L. F. Freitas

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE PORTADORA DE DIABETES GESTANTE PORTADORA DE DIABETES

MELLITUSMELLITUS

Classificação,ConceitoPrevalênciaFisiopatologiaRastreamento e DiagnósticoComplicaçõesTratamentoDiagnosticos de enfermagemAssistência de Enfermagem


OBJETIVOSOBJETIVOS

Que ao final da aula os alunos sejam capazes de:•Enumerar os tipos de Diabetes mellitus •Definir diabetes mellitus gestacional •Identificar fatores de risco para DMG•Compreender a fisiopatologia da DMG•Discorrer sobre o diagnóstico, complicações e tratamento do diabetes na gestação •Desenvolver assistência sistematizada e fundamentada a gestante com diabetes mellitus , identificando os diagnósticos de enfermagem e elaborando a prescrição de enfermagem.

Profª Msc. Sandra L. F. Freitas ADA, 2003


O diabetes mellitus gestacional (DMG) é tido como um estado de intolerância à glicose, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez na gravidez (LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008).

CONCEITOCONCEITO

É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997; World Health Organization, 1999 apud REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002).

Caracteriza-se por deficiência de secreção e/ou de ação da insulina com consequente hiperglicemia (AQUINO et. al, 2003, p.100)


PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA

Segundo AMERICAN DIABETES ASSOCIATION - ADA (2003) a prevalência do DMG pode variar de 1% a 14% de todas as gestações, dependendo da população estudada e dos testes diagnósticos empregados. De acordo com Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), 1997: Prevalência do DMG em mulheres com mais de 25 anos, atendidas no SUS, é de 7,6% (BRASIL, 2001).


SUSCEPTIBILIDADE EM DESENVOLVER DMGSUSCEPTIBILIDADE EM DESENVOLVER DMG

Reichelt, Oppermann, Schmidt (2002), citam os seguintes critérios:

•> 25 anos; •Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;•Deposição central excessiva de gordura corporal; •História familiar em parentes de 1º grau; •Baixa estatura (inferior a 1,50 cm); •Crescimento fetal excessivo; •Polidrâmnio; •Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; •Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de DMG.


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Várias alterações no metabolismo ocorrem durante a gestação. No 1º trimestre - predominam os efeitos da utilização da glicose materna pelo feto, levando a uma tendência de hipoglicemia e diminuição das necessidades da insulina. No 3º trimestre - principal alteração é a resistência insulínica que se manifesta pela redução aproximada de 50% na sensibilidade à insulina (BUCHANAM, et al, 1990 apud GOLBERT; CAMPOS, 2008). Essas modificações são atribuídas a vários fatores humorais de origens materna e placentária.

METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS NA GESTAÇÃO


•Na gestação estão aumentados cortisol, estrógenos, progesterona e prolactina, que diminuem a sensibilidade à insulina (DEMEY-PONSART et. al, 1982). •lactogênio placentário humano (HPL) produzido pela placenta, que tem níveis crescentes a partir do 2º trimestre, (RYAN, 2003), é o maior responsável pela resistência à insulina. •O aumento do peso corporal e a ingestão calórica também contribuem.

(... apud GOLBERT; CAMPOS, 2008)


Nas gestações normais: extensas adaptações hormonais e metabólicas (essenciais para o crescimento adequado do feto):

Ajuste do metabolismo materno de carboidratos (proporcionalmente ao desenvolvimento da gestação) - secundário ao aumento progressivo de vários hormônios placentários: lactogênio placentário, estrogênio, progesterona, prolactina e cortisol.

No primeiro trimestre predominam os efeitos da utilização da glicose materna pelo feto, levando a uma tendência de hipoglicemia e diminuição das necessidades da insulina. Estes hormônios atuam na homeostase metabólica do concepto e do organismo materno, conduzindo a um estado de resistência à insulina (PACCOLA et. al, 1995; CARR; GABE, 1998 apud AQUINO et al, 2003).

Logo...


A resistência insulínica da gestação serve para levar nutrientes para o feto em desenvolvimento, permitindo também o acúmulo de tecido adiposo materno. Em razão da resistência à insulina, o pâncreas, em mulheres não-diabéticas, compensa a demanda periférica aumentada, mantendo as glicemias em níveis normais.


Numa grávida normal – em casos de jejum prolongado - resposta de inanição acelerada, levando à queda mais rápida na glicose plasmática e nos aminoácidos glicogênicos, aumento nas concentrações de corpos cetônicos e ácidos graxos livres (principais substratos energéticos maternos), dando prioridade ao fornecimento de glicose para o feto?

Você sabia que?Você sabia que?

Concluindo essa linha de pensamento...


Você sabia que?Você sabia que?

Moléculas de glicose passam para feto por processo de difusão facilitada?Os níveis de glicose fetal são 20-40 mg/dl menores que os níveis maternos?A insulina materna não passa para o feto pela placenta? O metabolismo do feto é regulado pela insulina produzida pelo pâncreas fetal a partir da 9ª semana de gestação. As glicemias maternas elevadas têm imediato acesso à circulação fetal, estimulando sua secreção de insulina e utilização de glicose, podendo levar à macrossomia? A cetoacidose diabética apresenta taxas elevadas de mortalidade fetal?O risco de macrossomia, por exemplo, é 7 vezes > com glicemias de jejum de 95 mg/dl que com glicemias de 75 mg/dl, e 14 vezes > com glicemias de 105 mg/dl que com 75 mg/dl?


Nível plasmático da insulina - aumenta no evoluir da gravidez, sobretudo após carga de glicose; seus valores dobram no último trimestre, em comparação ao primeiro. Nos últimos meses, entretanto, sua ação hipoglicêmica é menor, mesmo após carga de glicose. Esta resistência periférica à ação da insulina seria, na verdade, mais um efeito protetor no sentido de poupar a mãe e o feto das conseqüências adversas da hipoglicemia acentuada.

gravidez não é diabetogênica

que visam proteger a mãe e proporcionar desenvolvimento do concepto

Ocorrem adaptações envolvendo pâncreas, provocando maior débito de

insulina


RASTREAMENTORASTREAMENTO

Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independente da presença de fatores de risco (WHO, 1999). Por questões de simplicidade, baixo custo e validade (REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002), sugere-se a glicemia de jejum como o teste de rastreamento.Consulta antes de 20ª semana – objetivo da medida da glicemia de jejum é detectar diabetes pré-gestacional•se rastreamento positivo encaminhar imediatamente ao Alto-risco•se rastreamento negativo (a grande maioria) devem ter a glicemia de jejum repetida após a vigésima semana de gestação.

O diagnóstico do diabetes na gestação inclui duas etapas: o rastreamento e a confirmação diagnóstica, aspectos controversos na literatura (RUDGE et. al, 1996 apud SAES, 2004)


O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo, independente da IG pode ser estabelecido em 85 ou 90mg/dl .A adoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará a um número maior de encaminhamentos para o teste diagnóstico e pela maior sensibilidade deste ponto de corte, poderá detectar um número maior de casos de diabetes gestacional (na grande maioria, casos de tolerância à glicose diminuída) (REICHELT, OPPERMANN, SCHMIDT, 2002).


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

O procedimento preconizado pela OMS e pela Associação Americana de Diabetes é o teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de glicose.Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada (vide quadro 1), de acordo com a normatização da OMS, em geral entre 24 e 28 semanas de gestação. Se o rastreamento for positivo no 1º trimestre, ou a gestante apresentar vários fatores de risco, o teste diagnóstico pode ser realizado mais precocemente.

Diabetes.ppt#Slide 18


Quadro 1


Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a Organização Mundial da Saúde preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas, empregando-se os mesmos pontos de corte utilizados fora da gravidez. O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional com a glicemia de jejum é de 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas é de 140mg/dl, igual ao que faz o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída fora da gestação (WHO, 1999).

Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez recomenda, para o diagnóstico do diabetes gestacional, os pontos de corte de 110mg/dl para a glicemia de jejum e de 140mg/dl para o valor de 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose.


COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Estudos têm sugerido um aumento nas taxas de:•DHEG,• polidrâmnio,• infecção do trato urinário,• macrossomia fetal,• parto cirúrgico (cesariana) e• trabalho de parto prematuro

(SAES, 2004)

Quando o DMG é diagnosticado e tratado intensivamente, o risco de morte intra-uterina não é maior do que na população obstétrica em geral, e que a freqüência e a severidade das morbidades perinatais são menores (METZGER; COUSTAN, 1998; ADA, 1999 apud SAES, 2004).


Persson e Hanson (1998) encontraram uma taxa de RNs GIG em pacientes com DMG seis vezes maior do que o normal (o nível de glicemia materna durante o último trimestre de gestação está diretamente relacionado com o peso do RN).Em gestantes com complicações vasculares graves e com desordens hipertensivas, as crianças podem ser PIG, secundariamente à insuficiência placentária (KAMER, 1997; BOHER, 1998)

(...apud SAES, 2004)


Classificação do RN por PN e IG: é realizada através das curvas de crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais, usando-se o critério de percentis:•Adequado para a IG (AIG) entre os percentis 10 e 90;➝•Pequeno para a IG (PIG) abaixo do percentil 10;➝•Grande para a IG (GIG) acima do percentil 90.➝

“A maior freqüência de recém-nascidos GIG entre as diabéticas é indicador da dificuldade de se obter controle metabólico ideal durante a gestação” (PEREIRA et.al, 1999, p.524).


O DMG pode ser controlado e suas complicações prevenidas, desde que as clientes envolvam-se em ações de autocuidado (LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008).Considerado como grande problema pessoal e de Saúde Pública, visto que grande parte de suas complicações podem levar a óbitos maternos e perinatais (LAUN et al, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003, apud LANDIM; MILOMENS; DIÓGENES, 2008).


HiperglicemiaHiperglicemia

RNRNHipoglicemiaHipoglicemia

TocotraumatismoTocotraumatismoDistóciaDistócia

MACROSSOMIAMACROSSOMIA

SDRISDRI

Hipo Mg++ Hipo Ca++

Ligadura cordãoLigadura cordão

GlicoseGlicose

InsulinaInsulinaPulmãoPulmão


TRATAMENTOTRATAMENTO

CONTROLE GLICÊMICO DURANTE A GESTAÇÃOCONTROLE GLICÊMICO DURANTE A GESTAÇÃO

•monitorização da glicemia com o uso de glicosímetros – 3-7 medidas por dia, pré e pós-prandiais ou•perfil glicêmico semanal em serviços de saúde

metas de controle metabólico: manter a glicemia tão próxima ao normal quanto possível, evitando hipoglicemias.


Dieta e exercício físicoDieta e exercício físico

A presença de diabetes não altera as recomendações dietéticas gerais para a gestação. Em razão do consumo constante pelo feto de glicose da mãe devem ser evitados períodos de jejum prolongados. As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas com a evolução da gravidez. É permitido o uso de adoçantes artificiais não-calóricos.Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto ou que predisponham à perda de equilíbrio. As gestantes sedentárias podem iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exercícios de flexão dos braços.

(GOLBERT; CAMPOS, 2008)


Necessidades de Insulina Durante a Gestação

•A progressiva resistência à insulina (relacionada a níveis elevados de hormônios como lactogênio placentário humano, progesterona, cortisol e prolactina, que possuem ações antagônicas à insulina) provoca aumento mantido nos níveis de insulina em jejum até o parto. •Ocorre a necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com diabetes pré-gestacional. •As insulinas humanas são as indicadas.

(GOLBERT; CAMPOS, 2008)

Recomenda-se que o tratamento das gestantes diabéticas seja voltado para a prevenção de complicações maternas e fetais (KJOS; BUCHANAN, 1999 apud SAES, 2004) e, se necessário insulina pois, os hipoglicemiantes orais ultrapassam a placenta e podem estimular o pâncreas fetal (ADA, 1999).


SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMSISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Ao planejarmos as ações de enfermagem para uma gestante diabética devemos considera-las como sendo “um grupo que possui necessidades específicas, em que a esperança do sucesso da evolução da gestação até o termo se confronta com as complicações presentesou potenciais” (GOUVEIA; LOPES, 2004, p.176).


Verbaliza dificuldade com os regimes prescritos (para a prevenção de complicações e o tratamento da doença ou de seus efeitos).

•Padrões familiares de cuidado de saúde•Sentimento de impotência•Dificuldades econômicas•Complexidade do regime terapêutico

Fracasso nas ações para reduzir fatores de risco (exemplo: dieta balanceada, exercício físico).

•Déficit de conhecimento•Número inadequado de orientações para a ação.

Escolhas de vida diária ineficazes para atingir os objetivos de saúde.

•Déficit de apoio social•Falta de benefícios percebidos

Controle ineficaz do regime terapêutico

Características definidoras

Fatores relacionadosCategoria diagnóstica

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEMDIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM


Relato verbal (dor e falta de ar).Desconforto (respiratório desencadeado por atividade).

•Dor.•Desequilíbrio entre a demanda e oferta de 02.

Intolerância a atividade

Edema.Mecanismos reguladores comprometidos.

Volume excessivo de líquidos

Peso 20% acima do ideal para a altura e compleição.Comer em resposta a estímulos internos (ansiedade).Padrão de alimentação disfuncional relatado.

Ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas (carboidratos e/ou gorduras).

Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais




Expressão de interesse em aprender

Disposição para conhecimento aumentado acerca do diabetes mellitus

Verbalização do problemaDesempenho inadequado em um teste

•Falta de exposição sistematizada

Falta de familiaridade com recursos de informação

Falta de capacidade em recordar.

Conhecimento deficiente sobre:

•Alimentação•Sinais e sintomas da doença•Complicações da doença•Insulinoterapia•Monitorização de glicemia e glicemia Ideal•Prática de exercícios físicos




Falha em realizar ações que preveniriam outros problemas de saúde.

•Falta de motivação para mudar comportamentos•Ausência de suporte social para mudar práticas.

AdaptaçãoPrejudicada



•Perfis sanguíneos anormais•(hiperglicemia).

Proteção ineficaz

•Mudança na glicemia pósprandial.•Alterações metabólicas.

Risco para quedas




Para FIXAÇÃO DO ESTUDO:

Estabelecer os (possíveis) diagnósticos de enfermagem encontrados em uma gestante com DMG e a prescrição de enfermagem para cada diagnóstico.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM


REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1:33-50.Aquino, MMA de. Pereira BG, Amaral E, Parpinelli MA, Passini Junior R. Revendo Diabetes e Gravidez. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 12(1): 99-106, jan./mar., 2003.Demey-Ponsart E, Foidart J, Sulon J, Sodouez J. Serum CBG. Free and total cortisol and circadian patterns of adrenal function in normal pregnancy. J Steroid Biochem. 1982;16:165-9. Golbert Airton, Campos Maria Amélia A.. Diabetes melito tipo 1 e gestação. Arq Bras Endocrinol Metab [serial on the Internet]. 2008 Mar; 52(2): 307-314. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302008000200018&lng=en> Acesso em maio, 2009.Gouveia HG, Lopes MHBM. Diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos mais comuns na gestação de risco. Rev Latino-am Enfermagem 2004 março-abril; 12(2):175-82.Landim CAP, Milomens KMP, Diógenes MAR. Déficits de autocuidado em clientes com diabetes mellitus gestacional: uma contribuição para a enfermagem. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 set;29(3):374-81.


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