sífilis adquirida joão pessoa, 29 de agosto de 2005
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Sífilis AdquiridaSífilis Adquirida
João Pessoa, 29 de agosto de 2005João Pessoa, 29 de agosto de 2005
GENERALIDADESGENERALIDADES
Doença sistêmica “Grande simulador” ou “impostor” Transmissão: via de regra sexual FASES
– Incubação– Primária– Secundária– Latente– Terciária
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Treponema pallidum spp. pallidumFamília das espiroquetas:
– Borrelia/Leptospira.Não pode ser cultivado.Viável em meio favorável: por sete
dias a 35oC ou 48 horas a 37oC.Não em nitrogênio líquido.Modelo animal: coelho.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
AQUISIÇÃO– Sexual– Congênita (passagem através da
placenta)– Contato íntimo com área com lesão
ativa (ex: beijo)– Transfusão de sangue humano ou
hemoderivados (fresco)– Inoculação acidental
Maior infectividadeMaior infectividade
Estágios iniciais – Cancro duro– Lesões de mucosa– Condiloma plano(condilomata lata)
Para efeitos práticos, não há transmissão SEXUAL quatro anos após a aquisição da doença
ContágioContágio
Transmissão sexual– Beijo ou toque em pessoa com lesões
ATIVAS nos lábios, cavidade oral, seios, genitália...
– Paciente com infecção ativa inocula T. pallidum em uma área do corpo que é beijada;
Sífilis congênita:– Contágio ocorre mais freqüentemente intra-
útero, apesar de ser possível a aquisição da infecção durante o parto (canal do parto);
ContágioContágio
Transfusão (sangue ou hemoderivados):– Rara atualmente porque
Testagem sorológica nos bancos de sangue Diminuição da incidência T. pallidum não sobrevive mais do que 24-48 horas
nas condições de armazenamento dos bancos de sangue
Acidental– Inoculação direta por picada de agulha ou
durante manuseio de material infectado (Sífilis dos dedos é mais comum entre os profissionais da saúde)
CONTROLECONTROLE
PossívelMedidas enérgicasBusca de parceiros
– Tratar todos os contatos recentes, a menos que seja possível rigoroso acompanhamento dos contatos com exames seriados
PATOGÊNESEPATOGÊNESE
(HORAS/DIAS)
T pallidum penetra através da mucosa intacta ou da pele lesionada
Vasos linfáticos ou corrente sangüínea
(qualquer órgão do corpo, principalmente SNC)
Lesão CLÍNICA
(107
micoorganismos/gr de tecido)
INCUBAÇÃO
PATOGÊNESEPATOGÊNESE
Tamanho do inóculo varia de paciente para paciente– Em coelhos 04 espiroquetas podem
estabelecer infecção O treponema se divide a cada 30-33 horas Lesões clínicas aparecem quando é
atingida a concentração aproximada de 107 microorganismos/grama de tecido
O período de INCUBAÇÃO é proporcional ao tamanho do inóculo
CURSO NATURAL DA CURSO NATURAL DA INFECÇÃOINFECÇÃO
OSLO Study Retrospectivo; 1404 pacientes diagnosticados clinicamente como
tendo sífilis recente; 1891-1951; Sem confirmação laboratorial do diagnóstico (não havia
Campo Escuro nem reação de Wassermann no início do estudo);
Seleção de pacientes questionável; Entre 1890 e 1910 o Professor Boeck da Universidade
de Oslo monitorou pacientes diagnosticados com sífilis primária ou secundária;
OSLO StudyOSLO Study Acreditando que os compostos mercuriais usados para tratar sífilis
naquela época seriam mais nocivos do que a própria doença, todos os seus pacientes foram simplesmente observados;
24% tiveram recidivas de lesões secundárias em quatro anos; 28% eventualmente desenvolveram complicações clínicas de sífilis
tardia; 10% desenvolveram sífilis cardiovascular, mas isso somente ocorreu
em pacientes que haviam adquirido sífilis após os 15 anos de idade; 6.5% desenvolveram neurossífilis sintomática; 16% desenvolveram a forma benigna de sífilis tardia, ou GUMAS; Muitos desses pacientes tiveram uma ou mais de uma complicação
“tardia” de sífilis; Das autópsias realizadas, 35% dos homens e 22% das mulheres
tinham evidência de acometimento cardiovascular, especialmente aortite;
Sífilis foi considerada a causa primária de óbito em 15% dos homens e 8% das mulheres;
TUSKEEGEE STUDYTUSKEEGEE STUDY1932 - 19621932 - 1962
431 HOMENS NEGROS com sífilis latente, sorologia positiva, de 3 anos ou mais de duração;
Estudo prospectivo; 1932-1962 Achados
– Hipertensão em homens negros com sífilis, na idade de 25 a 50 anos era 17% mais comum do que em pacientes semelhantes e sem sífilis.
– Complicações cardiovasculares mais comuns que neurológicas
– Aortite 25% a 35% mais comum em pacientes com sífilis (autópsia)
– Acometimento do SNC em 4% dos pacientes
ROSAHN StudyROSAHN Study1917 - 19411917 - 1941
382 autópsias de adultos Sífilis tardia: 39% (causa mortis em 20%) Mais comuns em homens (2x) Negros: cardiovascular Brancos: neurológicas Lesões anatômicas:
– Cardiovascular: 83%– Neurológica: 8%– Gumas: 9%
PATOLOGIAPATOLOGIA
Lesão característica: Endarterite obliterante consistindo de
espessamento concêntrico proliferativo endotelial e fibroblástico;
Encontrada em todos os estágios da sífilis; No cancro duro leucócitos PMN e macrófagos
podem freqüentemente ser demonstrados ingerindo treponemas;
Hiperceratose é freqüentemente encontrada em lesões cutâneas de sífilis secundária e de forma marcante nas lesões de condiloma plano;
PATOLOGIAPATOLOGIA
Antígenos treponêmicos, imunoglobulinas e deposição de complemento nos glomérulos, típicos de glomerulonefrite por imuno-complexo podem ser demonstrados em pacientes que desenvolvem quadro de síndrome nefrótica;
Endarterite obliterante de vaso vasorum e de pequenos vasos é o principal achado histopatológico em sífilis cardiovascular e neurossífilis meningovascular;
Colorações específicas do tipo imunofluorescência direta, imunoperoxidase, ou pela prata, podem ser usadas para demonstrar T. pallidum;
Estágios clínicosEstágios clínicosESTÁGIOS CLÍNICOS T MÉDIO DE DURAÇÃO VARIAÇÃO
Fase de INCUBAÇÃO
3 semanas 3 a 90 dias
Fase PRIMÁRIA- Cancro no local da inoculação
3 semanas 2 a 8 semanas
Fase SECUNDÁRIA ou disseminada:- doença generalizada;- manifestações parenquimatosas, constitucionais e mucocutâneas;
Aparece em média 06 semanas após o
CONTATO
2 a 12 semanas após contato
INCUBAÇÃOINCUBAÇÃO Maioria dos pacientes controla a infecção e não progride para doença
tardia Fatores relacionados à espiroqueta e ao hospedeiro que determinam a
evolução da infecção são desconhecidos – Parece ser crítica a resposta imune do hospedeiro
Resposta imune intensa do tipo celular– Inflamação resultante é responsável pela maioria das subseqüentes
manifestações clínicas; Mudança do tipo de resposta de predominantemente Th1 (celular)
para Th2 (humoral)– Evento crítico a favor do parasita e o desenvolvimento de infecção crônica;
Escape a uma resposta efetiva do sistema imune – Devido à “pobreza” de proteínas e lipoproteínas na membrana externa do
microorganismo; Variações antigênicas resultam em uma subpopulação de
espiroquetas resistentes à fagocitose pelos macrófagos;
FASE PRIMÁRIAFASE PRIMÁRIA
O cancro duro não se desenvolve em todos os casos ou pode ser tão discreto que não chega a ser percebido;
Podem ocorrer lesões múltiplas, especialmente em HIV(+);
Espiroquetas podem ser demonstradas nessas lesões;
Desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 8 semanas, mas podem persistir por períodos mais longos, especialmente em imunossuprimidos;
Manifestações clínicasManifestações clínicas
SÍFILIS PRIMÁRIA Cancro no local da inoculação
– Início como uma pápula única indolor– Erosão e induração– Base lisa e bordas elevadas e firmes, consistência
cartilaginosa– “Limpa”, sem exsudato– Indolor, mas sensível ao toque
Linfadenopatia regional indolor
Cancro Duro
Cancro Duro
Cancro Duro
PE -CRT DST/AIDS Rubens Yoshiaki Matsuo
P.E.-CRT-DST/AIDS
FASE SECUNDÁRIAFASE SECUNDÁRIA Ocorre quando o número máximo de treponemas
(grande carga antigênica) está presente no corpo, particularmente na corrente sangüínea;
Treponemas podem ser demonstrados em vários outros tecidos, especialmente pele e linfonodos;
Anormalidades laboratoriais ou a presença de treponemas ou ambos pode ser detectados no SNC, inclusive no humor aquoso ocular, em até 40% desses pacientes;
Nesse momento a resposta imune se torna bastante intensa e então pode se desenvolver um quadro de glomerulonefrite;
Manifestações clínicasManifestações clínicas
SÍFILIS SECUNDÁRIAErupção cutânea não pruriginosa, máculo-
papular, acometendo tronco, palmas das mãos e plantas dos pés
Linfadenopatia generalizada, indolorCondilomata lataLesões de mucosa “em placa”Febre, adinamia, astenia
FASE LATENTE FASE LATENTE
Após o quadro secundário desaparecer, tem início uma fase de latência em que o diagnóstico somente pode ser feito através de uma resposta positiva a testes sorológicos para sífilis;
Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer até quatro anos após o contato, essa fase latente é dividida em:
Latente precoce ou recente: recidivas possíveis; Latente tardia: recidivas muito improváveis; 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no
primeiro ano após o contato e são uma conseqüência de uma disfunção da imunidade celular (ex: durante o último trimestre da gravidez);
FASE TERCIÁRIAFASE TERCIÁRIA
Doença ativa com manifestações clínicas aparentes ou inaparentes;
Desenvolve-se em até 1/3 dos pacientes não tratados;
Maioria das lesões envolvem o vaso vasorum da artéria aorta ou de artérias do SNC, ou ambos;
O resto consiste principalmente de GUMAS, lesão granulomatosa característica com um centro coagulado ou amorfo e endarterite de pequenos vasos;
A pele, fígado, ossos e baço são os sítios onde mais comumente se desenvolvem as gumas;
Manifestações clínicasManifestações clínicas
SÍFILIS TERCIÁRIALesões gumatosas de pele, ossos e tecido
celular subcutâneoLesões cardiovasculares
– Aneurisma de aorta– Insuficiência aórtica
Neurossífilis
Manifestações clínicasManifestações clínicas
SÍFILIS CONGÊNITA Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com
sífilis primária, secundária ou latente precoce Pode ser assintomática em 2/3 dos casos Baixo peso ao nascer, rinite,
hepatoesplenomegalia,rash cutâneo, anemia, lesões ósseas
Natimorto Pode apresentar manifestações de sífilis precoce nos
primeiros dois anos de vida ou mais tarde
MALFORMAÇÕES MALFORMAÇÕES CONGÊNITASCONGÊNITAS
Lesões ósseas de sífilis congênita: necrose de epífises.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
SÍFILIS CONGÊNITASÍFILIS CONGÊNITA
Lesões perianais de sífilis congênita.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
Sífilis Congênita
Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial
Raspado das lesõesIFD ou IFICampo escuroVisualizar T. pallidum Lesões de cancro duro, condiloma plano, e
outras lesões secundáriasSecreção nasal de recém-nascidos
SorologiaSorologia
Testes não treponêmicos– VDRL, RPR, ART, RST, EIA, TRUST– Positivos 1-4 semanas após o cancro primário,
6 semanas após exposição
Testes treponêmicos– TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS– Positivos antes do RPR
Curso da Sífilis Não TratadaCurso da Sífilis Não Tratada
Exame do líquorExame do líquor
Celularidade, proteínas, VDRL Indicado:
– Sífilis congênita– Terciária– Manifestações neurológicas– Estágio latente, VDRL > 1:16– Pessoas tratadas e sem resposta sorológica adequada– HIV+, com quadro neurológico*, ou falta de resposta
sorológica ao tratamento *AVC, anormalidades de pares cranianos e uveíte
Interpretação da sorologiaInterpretação da sorologia
VDRL
FTA-ABS
INTERPRETAÇÃO
+ + Sífilis recente ou prévia
+ - Falso positivo
- + Sífilis primária ou latentePreviamente tratada ou não tratada- - Ausência de infecção ou período de incubação
TratamentoTratamento
Sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM– Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias– Gestantes com alergia à penicilina:
Eritromicina 40 mg/Kg/dia por 14 dias
TratamentoTratamento
Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por
semana por 3 semanas seguidas.– Eritromicina por 28 dias
Neurossífilis: – Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h
(16-24 milhões por dia) por 10-14 dias
Outras opções terapêuticasOutras opções terapêuticas
CeftriaxoneAzitromicina
Reação de Jarisch- HerxheimerReação de Jarisch- Herxheimer
Reação febrilAdinamia e dores articulares8 a 12 horas após tratamentoMais comum na sífilis recenteNão se trata de alergia Duração de poucas horasTratar com sintomáticos
Convocação e tratamento dos Convocação e tratamento dos contatoscontatos
PRIMÁRIA– 3 meses
SECUNDÁRIA– 6 meses
LATENTE RECENTE– 1 ano
LATENTE TARDIA– Avaliar cada caso/ Parceiro atual/Filhos
CONGÊNITA– Mãe e parceiro(s) sexuais
Acompanhamento sorológicoAcompanhamento sorológico
Primária, secundária e latente recente: – 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento
Latente tardia e terciária:– 12 e 24 meses após o tratamento
Neurossífilis:– 6, 12 e 24 meses após o tratamento
HIV+:– 1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente
Resposta adequadaResposta adequada
PRIMÁRIA– 2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses– 3 títulos em 12 meses– 4 títulos em 24 meses
SECUNDÁRIA– 3 títulos em 6 meses– 4 títulos em 12 meses
LATENTE PRECOCE– 2 títulos em 12 meses