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SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO

Medicina I Ano lectivo 2009/10

Catarina PereiraVanessa Metrogos

Dr. Francisco Silva

Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefrótico - Outras expressões

Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento

Desnutrição proteica ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG

Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro - perda de transferrina

Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓ volume intravascular

- ↓ antitrombina III

- ↑ fibrinogénio

Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas

Síndrome Nefrótico - EtiologiaLesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa,

mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…)

Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...)

Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)

Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros.

Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.

Fig. A – Glomérulo normal.

Fig. B – Lesão Mínima.

Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)

Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina.

Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por

sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).

Amiloidose

Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.

Amiloidose

Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos

AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária). A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a

biopsia (depósitos de amilóide).

Glomerulonefrite

Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa.

A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos.Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

Glomerulonefrite Membranosa Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75%

secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril);

- neoplasias (carcinoma do pulmão);

- LES;

- infecções (malária, VHB crónica);

- distúrbios metabólicos (DM)

Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.

Causa isolada mais comum de IRC. Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio.

Microalbuminúria (30-300mg/24h)

Proteinúria

Doença renal em estádio terminal

Diagnóstico da diabetes

10-15 anos

Factores de risco mantidos:

•Glicémia não controlada

•HTA não controlada

•HT glomerular

•Hiperfiltração

•Tabagismo

Nefropatia diabética

Síndrome Nefrótico - Diagnóstico História Clínica

Manifestações Clínicas• Edema periférico ou anasarca• Nictúria• Dispneia: devido ao edema pulmonar, derrame pleural e à

ascite• ↑ Peso (até 5Kg)• ↑ Infecções• Trombose arterial ou venosa, embolia pulmonar

Muitos doentes podem apresentar-se com semiologia pouco especifica (só com edema).

É necessário fazer diagnóstico diferencial de: - ICC; Cirrose hepática; I. Renal; Enteropatia exsudativa; Desnutrição grave.

Síndrome Nefrótico - Exames complementares de diagnóstico Laboratório

• Urina: • Proteinúria » 3,5g/24h • Lipidúria

• Hematologia• Albumina < 3g/dL (3,3-5,5 g/dL)• Proteínas totais < 6 g/dL (5,5- 8,0g/dL)

• Outros testes consoante a suspeita da doença inicial (p.ex. Diabetes, hep.B) - hemograma; ureia; creatinina; electrólitos; colesterol; triglicéridos; AST; ALT; GGT; Igs; electrosforese das proteínas; complemento (C3, c4); Acs (ANA, ANCA, anti MBG), serologia HBV, HCV e HIV.

Diagnóstico por imagens

- Raio X do tórax

- Ecografia renal Biopsia renal - em todos os adultos e às crianças que não

respondem a corticoterapia.

Biopsia Renal

Indicações para a realização de biopsia renal em crianças:Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.

Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico.

Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.

Dependência de esteróides.

Desenvolvimento de resistências aos esteróides.

Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite).

Antes de iniciar terapêutica citotóxica .

Síndrome Nefrótico - Tratamento Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos;

PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica.

Tratamento dos sintomas:- HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII- Proteinúria – IECAS ou ARAII- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos- Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina)- Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina)

Tratar doença causal quando possível…

Síndrome Nefrótico - Prognóstico Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal

observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.

Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa).

Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides.

As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

Síndrome Nefrítico

S. Nefrítico - Definição

Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por início abrupto de:

S. Nefrítico - Mecanismos

Inflamação Glomerular

Edema / Obstrução Glomerular

Alteração da permeabilidade capilar glomerular

↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície)

Retenção de H2O e Na

↑ P hidrostática LEC

HTA

↑ UREIA↑ CREATININA

EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA

S. Nefrítico- Manifestações

Hematúria

Microscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos

Cilindrúria

Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos

Proteinúria

< 3.5 g/ 24h

Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)

HTA Devido ao ↑ volémia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA)

Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico

Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG

Urémia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina

Leucocitúria

Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária

S. Nefrítico - Etiologia

Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas

Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite

Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA

Predominante no sexo ♂ Incidência máxima entre 20- 30 anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade

mesangial Apresenta-se sob 2 formas:

Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins)

Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica (exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias

Nefropatia por IgA

Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças)

Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP

IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes


Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3)

Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA

Malária por P. falciparumGN pós-infecciosa em fase de

resoluçãoNefrite lúpica classe II

Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos


Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais

Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) ↓C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos

após Dx (50%)

IRC após 20 anos (90% casos)


Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Tipo I (mais comum)

IdiopáticaEndocardite Bacteriana Subaguda Lúpus Eritematoso SistémicoHepatite C + CrioglobulinémiaCrioglobulinémia mistaHepatite BNeoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)

• O tipo mais proliferativo• Na biopsia renal: proliferação

mesangial com segmentação lobular• Depósitos subendoteliais com ↓C3

típicos

Tipo II (doença com depósitos densos)

Idiopática Associada ao factor nefrítico C3Lipodistrofia Parcial

• ↓C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3

• Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes

Tipo III

IdiopáticaDeficiência do receptor do complemento

• O tipo menos proliferativo• Frequentemente de natureza focal• Deposição mesangial rara• Depósitos subepiteliais ao longo de

segmentos alongados da MBG

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias

Glomerulonefrite Pós-estreptocócica

Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou

faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)

Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG

Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade


Glomerulonefrite Pós-estreptocócica

Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão, IR oligúrica

CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%

casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos)

↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%

casos)resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças)proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)


Glomerulonefrite associada a endocardite

Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos

de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3

Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides

Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico


Nefrite Lúpica

Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,

cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50↓ (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato

mofetil (2-6 meses doses de manutenção)


Nefrite Lúpica

Classe I

Deposição mesangial mínima

Histologia normal com depósitos mesangiais

Classe II

Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com expansão da matriz

Classe III

Nefrite focal Lesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e

depósitos imunes subendoteliais focais

Classe IV

Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes

subendoteliais difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓ Complementémia,

hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão

Classe V

Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações

trombóticas

Classe VI

Nefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e DRT com fibrose intersticial


Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA

Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3

Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia

Poliangiite microscópicaNão apresenta granulomas na biópsia

Síndrome de Churg-StraussGlomerulonefrite necrosante segmentarNa biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas

Ac. Anti-MPO

Glomerulonefrite Pauci-imune


Síndrome de GoodPasture (Hemorragia pulmonar + Glomerulonefrite)

♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de

hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção

Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada

creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce

S. Nefrítico - Diagnóstico

História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais

Urina:• Hematúria• Leucocitúria• Proteinúria (<3,5 g/24h)

Sangue:• Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL• Marcadores Serológicos

Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG Biópsia Renal “gold standard”

Microscopia com imunofluorescência Serologia

S. Nefrítico - Tratamento

Tratamento dos sintomas: HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS,

antagonistas Ca2+ , ARAs II Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos

Dieta hipossalina e hipoproteica

Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a

endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,

Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

S. Nefrítico - Prognóstico

Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças).

Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível.

A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.

Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.

Referências Bibliográficas

KASPER, D. et al; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition

KUMAR, et al; Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition

Slides das aulas de Fisiopatologia 2008/09

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