protocolo clínico e diretrizes terapêuticas insuficiência...

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

Portaria SAS/MS no 15, de 15 de janeiro de 2010.

Insuficiência Adrenal Primária -Doença de Addison

1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAComofontesdebuscadeartigosforamconsultadasasbasesdedadosMedline/PubmedeEmbase

elivros-textodeMedicina/Endocrinologia.DabuscanabasededadosMedline/Pubmed(acessoem14/11/2009),utilizando-secomoestratégia

ostermos“Addison Disease”[Mesh]e“Diagnosis”[Mesh]e“Therapeutics”[Mesh],restringindo-separaartigosemhumanos, resultaram107artigos.Dapesquisaadicional,utilizando-seaestratégiadebusca“Addison Disease”[Mesh], restringindo-separaartigosemhumanos, sobos tópicos “Clinical Trial”, “Meta-Analysis”,“Practice Guideline”e“Randomized Controlled Trial”,resultaram52artigos.

DabuscanabasededadosEmbase (acessoem14/11/2009), foramusadoscomoestratégiaostermos‘Addison disease’/expe‘diagnosis’/expe‘drug therapy’/exp,restringindo-separaartigosemhumanos.Foramobtidos149artigos.Dapesquisaadicional,utilizando-seaestratégiadebusca‘Addison disease’/exp,restringindo-separaartigosemhumanos,sobostópicos[controlled clinical trial]/limou[meta analysis]/limou[randomized controlled trial]/limou [systematic review]/lim,resultaram38artigos.

Todososartigos foramrevisados,eos identificadoscomode relevânciaparaaelaboraçãodesteprotocoloforamincluídos.Nãoforamencontradosensaiosclínicosrandomizadostestandomineralocorticoidesou glicocorticoides contra placebo ou glicocorticoides contra outros glicocorticoides. Portanto, foramselecionadososprimeirosestudosdesériesdecasos,coortesdepacientescominsuficiênciaadrenalprimáriaerevisõesnãosistemáticassobreoassunto.

OlivroUpToDate,versão17.2,disponívelnositewww.uptodateonline.com,foiconsultado.Tambémforamconsultadososseguinteslivros-textodeEndocrinologia:Williams Textbook of Endocrinology(Kronenberg,11a.ed.,2008),Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology(Gardner,8a.ed.,2007)eEndocrinologia Clínica(Vilar,3a.ed.,2006).

2 INTRODUÇÃOAinsuficiênciaadrenalprimária(doençadeAddison)ocorrequandoocórtexdaglândulaadrenaldeixa

deproduziroshormônioscortisolealdosterona.Écondiçãopoucofrequente,comprevalênciaentre0,45-11,7casospor100.000habitantes1-3.Apósaintroduçãodeterapiaantituberculosaeficaz,aautoimunidadetornou-seaprincipalcausadeinsuficiênciaadrenalprimáriaempaísesdesenvolvidos.NosEstadosUnidosenaEuropa,aadrenaliteautoimuneéresponsávelpor68%-94%doscasos4,5.NoBrasil,estudorealizadoemSãoPaulodemonstrouqueaetiologiaautoimuneéamaisprevalente(39%),seguidadeparacoccidioidomicose(28%), de tuberculose (11%) e de adrenoleucodistrofia (7,3%)6. Outras causas de insuficiência adrenalprimáriasãoinfecçõesvirais,histoplasmose,hiperplasiaadrenalcongênita,neoplasiasmalignasmetastáticas,hemorragiaadrenalemedicamentos4.

Identificaçãoprecocedacondiçãoe tratamentomedicamentosoadequadosão fundamentaisparasalvaravidadospacientescominsuficiênciaadrenalprimária7.

3 CLASSIFICAÇÃOESTATÍSTICAINTERNACIONALDEDOENÇASEPROBLEMASRELACIONADOS ÀSAÚDE(CID-10)

• E27.1Insuficiênciaadrenocorticalprimária• E27.4Outrasinsuficiênciasadrenocorticaiseasnãoespecificadas

Consultores:JoséMiguelDora,PauloDornellesPicon,BárbaraCorrêaKrugeKarineMedeirosAmaralEditores:PauloDornellesPicon,MariaInezPordeusGadelhaeAlbertoBeltrameOsautoresdeclararamausênciadeconflitodeinteresses.

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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

4 DIAGNÓSTICO

4.1CLÍNICOParaqueainsuficiênciaadrenalprimáriasemanifeste,90%dotecidofuncionaldocórtexadrenaldeve

estarcomprometido.Ainsuficiênciaadrenalprimária(doençadeAddison)podemanifestar-sedeformaagudaoucrônica.Aformadeapresentaçãodoquadrodependedavelocidadecomqueaperdadecórtexadrenalfuncionalocorre.PacientescomdoençadeAddisondeinstalaçãoaguda,queperderamrapidamenteafunçãoadrenal,têmquadroclínicomaisexuberante.Pacientescomaformacrônica(cominstalaçãoinsidiosa)têm,inicialmente,manifestaçõesmaissutisdasdeficiênciashormonais.Entretanto, tantopacientescomaapresentaçãoagudaquantopacientescomaformacrônicatendemaapresentardeficiênciadecorticoidesadrenais.Asmanifestaçõesclínicas mais comuns são dor abdominal, fraqueza, emagrecimento, hiperpigmentação cutânea, hipotensãopostural,hiperpotassemia,hiponatremia,acidosemetabólica,anemiaeeosinofilia5,8.Todavia,taismanifestaçõespodemserinespecíficas,ocasionandoretardonasuspeitadodiagnóstico6,8.

4.2LABORATORIALOdiagnósticodeinsuficiênciaadrenalprimáriapodeserfeitoapenascomdosagensséricasbasaisde

cortisol,quevaimostrar-sereduzido,edeACTH,quecompensatoriamenteaumenta8,9.NapresençadeACTHelevado,níveisséricosbasaisdecortisol<3mg/dljáindicaminsuficiênciaadrenal,enquantoníveis>de16mg/dlexcluemodiagnóstico.SehouverdificuldadenainterpretaçãoounadosagemdoACTHsérico,podeserrealizadotestedeestímulocom250mgdeACTHporviaintravenosaouintramuscular,comdosagensdecortisolséricoaos30e60minutosdainjeção.NotestedeestímulocomACTH,valordecortisolsérico>de18mg/dlafastaodiagnóstico.Alternativamenteodiagnósticopodeserfeitoatravésdedosagensséricasdaatividadedarenina(aumentada)edaaldosterona(baixa)9.

5 CRITÉRIOSDEINCLUSÃOSerão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com quadro clínico sugestivo e que

apresentaremdiagnósticolaboratorialdeinsuficiênciaadrenal,segundoumdoscritériosabaixo:• cortisol<3mg/dleACTH>45pg/ml;• cortisol<18mg/dlapóstestedeestímulocom250mgdeACTH(intravenosoouintramuscular);• reninaplasmáticaacimadovalordereferênciaealdosteronanolimiteinferiorouabaixodovalorde

referência.

6 CRITÉRIOSDEEXCLUSÃOSerãoexcluídosdesteprotocolodetratamentoospacientesqueapresentarem:• cortisol<3mg/dleACTH<45pg/mlousemdosagemdeACTHconcomitante;• contraindicaçãoouintolerânciaaosmedicamentosespecificados.

7 CASOSESPECIAISEmgestantes, paraevitar a exposição fetal excessivaaosglicocorticoides, o tratamentoé realizado

preferencialmente com medicamento metabolizável pela placenta (tais como prednisona, prednisolona ouhidrocortisona).Devidoaoaumentodanecessidadedecorticoidenagravidez, sugere-sequenesteperíodosejam utilizadas doses umpoucomais elevadas de glicocorticoides (cerca de 7,5mg/dia de prednisona ouprednisolona)10.Nainduçãodoparto,ousodehidrocortisonaemdosedeestressedeveserconsiderado.

8 TRATAMENTOOtratamentodepacientescominsuficiênciaadrenalprimária temporobjetivosupriradeficiênciade

glicocorticoideemineralocorticoide.Aprescriçãodeglicocorticoideefludrocortisonanãosebaseiaemdadosdeensaiosclínicosrandomizadoscomdesfechosclínicos,masemsériesdecasosdepacientescomacondição6,11.

É consenso entre especialistas que o tratamento de reposição de glicocorticoide deve ter posologiaprática,quedevemimetizaroritmocircadianodesecreçãodocortisol,minimizandoosefeitosadversos.NasbuscasnasbasesdedadosMedline/PubmedeEmbase,não foram identificadascomparaçõesdiretasentreos diferentes regimes de reposição de glicocorticoides no tratamento da insuficiência adrenal primária. No

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tratamento crônico, a preferência é pelo uso de prednisona ou prednisolona, glicocorticoides compequenoefeitomineralocorticoideemenorincidênciademiopatiadoqueosglicocorticoidesfluorados(comoadexametasona)12.

Ousodafludrocortisonatomaporbaserelatosdecasosquedemonstraramaefetividadedomedicamentoemsalvaravidadospacientescominsuficiênciaadrenalprimária11.Oprimeirorelatodousodomedicamento,publicado,em1955,porHamwiecols.13, indicouquearecém-sintetizadafludrocortisona14,emumasériede10pacientes,apresentouclaramenteobenefícioeaefetividadeclínicaelaboratorialdomedicamentoparaotratamentodestacondição.

Além do cortisol e da aldosterona, a glândula adrenal normofuncionante também produzandrógenos.Oprincipalandrógenosintetizadopelaadrenaléade-hidro-hepiandrosterona(DHEA).A base teórica dá suporte à proposição de tratamento comDHEApara pacientes comdoença deAddison.Apesarde resultadospromissoresem2ensaiosclínicos randomizadosdecurtaduração,compoucospacientes,quemostrarammelhoranaqualidadedevidadospacientescominsuficiênciaadrenaltratadoscomDHEA15,16,estudoscommaiornúmerodepacientesecomseguimentodemaislongaduração(1anodeseguimento)mostraramqueosbenefíciosdasuplementaçãodeDHEAempacientescominsuficiênciaadrenalsãolimítrofes17,necessitandoaindademaisestudosparajustificarsuarecomendação.

8.1FÁRMACOSGlicocorticoides• Dexametasona:elixir0,1mg/ml;comprimidode4mg;soluçãoinjetávelde4mg/ml• Prednisona:comprimidosde5e20mg• Prednisolona:soluçãooralde1,34mg/ml• Hidrocortisona:soluçãoinjetávelde100e500mg

Mineralocorticoide• Fludrocortisona:comprimidode0,1mg

ATabela1indicaaspotênciasbiológicasdosesteroidessintéticosemrelaçãoaocortisol.

Tabela 1 - Potências Biológicas dos Esteroides Sintéticos em relação ao Cortisol

Esteroide Atividadeanti-inflamatória12 Retençãosalina7 Supressãodoeixo

hipotálamo-hipófise12Cortisol/hidrocortisona 1 1 1Fludrocortisona 12 125 12Prednisona 3 0,8 4Prednisolona 3 0,8 4Dexametasona 26 0 17*Aproduçãodiáriadecortisoléestimadaem7-9mg/m2emneonatos18,em6-7mg/m2emcriançaseadolescentes19eem10-15mgemadultos20.

8.2ESQUEMASDEADMINISTRAÇÃO

GlicocorticoidesO tratamento comglicocorticoides deve ser feito comamenor dose possível paramanter

o controle dos sintomas. Prednisolona e prednisona são os glicocorticoides mais frequentementeempregados, devendo ser usados na menor dose necessária. Muitos pacientes conseguemcontrolesatisfatóriodossintomascomdosesde2,5a3,75mg/diadeprednisona/prednisolona.Osglicocorticoidesdisponíveisparaotratamentodainsuficiênciaadrenalsãodexametasona,prednisona,prednisolonaehidrocortisona.

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Dexametasonadeveseradministradaporviaoral,intramuscularouintravenosa,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:0,27mg/m2/dia21• Doseinicialemadultos:0,25-0,75mg/dia

Prednisonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:2,5-4mg/m2/dia22• Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia

Prednisolonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Doseinicialemcrianças:2-3mg/m2/dia22,23• Doseinicialemadultos:2,5-7,5mg/dia

Hidrocortisonadeveseradministradaporviaintramuscularouintravenosa.• Doseinicialemcrianças:12-18mg/m2/dia(emestresse/criseadrenal:60-100mg/m2/dia).• Doseinicialemadultos:20mg/dia(emestresse/criseadrenal:200-300mg/dia)

MineralocorticoideO tratamento commineralocorticoide (fludrocortisona) deve ser feito como objetivo de normalizar a

volemiaecorrigirosdistúrbiosdesódioepotássio.Adosedemanutençãoénormalmentede0,1mg/dia.

Fludrocortisonadeveseradministradaporviaoral,emdoseúnicadiária.• Emcrianças:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,3mg/dia)• Emadultos:0,1mg/dia(podendovariarde0,05-0,4mg/dia)

NaTabela2,encontram-se listadososglicocorticoidesusadosno tratamentoda insuficiênciaadrenalprimária.

Tabela 2 - Glicocorticoides Usados no Tratamento da Insuficiência Adrenal Primária

Esteroide Dose-equivalenteemcrianças(mg/m2/dia)22

Dose-equivalenteemadultos(mg/dia)12

Doseaodia

Meia-vida(horas)12

Viadeadministração

Hidrocortisona 10-18 20 2-4 12 IV,IMPrednisona 2,5-4 5 1 12-36 VOPrednisolona 2-3 5 1 12-36 VODexametasona 0,27 0,7 1 >48 IV,IM,VOIV=intravenoso;IM=intramuscular;VO=viaoral.

8.3TEMPODETRATAMENTOOtratamentocomglicocorticoideemineralocorticoidedeveserfeitoportodaavida.

8.4BENEFÍCIOSESPERADOSOtratamentomelhoraossintomasdadeficiênciadeglicocorticoideemineralocorticoideeaqualidadede

vidaereduzcomplicaçõesrelacionadasàinsuficiênciaadrenal.Otratamentodainsuficiênciaadrenalprimáriaéconsideradolife-savingparaacondição.

9 MONITORIZAÇÃOÉimportantequeemtodasasconsultassejamavaliadossinaisclínicosdeexcessodeglicocorticoide,

comofragilidadecapilar,presençadegiba,estriasvioláceas,fáciesdeluacheia,fraquezamuscularproximalehipertensão.Oexcessodeglicocorticoide(sobretratamento)temimpactonegativo,podendolevaraosteoporose,miopatia,hipertensãoarterial,dislipidemia,diabetesmelito,esteato-hepatite,infecçõesoportunísticas,cataratae,emcrianças,prejuízoaocrescimento12.

Ointervaloentreasconsultaséde2a6meses,devendo-selevaremconsideraçãoosdadosclínicosearealizaçãodeexameslaboratoriais.Paraacompanhamentodareposiçãodemineralocorticoide,devemser

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dosados renina plasmática, sódio e potássio séricos.Os objetivos do tratamento são normalizar osódio(135-145mEq/l)eopotássio(3,5-5,5mEq/l),masnãosuprimirarenina,mantendoapressãoarterial normal. Supressão da renina ou hipertensão podem indicar excesso demineralocorticoide,sendonecessáriarevisãodadosedefludrocortisona.

É fundamental,paraocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial,que todopacientecominsuficiênciaadrenalporte identificação(pulseira,correnteoucartão)queinformesuacondiçãoequecontenhainstruçõesdemedidasaseremtomadas.

10 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃOPELOGESTORDevemser observadosos critériosde inclusãoeexclusãodepacientesnesteprotocolo, a

duraçãoeamonitorizaçãodotratamento,bemcomoaverificaçãoperiódicadasdosesprescritasedispensadaseaadequaçãodeusodomedicamento.

11 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADE–TERÉ obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos,

benefícioseefeitosadversosrelacionadosaousodomedicamentopreconizadonesteprotocolo.OTERéobrigatórioaoseprescrevermedicamentodoComponenteEspecializadodaAssistênciaFarmacêutica.

12 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. KongMF,JeffcoateW.Eighty-sixcasesofAddison’sdisease.ClinEndocrinol(Oxf).1994;41(6):757-61.2. WillisAC,VinceFP.TheprevalenceofAddison’sdiseaseinCoventry,UK.PostgradMedJ.1997;73(859):286-8.3. LauretiS,VecchiL,SanteusanioF,FalorniA.IstheprevalenceofAddison’sdiseaseunderestimated?JClin

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Termo de Esclarecimento e ResponsabilidadeFludrocortisona

Eu,_____________________________________________________ (nomedo(a)paciente),declarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefícios,riscos,contraindicaçõeseprincipaisefeitosadversosrelacionadosaousodefludrocortisona,indicadaparaotratamentodeinsuficiência adrenal primária - doença de Addison.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico_______________________________________________(nome do médico que prescreve).

Assim,declaroquefuiclaramenteinformado(a)dequeomedicamentoquepassoareceberpodetrazerasseguintesmelhoras:

• paraadeficiênciamineralocorticoide,afludrocortisonasalvaavida.Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais

efeitosadversoseriscosdousodestemedicamento:• efeitosadversosfetaiscomousodomedicamentoemdosesusuaisduranteagravidez

aindanãoforamrelatados;entretanto,casoengravide,devoavisaromédico;• efeitos adversos já relatados- náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo,

desorientação, fraqueza, convulsões, ganho de peso, inchaço, alterações do paladar,aumentodapressãoarterial,perdadepotássioeinsuficiênciacardíacacongestiva;

• contraindicadoparacasosdehipersensibilidade(alergia)conhecidaaomedicamento;• oriscodaocorrênciadeefeitosadversosaumentacomasuperdosagem.Estoucientedequeestemedicamentosomentepodeserutilizadopormim,comprometendo-

meadevolvê-locasonãoqueiraounãopossautilizá-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambémquecontinuareiaseratendido(a),inclusiveemcasodedesistirdeusaromedicamento.

Autorizo oMinistério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informaçõesrelativasaomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.

Local:Data:Nomedopaciente:CartãoNacionaldeSaúde:Nomedoresponsávellegal:Documentodeidentificaçãodoresponsávellegal:

_____________________________________Assinaturadopacienteoudoresponsávellegal

Médicoresponsável: CRM: UF:

___________________________AssinaturaecarimbodomédicoData:____________________

Observação: EsteTermoéobrigatórioaosesolicitarofornecimentodemedicamentodoComponenteEspecializadodeAssistênciaFarmacêutica(CEAF)edeveráserpreenchidoemduasvias:umaseráarquivadanafarmácia,eaoutra,entregueaousuárioouaseuresponsávellegal.

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Fluxograma de TratamentoInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison

Paciente com diagnóstico de insuficiência adrenal primária

(doença de Addison)

Possui critérios de inclusão para tratamento?

Exclusão do PCDT Possui algum critério de

exclusão?

Não Sim

Exclusão do PCDT

Sim Não

Manter o esquema de tratamento. Reavaliar a

cada 2-6 meses.

Houve resposta terapêutica?

Não

Critérios de exclusão:✓ dosagem de cortisol < 3 µg/dl

com ACTH < 45 pg/ml ou✓ não apresentar dosagem

concomitante de ACTH✓ contraindicação ou intolerância

aos medicamentos

Tratamento com fludrocortisona e glicocorticoide

Exames de monitorização da reposição de

mineralocorticoide e pressão arterial estão

normais?

Sim

Revisar adesão ao tratamento e, se

necessário, ajustar a dose de fludrocortisona.

Não

Monitorização laboratorial:✓ sódio entre 135-145 mEq/l✓ potássio entre 3,5-5,5 mEq/l✓ renina não suprimida

Critérios de inclusão para fludrocortisona:Quadro clínico sugestivo associado a:✓ cortisol < 3 µg/dl e ACTH > 45 pg/ml ou✓ cortisol < 18 µg/dl após teste de estímulo

com 250 µg de ACTH ou✓ renina plasmática acima do valor de

referência e aldosterona no limite inferior ou abaixo do valor de referência

Há sinais de excesso de glicocorticoide?

Manter o esquema de tratamento. Reavaliar a

cada 2-6 meses.

Houve resposta terapêutica?

Reduzir dose do glicocorticoide.

Não Sim

Sim Não

Sim

Sinais de excesso de glicocorticoide:✓ fragilidade capilar✓ presença de giba✓ estrias violáceas ✓ fácies de lua cheia✓ fraqueza muscular

proximal✓ hipertensão ✓ prejuízo ao

crescimento (crianças)

Diagnóstico: clínico, laboratorial

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Portaria SAS/MS n 389, de 19 de setembro de 2001.

Fluxograma de Dispensação de FludrocortisonaInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison

Paciente solicita o medicamento.

Possui LME corretamente preenchido e demais

documentos exigidos?

Orientar o paciente.

CID-10, exames e dose estão de acordo com o preconizado

pelo PCDT?

Não Sim

Encaminhar o paciente ao médico

assistente.

Realizar entrevista farmacoterapêutica inicial

com o farmacêutico.

Não Sim

Processo deferido?

Não dispensar e justificar ao paciente.

Não

Orientar o paciente.

Sim

Dispensação a cada mês de tratamentoEntrevista

farmacoterapêutica de monitorização

Paciente apresentou alteração nos exames não compatível

com o curso do tratamento ou eventos adversos

significativos?

Dispensar e solicitar parecer do médico assistente.

Dispensar.

Sim Não

CID-10: E27.1, E27.4Exames: ✓ cortisol e ACTH ou✓ cortisol após teste de estímulo com

250 mg de ACTH ou✓ renina plasmática e aldosteronaDose: Crianças: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,3 mg/dia) Adultos: 0,1 mg/dia (de 0,05-0,4 mg/dia)

Exames necessários para monitorização:✓ Renina plasmática, sódio e potássio séricosPeriodicidade: a cada 2-6 mesesObs. Solicitar registros das medidas de pressão arterial

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Ficha FarmacoterapêuticaInsuficiência Adrenal Primária - Doença de Addison

1 DADOSDOPACIENTENome:___________________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Nomedocuidador:_________________________________________________________________________Cartão Nacional de Saúde:_____________________________ RG:_________________________________Sexo:oMasculinooFemininoDN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________Endereço:________________________________________________________________________________Telefones:________________________________________________________________________________Médicoassistente:__________________________________________________CRM:___________________Telefones:________________________________________________________________________________

2 AVALIAÇÃOFARMACOTERAPÊUTICA2.1 Qualacausadainsuficiênciaadrenalprimária?(coletarinformaçãonoLME) oAdrenaliteautoimune oParacoccidioidomicose oTuberculose oAdrenoleucodistrofia oInfecçõesvirais oHistoplasmose oHiperplasiaadrenalcongênita oNeoplasiasmalignasmetastáticas oHemorragiaadrenal oUsodemedicamentos oPós-operatório oIndeterminada

2.2Estágrávida? onão osimgpreferirtratamentocomprednisona,prednisolonaouhidrocortisona,comdosesumpoucomais elevadasdeglicocorticoides(cercade7,5mg/diadeprednisonaouprednisolona);seprescriçãode dexametasonaoufludrocortisona,reavaliarsolicitação

2.3Possuioutrasdoençasdiagnosticadas? onão osimgQuais?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4Fazusodeoutrosmedicamentos?onãoosimgQuais?Nomecomercial Nomegenérico Dosetotal/diaevia Datadeinício Prescrito

onãoosimonãoosimonãoosimonãoosim

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2.5Jáapresentoureaçõesalérgicasamedicamentos? onão osimgQuais?Aquemedicamentos?_______________________________________________

3 MONITORIZAÇÃODOTRATAMENTO

Exames Laboratoriais*Inicial 2omês 4omês 6omês 8omês 10omês 12omês

DataprevistaDataReninaplasmáticaSódioséricoPotássiosérico*Aperiodicidadedosexamespodevariarde2-6meses.

3.1Encontram-se dentro da normalidade as dosagens de sódio (135-145 mEq/l) e potássio (3,5-5,5tmEq/l)? nãogDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente simgDispensar

3.2Houvesupressãodereninaouhipertensão? nãogDispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente (pode indicar excesso de mineralocorticoide:revisaradosedefludrocortisona)

3.3Apresentousintomasqueindiquemeventosadversos?(preencherTabeladeRegistrodeEventos Adversos) nãogDispensar simgPassarparaapergunta3.4

3.4Necessitadeavaliaçãodomédicoassistentecomrelaçãoaoefeitoadverso? nãogDispensar simgDispensareencaminharopacienteaomédicoassistente

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TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS

Datadaentrevista Eventoadverso *Intensidade qConduta

Principais reações adversas já relatadas:Fludrocortisona: náuseas,vômitos,diarreia,dordecabeça,nervosismo,desorientação,fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,faltadearGlicocorticoides*: fragilidade capilar, presença de giba (corcunda), estrias violáceas, fácies de lua cheia,fraquezamuscularproximal,hipertensão*Quandoopacienteutilizarglicocorticoideassociadoafludrocortisona,questionaroaparecimentodeeventosadversosdeambososmedicamentos.* Intensidade:(L)leve;(M)moderada;(A)acentuadaq Conduta: (F) farmacológica (indicaçãodemedicamentodevenda livre); (NF)não farmacológica (nutrição,ingestãodeágua,exercício,outros);(EM)encaminhamentoaomédicoassistente;(OU)outro(descrever)

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TABELADEREGISTRODADISPENSAÇÃO

1omês 2omês 3omês 4omês 5omês 6omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações

7omês 8omês 9omês 10omês 11omês 12omêsDataNomecomercialLote/ValidadeQuantidadedispensadaPróximadispensação:(Necessitadeparecermédico:sim/não)Farmacêutico/CRFObservações

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Guia de Orientação ao PacienteFludrocortisona

este é um guia sobre o medicamento que você está recebendo gratuitamente pelo sus.seguindo suas orientações, você terá mais chance de se beneficiar com o tratamento.

o medicamento é utilizado no tratamento de INSUFICIÊNCIAADRENALPRIMÁRIA-DOENÇADEADDISON.

1 DOENÇA • Adoençaocorrequandoaglândulaadrenalnãoconsegueproduziroshormônioscortisolealdosterona.

• Existemváriascausas,taiscomoprocessosautoimunes,doençasinfecciosas(paracoccidioidomicose,tuberculose, histoplamose, infecções virais), doenças genéticas (adrenoleucodistrofia, hiperplasiaadrenalcongênita),tumores.

• Os sintomas da doença incluem dor abdominal, fraqueza, emagrecimento e tontura ao levantar-serapidamente.

2 MEDICAMENTO • Este medicamento melhora os sintomas da doença e a qualidade de vida dos pacientes e reduz as complicações. O tratamento da insuficiência adrenal primária salva a vida do paciente.

3 GUARDADOMEDICAMENTO • Guardeomedicamentoprotegidodocalor,ouseja,evitelugaresondeexistavariaçãodetemperatura (cozinhaebanheiro).

• Conserveoscomprimidosnaembalagemoriginal,bemfechada.

4 ADMINISTRAÇÃODOMEDICAMENTO • Tomeoscomprimidossemmastigar,comaajudadeumlíquido.Tomeexatamenteadosequeomédico indicou,estabelecendoummesmohoráriotodososdias.

• Emcasodeesquecimentodeumadose,tome-aassimquelembrar.Nãotomeadoseemdobroparacompensaraquefoiesquecida.

5 REAÇÕESDESAGRADÁVEIS • Apesar dos benefícios que omedicamento pode trazer, é possível que apareçam algumas reações desagradáveis, tais como náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo, desorientação, fraqueza,convulsões,ganhodepeso,inchaço,alteraçõesdopaladar,aumentodapressãoarterial,falta dear.

• Sehouveralgumdestesououtrossinais/sintomas,comunique-secomomédicooufarmacêutico.• Maiores informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento e

Responsabilidade, documento assinado por você ou pelo responsável legal e pelo médico.

6 OUTRASINFORMAÇÕESIMPORTANTES • Todo paciente com insuficiência adrenal deve ter consigo identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe a sua condição de saúde e que contenha instruções de medidas a serem tomadas. Istoé importanteparaocasodenecessidadedeatendimentomédicoemergencial.

7 USODEOUTROSMEDICAMENTOS • Nãofaçausodeoutrosmedicamentossemoconhecimentodomédicoouorientaçãodeumprofissional desaúde.

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8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO• Retorneàfarmáciaacadamês,comosseguintesdocumentos: -Receitamédicaatual -CartãoNacionaldeSaúdeouRG -Exames:reninaplasmática,sódioepotássioséricos.Periodicidade:acada2-6meses,conforme orientaçãomédica

9 EMCASODEDÚVIDA • Sevocêtiverqualquerdúvidaquenãoestejaesclarecidanesteguia,antesdetomarqualquer atitude,procureorientaçãocomomédicooufarmacêuticodoSUS.

10OUTRASINFORMAÇÕES

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se, por algum motivo, não usar o medicamento,devolva-o à farmácia do sus.

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Mauro Medeiros Borges MédicoHospital Alemão Oswaldo Cruz

Paulo Dornelles PiconMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Priscila Gebrim LoulyFarmacêuticaMinistério da Saúde

Rafael Selbach Scheffel MédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Ricardo de March RonsoniFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Roberto Eduardo SchneidersFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Rodrigo Fernandes AlexandreFarmacêuticoMinistério da Saúde

Rodrigo Machado MundimFarmacêutico BioquímicoMinistério da Saúde

Vanessa Bruni Vilela BitencourtFarmacêutica BioquímicaMinistério da Saúde

Vania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistério da Saúde

Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde

Bárbara Corrêa KrugFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques MédicoMinistério da Saúde

Guilherme GeibMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

José Miguel do Nascimento JúniorFarmacêuticoMinistério da Saúde

José Miguel DoraMédicoConsultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Karine Medeiros AmaralFarmacêuticaConsultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Liliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemão Oswaldo Cruz

Luana Regina Mendonça de AraújoFarmacêuticaMinistério da Saúde

Maria Inez Pordeus GadelhaMédicaMinistério da Saúde

Mariama Gaspar FalcãoFarmacêuticaMinistério da Saúde

GRUPO TÉCNICO

protocolo clínico e diretrizes terapêuticas insuficiência...

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