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Profª Mônica I. WingertTurma 201

ASSISTÊNCIA AO PARTO

ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

⚫ Parto normal:

O parto normal é o desfecho natural de uma gravidez, de

início espontâneo, baixo risco, durante todo o processo,

pois é um tipo de parto cuja recuperação é mais rápida e

que não requer procedimentos invasivos.

A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início

do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de

vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas

condições”.

Objetivos:

Mãe e criança saudáveis com o mínimo de intervenção

compatível com a segurança. (OMS, 1996).

Recuperação é mais rápida e as chances de surgirem

hematomas e infecções na mãe e no bebê são muito

menores, pois o parto normal é o término natural de uma

gravidez.

✓ Cesárea deve corresponder a no máximo 15% dos partos no

BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005);

✓ Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada

pelo Chile;

✓ Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no

serviço privado em torno de 80%.

RECOMENDAÇÕES DA OMS

SITUAÇÃO ATUAL

Desinformação da sociedade – parto como processo natural;

Despreparo psicológico e cultural da mulher para o parto vaginal;

Falha na qualidade de informações durante pré-natal;

Medo de sentir dor;

Valorização da formação cirúrgica do obstetra;

Comodidade / controle.

ANAMNESE E EXAME OBSTÉTRICO:

➢ Identificação

➢ DUM- data da última menstruação

➢ IG- idade gestacional

➢ Dados do TP (trabalho de parto)

➢ Alergias

➢ PA- pressão arterial

➢ BCFs- batimentos cardiofetais

➢ Exame de Toque

➢ Contrações

Diagnóstico do TP (trabalho de parto):

≥ 3 cm de dilatação + 2-3 continuas/10 min eficientes

2/15min + 2 sinais destes:

- Apagamento cervical,

- ≥ 3 cm de dilatação

- Ruptura espontânea das membranas.

➢ Padrões anômalos deBCFs

➢ Falha de progressão

➢ Sangramento

➢ Apresentação pélvica

➢ Parto disfuncional

➢ Malformação cardíacacongênita

➢ Outras malformaçõesfetal reconhecidas

AVALIAÇÃO DO RISCO NO PARTO

➢ Cardiopatia materna

➢ Diabetes materno

➢ Hipertensão materna

➢ Gestação múltipla

➢ Lúpus

➢ Oligoâmnio

➢ Mecônio espesso

➢ Gestação prolongada ( ≥ 42

semanas)

FASES CLÍNICAS DO TP- quatro fases

➢ Primeiro período: dilatação

➢ Segundo período: expulsão

➢ Terceiro período: dequitação

➢ Quarto período: primeira hora depois do parto

INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO

✓ Internação.

✓ Tricotomia – não há evidência de que traga benefícios

para o parto ou puerpério. Preferencialmente, realizar

a tonsura dos pêlos pubianos.

✓ Acesso venoso – por ocasião da coleta dos exames

laboratoriais na internação, é aconselhável manter o

acesso por meio de jelco®, no 18 ou 16, salinizado.

✓ Enema – desnecessário na conduta rotineira.

✓ Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura.

✓ Exame obstétrico detalhado.

✓ Palpação abdominal.

✓ Ausculta fetal.

✓ Exame especular.

✓ Toque vaginal

✓ Características do colo uterino (orientação, dilatação,

apagamento).

✓ Diagnóstico da apresentação fetal: tipo, altura, atitude (flexão e

sinclitismo-descida da cabeça do feto pela bacia), variedade de

posição.

✓ Arquitetura da pelve.

✓ Avaliação laboratorial: VDRL, teste rápido para HIV (se

desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo

sanguíneo e fator Rh.

✓ Admission test: não há evidência científica que justifique a

realização de rotina de cardiotocografia (BCFs) admissional

para gestantes sem risco identificado. Também não é

necessária para a comprovação de que a paciente está em

trabalho de parto.

Dieta

Orientação clássica:

Dieta zero durante todo o trabalho de parto => abstenção

de líquidos e alimentos.

O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo gástrico na

eventualidade de anestesia geral (Síndrome de

Mendelson)

Questionamentos

➢ Restrição da ingesta de líquidos e alimentos durante o TP não garante

menor conteúdo estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)

➢ Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia geral

➢ Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco

➢ Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto

Efeitos deletérios(prejudicial) do jejum

➢ Desidratação e cetose

➢ Hipoglicemia materna

➢ Comprometimento do bem-estar fetal

➢ Frequente tratamento com solução glicosada

➢ Problemas associados à infusão excessiva de soro glicosado

Problemas com o jejum

➢ Aumento da glicemia fetal

➢ Hiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento de

lactato

➢ Hiponatremia materna e neonatal (diminuição do sódio)

➢ Esses eventos são bem mais frequentes que o risco teórico de aspiração

do conteúdo gástrico na anestesia geral

RECOMENDAÇÕES (OMS)

➢ Avaliar risco anestésico (anestesia geral)

➢ Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para

garantir o bem-estar materno e fetal

➢ Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos claros,

alimentos leves)

➢ Respeitar as concepções populares regionais

➢ “Jejum não é recomendado de rotina em pacientes de Baixo

Risco. Não há evidências da necessidade de restringir ou

proibir dieta.”

Supostos benefícios

Estímulo das contrações uterinas

O intestino vazio facilita a descida da cabeça

Redução da contaminação no período expulsivo

Redução do risco de infecção materna e neonatal

ENEMA ROTINEIRO

Desvantagens

Incômodo

Considerado constrangedor por diversas mulheres

Pequeno risco de lesão intestinal

Risco de eliminação de fezes liquefeitas no período expulsivo

Conforme estudos o enema não evidência:

➢ Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal

➢ Não previne a eliminação de fezes no primeiro e no

segundo estágio do TP

➢ Não afeta a duração do trabalho de parto nem a

dinâmica uterina

➢ Não há evidências suficientes para recomendar sua

indicação de rotina

➢ Não há vantagens na realização rotineira de enemas

durante o trabalho de parto

➢ Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora

➢ À luz das evidências atuais essa prática pode ser

considerada DESNECESSÁRIA

➢ Não deve ser realizada de rotina na assistência ao

parto, exceto se for solicitada pela parturiente

SUPOSTOS BENEFÍCIOS

Higiene

Redução da infecção na cesárea e no parto normal

Facilita a sutura perineal

TRICOTOMIA

RESUMO DAS EVIDÊNCIAS

Não existem evidências que recomendem sua utilização

Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco de

infecção quando mais de uma hora transcorre entre a

tricotomia e a incisão da pele

O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV e

hepatite para a parturiente e para o pessoal de saúde

“NÃO é necessária de rotina”.

RECOMENDAÇÕES

Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se for solicitado pela

parturiente;

Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a tricotomia DO LOCAL

DA INCISÃO imediatamente antes do procedimento.

EPISIOTOMIA

Conceito atual:

Trauma perineal provocado.

Não deve ser usada de rotina.

Reduz a necessidade de analgesia

Reduz a necessidade de parto operatório

Maior grau de satisfação materna

Maiores benefícios: suporte contínuo e precoce

Todas as mulheres devem ter apoio contínuo durante o trabalho de parto e

o parto

ACOMPANHANTE - DOULA

MONITORIZAÇÃO FETAL

AUSCULTA INTERMITENTE

Estetoscópio de Pinard

Sonar Doppler

A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP)

A cada 5 minutos (2º estágio do TP)

Fácil utilização e garante liberdade na movimentação

.

PARTOGRAMA

Partograma é uma representação visual/gráfica de valores ou eventos

relacionados com o trabalho de parto. As medidas podem incluir

estatísticas como a dilatação cervical, frequência cardíaca fetal, duração

do trabalho de parto e sinais vitais.

O partograma tem como finalidade um registro acurado do progresso do

trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal

seja detectado e tratado rapidamente.

Acompanhar a evolução do TP

Documentar o TP

Diagnosticar alterações no TP

Indicar a tomada de condutas apropriadas para correção destes desvios

Evitar intervenções desnecessárias

Monitoramento do progresso do TP

Amniotomia

Procedimento médico no qual uma ruptura é feita nas membranas que

envolvem o feto, na tentativa de induzir o parto.

Não deve ser recomendada de rotina.

Não houve evidência em relação à duração do 1º estágio do TP,

satisfação materna e escores de Apgar no 5º minuto.

Tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO

Ocitocina

Hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise que

tem a função de promover as contrações musculares uterinas e

reduzir o sangramento durante o parto, para estimular a liberação

do leite materno.

- OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em

parturientes saudáveis.

- ↑ necessidade de monitorização e vigilância.

.

ESTIMULAR A DEAMBULAÇÃO

“Posição supina pode ter efeitos fisiológicos adversos p/ mãe,

feto e progresso do trabalho de parto”.

“A deambulação pode aumentar o controle de seu TP, prover

distração e facilitar suporte, interação com o acompanhante,

além de reduzir necessidade de analgesia e indicação da

cesárea”.

.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

Métodos não farmacológicos

Acupuntura

Hipnose

Aromaterapia

Musicoterapia

Massagens

Hidroterapia

APOIO

Métodos farmacológicos

Analgesia peridural .

Existe risco maior de parto instrumental.

Não houve diferença em relação a incidência de cesáreas e escores de

Apgar.

Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)

Início de ação mais rápido

Maior satisfação materna

Prurido

É o parto via vaginal (parto normal) no qual se utiliza um instrumento

cirúrgico semelhante a uma colher que é colocado no canal genital da mulher,

ajustando nos lados da cabeça do bebê para ajudar o obstetra a retirá-lo do

canal de parto em casos de emergência ou sofrimento fetal. Este instrumento

permite que o obstetra faça suaves manobras de rotação e extração para

auxiliar a saída do bebê. Graças à sua forma curva, "abraça" a cabecinha do

bebê, mas sem a comprimir demasiado. O fórceps é formado por duas partes

alongadas e conectadas que se curvam nas pontas para abrigar a cabeça do

bebê. São levados em conta vários motivos para a realização dos partos

fórceps como: circunstâncias em que haja sofrimento fetal ou a mãe não esteja

mais conseguindo fazer força.

Risco do parto com fórceps

O parto com fórceps traz um risco maior se o médico não tem experiência pode causar lesão

perineal ou cervical, e a laceração da vagina e do reto. A ruptura do esfíncter anal e lesões

no assoalho pélvico podem ser outros resultados do uso fórceps. A região sofre dano

muscular com frequência, o que pode afetar o reto ou a bexiga. Isso normalmente ocorre se

o médico não puxa delicadamente durante uma contração.

No bebê ode ocorrer marcas faciais, edema excessivo ou prolongado ao redor da cabeça ou

pequenas lesões de pele durante o parto com fórceps. Podem ocorrer lacerações faciais e

arranhões, como também hematomas na cabeça do recém-nascido. Sérios riscos incluem

danos aos músculos faciais do bebê, o que pode resultar em paralisia facial, abcesso de

couro cabeludo e hemorragia intracraniana. Também pode ocorrer fratura de crânio.

Quando se usa o fórceps, se o médico puxa muito forte, a vértebra do pescoço do recém

nascido pode ser desalinhada.

Parto cesárea

A cesareana também denominada cesárea é uma técnica técnica utilizada para

retirar um feto de dentro do útero.

Este procedimento é realizado no CO e/ou CC seguindo todas as técnicas

assépticas e de segurança a mãe e ao bebê, ocorre então o prepara da paciente

conforme as normas e rotinas do setor.

Para a realização da operação é realizada a anestesia na região região lombar

da paciente, entre duas vértebras da coluna. A dor da picada não é intensa, mas

é perceptível. Existem três variações de anestesia: a raquidiana e a

peridural. Todas prezam pela possibilidade da mãe permanecer acordada

durante o parto, mas sem sentir dor do peito para baixo. “A aplicação da

anestesia é direcionada de acordo com a paciente, seu quadro clínico, a situação

do trabalho de parto, entre outros fatore.

Após a anestesia a paciente é posicionada e feita uma incisão transversal ou

longitudinal sobre a pele da gestante, acima da linha dos pêlos pubianos.

São sucessivamente abertos so tecidos na seguinte ordem: Epiderme,

derme, tecido adiposo e a aponeurose dos músculos reto abdominais,

separados os músculos na linha média e abertos o peritônio e a parede

uterina. O próximo tempo é a extração do feto, seguida da retirada da

placenta e revisão da cavidade uterina. São então suturados os planos

anteriormente incisados.

Pós-parto da cesárea

No pós-operatório a intensidade e duração das dores, desconfortos e

limitações da paciente variam para cada pessoa, mas, mesmo nos casos

mais simples, o pós da cesárea tende a ser pior que o do parto normal.

Independente dos procedimentos da instituição, a recomendação é que a

paciente fique de 6 a 12 horas mais quieta, sem fazer esforço.

É necessário ficar, no mínimo, 48 horas internada antes de receber alta,

mas esse período pode se estender por até 60 horas ou até mais, em casos

em que tenha havido algum tipo de complicação durante o parto.

Desse ponto em diante, o desenvolvimento varia de caso a caso, a dor mais

intensa deve passar entre 5 e 7 dias, mas dores menores e desconfortos

podem chegar a durar semanas ou até meses. Muitas mulheres que optam

pela cesárea por medo da dor do parto normal se alarmam ao saber que não

conseguirão evitá-la na cesariana também. A dor é uma defesa e, a não ser

que seja acompanhada por sangramento, é perfeitamente natural.

É necessário lembrar sempre que, ao optar por realizar uma cesariana, você

está se submetendo a uma cirurgia e a recuperação, por mais tranquila que

seja, terá suas dificuldades.

O uso de medicamentos para ajudar na manutenção desse período: “Com o

uso de analgésicos e anti-inflamatórios, o pós da cesárea, a utilização da

cinta modeladora para amenizar a dor, mas alertam sobre a necessidade de

discutir esse uso com o médico antes. Exercícios leves, como yoga,

caminhadas e alongamentos, só após 30 dias e apenas com autorização

médica.

Complicações

As complicações deve-se à anestesia, hemorragias graves e consequente

necessidade de transfusões sanguíneas, infecções, danos nos órgãos localizados

perto do útero (como a bexiga), problemas de coagulação do sangue e o bloqueio

de vasos sanguíneos nos pulmões com líquido amniótico, o que pode resultar na

morte da mãe e/ou do bebê.

Um risco comum das cesarianas é dor crônica na zona onde foram feitas as

incisões ou insensibilidade ao toque nas zonas acima ou abaixo das incisões.

Os bebês nascidos através de cesariana são muitas vezes prematuros e, em

muitos casos, também têm problemas respiratórios (o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões

está obstruído, o volume dos pulmões é reduzido, e não possuem a substância que reduz a tensão superficial dos pulmões e os

ajuda a respirar).”Surfactante”.