sic - s3.sa-east-1.amazonaws.com · apresentação o ensino médico é desafiador por natureza, e o...

Infe

ctol

ogia

vol

. 3

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coordenador da Pre-ceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospi-tal do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de In-fecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

Atualização 2018Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didáticaViviane Alencar

Revisão de conteúdoJoão Guilherme Palma Urushima

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Febre no adulto ............................ 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Febre de origem indeterminada ..........................16

3. Outras causas não infecciosas de febre ..........20

4. Fisiopatologia da ocorrência de febre e hipertermia .................................................................21

5. Hipertermia .............................................................. 22

Resumo ............................................................................ 26

Capítulo 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............................................................27

1. Introdução ................................................................. 28

2. Leishmaniose visceral ............................................ 28

3. Esquistossomose ......................................................37

Resumo ............................................................................44

Capítulo 3 - Endocardite infecciosa ..............47

1. Introdução .................................................................48

2. Importância do agente etiológico ...................... 50

3. Fisiopatologia e quadro clínico ............................53

4. Diagnóstico ................................................................ 58

5. Tratamento clínico .................................................... 61

6. Tratamento cirúrgico ..............................................64

7. Complicações ............................................................ 66

8. Indicações de profi laxia ........................................ 66

Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 4 - Neutropenia febril ...................... 71

1. Introdução ...................................................................72

2. Causas .........................................................................72

3. Defi nições e epidemiologia ...................................73

4. Manifestações clínicas ............................................74

5. Investigação diagnóstica ........................................75

6. Classifi cação do episódio ...................................... 79

7. Estratifi cação de risco ............................................80

8. Tratamento ................................................................ 82

9. Principais tópicos do capítulo .............................. 87

Resumo ............................................................................88

Capítulo 5 - Infecção hospitalar .................... 89

1. Introdução ..................................................................902. Infecção do trato urinário .....................................913. Pneumonia hospitalar ........................................... 964. Infecção relacionada a cateteres venosos ..... 1065. Considerações sobre precauções e isolamento

em infecção hospitalar........................................... 112Resumo ........................................................................... 113

Capítulo 6 - Gangrena de Fournier .............. 115

1. Introdução ................................................................. 1162. Etiologia ..................................................................... 1163. Agentes mais prevalentes .................................... 1174. Fisiopatologia .......................................................... 1185. Quadro clínico .......................................................... 1186. Diagnóstico ............................................................... 1187. Tratamento ............................................................... 119Resumo .......................................................................... 121

Capítulo 7 - Parasitoses intestinais.............123

1. Introdução .................................................................1242. Helmintos ..................................................................1263. Ancilostomíase ....................................................... 1284. Estrongiloidíase ...................................................... 1305. Toxocaríase ...............................................................1326. Teníase e cisticercose ........................................... 1347. Himenolepíase ..........................................................1378. Difi lobotríase .......................................................... 1389. Enterobíase ...............................................................13910. Tricuríase ................................................................14011. Protozoários ...........................................................14012. Giardíase ..................................................................14313. Cólera ....................................................................... 14414. Gastrenterites agudas ........................................ 146Resumo .......................................................................... 149

Capítulo 8 - Doença de Chagas ................... 151

1. Introdução .................................................................1522. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença .......152

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ....1544. Diagnóstico ...............................................................1595. Tratamento .............................................................. 1606. Prevenção de novos casos ................................... 161Resumo ...........................................................................163

Capítulo 9 - Paracoccidioidomicose ............165

1. Introdução ................................................................ 1662. Mecanismo de infecção .........................................1673. Diagnóstico ...............................................................1724. Tratamento ...............................................................174Resumo ...........................................................................176

Capítulo 10 - Outras doenças infectocontagiosas .........................................177

1. Introdução .................................................................1782. Doenças causadas pela Bartonella henselae ......178

3. Hantavirose ............................................................. 1804. Psitacose .................................................................. 184Resumo .......................................................................... 186

Capítulo 11 - Acidentes por animais peçonhentos .....................................................187

1. Introdução ................................................................ 1882. Acidentes por serpentes ..................................... 1883. Acidentes por aranhas ......................................... 1944. Acidentes causados por escorpiões .................1975. Acidentes causados por insetos ........................ 199Resumo ......................................................................... 200

Hepatoesple-nomegalias crônicas

Durval A. G. Costa

Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças infecciosas que causam hepatoesplenomegalias crô-nicas: a leishmaniose visceral e a esquistossomose. A primeira é causada por protozoários do gênero Leish-mania, transmitida pela picada do mosquito Lutzomyia longipalpis, causando inicialmente febre, diarreia e dor abdominal inicialmente, evoluindo posteriormente com emagrecimento e hepatoesplenomegalia. O tratamento de escolha é feito com antimonial pentavalente (Glucan-time®). Já a esquistossomose é uma afecção causada pelo platelminto Schistosoma mansoni, cuja transmissão ocorre pela penetração ativa de cercárias na pele quando o indivíduo nada em "lagoas de coceiras". Os sintomas envolvem febre, diarreia e tosse seca, além de dermatite cercariana e pneumonite intersticial eosinofílica na fase aguda e hepatoesplenomegalia associada, muitas vezes, a ascite na fase crônica. O tratamento de escolha é feito com praziquantel ou oxamniquina. A leishmaniose visce-ral é doença de notificação compulsória em todo o Brasil, enquanto a esquistossomose é doença de notificação compulsória em áreas não endêmicas no país.

2

sic infectologia28

1. Introdução Este capítulo tem como função reunir as 2 doenças infecciosas que causam mais hepatomegalia e esplenomegalia no Brasil: leishmaniose visceral e esquistossomose. Exatamente por causar sintomas e sinais pareados, uma serve de diagnóstico diferencial para a outra em vários aspectos. Por esse motivo, a apresentação de ambas no mesmo capí-tulo facilita a comparação e o entendimento.

2. Leishmaniose visceral

A - Introdução e epidemiologiaA leishmaniose visceral é conhecida como calazar e é causada por um protozoário, com apresentação de doença sistêmica. Esse protozoário flagelado é da mesma família que o Trypanosoma cruzi. Existem 3 espé-cies que formam o complexo Donovani, relacionadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Complexo Donovani

Leishmania chagasi

Causadora da doença no “novo mundo” (Brasil, Colômbia, Venezuela e Bolívia)

Leishmania donovani

Causadora da doença no “velho mundo” (Índia, China e África Oriental)

Leishmania infantum

Causadora da doença no “velho mundo”, além de na Europa, no mediterrâneo e no norte da África

DicaNão confundir leishma-

niose visceral com leish-maniose tegumentar; são

protozoários diferentes, apesar de serem do

mesmo gênero. L. bra-ziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis são os

principais causadores de leishmaniose tegumentar no Brasil e são discutidos

no capítulo “Outras doenças infecciosas”.

A doença é distribuída mundialmente, mas com a característica dife-rente da leishmaniose cutânea, que, além de atingir apenas a pele (tam-bém de forma não sistêmica), não tem a mesma distribuição mundial. A leishmaniose cutânea é endêmica em 88 países de 4 continentes. En-tretanto, ao se falar de leishmaniose visceral, o quadro é mais restrito, pois mais de 90% das leishmanioses viscerais se concentram em Ban-gladesh, Índia, Brasil e Sudão.

Figura 1 - As áreas em amarelo representam os países que apresentam casos de leishmaniose visceral: notar que, na América, o Brasil responde pela maioria dos casos

No Brasil, a doença se concentra nos locais onde existe a prevalência do mosquito vetor. Esse mosquito é o Lutzomyia longipalpis, conhecido como mosquito-palha, pois apresenta pequeno tamanho em compara-ção ao pernilongo comum (Culex).

Figura 2 - O Lutzomyia longipalpis não é o único transmissor da leishmaniose visceral, mas é o principal no Brasil. Além de mosquito-palha, é conheci-do como birigui ou tatuquira. Prefe-re regiões mais secas, mas vive bem em domicílios urbanos, facilitando a transmissão da doença

hepatoesplenomegalias crônicas 29

Figura 3 - Casos descritos no Brasil de leishmaniose visceral por tipo de transmissão até 2015, segundo o Ministério da Saúde: notar que a prevalência da infecção se concentra no Nordeste, apesar de haver muitos casos na divisa com a Bolívia (Mato Grosso)

Os dados mais recentes divulgados pelo Ministério da Saúde mostram 3.200 casos em 2016, a maioria na região Nordeste. Isoladamente, o Maranhão é o campeão de casos, seguido de Minas Gerais, Pará (únicos estados fora do Nordeste entre os que têm mais casos), Ceará e Piauí.

Outra característica importante da doença é que é uma zoonose, pois normalmente atinge outros animais, apesar de eventualmente atingir o homem. A doença ganhou destaque nos países do Mediterrâneo (Por-tugal, Espanha, Itália, França) por haver associação muito frequente com o HIV, causando uma doença com perfil diferente. O cão é o princi-pal reservatório urbano da doença.

B - Fisiopatologia e ciclo da doença A principal característica do protozoário é a presença de 2 fases distintas: a forma promastigota, definida como forma infectante (forma flagelada e móvel), e a forma amastigota, presente nos macrófagos do mamífero parasitado (que pode ser o homem, o cão ou outro mamífero) e é imóvel. O ciclo do parasita nesses mosquitos dura de 3 a 5 dias e tem 2 fases:

Tabela 2 - Fases do ciclo parasita

Estágio infec-tante ou estágio no mosquito

Dura desde o momento em que o mosquito pica o animal infectado, com a transformação no intestino do mosquito de amastigotas em formas infectantes, as promastigotas. Estas são transmitidas em uma nova picada.

Estágio no ser humano

Começa no momento da picada do inseto, com a transmissão de promastigotas, que serão logo fagocitadas. A partir daí, haverá a transformação em amastigotas, que se dividirão em vários tecidos do corpo, principalmente gânglios e medula.

ImportanteHá 2 fases no ciclo parasita da leishmaniose visceral: promastigota (infectante, flagelada e móvel) e amastigota (presente nos macrófagos de mamífero infectado – imóvel).

Parasitoses intestinais

Durval A. G. Costa

Este capítulo, sobre parasitoses intestinais, aborda as principais doenças presentes nesse grupo, divididas em parasitoses causadas por helmintos (como ascaridíase, ancilostomose, teníase e cisticercose) e causadas por protozoários (como a amebíase e a giardíase). A maio-ria dos ciclos é oral-fecal e está associada a condições de higiene e saúde precárias, como falta de saneamento básico. Alguns vermes apresentam fase de amadure-cimento pulmonar, denominada ciclo de Loss, causada pelos seguintes parasitas: Necator americanus (neca-toríase), Ancylostoma duodenale (ancilostomíase), Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase) e Ascaris lumbricoides (ascaridíase). O diagnóstico geralmente é feito quando se encontram os ovos ou cistos dos para-sitas no microscópio, e o tratamento é feito comumente com o uso de mebendazol, albendazol, ivermectina etc.

7

sic infectologia124

1. IntroduçãoAs parasitoses intestinais são infecções prevalentes em populações as-sociadas a situações de aglomeração e péssimas condições sanitárias. A gravidade da evolução de uma parasitose depende da situação clínica do paciente (se imunodeprimido e em extremos de idade – crianças e idosos) e do perfil do parasita, que pode invadir regiões do organismo longe dos intestinos (pulmões, cérebro, trato biliar). Infecções com grandes quantidades de parasitas podem, ainda, causar lesões graves e até mesmo óbito, como no bolo de áscaris.

Antes de detalhar cada parasita, é importante fazer uma divisão aca-dêmica. Existem 2 grandes classes de parasitas intestinais: os helmin-tos e os protozoários. Entre os helmintos, o mais prevalente em todo o mundo é a ascaridíase. Entre os protozoários, a amebíase prevalece causando o maior número de complicações, mesmo extraintestinais. A Tabela 1 simplifica essa classificação.

DicaA ascaridíase é a para-sitose causada por hel-

mintos mais frequente, e a amebíase é a mais pre-

valente entre as causadas por protozoários.

Tabela 1 - Classificação

Helmintos- Ancilostomíase;- Ascaridíase*;- Enterobíase;- Estrongiloidíase;- Teníase;- Cisticercose;- Himenolepíase;- Tricuríase; - Toxocaríase.

Protozoários- Amebíase*;- Giardíase.

Parasitas oportunistas**- Isospora belli (isosporíase);- Cryptosporidium spp.;- Microsporum spp.

OutrosCólera* Mais prevalentes dentro de suas classes.** Estes parasitas são causadores de infecções em imunodeprimidos e serão devidamente abordados no capítulo de infecção pelo HIV.

A - Síndrome de Loeffler e ciclo de LossAntes do detalhamento específico das parasitoses, é importante lem-brar que alguns parasitas precisam da maturação da larva no pulmão, em ciclo pulmonar, conhecido como ciclo de Loss. Quando a matura-ção envolve sintomas clínicos, estes costumam ser tosse seca, febre e perda de peso, chamados de síndrome de Loeffler. Podem aparecer, ainda, broncoespasmo, hemoptise e sinais de pneumonite, relaciona-dos ao ciclo larvário pulmonar. Esta síndrome pode ainda causar altera-ção de transaminases e lesões hepáticas com hiperglobulinemia.

parasitoses intestinais 125

Eventualmente, são descritos acessos de tosse específicos, ao con-trário de uma pneumonia, por exemplo, em que a tosse é contínua e não por acessos. Pode ainda haver saída do parasita no momento do acesso de tosse (o paciente o expele) e eventualmente pode ocorrer, in-clusive, sufocamento, e até óbito por bolo de parasitas no momento da migração (como no caso do áscaris em crianças). Quando o raio x ou a tomografia são realizados, a imagem é de infiltrado intersticial, muito comum também em pneumonias de apresentação atípica ou em pneu-monias virais. A diferença com relação a uma pneumonia atípica é que os infiltrados tendem a ser migratórios e múltiplos, enquanto na bacte-riana atípica seria único (na maioria das vezes) e fixo.

Eosinofilia é normalmente vista em lavado broncoalveolar e na bióp-sia transbrônquica, e por esse motivo, o diagnóstico diferencial é com pneumonia eosinofílica.

Figura 1 - Raio x de tórax de paciente com síndrome de Loeffler por Ascaris lumbri-coides. Atente-se que o raio x poderia representar uma pneumonia atípica, eosino-fílica ou ainda viral, as quais são os principais diferenciais

Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax mostrando também um padrão intersticial. Apesar de a eosinofilia estar presente no lavado e na biópsia transbrôn-quica, pode não estar presente no hemograma. Apesar de parecer que a imagem está desfocada, o padrão intersticial na pneumonia eosinofílica pode ser muito mais extenso do que em outras doenças intersticiais

Os parasitas que causam ciclo de Loss são apenas 4: Necator amer-icanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides. Eventualmente, pode haver síndrome de Loeffler com o Toxocara canis, apesar de esse helminto não possuir obrigatoriamente ciclo pulmonar.

ImportanteOs parasitas intestinais que apresentam ciclo pulmonar (ciclo de Loss) são: Necator americanus (necatoríase), Ancylos-toma duodenale (ancilos-tomíase), Strongyloides stercoralis (estrongi-loidíase) e Ascaris lum-bricoides (ascaridíase). As iniciais formam o anagrama NASA, o que facilita a memorização.

Infe

ctol

ogia

vol

. 3

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

Infe

ctol

ogia

Que

stõe

sQuestõesInfectologia

Febre no adulto

2017 - UFES1. Considere um paciente com história de febre há 12 dias, associada a mialgia leve e artralgia. Durante o exame físico, foram encontrados linfonodos cervicais palpáveis nas cadeias cervicais anterior e posterior, do-lorosos à palpação de consistência elástica e não ade-ridos aos planos profundos. Devem estar presentes as seguintes etiologias no diagnóstico diferencial:a) tuberculose ganglionar, histoplasmose disseminada,

toxoplasmose e infecção por Epstein-Barrb) infecção aguda pelo HIV, tuberculose ganglionar, den-

gue e infecção por citomegalovírusc) sífi lis, infecção por citomegalovírus, leptospirose e

rubéolad) infecção aguda pelo HIV, doença de Chagas, infecção

por Epstein-Barr e aspergilose invasivae) aspergilose invasiva, sífi lis, infecção por citomegalo-

vírus e infecção aguda pelo HIV

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - FMP-RJ2. Com relação à febre medicamentosa, assinale a alter-nativa correta:a) as anfetaminas e a cocaína são causas comuns de fe-

bre medicamentosa secundária à reação de hipersen-sibilidade

b) a anfotericina B e a bleomicina podem causar síndro-me neuroléptica maligna

c) a termorregulação alterada resulta do uso de medica-mentos com atividade anticolinérgica, como as feno-tiazinas e os antidepressivos tricíclicos

d) os medicamentos redutores da dopamina no sistema nervoso central parecem ter propriedades pirogêni-cas intrínsecas


2015 - AMP3. A febre é um fenômeno em que ocorre elevação do ponto de termorregulação do centro termorregulador, desencadeando um conjunto de mecanismos que visam

elevar a temperatura corpórea. Já na hipertermia, a elevação da temperatura corpórea ocorre por difi cul-dade em se perder calor de forma efi ciente. No manejo da febre e da hipertermia em crianças, podemos afi r-mar que: a) a utilização de métodos físicos (banhos mornos,

compressas frias) tem indicação precisa nos casos de febre

b) não existe indicação para usar a combinação de 2 an-titérmicos intercalados, para um melhor efeito tera-pêutico

c) o ácido acetilsalicílico tem boa ação central e periféri-ca, sendo indicado nos casos de dengue em seus está-gios iniciais

d) a dipirona tem potente efeito analgésico e pouco efeito anti-infl amatório, mas tem ação tanto central como periférica, dependendo da dose

e) a magnitude da temperatura alcançada nos quadros febris tem tanto valor prognóstico (gravidade) como diagnóstico (etiologia viral ou bacteriana) nos qua-dros infecciosos


2015 - UFPA - CLÍNICA MÉDICA4. Uma mulher de 45 anos, no 10º dia após quimioterapia para câncer de mama, chega à Urgência referindo febre, sem sinais ou sintomas que localizem sítio de infecção. Ao exame físico, a Tax é de 38°C, com ausculta cardio-pulmonar normal, e encontra-se com FR = 20irpm, FC = 92bpm e PA = 110x80mmHg. A conduta adequada nesse caso é: a) acalmar a paciente e orientá-la que o leve aumento da

temperatura é um efeito esperado da quimioterapia e que ela deve retornar para casa e voltar ao pronto atendimento, caso apareça algum sinal de infecção

b) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico-terapia empírica com espectro contra Pseudomonas sp. obrigatoriamente por via intravenosa, pois se tra-ta de um possível caso de neutropenia febril

c) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico-terapia empírica com espectro contra S. aureus, já as-sociada a antifúngico de largo espectro, pois se trata de um possível caso de neutropenia febril

ComentáriosInfectologia

Febre no adulto

Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Na investigação de febre de origem in-determinada, é essencial avaliar criteriosamente o paciente, procurando por gânglios ou lesões de pele que possam levar ao padrão descrito. Considerando as principais doenças infecciosas que podem dar gân-glios, a tuberculose ganglionar é a mais frequente no Brasil e deve estar como 1ª opção. Todas as demais doenças citadas na alternativa poderiam dar gânglios com febre também (lembrar que o EBV é frequente diagnóstico diferencial, por conta da mononucleose infecciosa).b) Incorreta. A dengue não leva a gânglios.c) Incorreta. A aspergilose invasiva também não leva a gânglios.d) Incorreta. A aspergilose invasiva não leva a gânglios – ao contrário da sífi lis, na infecção primária.Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A febre, quando causada por reação de hi-persensibilidade, se dá pelos medicamentos que mais causam esse tipo de reação, como as sulfas e alguns an-tirretrovirais, como a nevirapina. b) Incorreta. A anfotericina pode levar a quadro febril, mas não causa síndrome neuroléptica maligna. Ela pode causar encefalopatia e, em pacientes submeti-dos a irradiação em todo o corpo, leucoencefalopatia. A bleomicina é um antineoplásico usado no tratamen-to do câncer de testículo e linfomas. O maior risco de complicações ocorre com a toxicidade pulmonar, não neurológica.c) Correta. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) possuem, entre os efeitos colaterais, a hi-perpirexia, relatada quando eles são administrados com agentes anticolinérgicos ou medicações neurolépticas, particularmente durante o calor. As fenotiazinas, como a clorpromazina, também fazem esse bloqueio, podendo levar a quadros de febre. d) Incorreta. Se uma medicação é depressora da dopa-mina no sistema nervoso central, ela não pode causar hi-pertermia, e sim o efeito contrário, já que é o excesso de

dopamina no sistema nervoso central que causa euforia, excitação e, por vezes, hipertermia. Gabarito = C

Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A utilização de banhos é uma medida adicio-nal no controle da hipertermia, mas na febre tem menos importância do que o uso de antitérmicos.b) Correta. A associação de antitérmicos pode aumentar o risco de complicações por interações medicamentosas e até de hepatite medicamentosa. Por esse motivo, se um antitérmico é usado na dose e no intervalo corretos, ele deve ser capaz de controlar a febre. c) Incorreta. Na dengue, devem ser evitados anti-infl a-matórios como o ácido acetilsalicílico.d) Incorreta. A dipirona é um analgésico simples que tem ação antitérmica, sem qualquer ação anti-infl amatória. e) Incorreta. A temperatura da febre pode levar a danos apenas acima de 42°C. Temperaturas menores do que essa não fazem diferença no diagnóstico nem no risco de complicações, como convulsões. Pode haver convulsão secundária a febre com 37,8 ou 39°C. Gabarito = B

Questão 4. Se à entrada no serviço de saúde o paciente não tem resultado de hemograma para a confi rmação de neutropenia, ou se após a coleta houver previsão de de-mora de mais de 30 minutos para o resultado, o paciente deve ser considerado neutropênico se estiver entre o 7º e o 15º dia após a administração da quimioterapia, uma vez que a maioria dos esquemas quimioterápicos utili-zados induz à neutropenia com duração de 7 a 10 dias. A neutropenia é defi nida como a contagem de neutrófi los <500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 com tendência a queda. Se a neutropenia não for confi rmada, deve-se re-avaliar a prescrição antimicrobiana. Na abordagem ini-cial, além da procura do foco infeccioso, é importante a classifi cação da gravidade. Um escore de risco bastante utilizado é o MASCC (Multinational Association for Sup-portive Care in Cancer), que divide os pacientes em bai-xo e alto risco, indicando a necessidade de internação e antibioticoterapia intravenosa nos indivíduos de alto ris-co. Na avaliação, deve-se solicitar, além do hemograma, hemoculturas e urocultura, raio x de tórax, eletrólitos, funções hepática e renal visando à abordagem medica-mentosa e início da monitorização do paciente grave, bem como cultura de qualquer outro sítio suspeito de

Infe

ctol

ogia

Com

entá

rios

sic - s3.sa-east-1.amazonaws.com · apresentação o ensino médico é desafiador por natureza, e o...

Documents