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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Pereira Barcellos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Fabio Colagrossi Paes BarbosaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e dou-tor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary As-sociation (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do

Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Can-cerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cance-rologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Hélio A. CarneiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Cen-ter). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventis-ta, Paulistano e PREVENT.

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................................................................ 15

1. Anatomia ......................................................................16

2. Fisiologia ..................................................................... 22

Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .................................................27

1. Introdução .................................................................. 28

2. Defi nição ..................................................................... 28

3. Fisiopatologia ............................................................ 28

4. Diagnóstico .................................................................32

5. Tratamento clínico ................................................... 39

6. Tratamento cirúrgico ...............................................41

7. Complicações da doença do refl uxo gastroesofágico ........................................................44

Resumo ............................................................................48

Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago .....49

1. Acalasia idiopática e megaesôfago ..................... 50

2. Síndrome de Boerhaave ....................................... 59

3. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................ 61

4. Esclerose sistêmica ................................................ 65

Resumo ............................................................................ 66

Capítulo 4 - Outras afecções do esôfago .........67

1. Anéis esofágicos ....................................................... 68

2. Membranas esofágicas ......................................... 69

3. Divertículos de esôfago ......................................... 70

4. Síndrome de Mallory-Weiss ..................................73

5. Estenose cáustica .....................................................74

6. Esofagite eosinofílica ............................................. 78

Resumo ............................................................................80

Capítulo 5 - Câncer de esôfago ......................81

1. Introdução .................................................................. 82

2. Fatores etiológicos .................................................. 82

3. Anatomia patológica ............................................... 83

4. Quadro clínico e diagnóstico ................................ 855. Estadiamento ............................................................ 876. Tratamento ................................................................90Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 6 - Anatomia e fi siologia do estômago ........................................................... 99

1. Anatomia ...................................................................1002. Fisiologia ................................................................... 106Resumo ........................................................................... 112

Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori .....113

1. Defi nições .................................................................. 1142. Epidemiologia........................................................... 1143. Classifi cação ............................................................. 1154. Fisiopatologia ........................................................... 1165. Diagnóstico ............................................................... 1186. Tratamento .............................................................. 1207. Helicobacter pylori .................................................. 121Resumo ...........................................................................126

Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica .........127

1. Introdução ................................................................ 1282. Epidemiologia.......................................................... 1283. Etiologia .................................................................... 1284. Úlcera gástrica .........................................................1295. Úlcera duodenal ..................................................... 1386. Úlceras atípicas ....................................................... 1417. Complicações das úlceras pépticas ................... 142Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .........................................147

1. Introdução ................................................................ 1482. Defi nição e classifi cação ..................................... 1483. Indicação .................................................................. 1494. Técnicas operatórias .............................................. 1515. Vias de acesso ..........................................................157

6. Complicações pós-operatórias ...........................157

7. Resultados .................................................................159

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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8. Cirurgia metabólica ............................................... 160

Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas ............................................................ 161

1. Introdução .................................................................162

2. Deiscências e fístulas .............................................163

3. Úlceras recidivadas ............................................... 164

4. Gastroparesia ..........................................................165

5. Síndrome de dumping ...........................................165

6. Gastrite alcalina ......................................................167

7. Síndrome da alça aferente .................................. 168

8. Síndrome da alça eferente ................................. 168

9. Alterações nutricionais ........................................169

10. Conclusão ................................................................169

Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna .............................................................. 171

1. Neoplasia gástrica benigna ..................................172

2. Adenocarcinoma gástrico ...................................174

3. Linfoma gástrico .....................................................192

Resumo ...........................................................................193

Capítulo 12 - GIST ............................................195

1. Introdução .................................................................196

2. Patologia ....................................................................196

3. Quadro clínico e diagnóstico................................197

4. Tratamento .............................................................. 198

Resumo ........................................................................ 200

Anatomia e fisiologia do esôfago

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, faremos uma revisão da anatomia e fisio-logia do esôfago. O esôfago é um órgão tubulomuscular que transporta o alimento deglutido até o estômago por meio da peristalse coordenada e tem constrições anatô-micas relevantes: o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a constrição diafragmática, além de diferir dos demais órgãos do trato gastrintestinal por não apresentar a camada serosa, fato de extrema rele-vância para os procedimentos cirúrgicos adotados na região, principalmente com relação a suturas e anasto-moses, devido à maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. O esôfago pode ser dividido em proximal, médio e distal, o que lhe confere irrigação e drenagem venosa/linfática por diferentes vasos que se relacionam a diferentes regiões. Difere do restante do tubo digestivo por não apresentar um sistema marca--passo e ritmo elétrico básico. O estímulo natural que ativa a sua musculatura é primariamente a deglutição e, secundariamente, a distensão de suas paredes. Os esfíncteres esofágicos, superior e inferior, mantêm-se contraídos e relaxam em resposta a estímulos espe-cíficos, que são descritos ao longo do capítulo. Esses assuntos normalmente são dados no ciclo básico da faculdade, mas acabam caindo no esquecimento; ainda assim, são cobrados com frequência razoável nas pro-vas, o que justifica revê-los.

1Rodrigo Biscuola GarciaLúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

sic gastroenterologia16

1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubulomuscular que mede de 25 a 35cm de com-primento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11. Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS), e não o início do órgão. Desse modo, a medida obtida por en-doscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a cerca de 40cm dos dentes incisivos.

Existem 3 pontos anatômicos críticos de estreitamento: o músculo cri-cofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a junção esofagogástrica, que também são os locais mais comuns de perfuração iatrogênica e mecâ-nica. A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, sem a camada serosa.

A - MucosaO revestimento esofágico consiste em epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Contém, ainda, um pequeno número de outras célu-las, incluindo células endócrinas argirófilas, melanócitos, linfócitos, cé-lulas de Langerhans (macrófagos) e eosinófilos. Neutrófilos não estão presentes no epitélio sadio.

Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conectivo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófa-gos e plasmócitos. Ela se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, for-mando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio.

A parte muscular da mucosa é uma fina camada de tecido muscular liso que separa a lâmina própria acima da submucosa.

A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença da li-nha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra-abdominal.

Figura 1 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estratifica-do; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Mucosa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submu-cosa; (MCi) camada muscular circular interna; (ML) camada muscular longitudinal externa

Outras afecções do esôfago

Fábio CarvalheiroEduardo BertolliAllan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão discutidas outras afecções do esôfago, como os anéis e as membranas esofágicas, os divertículos, a síndrome de Mallory-Weiss, a este-nose cáustica e FGHa esofagite eosinofílica. Os anéis e as membranas esofágicas são frágeis e finas estru-turas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis esofágicos são mais bem visualizados pela seriografia de Esôfago, Estômago e Duodeno (EED); quando sintomáticos, causam disfa-gia. As membranas localizadas no esôfago cervical são mais frequentes e fazem parte da síndrome de Plum-mer-Vinson ou Patterson Kelly, caracterizando-se pela presença de uma tríade composta por membrana eso-fágica, disfagia e anemia ferropriva. Os divertículos são dilatações da parede do esôfago e são classificados em verdadeiros, falsos ou intramurais, a depender de sua localização, com tratamentos e prognósticos especí-ficos. A síndrome de Mallory-Weiss caracteriza-se por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e no estômago proximal, usualmente associada a náusea e vômitos. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é utilizada para a investigação e o tratamento de sangramento ativo. A estenose cáustica relaciona-se mais frequente-mente a acidentes com crianças e tentativas de suicídio. As lesões podem ser classificadas em superficiais e profundas, e o quadro é de sialorreia e odinofagia. O tra-tamento agudo é sistemático, e a EDA é de extrema importância quando o paciente tem estabilidade. Já a esofagite eosinofílica está relacionada à presença de eosinófilos no esôfago. Os critérios diagnósticos são embasados em história clínica (disfagia, impactação ali-mentar), achados endoscópicos (esôfago “em traqueia”) e histologia (≥15 eosinófilos/campo de grande aumento). Todas essas situações são comumente cobradas em concursos médicos no que tange ao diagnóstico diferen-cial entre elas e, logo, as condutas adequadas em cada situação.

4Rodrigo Biscuola GarciaLúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

sic gastroenterologia68

1. Anéis esofágicosOs anéis e as membranas esofágicos são frágeis e finas estruturas que comprometem a luz esofágica parcial ou completamente. Os anéis eso-fágicos são mais bem visualizados pelo exame de Esôfago-Estômago--Duodeno (EED) e são divididos em anéis A e B.

Os anéis A, também conhecidos como musculares, são raros, usual-mente vistos em crianças, a 2cm da junção escamocolunar e caracte-rizados por musculatura hipertrófica no corpo esofágico (corresponde à região mais forte do esfíncter esofágico inferior). O calibre varia du-rante a peristalse, distinguindo-os das estenoses pépticas ou do anel mucoso. Já os anéis B foram descritos por Schatzki como estruturas mucosas na transição anatômica esofagogástrica e que são macias, fi-nas (<4mm na extensão axial) e cobertas por mucosa escamosa acima e epitélio colunar abaixo. Acometem mais adultos e idosos, e a etiologia não está totalmente definida, mas a causa mais provável seria a agres-são repetida que o epitélio sofre durante a doença do refluxo gastroe-sofágico (DRGE). Também está presente em jovens usuários de drogas. Os anéis de Schatzki estão quase sempre associados à hérnia hiatal e também apresentam associação a esofagite eosinofílica.

A - Quadro clínicoGeralmente são assintomáticos, sendo o anel B o mais comum e achado de exames na investigação para disfagia.

DicaO anel de Schatzki

costuma ser sintomático quando o diâmetro

interno do anel é inferior a 13mm.

Pacientes com luz esofágica com menos de 13mm normalmente apre-sentam disfagia para sólidos, entretanto anéis entre 13 e 20mm podem produzir disfagia, especialmente quando associados à hérnia hiatal de deslizamento. A disfagia é um sintoma importante e pode variar de só-lidos a líquidos, mas principalmente a sólidos. Dor em queimação é ou-tra queixa devida à provável associação a DRGE, além da impactação de alimentos sólidos no local do anel.

B - PatogêneseA patogênese dos anéis é controversa; DRGE ou origem congênita têm sido propostas. Também é descrita associação a esofagite eosinofílica; nesta, apresenta-se com múltiplos anéis.

C - Diagnóstico

DiagnósticoUma técnica adequada

do exame EED detecta os anéis esofágicos em 100%

dos casos (Figura 2).

Em muitos casos, a endoscopia pode não identificar o anel, devendo ser sempre solicitado o exame con-trastado. Outra observação é que, eventualmente, o paciente refere melhora da disfagia após o exame endoscópico.

Figura 1 - Anel de Schatzki suficientemente apertado para causar disfagia Fonte: UpToDate.

Os estudos radiológicos e endoscó-picos (Figura 1) são preferenciais no esclarecimento do diagnóstico com-plementar dos anéis.

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

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õesQuestões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

2017 - ALBERT EINSTEIN 1. Um homem de 22 anos encontra-se em avaliação no pronto-socorro por dor torácica retroesternal inten-sa que o acordou de madrugada. A dor piora ao ingerir líquidos. O paciente tem antecedente de diabetes tipo 1, em uso de insulina, sem sinais de descompensação, e também usa doxiciclina para acne. O exame físico é nor-mal, com exceção de acne na face. Qual é o diagnóstico para o caso?a) esofagite por Candidab) espasmo esofágicoc) ruptura esofágicad) síndrome de Mallory-Weisse) esofagite induzida por medicação

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UNICAMP 2. Um homem de 72 anos, com disfagia progressiva há 6 meses, anorexia e emagrecimento, foi diagnosticado com câncer de terço médio do esôfago. No estadiamen-to, detectou-se disseminação local com invasão da aor-ta e brônquio-fonte esquerdo, metástases ganglionares mediastinais e fígado. Qual é a justifi cativa para o com-portamento agressivo desse tipo de câncer?a) estar localizado no terço médio do esôfagob) o tipo histológico mais comum ser o adenocarcinomac) estar relacionado com o esôfago de Barrettd) a ausência da camada serosa do esôfago


2016 - SMS-PR3. Sobre a fi siologia da deglutição, é correto afi rmar que:a) durante a fase preparatória oral, a função cortical, es-

pecifi camente o lobo parietal, é importante nesse es-tágio, coordenando os estímulos motores dos pares cranianos, em que a raiz mandibular do nervo facial controla os movimentos mandibulares

b) na fase oral, ocorrem vários movimentos de controle voluntário e movimentos involuntários, sendo que o controle sensorial durante essa fase da deglutição, junto aos 2 terços anteriores da língua, fi ca sob a res-ponsabilidade do ramo sensitivo do nervo trigêmeo

c) durante a fase esofágica, após a passagem do bolo pelo esfíncter esofágico superior, a faringe retorna à sua po-sição normal e o tônus muscular do esfíncter diminui, prevenindo a regurgitação do alimento e a aerofagia

d) durante a fase faríngea, o palato mole desce para vedar a nasofaringe, e simultaneamente a língua e a parede faríngea realizam a propulsão do bolo no sen-tido caudal; a seguir, a laringe é abaixada e puxada anteriormente debaixo da base da língua

e) a fase faríngea é, talvez, a principal etapa da degluti-ção, pois envolve parte da cavidade oral, os músculos mastigatórios e os músculos intrínsecos e extrínsecos da laringe, em adição às estruturas próprias da faringe


2016 - UFPA4. Com relação à perfuração do esôfago, a causa mais comum é:a) arma de fogob) arma brancac) endoscopiad) corpo estranhoe) cirurgia


2015 - UFRJ5. A revelação de posicionamento anatômico normal-mente encontrado dos ramos do nervo vago em nível esofagogástrico é:a) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – posteriorb) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – anteriorc) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – anteriord) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – posterior


2014 - UFRJ 6. A transição de epitélio escamoso para epitélio juncio-nal colunar no esôfago ocorre no nível do(a): a) linha Z b) triângulo de Killianc) área de Laimea d) colar de Helvetius


ComentáriosGastroenterologia

Anatomia e fi siologia do esôfago

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O achado típico de monilíase esofágica é odinofagia ou dor à deglutição. A dor costuma estar lo-calizada na área retroesternal e é mais comum em pa-cientes HIV positivo e naqueles com malignidades hema-tológicas.b) Incorreta. Apesar de o sintoma de dor torácica não ex-plicada ser atribuído ao espasmo esofágico difuso, essa desordem da motilidade é relativamente rara.c) Incorreta. Trata-se da síndrome descrita pelo médico holandês Boerhaave, que compreende a ruptura esofá-gica secundária a aumento súbito da pressão intraeso-fágica combinada com pressão intratorácica negativa. É geralmente desencadeada pelo esforço intenso do vômito. O sintoma típico é de dor torácica após vômitos violentos. Há história de alcoolismo ou ingestão alcoólica “pesada” em 40% dos casos. Dor ocorre em 83%, vômito em 79%, dispneia em 39% e choque, em 32%.d) Incorreta. A síndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por lacerações longitudinais da mucosa no esôfago distal e estômago proximal, usualmente associada a ânsia de vômito forçada e vômito. Frequentemente há sangra-mento oriundo das artérias submucosas, sendo a sua prevalência de 5% na hemorragia digestiva alta.e) Correta. Medicações podem induzir a anormalidades esofágicas por efeito sistêmico e por injúria mucosa di-reta. Tetraciclina, doxiciclina e clindamicina estão asso-ciadas a esofagite por seu efeito irritativo direto. Usu-almente os sintomas são dor retroesternal ou pirose, odinofagia e disfagia. Gabarito = E

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A localização mais comum do carcinoma es-pinocelular é o terço médio do esôfago. O adenocarcino-ma localiza-se no terço distal.b) Incorreta. O carcinoma espinocelular (CEC) e o adeno-carcinoma são responsáveis por mais de 95% dos casos de tumores esofágicos malignos. Até há algum tempo, o carcinoma epidermoide, também conhecido como carci-noma espinocelular, era considerado o tipo mais comum; entretanto, estudos americanos apontaram incidência

semelhante entre ele e o adenocarcinoma, mas os es-tudos mais recentes apontam que este é responsável por mais de 60% dos casos de câncer esofágico. Em con-traste, no restante do mundo predomina o espinocelular (96% dos casos no Brasil).c) Incorreta. Dois fatores vêm sendo relacionados ao au-mento da incidência do adenocarcinoma de esôfago: a obesidade (por aumentar o risco de doença do refl uxo) e a doença do refl uxo gastroesofágico (a maioria se origina da região onde há Barrett).d) Correta. É notório o comportamento biológico agres-sivo do câncer de esôfago, ao infi ltrar-se localmente e acometer gânglios linfáticos adjacentes ou se metastizar amplamente pela via hematogênica. A ausência de sero-sa favorece a disseminação local do tumor. Por contigui-dade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade).Gabarito = D

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A fase oral voluntária da deglutição ocor-re através da ativação dos centros corticais frontais. Os neurônios motores envolvidos na sequência da degluti-ção são principalmente o trigêmeo, facial, núcleo hipo-glosso, núcleo ambíguo do vago e núcleo motor dorsal do vago. Os movimentos mandibulares são controlados pelo ramo mandibular no nervo trigêmeo. b) Incorreta. Durante a fase oral da deglutição, o bolo ali-mentar é movido voluntariamente na faringe; após isso, o processo se torna involuntário. Os 2 terços anteriores da língua são inervados pelo ramo sensitivo do nervo tri-gêmeo (ramo lingual). c) Incorreta. Durante a fase esofágica, após a passagem do bolo pelo esfíncter esofágico superior, a faringe re-torna à sua posição normal e o tônus muscular do esfínc-ter aumenta, prevenindo a regurgitação do alimento e a aerofagia. d) Incorreta. Na fase faríngea da deglutição, ocorre o velamento das cavidades nasais pela elevação do pala-to mole, com limitação no tamanho do volume ingerido devido à aproximação das pregas palatofaríngeas. Já a laringe é elevada e anteriorizada pela ação da muscula-tura cervical, bem como há uma aproximação das pregas vocais. Desta forma, a epiglote fecha a laringe, direcio-nando o conteúdo ao esôfago. O músculo cricofaríngeo volta a se contrair, tendo início, neste momento, a fase esofágica da deglutição.

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