síndromes abdominais

SÍNDROMES ABDOMINAISSÍNDROMES ABDOMINAIS

DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA MÉDICADISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA MÉDICAFMJFMJ--20112011

Dra. Kelly DuarteDra. Kelly Duarte

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOAs doenças do TGI provocam mais de 50 milhões de consultas As doenças do TGI provocam mais de 50 milhões de consultas ambulatoriais/ano e 10 milhões de internações/ano nos EUA ambulatoriais/ano e 10 milhões de internações/ano nos EUA

(Cecil (Cecil --Tratado de Medicina Interna)Tratado de Medicina Interna)

Dor abdominal crônica : incidência anual 15 casos/1000 pessoas: BrasilDor abdominal crônica : incidência anual 15 casos/1000 pessoas: Brasil(Joaquim Prado(Joaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)

Dispepsia: 7% das consultas com clínico geral : alta prevalência e Dispepsia: 7% das consultas com clínico geral : alta prevalência e incidência, sendo que apenas 25% dos acometidos procuram incidência, sendo que apenas 25% dos acometidos procuram atendimento atendimento

(Joaquim Prado(Joaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)

Abdome agudo no Serviço de Emergência: muito frequente, mas dados Abdome agudo no Serviço de Emergência: muito frequente, mas dados imprecisos: dificuldade diagnóstica acarreta atrasos de tratamento imprecisos: dificuldade diagnóstica acarreta atrasos de tratamento

(Joaquim Prado(Joaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas)

GRANDES SÍNDROMES GRANDES SÍNDROMES ABDOMINAISABDOMINAIS

Doença do Refluxo GastroesofágicoDoença do Refluxo GastroesofágicoSíndromes DispépticasSíndromes DispépticasÚlcera PépticaÚlcera PépticaHemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia DigestivaPancreatite Aguda e CrônicaPancreatite Aguda e CrônicaColelitíaseColelitíaseColecistite AgudaColecistite Aguda

ESÔFAGOESÔFAGO�� FaringeFaringe�� Esfíncter esofágico superior (Esfíncter esofágico superior (EESEES))�� 1/3 superior1/3 superior esôfagoesôfago

Musculatura estriadaMusculatura estriadaMusculatura estriadaMusculatura estriadaVoluntário ( Voluntário ( Fase FaríngeaFase Faríngea ))

�� 2/3 inferiores2/3 inferiores�� Esfíncter Esofágico Inferior (Esfíncter Esofágico Inferior (EEIEEI))

Musculatura lisaMusculatura lisaInvoluntário ( Involuntário ( Fase EsofágicaFase Esofágica ))

Tratado de Fisiologia Médica Tratado de Fisiologia Médica -- GuytonGuyton

DOENÇA DODOENÇA DO REFLUXO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

(DRGE)(DRGE)

DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO:Manifestações clínicas do refluxo do Manifestações clínicas do refluxo do conteúdo gástrico/duodenal para o conteúdo gástrico/duodenal para o esôfago e ou órgãos adjacentes a eleesôfago e ou órgãos adjacentes a ele

Joaquim PradoJoaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e PancreáticasTratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas

DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

REFLUXO FISIOLÓGICO REFLUXO FISIOLÓGICO xx

REFLUXO PATOLÓGICOREFLUXO PATOLÓGICOREFLUXO PATOLÓGICOREFLUXO PATOLÓGICO

�� Tempo de exposição ácida, número de episódios, Tempo de exposição ácida, número de episódios, clearence esofágico,proteção mucosaclearence esofágico,proteção mucosa

HipotônicoHipotônico�� EEIEEI

Tônus normal com relaxamento Tônus normal com relaxamento independente das deglutições independente das deglutições


DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICODOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOFATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Idade (mais comum em idosos)Idade (mais comum em idosos)Sexo (1Sexo (1♀♀ : 3: 3♂♂))GestaçãoGestaçãoObesidadeObesidadeObesidadeObesidadeFatores genéticosFatores genéticosHérnia hiatalHérnia hiatalMedicamentos: AlendronatoMedicamentos: Alendronato

Obs: Atenção aos pacientes com antecedente Obs: Atenção aos pacientes com antecedente familiar de câncerfamiliar de câncer

Cecil Cecil --Tratado de Medicina InternaTratado de Medicina Interna

DOENÇA DO REFLUXODOENÇA DO REFLUXOGASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOPIROSEPIROSE

•• Manifestação mais comumManifestação mais comum

•• “AZIA”, “ QUEIMAÇÃO”“AZIA”, “ QUEIMAÇÃO”

•• Localização retroesternal Localização retroesternal •• Localização retroesternal Localização retroesternal (mão aberta percorrendo esterno de baixo para cima x(mão aberta percorrendo esterno de baixo para cima xpunho cerrado imóvel da angina)punho cerrado imóvel da angina)

•• Pode propagarPode propagar--se para região epigástrica, tórax bilateral e se para região epigástrica, tórax bilateral e ascendenteascendente

•• PósPós--prandial, associação com alimentos específicos ( fritura, café, prandial, associação com alimentos específicos ( fritura, café, cítricos)cítricos)

•• Comum ser desencadeado por decúbitoComum ser desencadeado por decúbito

•• Avaliar intensidade, frequência dos episódios (episódios/semana), Avaliar intensidade, frequência dos episódios (episódios/semana), sintomas noturnos, fatores de melhora ou piorasintomas noturnos, fatores de melhora ou piora


DOR ANGINOSA x PIROSEDOR ANGINOSA x PIROSE

DOR ANGINOSADOR ANGINOSA PIROSEPIROSE


QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

REGURGITAÇÃOREGURGITAÇÃO-- Volta de conteúdo líquido ou alimentar para a Volta de conteúdo líquido ou alimentar para a

cavidade bucalcavidade bucalcavidade bucalcavidade bucal-- Pioram a noite ou em decúbitoPioram a noite ou em decúbito-- Não acompanhada de náuseasNão acompanhada de náuseas-- Sem participação da musculatura abdominalSem participação da musculatura abdominal-- “ Gosto amargo na boca”“ Gosto amargo na boca”

Celmo Celeno Porto Celmo Celeno Porto –– Semiologia MédicaSemiologia Médica



ERUCTAÇÕES ERUCTAÇÕES Menos comunsMenos comunsSOLUÇOSSOLUÇOS

SIALORRÉIASIALORRÉIA

Menos comunsMenos comuns




MANIFESTAÇÕES EXTRAMANIFESTAÇÕES EXTRA--ESOFÁGICASESOFÁGICAS ::

•• Tosse crônicaTosse crônica•• Sibilos noturnosSibilos noturnos•• PigarroPigarro•• PigarroPigarro•• RouquidãoRouquidão•• Apnéia do sonoApnéia do sono•• Pneumonias de repetiçãoPneumonias de repetição•• OtalgiaOtalgia•• Desgaste esmalte dentário, halitose, aftas, doenças gengivaisDesgaste esmalte dentário, halitose, aftas, doenças gengivais

FisiopatologiaFisiopatologia : Conteúdo refluído alcança via aerodigestiva + : Conteúdo refluído alcança via aerodigestiva + estímulo de receptores esofágicos indutores do reflexoestímulo de receptores esofágicos indutores do reflexolaringolaringo--esôfagoesôfago--pulmonarpulmonar



“SINTOMAS DE ALARME”“SINTOMAS DE ALARME”““ SINTOMAS DE ALARME” SINTOMAS DE ALARME” = Pensar em complicações ou outros = Pensar em complicações ou outros diagnósticosdiagnósticos

DISFAGIADISFAGIA

�� Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição �� Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição Sensação de parada do bolo alimentar durante a deglutição Dificuldade para engolirDificuldade para engolir

�� Disfagia Alta Disfagia Alta xx Disfagia BaixaDisfagia Baixa(não esofágicas) (esofágica)(não esofágicas) (esofágica)“ Tipo engasgo” “Tipo entalamento”“ Tipo engasgo” “Tipo entalamento”

�� Pensar em complicação (estenose) ou outros diagnósticosPensar em complicação (estenose) ou outros diagnósticos( neoplasias ou distúrbios motores do esôfago)( neoplasias ou distúrbios motores do esôfago)



“SINTOMAS DE ALARME”“SINTOMAS DE ALARME”

ODINOFAGIAODINOFAGIA-- Dor durante a deglutiçãoDor durante a deglutição-- Características diferentes da pirose : dor Características diferentes da pirose : dor -- Características diferentes da pirose : dor Características diferentes da pirose : dor

“ em punhalada” , constrictiva ou “ em punhalada” , constrictiva ou espasmódicaespasmódica

-- Lembrar de ulcerações de esôfago, Lembrar de ulcerações de esôfago, monilíase esofageana, esofagite cáustica monilíase esofageana, esofagite cáustica ou actínica, espasmo de esôfagoou actínica, espasmo de esôfago


DOENÇA DO REFLUXODOENÇA DO REFLUXOGASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO“SINAIS DE ALARME”“SINAIS DE ALARME”

PERDA PONDERALPERDA PONDERALANEMIAANEMIA

PENSAR EM TUMORPENSAR EM TUMOROUOUANEMIAANEMIA

HEMATÊMESEHEMATÊMESE

OUOUÚLCERA DE ESÔFAGOÚLCERA DE ESÔFAGO


ESÔFAGO: EXAME FÍSICOESÔFAGO: EXAME FÍSICOEsôfago é Esôfago é inacessívelinacessível em condições normais em condições normais (excepcional: divertículo volumoso palpável cervical durante (excepcional: divertículo volumoso palpável cervical durante alimentação)alimentação)Exame da cavidade bucal e da faringeExame da cavidade bucal e da faringeMuito útil é o Muito útil é o EXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERALMuito útil é o Muito útil é o EXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERAL

-- Estado nutricionalEstado nutricional-- Sinais de anemia Sinais de anemia -- Voz rouca ( invasão do nervo recurrente por neoplasia)Voz rouca ( invasão do nervo recurrente por neoplasia)-- Gânglio Supraclavicular Esquerda = Gânglio de TroisierGânglio Supraclavicular Esquerda = Gânglio de TroisierCA esôfago distal ou gástrico invadindo esôfagoCA esôfago distal ou gástrico invadindo esôfago

-- Sinais de esclerodermia ( alterações de pele, Raynaud)Sinais de esclerodermia ( alterações de pele, Raynaud)-- Alterações SNC ( disfagia orofaríngea)Alterações SNC ( disfagia orofaríngea)


DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO GASTROESOFÁGICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Sintomas típicos pelo menos 1x /semana por 4 Sintomas típicos pelo menos 1x /semana por 4 semanassemanas

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

Endoscopia Digestiva Alta : EsofagiteEndoscopia Digestiva Alta : Esofagite

pHmetria esofágica : Se sintomas atípicos pHmetria esofágica : Se sintomas atípicos

Teste terapêutico Teste terapêutico



COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

ÚLCERA DE ESÔFAGOÚLCERA DE ESÔFAGOESTENOSEESTENOSESANGRAMENTOSANGRAMENTOSANGRAMENTOSANGRAMENTOESÔFAGO DE BARRET : ALTERAÇÃO ESÔFAGO DE BARRET : ALTERAÇÃO DO EPITÉLIO QUE PODE AUMENTAR O DO EPITÉLIO QUE PODE AUMENTAR O RISCO DE CÂNCER DE ESÔFAGORISCO DE CÂNCER DE ESÔFAGO



TRATAMENTOTRATAMENTO

Medidas comportamentaisMedidas comportamentaisInibidores da secreção ácida Inibidores da secreção ácida

(bloqueadores de bomba de prótons, (bloqueadores de bomba de prótons, (bloqueadores de bomba de prótons, (bloqueadores de bomba de prótons, bloqueadores do receptor de histamina 2)bloqueadores do receptor de histamina 2)Agentes pró cinéticos (melhoram as Agentes pró cinéticos (melhoram as alterações motoras)alterações motoras)CirurgiaCirurgia


ESTÔMAGOESTÔMAGO

CárdiaZona de transição entre o epitélioescamoso esofágico e o colunargástrico. Glândulas produtoras de mucoGlândulas produtoras de

Corpo e FundoCélulas parietais: produção ácidae Fator intrínseco Células Principais: pepsinogênio(Bomba Protônica H - K - ATPase)

Antro e PiloroCélulas G: produtoras de Gastrina


ESTÔMAGOESTÔMAGOSECREÇÃO ÁCIDA GÁSTRICASECREÇÃO ÁCIDA GÁSTRICA

�� AtivadoresAtivadores : Acetilcolina: AcetilcolinaHistaminaHistaminaGastrina ( + potente)Gastrina ( + potente)

�� InibidoresInibidores : Somatostatina: Somatostatina

�� Helicobacter pyloriHelicobacter pylori�� AntiAnti --inflamatórios não hormonaisinflamatórios não hormonais ( AAS, Diclofenaco)( AAS, Diclofenaco)

ALTERAM OS ALTERAM OS FATORES FATORES �� AntiAnti --inflamatórios não hormonaisinflamatórios não hormonais ( AAS, Diclofenaco)( AAS, Diclofenaco)

FATORES PROTETORES DA MUCOSAFATORES PROTETORES DA MUCOSA•• Camada mucoCamada muco-- bicarbonatobicarbonato•• Membrana celular apical e junções celulares firmesMembrana celular apical e junções celulares firmes•• Restituição e regeneração celularRestituição e regeneração celular•• Prostaglandinas endógenasProstaglandinas endógenas•• Fator de crescimento epidérmico ( glândulas salivares)Fator de crescimento epidérmico ( glândulas salivares)•• Fluxo sanguíneo da mucosaFluxo sanguíneo da mucosa


FATORES FATORES PROTETORESPROTETORES

GASTRITESGASTRITESX X

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

GASTRITE:GASTRITE:--Inflamação da mucosa gástricaInflamação da mucosa gástrica--Inflamação da mucosa gástricaInflamação da mucosa gástrica--Erosão: defeitos superficiais Erosão: defeitos superficiais

ÚLCERA:ÚLCERA:--Erosões profundas da mucosaErosões profundas da mucosa(até a muscular da mucosa)(até a muscular da mucosa)

AnátomoAnátomo

PatológicoPatológico

Joaquim PradoJoaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e Pancreáticas

GASTRITES / ÚLCERASGASTRITES / ÚLCERASFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FATORESFATORESAGRESSORESAGRESSORES

FATORESFATORES

PROTETORESPROTETORESCelmo Celeno PortoCelmo Celeno Porto –– Semiologia MédicaSemiologia Médica

SÍNDROMES DISPÉPTICASSÍNDROMES DISPÉPTICAS

DISPEPSIA DISPEPSIA �� “Má digestão”“Má digestão”�� Qualquer dor ou desconforto abdominal com Qualquer dor ou desconforto abdominal com

localização principal no epigástrio, localização principal no epigástrio, localização principal no epigástrio, localização principal no epigástrio, acompanhada ou não de:acompanhada ou não de:

-- Saciedade precoceSaciedade precoce-- Plenitude gástricaPlenitude gástrica-- DistensãoDistensão-- NáuseasNáuseas

(Celmo Celeno Porto (Celmo Celeno Porto –– Semiologia Médica)Semiologia Médica)

SÍNDROMES DISPÉTICASSÍNDROMES DISPÉTICAS

O leigo habitualmente emprega o termoO leigo habitualmente emprega o termo“ gastrite” para descrever uma ampla “ gastrite” para descrever uma ampla

variedade de sintomas relacionados ao variedade de sintomas relacionados ao tubo digestivo ( dor epigástrica, tubo digestivo ( dor epigástrica, tubo digestivo ( dor epigástrica, tubo digestivo ( dor epigástrica, queimação, pirose, empachamento, queimação, pirose, empachamento, plenitude, eructações, regurgitação e até plenitude, eructações, regurgitação e até mesmo “ boca amarga”, “ enxaqueca”)mesmo “ boca amarga”, “ enxaqueca”)


SÍNDROMES DISPÉPTICASSÍNDROMES DISPÉPTICAS

Dispesia é sintoma muito frequenteDispesia é sintoma muito frequente

Em cerca de 50% dos casos não se encontra causa Em cerca de 50% dos casos não se encontra causa orgânica de dispepsiaorgânica de dispepsia(Dispepsia Orgânica X Dispepsia funcional) (Dispepsia Orgânica X Dispepsia funcional) (Dispepsia Orgânica X Dispepsia funcional) (Dispepsia Orgânica X Dispepsia funcional)

Os sinais e sintomas não diferenciam Síndromes Os sinais e sintomas não diferenciam Síndromes Dispépticas de Doença Ulcerosa de modo fidedignoDispépticas de Doença Ulcerosa de modo fidedigno

GASTRITE/ ÚLCERA é termo histológico GASTRITE/ ÚLCERA é termo histológico NÃO NÃO podendo ser usado para descrever sintomaspodendo ser usado para descrever sintomas !!!!!!

Joaquim PradoJoaquim Prado--Tratado das Enfermidades Gastrintestinais e PancreáticasTratado das Enfermidades Gastrintestinais e PancreáticasBárbara BatesBárbara Bates-- Propedêutica MédicaPropedêutica Médica

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICAQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Dor epigástrica :Dor epigástrica :

�� Sintoma mais frequenteSintoma mais frequente�� Localização:Geralmente bem delimitada , Localização:Geralmente bem delimitada , �� Localização:Geralmente bem delimitada , Localização:Geralmente bem delimitada ,

Pcte aponta com o dedo o local a dor.Pcte aponta com o dedo o local a dor.Poucos cm abaixo do xifóidePoucos cm abaixo do xifóide

�� Caráter: Em queimação,“sensação de fome”Caráter: Em queimação,“sensação de fome”�� Dor que melhora com alimentação ou uso de antiDor que melhora com alimentação ou uso de anti--

ácidosácidos

Bárbara Bates Bárbara Bates –– Propedêutica MédicaPropedêutica Médica


Ritmicidade da dorRitmicidade da dor::

Ritmos de Moyinihan Ritmos de Moyinihan Ritmos de Moyinihan Ritmos de Moyinihan Ritmo a 3 tempos: dóiRitmo a 3 tempos: dói--comecome--passapassaRitmo a 4 tempos:comeRitmo a 4 tempos:come--passapassa--dóidói--passa passa ( dor 1( dor 1--3h após ingesta do alimento)3h após ingesta do alimento)



ClockingClocking ::Dor que acorda o paciente a noite com Dor que acorda o paciente a noite com pontualidade : úlcera duodenalpontualidade : úlcera duodenal

Periodicidade da dor:Periodicidade da dor:Períodos de crise e depois, períodos de Períodos de crise e depois, períodos de acalmia por vários mesesacalmia por vários meses

Bárbara Bates Bárbara Bates –– Propedêutica MédicaPropedêutica Médica


Náuseas e vômitos:Náuseas e vômitos:Podem ocorrer como manifestação da dor, Podem ocorrer como manifestação da dor, ou seja, durante as crisesou seja, durante as crisesou seja, durante as crisesou seja, durante as crises

Sensação de peso e estufamento Sensação de peso e estufamento abdominalabdominal


DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICAEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Casos não complicados: exame Casos não complicados: exame geralmente normalgeralmente normalComum: sensibilidade a palpação Comum: sensibilidade a palpação epigástricaepigástricaepigástricaepigástricaProcurar “sinais de alarme” que sugiram Procurar “sinais de alarme” que sugiram outro diagnóstico : sinais de anemia ou outro diagnóstico : sinais de anemia ou desnutriçãodesnutriçãoSintomas exuberantes e exame físico Sintomas exuberantes e exame físico muito alterado apenas se complicaçõesmuito alterado apenas se complicações


DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICACOMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES

SANGRAMENTO :SANGRAMENTO :�� Complicação mais comumComplicação mais comum

PERFURAÇÃOPERFURAÇÃO

OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO


ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICAPERFURAÇÃOPERFURAÇÃO

22°° complicação mais freqüentecomplicação mais freqüenteSINTOMA:SINTOMA:

--Dor lancinante , em facadaDor lancinante , em facada--Inicialmente epigástrica, irradiaInicialmente epigástrica, irradia--se para dorso, se para dorso, --Inicialmente epigástrica, irradiaInicialmente epigástrica, irradia--se para dorso, se para dorso, ombros, precórdio e todo abdomeombros, precórdio e todo abdome--Piora a compressão abdominal, à movimentação do Piora a compressão abdominal, à movimentação do

abdome ou troncoabdome ou tronco

MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC.MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC.

PRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMENPRINCÍPIOS DE SEMIOTÉCNICA E DE INTERPRETAÇÃO DO EXAME CLÍNICO DO ABDÔMEN


EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:�� INSPEÇÃOINSPEÇÃO: Atitude imóvel ou agitado, palidez, : Atitude imóvel ou agitado, palidez,

sudorese, respiração curta e superficialsudorese, respiração curta e superficial�� AUSCULTA:AUSCULTA: Ausência de RHA (íleo adinâmico)Ausência de RHA (íleo adinâmico)�� PERCUSSÃO:PERCUSSÃO: Dor a percussão Dor a percussão �� PERCUSSÃO:PERCUSSÃO: Dor a percussão Dor a percussão

HipertimpanismoHipertimpanismoSinal de Jobert: Timpanismo na região hepática Sinal de Jobert: Timpanismo na região hepática (confirma pneumoperitôneo)(confirma pneumoperitôneo)

�� PALPAÇÃO:PALPAÇÃO: Dor a palpação superficial generalizadaDor a palpação superficial generalizadaDefesa muscular/ “ abdome em tábua”Defesa muscular/ “ abdome em tábua”Sinal de Blumberg + (descompressão brusca dolorosa Sinal de Blumberg + (descompressão brusca dolorosa indicando irritação peritoneal)indicando irritação peritoneal)



SINAL DE JOBERTSINAL DE JOBERT


SINAL DE BLUMBERGSINAL DE BLUMBERG


EXAME COMPLEMENTAR:EXAME COMPLEMENTAR: Raio X Raio X simples de abdome em pé evidenciando simples de abdome em pé evidenciando pneumoperitôneopneumoperitôneo

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICAOBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO

Complicação pouco frequenteComplicação pouco frequenteEstenose leva a obstrução no piloro, ou seja, na via de saída do Estenose leva a obstrução no piloro, ou seja, na via de saída do estômagoestômagoSINTOMAS:SINTOMAS: Náuseas e vômitos com conteúdo de estaseNáuseas e vômitos com conteúdo de estaseEXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:

�� InspeçãoInspeção ::-- Desidratação, respiração acidóticaDesidratação, respiração acidótica-- Desidratação, respiração acidóticaDesidratação, respiração acidótica-- Peristalse visível em epigástrio, da E para DPeristalse visível em epigástrio, da E para D-- Distensão rígida do estômagoDistensão rígida do estômago

AuscultaAusculta : Sem esteto: compressão rápida do estômago faz com que a : Sem esteto: compressão rápida do estômago faz com que a parede do órgão bata com a superfície líquida, ruído tipo parede do órgão bata com a superfície líquida, ruído tipo clap,clapclap,clap: : PatinhaçãoPatinhaçãoPercussãoPercussão : Distensão com hipertimpanismo: Distensão com hipertimpanismoPalpação:Palpação: Deslizamento sobre plano profundo palpa a grande curvatura Deslizamento sobre plano profundo palpa a grande curvatura gástricagástricaEXAME COMPLEMENTAR:EXAME COMPLEMENTAR: Raio X simples ou contrastado, EDA, TC. Raio X simples ou contrastado, EDA, TC. Evidenciando obstrução na região pilórica e distensão gástricaEvidenciando obstrução na região pilórica e distensão gástrica



ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICATRATAMENTOTRATAMENTO

Suspensão de AINES Suspensão de AINES

Tratamento de H. pyloriTratamento de H. pyloriTratamento de H. pyloriTratamento de H. pylori

Inibidores da Bomba Protônica:Inibidores da Bomba Protônica:-- Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol


HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVASangramento originado de Sangramento originado de qualquer lugar do tubo digestivoqualquer lugar do tubo digestivo

Quanto a duração:Quanto a duração:Hemorragia digestiva agudaHemorragia digestiva agudaHemorragia digestiva crônicaHemorragia digestiva crônica

Quanto a localização do sangramento:Quanto a localização do sangramento:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA = Sangramentos originados = Sangramentos originados acima do ângulo de Treitz acima do ângulo de Treitz

�� Principais causas: úlcera gástrica / duodenal e varizes de esôfagoPrincipais causas: úlcera gástrica / duodenal e varizes de esôfago

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA = Sangramento abaixo do = Sangramento abaixo do ângulo Treitzângulo Treitz

�� Principais causas: Doença hemorroidária e Doença diverticular Principais causas: Doença hemorroidária e Doença diverticular colônicacolônica


LIGAMENTO DE TREITZLIGAMENTO DE TREITZ

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Subdividida conforme a causa do Subdividida conforme a causa do sangramento:sangramento:

��Hemorragia Digestiva Alta VaricosaHemorragia Digestiva Alta Varicosa : : sangramento decorrente de rotura de sangramento decorrente de rotura de sangramento decorrente de rotura de sangramento decorrente de rotura de varizes do TGI = mais comum varizes do TGI = mais comum varizes de varizes de esôfagoesôfago

��Hemorragia Digestiva Alta NãoHemorragia Digestiva Alta Não --VaricosaVaricosa ::Decorrente de sangramento por lesões de Decorrente de sangramento por lesões de mucosa = mais comum mucosa = mais comum úlcera úlcera pépticapéptica


HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMATÊMESEHEMATÊMESE == Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva altaalta•• Vômitos com sangue vermelhoVômitos com sangue vermelho--vivo ouvivo ou•• Vômitos com sangue escurecido ( em “borra de café”)Vômitos com sangue escurecido ( em “borra de café”)

MELENA MELENA == Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva altaalta•• Fezes enegrecidas/ pretas, sangue de aspecto digerido Fezes enegrecidas/ pretas, sangue de aspecto digerido ( degradação da hemoglobina pelas bactérias colônicas), pastosas e ( degradação da hemoglobina pelas bactérias colônicas), pastosas e

fétidasfétidas( degradação da hemoglobina pelas bactérias colônicas), pastosas e ( degradação da hemoglobina pelas bactérias colônicas), pastosas e

fétidasfétidas

HEMATOQUESIAHEMATOQUESIA == Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva baixabaixa•• Eliminação de sangue vermelhoEliminação de sangue vermelho--vivo pelo reto. vivo pelo reto. •• Caracterizar: volume do sangramento,presença de coágulos, Caracterizar: volume do sangramento,presença de coágulos,

sangramento no papel durante higiene ou sangramento que pinga sangramento no papel durante higiene ou sangramento que pinga no vaso, sangramento associado ou não a evacuação, se no vaso, sangramento associado ou não a evacuação, se acompanha dor a evacuaçãoacompanha dor a evacuação

MANIFESTAÇÕES DE MANIFESTAÇÕES DE CHOQUE HIPOVOLÊMICOCHOQUE HIPOVOLÊMICOCelmo Celeno Porto Celmo Celeno Porto –– Semiologia MédicaSemiologia Médica

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Sinais de choque:Sinais de choque:-- Palidez cutâneaPalidez cutânea-- Sinais de anemiaSinais de anemia-- TaquicardiaTaquicardia-- SudoreseSudorese-- HipotensãoHipotensão-- Alteração da perfusão periféricaAlteração da perfusão periférica

Abdome geralmente indolorAbdome geralmente indolorToque retal: melena ou sangue vivo em dedo de luvaToque retal: melena ou sangue vivo em dedo de luvaAtenção especial aos sinais de insuficiência hepática e Atenção especial aos sinais de insuficiência hepática e hipertensão portalhipertensão portal


HEMORRAGIA DIGESTIVA: HEMORRAGIA DIGESTIVA: EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

ESTIGMAS DE HEPATOPATIAESTIGMAS DE HEPATOPATIA

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVAEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESLaboratoriais:Laboratoriais:

-- Dosagem de Hematócrito e HemoglobinaDosagem de Hematócrito e Hemoglobina-- CoagulogramaCoagulograma

Testes de função hepáticaTestes de função hepática-- Testes de função hepáticaTestes de função hepáticaEndoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta : HDA: HDAColonoscopiaColonoscopia : HDB: HDB


HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMENTOTRATAMENTO

Reposição volêmica ( hidratação venosa, transfusão de Reposição volêmica ( hidratação venosa, transfusão de hemoderivados)hemoderivados)

Terapia específica conforme a causa:Terapia específica conforme a causa:�� Sangramento de úlcera pépticaSangramento de úlcera péptica-- Inibidores de Bomba Protônica em doses altas via Inibidores de Bomba Protônica em doses altas via -- Inibidores de Bomba Protônica em doses altas via Inibidores de Bomba Protônica em doses altas via

venosavenosa-- “ Cauterização” endoscópica“ Cauterização” endoscópica

�� Sangramento de varizes de esôfagoSangramento de varizes de esôfago-- Drogas que causam vasoconstrição esplâncnica Drogas que causam vasoconstrição esplâncnica -- Tratamento endoscópico: Ligadura ou esclerose dos Tratamento endoscópico: Ligadura ou esclerose dos

cordões varicososcordões varicosos


PÂNCREASPÂNCREASCabeça, corpo e caudaCabeça, corpo e caudaEstendeEstende--se transversalmente se transversalmente do arco duodenal (cabeça) do arco duodenal (cabeça) até o hilo esplênico (cauda)até o hilo esplênico (cauda)Retroperitoneal sem cápsulaRetroperitoneal sem cápsulaFUNÇÃOFUNÇÃO: Glândula mista: Glândula mistaFUNÇÃOFUNÇÃO: Glândula mista: Glândula mista-- EndócrinaEndócrina : céls : céls αα(glucagon), céls (glucagon), céls ββ ( insulina), ( insulina), céls D ( somatostatina)céls D ( somatostatina)-- ExócrinaExócrina ::Enzimas Enzimas digestivas ( amilase, Lipase, digestivas ( amilase, Lipase, tripsina), secreção tripsina), secreção hidroeletrolítica e hidroeletrolítica e bicarbonato bicarbonato


PÂNCREASPÂNCREAS

Colédoco se une ao Wirsung originando a Colédoco se une ao Wirsung originando a papila maior (Ampola de Vater ) e papila maior (Ampola de Vater ) e esfíncter de Oddiesfíncter de Oddi

PANCREATITEPANCREATITE

Processo inflamatório do pâncreasProcesso inflamatório do pâncreasPode ser Pode ser agudoagudo ou ou crônicocrônicoPrincipais causas/ Fatores de risco:Principais causas/ Fatores de risco:

�� Litíase BiliarLitíase Biliar�� Litíase BiliarLitíase Biliar�� ÁlcoolÁlcool�� Causas muito raras: Hipertrigliceridemia, Causas muito raras: Hipertrigliceridemia,

veneno de escorpião, drogas (cocaína), veneno de escorpião, drogas (cocaína), medicamentos ( Azatioprina), automedicamentos ( Azatioprina), auto--imune, imune, vírus, fibrose cística, vírus, fibrose cística,


PANCREATITE : PANCREATITE : FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Eventos que acometem inicialmente as Eventos que acometem inicialmente as células acinarescélulas acinaresLeva a ativação precoce do tripsinogênio Leva a ativação precoce do tripsinogênio ainda dentro da célulaainda dentro da célulaainda dentro da célulaainda dentro da célulaAutoAuto--digestão celular com ativação de digestão celular com ativação de mediadores inflamatórios locais e mediadores inflamatórios locais e sistêmicos sistêmicos


PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDAXX

PANCREATITE CRÔNICAPANCREATITE CRÔNICAPANCREATITE CRÔNICAPANCREATITE CRÔNICA

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDAQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Sintoma mais relevante = Sintoma mais relevante = DOR ABDOMINALDOR ABDOMINAL�� Dor aguda no andar superior do abdomeDor aguda no andar superior do abdome�� Epigástrica com irradiação para HD, HE ou Epigástrica com irradiação para HD, HE ou

ambos ( “ambos ( “DOR EM FAIXA ou CINTURÃODOR EM FAIXA ou CINTURÃO ”)”)�� Comum irradiarComum irradiar--se para o dorsose para o dorso�� Comum irradiarComum irradiar--se para o dorsose para o dorso�� Tipo lancinante ou cólicaTipo lancinante ou cólica�� Contínua, duração de horasContínua, duração de horas�� Desde branda até intensaDesde branda até intensa

NÁUSEAS E VÔMITOSNÁUSEAS E VÔMITOSFebreFebre

JJ

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDADOR EM FAIXADOR EM FAIXA

PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDAEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

A propedêutica física do pâncreas é pouco A propedêutica física do pâncreas é pouco informativa pois o pâncreas é de difícil informativa pois o pâncreas é de difícil acesso ao exame físico, assim o principal acesso ao exame físico, assim o principal é uma é uma BOA ANAMNESEBOA ANAMNESEé uma é uma BOA ANAMNESEBOA ANAMNESE

A gravidade da doença interfere nos A gravidade da doença interfere nos achados ao exame físicoachados ao exame físico


PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDAEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

EXAME FÍSICO GERAL:EXAME FÍSICO GERAL:�� Taquicardia, Hipotensão, Taquipnéia, Confusão Taquicardia, Hipotensão, Taquipnéia, Confusão

mental ou coma, Desidratação, Vasodilatação mental ou coma, Desidratação, Vasodilatação ou Diminuição da perfusão periférica = quadro ou Diminuição da perfusão periférica = quadro gravegravegravegrave

�� Icterícia Icterícia �� Eventualmente: creptações bases pulmonares Eventualmente: creptações bases pulmonares

e derrame pleural HTE e derrame pleural HTE �� AtentarAtentar--se a sinais que sugiram etiologia se a sinais que sugiram etiologia

alcoólica: pesquisar estigmas de hepatopatiaalcoólica: pesquisar estigmas de hepatopatia


PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

EXAME DO ABDOME:EXAME DO ABDOME:�� Raramente alteradoRaramente alterado�� Inspeção:Inspeção:Sinal de GreySinal de Grey--TurnerTurner = Equimose em flancos= Equimose em flancosSinal de Sinal de HasteadSinal de Sinal de Hastead --CullenCullen = Equimose periumbilical= Equimose periumbilicalSinal de Sinal de HasteadSinal de Sinal de Hastead --CullenCullen = Equimose periumbilical= Equimose periumbilical

PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

�� AUSCULTA:AUSCULTA:-- RHA reduzidos em casos que evoluem com peritoniteRHA reduzidos em casos que evoluem com peritonite

�� PALPAÇÃOPALPAÇÃO ::-- Dor leve a palpaçãoDor leve a palpação

Ou dor intensa com sinais de irritação peritoneal para Ou dor intensa com sinais de irritação peritoneal para -- Ou dor intensa com sinais de irritação peritoneal para Ou dor intensa com sinais de irritação peritoneal para casos mais graves (dor difusa, rigidez, descompressão casos mais graves (dor difusa, rigidez, descompressão brusca dolorosa)brusca dolorosa)

�� PERCUSSÃOPERCUSSÃO::-- Ascite devido a exsudação inflamatória: não é comum, Ascite devido a exsudação inflamatória: não é comum,

apenas em casos gravesapenas em casos graves

José Ramos Jr José Ramos Jr -- Semiotécnica da Observação ClínicaSemiotécnica da Observação Clínica

PANCREATITE AGUDA PANCREATITE AGUDA EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

Dosagem sérica de Amilase e LipaseDosagem sérica de Amilase e LipaseHMG, Cálcio sérico, Gasometria, Glicemia, HMG, Cálcio sérico, Gasometria, Glicemia, Ureia, Creatinina, DHL, TGO: exames para Ureia, Creatinina, DHL, TGO: exames para critérios de gravidade (Ranson)critérios de gravidade (Ranson)Punção de líquido ascítico ( amilase no líquido) Punção de líquido ascítico ( amilase no líquido) Punção de líquido ascítico ( amilase no líquido) Punção de líquido ascítico ( amilase no líquido) Tomografia Computadorizada: auxilia no Tomografia Computadorizada: auxilia no diagnóstico e na avaliação da gravidadediagnóstico e na avaliação da gravidade

(Critérios de Balthazar)(Critérios de Balthazar)


PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Pelo menos 2 dos seguintes achados:Pelo menos 2 dos seguintes achados:

1)1)-- História de dor característicaHistória de dor característica1)1)-- História de dor característicaHistória de dor característica2)2)-- Aumento de amilase ou Lipase > 3x o Aumento de amilase ou Lipase > 3x o

valor de referênciavalor de referência3)3)-- Alterações características na TomografiaAlterações características na Tomografia


PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO

HidrataçãoHidrataçãoAnalgesiaAnalgesiaJejum Jejum Casos graves: suporte em UTICasos graves: suporte em UTICasos graves: suporte em UTICasos graves: suporte em UTISe houver necrose pela tomografia: Se houver necrose pela tomografia: poderá ser realizada antibioticoterapiapoderá ser realizada antibioticoterapia


PANCREATITE CRÔNICAPANCREATITE CRÔNICA

Associada a diversos episódios de agressão pancreática: principal fator Associada a diversos episódios de agressão pancreática: principal fator de risco é o de risco é o alcoolismoalcoolismoQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

�� Crises de Crises de dordor ou dor crônicaou dor crônica�� Síndrome de má absorção de gorduras e de proteínas:Síndrome de má absorção de gorduras e de proteínas:-- EsteatorréiaEsteatorréia : Fezes amareladas, brilhantes, volumosas, grudam no : Fezes amareladas, brilhantes, volumosas, grudam no

vasovasovasovaso-- Sinais de desnutrição , emagrecimentoSinais de desnutrição , emagrecimento-- Carências vitamínicas: Alterações neurológicas, lesões dermatológicas Carências vitamínicas: Alterações neurológicas, lesões dermatológicas

tipo pelagra, equimosestipo pelagra, equimoses-- OsteoporoseOsteoporose-- Edema secundário a hipoalbuminemiaEdema secundário a hipoalbuminemia�� AsteniaAstenia�� Alterações do pâncreas exócrino: Diabetes Alterações do pâncreas exócrino: Diabetes Geralmente após muitos anos de doençaGeralmente após muitos anos de doença�� Icterícia discreta, ascite : menos comuns Icterícia discreta, ascite : menos comuns



EXAMES COMPLEMENTARES PARA EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO::

�� Quantificação de gordura fecalQuantificação de gordura fecal�� Amilase e Lipase: normais em fases finaisAmilase e Lipase: normais em fases finais

Análise do líquido pancreático após Análise do líquido pancreático após �� Análise do líquido pancreático após Análise do líquido pancreático após estimulação ( pouco acessível, raramente estimulação ( pouco acessível, raramente utilizado) utilizado)

�� Raio X simples de abdome: calcificações Raio X simples de abdome: calcificações pancreáticaspancreáticas

�� Tomografia Computadorizada e outros exames Tomografia Computadorizada e outros exames de imagemde imagem


PANCREATITE CRÔNICAPANCREATITE CRÔNICATRATAMENTOTRATAMENTO

Abstinência do álcoolAbstinência do álcoolReposição de enzimas pancreáticas nas Reposição de enzimas pancreáticas nas refeiçõesrefeiçõesBloqueadores de bomba protônica para Bloqueadores de bomba protônica para Bloqueadores de bomba protônica para Bloqueadores de bomba protônica para reduzir acidez pela falta de bicarbonatoreduzir acidez pela falta de bicarbonatoAnalgesia nas crises de dorAnalgesia nas crises de dorInsulinoterapia para Diabetes MellitusInsulinoterapia para Diabetes MellitusCirurgia em casos extremosCirurgia em casos extremos


VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIARVíscera oca, piriformeVíscera oca, piriformeLocalizaLocaliza--se sob o lobo direito se sob o lobo direito do fígado ( hipocôndrio D)do fígado ( hipocôndrio D)Função de armazenar e Função de armazenar e concentrar a bileconcentrar a bile

Ducto hepático D + EDucto hepático D + EDucto hepático D + EDucto hepático D + E↓↓

Ducto Hepático ComumDucto Hepático Comum

D. Hepático Comum + CísticoD. Hepático Comum + Cístico↓↓

ColédocoColédoco


COLELITÍASE COLELITÍASE

Cálculos biliares no interior da vesículaCálculos biliares no interior da vesículaFormamFormam--se quando alguns compostos se se quando alguns compostos se precipitam em forma de cristaisprecipitam em forma de cristaisQuanto a composição:Quanto a composição:Cálculos de colesterol ( castanhoCálculos de colesterol ( castanho--amarelados)amarelados)•• Cálculos de colesterol ( castanhoCálculos de colesterol ( castanho--amarelados)amarelados)

•• Cálculos de bilirrubinato de cálcio ( pretos)Cálculos de bilirrubinato de cálcio ( pretos)Geralmente assintomáticos, podem causar Geralmente assintomáticos, podem causar sintomas quando obstruem ductos biliares ou sintomas quando obstruem ductos biliares ou quando há aumento na tensão da parede da quando há aumento na tensão da parede da vesículavesícula


FATORES DE RISCO PARA FATORES DE RISCO PARA FORMAÇÃO DE CÁLCULOFORMAÇÃO DE CÁLCULO

Maior idadeMaior idadeSexo feminino Sexo feminino ObesidadeObesidade

3 Fs3 Fs

FortyForty

FemaleFemale

FatFatPerda de peso significativaPerda de peso significativaNutrição parenteralNutrição parenteralGravidezGravidezPredisposição genética Predisposição genética

MarschallMarschall--Medicina Interna de NetterMedicina Interna de Netter

FatFat

CÓLICA BILIARCÓLICA BILIARCrise de dor intensa, tipo cólica ou contínua ( + comum)Crise de dor intensa, tipo cólica ou contínua ( + comum)LocalizaçãoLocalização : Hipocôndrio direito e epigástrio: Hipocôndrio direito e epigástrioPode irradiarPode irradiar--se para região dorsal D, escápula e ombro Dse para região dorsal D, escápula e ombro DDuração de 1 a 6 horasDuração de 1 a 6 horasAcompanhada de Acompanhada de náuseas e vômitosnáuseas e vômitosPor vezes desencadeada por refeição gordurosa ou Por vezes desencadeada por refeição gordurosa ou Por vezes desencadeada por refeição gordurosa ou Por vezes desencadeada por refeição gordurosa ou volumosavolumosaEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO: Dor a palpação de hipocôndrio direito. : Dor a palpação de hipocôndrio direito. SEM SINAIS DE PERITONITE. SEM FEBRESEM SINAIS DE PERITONITE. SEM FEBREDiagnósticoDiagnóstico pela clínica + USG demonstrando cálculo pela clínica + USG demonstrando cálculo biliarbiliarTratamento sintomático: AntiTratamento sintomático: Anti--espasmódicoespasmódicoProgramar colecistectomia eletivaProgramar colecistectomia eletiva


COLECISTITE AGUDACOLECISTITE AGUDA

COLECISTITECOLECISTITE é uma complicação da é uma complicação da litíase biliar, onde a obstrução do ducto litíase biliar, onde a obstrução do ducto cístico leva ao aumento da pressão no cístico leva ao aumento da pressão no interior da vesícula e posterior interior da vesícula e posterior interior da vesícula e posterior interior da vesícula e posterior INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO


COLECISTITE AGUDACOLECISTITE AGUDAQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Dor hipocôndrio direito (cólica biliar) Dor hipocôndrio direito (cólica biliar) permanentepermanentePiora da dor com tosse ou movimentação Piora da dor com tosse ou movimentação (sintomas de peritonite)(sintomas de peritonite)(sintomas de peritonite)(sintomas de peritonite)Náuseas e vômitosNáuseas e vômitosFebre, tremores, calafriosFebre, tremores, calafrios

Bárbara BatesBárbara Bates-- Propedêutica MédicaPropedêutica Médica

COLECISTITE AGUDACOLECISTITE AGUDAEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Geral: Pode haver icterícia leve e febre Geral: Pode haver icterícia leve e febre Abdome:Abdome:

�� Na colecistite, embora vesícula não seja Na colecistite, embora vesícula não seja palpável, é sensível a dor a palpaçãopalpável, é sensível a dor a palpação

�� SINAL DE MURPHYSINAL DE MURPHY�� SINAL DE MURPHYSINAL DE MURPHYCompressão do ponto cístico , firme, sem Compressão do ponto cístico , firme, sem

afrouxar a pressão. Solicitar ao paciente que afrouxar a pressão. Solicitar ao paciente que respire fundo e observar sua respiração e respire fundo e observar sua respiração e expressão de dor.expressão de dor.

O aumento súbito da dor, com brusca O aumento súbito da dor, com brusca interrupção do esforço inspiratóriointerrupção do esforço inspiratório constitui o constitui o Sinal de Murphy PositivoSinal de Murphy Positivo

Bárbara BatesBárbara Bates-- Propedêutica MédicaPropedêutica Médica

SINAL DE MURPHYSINAL DE MURPHY

COLECISTITE AGUDACOLECISTITE AGUDAEXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARESLaboratoriais:Laboratoriais:

-- HMG: Leucocitose com desvioHMG: Leucocitose com desvio-- Aumento de Fosfatase Alcalina, GGT, Aumento de Fosfatase Alcalina, GGT,

Bilirrubinas : colestaseBilirrubinas : colestase

Exames de imagemExames de imagem : : USGUSG é ótimo exame para é ótimo exame para avaliar vias biliaresavaliar vias biliares

-- Pode haver “sinal de Murphy sonográfico”Pode haver “sinal de Murphy sonográfico”-- Pode detectar cálculos com 2mmPode detectar cálculos com 2mm-- Espessamento da parede da vesículaEspessamento da parede da vesícula-- Líquido inflamatório ao redor da vesículaLíquido inflamatório ao redor da vesícula


COLELITÍASECOLELITÍASEULTRASSONOGRAFIAULTRASSONOGRAFIA

COLECISTITE COLECISTITE TRATAMENTOTRATAMENTO

HospitalizaçãoHospitalizaçãoAnalgesiaAnalgesiaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaCirurgia :Cirurgia :

ColecistectomiaColecistectomia

OBRIGADA!OBRIGADA!

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

GRANDES SÍNDROMES GRANDES SÍNDROMES ABDOMINAISABDOMINAIS

CASO 1CASO 1E.S.R , masculino, 40 anos, desempregado, católico, E.S.R , masculino, 40 anos, desempregado, católico, solteiro. Natural e procedente de Itupevasolteiro. Natural e procedente de Itupeva--SP.SP.QPD: Dor na barriga há 1 diaQPD: Dor na barriga há 1 diaAdmitido no Serviço de Urgência queixandoAdmitido no Serviço de Urgência queixando--se de dor se de dor abdominal há 1 dia, em cólica, de início em região abdominal há 1 dia, em cólica, de início em região epigástrica com irradiação para ambos os hipocôndrios e epigástrica com irradiação para ambos os hipocôndrios e epigástrica com irradiação para ambos os hipocôndrios e epigástrica com irradiação para ambos os hipocôndrios e dorso a esquerda, de forte intensidade (8/10), dorso a esquerda, de forte intensidade (8/10), acompanhada de náuseas e vômitos (12 episódios/24h). acompanhada de náuseas e vômitos (12 episódios/24h). Sem melhora após uso de Buscopan.Sem melhora após uso de Buscopan.Nega alterações de hábito intestinal, febre ou Nega alterações de hábito intestinal, febre ou sangramentos.sangramentos.Hábitos: Tabagista (20 anos/maço) e etilista (5 doses de Hábitos: Tabagista (20 anos/maço) e etilista (5 doses de aguardente diariamente). Nega drogadição.aguardente diariamente). Nega drogadição.Nega antecedentes pessoais ou familiares patológicos.Nega antecedentes pessoais ou familiares patológicos.Nega uso de medicação.Nega uso de medicação.

CASO 1CASO 1EXAME FÍSICO:EXAME FÍSICO:

GeralGeral : REG, desnutrido leve, descorado+/4+ desidratado++/4+, : REG, desnutrido leve, descorado+/4+ desidratado++/4+, anictérico, acianótico, temperatura axilar:37,9anictérico, acianótico, temperatura axilar:37,9°°

Perfusão periférica 4’’. Perfusão periférica 4’’. Eritema palmar e Spiders em tronco.Eritema palmar e Spiders em tronco.Orientado tempoOrientado tempo--espaço, inquieto no leitoespaço, inquieto no leitoAR:AR: Sem alterações à inspeção, palpação e percussão. FR=28 ipm. Sem alterações à inspeção, palpação e percussão. FR=28 ipm. AR:AR: Sem alterações à inspeção, palpação e percussão. FR=28 ipm. Sem alterações à inspeção, palpação e percussão. FR=28 ipm.

MV+ sem RAMV+ sem RAACV:ACV: PA= 90 x 60 mmHg FC=104 bpmPA= 90 x 60 mmHg FC=104 bpmBRNF sem soproBRNF sem soproTGI: TGI: Sem alterações à inspeção. RHA+ normais. Sem alterações a Sem alterações à inspeção. RHA+ normais. Sem alterações a

percussão. Doloroso a palpação profunda de epigástrio. Sem VMG percussão. Doloroso a palpação profunda de epigástrio. Sem VMG palpáveis. Sinal de Murphy palpáveis. Sinal de Murphy -- Descompressão brusca Descompressão brusca ––

SemiSemi--círculo de Skoda círculo de Skoda -- Macicez móvel Macicez móvel --Extremidades:Extremidades: Sem edemasSem edemas

CASO 1CASO 1

Com base nos dados da anamnese e achados Com base nos dados da anamnese e achados ao exame físico qual a principal hipótese ao exame físico qual a principal hipótese diagnóstica?diagnóstica?

Qual a etiologia mais provável NESTE CASO ?Qual a etiologia mais provável NESTE CASO ?

Quais exames complementares você solicitaria Quais exames complementares você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica? (2)para confirmar sua hipótese diagnóstica? (2)

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2A.M.D, 46 anos, dona de casa, casada, evangélica. Natural e procedente de A.M.D, 46 anos, dona de casa, casada, evangélica. Natural e procedente de Jundiaí.Jundiaí.QPD: Vômitos há 8 horasQPD: Vômitos há 8 horasPcte relata que há 8 horas iniciou vômitos alimentares, sem sangue, precedidos Pcte relata que há 8 horas iniciou vômitos alimentares, sem sangue, precedidos de náuseas, sem melhora com uso de Plasil. Associado ao quadro, relata dor em de náuseas, sem melhora com uso de Plasil. Associado ao quadro, relata dor em cólica de forte intensidade ( 9/10) em região de hipocôndrio direito, sem cólica de forte intensidade ( 9/10) em região de hipocôndrio direito, sem irradiação, com melhora discreta após uso de Buscopan e piora após ingesta irradiação, com melhora discreta após uso de Buscopan e piora após ingesta alimentar. Relata ainda que, minutos antes do atendimento, apresentou calafrios alimentar. Relata ainda que, minutos antes do atendimento, apresentou calafrios e sensação febril não aferida.e sensação febril não aferida.

Nega diarréia, colúria, acolia, icterícia ou sangramentos. Nega diarréia, colúria, acolia, icterícia ou sangramentos. Nega diarréia, colúria, acolia, icterícia ou sangramentos. Nega diarréia, colúria, acolia, icterícia ou sangramentos. Relata que, há cerca de 2 anos, vem apresentando crises de dor tipo cólica em Relata que, há cerca de 2 anos, vem apresentando crises de dor tipo cólica em

região epigástrica com irradiação para HD, com náuseas mas sem vômitos, com região epigástrica com irradiação para HD, com náuseas mas sem vômitos, com frequencia de aproximadamente 4 episódios/ano, sendo o quadro associado a frequencia de aproximadamente 4 episódios/ano, sendo o quadro associado a ingesta de alimentação gordurosa. Já tendo realizado endoscopia normal.ingesta de alimentação gordurosa. Já tendo realizado endoscopia normal.

Hábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição. Sedentária.Hábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição. Sedentária.Antecedentes Pessoais: Diabetes Mellitus diagnosticado há 2 anos, em tratamento.Antecedentes Pessoais: Diabetes Mellitus diagnosticado há 2 anos, em tratamento.Antecedentes Familiares: Mãe diabética falecida por IAM aos 68 anos. Antecedentes Familiares: Mãe diabética falecida por IAM aos 68 anos. Medicações em uso: Metformina 850mg almoço e jantarMedicações em uso: Metformina 850mg almoço e jantar

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2Exame Físico:Exame Físico:

Geral: REG, corada, desidratada+, ictérica +/4+, nutrida, perfusão Geral: REG, corada, desidratada+, ictérica +/4+, nutrida, perfusão periférica 2’’ Temperatura axilar: 38ºperiférica 2’’ Temperatura axilar: 38º

Peso: 80 kg Alt:1,50 mPeso: 80 kg Alt:1,50 mOrientada tempoOrientada tempo--espaço.Fácies de dor.espaço.Fácies de dor.AR: FR=22 ipm Tórax com expansibilidade normal, sem alterações a AR: FR=22 ipm Tórax com expansibilidade normal, sem alterações a

palpação e percussão. Ausculta: MV+ sem RApalpação e percussão. Ausculta: MV+ sem RApalpação e percussão. Ausculta: MV+ sem RApalpação e percussão. Ausculta: MV+ sem RAACV: PA= 150x90 mmHg FC=100 bpm ACV: PA= 150x90 mmHg FC=100 bpm BRNF s/ soproBRNF s/ soproTGI: Abdome em avental. RHA+ normais. Dor a palpação profunda difusa TGI: Abdome em avental. RHA+ normais. Dor a palpação profunda difusa

porém dor mais intensa a palpação de HD. Sem massas palpáveis ou porém dor mais intensa a palpação de HD. Sem massas palpáveis ou VMG. Sinal de Murphy + Descompressão brusca VMG. Sinal de Murphy + Descompressão brusca ––

Giordano Giordano –– Sem asciteSem asciteExtremidades: Edema +/4+ MMII bilateral, mole, indolor, sem sinais Extremidades: Edema +/4+ MMII bilateral, mole, indolor, sem sinais

flogísticosflogísticos

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2

Com essas informações, qual seria a principal Com essas informações, qual seria a principal hipótese diagnóstica?hipótese diagnóstica?

Quais os fatores de risco relevantes para essa Quais os fatores de risco relevantes para essa patologia?patologia?patologia?patologia?

Cite 2 exames complementares que poderiam Cite 2 exames complementares que poderiam auxiliar na confirmação do diagnóstico:auxiliar na confirmação do diagnóstico:

Qual a conduta caso seja confirmado o Qual a conduta caso seja confirmado o diagnóstico acima?diagnóstico acima?

CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3J.D, masculino,68 anos, casado, advogado, católico, natural e procedente J.D, masculino,68 anos, casado, advogado, católico, natural e procedente de São Paulo.de São Paulo.QPD: Dor na barriga há 40 minutosQPD: Dor na barriga há 40 minutosRelata que há 40 minutos iniciou dor em facada, de início súbito, de forte Relata que há 40 minutos iniciou dor em facada, de início súbito, de forte intensidade (10/10), inicialmente em epigástrio, posteriormente intensidade (10/10), inicialmente em epigástrio, posteriormente propagandopropagando--se para todo o abdome e ombro D. Piora com a extensão do se para todo o abdome e ombro D. Piora com a extensão do abdome e com a deambulação/movimentação. Sem fatores de melhora. abdome e com a deambulação/movimentação. Sem fatores de melhora. Acompanhada de vômitos líquidos, sem sangue, com sudorese e malAcompanhada de vômitos líquidos, sem sangue, com sudorese e mal--estar estar Acompanhada de vômitos líquidos, sem sangue, com sudorese e malAcompanhada de vômitos líquidos, sem sangue, com sudorese e mal--estar estar geral. Nega sintomas semelhantes previamente.geral. Nega sintomas semelhantes previamente.

ISDA: Epigastralgia em queimação eventualmente, leve intensidade, cerca de ISDA: Epigastralgia em queimação eventualmente, leve intensidade, cerca de 1 episódio/mês, aliviada após uso de anti1 episódio/mês, aliviada após uso de anti--ácidos. Sem alterações de hábito ácidos. Sem alterações de hábito intestinal. intestinal.

Hábitos: Tabagista 30 anos/maço. Nega etilismo.Hábitos: Tabagista 30 anos/maço. Nega etilismo.Antecedentes Pessoais: HAS diagnosticado há 28 anos.IAM há 10 anos, com Antecedentes Pessoais: HAS diagnosticado há 28 anos.IAM há 10 anos, com

angioplastia.angioplastia.Antecedentes Familiares: Mãe HAS. Pai falecido por AVC aos 72 anosAntecedentes Familiares: Mãe HAS. Pai falecido por AVC aos 72 anosMedicamentos em uso: AAS 100mg 1x/dia , Atenolol 50mg/diaMedicamentos em uso: AAS 100mg 1x/dia , Atenolol 50mg/dia

CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO::

Geral:Geral: MEG, palidez cutânea, sudoreico, perfusão periférica MEG, palidez cutânea, sudoreico, perfusão periférica 3’’, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. 3’’, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Orientado. Inquieto, agitado, não colaborando com exame Orientado. Inquieto, agitado, não colaborando com exame físico.Fácies de dor.físico.Fácies de dor.

AR:AR: Respiração rápida e superficial. MV+ globalmente Respiração rápida e superficial. MV+ globalmente AR:AR: Respiração rápida e superficial. MV+ globalmente Respiração rápida e superficial. MV+ globalmente diminuídos sem RA. FR: 30ipmdiminuídos sem RA. FR: 30ipm

ACVACV: PA= 160x100 mmHg FC=110 bpm: PA= 160x100 mmHg FC=110 bpmBRNF com sopro teleBRNF com sopro tele--sistólico regurgitativo em foco mitral sistólico regurgitativo em foco mitral

+/6++/6+TGI: TGI: Abdome plano. RHA Abdome plano. RHA --. Hipertimpanismo à percussão . Hipertimpanismo à percussão

difusa. Som timpânico a percussão de hipocôndrio D. Dor à difusa. Som timpânico a percussão de hipocôndrio D. Dor à percussão. Abdome com defesa a palpação, rígido. percussão. Abdome com defesa a palpação, rígido. Doloroso a palpação difusa. Descompressão brusca Doloroso a palpação difusa. Descompressão brusca dolorosa +.dolorosa +.


Qual a principal hipótese diagnóstica?Qual a principal hipótese diagnóstica?

Qual o principal fator etiológico?Qual o principal fator etiológico?

Qual o principal fator de risco identificado como Qual o principal fator de risco identificado como causador de lesão?causador de lesão?

Qual o tratamento imediato as ser iniciado?Qual o tratamento imediato as ser iniciado?

CASO CLÍNICO 4CASO CLÍNICO 4R.F.G, 38 anos, solteiro, jornalista, natural e procedente de Várzea PaulistaR.F.G, 38 anos, solteiro, jornalista, natural e procedente de Várzea PaulistaQPD: Chiado no peito há 10 mesesQPD: Chiado no peito há 10 mesesRelata que há 10 meses iniciou crises de sibilância de predomínio noturno, Relata que há 10 meses iniciou crises de sibilância de predomínio noturno, com frequência de 2x/semana. Concomitante, vem apresentando tosse com frequência de 2x/semana. Concomitante, vem apresentando tosse seca de predomínio noturno e matinal, acompanhada de pigarro. Relata seca de predomínio noturno e matinal, acompanhada de pigarro. Relata ainda que, tem ficado rouco com relativa frequência nos últimos 5 meses. ainda que, tem ficado rouco com relativa frequência nos últimos 5 meses. Nega dispnéia aos esforços, DPN ou ortopnéia.Diariamente acorda com Nega dispnéia aos esforços, DPN ou ortopnéia.Diariamente acorda com odinofagia, que melhora ao longo do dia. Nega crises semelhantes odinofagia, que melhora ao longo do dia. Nega crises semelhantes odinofagia, que melhora ao longo do dia. Nega crises semelhantes odinofagia, que melhora ao longo do dia. Nega crises semelhantes anteriormente.anteriormente.ISDA: Ganho ponderal 15 kg/3anos. Nega alergias. ISDA: Ganho ponderal 15 kg/3anos. Nega alergias.

Relata pirose cerca de 3x/semana com piora após ingesta de café e frutas Relata pirose cerca de 3x/semana com piora após ingesta de café e frutas ácidas. Nega alteração do hábito intestinal. ácidas. Nega alteração do hábito intestinal.

Hábitos: Etilismo social ( 2 latas de cerveja finais de semana). Nega tabagismo Hábitos: Etilismo social ( 2 latas de cerveja finais de semana). Nega tabagismo ou drogadição. Sedentárioou drogadição. Sedentário

Antecedentes Pessoais: Nega doenças prévias ou cirurgias. Tratou pneumonia Antecedentes Pessoais: Nega doenças prévias ou cirurgias. Tratou pneumonia por 2x no último anopor 2x no último ano

Antecedentes familiares: Mãe hipotireoidismoAntecedentes familiares: Mãe hipotireoidismoMedicamentos em uso: NegaMedicamentos em uso: Nega


EXAME FÍSICO: SEM ALTERAÇÕES, EXAME FÍSICO: SEM ALTERAÇÕES, EXCETO POR IMC =39 E AUMENTO DA EXCETO POR IMC =39 E AUMENTO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL.CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL.

TROUXE TROUXE EXAMES REALIZADOS:EXAMES REALIZADOS:HMG: SEM ALTERAÇÕESHMG: SEM ALTERAÇÕESRAIO X TÓRAX: SEM ALTERAÇÕESRAIO X TÓRAX: SEM ALTERAÇÕESPPF 3 AMOSTRAS: NEGATIVOPPF 3 AMOSTRAS: NEGATIVO


Qual hipótese diagnóstica deve ser Qual hipótese diagnóstica deve ser considerada?considerada?

Que exame complementar poderia auxiliar Que exame complementar poderia auxiliar Que exame complementar poderia auxiliar Que exame complementar poderia auxiliar a confirmar ou descartar essa hipótese a confirmar ou descartar essa hipótese diagnóstica?diagnóstica?

Qual o tratamento a ser instituído?Qual o tratamento a ser instituído?

CASO CLÍNICO 5CASO CLÍNICO 5M.F.S, 50 anos, sexo feminino, casada, espírita, telefonista, natural M.F.S, 50 anos, sexo feminino, casada, espírita, telefonista, natural e procedente de Louveira e procedente de Louveira --SP.SP.QPD: Vomitando sangue há 2 horasQPD: Vomitando sangue há 2 horasRelata que há 2 horas iniciou vômitos com sangue vivo ( 3 Relata que há 2 horas iniciou vômitos com sangue vivo ( 3 episódios no período), precedidos de náuseas. Relata 1 evacuação episódios no período), precedidos de náuseas. Relata 1 evacuação enegrecida, com fezes amolecidas e fétidas. Associa queixa de enegrecida, com fezes amolecidas e fétidas. Associa queixa de tontura não rotatória que piora ao deambular e melhora ao tontura não rotatória que piora ao deambular e melhora ao tontura não rotatória que piora ao deambular e melhora ao tontura não rotatória que piora ao deambular e melhora ao deitar.Nega febre, icterícia, colúria ou acolia. Nega dor abdominal.deitar.Nega febre, icterícia, colúria ou acolia. Nega dor abdominal.ISDA: Nega qualquer sintoma prévioISDA: Nega qualquer sintoma prévioHábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição.Hábitos: Nega tabagismo, etilismo ou drogadição.AP: Nega comorbidades conhecidas. Transfusão de sangue há 30 AP: Nega comorbidades conhecidas. Transfusão de sangue há 30 anos após complicações no parto.anos após complicações no parto.AF: Nega antecedentes familiares patológicosAF: Nega antecedentes familiares patológicosMedicamentos: Nega uso de medicação habitualMedicamentos: Nega uso de medicação habitual

CASO CLÍNICO 5CASO CLÍNICO 5Ao exame:Ao exame:

REG, emagrecida, descorada+++/4+, desidratada+/4+,ictérica+, palidez REG, emagrecida, descorada+++/4+, desidratada+/4+,ictérica+, palidez cutânea, perfusão periférica 4’’, extremidades frias, cutânea, perfusão periférica 4’’, extremidades frias, acianóticaacianótica, afebril., afebril.

Orientada tempoOrientada tempo--espaço, ansiosa.espaço, ansiosa.SpidersSpiders em tronco. Eritema palmar.em tronco. Eritema palmar.AR: MV+ sem RA. FR=24 AR: MV+ sem RA. FR=24 ipmipm restante sem alteraçõesrestante sem alteraçõesACV: PA=100x60 (deitada) PA= 80x45 ACV: PA=100x60 (deitada) PA= 80x45 mmHgmmHg ( em pé) FC=112 ( em pé) FC=112 bpmbpmACV: PA=100x60 (deitada) PA= 80x45 ACV: PA=100x60 (deitada) PA= 80x45 mmHgmmHg ( em pé) FC=112 ( em pé) FC=112 bpmbpm

RNF sem soproRNF sem soproAbdome: Globoso. Sem circulação colateral visível. RHA+ aumentados. Abdome: Globoso. Sem circulação colateral visível. RHA+ aumentados.

MacicezMacicez móvel móvel +. +. SemiSemi--círculo de círculo de SkodaSkoda --. . Piparote Piparote --. . Espaço de Espaço de TraubeTraube ocupado à percussão, mas baço não palpável. ocupado à percussão, mas baço não palpável. Fígado reduzido, bordos rombos, consistência endurecida. Fígado reduzido, bordos rombos, consistência endurecida. Sem massas palpáveis. Sinal de MurphySem massas palpáveis. Sinal de Murphy--DB DB -- Giordano Giordano -- Toque retal com melena em dedo de luvaToque retal com melena em dedo de luva

Extremidades: Sem edemasExtremidades: Sem edemas

CASO CLÍNICO 5CASO CLÍNICO 5Qual a hipótese diagnóstica?Qual a hipótese diagnóstica?

Qual a etiologia mais provável no caso?Qual a etiologia mais provável no caso?

A paciente encontraA paciente encontra--se estável ou instável se estável ou instável hemodinamicamente?hemodinamicamente?hemodinamicamente?hemodinamicamente?

Quais exames complementares devem ser solicitados Quais exames complementares devem ser solicitados imediatamente? (4)imediatamente? (4)

Qual o tratamento imediato a ser instituído?Qual o tratamento imediato a ser instituído?

DÚVIDAS?DÚVIDAS?COMENTÁRIOS? COMENTÁRIOS? SUGESTÕES?SUGESTÕES?SUGESTÕES?SUGESTÕES?

ESTUDEM, HEIN !?!ESTUDEM, HEIN !?!

síndromes abdominais

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