seminario n 13

C R I S T Ó B A L O L I D

Y O S H U A P A R R Y

N A T A L I A P I Z A R R O

F R A N C I S C O P E Ñ A

K A T H E R I N E P I N O

C O N S T A N Z A P I N C H E I R A

D R . L E O N A R D O T A P I A

A G O S T O 2 0 1 4

Seminario n°13: “Evaluación del diente pilar y áreas

edéntulas”

Clasificación Kennedy

El método de clasificación de Kennedy fueoriginalmente propuesto por el Dr. Edward Kennedyen 1925. Él dividió los arcos parciales edéntulos en 4clases básicas. Las áreas edéntulas distintas a las quedeterminan las clases básicas fueron designadascomomodificación.

Clasificación de Kennedy

Reglas de applegate

Estas reglas pueden ser resumidas en3 principios generales.

El 1er principio es que la clasificación debe incluir sólo los dientes naturales que estarán involucrados en las prótesis.

El 2do principio es que el área edéntula más posterior determina siempre la clasificación.

El 3er principio es que las áreas edéntulas que no determinen la clasificación son denominadas modificaciones y son designadas por su número.

La extensión de la modificación no es considerada, sólo el número de las áreas edéntulas adicionales.

Ejemplo

Condiciones para pilar de prótesis removible

Dientes vitales: son mejores candidatos al tener más tejido dentario, tienen mejor transmisión de las cargas.

Salud periodontal : libre de enfermedad e inflamación; sin presencia de movilidad.

Remanente coronario sano, libre de caries o con restauraciones adecuadas( favorable para la preparación de lechos de apoyo y planos guías).

Proporción ideal corono-radicular ( ideal: 1:2; mínima 1.:1), lo cual influye directamente en el pronóstico biomecánico.

Condiciones ideales para diente pilar en prótesis removible

Configuración radicular: se relaciona con la cantidad de soporte periodontal. Los dientes multi-radiculados poseen mayor soporte que los uni-radiculares. Las raíces divergentes presentan mejor soporte periodontal que la convergentes o fusionadas. Favorables son además las raíces con curvaturas apicales.

Posición del diente en la arcada ( dientes anteriores reciben fuerzas laterales, dientes posteriores fuerzas verticales)

Condiciones ideales para diente pilar en Prótesis Fija

Vitalidad o tratado endodónticamente

• Mayor cantidad de tejido permitirá transmitir de mejor manera las cargas generadas durante la masticación. La disminución de la resistencia de los DTE se debe, sobretodo, a la pérdida de estructura coronal y no a la endodoncia propiamente tal.

• No puede ser utilizado como pilar protésico un diente con patología pulpar o pericapical

Salud periodontal

• Los tejidos circundantes deben estar libres deinflamación.

• Si la demanda funcional sobre los dientes pilares esmayor que su capacidad de resistencia, elpronóstico de éstos estará seriamentecomprometido. De esta manera se considera quelos dientes con movilidad progresiva y noreversible, no son buenos candidatos como pilares.


Proporción Corono-Radicular

• A medida que el nivel del hueso alveolar se va acercando a apical, el brazo de la palanca de potencia aumenta y la posibilidad de que se produzcan fuerzas laterales se incrementa.

• La proporción idea es de 1:2 o 1:3 y la mínima aceptable es de 1:1.

Configuración de la Raíz

• La configuración radicular está relacionada con el mayor o menor soporte periodontal.

• Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más anchas vestibulo-lingual que mesiodistal, más divergentes, con configuración irregular, dilaceraciones o acodamientos y en raíces largas y gruesas.

• Los dientes posteriores multiradiculares con raíces muy separadas ofrecen mejor soporte periodontal que los que tienen raíces convergentes, unidas, en general, una configuración cónica.

• Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como pilares para puentes cortos, solo si todos los otros factores son óptimos.


Área o superficie radicular

• Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal. Está íntimamente ligadacon la cantidad de soporte óseo.

• Raíces voluminosas tendrán una superficie radicular mayor. Por lo tanto están mejorequipados para soportar una fuerza adicional.

• Ley de Ante: la superficie radicular o áreas periodontales de los dientes pilares deben sermayor o igual a la de los dientes a sustituir mediante pónticos

• Soporte alveolar: sustento óseo existente en los huesos maxilares, encargado de contener,mantener y soportar las raíces de las piezas dentarias dentro de sus alveólos

• Masa Crítica: representa volumétricamente la relación entre el tejido existente que rodea aldiente y que actúa como soporte, versus el total del tejido que debiese existir. Así un dienteque presenta un volumen inferior al 50% de masa crítica presenta una movilidad aumentada.


• La cantidad de tejido dentario remanente influirá en las opciones de tratamiento

• El alargamiento de la corona podría verse indicado para exponer estructura dental sana para establecer mejores contornos coronarios, así también para crear el mínimo espacio requerido para los componentes de una prótesis, y obtener un ancho biológico adecuado.

Remanente Coronario

• Determinará el componente de fuerzas funcionales que recibe el diente.

• Deberá determinarse si la arcada antagonista mantiene una oclusión estable biomecánicamente, la presencia de contactos prematuros o si la arcada opuesta son dientes artificiales, ya que la fuerza oclusal será menor y por lo tanto inducirá menor estrés en el pilar.

Localización del diente en la

arcada y dentición

antagonista.


Longitud del espacio edéntulo

• Está en directa relacióncon el concepto quepropone Ante ydeterminará lacapacidad del pilarpara soportar lasfuerzas de los dientesreemplazados.

Otras características deseables

• Alineamiento axial,que permite unadecuado eje deinserción, además depermitir que lasfuerzas de oclusiónsean dirigidasverticalmente a lo largodel eje de las raíces

Ferulización

Método mecánico de estabilización e inmovilización de 2 o mas piezas dentarias con el fin de mejorar su resistencia a las fuerzas oclusales

Objetivos: Aumenta el área de ligamento periodontal

Distribuir fuerzas sobre una mayor área de soporte

Proteger el periodonto de piezas pilares de las fuerzas normales generadas en boca y de las fuerzas adicionales generadas por PPR

Disminuir movilidad, contribuyendo a la estabilidad y durabilidad de las piezas

Barra de ferulización

Segmento metálico que sirve para unir 2 o más piezas, con el fin de disminuir la movilidad y re direccionar las fuerzas para distribuirlas favorablemente a las estructuras de soporte

Indicaciones

Diente unirradicular aislado: Simplifica el diseño y mejora el pronóstico como pilar.

Ferulización en espacios de modificación: reduce el movimiento rotacional de la PPR y las tensiones subsecuentes sobre el pilar.

Ferulización en grupos de dientes anteriores con soporte periodontal disminuido

Ferulización de pilares con aditamentos como medios de retención: compensa la inclinación mesialy distal que provoca torsión en el diente pilar.

Contra indicaciones

Perdida de soporte óseo mayor al 50%

Diastemas

Adecuada alineación dental en la arcada

Protesis Fija Plural Voladiza (Cantilever)

La prótesis parcial fija en cantilever es aquella que cuenta con uno o más pilares apoyados exclusivamente en un solo extremo del póntico

PFP convencional v/s PFP Cantilever

En la prótesis parcial fija rutinaria de tres unidades, la fuerza aplicada al póntico se distribuye por igual a los dientes pilares. Si existe un único póntico cerca del eje que une los pilares, se aplica una menor fuerza de palanca a los dientes pilares o a los retenedores que con un cantilever. Cuando se usa un póntico en cantilever para sustituir un diente ausente el póntico actúa como una palanca que tiene a deprimirse bajo las fuerzas con un vector oclusal fuerte.

Requisitos para evaluar una PFP en Cantilever

Raíces largas con una configuración favorableCoronas clínicas largasProporción coronoradicular favorablePeriodonto Sano

“En general, la prótesis parciales fijas en cantileverdeberían sustituir a un único diente y tener, como mínimo, dos pilares”

Evidencia

Los Cantilevers suelen ser indicados cuando la opción de una PFP sobre implantes está anatómicamente contraindicada en vanos libres, o por temas económicos para el paciente.

Complicaciones más frecuentes

Biológicaso Carieso Pérdida de vitalidad pulparo Progresión de enfermedad periodontal

Técnicaso Fracturas del cemento (pérdida de retención)o Fracturas en intermediario, conector y pieza pilar

37% de ellas dentro de los 10 primeros años

El puente Cantilever a la luz del conocimiento actual, no es el mejor tratamiento a realizar, esto es por las desventajas mecánicas y de respuesta biológica negativas a las cuales son sometidas las piezas pilares involucradas.

Características de un diente con soporteperiodontal disminuido

Función masticatoriadisminuida

Inestabilidad oclusalPérdida anatomía y estéticaAlteración de la relación C-

RMenor cantidad de

ligamento periodontal

Etiología del periodonto reducido

Por secuela de enfermedadperiodontal

Pérdida de soporto porextracción de pieza vecina

Por trauma u otros factoreslocales

Métodos para mejorar pilarescon compromiso periodontal

Adicionar más piezas como pilaresReducir el brazo de potencia

Reducción de estrés mediante la fertilizaciónAmpliar las distribución de las fuerzas

Estabilizar las piezas mediante múltiples apoyos o planos guías

ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE.

No quirúrgicas

Acondicionamiento de tejidos:

Normalización de los tejidos orales alterados en relación a prótesis en mal estado mediante su retiro o mediante un material que estabilice dicha prótesis. Sus objetivos son:

· Estabilizar el aparato protético, en cuanto a la oclusión, retención y soporte.

· Establecer una correcta DVO.

· Disminuir y eliminar inflamación.

Quirúrgicas:

Regularización del reborde alveolar:

Remover las irregularidades que posea el hueso alveolar que van a impedir el ajuste futuro de las prótesis o que puedan generar lesiones por el uso de las mismas. Estas irregularidades se pueden generar por :

perdida de múltiples dientes

persistencia de restos radiculares

trauma por mal ajuste de prótesis anteriores

defectos anatómicos individuales

Vestibuloplastia:

Va dirigido a corregir la altura de los vestíbulos bucales y labiales, esto impide un buen ajuste de la prótesis y que se desaloje fácilmente sobretodo en el caso de las prótesis totales con los movimientos que realiza el paciente.

Injertos:Engrosamiento del área edéntula mediante un injerto de

tejido conectivo subepitelial, indicado en áreas edentulascon hundimiento gingival con un defecto estético negativo.

Aumento de la altura del área edéntula mediante un injerto libre de encía (mismas indicaciones que el caso anterior).

Preservación de cresta ósea mediante injerto, para preservar la altura y grosor del reborde, para mejorar estética y soporte de la prótesis.

seminario n 13

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