Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 11/05//201511/05//2015

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Orientador: Prof. DrªDrª PatrPatríciaícia RangelRangel

Relator: Relator: DrDr Eduardo Eduardo AbiAbi--KairKair Miguel Miguel NettoNetto

Debatedora: Debatedora: DrªDrª Beatriz Beatriz AssedAssed Estefan Estefan MóssoMósso

• Identificação: 66 anos, melanodérmica, feminina, solteira,natural de Campos dos Goytacazes, doméstica.

• Queixa principal: “Dor no peito e falta de ar”.

• HDA: Paciente refere dispneia súbita associada à precordialgiade forte intensidade com caráter “em pontada”, sem irradiaçõesque a fez procurar atendimento médico de emergência,que a fez procurar atendimento médico de emergência,apresentando melhora da dor após ser medicada.

• Doenças associadas: HAS e DM; sequela motora (hemiplegia àEsquerda) de AVE isquêmico ocorrido há 06 anos.

• Medicamentos: Metformina 850 mg 01 vez ao dia, omeprazol 20mg pela manhã em jejum, outras medicações antihipertensivasque não sabe relatar.

• Etilismo: social, abstênia há 10 anos. Tabagismo: 02 cigarros/diapor aproximadamente 35 anos, abstênia há 10 anos. Cirurgias:Nega.

• História social: regulares condições de moradia, baixo nívelsocioeconômico;

• Revisão dos Sistemas: Pele com lesões hipocrômica atróficas nos• Revisão dos Sistemas: Pele com lesões hipocrômica atróficas nospavilhões auriculares e braços com aparecimento de 1 mês,previamente ao quadro atual, acometendo também couro cabeludo,com alopécia, associadas a episódios febris diários em torno de 38ºC e edema e dor em joelho E.

• História familiar : NDN

Ao exame:

• Acordada, lúcida e orientada, regular estado geral, taquidispnéicalevemente, satO2: 97% em ar ambiente, hidratada, hipocorada (3+/4),acianótica, anictérica, afebril e emagrecida.

• ACV: RCR 3T c/ ritmo de galope; Turgência jugular. PA: 140/80mmHg, FC: 110 bpm .mmHg, FC: 110 bpm .

• AR: MV bilateralmente, com estertores crepitantes em base pulmonarE.

• Abdome: flácido e depressível, indolor à palpação superficial eprofunda. Peristalse audível, Traube timpânico (livre). Semvisceromegalias.

• MMII: edema 2+/4+, panturrilhas livres, pulsos cheios.

Exames iniciais:• Radiografias de Tórax: Evidenciando congestão pulmonar com

opacidade em base pulmonar E.• Hemograma + Bioquímica e eletrólitos sanguíneos:Admissão:

� Ht: 24,3%, Hb: 7,7 g/dL, VCM: 66 fL (VR: 80-98 fL); HCM: 21 pcg(VR: 27-32 pcg); CHCM: 31,6 g/dL; RDW: 23,4 %

Leucócitos: 6700, 77% segmentados, 4 bastões, 20% linfócitos, 6%monócitos, 616.000 plaquetas;monócitos, 616.000 plaquetas;Uréia: 42 mg/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Sódio: 141 mEq/L; Potássio: 3,8mEq/L, Cálcio: 8,2 mg/dL; Magnésio: 1,2 mg/dL;� Proteínas totais e frações: Albumina:1,1 mg/dL; Globulina: 4,1 mg/dL.� Gasometria arterial: pH: 7,64; PaO2: 164 mmHg; PaCO2: 13,9

mmHg; HCO3: 14,9 mmol/L, BE: -5 mmol/L, SatO2: 99,7%.� CK-NAC: 1.118 U/L, CK-MB: 24 U/L, TROPONINA T: 649 ng/L

Evolução:� Creatinina: 2,5; uréia: 41;

• Urina tipo I / EAS (Admissão):

Volume: 20 ml; Cor: Amarelo citrino; Densidade: 1030; pH: 5;Proteínas: Negativa; Hemoglobina: +; Bilirrubina: negativa; Nitrito:negativo; Glicose: negativo; Corpos cetônicos: negativo; Urobilinogênio:normal;Hemácias: 20 p/ campo; Leucócitos: Incontáveis; Células: Algumas;Bactérias: 3+; Muco: ausente; Cilindros: ausentes; Cristais: ausentes;Leveduras: 3+; Granulações: ausentes; Trichomas: ausentes.

• Urina tipo I / EAS (02 dias depois):

Volume: 10 ml; Cor: Amarelo citrino; Densidade: 1030; pH: 5;Proteínas: 3+; Hemoglobina: 3+; Bilirrubina: negativa; Nitrito: negativo;Glicose: negativo; Corpos cetônicos: negativo; Urobilinogênio: normal;Hemácias: Incontáveis; Leucócitos: Incontáveis; Células: 3+; Bactérias:3+; Muco: ausente; Cilindros: granulosos 3+; Cristais: ausentes;Leveduras: 3+; Granulações: uratos amorfos 3+; Trichomas: ausentes.

• Urocultura

Negativa.

• Ecocardiograma Transtorácico: Função sistólica de VE preservada, hipocinesia septal; derrame pericárdico leve; veia cava distendida; átrio direito apresentando massa fixa (trombo? / mixoma ?).

• Pareceres: Cirurgia torácica: Toracocentese de alívio Cirurgia torácica: Toracocentese de alívio Cirurgia cardíaca: derrame pericárdico moderado + consolidação em AD, sem indicação de abordagem cirúrgicaNefrologia: IRA multifatorialHematologia: Trombocitose reacional

Outros exames e procedimentos foram executados

Discutir principais hipóteses Discutir principais hipóteses diagnósticas / conduta

Hipóteses diagnósticas / conduta

Mulher, 66 anos, melanodérmica, com precordialgia e dispnéia súbita

Lesões cutâneas + Alopécia

Acometimento da função renal

Serosite ( Derrame pleural + Derrame pericárdico)

Acometimento da função renal

Edema e dor em joelho esquerdo

Doença de acometimento multisistêmico

Febre de 38˚diária

Discussão clínica

Ht= 24,3% Hb= 7,7 g/Dl

VCM= 66 fL HCM= 21 pcgCHCM= 31,6

g/dLRDW= 23,4 %

Leuco= 6.700 (20% linfócitos, B= 4, S= 77%,

M=6%)

Plaq= 616.000

Ur= 42 mg/dLCreat= 1,0

EAS 2 dias após admissão com protenúria (3+), hematúria (3+), incontáveis leucócitos, bactérias (3+), cilindros granulosos (3+),

uratos amorfos (3+).

Urinocultura negativa

Ur= 42 mg/dLCreat= 1,0 mg/dL

Album= 1,1 mg/dL

CK-NAC= 1.118 U/L

CK-MB= 24 U/LTroponina T=

649 ng/L

EVOLUIU COM:

Creat= 2,5 mg/dL

Ur= 41 mg/dL

Anemia microcítica e hipocrômica

ECOTT com hipocinesia septal, derrame pericárdico leve, veia cava

distendida e átrio direito apresentando massa fixa

Radiografia de tórax: congestão pulmonar com opacidade em base

esquerda

Possíveis etiologias

1ª hipotese: Lúpus Eritematoso Sistêmico

� Dados que corroboram com o diagnóstico: mulher, negra, lesõescutâneas, artrite, serosite, alteração da função renal, história prévia deAVE isquêmico, quadro compatível com embolia (Endocardite deLiebmann Sacks).

� Dados que não sugerem esse diagnóstico: idade da paciente,alterações hematológicas não compatíveis.

� São necessários 4 critérios dos 17 para fechar o diagnóstico, sendoobrigatória a presença de 1 critério imunológico.

Possíveis etiologias

2ª hipotese: Infarto Agudo do Miocárdio + Edema Agudo de pulmão

� Dados que corroboram com o diagnóstico: HAS, DM, quadro clínico naadmissão, alteração nos marcadores de necrose miocárdica, auscultapulmonar, radiografia de tórax.

� Relação CK-MB e CK-NAC < 4 indica baixa probabilidade de SíndromeCoronariana Aguda. ( 24÷1.118 = 0,02).

� A Troponina pode estar alterada em condições como Pericardite eMiocardite.

� Paciente pode ter descompensado por uma infecção pulmonar(opacidade em base pulmonar E no Raio X tórax)

Possíveis etiologias

3 ª hipotese: Pericardite

� Dados que corroboram com o diagnóstico: paciente apresentou dorprecordial, taquidispnéia e taquicardia. ECOTT evidenciando derramepericárdico moderado. Pode ter complicado com tamponamentocardíaco (turgência jugular).

� Dados que não sugerem esse diagnóstico: não apresentouhipotensão, hipofonese de bulhas, ausculta sem atrito pericárdico.

Possíveis etiologias

4ª hipotese: Artrite séptica levando a Endocardite Infecciosa,Pneumonia e Embolia Pulmonar

� Endocardite à direita é êmbolo-séptica

� Joelho é acometido em 50% dos casos� Joelho é acometido em 50% dos casos

� DM é fator de risco

Condução do caso

- Internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva na admissão- Solicitação de Eletrocardiograma- Solicitação das provas de atividade inflamatória (VHS e Proteína C reativa)- Solicitação dos autoanticorpos do LES ( anti-DNAdh, anti-Sm) e do FAN- LDH e reticulócitos (p/ diagnosticar anemia hemolítica)- Solicitação de Ferritina (p/ diagnosticar anemia ferropriva. Porém se aumentada- Solicitação de Ferritina (p/ diagnosticar anemia ferropriva. Porém se aumentada

não posso descartar ���� é marcador de inflamação).- Coleta de hemocultura em 3 frascos- Solicitação de ECO transesofágico (melhor avaliação da massa em AD)- Solicitação de proteinúria de 24 horas (Albumina da paciente = 1,1)- Início de antibioticoterapia (PNM comunitária)- Avaliar riscos X benefícios, após exames, de terapia imunossupressora

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Doença multissistêmica

Lúpus Discóide + Serosite + Proteinúria ≥ 3+CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:

O paciente com LES pode sofrer AVE isquêmico, embolia (Endocardite de Liebmann Sacks) e trombose (SAAF)

devido à vasculite lúpica.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:1) Pele/mucosas: rash malar, fotossensibilidade, lúpus

discóide, úlceras orais2) Articulação: artrite não erosiva ≥ articulações OU

rigidez3) Serosas: pleurite OU pericardite

4) Hematológico: anemia hemolítica, leucolinfopenia, plaquetopenia

5) Rim: proteinúria >500mg/dia (ou ≥3+) OU cilindroscelulares

6) Neurológico: convulsão OU psicose7) Imunológico: anti-DNAdh, anti-Sm, anti-

fosfolipídeo, FAN+, ↓ complemento, coombs direto + OU Bx compatível com nefrite lúpica

• Paciente admitida em enfermaria de clínica médica com

diagnóstico inicial de IAM s/ supra ST + Pneumonia em uso de

Ceftriaxona

• Transfererida para UTI por IRpA (TEP?) - Doppler de MMII: s/

alterações; Angio TC de tórax: sem evidências de TEP.

• Realizado ECOTT c/ relato do caso

• Cineangiocoronariografia: normal.

Parecer da dermatologia (02/03/2015): Ictiose adquirida? Lupus discoide? Lupus subagudo?adquirida? Lupus discoide? Lupus subagudo?

• Aventada possibilidade de LES – Minipulso metilprednisolonapor 03 dias – aguardo de sorologias

• Pesquisa de células LE no líquido pleural – TORACOCENTESE À D -(18/03/2015): negativa

• ANTI-SM (01/04/2015): Não reagente• ANTI-RO (01/04/2015): Não regente• ANTI-DNA (01/04/2015): Reagente até 1/10• ANTI-HIV 1 E 2: Não reagente• ANTI-HIV 1 E 2: Não reagente• Anti-Hbc: Reagente• Anti-Hbs: 43,6 mUI/mL• HBsAg: Não reagente• Anti-HCV: Não reagente• FAN 19/03/2015: Padrão citoplasmático pontilhado fino denso 1/320• Anti-cardiolipina IgM: negativo• Anti-cardiolipina IgG: negativo• Anti-coagulante lúpico: negativo

• USG do aparelho urinário (18/03/2015): “Rins tópicos, comforma e contornos normais, diminuído a esquerda; rim Dmede cerca de 90x35x34 mm; rim E mede cerca de 79x33x33mm; não há evidência de dilatação dos sistemaspielocaliciais ou imagem sugestiva de cálculo; bexiga nãovisualizada.” – I.R.C. agudizada – início de terapia dialíticadurante internação em U.T.I.

• Cultura de ponta de cateter (01/04/2015): Pseudomonasaeruginosa;

• Ponta de cateter de hemodiálise (01/04/2015):Staphylococcus aureus;

• Hemocultura (07/04/2015) 1ª amostra: Staphylococcusaureus; 2ª amostra: negativa.

• Feito 10 dias de ceftriaxona;

• 14 dias de cefepime + fluconazol;

• 05 dias de meropenem + vancomicina; troca de meropenem por

ciprofloxacino – vancomicina por 14 dias, cirpofloxacino por 10 dias

• Atualmente, paciente internada em enfermaria de clínica médica, ainda em terapia dialítica.

Lúpus eritematoso sistêmico

• Doença inflamatória crônica multissistêmica;

• Natureza autoimune;

• Predomínio em mulheres no período fértil;• Predomínio em mulheres no período fértil;

• Relação mulher/homem – 9:1

• Prevalência em negros

Principais acometimentos:

• Mucocutâneo (eritema malar/discóide, úlceras orais, fotossensibilidade);

• Articular;

• Serosites (pleural/pericárdica);• Serosites (pleural/pericárdica);

• Renal (nefrite lúpica mesangial, proliferativa ou membranosa)

• Hematológico (anemia hemolítica, leucopenia/linfopenia, plaquetopenia)

• Neuropsiquiátrico (convulsões/psicose)

Diagnóstico – 4 dos 17 critérios:

Critérios clínicos

• Lúpus cutâneo agudo;

• Lúpus cutâneo crônico;

• Úlceras orais;

• Alopécia não cicatrizante;

• Sinovite;

• Serosite;

• Lesão renal

Diagnóstico – 4 dos 17 critérios:

Critérios clínicos

• Sinais e sintomas neurológicos;

• Anemia hemolítica;

• Leucopenia ou linfopenia;

• Trombocitopenia

Diagnóstico – 4 dos 17 critérios:

Critérios imunológicos

• FAN;

• Anti-DNA;

• Anti-SM positivo;

• Anti-fosfolipídeos positivo;

• Fatores de complemento diminuído;

• Teste de Coombs direto.