Significado da hiponatremia e

hipopotassemia em adultos

subnutridos

Sódio • Principal eletrólito extracelular

• Níveis séricos normais: 135-142 mEq/l

• Dieta via oral: 2,5 g (intrínseco) + 1,5-3g

(adição)

• Dieta hipossódica (2200 mg de sódio =

100mEq)

• 1 g de NaCl = 400mg de sódio

• Função do sódio: manter osmolalidade

plasmática

• Sob condições fisiológicas, os níveis séricos de

sódio são regulados por fatores complexos de

mecanismos neurais, humonaris e renais, que

regulam a osmolarlidade, o volume

intravascular, a pressão arterial e a ingestão

de sódio e de água

Hiponatremia

Sódio sérico menor que 135mEq/l

Osmolalidade < 285mOsm/l

Principais causas: secreção inapropriada do hormônio anti-diurético, perdas renais (por exemplo, tiazida em excesso) ou extra-renais (diarréia, vômitos, formação do terceiro espaço), insuficiência renal aguda ou crônica e infusão de glicose ou salina

Situações comuns: insuficiência cardíaca grave, doença de Addison, síndrome nefrótica, insuficiência hepática, resposta de fase aguda

23,922

56,4

Hipernatremia Hiponatremia Hipoalbuminemia

%

Freqüência de distúrbios do sódio em adultos recém-admitidos em

CTI

Freqüência de distúrbios do sódio em adultos recém-admitidos em

CTI

Cunha et al. Rev Med Minas Gerais 1995, 5:154

n=1253 casos de pacientes com dosagem concomitante entre albumina e sódio no período de 6 meses

Escluídos casos de pacientes com dados repetidos, os da Pediatria e Ginecologia /Obstetrícia

Restaram 142 casos de adultos internados nas enfermarias de Clínica Médica que tinham registro dos níveis séricos simultâneos de sódio e albumina.

Hipoalbuminemia foi definida por albumina sérica menor que 3,3g/dl.

Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 1999, 54:39

ParâmetrosParâmetros RFA-positivos RFA-positivos (n=99)(n=99)

RFA-RFA-negativos negativos

(n=43)(n=43)

AlbuminaAlbumina** (g/dl) (g/dl) 2,74 2,74 0,35 0,35 3,58 3,58 0,28 0,28

SódioSódio** (mEq/l) (mEq/l) 135,1 135,1 6,4 6,4 139,9 139,9 4,8 4,8

Níveis séricos de albumina e sódio em Níveis séricos de albumina e sódio em adultos com síndrome da RFAadultos com síndrome da RFA

* p < 0,05

Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 1999, 54:39

Correlação entre níveis séricos de sódio

e albumina em adultos hospitalizados

Cunha et al. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo 1999 54: 39-42

r = 0,40n = 142p < 0,01

Hiponatremia em pacientes cirúrgicos com síndrome da resposta de fase aguda (RFA)

31

10,9

0

5

10

15

20

25

30

35

RFA-positivos RFA-negativos

*

* p < 0,05

Cunha et al. Am J Nephrol 2000; 20:37

Hip

on

atr

em

ia

(%)

Causas de hiponatremia na Causas de hiponatremia na RFARFA

Extravasamento capilar sistêmicoExtravasamento capilar sistêmico

Edema celular na hiponatremia

Na+

Na+

Na+

H2O

H2OH2OH2O

H2O

H2O H2OH2O

Na+

H2O

H2O

H2OH2O

Hiponatremia: manifestações clínicas • Fraqueza*

• Letargia*

• Cãibras

• Náuseas e vômitos*

• Cefaléia*

• Convulsões*

*associados à entrada de sódio para o interior dos neurônios

Na+ Na+

Na+

Na+

H2O

H2OH2OH2O

H2O

H2O H2O

H2O

Na+

H2O

H2O

Potássio

Cátion intracelular

Distúrbios alteram função da membrana celular

Potássio

• Principal eletrólito intracelular

• Dieta normal contém 80-120mEq de potássio

• Excreção renal

• Os níveis séricos são influenciados por pH,

hormônios, estado nutricional

45,9

28,7

76,4

Hipopotassemia Hipofosfatemia Hiperglicemia

%

Freqüência de distúrbios de potássio e Freqüência de distúrbios de potássio e

fósforo em adultos recém-admitidos em fósforo em adultos recém-admitidos em

CTICTI

Freqüência de distúrbios de potássio e Freqüência de distúrbios de potássio e

fósforo em adultos recém-admitidos em fósforo em adultos recém-admitidos em

CTICTI

Cunha et al. Rev Med Minas Gerais 1995, 5:154

Causas de hipopotassemia em Causas de hipopotassemia em adultos adultos hospitalizadoshospitalizados

Pequena ingestão: subnutrição, alcoolismo Pequena ingestão: subnutrição, alcoolismo

Aumento de perdas renais: diuréticos, Aumento de perdas renais: diuréticos,

corticóidescorticóides

Perdas gastrointestinais: diarréia, fístulasPerdas gastrointestinais: diarréia, fístulas

Redistribuição extra Redistribuição extra intracelular: intracelular:

hiperglicemia, glicose IV, uso de insulina, hiperglicemia, glicose IV, uso de insulina,

correção de acidose correção de acidose

na celularidade, expressa indiretamente pela diminuição do IMC, visto que o potássio é um íon intra-celular

Estresse orgânico: redistribuição do K entre o compartimento intra e o extra-celular (mediada pela hiperglicemia)

Balanço hídrico positivo com hemodiluição

Causas de hipopotassemia em Causas de hipopotassemia em adultos adultos SUBNUTRIDOSSUBNUTRIDOS

Hipopotassemia: manifestações Hipopotassemia: manifestações clínicasclínicas

SNC: fraqueza, irritabilidade, hiperreflexia, SNC: fraqueza, irritabilidade, hiperreflexia,

convulsõesconvulsões

ECG: ondas T achatadas, ondas U ECG: ondas T achatadas, ondas U

proeminentes, arritmiasproeminentes, arritmias

TGI: gastroparesia, “íleo paralítico”TGI: gastroparesia, “íleo paralítico”

Rins: disfunção tubularRins: disfunção tubular

Metabólicas: balanço nitrogenado negativo, Metabólicas: balanço nitrogenado negativo,

alcalose, intolerância à glicosealcalose, intolerância à glicose

Adultos com subnutrição crônica têm maior Adultos com subnutrição crônica têm maior risco de apresentarem intervalo QTc longo no risco de apresentarem intervalo QTc longo no

ECGECG

Risco relativo: 7,17 (intervalo de confiança: 1,19-55,18)

CUNHA, CUNHA et al. Nutrition, 17:370, 2001.

57,1

27

0

10

20

30

40

50

60

Pelagra Controles

*

%

* p < 0,05

Cunha et al, Eur J Clin Nutr 2000; 54:440

Hipopotassemia (%) em pacientes alcoolistas com ou sem pelagra

Parâmetros A (n=55) B (n=31) C (n=39)

IMC (kg/m2)* 25,2 5,7 21,2 4,8 21,2 5,8

PCT (mm)* 12,7 7,9 11,0 6,6 8,2 6,6

CB (cm)* 28,4 4,2 25,6 4,9 23,8 4,6

Albumina sérica (g/dl)* 3,6 0,9 3,4 0,7 3,0 0,7

Potássio sérico (mEq/l)* 4,1 0,6 4,0 0,8 3,7 0,8

Parâmetros antropométricos e bioquímicos de adultos hospitalizados com diferentes estados

nutricionais, de acordo com a AGS.

* p < 0,05

AGS: Avaliação Global Subjetiva

Pacientes subnutridos apresentam comumente hiponatremia e

hipopotassemia secundários ao balanço hídrico positivo, o desequilíbrio ácido-

básico, a estimulação simpático-adrenérgica, a ativação do sistema renina-

angiotensiva-aldosterona e a disfunção tubular renal

A correção da hiponatremia e da hipopotassemia deve ser feita

automaticamente?

Composição normal

Após 16 semanas de inanição

Água extracelular

Massa celular ativa

Outros

Gordura

Efeitos da inanição na composição corporal

SódioSódio 136 136 mEq/LmEq/L Hemoglobina Hemoglobina 8,2 8,2 g/%g/% ↓ ↓

PotássioPotássio 4,5 4,5 mEq/lmEq/l VCM VCM 89fl89fl

Proteínas totaisProteínas totais 4,5 4,5 g/dLg/dL ↓ ↓ Ferro séricoFerro sérico 50 50 ug/dLug/dL

AlbuminaAlbumina 2,0 2,0 g/dLg/dL ↓ ↓ CTLFeCTLFe 15 15 mg/dLmg/dL ↓↓ ↓↓

GlicemiaGlicemia 59 59 mg/dLmg/dL↓↓ FerritinaFerritina 579 579 ng/dl ng/dl ↑↑

LeucócitosLeucócitos 6700/mm6700/mm33 PCRPCR 0,26 0,26 mg/dLmg/dL

LinfócitosLinfócitos 700/mm700/mm33↓↓ 1 glicoproteína1 glicoproteína 162 162 mg/dL mg/dL ↓↓

CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

Suboclusão intestinal

Suboclusão intestinal

Volvo

Vômitos + dieta 0

Vômitos + dieta 0

Ressecção intestinalRessecção intestinal

Subnutrição Subnutrição protéico-energética protéico-energética

crônicacrônica

SICSIC

PancreatitPancreatite crônicae crônicaPancreatitPancreatite crônicae crônica

Má Má absorção absorção intestinalintestinal

Má Má absorção absorção intestinalintestinal

Calculose renal

ITU IRC

Calculose renal

ITU IRC

Subnutrição Subnutrição protéica agudaprotéica aguda

Hipotireoidismo

Colescistopatia

Condição clínicaCondição clínica Na K

Subnutrição protéico-energética Subnutrição protéico-energética crônicacrônica

normal

Subnutrição protéica agudaSubnutrição protéica aguda

Insuficiência Renal CrônicaInsuficiência Renal Crônica