Mudanças de comprimento da raiz e a relação coroa-raiz

após cirurgia apical: Uma Análise usando a Tomografia Computadorizada Cone-beamThomas von Arx; Simon Jensen; Michael M. Bornstein. Changes of

Root Length and Root-to-Crown Ratio after Apical Surgery: An Analysis by Using Cone-beam Computed Tomography. J Endod 2015; 14-28.

Bolsista: Juliana Campos

Salvador, 2015

IntroduçãoA cirurgia apical é uma opção de tratamento para manter dentes com patologias periapicais recorrentes;

O principal objetivo da cirurgia apical é controlar a reinfecção bacteriana dos canais radiculares e assim promover o reparo dos tecidos periapicais;

Um aspecto importante da cirurgia apical é a remoção da porção apical da raiz por ressecção. A meta é eliminar as ramificações apicais complexas do sistema de canais radiculares.

IntroduçãoO estudo de Rubistein et al. (2011), sugeriu que pelo menos 3 mm da extremidade da raiz devem ser removidas para reduzir 98 % das ramificações apicais e 93 % dos canais laterais;

Dentes com núcleos parafusadas ou raízes curtas podem necessitar de modificações para o comprimento da ressecção apical;

O estudo de Lin et al. (2009) sobre a anatomia da porção apical da raiz sugeriu que pelo menos 3 mm da extremidade da raiz devem ser removidas para reduzir 98 % das ramificações apicais e 93 % dos canais laterais.

IntroduçãoComo consequência da ressecção apical, a relação raiz-coroa ( RCR ) ou coroa-raiz (CRR ), é alterada.

Ambas as relações são utilizadas na literatura (RCR e CRR); Mas estudos sobre o comprimento anatômico da raiz utilizam preferencialmente o termo RCR, enquanto artigos de estudos em periodontia em sua maioria referem -se ao termo CRR .

A relação CRR é uma das variáveis primárias na avaliação de um dente pilar. Em um estudo clínico avaliando 100 pacientes periodontais tratados sob manutenção de cinco anos , uma CRR insatisfatória resultou em um píor prognóstico. (McGuiere et al., 2006)

IntroduçãoEm dentes com destruição periodontal e perda de suporte ósseo, a ressecção apical pode comprometer o apoio periodontal de tais dentes.

Cho et al. (2013) apontou para o fato que a perda de inserção apical após a cirurgia apical é mínima por causa da configuração da raiz e pela distribuição das fibras periodontais de suporte. E não pode ser comparado diretamente com a importância clínica da perda de inserção na zona de crista óssea.

Para Jang et al. (2014) a ressecção apical não alterou significativamente a distribuição de tensões e deslocamento do dente até 6 mm. Os autores concluíram que 3 mm de ressecção apical parecia ser aceitável biomecanicamente.

IntroduçãoNo entanto, não há estudos clínicos ou radiográficos que determine o papel do comprimento da ressecção e seu possível papel para o prognóstico da cirurgia apical .

ObjetivoAvaliar o comprimento da ressecção apical e calcular a variação de valores RCR após a cirurgia apical usando tomografia computadorizada cone -beam pré-operatório e pós-cirúrgico .

Materiais e MétodosEstudo clínico prospectivo – 62 pacientes tratados com cirurgia apical pela primeira vez.

Aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional sob o Comitê de Ética do Cantão de Berna / Suíça. Número de homologação KEK - BE 098/11 .

Termos de consentimento antes da inclusão para o estudo. Os pacientes tiveram o direito de se retirar do estudo em qualquer momento da pesquisa.

Materiais e MétodosNa primeira consulta, o dente a ser tratado era clinicamente e radiograficamente examinado incluindo radiografia periapical e tomografia computadorizada cone –beam (CBTC) com um campo dentoalveolar de visão ( FOV).

Materiais e MétodosCalculou-se as variações de valores RCR e a quantidade ressecção apical. As medições foram realizadas com software especializado (i- Dixel versão 1.8). O comprimento da coroa (CL) e o comprimento da raiz (RL) foram determinados em 2 formas.

Materiais e MétodosA cirurgia apical foi realizada na 2º consulta. Todos os pacientes foram tratados sob anestesia local em uma sala de operação usando um microscópio cirúrgico.

Retalhos mucoperiosteais completos foram levantados. Osteotomias e ressecções apicais foram realizadas com instrumentos rotatórios usando uma peça de mão reta (com brocas redondas para remoção óssea).

Em todos os casos, o corte de raiz foi inspecionado com um endoscópio rígido. Os casos de cárie radicular foram tratados e preenchidos com mta (agregado trióxido mineral). Todos os casos foram tratados pelo mesmo cirurgião.

Materiais e MétodosOs pacientes foram observados após 4-7 dias para remoção da sutura.

O recall foi agendado 1 ano após a cirurgia para avaliação do caso. Além de um exame clínico completo, radiografias periapicais e imagens de TCCB foram tomadas no 1º ano após a cirurgia.

A análise estatística foi realizada com 3 testes:Para calcular intervalo de confiança foi usado o método Clopper – Pearson.Para a confiabilidade intra-observador, Cohen kappa.Para detectar diferenças significativas nos valores RCR para os diferentes grupos de dentes, foram realizados testes de Kruskal- Wallis

ResultadosForam avaliados 61 raízes de 54 dentes.

ResultadosComparação entre grupos - CEJ.

Comparação entre grupos - CBL.

ResultadosIndependente da referência CEJ ou CBL, incisivos superiores apresentaram os menores valores RCR pré-operatórios e pós-operatórios médios, enquanto raízes de molares mandibulares demonstraram os valores mais altos de RCR pré-operatórios e pós-operatórios médios.

Entre os diferentes grupos de dentes, a média RCR não foi significativamente diferente. Isto pode também ser devido à distribuição desigual dos casos entre os diferentes grupos de dentes

ResultadosA maior alteração média de RCR em relação ao CEJ foi observada em molares inferiores (28,6%), enquanto que em relação à CBL, a maior alteração média foi observado em molares superiores (40,6%).

A redução percentual média no comprimento das raízes foi mais proeminente em molares superiores. Em contraste, pré-molares superiores apresentou a menor redução percentual média no comprimento de raiz.

DiscussãoO principal objetivo do presente estudo foi o de fornecer dados a respeito de mudanças de comprimento de raízes e valores RCR após a cirurgia apical.

O fato de que os dentes foram avaliados no pré e pós operatório com CBCT permitiu uma avaliação detalhada e padronizada tridimensionalmente.*

Na prática diária, a menos que haja uma complicação cirúrgica ou uma falha da cirurgia apical, exames tomográficos não podem ser justificados de forma rotineira, e as radiografias intra-orais devem ser usadas em seu lugar.

DiscussãoO mesmo cirurgião operou todos os dentes, pode ser excluída as diferenças multioperatórias.

As limitações do estudo incluem o baixo número de dentes tratados por grupo de dente, e as medidas lineares foram realizadas sem ter em conta alterações de área da superfície radicular.

Quanto a instabilidade do nível de referência CBL por causa da perda de massa óssea do periodonto marginal pode ser refutada. A CBL permaneceu estável durante o período de acompanhamento , com uma perda média de apenas 0.030.24 mm em relação ao CEJ.

DiscussãoA coroa e e compriments de raiz foram medidos em relação ao nível do CEJ e CBL . A última abordagem parece ser clinicamente mais relevante na cirurgia apical.

Hölttä et al. (2012) avaliaram os valores RCR em uma poupalção finlandesa saudável por meio de radiografias panorâmicas. Os valores médios reportados RCR foram maiores do que no estudo com base CEJ, provavelmente por causa da metodologia diferente.

1. CBCT2. Régua Digital (i.Dexel)3. CEJ

1. Panorâmica2. Régua transparente de plástico3. Interseção entre coroa e raiz

Von

Arx

et a

l. (2

015)

Hölltt

ä et al. (2012)

Discussão

Yun et al. (2014) avaliaram uma população coreana e também calculou o RCR de radiografias panorâmicas. Usaram o ponto médio de uma linha que liga os níveis de osso proximal como a referência para determinar os comprimentos.

Os valores RCR médios variaram de 1,29 (2º molares mxilares) a 1.89 (caninos mandibulares). E assim são mais elevados do que os valores médios baseados RCR -CBL do presente estudo ( 0,78-1,44 ).

Mais uma vez, as diferenças metodológicas ( bidimensionais versus análise de dados tridimensional) pode contribuir para as disparidades dos valores RCR dos dois estudos.

Discussão

Uma análise mais detalhada dos dados baseados em CBL do presente estudo mostra que a média pré-operatória foi RCR <1 para dentes superiores, mas> 1 para dentes inferiores. Todos os grupos de dentes avaliados apresentaram uma média RCR <1, o que significa que o comprimento de raiz clínica restante foi menor do que o comprimento da coroa clínica em relação ao CBL.

Assim, aqueles dentes ficariam aquém do mínimo recomendado RCR de 1,5 para servir como dentes suportes. A situação foi particularmente alarmante em incisivos superiores com uma média 0,52. De fato, embora tenha sido observada a maior redução de RCR (40,6%) em raízes molares maxilares, a não operação das outras raízes pode manter a estabilidade do dente.

Discussão

A redução média do comprimento da raiz dentro do osso alveolar (CBL) variou de 26,0% (pré molares maxilares) para 41,0% (molares superiores). No entanto, as medidas lineares realizadas no presente estudo não representam a verdadeira perda de superfície apical que deve ser relativamente pequena, devido à forma cónica das raízes.

De fato, a superfície de raiz da metade coronal é 2 vezes maior do que a da metade apical.

Conclusões

Embora o valor médio de ressecção ultrapassariam o mínimo exigido de 3mm de comprimento, 27,9% das raízes ressecadas apresentou um comprimento <3 mm.

Baixos valores RCR (<0,6, CBL) após a cirurgia apical foram particularmente notável em dentes incisivos superiores e molares superiores.

Futuros estudos clínicos de acompanhamento são necessários para demonstrar se as mudanças de RCR e perda de comprimento radicular têm um potencial sobre o resultado da cirurgia apical.

Conclusões