síndromes ictéricas

Rotinas Clinicas em Urgência e Emergência no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Márcio Estevão Midon

CAPITULO 37 SÍNDROMES ICTÉRICAS Fernando Goldoni INTRODUÇÃO A icterícia refere-se à pigmentação amarela da pele, da esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina, resultante de níveis elevados desta na circulação sistêmica. Estes, os níveis considerados normais: bilirrubina total (BT) 0,3 – 1 mg/dl, bilirrubina direta (BD) 0 – 0,2 mg/dl e bilirrubina indireta (BI) 0,2 – 0,8 mg/dl. ETIOLOGIA As principais etiologias de hiperbilirrubinemia podem ser divididas em cinco mecanismos principais, como os expostos na tabela 37.1. SUPERPRODUÇÃO - Hemólise - Eritropoiese ineficaz DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO - Medicamentos - Jejum prolongado - Infecção - Doença hepatocelular DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO - Síndrome de Gilbert (deficiência parcial da glucoronil-transferase) - Crigler-Najar tipo II (deficiência grave da glucoronil-transferase) - Crigler-Najar tipo II (ausência da glucoronil-transferase) - Deficiência adquirida de glucoronil-transferase (medicamentos, doença hepatocelular) - Icterícia Neonatal Fisiológica (imaturidade enzimática do fígado) ALTERAÇÃO DA EXCREÇÃO - Síndrome de Dubin-Johnson - Síndrome de Rotor - Colestase Intra-hepática Recorrente (Benigna) - Icterícia Colestática da Gravidez - Doença Hepatocelular - Colestase induzida por medicamentos - Infecção OBSTRUÇÃO BILIAR - Estenose - Tumor - Calculose - Corpo estranho Tabela 37.1: Etiologias das icterícias Considerar o aumento o aumento da bilirrubina predominante pode ser sugestivo dos diferentes mecanismos.


Aumento predominante da BI: - Aumento da Produção - Diminuição da Captação - Diminuição da Conjugação Aumento predominante da BD: - Doenças Hepáticas - Obstrução de Vias Biliares ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Na avaliação inicial, uma história clínica detalhada é fundamental para guiar a investigação, e alguns pontos essenciais devem ser pesquisados, como os apresentados a seguir. - Fatores de risco para Hepatite Viral e HIV (uso de drogas EV, múltiplos parceiros sexuais, histórico de transfusão de sangue, tatuagens, piercings, presidiários e profissionais de saúde) - Uso de medicações - Uso de álcool - História familiar de icterícia - Antecedentes de doença hepática e vias biliares - História de doenças hemolíticas - Transfusão de sangue recente - Cirurgia prévia - Gestação – Síndrome HELLP - Sintomas sugestivos de neoplasia - Febre - Dor abdominal - Acolia fecal e colúria - Viagens recentes para áreas endêmicas de febre amarela e malária - Epidemiologia positiva para leptospirose O exame físico deve ser completo e detalhado. A icterícia costuma estar presente quando a BT está > 2,5 – 3.0 mg/dL. Procurar sinais que indicam gravidade: - Hipotensão - Alteração do nível de consciência - Febre e dor abdominal - Sangramento (epistaxe, gengivorragia, hematemese, hemoptise, etc) - Insuficiência respiratória Pesquisar a presença de: - Mialgia - Ascite - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Escoriações e feridas na pele (indicam prurido, em geral na colestase) - Sinais de hipertensão portal


- Sinais de hepatopatia crônica (telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar) - Sinais de ingesta alcoólica (aumento de parótidas, contratura de Dupuytren, hálito) - Sinais de Doenças específicas (anel de Kayser-Fleischer, pigmentação da pele na hemocromatose, etc) EXAMES COMPLEMENTARES

Alguns exames devem ser solicitados a todos os pacientes na abordagem inicial. - Bilirrubina Total e Frações - AST e ALT - Fosfatase alcalina e Gama-GT - Hemograma completo - Coagulograma

Tendo como base a história clínica e os exames iniciais, os doentes podem ser divididos em três grupos, e outros exames podem ser solicitados conforme a necessidade. DISTÚRBIO DO METABOLISMO - Aumento predominante de BI - ALT, AST, FA e GGT normais - Anemia se tiver hemólise SUSPEITA DE DOENÇA HEPÁTICA: - Aumento predominante BD - Elevação predominante AST e ALT Triagem inicial - Aumento de GGT e AST/ALT > 2 é sugestivo de ingesta alcoólica - Sorologias das hepatites virais A, B e C Investigação adicional - Sorologia para Febre Amarela e Leptospirose - Pesquisa de hematozoário em gota espessa de sangue – Malária - Perfil de ferro (com ferritina) – Hemocromatose - US com Doppler das veias hepáticas – Síndrome de Budd – Chiari - Anticorpos antimúsculo liso e anti – LKM1 – Hepatite autoimune - Anticorpos antimitocôndria – Cirrose Biliar Primária - Ceruloplasmina – Doença de Wilson - Alfa1 – Antitripsina – Deficiência de Alfa1 – Antitripsina SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS BILIARES - Aumento predominante BD - Elevação predominante GGT e FA


Exame Inicial - Ultrassonografia de abdome Investigação adicional - TC abdome - Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) - Colangioressonância Magnética DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA

Aumento da produção de bilirrubina

- Hemólise - Eritropoiese ineficaz - Transfusão sanguínea - Reabsorção de hematomas

Diminuição da captação hepática - Drogas (rifampicina, contraste colecistográfico) - Síndrome de Gilbert

Diminuição da conjugação hepática - Hipertiroidismo - Drogas (gentamicina, inibidor da protease HIV)

Tabela 37.2: Causas de hiperbilirrubinemia não-conjugada

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Infecciosa

- Vírus (hepatite, herpes vírus) - Bacterianas (TB, leptospirose, sífilis, abscessos hepáticos) - Parasitas (helmintos e protozoários) - Fungos (cândida, histoplasmose, criptococose)

Tóxicas

- Álcool - Drogas (paracetamol, clorpromazina, rifampicina, isoniazida) - Aflatoxina B1

Imunológicas - Hepatite autoimune - Cirrose biliar primária - Colangite esclerosante

Neoplásicas - Carcinoma hepatocelular - Metástases hepáticas - Linfomas

Metabólicas

- Doença de Wilson - Deficiência de alfa-1 antitripsina - Esteato hepatite não alcoólica - Hemocromatose - Nutrição parenteral total


Sistêmicas

- Isquemia aguda - Sepse - Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Síndrome de Budd-Chiari - Doença veno-oclusiva hepática - Amiloidose - Sarcoidose

Tabela 37.3: Causas de hiperbilirrubinemia conjugada

OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS Causas Intrínsecas (colangiopatias) Causas Extrínsecas

- Colelitíase - Carcinoma de vias biliares - Colangite esclerosante - Colangiopatia da SIDA (CMV, HIV, Criptosporidium) - Cisto de colédoco - Disfunção esfíncter de Oddi - Infecções parasitárias - Pós-procedimentos de vias biliares - Histiocitose de células de Langerhans

- Câncer de pâncreas - Pancreatite - Linfadenopatia portal peri-hepática (metástases, linfoma, tuberculose) - Síndrome de Mirizzi - Carcinoma periampular

Tabela 37.4: Causas de obstrução das vias biliares extra-hepáticas TRATAMENTO Baseia-se no tratamento da causa de base.


Figura 37.1: Algoritmo para investigação de icterícia

NÃO

SIM

NÃO SIM

NÃO SIM

ICTERÍCIA

Anamnese + Exame físico + exame laboratorial

Enzimas normais?

- Síndrome de Dubin-Johnson - Síndrome de Rotor

Predomínio de BI

aumentada

- Epidemiologia para vírus da hepatite? - Alcoolismo crônico? - Drogas hepatotóxicas? - Predomínio de enzimas parenquimatosas (AST/ALT)? - Sinais de insuficiênccia hepática?

Predomínio de BD aumentada

- Anemia? - Esplenomegalia? - Reticulócitos e LDH ↑?

- Hemólise ou - Eritropoese ineficaz

- Drogas - Síndrome de Gilbert - Síndrome de Crigler-Najjar

- Dor abdominal e/ou - Prurido

- Acolia fecal

- Predomínio de enzimas colestáticas (FA/GGT) - > TP corrigido com Vit K

Pesquisar fatores

etiológicos

- Hepatite viral

- Hepatite alcoólica - Hepatite por drogas

- Cirrose hepática

US de fígado e vias

biliares

Ductos intra-hepáticos dilatados?

Acompanhamento clínico

Causa não definida

Evidência de obstrução biliar por colestase extra-hepática

Colangiografia por RNM ou colangiografia endoscópica

ou transparieto-hepática - Cálculos biliares - Tumores

- Estreitamentos

Colangiografia por RNM

e/ou biópsia hepática

Colestase intra-hepática

- Hepatite viral - Hepatite alcoólica

- Drogas

- Causas raras


REFERÊNCIAS 1. Martinelli ALC. Icterícia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 246-252, jul./dez. 2004

2. Assy N, Jacob G, Spira G, Edoute Y. Diagnostic approach to patients with

cholestatic jaundice. World J Gastroenterol 1999; June 5(3):252-262

3. Strauss, E. Artigo de revisão: Sindrome Ictéricas. Departamento de Patologia da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. GED 2006, 25(3):76-86

4. Pronto-Socorro; Condutas do Hospital das Clínicas da USP , 1º edição, 2007.

5. Tratado de Medicina Interna; Cecil. 22ª ed. 2005

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