seminario otites e sinosupatias em pediatria
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE MEDICINA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA
GABRIELLA BASTOS DE CASTRO
KARINA IMADA DE OLIVEIRA
MARCUS VÍTOR NUNES LINDOTE
MARIANA GOMES FRANCO
RENAN AZEVEDO BORGES
RENATA ANDRADE MELLO
VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA
VÍCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM
CUIABÁ-MT
2012
GABRIELLA BASTOS DE CASTRO
KARINA IMADA DE OLIVEIRA
MARCUS VÍTOR NUNES LINDOTE
MARIANA GOMES FRANCO
RENAN AZEVEDO BORGES
RENATA ANDRADE MELLO
VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA. FERREIRA
VÍCTOR HUGO DA VEIGA JARDIM
OTITES E SINOSUPATIAS EM PEDIATRIA
Seminário apresentado para
avaliação das disciplinas de Saúde
da Criança IV e Saúde da Mulher
IV do curso de Medicina da
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Mato
Grosso
Orientadora: Prof. Dra. Maria
Assunta e Campos
CUIABÁ-MT
2012
RESUMO
O trabalho a seguir vem explanar as otites e rinossinusites na infância. É de
suma Importância fazer o diagnostico diferencial dessas afecções a fim de evitar
o uso irracional de antibióticos e prever possíveis complicações que atrapalhem
a vida do paciente. Por se confundir muito com IVAS (Infecções de Vias aéreas
superiores) e muitas vezes serem precedidos pela mesma, o quadro clinico deve
ser bastante conhecido pelos médicos. A anatomia desses aparelhos afetados
deve ser conhecidos, pois as complicações das duas entidades afetam as
estruturas por contiguidade, sendo assim importantes para o tratamento.
Palavras-chave: Otite, rinossinusite, IVAS
ABSTRACT
The following sheet comes to explain about ear infections and sinusitis in
childhood. It is very important to do the differential diagnosis of this affections
to avoid the irrational use of antibiotics and to predict possible complications
that hinder the patients life. Because is very confusion with superior airway
infections (SAI) and many times is preceded by the same, the clinic picture must
be man knowledge by the doctors. The anatomy of this affect system must be
known, because the complications of this two entities affect the structures by
contiguity, it is therefore important to the treatment.
Keywords: Ear infections, sinusitis, SAI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Crânio de criança de 5 anos evidenciando o seio maxilar ........................................ 20
Figura 2: Seios maxilares ......................................................................................................... 20
Figura 3: Ramificações do Seio Frontal ................................................................................... 21
Figura 4: Seio frontal em radiografia ....................................................................................... 22
Figura 5: Esquematização do Seio Frontal e Esfenoidal .......................................................... 23
Figura 6: Corte frontal ao nível do seio esfenoidal .................................................................. 23
Figura 7: Células etmoidais ...................................................................................................... 24
LISTA DE SIGLAS
COM – Complexo óstio-meatal
ICAM-1 – Intercellular Adhesion Molecule 1 (Molecula de adesão intercelular
1)
IVAS – Infecção de Vias Aéreas Superiores OMA – Otite Média Aguda
OMC – Otite Média Crônica
OMS – Otite Média Secretora
RAST – Radioallergosorbent test (Teste radioalergosorbent)
RSFA – Rinossinusite Fúngica Alérgica
Rx – Raios X
RNM – Ressonância Nuclear Magnética
TC – Tomografia Computadorizada
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 9
2. OTITES ............................................................................................................................ 11
2.1 OTITE MÉDIA SECRETORA ..................................................................................... 11
2.1.1 Etiopatogenia ..................................................................................................... 11
2.1.2 Quadro clínico e diagnóstico ............................................................................. 12
2.1.3 Tratamento ......................................................................................................... 12
2.2 OTITE MÉDIA AGUDA .......................................................................................... 13
2.2.1 Etiologia ............................................................................................................ 13
2.2.2 Quadro Clínico e Diagnóstico ........................................................................... 13
2.2.3 Tratamento ......................................................................................................... 14
2.2.3 Complicações e Sequelas .................................................................................. 14
2.3 OTITE MÉDIA CRÔNICA............................................................................................ 15
2.3.1 Otite Média Crônica Simples ................................................................................ 15
2.3.2 Otite Média Crônica Supurativa ............................................................................ 15
2.3.3 Otite Média Crônica Colesteatomatosa ................................................................. 16
3. RINOSSINUSITES .......................................................................................................... 17
3.1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 17
3.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS .......................................................................... 18
3.3 ANATOMIA .............................................................................................................. 19
3.3.1 Seio Maxilar ...................................................................................................... 19
3.3.2 Seio Frontal ....................................................................................................... 20
3.3.3 Seio Esfenoidal .................................................................................................. 22
3.3.4 Seio Etmoidal .................................................................................................... 24
3.4 ETIOPATOGENIA ................................................................................................... 25
3.5 QUADRO CLÍNICO ................................................................................................. 28
3.5.1 Complicações .................................................................................................... 28
3.6 DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................. 29
3.6.1 Diagnóstico clínico ............................................................................................ 29
3.6.2 Diagnóstico Específico ...................................................................................... 29
3.7 TRATAMENTO ........................................................................................................ 31
3.7.1 Tratamento Clínico ............................................................................................ 31
3.7.2 Tratamento Cirúrgico ........................................................................................ 32
4. EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE ............................................. 34
4.1 EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS ........................................................................ 34
4.1.1 Anamnese dos ouvidos ...................................................................................... 34
4.1.2 Exame Físico dos ouvidos ................................................................................. 35
4.2 EXAME CLÍNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS ...................................... 35
4.2.1 Anamnese do nariz seios paranasais .................................................................. 35
4.2.2 Exame Físico do nariz seios paranasais ............................................................. 36
5. CONCLUSÃO .................................................................................................................. 38
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 39
9
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Manual da Saúde da Criança e do Adolescente de 2009 do Ministério da
Saúde, as infecções respiratórias agudas (IRAs) constituem uma das principais causas de
demanda por consultas e internações na faixa etária pediátrica, sobremaneira em crianças
menores que cinco anos. A incidência de tais agravos é inversamente proporcional à idade. A
frequência de IRA na faixa pré-escolar, segundo Botelho et al apud Bricks (2003), é cerca de
seis a dez episódios por ano, enquanto no adulto é de dois a quatro.
As infecções respiratórias das vias aéreas superiores (IVAS) tem grande prevalência
em crianças devido a dois fatores primordiais: sistema imunológico imaturo e peculiaridades
anatômicas destas vias. Uma pesquisa realizada em 2000 no Hospital Universitário Júlio
Müller na cidade de Cuiabá mostrou que 75% das crianças atendidas, com infecção
respiratória aguda, tinha IVAS. As doenças mais comuns são: resfriado comum, rinossinusite,
otite média e amigdalite, primeiro de etiologia viral e depois bacteriana, segundo o Ministério
da Saúde. O Tratado de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2007, apresenta as
IVAS com uma sazonalidade bem definida, particularmente nas regiões do mundo de clima
temperado. A frequência em creches é um fator que aumenta a frequência de contaminação.
Outros fatores são: susceptibilidade genética (atopias), sexo masculino, idade precoce,
desmame do leite materno precoce, grau de escolaridade da mãe e a prática de esportes de
modo extenuante. A redução da temperatura ambiental e a umidade relativa do ar também
influenciam na estatística quanto ao padecimento por essas enfermidades. De acordo com
Tratado, a transmissão das IVAS ocorre basicamente por três meios:
Contato pelas mãos diretamente no indivíduo contaminado ou indiretamente
por meio de superfícies
Micropartículas por meio de aerossóis
Partículas grandes por meio de aerossóis por contato direto com doente
contaminado.
O exame clínico dos ouvidos propicia um diversidade de informações, que somadas ao
conhecimento médico, permite ao profissional fazer o diagnóstico de várias IVAS. Das
afecções que acometem o aparelho auditivo, destacam-se a otite externa, a otomicose, os
corpos estranhos, a rolha ceruminosa, as otites médias agudas e crônicas, a doença de
10
Ménière, a presbiacusia, o trauma sonoro e a surdez súbita. Dentre estas, as mais destacadas
neste trabalho serão a otite média secretora, a otite média aguda, a otite média crônica
simples, a otite média crônica supurativa e a otite média crônica colesteatomatosa, haja vista
que o objetivo foi explorar as otites médias agudas e crônicas em critério de prevalência
(PORTO, 2005).
O exame clínico do nariz e seios paranasais tem igual importância na definição da
patologia, sendo as afecções comuns as rinites, as adenoides, a epistaxe, a leishmaniose, as
sinusites e as neoplasias. Este documento visava abordar as sinusopatias, e acabou por
englobar também as rinites devido à sua contiguidade anatômica (PORTO, 2005).
Almejando cumprir com as obrigações acadêmicas do sexto semestre de medicina da
Universidade Federal de Mato Grosso, este trabalho abordará os aspectos necessários para que
o futuro profissional médico seja capaz de findar o diagnóstico e proceder da maneira
adequada, estes requisitos são a anatomia, a epidemiologia, a etiologia, a patogenia, os
quadros clínicos e suas complicações, o diagnóstico, e os diagnósticos diferencial e, por fim, o
tratamento.
11
2. OTITES
2.1 OTITE MÉDIA SECRETORA
A otite média secretora (OMS) caracteriza-se pela presença na orelha média de
secreção do tipo serosa ou mucosa, sem perfuração da membrana timpânica, o que causa, em
geral, disacusia condutiva e às vezes disacusia mista ou neurossensorial. Também é
denominada de otite serosa, otite catarral, hidropisia ex-vácuo da orelha média e “glue ear”;
sendo OMS o nome mais correto (MARCONDES, 2005).
Atinge mais frequentemente crianças pré-escolares e escolares (acima de 3 anos) e a
diminuição da acuidade auditiva é o principal sintoma da OMS, o que compromete a
aquisição e o desenvolvimento das linguagens, uma vez que é nessa faixa etária que ocorre o
maior aprendizado e desenvolvimento da linguagem falada escrita. As consequências pode
envolver mau aproveitamento escolar e uma negativa repercussão social (MARCONDES,
2005).
2.1.1 Etiopatogenia
O desenvolvimento da OMS resulta da associação de diversos fatores, como: (1)
disfunções da tuba auditiva que culminem em hipoventilação e/ou distúrbios de drenagem da
orelha média; (2) inflamação pós-infecciosa da mucosa da orelha média; e (3) “patência”
tubária (propriedade de abrir mais do que o comum), gerando passagem de secreções da
nasofaringe para a cavidade timpânica, que por sua vez leva ao acúmulo de secreções, com
microrganismos e subsequentes infecções, o que leva ai círculo otite média aguda (OMA) –
OMS – OMA (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).
12
2.1.2 Quadro clínico e diagnóstico
Como a OMS acomete, comumente, crianças de 3 a 9 anos, a diminuição da acuidade
auditiva, que é o principal sintoma (na maioria das vezes, sem outros sintomas otológicos), é
percebida por pais e professores. Os sinais disso são a desatenção, ter que perguntar várias
vezes, pedir para repetir, falar alto, assistir televisão com som alto, desinteresse nas aulas e
mau aproveitamento escolar. Por isso, a OMS pode permanecer latente por meses, sem ser
diagnosticada. Já as crianças maiores e os adultos referem orelha bloqueada, plenitude
auricular, desconforto otológico e sensação de líquido na orelha e alteração da audição com a
mudança da posição da cabeça (flutuante). Em geral, a secreção se encontra unilateral em
adultos e bilateral em crianças (MARCONDES, 2005).
Normalmente, não produz febre e nem, exceto nos casos agudos de barotrauma. Os
pais podem relatar a apresentação de dificuldade respiratória, roncos e respiração bucal de
suplência; bem como, OMA de repetição, adenotonsilites crônicas, rinossunisopatias alérgicas
e/ou infecciosas (MARCONDES, 2005).
A otoscopia é indispensável para o diagnóstico de OMS. A ela, o tímpano se
apresentará sem sua translucidez, opaca e sem brilho; a rede vascular aumenta-se; e há o
acúmulo de secreções (com nível líquido), que poderá bolhas (devido à mistura com o ar).
Faz-se ainda o exame otorrinolaringológico geral; e ocasionalmente avaliação da audição e da
impedanciometria (MARCONDES, 2005).
2.1.3 Tratamento
O tratamento visa tratar a disacusia, evitar a progressão da OMS (complicações) e
prevenir a instalação de OMA recidivantes. O tratamento clínico pode ser feito com
antibióticos, anti-histamínicos, descongestionantes, gotas nasais e corticoides (em alguns
casos). Os antibióticos de primeira escolha, quando necessários, é a amoxicilina ou
ampicilina. Antes de recorrer ao tratamento cirúrgico, como nos casos de colesteatoma,
devem-se pesquisar e tratar as possíveis etiologias (MARCONDES, 2005).
13
2.2 OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é um diagnóstico bastante frequente em crianças.
Caracteriza-se por lesões anatomopatológicas inflamatórias agudas do revestimento
conjuntivo epitelial das cavidades da orelha média. Pode se desenvolver por vírus e micróbios
patogênicos, fatores anatômicos e patológicos locais que facilitem a infecção pelos germes e
fatores exógenos e endógenos (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).
2.2.1 Etiologia
Os vírus são agentes etiológicos da OMA principalmente nos casos de doenças
sazonais e facilitam a infecção bacteriana. Os vírus respiratórios sinciciais (influenza e
adenovírus) e os enterovírus são os mais frequentes, no entanto são de difícil identificação
(MARCONDES, 2005).
Dentre as bactérias, a mais frequente, 34% dos casos, é a Streptococcus pneumoniae;
seguindo pelo Haemophilus influenzae (30%) e pela Moraxella catarrhalis (15%). Dentre os
bacilos entéricos gram-negativos, os mais comuns são Pseudomonas aeruginosa e Proteus
mirabilis, correspondendo 20% dos casos; acometem, com mais frequência, crianças menores
e os pacientes têm alto grau de complicações (MARCONDES, 2005; JENSON, 2005).
2.2.2 Quadro Clínico e Diagnóstico
A história, em geral, é de crianças com quadro de infecção das vias aéreas superiores e
que logo desenvolvem a otalgia. Crianças menores expressam a otalgia por meio de choro
constante, irritação geral ou letargia, diminuição do apetite e até vômitos ou diarreia. A febre
é muito frequente. Pode ocorrer otorréia. À otoscopia o tímpano se apresenta congesto,
hiperemiado, sem brilho e algumas vezes abaulada. Nos casos virais, pode-se apresentar
bolhoso. Em alguns casos é necessária a perfuração (quando já não estiver perfurado) para a
14
drenagem de secreções (otorréia), o que é de grande alívio para a dor. O fechamento tende a
ser espontâneo em 7 a 14 dias. Indica-se a radiografia da mastoide quando se suspeita de
colesteatoma. Quando devidamente tratada a OMA evolui para a cura sem complicações.
Há ainda a OMA necrosante, que ocorre, mais comumente, durante surtos de sarampo
e escarlatina. A sintomatologia é semelhante, com perfuração ampla do tímpano,
acompanhada de otorréia e necrose. A evolução da doença leva a processos de cicatrização
com aderências e fibrose da mucosa, o que leva a sequelas anatômicas e funcionais da orelha
média (MARCONDES, 2005).
2.2.3 Tratamento
Utilizam-se doses terapêuticas de antibióticos por 10 dias, sendo os mais utilizados a
penicilina, amoxicilina, amoxicilina em associação ao clavulanato de potássio, cefalosforinas,
eritromicina e azitromicina. Para o tratamento sintomático deve ser utilizados analgésicos,
antipiréticos e descongestionantes nasais (MARCONDES, 2005).
2.2.3 Complicações e Sequelas
As complicações não se tratam de erro terapêutico, mas sim de fatores. Dentre eles, a
formação anatômica da orelha média, virulência do agente infeccioso, variações
epidemiológicas e fatores predisponentes. Paralisia facial, labirintite aguda e mastoide aguda
são as complicações mais frequentes. Já a principal sequelas é a cronificação, as
possibilidades são: permanência da perfuração da membrana timpânica, descontinuidade
assicular e comprometimento da orelha média (MARCONDES, 2005).
15
2.3 OTITE MÉDIA CRÔNICA
A perfuração timpânica permanente é denominada de otite média crônica (OMC),
podendo estar associada ou não à patologia da orelha média e da mastoide. O principal fator
na patogênese das doenças da orelha média relaciona-se ao mau funcionamento da tuba
auditiva. A OMC é classificada em simples, supurativa e colesteatomatosa (MARCONDES,
2005).
2.3.1 Otite Média Crônica Simples
A OMC simples caracteriza-se pela perfuração timpânica em qualquer localização,
surdez condutiva, sem otalgia, podendo ou não ser acompanhada de otorréia (em geral, não
fétida, amarelada e mucoide). Na maioria das vezes é causada pela evolução da otite média
necrosante. O diagnóstico é pela anamnese e otoscopia (visualização da perfuração
timpânica). O tratamento é a antibioticoterapia e em alguns casos (quando não há o
fechamento espontâneo) a timpanoplastia (MARCONDES, 2005).
2.3.2 Otite Média Crônica Supurativa
Nessa OMC a otorréia é constante, sendo amarelada ou esverdeada com o odor fétido.
É mais frequente em paciente com alterações imunológicas, diabéticas, fatores nutricionais e
hábitos. À otoscopia mostra grandes perfurações marginais e algumas vezes com retração. A
mucosa fica edemaciada, e às vezes com tecidos de granulação e presença de pólipos. A
mastoide, em geral, é ebúrnea e sempre está comprometida pelo processo infeccioso. A OMC
supurativa pode afetar a orelha interna, levando a uma discusia neurossensorial. O tratamento
é feito com antibióticos locais, após cultura para determinação da bactéria. Em alguns casos, o
tratamento é cirúrgico, sendo feita a mastoidectomia com ampla limpeza da mucosa da caixa e
da mastoide (MARCONDES, 2005).
16
2.3.3 Otite Média Crônica Colesteatomatosa
O colesteatoma é considerado um tumor benigno; formado por epitélio escamoso
estratificado com grande quantidade de queratina que segue à arquitetura da orelha média,
ática e mastoide. Atua de forma destrutiva comprimindo ou por meio de enzimas o osso da
mastoide. Pode ser considerado como congênitos ou adquirido (primário e secundário). Os
congênitos é devido à inclusão de epitélio escamoso queratinizante embrionário que cresce no
osso temporal. Para a formação dos colesteatomas adquiridos há a necessidade de uma lesão
prévia da orelha média. Os primários originam-se a partir de uma perfuração da pars flacida
(Shrapnell) do tímpano, já os secundários a partir de uma perfuração marginal do tímpano
(MARCONDES, 2005).
O diagnóstico é feito pela anamnese, com queixa de otorréia amarelada, espessa e
fétida; hipoacusia; e otites de repetição. À otoscopia verifica-se perfuração a descamação
branca nacarada, pode haver formações polipoides. Realiza-se ainda a audiometria e
radiologia. O tratamento é cirúrgico, com remoção total da matriz do colestetoma
(MARCONDES, 2005).
17
3. RINOSSINUSITES
3.1 INTRODUÇÃO
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais comuns
encontrados em serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em morbidade
significativa em todo o mundo; elas são a causa mais comum de crianças atendidas por
infecção respiratória aguda (PIETREZ, 2003).
O termo rinossinusite é mais utilizado atualmente já que a rinite e a sinusite são,
frequentemente, uma doença em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite
sem a rinite é de ocorrência rara. Entretanto, muitos autores sugerem manter o termo sinusite
por ser uma terminologia amplamente reconhecida pelos clínicos (SAKANO, 2001).
As rinossinusites constituem, dentro das doenças da via aérea superior, um grupo de
complicada comprovação, avaliação fisiopatológica e etiológica. Diferentemente das doenças
da cavidade oral e da orelha média, as cavidades paranasais não podem ser observadas
diretamente ao exame físico e a coleta de material local para exame, recomendada para
comprovação de infecções (como as faríngeas), também não é rotina na prática (MANNING,
2007).
A avaliação causal é difícil porque diferentes agentes químicos (partículas de
combustão, gases, pólen) e infecciosos podem originar inflamação sinusal. Muitas vezes esses
podem ser simultâneos ou sequenciais (ex.: infecções bacterianas que se seguem a
inflamações alérgicas ou virais) (MANNING, 2007).
A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da
membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, podendo em ocasiões
estender-se para o neuroepitélio e osso subjacente (SAKANO, 2001).
18
3.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Dentre as doenças respiratórias, as sinusites passaram a ter um papel progressivamente
mais reconhecido na população pediátrica. Nas últimas três a quatro décadas, o diagnóstico da
sinusite aguda, nos atendimentos de urgência, elevou-se em mais de dez vezes. Há três
décadas a frequência de diagnósticos de sinusite era de 0,2% nos atendimentos pediátricos de
urgência, incidência que hoje está estimada entre 0,5 e 5%. Porém, o acometimento das
cavidades paranasais é muito mais frequente do que o reportado pelos índices acima citados.
O diagnóstico de sinusite crônica também tem sido mais frequentemente estabelecido,
particularmente entre os alérgicos, mucoviscidóticos e portadores de discinesia ciliar primária
(MANNING, 2007).
A sinusite é uma complicação decorrente de 0,5 a 5% das infecções de vias aéreas
superiores. As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) precedem os quadros de
rinossinusite bacteriana em 90% dos casos. De todas as IVAS, 0,5 a 2% evoluem para
episódio bacteriano (MANNING, 2007; EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).
O aumento da incidência de doenças respiratórias na criança nas últimas décadas está
relacionado às mudanças no estilo e condições de vida e ao aumento da intensidade e/ou
frequência de fatores agressivos à que é exposta a mucosa sinusal, sejam infecciosos,
químicos ou alérgicos. Desse modo, temos convivido com a progressiva urbanização, piora da
qualidade do ar inalado, fumaça de cigarro, escassa insolação, que promove a umidade e o
aumento dos alérgenos inalados (ácaros e fungos), contato com resíduos de combustão de
automóveis, extensas queimadas, etc. (MANNING, 2007).
Quanto ao estilo de vida, o trabalho feminino determinou que a maior frequência às
creches e a escolarização precoce passassem a ser habituais. Nesses locais, a transmissão de
agentes virais é facilitada, determinando uma prevalência cinco ou mais vezes superior ao que
se verifica entre as crianças no domicílio. O trabalho externo das mães também tem como
implicação o desmame precoce, a alimentação com leite de vaca e a utilização de alimentos
industrializados (com aditivos químicos) que propiciam a ocorrência de alergia alimentar,
com possível impacto nos quadros respiratórios. Outro hábito que se acentuou em uma
parcela da população urbana é o da natação que está relacionada ao aumento da irritação da
mucosa rinossinusal e à ocorrência de sinusites (MANNING, 2007).
19
3.3 ANATOMIA
3.3.1 Seio Maxilar
Os seios maxilares, são os maiores dos seios paranasais, estão localizados no interior
do osso maxilar. Normalmente são segmentados por septos ósseos e apresentam-se como
cavidades preenchidas por ar, que se comunica com a cavidade nasal através de um óstio no
meato nasal médio (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
O seio maxilar aparece como uma pequena canaleta no quarto mês de vida fetal; ao
nascimento é pequeno e limitado à porção medial do osso maxilar, com o crescimento,
expande-se e ocupa maior extensão na maxila, alcançando seu máximo desenvolvimento após
a segunda dentição. (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
Ao nascimento o seio maxilar apresenta em média as dimensões 2x1x1 centímetros.
Por volta dos 12 anos o pavimento do seio maxilar está ao nível do pavimento nasal. A
capacidade do seio maxilar é em média de 30 ml no adulto. Com o avançar da idade, o
pavimento nasal vai se colocando cada vez mais baixo, dificultando a drenagem do muco
produzido no interior do seio através do óstio sinusal. (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30)
20
Figura 1: Crânio de criança de 5 anos evidenciando o seio maxilar1
Figura 2: Seios maxilares2
3.3.2 Seio Frontal
Os seios frontais estão no osso frontal, atrás dos arcos superciliares, raramente são
simétricos, quase sempre o septo entre eles está desviado para um ou outro lado da linha
mediana. Estão ausentes ao nascimento e começam a se desenvolver após os dois anos. A
pneumatização do seio frontal ocorre com maior intensidade entre os sete e doze anos, o que
aumenta a suscetibilidade da região frontal às fraturas, de tal modo que só começam a ser
visualizados em radiografias a partir dos 7 anos de idade. Cessam seu crescimento aos 20
anos, permanecendo inalterados durante toda a vida adulta (UNIFESP, 2007, Disponível em:
1 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30 2 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30
21
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
A formação dos seios frontais esta intimamente ligada à formação do osso frontal. Ao
nascimento, as faces (lâminas) interna e externa do osso frontal são paralelas e não existe o
seio frontal. Posteriormente a lâmina externa da região supraorbitária cresce mais rapidamente
que a lâmina interna, pela aposição de osso na superfície externa. A lâmina externa parece
afastar-se progressivamente da lâmina interna, formando uma crista acima do bordo superior
da entrada da órbita (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
No início o espaço entre as duas lâminas do osso frontal é ocupado por osso esponjoso
e depois pelo seio frontal. É provável que a lâmina externa nesta região seja uma resposta às
crescentes forças mastigatórias, que são transmitidas para a parte mais anterior da base do
crânio pela apófise frontal do maxilar e pelo osso zigomático (UNIFESP, 2007, Disponível
em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm, Acesso em 19 de
abril de 2012, 17h30).
Figura 3: Ramificações do Seio Frontal3
3 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30
22
Figura 4: Seio frontal em radiografia4
3.3.3 Seio Esfenoidal
Os seios esfenoidais, são de número variado, estão contidos dentro do corpo do
esfenoide, variam em forma e tamanho e geralmente não são simétricos. Quando
excepcionalmente grandes podem estender-se pelos tetos dos processos pterigoides ou pelas
asas maiores, podendo inclusive invadir a porção basilar do osso occipital (UNIFESP, 2007,
Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso
em 19 de abril de 2012, 17h30).
Rudimentares ao nascimento, os seios esfenoidais aparecem como pequenas
evaginações das cavidades nasais. A partir dos dois anos de vida são bem visíveis, ampliam-
se para trás e parecem ser formados a partir das células etmoidais mais posteriores. Alcançam
seu tamanho definitivo na adolescência e podem aumentar na velhice. Cada seio esfenoidal
drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um óstio geralmente localizado na parte
superior de sua parede anterior (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
4 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30
23
Figura 5: Esquematização do Seio Frontal e Esfenoidal5
Figura 6: Corte frontal ao nível do seio esfenoidal6
5 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30 6 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30
24
3.3.4 Seio Etmoidal
Os seios etmoidais (células ou vesículas etmoidais) já existem ao nascimento como
pequenas cavidades cujo conjunto formam um labirinto. Aparecem como escavações em
forma de vesículas na porção lateral do osso etmoide e abrem-se nos meatos médio e superior.
Seu número é variável, de 5 a 16 (média de 7 a 9) (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
São pequenos antes dos dois anos de idade, e apresentam desenvolvimento rápido
entre o sexto e oitavo ano. As células etmoidais estão entre as partes superiores das cavidades
nasais e orbitárias, separadas delas por fina lâmina óssea. De cada lado estão distribuídas em
três grupos, os grupos anterior e médio abrem-se no meato médio do nariz através do
infundíbulo, o grupo posterior abre-se no meato superior (UNIFESP, 2007, Disponível em:
http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm Acesso em 19 de abril de
2012, 17h30).
Figura 7: Células etmoidais7
A anatomia desses seios pode estar- como será esclarecido adiante- envolvida na
etiopatogenia da rinossinusite, é preciso compreender que as características fisiológicas dessas
7 Disponível em: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/seios/anatomia.htm. Acesso em 19 de
abril de 2012, 17h30
25
cavidades e de seus desenvolvimentos propiciam nessa faixa etária uma maior
susceptibilidade à inflamação sinusal. O próprio tamanho reduzido dos seios, óstios e meatos
infantis facilitam a obstrução e estagnação de secreções intrassinusais (WALD, 2005).
A cavidade maxilar, as etmoidais anteriores e a frontal drenam num só meato, o meato
médio, tornando essa estrutura importante fisiopatologicamente, a posição desse óstio no
meato médio impede a drenagem gravitacional exigindo um aparelho mucociliar competente.
Outra característica é que existe maior acometimento de um ou outro seio paranasal
dependendo da idade da criança relacionado aos períodos de desenvolvimento específicos de
cada seio. (WALD, 2005)
3.4 ETIOPATOGENIA
O que é consenso atualmente é que a etiopatogênese da rinossinusite é multifatorial,
além disso, envolve uma complexa interação entre mecanismos de defesa do hospedeiro e o
agente agressor (MELO PÁDUA, 2007).
A fisiopatologia das sinusites é determinada por fatores da criança (sistêmicos e
locais) e por fatores do meio ambiente. Existem três pontos chave na fisiologia normal do
indivíduo que, quando estão alterados, podem promover a ação dos agentes ambientais e
predispor a criança a uma rinossinusite: qualidade e quantidade das secreções produzidas,
função ciliar efetiva e a patência dos óstios sinusoidais (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA,
2007).
Os seios mais frequentemente comprometidos são o maxilar e etmoidal. A etmoidite
costuma aparecer após os seis meses de idade, a infecção maxilar produz manifestações
clínicas após o primeiro ano de vida e a sinusite frontal é rara antes dos 10 anos de idade. Isso
decorre do tamanho e desenvolvimento específico de cada seio paranasal (PIETREZ, 2003;
MELO PÁDUA, 2007).
Um dos fatores que determina a integridade anatômica e funcional das cavidades
paranasais é o funcionamento do sistema mucociliar. Os processos inflamatórios estimulam a
transformação das células ciliadas em globet cells, isso torna o muco mais espesso e dificulta
sua remoção, consequentemente facilitando o crescimento bacteriano (isso porque ele agrega
partículas e microrganismos que deixam de ser transportados para cavidade nasal pelos
movimentos ciliares, através de orifícios nos cornetos). Assim a viscosidade do muco se altera
26
em diversas doenças como IVAS, fibrose cística, por ação de determinadas medicações
(EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).
A drenagem adequada do muco pelas células ciliadas depende não só das condições e
da quantidade de muco produzido, depende também da coordenação dos batimentos ciliares
que, em condições normais, têm frequência de 700 batimentos/minuto. Nas inflamações (além
do muco mais espesso) o ritmo dos batimentos ciliares cai para menos de 300 por minuto
(MANNING, 2007).
É necessário para o bom funcionamento dos cílios condições ideais de pH e
temperatura nasal e sinusal, por isso alterações bruscas de temperatura, irritantes inalatórios
ambientais, alergias, e doenças sistêmicas podem alterar o transporte mucociliar e assim
predispor a infecções bacterianas e levar aos quadros de rinossinusites. Em relação ao
paciente, diabetes, mucoviscidose (em que as secreções são mais espessas), alergia
respiratória, discinesia ciliar primária são algumas patologias que predispõe ao
desenvolvimento de rinossinusite (EJZENBER, 1999; MANNING, 2007).
Dentro dos fatores ambientais que podem deflagrar inflamações nos seios paranasais
estão incluídos os vírus, as bactérias, os alérgenos, os poluentes inalados e tabagismo (ativo
ou passivo), que, por desencadear inflamação local, alterar a qualidade do muco e o ritmo de
movimento ciliar, prejudicam a capacidade de defesa local, conduzindo à cronificação do
processo inflamatório. Assim repetidas exposições aos desencadeantes acima citados e/ou a
presença de outros fatores predisponentes na criança concorrem para o aparecimento da
rinossinusite (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA, 2007).
Os vírus, que precedem a maioria dos casos de rinossinusite, tem a característica de
lesar as células epiteliais de modo a deixa-las susceptíveis a infecção por bactérias. O
rinovírus, por exemplo, ataca os receptores ICAM-1 na rinofaringe, levando a uma up-
regulação da produção de histamina, bradicinina e outras citocinas (promovendo assim a
inflamação local e alteração dos pontos chave de defesa) (MANNING, 2007).
Os vírus também podem suprimir as funções dos neutrófilos, macrófagos e linfócitos,
aumentando mais ainda a susceptibilidade ao crescimento de bactérias da rinofaringe (H.
influenzae, S. pneumoniae, etc.). Já o vírus do resfriado comum aumenta essa susceptibilidade
pela sua capacidade de romper os microtúbulos das células ciliadas (aumentando a
viscosidade do muco e dificultando seu transporte) (MELO PÁDUA, 2007).
Outro fator envolvido na fisiopatologia da rinossinusite, intimamente relacionado ao
transporte mucociliar, é a patência dos óstios. Quando há obstrução parcial ou completa
dessas estruturas ocorre interrupção da drenagem, estagnação das secreções intrassinusais,
27
queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio (EJZENBER, 1999; MELO PÁDUA,
2007).
Os microrganismos comensais da rinofaringe, particularmente as bactérias,
multiplicam-se na coleção líquida e promovem a inflamação da parede sinusal. As principais
bactérias envolvidas são as aeróbias com maior poder patogênico- Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Nos casos de obstrução ostial prolongada,
outros microrganismos como o Staphylococcus aureus e diversas bactérias anaeróbias podem
desenvolver-se. Em imunodeficientes e diabéticos ocorrem algumas vezes infecções por
fungos - Aspergillus sp, Nocardia sp. (EJZENBER, 1999, 1999; MELO PÁDUA, 2007).
Um fator fundamental para a defesa das cavidades paranasais é o sistema imunitário,
pois continuamente gases irritantes, partículas em suspensão no ar e microrganismos têm
acesso a essas cavidades. As imunoglobulinas presentes na secreção da mucosa de
revestimento permitem a neutralização das bactérias e dos vírus que atingem a cavidade nasal
e sinusal. Sendo assim, favorecem as inflamações uma menor competência imunológica
(como ocorre na AIDS) (EJZENBER, 1999).
Existem também os fatores relacionados às características dos seios paranasais como
as deformações anatômicas: da parede nasal lateral, do septo, das estruturas justa ostiais e,
principalmente, do complexo óstio-meatal (COM). Esse está localizado abaixo do corneto
médio e recebe as secreções das cavidades paranasais anteriores. A alteração no COM guarda
grande relação com as sinusites recorrentes e crônicas (EJZENBER, 1999)
Outras alterações anatômicas, como hipertrofia adenoideana, a obstrução mecânica por
corpo estranho, tumores e traumas nasais e os edemas também podem promover acúmulo de
secreções na fossa nasal, obstruções ostiais e sinusopatia (EJZENBER, 1999; PIETREZ,
2003; MELO PÁDUA, 2007).
Resumindo, crianças expostas precocemente à escola ou creches (infecções virais
repetidas) ou a ar frio e seco, que fazem natação ou atividades de mergulho (bactérias), que
têm alergia ou alterações anatômicas locais, portadoras de imunodeficiências, asma, fibrose
cística mucoviscidose, diabetes, síndrome do cílio imóvel e discinesia ciliar primária, devem
ser alvos de atenção por sua maior susceptibilidade a rinossinusite (EJZENBER, 1999;
PIETREZ, 2003; MELO PÁDUA, 2007).
28
3.5 QUADRO CLÍNICO
Nas crianças, a rinossinusite aguda frequentemente simula quadro de IVAS e a
diferenciação primária se faz pela cronicidade da infecção. Sintomas gripais geralmente
melhoram em 5-7 dias e quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem
rinossinusite. A tosse é o principal sintoma da rinossinusite na infância e ocorre durante o dia
e piora quando a criança encontra-se em posição supina. Os sintomas na criança variam com a
idade. Crianças menores comumente apresentam congestão nasal e rinorréia purulenta e a
febre é muito mais frequente. Edema discreto periorbitário pode estar presente. Nas crianças
maiores, as queixas são mais sofisticadas: obstrução nasal, hiposmia, gosto metálico, além da
dor que geralmente consegue localizar (MARCONDES, 2005).
Rinossinusite crônica e subaguda em crianças geralmente se manifesta com rinorréia
purulenta anterior com ou sem rinorréia posterior. Tosse pode ser encontrada em 50% das
crianças com rinossinusite crônica podendo estar associada com otite crônica ou otite média
recorrente e a rinossinusite crônica é frequentemente diagnosticada em crianças com asma ou
rinite alérgica (CAMPOS, 2007).
Na rinossinusite fúngica alérgica (RSFA) os pacientes têm queixas comuns às outras
rinossinusites Em aproximadamente 75% dos casos há queixas de rinorréia purulenta
escurecida, quase marrom, que é a mucina alérgena. O quadro clínico caracteriza-se por
rinossinusite crônica, atopia, polipose nasal, deformidade facial progressiva sem invasão
fúngica da mucosa nasal. Por ter sido recentemente descrita, os critérios diagnósticos ainda
não estão bem estabelecidos (CAMPOS, 2007).
3.5.1 Complicações
Entre as complicações da sinusite, as que envolvem a região orbitária são as mais
frequentes, geralmente associada ao comprometimento dos seios etmoidais em pacientes mais
jovens. Isto se deve principalmente às íntimas relações anatômicas entre a cavidade orbitária e
o seio etmoidal assim como à fragilidade da parede etmóido-orbitária principalmente nas
crianças (NETO, 2007).
29
Uma complicação mais comum é a celulite orbitária, visto que, a drenagem venosa
periorbitária é realizada por veias avalvulares que interconectam os seios paranasais com a
órbita, o seio cavernoso e os tecidos faciais. Este livre sistema de anastomose permite que a
tromboflebite e flebite progridam a estas estruturas adjacentes (NETO, 2007).
Em pacientes que desenvolvem celulite orbitária, 10% mostram uma perda visual
temporária da acuidade visual no olho afetado. Outras complicações podem ocorrer com
menos frequência e inclui meningite, osteomielite frontal, abscesso intracraniano, trombose
do seio cavernoso (NETO, 2007).
3.6 DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3.6.1 Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico de rinossinusite é habitualmente baseado nas evidências clínicas
e na duração de sintomas. Em relação aos quadros agudos, é sempre muito difícil diferenciar
uma simples IVAS de uma rinossinusite, principalmente nos primeiros dias de instalação da
doença, quando é muito comum as crianças apresentarem febre, tosse, obstrução nasal e
rinorréia. O diagnóstico de rinossinusite aguda é baseado no tempo de evolução ou na
intensidade dos sintomas respiratórios. Um quadro gripal persistente, ou seja, que ultrapassa
os 7 a 10 dias, que habitualmente é o tempo de evolução natural; ou um quadro severo já nos
dias iniciais, com febre alta, rinorréia purulenta abundante, às vezes acompanhado de sinais
meníngeos, são altamente sugestivos de infecção bacteriana nasossinusal (CAMPOS, 2007).
3.6.2 Diagnóstico Específico
Pode-se realizar a transiluminacão, na qual, uma fonte de luz é colocada sobre o ponto
médio da borda orbitária inferior e avalia-se a transmissão de luz através do palato duro
enquanto o paciente mantém sua boca aberta, porém esse método não é muito confiável em
30
crianças abaixo de 10 anos devido à espessura dos tecidos moles e das estruturas ósseas. Além
disso, é limitada, pois permite exploração dos seios maxilar e frontal. Assimetria e /ou
hipoplasia dos seios podem levar a conclusões errôneas (NETO, 2007).
Constam da avaliação por imagem os seguintes exames: a radiografia simples dos
seios da face, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética. O estudo
radiológico dos seios da face compreende as incidências de Caldwell (fronto-placa) para os
seios frontais e etmoidais, de Waters (mento-placa) para os seios maxilares, de Hirtz (axial)
para os seios etmoidais e esfenoidais e de perfil (lateral) para os seios esfenoidais, frontais e
etmoidais. A radiografia simples (Rx) dos seios da face está indicada no diagnóstico de
sinusite aguda não complicada. O seu baixo custo, a ampla disponibilidade e a não
necessidade de sedação apontam-na como de grande valia (NETO, 2007).
O valor do Rx simples cresce com o teor da qualidade técnica e pela sua realização em
posição ortostática. Por outro lado, existem limitações quanto à sua interpretação em crianças,
pelo tamanho reduzido dos seios em menores de três anos de idade e por ser pobre para
mostrar a presença ou extensão da sinusite etmoidal. Daí comparando-se o Rx dos seios da
face com os achados de endoscopia sinusal e da tomografia computadorizada, os estudos
mostram discrepâncias em 35 a 75% dos casos (CAMPOS, 2007).
No entanto, há boa concordância entre a presença de nível hidroaéreo ao Rx e a de
secreção purulenta no interior do seio, de imagens císticas e a presença de cistos nos seios;
espessamento leve de mucosa sinusal não representa, na grande maioria das crianças, infecção
sinusal, enquanto que o velamento total do seio representa infecção em 65% dos casos.
Sabedores, também, que a resolução radiológica de uma sinusite pode levar semanas após a
resolução clínica, recomenda-se tratar o doente e não o Rx. A associação de Rx alterado com
rinorréia purulenta anterior e/ou posterior reforça a presença de sinusopatia com infecção e,
portanto, a necessidade de tratamento com antibióticos. Quando a evolução clínica do
paciente for satisfatória, a realização de Rx de controle não é recomendável, pois expõe a
criança à carga elevada de radiação (CAMPOS, 2007).
A tomografia computadorizada (TC) é um excelente meio para avaliar os seios da
face. É realizada nas incidências axial e coronal, com cortes de 1,5 a 4 mm e com sedação em
crianças; apenas ocasionalmente emprega-se contraste iodado endovenoso para aumentar a
diferenciação dos tecidos moles. Alguns empregam o uso concomitante de vasoconstritores
nasais tópicos. A TC, além de detalhar melhor as alterações sinusais, em especial ao mostrar
bem as células aéreas do etmóide e o esfenóide, pode, também, em certos pacientes, revelar
alguma anormalidade anatômica no complexo ósteo-meatal, área crítica na etiopatogenia da
31
sinusite, por ser estreita e local de drenagem da maioria dos seios da face. A TC de seio da
face está indicada, principalmente, em três situações: na sinusite aguda que não responde ao
tratamento com antibióticos na avaliação pré-operatória dos pacientes com indicação
cirúrgica; e na presença de possíveis complicações da sinusite, sejam orbitárias, sejam
intracranianas (ARAÚJO, 1999).
A ressonância nuclear magnética (RNM) emprega campo magnético de alta energia e
ondas de rádio-freqüência, ou seja, não utiliza radiação ionizante. Tem como vantagens
contrastar melhor tecidos moles e permitir obter planos axial, coronal e sagital sem mobilizar
o paciente. Por ser um método caro e que requer cooperação prolongada do paciente, o que é
particularmente difícil em crianças, está indicada quando da suspeita de uma sinusite fúngica
ou de uma neoplasia dos seios da face (ARAÚJO, 1999).
Para o diagnóstico da RSFA admite-se, a necessidade de 5 achados clínicos,
laboratoriais e anátomo–patológicos. São eles:
1-Hipersensibilidade tipo I, detectado em teste cutâneo ou RAST
2-Muco eosinofilico e histologia sem invasão tecidual
3-Exame direto ou cultura positiva para fungos
4-Polipose nasal
5-Imagem tomográfica sugestiva (hiperatenuação de formato serpigionoso no seio
paranasal) (ARAÚJO, 1999).
3.7 TRATAMENTO
3.7.1 Tratamento Clínico
Os antibióticos utilizados no tratamento da rinossinusite aguda na criança devem ser
referencialmente eficazes contra S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis. De
uma forma geral, as rinossinusites podem ser tratadas inicialmente com amoxicilina; é efetiva
e segura na maioria dos casos. É importante lembrar que a rinossinusite aguda na criança
apresenta uma resolução espontânea em 40-50% dos casos. Em algumas situações, como a
não resposta à amoxicilina, apresentação mais grave da doença, casos recidivantes e em
32
regiões altamente prevalentes em germes produtores de beta lactamase, antibióticos de maior
espectro devem ser utilizados. Entre eles incluem-se amoxicilina-clavulanato, as
cefalosporinas de segunda e terceira gerações. Em relação à sinusite crônica, o tratamento
com antibióticos por um período mais prolongado (3-4 semanas) parece apresentar um índice
de cura mais satisfatório do que quando utilizado pelo tempo regular. habitualmente utilizados
nos primeiros dias de tratamento para alívio dos sintomas obstrutivos. Os antihistamínicos e
corticosteroides geralmente são reservados para os pacientes que apresentam uma alergia de
base, sendo administrados por via oral em curto período de tempo (CAMPOS, 2007).
3.7.2 Tratamento Cirúrgico
O desenvolvimento da sinusite crônica na criança, diferentemente da do adulto, onde
os processos localizados, particularmente os do complexo óstio-meatal, exercem um papel
importante, parece estar muito mais relacionado às alterações inflamatórias da mucosa
respiratória como um todo. Por essa razão, o tratamento cirúrgico da sinusite, que nos adultos
tem se mostrado bastante efetivo, na criança, é empregado com bastante cautela, e o mais
conservador e funcional possível. As cirurgias são realizadas de preferência utilizando-se os
endoscópios/microscópios cirúrgicos, restringindo-se na maioria das vezes à etmoidectomia
anterior com ressecção parcial do processo unciforme com ou sem antrostomia maxilar.
Raramente as sinusectomias amplas e radicais são indicadas (ARAÚJO, 1999).
As indicações para o tratamento cirúrgico da sinusite na criança são consideradas
absolutas nas seguintes situações: presença de polipose massiva, quando é associada ao pólipo
antrocoanal, nas complicações orbitárias e intracranianas, na sinusite relacionada à
dacriocisto-rinite recidivante ou resistente ao tratamento clínico e nas sinusites fúngicas. Nas
indicações relativas, é importante enfatizar, que estas representam apenas uma pequena
porcentagem das crianças portadoras de sinusite. O tratamento cirúrgico pode ser considerado
quando a criança apresenta rinossinusite crônica resistente ao tratamento das doenças
concomitantes e ao tratamento clínico adequado. Entre as doenças concomitantes mais
importantes estão as doenças mucociliares, mucoviscidose, asma grave, imunodeficiências,
alergia e hipertrofia de adenoide (CAMPOS, 2007).
A adenoidectomia é indicada nas crianças que apresentam grau de obstrução
significativo, e no mesmo tempo cirúrgico pode ser realizada punção no meato inferior e
33
lavagem da cavidade sinusal, assim como colheita do material para cultura. Se a criança
apresenta, concomitantemente, hipertrofia importante de conchas nasais, cauterização
submucosa ou mesmo ressecção parcial devem ser consideradas (CAMPOS, 2007).
34
4. EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS E SEIOS DA FACE
O exame clínico é indispensável no diagnóstico das sinunosopatias e das otopatias,
sendo portanto, digno de nota.
4.1 EXAME CLÍNICO DOS OUVIDOS
4.1.1 Anamnese dos ouvidos
Na história clínica dos pacientes com doenças nos ouvidos, há uma série de elementos
principais, dos quais destacam-se a idade, o sexo, a profissão, os antecedentes familiares e as
condições socioeconômicas. A idade é devido a afinidade das patologias por faixas etárias
diferentes, o que torna o diagnóstico mais simples. O sexo deve-se a maior prevalência de
certas doenças pelo sexo masculino ou feminino, além das gestantes. Ao questionar a
profissão, descobre-se locais de trabalho extremamente ruidosos com intensidade acima de
80-85 decibéis, limite tolerável da audição humana. Questiona-se os antecedentes familiares
pelo caráter congênito de algumas patologias que geram surdez. E por fim, as condições
socioeconômicas estão relacionadas a maior frequência de complicações, que envolve desde
menor higiene e valor aos sintomas até a maior dificuldade em obter auxílio médico.
Ainda na anamnese, deve-se questionar os principais sinais e sintomas relacionados às
patologias dos ouvidos, a otalgia, a otorréia, a otorragia, as disacusias, os zumbidos e as
vertigens.
A otalgia, ainda que possa ser decorrente de um estímulo referido de uma região
distante como o dente, em uma cárie dentária, na maioria das vezes são provenientes de lesões
próprias do ouvido externo e do ouvido médio. Otorréia significa saída de líquidos pelos
ouvidos, podem ser claros, serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos dependendo da
etiologia. A otorragia é o sanguimento resultante de um evento traumático, podendo ser no
tímpano ou por fraturas no crânio. Disacusia significa perda da capacidade auditiva, que é
graduada entre hipoacusia, surdez e anacusia ou cofose, de acordo com a intensidade. Ainda
sobre disacusia, a localização de sua etiologia gera quadros clínicos diferenciados, caso os
35
fatores etiológicos estejam nos ouvidos externos e médios, há disacusia de transmissão,
enquanto se a lesão estiver nos ouvidos internos haverá disacusia neurossensorial. Os
zumbidos são irritações de células do órgão de Corti, manifestam-se como ruídos de jato de
vapor, água corrente, campainha, cachoeira, apito, chiado e dentre suas causas óticas estão o
cerume, corpo estranho, inflamações e diversas patologias. Por fim, ainda existe a vertigem é
que a sensação de rotação dos objetos adjacentes ou de sí próprio.
4.1.2 Exame Físico dos ouvidos
O exame físico do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação e na
otoscopia.
A inspeção visa reconhecer os processos inflamatórios, neoplásicos, cistos, fístulas
congênitas, reações edematosas, rolhas ceruminosas e má formações congênitas. Limitando-
se, entretanto, ao pavilhão externo.
A palpação fornece elementos relacionados à sensação dolorosa, como dor à
compressão no antro mastoideo ou no pavilhão auricular. Pode também revelar a presença de
reações linfonodais periauriculares.
A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana do tímpano
pelo otoscópico. Ao fim da limpeza do meato acústico, se necessário, observa-se três achado
principais, a membrana de Shrapnell, o cabo do martelo e o triângulo luminoso.
4.2 EXAME CLÍNICO DO NARIZ E SEIOS PARANASAIS
4.2.1 Anamnese do nariz seios paranasais
Na anamnese, as principais correlações devem ser feitas com a idade, sexo, profissão,
antecedentes familiares e condições sócio econômicas. A idade é importante porque alguns
seios começam sua formação a partir da idade escolar. O sexo pela prevalência de algumas
36
patologias em sexos distintos. A profissão pela inalação de produtos tóxicos e poeiras.
Antecedentes familiares pela frequência com que encontram familiares com o mesmo
problema e condições sócio econômicas pela dificuldade em obter auxílio médio e condições
de moradia inferior, rua não pavimentada, etc.
Os principais sinais e sintomas que devem ser analisados são a dor, o espirro, a
obstrução nasal, os corrimentos nasais, a dispneia e as alterações de fonação.
A dor está frequentemente presente, principalmente em processos inflamatórios ou em
neoplasias. Os espirros podem surgir na fase inicial da rinite ou decorrerem de episódios
alérgicos. A obstrução nasal pode ser resultado de infecção, alterações anatômicas ou rinites
alérgicas, além da combinação destes. O corrimento nasal pode ser sanguinolento, seroso,
seromucoso, purulento e mucopurulento. A dispneia pode ser ocasionada pela diminuição da
passagem de ar por obstrução, ou devido à apneia do sono, por exemplo. As alterações de
fonação são questionadas devido a seu suposto papel de caixa de ressonância, que devido a
algumas infecções podem alterar sua acústica.
4.2.2 Exame Físico do nariz seios paranasais
O exame físico compreende a inspeção e palpação do nariz, e rinoscopia anterior e
posterior.
A inspeção permite reconhecer os tipos de nariz, curvaturas, presença de traumas,
fraturas, bem como avaliar a presença de algumas patologias típicas que afetaram o seu
crescimento, como a sífilis, leishmaniose e hanseníase.
A palpação reconhece as crepitações e desnivelamentos ósseos, volume e consistência
de tumores e pontos dolorosos encontrados nas modalidades de sinusites e neuralgias faciais.
Os exames mais simples e, comumente, utilizados para a inspeção das fossas nasais
são as rinoscopias anterior e posterior, auxiliados pelo sistema de iluminação indireta, o
espelho frontal ou iluminação direta, o fotóforo.
A rinoscopia anterior deve ser feita em duas posições, a primeira com a cabeça em
posição ortostática, permite observar o assoalho da fossa nasal, o septo nasal, a cabeça do
corneto nasal inferior e a entrada, no meato inferior. A segunda, com a cabeça em extensão,
observa-se a cabeça do corneto médio, a porção alta do septo nasal e uma pequena fenda entre
as duas onde está a lâmina crivosa. Através da rinoscopia anterior, comprova-se a existência
37
de exsudatos, pólipos, neoplasias, hipertrofias de cornetos, desvios de septo e corpos
estranhos.
A rinoscopia posterior é o exame da rinofaringe através de um espelho
introduzido na cavidade bucal. Observa-se a cauda dos cornetos, a borda posterior do septo
nasal, o teto do cavum com o tecido linfoide adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a
presença de pólipo, exsudatos ou degenerações
38
5. CONCLUSÃO
Ao término desse seminário concluímos que é grande a importância das otites e
sinusopatias na saúde na criança, principalmente no que se refere a repercussão que essas
patologias tem na aquisição da habilidade da fala e posteriormente no bom rendimento
escolar. As especificidades anatômicas da criança também colaboram para a correta
compreensão da fisiopatologia das diversas doenças, além de contribuir com o diagnóstico
diferencial das mesmas.
Além de compreender os fatores etiológicos e patogênicos das otites e sinusites,
verificamos que durante a abordagem clínica outros fatores de grande importância devem ser
levados em conta. Entre eles a idade, condições de higiene e moradia, doenças crônicas,
possível quadro de desnutrição e a frequência precoce em creches. O clínico deve estar
habilitado para reconhecer esses fatores epidemiológicos e associá-los às manifestações
clínicas específicas de cada doença, bem como realizar as manobras no exame físico, que o
conduzem para um correto diagnóstico e tratamento eficaz.
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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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