FORMULRIO 1 IDOSO (PESSOA ACIMA DE 65 ANOS)

Governo do Estado de Minas Gerais SETOP Secretaria de Estado de Transportes e Obras Pblicas

USO INTERNO, NO PREENCHER.

Cad. n:

Cart. n:

Srie n:

CONCESSO DE GRATUIDADE NO TRANSPORTE INTERMUNICIPAL DE PASSAGEIROS Lei Estadual n. 21.121, de 03/01/14 e Decreto n 46.434, de 29/01/14.

REQUERIMENTO DA CARTEIRA SINDPASSE IDOSO

Nome do Beneficirio:

E-mail:

Data Nascimento:

Sexo: ( ) M

( ) F

CPF:

Telefone (residencial/celular/recado): ( )

Identidade - RG:

Emisso:

rgo:

UF:

Renda Individual:

Pai:

Me:

Endereo:

N:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

O formulr io deve conter os documentos abaixo, para emisso da carte ira S INDPASSE:

1. Cpia do documento de ident idade do benef ic ir io com foto atual izada e va l idade nacional (quando ass inado pelo representante lega l , juntar cpia do documento de ident idade do m esmo e a prova da representao) ;

2 . Cpia do CPF;

3 . Cpia do comprovante atual izado de endereo ( luz , gua ou te lefone) . Caso o comprovante de res idncia no esteja no nome do benef ic ir io , necessr ia uma declarao do t i tu lar da conta de que o benef ic ir io res ide no endereo (pode ser fe i to na prpr ia conta, ass inado e datado);

4 . 01 foto 3x4 atual do benef ic ir io , sem rasuras e com o nome no verso;

5 . Comprovante de renda indiv idual infer ior a 2 (dois ) sa lr ios mnimos, emit ido h, no mximo, 3 meses, contados do requer imento (apresentar um dos seguintes documentos) : Carte ira de Trabalho e Previdncia Socia l com anotaes atual izadas; contracheque de pagamento ou documento expedido pelo empregador; carn de contr ibuio para o Inst i tuto Nacional do Seguro Socia l INSS; extratos de pagamento de vencimentos ou benef c ios pagos por rgos ou ent idades pbl icas ; declarao escr i ta , ass inada pelo declarante ou por pessoa que se responsabi l i ze pela informao, de que tenha renda indiv idual infer ior a 2 sa lr ios mnimos (observar modelo d isponvel no s i te do S INDPAS) .

*Aposentados e pens ionistas do INSS devem apresentar o DCB Demonstrat ivo de Crdito de Benef c io ,

obt ido em qualquer agncia do Banco onde recebe o benef c io ou no s ite www.prev idencia .gov.br .

Ao S INDPAS,

Requeiro a emisso da carte ira S INDPASSE para idoso, para f ins de gratuidade no serv io convencional s imples e comercia l do S istema de Transporte Colet ivo Rodovir io Intermunic ipa l de Passageiros no Estado de Minas Gera is .

Af i rmo, sob pena de ser responsabi l i zado c iv i l e cr iminalmente, que as informaes ac ima so verdadeiras .

Nestes termos, peo defer imento.

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Local Data do Recebimento no SINDPAS

Data de Entrega da carteira ao beneficirio

Assinatura do Idoso e/ou seu representante legal. Quando assinado por representante legal, anexar documento de identidade e prova de representao.

Em conformidade com a Lei Estadual n. 21.121, de 03/01/14 e Decreto n 46.434, de 29/01/14, homologo o presente requerimento, autorizando a emisso da carteira SINDPASSE para idoso.

______________________________________________________________________________ SINDPAS Sindicato das Empresas de Transporte de Passageiros no Estado de Minas Gerais

Controle da entrega da carteira ao beneficirio pelos Correios:

N AR: __________________________ Data do Envio: ___________________ Retorno AR: ___________________

Todos os campos do formulrio devem ser preenchidos corretamente e de forma legvel. O SINDPAS analisar o requerimento e, estando tudo de acordo com a legislao, mandar a Carteira SINDPASSE para o endereo do beneficirio. Na hiptese de

indeferimento, o requerente ser comunicado por meio de carta com aviso de recebimento AR.

Entrega do Kit ao SINDPAS: pelos Correios ou na Rua dos Timbiras, 2.250, sala 301, Lourdes, Belo Horizonte/MG, Cep 30140-061 (Atendimento em dias teis, das 9hs s 17hs). Ponto de Referncia: quarteiro entre Rua Santa Catarina e Av. Bias Fortes.

Dvidas podero ser esclarecidas atravs do telefone (31) 3343-7320 (Atendimento em dias teis, das 9hs s 19:30hs).