seleção ou padronização? erros e acertos que podem (des)orientar

ARTIGO DE REVISAtildeO REVIEW

Seleccedilatildeo ou padronizaccedilatildeo Erros e acertos que podem (des)orientar o processo

de escolha de medicamentos essenciais

Elisangela da Costa Lima-Dellamora1 Rosacircngela Caetano2 amp Claudia Garcia Serpa Osoacuterio-

de-Castro3

1Faculdade de Farmaacutecia Universidade Federal do Rio de Janeiro

2Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro

3Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz

elisangelapharmaufrjbr Avenida Carlos Chagas Filho 373 Centro de Ciecircncias da Sauacutede

Cidade Universitaacuteria Rio de Janeiro CEP 21941-902 Fone 22801784 rm 260


416 Lima-Dellamora E C Caetano R Osorio-de-Castro C G S Rev Bras Farm 95 (1) 415 ndash 435 2014

Resumo

O processo de escolha de medicamentos possui importante impacto na efetividade do

sistema puacuteblico de sauacutede A avaliaccedilatildeo das alternativas terapecircuticas eacute o principal

instrumento de auxiacutelio na tomada de decisatildeo para incorporaccedilatildeo destas tecnologias

considerando nuacutemero de especialidades farmacecircuticas e a relevacircncia econocircmica do

mercado farmacecircutico brasileiro A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede bem como as

poliacuteticas de sauacutede brasileiras indicam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais como uma

das diretrizes para o uso racional Poreacutem a terminologia empregada para esta atividade

parece controversa no Brasil o que pode influenciar sua compreensatildeo e realizaccedilatildeo Neste

contexto o presente estudo buscou compreender distinguir e discutir as concepccedilotildees sobre

o que se entende como seleccedilatildeo de medicamentos Para tal os principais aspectos e

conceitos disponiacuteveis em documentos normas poliacuteticas e publicaccedilotildees acadecircmicas sobre

o tema foram analisados e confrontados agrave percepccedilatildeo dos profissionais de sauacutede lotados

em hospitais universitaacuterios do estado do Rio de Janeiro a partir da realizaccedilatildeo de

entrevistas Observou-se grande discrepacircncia de conceitos em publicaccedilotildees nacionais e

nas falas dos atores entrevistados predominando a ideia de lsquopadronizaccedilatildeo de

medicamentosrsquo como ferramenta administrativa de reduccedilatildeo de custos o que diverge dos

principais criteacuterios cliacutenicos (eficaacutecia e seguranccedila) indicados pela Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede Estima-se que a discussatildeo empreendida neste estudo contribua para o melhor

entendimento do processo de seleccedilatildeo de medicamentos com consequente superaccedilatildeo de

barreiras para o uso racional

Palavras-chave Assistecircncia farmacecircutica Medicamentos essenciais Sauacutede puacuteblica



Abstract

The medicines selection process is important to the effectiveness of the public health

system The assessment of therapeutic alternatives is the main decision-making tool for

adoption of medicines taking into consideration the number of pharmaceuticals and the

economic magnitude of the market in Brazil The World Health Organization (WHO) and

health policies in Brazil point to the selection of essential medicines as one of the

guidelines for rational use However the terminology used for this activity in Brazil is

subject to controversy and this in turn might contribute to lack of understanding or of

performance The present study aimed to assimilate distinguish and discuss different

concepts on what is perceived as medicines selection Main aspects definitions and

concepts available in documents norms policies and academic publications on medicines

selection were analyzed and confronted to the perceptions of health professionals

interviewed in university hospitals in the State of Rio de Janeiro There was a notable

discrepancy in concepts of medicines selection in publications as well as in the discourse

of interviewees The idea of lsquostandardizationrsquo of medicines (by a list) as an administrative

cost reduction tool predominated This is a diverse understanding from selection of

medicines based on clinical efficacy and safety criteria as proposed by the WHO The

discussion presented in this paper may contribute to the better understanding of the

medicines selection process and consequently help overcome barriers to rational use

Keywords Pharmaceutical Services Essential drugs Public health



Introduccedilatildeo

A Assistecircncia Farmacecircutica (AF) compreende um conjunto de atividades que

resultam da combinaccedilatildeo de estrutura profissionais e tecnologias Uma das formas de

congregar sistematicamente as atividades da AF eacute reconhececirc-las como integrantes de

um ciclo dinacircmico no qual a seleccedilatildeo de medicamentos eacute atividade fundamental O

processo de seleccedilatildeo permite a definiccedilatildeo de uma lista de medicamentos essenciais (LME)

base para o planejamento e execuccedilatildeo da AF de forma articulada e sistemaacutetica (Marin et

al 2003)

Medicamentos essenciais satildeo definidos como aqueles que atendem agraves prioridades

em sauacutede de uma populaccedilatildeo (WHO 2002) Poliacuteticas brasileiras reforccedilam que sua adoccedilatildeo

deve ser entendida como instrumento racionalizador das accedilotildees sanitaacuterias no acircmbito da

assistecircncia farmacecircutica (Brasil 1998 2004) As LME satildeo importantes ferramentas de

apoio para a tomada de decisatildeo por gestores e profissionais de sauacutede contribuindo para

o uso de medicamentos eficazes seguros e a menor custo como (Wannmacher 2010) A

partir de um elenco de referecircncia espera-se que outras esferas de governo e os proacuteprios

serviccedilos puacuteblicos de sauacutede construam listas especiacuteficas e complementares de

medicamentos (WHO 2003 Brasil 2011)

A necessidade de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede para otimizaccedilatildeo de recursos

e efetividade dos sistemas de sauacutede bem como seguranccedila dos indiviacuteduos eacute consenso na

literatura internacional (Lima-Dellamora 2012) De sorte a legitimar e validar a seleccedilatildeo

preconiza-se um processo transparente e multidisciplinar que se apoie no conhecimento

e experiecircncia de profissionais das aacutereas de medicina farmacologia e farmaacutecia aleacutem de

outros com experiecircncia em serviccedilos e cuidados em sauacutede Desde a deacutecada de 90

publicaccedilotildees de diversos paiacuteses exemplificam a cuidadosa seleccedilatildeo de medicamentos por

Comissotildees de Farmaacutecia e Terapecircutica (CFT) (Lima-Dellamora 2012)



No entanto a produccedilatildeo acadecircmica brasileira no campo eacute escassa panorama que

natildeo vem mudando a contento ao longo dos uacuteltimos anos (Osorio-de-Castro amp Castilho

2004 Marques amp Zucchi 2006 Lima-Dellamora 2012) Essa produccedilatildeo apresenta

terminologia pouco homogecircnea com a frequente utilizaccedilatildeo das palavras lsquopadronizaccedilatildeorsquo

e lsquoseleccedilatildeorsquo como sinocircnimos para exemplificar o processo de escolha de medicamentos

(Lima-Dellamora 2012) Considerando a relevacircncia do tema para profissionais

envolvidos na assistecircncia farmacecircutica o presente artigo visa discutir o processo de

escolha de medicamentos essenciais a partir da distinccedilatildeo conceitual e praacutetica dos termos

lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo

Metodologia

Para revisatildeo conceitual sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos

empreendeu-se uma busca bibliograacutefica acerca dos descritores poliacuteticas sanitaacuterias

normas documentos e trabalhos acadecircmicos Foram utilizadas as bases de referecircncias

bibliograacuteficas MEDLINE LILACS SCIELO e Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS) para

busca de publicaccedilotildees em portuguecircs inglecircs e espanhol no periacuteodo entre 1998 e 2012

Adicionalmente foram investigados os documentos da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

sobre o tema e o Regimento da Comissatildeo Teacutecnica e Multidisciplinar de Revisatildeo da

Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2008)

De posse deste referencial buscou-se caracterizar o cenaacuterio da praacutetica a partir da

compreensatildeo da realidade vivenciada pelos profissionais Foram realizadas entrevistas

semiestruturadas sobre o processo de seleccedilatildeo de medicamentos em quatro hospitais

universitaacuterios de grande porte do tipo geral localizados no estado do Rio de Janeiro



As entrevistas obedeceram a um roteiro preacutevio orientado por uma matriz referente

elaborada para a pesquisa (Lima-Dellamora 2012) Estas foram marcadas e realizadas

exclusivamente pelo pesquisador principal no periacuteodo entre janeiro a junho de 2011 apoacutes

aplicaccedilatildeo de um piloto Foram entrevistados atores-chave envolvidos nos processos de

seleccedilatildeo de medicamentos a saber gestores do hospital (diretor geral e ou diretor

meacutedico) chefes dos serviccedilos de farmaacutecia hospitalar membros de grupos ou comissotildees de

seleccedilatildeo de medicamentos destes hospitais (quando formalmente constituiacutedas e regulares)

e outros informantes citados no decorrer das entrevistas

Tomando por base o referencial da anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2010) a anaacutelise

temaacutetica transversal das entrevistas foi realizada apoacutes transcriccedilatildeo codificaccedilatildeo e

categorizaccedilatildeo das falas Foram consideradas a descriccedilatildeo frequecircncia de repeticcedilatildeo e o

contexto do uso das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo A leitura e releituras flutuantes

das transcriccedilotildees permitiram identificar um conjunto de nuacutecleos de sentido que foram

entatildeo cotejados a categorias consubstanciadas na matriz referente

O estudo considerou as recomendaccedilotildees da Resoluccedilatildeo do Conselho Nacional de

Sauacutede 19696 que normatiza pesquisas envolvendo direta ou indiretamente seres

humanos e foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de

Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca (registrado sob o no 1422010) Todas as entrevistas foram

realizadas apoacutes esclarecimento concordacircncia e assinatura em termo de consentimento

especiacutefico impresso em duas vias incluindo a autorizaccedilatildeo para sua gravaccedilatildeo e posterior

transcriccedilatildeo Apenas uma das entrevistas natildeo teve a gravaccedilatildeo autorizada o que demandou

anotaccedilatildeo em diaacuterio de campo Os quatro hospitais estudados foram codificados como A

B C e D e os sujeitos entrevistados receberam nomes fictiacutecios

Os meacutetodos e resultados apresentados neste trabalho representam parte da

pesquisa sobre a incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios no



estado do Rio de Janeiro realizada na Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica (ENSP) da

Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz

Resultados e Discussatildeo

Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo equiacutevocos e conceitos

Desde a deacutecada de 70 a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede define a seleccedilatildeo de

medicamentos como escolha baseada em evidecircncias de eficaacutecia seguranccedila e custo-

efetividade para determinada doenccedila ou situaccedilatildeo cliacutenica A essecircncia deste processo eacute a

avaliaccedilatildeo comparativa das alternativas terapecircuticas organizada em etapas que vatildeo desde

seu registro pela agecircncia regulatoacuteria ateacute a publicaccedilatildeo da lista de medicamentos essenciais

(WHO 1979 2002 Marin et al 2003 Wannmacher 2006)

Para se comparar os resultados dos tratamentos cliacutenicos a Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede World Health Organization (OMSWHO) recomenda que sejam consideradas

medidas para a avaliaccedilatildeo dos benefiacutecios relativos de um medicamento sobre o outro

incluindo a anaacutelise paralela entre os custos Devem ser obtidos dados relativos ao preccedilo

e custo do medicamento aleacutem da realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo econocircmica (WHO 2003)

Assim a seleccedilatildeo eacute compreendida como etapa fundamental para a estruturaccedilatildeo dos

demais elementos mdash programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo armazenamento prescriccedilatildeo dispensaccedilatildeo e

uso de medicamentos mdash do ciclo da Assistecircncia Farmacecircutica (Marin et al 2003) Tem

um papel decisivo no que tange ao acesso a medicamentos essenciais e pressupotildee

conhecimento epidemioloacutegico e anaacutelise das demandas prioritaacuterias (WHO 2002)

No Brasil importantes marcos regulatoacuterios brasileiros como a Poliacutetica Nacional

de Medicamentos (PNM) e a Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica (PNAF)



sustentam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais no Sistema Uacutenico de Sauacutede a partir de

criteacuterios como exemplificado a seguir (Brasil 1998 2004)

A consolidaccedilatildeo do processo de revisatildeo permanente da RENAME

instrumento baacutesico de racionalizaccedilatildeo no acircmbito do SUS com

atualizaccedilatildeo contiacutenua representa medida indispensaacutevel haja vista

que a seleccedilatildeo baseia-se nas prioridades nacionais de sauacutede bem

como na seguranccedila na eficaacutecia terapecircutica comprovada na

qualidade e na disponibilidade dos produtos (Brasil 1998 p 21)

Ambos os documentos utilizam o termo lsquoseleccedilatildeorsquo para caracterizaccedilatildeo do processo

de escolha fundamentado no perfil epidemioloacutegico de morbidade e na aplicaccedilatildeo de

criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

O texto da PNM tambeacutem utiliza a palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo poreacutem em seu sentido

estrito ao mencionar a relaccedilatildeo de medicamentos essenciais como estrateacutegia de

uniformizaccedilatildeo do abastecimento e da prescriccedilatildeo no SUS

[] trata-se portanto de meio fundamental para orientar a

padronizaccedilatildeo quer da prescriccedilatildeo quer do abastecimento de

medicamentos principalmente no acircmbito do SUS constituindo

assim um mecanismo para a reduccedilatildeo dos custos dos produtos

(Brasil 1998 p 12)

No entanto apesar do adequado emprego das palavras lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo

nas poliacuteticas sanitaacuterias foi possiacutevel observar a publicaccedilatildeo de textos e listas operacionais

de serviccedilos municiacutepios e estados que caracterizaram as LME como listas de

padronizaccedilatildeo de medicamentos e as CFT como Comissotildees de Padronizaccedilatildeo1

contribuindo para disseminaccedilatildeo equivocada dos conceitos citados (quadro 1)

1 Em 1994 o Ministeacuterio da Educaccedilao publicou um Manual de Implantaccedilatildeo de Comissotildees de Padronizaccedilatildeo de Medicamentos em

hospitais universitaacuterios (Brasil 1994)



Quadro 1 Conceitos e usos dos termos lsquoseleccedilatildeorsquo e lsquopadronizaccedilatildeorsquo empregados por

diversas fontes

Seleccedilatildeo Padronizaccedilatildeo

Dicionaacuterio1 Escolha feita com criteacuterio e

fundamentada nos motivos do fim que

se quer obter (2009)

Adoccedilatildeo de uma medida para

uniformizar a produccedilatildeo Qualquer

processo social que resulta na tendecircncia

de unificaccedilatildeo de comportamento de

outros elementos culturais (2009)

Marco

Conceitual

Escolha baseada em evidecircncias

objetivando a disponibilidade de

medicamentos para atenccedilatildeo agraves

prioridades em sauacutede (OMS 1979

2002)

Processo comparativo e realizado em

etapas (OMS 1979 2002

Wannmacher 2006)

Termo usual do campo da

administraccedilatildeo da sauacutede no qual o

medicamento integra um cataacutelogo de

materiais

Menciona criteacuterios mas foca os

benefiacutecios de ordem econocircmica

(reduccedilatildeo e otimizaccedilatildeo de custos) e

administrativa (capacidade de

planejamento e atendimento da

demanda) (Vecina Neto 1998)

Produccedilatildeo

Acadecircmica

Tema raro mas quando mencionado

possui relaccedilatildeo ao processo preconizado

pela OMS (e natildeo como seu descritor

em sauacutede)

Teste preacute-cliacutenico de medicamentos

para avaliaccedilatildeo de seus efeitos oriundo

do descritor em liacutengua inglesa ldquodrug

evaluation preclinicalrdquo e ldquoevaluacioacuten

precliacutenica de medicamentosldquo (DESc)

Essencial drugs (MESH)

Termo comum na literatura brasileira

quando haacute referecircncia agrave elaboraccedilatildeo de

listas operacionais sem discussatildeo do

processo em si (Arauacutejo e Uchocirca 2011

Borges e Ugaacute 2009 Cassiani et al

2004 Fonseca et al 2002 Frota et al

2008)

Regulaccedilatildeo

Conceito mencionado na PNAF e PNM

Processo aplicado para construccedilatildeo da

Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos

Essenciais (2007-2010)

Expressatildeo comumente observada em

listas operacionais de municiacutepios

estados e serviccedilos de sauacutede

Termo apresentado no Decreto

75082011

1Dicionaacuterio Houaiss da Liacutengua Portuguesa - Instituto Antocircnio Houaiss

Seguindo esta mesma tendecircncia a recente regulamentaccedilatildeo da Lei 80801990 pelo

Decreto 75082011 (Art 25) e a Resoluccedilatildeo 12012 (Art 2ordm) ambas do Ministeacuterio da

Sauacutede associaram os termos seleccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de medicamentos ao se referirem agrave

Relaccedilatildeo Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Brasil 2011 2012) A



atualizaccedilatildeo da Rename em 2012 trouxe uma reformulaccedilatildeo no seu conceito e

composiccedilatildeo agregando diversos componentes de financiamento da assistecircncia

farmacecircutica (baacutesico estrateacutegico e especializado) e contrapondo-se agrave proposta de

avaliaccedilatildeo criacutetica das evidecircncias preconizada pela WHO segundo discutem Santos-Pinto

e colaboradores (2013) Esta mudanccedila conceitual pode ser considerada um retrocesso no

momento em que globalmente se reitera a importacircncia do uso da siacutentese e informaccedilatildeo

de maior forccedila de evidecircncia na tomada de decisatildeo A elaboraccedilatildeo de uma lista positiva de

financiamento parece desconsiderar que a escolha de medicamentos deve refletir a

demanda coletiva congregando racionalidade cliacutenica e administrativa (SantrsquoAna et al

2011 Santos-Pinto et al 2013)

Pode-se dizer que a linguagem acadecircmica tambeacutem possui dificuldades na

conceituaccedilatildeo do processo de escolha de medicamentos O vocabulaacuterio estruturado e

triliacutengue em ciecircncias da sauacutede (DeCS)2 criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe

de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (denominado anteriormente Biblioteca Regional de

Medicina - BIREME) natildeo exibe o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo A definiccedilatildeo de lsquoseleccedilatildeorsquo

encontra-se relacionada agrave avaliaccedilatildeo preacute-cliacutenica de medicamentos o que eacute inadequado

Assim ambos os termos carecem de correta conceituaccedilatildeo na BVS contribuindo para seu

lsquomau usorsquo nas publicaccedilotildees acadecircmicas brasileiras

Em trabalhos acadecircmicos do campo da administraccedilatildeo da sauacutede eacute frequente o uso

da palavra lsquopadronizaccedilatildeorsquo sempre que o assunto eacute a escolha de medicamentos (Arauacutejo amp

Uchocirca 2011 Borges amp Ugaacute 2009 Cassiani et al 2004 Fonseca Fonseca amp Bergsten-

Mendes 2002 Frota et al 2008) O termo eacute apresentado como uma funccedilatildeo relacionada

2 O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headinds ndash MeSH da US National Library of Medicine com o objetivo de servir como uma linguagem uacutenica na indexaccedilatildeo de artigos de revistas cientiacuteficas livros anais de congressos relatoacuterios teacutecnicos e

outros tipos de materiais assim como ser usado na pesquisa e recuperaccedilatildeo de assuntos da literatura cientiacutefica nas bases bibliograacuteficas

e de informaccedilatildeo em sauacutede (Biblioteca Virtual de Sauacutede 2014)



ao gerenciamento de materiais nos quais atributos como eficiecircncia e menor custo satildeo

prioridade (Vecina Neto 1998) Tal compreensatildeo apesar de correta na aacuterea da gestatildeo eacute

equivocada e prejudicial quanto se refere agrave farmacoterapia O medicamento natildeo eacute um

insumo qualquer pois apresenta accedilatildeo farmacoloacutegica gera resposta individual no

organismo e aleacutem de outros atributos entre os quais a efetividade natildeo possui em nada

comportamento dito ldquopadronizadordquo Entender o medicamento como ldquomaterialrdquo reforccedila o

baixo valor cliacutenico associado agrave tecnologia e possivelmente contribui para manter o

profissional farmacecircutico agrave condiccedilatildeo exclusiva de almoxarife Da mesma forma a LME

vista como mero lsquoinstrumento restritivorsquo de gestatildeo natildeo funciona como uma diretriz que

contribua e apoie boas praacuteticas de prescriccedilatildeo e dispensaccedilatildeo

Na seleccedilatildeo de medicamentos outros criteacuterios como relevacircncia epidemioloacutegica

eficaacutecia seguranccedila satildeo prioritaacuterios O custo mdash que deve sempre estar associado a um

paracircmetro de efetividade mdash eacute mandatoacuterio somente quando todas as alternativas

terapecircuticas disponiacuteveis apresentam o mesmo perfil de eficaacutecia e seguranccedila

(Wannmacher 2010) Por este motivo a seleccedilatildeo eacute um processo dinacircmico e embasado em

evidecircncias (quadro 1)

O emprego de conceitos distintos como sinocircnimos quanto haacute referecircncia ao

processo de escolha de medicamentos pode ser resultado da troca do caraacuteter reflexivo da

produccedilatildeo no campo da sauacutede pela visatildeo tecnicista na implantaccedilatildeo do SUS conforme

assinala Cohn (2009)

Seleccedilatildeo versus padronizaccedilatildeo cenaacuterio de praacutetica

Em muitos paiacuteses desenvolvidos o funcionamento adequado CFTs em hospitais

tem sido eficaz para o consumo racional de medicamentos (WHO 2003) No entanto o



presente estudo indicou que mesmo os hospitais universitaacuterios carecem de organizaccedilatildeo

qualificaccedilatildeo e esclarecimento para o processo de seleccedilatildeo institucional de medicamentos

Em apenas dois hospitais (A e B) foi realizada pelo menos uma reuniatildeo da CFT

no periacuteodo de seis meses definido para coleta de dados do estudo No hospital C a

Comissatildeo estava formalmente estabelecida mas encontrava-se inativa No Hospital D

natildeo havia CFT Mesmo assim os todos os profissionais indicados e identificados como

envolvidos no processo de seleccedilatildeo foram entrevistados A caracterizaccedilatildeo destes dezessete

informantes-chave que em meacutedia possuiacuteam 48 anos e 165 anos (mediana de 11 anos) de

serviccedilo nos hospitais eacute apresentada no quadro 2 Em meacutedia os profissionais possuiacuteam

Quadro 2 Relaccedilatildeo de Entrevistados

Cargo na instituiccedilatildeo

Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados

Professor da Faculdade de

Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica


Medicina ou Farmaacutecia Membro da CFT 3

Meacutedico Membro da CFT 3

Farmacecircutico Membro da CFT 2

Enfermeiro Membro da CFT 1


Medicina ou Farmaacutecia

Diretor Meacutedico

ou Farmacecircutico 3

Demais atores Meacutedico Diretor Geral 1

Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2

A escolha de medicamentos essenciais foi apontada pelos entrevistados como uma

necessidade das instituiccedilotildees estudadas Todos se referiram a este processo como

lsquopadronizaccedilatildeorsquo Apenas um dentre os 17 atores mencionou o termo lsquoseleccedilatildeorsquo Este mesmo

profissional utilizou lsquopadronizaccedilatildeorsquo em outros trecircs momentos na mesma entrevista o que



sugere que para ele os conceitos tem sentido similar Os demais entrevistados

mencionaram ldquopadronizaccedilatildeo de medicamentosrdquo ldquolista de medicamentos padronizadosrdquo

ldquoencaminhar para a padronizaccedilatildeordquo ldquotrabalhar a padronizaccedilatildeordquo ldquopadronizar o

medicamento indicado pelo meacutedicordquo na caracterizaccedilatildeo do processo de escolha dos

medicamentos Estas falas exemplificadas a seguir sugerem uma compreensatildeo

equivocada deste processo

() Agora (sobre) o fato de padronizar ele (o medicamento) eacute

padronizado mas natildeo eacute comprado (Joaquim ndash Hospital A)

Tem alguns medicamentos que satildeo padronizados e mesmo assim

a gente natildeo consegue comprar (Joana ndash Hospital B)

As colocaccedilotildees de Joaquim e Joana membros de CFT dos hospitais A e B

evidenciaram que a LME natildeo representava necessariamente um paracircmetro para a

aquisiccedilatildeo de medicamentos nestas instituiccedilotildees contrariando o que se prevecirc como

consequecircncia da seleccedilatildeo

Felipe integrante da comissatildeo do hospital B apresentou o consumo do

medicamento como mote para seu entendimento como ldquopadratildeordquo na instituiccedilatildeo

Mas a partir do momento que o medicamento entra num

protocolo e passa a ser pedido com maior frequecircncia a tendecircncia

eacute padronizar (Felipe ndash Hospital B)

Emiacutelio docente e membro da comissatildeo do hospital B apontou a padronizaccedilatildeo de

dado medicamento como o criteacuterio que definia o acesso dos pacientes agravequele serviccedilo de

sauacutede

() O que a gente faz eacute o seguinte noacutes temos uma lista de

medicamentos padronizados se o paciente tem uma lsquopatologiarsquo e

noacutes temos a lsquodrogarsquo para ela a gente aceita (o paciente) Se natildeo

tiver a gente fala que a droga de escolha natildeo eacute padronizada no

hospital (Emiacutelio ndash Hospital B)



A fala de Emiacutelio indicou uma inversatildeo da loacutegica na construccedilatildeo da lista de

medicamentos essenciais e da proacutepria missatildeo do serviccedilo de sauacutede A necessidade dos

pacientes deveria culminar na indicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo do medicamento no processo de

seleccedilatildeo e natildeo o contraacuterio onde a disponibilidade ou natildeo do medicamento define quem

tem acesso agrave internaccedilatildeo e ao cuidado

No hospital C onde as atividades da CFT estavam suspensas a ldquopadronizaccedilatildeordquo

era entendida pela farmacecircutica Alice como uma autorizaccedilatildeo para uso ou aquisiccedilatildeo de

determinado medicamento

Entatildeo se optou por padronizar pra tentar garantir essa

medicaccedilatildeo aqui dentro nos casos em que fosse necessaacuterio (Alice

ndash Hospital C)

Sabe-se que a prescriccedilatildeo dos medicamentos lsquonatildeo padronizadosrsquo pode requerer

percalccedilos burocraacuteticos incompatiacuteveis ao estado cliacutenico do paciente o que leva agrave

lsquopadronizaccedilatildeorsquo de um nuacutemero maior de medicamentos visando sua disponibilidade Para

alguns prescritores o termo lsquopadronizaccedilatildeorsquo reforccedila a compreensatildeo de um certo

engessamento da praacutetica profissional restrita a uma lista de itens cuja loacutegica de

construccedilatildeo e uso nem sempre eacute transparente (Magarinos-Torres 2011) Nessas

condiccedilotildees a relaccedilatildeo de medicamentos torna-se uma lista positiva de compras de sorte a

cumprir o papel de suprir a instituiccedilatildeo ou sistema (Santos-Pinto et al 2013)

Uma das meacutedicas envolvidas na autorizaccedilatildeo de compra dos medicamentos

solicitados pela Farmaacutecia no hospital D apontou a ldquopadronizaccedilatildeordquo como uma accedilatildeo

rotineira fundamentada na anaacutelise da necessidade do medicamento sem a hierarquizaccedilatildeo

de outros criteacuterios perpetuando a imagem especialmente gerencial da LME

O colega chega aqui para pedir a gente sempre analisa

conversa vecirc a necessidade autoriza e aiacute encaminha para

padronizaccedilatildeo (Julia ndash Hospital D)



Emiacutelio mencionou o custo como um aspecto importante para a inclusatildeo de

medicamentos no Hospital B exemplificando mais uma situaccedilatildeo em que o termo

lsquopadronizaccedilatildeorsquo esteve associado agrave compreensatildeo equivocada do processo de escolha de

medicamentos essenciais

Eu natildeo vou pedir para padronizar estes medicamentos mais caros

porque eu sei que natildeo vou resolver o problema do hospital

(Emiacutelio ndash Hospital B)

No hospital D a tomada de decisatildeo sobre a inclusatildeo de um medicamento parecia

ocorrer sem a avaliaccedilatildeo de uma equipe multiprofissional

Quem padroniza os medicamentos eacute a Farmaacutecia (Nice - Hospital

D)

A obtenccedilatildeo de uma lista adequada e enxuta a partir de um processo de seleccedilatildeo

ocorre quando (i) as necessidades em sauacutede satildeo conhecidas (ii) evidecircncias de eficaacutecia e

seguranccedila satildeo analisadas e (iii) a tomada de decisatildeo se fundamenta na hierarquizaccedilatildeo

destes criteacuterios (WHO 2003) A figura 1 apresenta um diagrama deste processo



Figura 1 Processo de seleccedilatildeo de medicamentos (Adaptado de WHO 2003)

A presenccedila constante do termo ldquopadronizaccedilatildeordquo nas falas dos entrevistados e a

forma como este processo foi descrito pelos mesmos sugere pouca compreensatildeo da

atividade de ldquoseleccedilatildeordquo preconizada pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede De forma geral

observou-se que a simples accedilatildeo de exclusatildeo ou inclusatildeo de medicamentos para fins de

lsquopadronizaccedilatildeorsquo estiveram associadas agrave insuficiente ou inexistente anaacutelise criacutetica (Lima-

Dellamora 2012) Eacute interesse considerar no entanto que um cuidadoso processo de

seleccedilatildeo no cenaacuterio brasileiro eacute viaacutevel e vem sendo adotado pelo Hospital de Cliacutenicas de

Porto Alegre no sul do Brasil (Lima-Dellamora et al 2014)

Constituiccedilatildeo de comissatildeo

multidisciplinar para a seleccedilatildeo de

medicamentos

Registro sanitaacuterio do medicamento mdash

para determinada indicaccedilatildeo mdash pela

agecircncia reguladora

Construccedilatildeo (e revisatildeo perioacutedica) e divulgaccedilatildeo da lista de


Elaboraccedilatildeo de diretrizes cliacutenicas

Seleccedilatildeo

- Conhecimento da demanda epidemioloacutegica

- Conhecimento das alternativas terapecircuticas e dos recursos disponiacuteveis

- Busca hierarquizaccedilatildeo e anaacutelise de evidecircncias (eficaacutecia seguranccedila e custo-efetividade)

- Comparaccedilatildeo das alternativas

- Tomada de decisatildeo

fundamentada em criteacuterios Informaccedilatildeo sobre medicamentos

Definiccedilatildeo e monitoramento de

poliacuteticas farmacecircuticas

Necessidade do produto identificaccedilatildeo de problema de sauacutede

em determinada

populaccedilatildeo



O exame superficial de prescriccedilotildees ou pedidos de inclusatildeo de medicamentos

requer pouco investimento das instituiccedilotildees em estrutura teacutecnica e recursos humanos para

a seleccedilatildeo de medicamentos Todavia a falta de entendimento e inobservacircncia aos diversos

elementos que caracterizam esta fundamental atividade nos serviccedilos de sauacutede podem

comprometer a eficiecircncia de todo o sistema

Conclusotildees

Os termos lsquopadronizaccedilatildeorsquo e lsquoseleccedilatildeorsquo satildeo notadamente diferentes quando se

referem ao processo de escolha de medicamentos em serviccedilos de sauacutede No entanto o

presente estudo apontou que (i) a apresentaccedilatildeo destes conceitos na literatura e (ii) seu

emprego por profissionais envolvidos com a atividade em hospitais universitaacuterios do

estado do Rio de Janeiro eacute confuso e equivocado

Aleacutem de sua relevacircncia na assistecircncia agrave sauacutede os hospitais universitaacuterios possuem

a missatildeo de ensino e pesquisa Logo a escolha criteriosa de medicamentos e a formaccedilatildeo

de profissionais para tal dependem de que esta accedilatildeo de assistecircncia farmacecircutica se baseie

em conceitos e processos adequados Apesar da metodologia qualitativa natildeo permitir a

generalizaccedilatildeo dos resultados apresentados eacute possiacutevel que este cenaacuterio seja parecido com

o de outros hospitais no Brasil Tal possibilidade preocupa pelas implicaccedilotildees sanitaacuterias

e econocircmicas que o uso irracional de medicamentos

Espera-se portanto que os aspectos apontados e discutidos neste trabalho

contribuam para estimular a mobilizaccedilatildeo e a atuaccedilatildeo de profissionais de sauacutede

principalmente farmacecircuticos no enfrentamento deste problema



Referecircncias

Arauacutejo PTB amp Uchocirca SAC Avaliaccedilatildeo da qualidade da prescriccedilatildeo de medicamentos de

um hospital de ensino Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(Supl 1)1107-1114 2011

Bardin L Anaacutelise de conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees 70 2002174 p

Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) 2014 Disponiacutevel em httpdecsbvsbrp

decsweb2014htm Acesso em 12 de fevereiro de 2014

Borges DCL amp Ugaacute MAD As accedilotildees individuais para o fornecimento de medicamentos

no acircmbito do sus caracteriacutesticas dos conflitos e limites para a atuaccedilatildeo judicial Revista

de Direito Sanitaacuterio 10 (1) 13-38 2009

Brasil Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e do Desporto Secretaria de Educaccedilatildeo Superior

Padronizaccedilatildeo de Medicamentos Manual de Implantaccedilatildeo Brasiacutelia 1994 22p

Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Medicamentos Portaria no 3916 de 30

de outubro de 1998

Brasil Conselho Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Assistecircncia Farmacecircutica

Resoluccedilatildeo no 338 de 06 de maio 2004

Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos

Portaria no 1 de 22 de janeiro de 2008

Brasil Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011

Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo 1 de 17 de janeiro de 2012

Cassiani SHB Aspectos gerais e nuacutemero de etapas do sistema de medicaccedilatildeo de quatro

hospitais brasileiros Rev Latino-am Enfermagem 12(5) 781-789 2004

Cohn A A reforma sanitaacuteria brasileira apoacutes 20 anos do SUS reflexotildees Cad Sauacutede

Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009

Fonseca MRCC Fonseca E amp Bergsten-Mendes G Prevalecircncia do uso de medicamentos

na gravidez uma abordagem farmacoepidemioloacutegica RevSaude Publica 36(2) 205-

212 2002



Frota LH Ferreira Filho J Versiani M amp Bueno R Padronizaccedilaumlo de medicamentos

psicoativos no Rio de Janeiro Standardization of psychoactive drugs in Rio de Janeiro

J bras psiquiatr 47(1)29-38 1998

Lima-Dellamora EC Incorporaccedilatildeo de medicamentos novos em hospitais universitaacuterios

do estado do Rio de Janeiro 2012 Rio de Janeiro 159p Tese (Doutorado) ndash Escola

Nacional de Sauacutede Puacuteblica Sergio Arouca Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz

Lima-Dellamora EC Caetano R Gustafsson L Godman BB Patterson K amp Osorio-de-

Castro CGS An Analytical Framework for Assessing Drug and Therapeutics Committee

Structure and Work Processes in Tertiary Brazilian Hospitals Basic amp Clinical

Pharmacology amp Toxicology (no prelo) 2014

Magarinos-Torres R A seleccedilatildeo de medicamentos na percepccedilatildeo de gestores e prescritores

do Sistema Uacutenico de Sauacutede 2011 Rio de Janeiro 165 p Tese (Doutorado) ndash Escola


Marin N (Org) Assistecircncia Farmacecircutica para Gerentes Municipais Organizaccedilatildeo

Panamericana de Sauacutede (OPAS) Rio de Janeiro 2003 373 p

Marques DC amp Zucchi P Comissotildees farmacoterapecircuticas no Brasil aqueacutem das diretrizes

internacionais Rev Panam Salud Public 19(1) 58-63 2006

Osorio-de-Castro CGS amp Castilho SR (Orgs) Diagnoacutestico da Farmaacutecia Hospitalar no

Brasil 1ordf Editora Fiocruz Rio de Janeiro 2004 150 p

SantAna JMB Pepe VLE Osorio-de-Castro CGS amp Ventura M Essencialidade e

assistecircncia farmacecircutica consideraccedilotildees sobre o acesso a medicamentos mediante accedilotildees

judiciais no Brasil Rev Panam Salud Publica 29(2)138-144 2011

Santos-Pinto CB Ventura M Pepe VLE amp Osorio-de-Castro CGS Novos delineamentos

da Assistecircncia Farmacecircutica frente agrave regulamentaccedilatildeo da Lei Orgacircnica da Sauacutede

Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 29(6) 1056-1058 2013

Vecina Neto G Gestatildeo de recursos materiais e de medicamentos Volume XII Seacuterie

Sauacutede amp Cidadania 1ordf ediccedilatildeo Editora Fundaccedilatildeo Peiroacutepolis Satildeo Paulo 2008 110p

Wannmacher L Medicamentos essenciais vantagens de trabalhar com este contexto Uso

Racional de Medicamentos Temas Selecionados (2)1-6 2006



Wannmacher L Seleccedilatildeo de medicamentos essenciais propoacutesitos e consequecircncias Rev

Tempus Actas Sauacutede Colet 4(3) 23-29 2010

World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In Serie de

Informes Teacutecnicos Geneva Switzerland 1979 44p

World Health Organization (WHO) Seleccioacuten de medicamentos esenciales In

Perspectivas poliacuteticas sobre medicamentos de la OMS 41-6 2002

World Health Organization (WHO) Drug and therapeutics committees a practical guide

Department of Essential Drugs and Medicines Policy Geneva Switzerland 2003 146p



Resumo

O processo de escolha de medicamentos possui importante impacto na efetividade do

sistema puacuteblico de sauacutede A avaliaccedilatildeo das alternativas terapecircuticas eacute o principal

instrumento de auxiacutelio na tomada de decisatildeo para incorporaccedilatildeo destas tecnologias

considerando nuacutemero de especialidades farmacecircuticas e a relevacircncia econocircmica do

mercado farmacecircutico brasileiro A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede bem como as

poliacuteticas de sauacutede brasileiras indicam a seleccedilatildeo de medicamentos essenciais como uma

das diretrizes para o uso racional Poreacutem a terminologia empregada para esta atividade

parece controversa no Brasil o que pode influenciar sua compreensatildeo e realizaccedilatildeo Neste

contexto o presente estudo buscou compreender distinguir e discutir as concepccedilotildees sobre

o que se entende como seleccedilatildeo de medicamentos Para tal os principais aspectos e

conceitos disponiacuteveis em documentos normas poliacuteticas e publicaccedilotildees acadecircmicas sobre

o tema foram analisados e confrontados agrave percepccedilatildeo dos profissionais de sauacutede lotados

em hospitais universitaacuterios do estado do Rio de Janeiro a partir da realizaccedilatildeo de

entrevistas Observou-se grande discrepacircncia de conceitos em publicaccedilotildees nacionais e

nas falas dos atores entrevistados predominando a ideia de lsquopadronizaccedilatildeo de

medicamentosrsquo como ferramenta administrativa de reduccedilatildeo de custos o que diverge dos

principais criteacuterios cliacutenicos (eficaacutecia e seguranccedila) indicados pela Organizaccedilatildeo Mundial

de Sauacutede Estima-se que a discussatildeo empreendida neste estudo contribua para o melhor

entendimento do processo de seleccedilatildeo de medicamentos com consequente superaccedilatildeo de

barreiras para o uso racional

Palavras-chave Assistecircncia farmacecircutica Medicamentos essenciais Sauacutede puacuteblica



Abstract





























al 2003)





























Metodologia




















































































(Brasil 1998 p 12)











diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




materiais







Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























D)


















medicamentos







Seleccedilatildeo










em determinada

populaccedilatildeo








Conclusotildees


















Referecircncias












de outubro de 1998










Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



212 2002












































Abstract





























al 2003)





























Metodologia




















































































(Brasil 1998 p 12)











diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




materiais







Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























D)


















medicamentos







Seleccedilatildeo










em determinada

populaccedilatildeo








Conclusotildees


















Referecircncias












de outubro de 1998










Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



212 2002



















































al 2003)





























Metodologia




















































































(Brasil 1998 p 12)











diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




materiais







Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























D)


















medicamentos







Seleccedilatildeo










em determinada

populaccedilatildeo








Conclusotildees


















Referecircncias












de outubro de 1998










Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



212 2002





















































Metodologia




















































































(Brasil 1998 p 12)











diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




materiais







Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























D)


















medicamentos







Seleccedilatildeo










em determinada

populaccedilatildeo








Conclusotildees


















Referecircncias












de outubro de 1998










Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



212 2002

















































































































(Brasil 1998 p 12)











diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




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Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























D)


















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Seleccedilatildeo










em determinada

populaccedilatildeo








Conclusotildees


















Referecircncias












de outubro de 1998










Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



212 2002













































diversas fontes










Marco

Conceitual





2002)



Wannmacher 2006)




materiais







Produccedilatildeo

Acadecircmica




em sauacutede)













2008)

Regulaccedilatildeo









75082011







































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























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Seleccedilatildeo










em determinada

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Conclusotildees


















Referecircncias












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212 2002











































































































Funccedilatildeo

relacionada ao

processo de

seleccedilatildeo

Total de

entrevistados


Medicina

Presidente da

CFT 2

Integrantes da

Comissatildeo de

Farmaacutecia e

Terapecircutica








Diretor Meacutedico



Farmacecircutico

Chefe da

Farmaacutecia 2




























sauacutede


















ndash Hospital C)




























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Seleccedilatildeo










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Conclusotildees


















Referecircncias












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Puacuteblica 25(7)1614-1619 2009



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Conclusotildees


















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Seleccedilatildeo










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Conclusotildees


















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