seio cavernoso

TEMAS ATUAIS DE NEUROCIRURGIATratamento cirrgicodas leses na regio

do seio cavernoso

Helder Tedeschi Evandro de Oliveira Wen Hung Tzu Albert L. Rhoton Jr.3

SONESP SOCIEDADE DE NEUROCIRURGIA DO ESTADO DE SO PAULO

DIRETORIA 2002 - 2004Evandro de Oliveira

PresidenteMilton K. Shibata

Vice-PresidenteAdriano Yacubian Fernandes

2o Vice-PresidenteSergio Listik

SecretrioRodrigo Ferrari

2o SecretrioEmlio Fontoura

TesoureiroJos Paulo Montemor

2o TesoureiroCOMISSO CIENTFICAAlmir Ferreira de Andrade

Felix Hendrik PahlGuilherme Carvalhal Ribas

Helder TedeschiJos Carlos Esteves Veiga

Jos Oswaldo de Oliveira Jr.Mrio Augusto Taricco

Nelci ZanonCOMISSO DE DEFESA PROFISSIONAL

Cid Clio Jayme CarvalhaesClemente Augusto de Brito PereiraFrancisco Carlos de Andrade Neto

Maurcio Martins BaldissinModesto Cerioni Jr.

Ricardo BotelhoCOMISSO DE SINDICNCIA E JULGAMENTO

Alexandre MarinhoAntonio Ronaldo SpottiCarlos Gilberto CarlottiCarlos Tadeu P. Oliveira

Marcelo Ferraz de CamposRoberto Rojas Franco

CONSELHO DELIBERATIVOAntonio Fernandes Ferrari

Aziz Rassi NetoBenedicto Oscar Colli

Fernando Menezes BragaFrancisco Carlos de Andrade Neto

Juan Oscar Alarcon AdornoLuiz Alcides Manreza

Luiz Antonio Arajo DiasMiguel Giudicissi Filho

Roberto Colichio GabarraSECRETARIA PERMANENTE DA SONESP

Rua Leandro Dupret, 204 cj. 52CEP 04025-010 So Paulo, SP

Telefax: (11) 5083-61194

Expediente

Diretor-presidente: Paulo Lemos Projeto editorial e grfico: Lemos Publicidade Contato comercial: (11) 3371-1871 Distribuio de livros: (11) 3371-1872Rua Rui Barbosa, 70 Bela Vista So Paulo, SP CEP 01326-010Telefax: (11) 3371-1855 E-mail: [email protected]

5

APRESENTAO

Os autores deste fascculo de Temas Atuais de Neurocirurgia tm contribudo muito, em nosso meio,para o conhecimento da anatomia microcirrgica do seio cavernoso e adjacncias, desde meados dadcada de 80. Seus ensinamentos possibilitaram que o tratamento cirrgico das leses originadas nessaregio se tornasse prtica comum em vrios servios de neurocirurgia no Brasil.

Os principais tpicos sobre a anatomia envolvida nas vias mais utilizadas para o acesso cirrgico aessa complexa regio so apresentados de forma clara, concisa e bem ilustrada. As vantagens, desvantagense dificuldades encontradas em alguns desses acessos cirrgicos so discutidos.

Milton K. ShibataEditor

Maio 2004

6

4*Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.** Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP, Brasil.*** Universidade da Flrida, Gainesville, Flrida, EUA.

Tratamento cirrgico das leses na regiodo seio cavernoso

Helder Tedeschi*, ***Evandro de Oliveira*,***Wen Hung Tzu**,***Albert L. Rhoton Jr.***

A cirurgia para leses que tm origem no seiocavernoso e em suas vizinhanas constitui umgrande desafio aos neurocirurgies. Dolenc foi oprimeiro a descrever de maneira compreensiva epasso a passo o acesso cirrgico do seio cavernoso.Desde ento, o conhecimento da anatomia cirr-gica do seio cavernoso e de sua circunvizinhanaexpandiu-se entre os neurocirurgies e possibilitouo desenvolvimento das modernas tcnicas decirurgia dedicada s leses da base do crnio.O conhecimento das relaes da artria cartidainterna com o processo clinide anterior na por-o anterior do seio foi crucial para a cirurgia dosaneurismas paraclinideos. O mesmo vlido paraa cirurgia dos aneurismas originados no topo daartria basilar no que diz respeito s relaes entrea cartida interna, o nervo oculomotor e o pro-cesso clinide posterior na poro posterior do seiocavernoso. O crescente conhecimento da anato-mia topogrfica da artria cartida interna (ACI)e de suas relaes tridimensionais com os ossos,a dura-mter, os espaos venosos e os nervoscranianos do seio cavernoso mudou dramatica-mente a atitude do neurocirurgio diante da cirur-gia do seio cavernoso. Apesar de ainda ser objetode considervel discusso, o acesso cirrgico diretode leses com origem no seio cavernoso e regioparasselar ou adjacente a estes tornou-se prticacomum em centros especializados.

Neste artigo, revisamos a anatomia envolvidacom a cirurgia do seio cavernoso e discutimos asvantagens e desvantagens de uma srie de acessoscirrgicos desenvolvidos para superar as dificul-dades encontradas durante a cirurgia desta com-plexa regio.

Em termos gerais e para propsitos prticos,revisamos os dois acessos cirrgicos mais comu-mente usados para o seio cavernoso: o acesso supe-rior (o qual pode ser subdividido em uma viaanterior e outra posterior) e a via extradural lateral.O acesso cirrgico para aneurismas paraclinideose o acesso pr-temporal orbitozigomtico transca-vernoso para aneurismas do topo da basilar tam-bm foram revisados.

ANATOMIA MICROCIRRGICA

Os seios cavernosos so formados pelos folhetosdurais que recobrem o corpo do osso esfenide nabase do crnio. Os nervos oculomotor e troclear ea primeira e a segunda divises do nervo trigmeocursam dentro da camada dural da parede lateraldos seios. A ACI e o nervo abducente cursam pelosespaos venosos dos seios cavernosos. O espaorelativamente confinado dos seios cavernosos fazcom que a remoo completa de uma leso compreservao da funo de todas essas importantesestruturas neurais e vasculares torne-se um desafio

7

5Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.

A B

formidvel. Apesar de a anatomia da regio do seiocavernoso ter sido bem descrita na literatura m-dica, o conhecimento adequado desta complexaarquitetura s pode ser alcanado com o estudoem espcimes cadavricos.

Relaes sseas e durais

Os seios cavernosos encontram-se em cada ladoda sela trcica e do corpo do osso esfenide e soformados pelos folhetos durais da base craniana.As asas maiores do osso esfenide projetam-se late-ralmente anterior e inferior aos seios.

O processo clinide anterior est situado nolimite medial da asa menor do esfenide, na poroanterior do teto do seio cavernoso, e forma aparede lateral do limite intracraniano do canalptico. O processo clinide anterior normalmenteslido, mas pode estar pneumatizado e comu-nicar-se com o seio esfenoidal na parede medialdo seio cavernoso. O processo clinide mdio situado lateralmente ao tubrculo da sela. Umaponte ssea formando um verdadeiro forame sseoao redor da ACI pode conectar os processosclinides anterior e mdio. O processo clinideposterior situado na poro posterior do teto doseio cavernoso, no aspecto superior e lateral dodorso selar. A poro central do corpo do esfe-nide, chamada de fossa pituitria, est situadaentre os seios cavernosos.

Os seios esfenoidais esto normalmente situa-dos na poro inferior do corpo do osso esfenide.Eles podem variar em tamanho e forma e, s vezes,se comunicam com um processo clinide anteriorpneumatizado (Figuras 1 e 2).

A tenda do cerebelo se adere aos processosclinides anterior e posterior e ao pice petrosoformando trs ligamentos durais: o ligamentopetroclinideo anterior, que se estende do processoclinide anterior ao pice petroso; o ligamento pe-troclinideo posterior, que se estende da clinideposterior ao pice petroso; e o ligamento intercli-nideo, que se estende entre os processos clinidesanterior e posterior. Esses ligamentos formam umarea triangular na poro posterior do teto do seiocavernoso chamada de trgono oculomotor, pormeio da qual o nervo oculomotor penetra no seiocavernoso (Figura 2).

A dura-mter que do teto do seio cavernosoestende-se lateralmente em sentido inferior paraformar a parede lateral dos seios cavernosos e paracobrir o assoalho da fossa craniana mdia.Medialmente, a dura-mter estende-se pela selasobre a glndula pituitria para formar o diafragmaselar. Do nvel do quiasma ptico, cada ner voptico projeta-se anterior e lateralmente emdireo ao plano esfenoidal para entrar no canalptico, medial ao processo clinide anterior espero-medial ACI. Anteriormente, a dura-mterenvolve o processo clinide anterior e, medial-mente, cobre o nervo ptico medida que ele entrano canal ptico formando um ligamento dural,chamado de ligamento falciforme, na borda doplano esfenoidal (Figuras 2A, 5A e 5B). O espaoocupado pelo processo clinide anterior chamadode espao clinideo1,2.

A dura-mter forma um colar ao redor daporo vertical ascendente da ACI, chamado deanel dural distal, no nvel em que a artria sai doseio cavernoso3,4 (Figuras 2 a 11). Os nervos quecorrem na parede lateral do seio cavernoso soenvolvidos por uma camada reticular que seestende medial e inferiormente e contnua coma camada dural periostal da fossa mdia e da selatrcica. Anteriormente, essa camada reticularestende-se do nervo oculomotor at a poro late-ral da ACI, para formar o verdadeiro teto do seiocavernoso (Figura 8A).

Relaes neurais

Os nervos oculomotor e troclear e a primeira esegunda divises do nervo trigmeo cursam na pa-rede lateral do seio cavernoso, e o nervo abducentecursa dentro dos espaos venosos desse seio (Figu-ras 2 a 4 e 8). O nervo oculomotor tem sua origemaparente na fossa interpeduncular e cursa anteriore lateralmente para entrar na parte posterior do tetodo seio cavernoso, lateral ao processo clinide pos-terior, em um espao chamado de trgono oculomo-tor. Aps penetrar na parte posterior do teto doseio cavernoso, o nervo oculomotor corre na porosuperior da parede lateral do seio. Ao nvel do es-pao clinideo, o nervo oculomotor passa abaixodo processo clinide anterior, antes de sair do seiocavernoso pela fissura orbitria superior.

O nervo troclear tem origem aparente na mar-gem inferior do colculo inferior. Ele rodeia o tronco

8

6Temas atuais de neurocirurgiaHelder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.

enceflico no seu curso e, ao nvel da margem pos-terior do pednculo cerebral, passa abaixo da bordado tentrio para entrar no teto do seio cavernoso,posterior e lateralmente ao nervo oculomotor. Cur-sando na parede lateral do seio, a princpio inferior-mente ao nervo oculomotor, ele sai do seio caver-noso pela fissura orbitria superior. No pice dafissura, assume uma posio superior em relaoao nervo oculomotor antes de entrar na rbita.

O nervo trigmeo emerge da ponte e cursa emdireo anterior e lateral sobre o pice petroso paraentrar no cavo de Meckel. A diviso oftlmica donervo trigmeo corre na parede lateral do seiocavernoso, inferior e lateralmente ao nervo troclear,e sai do seio pela fissura orbitria superior. A divi-so maxilar forma a margem inferior e lateral doseio cavernoso e cursa inferior e lateralmente divi-so oftlmica. A diviso maxilar sai do crnio peloforame redondo.

O nervo abducente emerge do tronco enceflicoao nvel do sulco bulbopontino. Ele se projetaanterior e superiormente, penetra na dura-mterdo clivus e ascende em direo ao seio cavernosoentremeado no plexo venoso basilar. Na sua ascen-so em direo ao seio, o nervo abducente passapelo canal de Dorello, que se situa entre o liga-mento petroclinideo e a superfcie superior dopice petroso (Figuras 2 a 4 e 8). O nervo abdu-cente penetra no espao venoso do seio cavernosoem posio medial primeira diviso do nervotrigmeo e lateral s pores ascendente posteriore horizontal da ACI. Ao nvel do seio cavernoso,as fibras simpticas que envolvem a ACI deixam aartria e cursam, primeiro, com o nervo abducentee, depois, com a diviso oftlmica do nervo trig-meo, e entram na rbita pela fissura orbitriasuperior (Figura 3).

Relaes arteriais

A poro intracavernosa da artria cartidacomea quando esta ascende do forame lcero emdireo ao processo clinide posterior (Figura 3).Neste ponto, a artria envolvida pelo peristeoque recobre o canal carotdeo e por um tecidoconectivo fibroso que fixa esta poro da artria base do crnio (ligamento petrolingual). A poroascendente inicial da artria cartida intracaver-nosa chamada de segmento vertical posterior.

Este segmento termina no local onde a artriavolta-se anteriormente, formando uma curva cha-mada de ala posterior, antes de assumir um cursohorizontal dentro do seio cavernoso. A poro ho-rizontal cursa em direo poro anterior do seio,onde ela faz uma curva em sentido superiorchamada de ala anterior. Distal ala anterior, aartria continua para cima para formar o segmentovertical anterior. O segmento vertical anterior passamedial e inferiormente ao processo clinide ante-rior para penetrar no teto do seio cavernoso. A por-o do segmento vertical anterior que se localizamedialmente ao processo clinideo chamado desegmento clinideo. A ACI supraclinidea entrano espao subaracnideo em posio medial e infe-rior ao processo clinide anterior.

Os ramos da artria cartida intracavernosa depresena mais constante so: o tronco meningo-hipofisrio, o maior dos ramos intracavernosos;a artria do seio cavernoso inferior; e a artria cap-sular de McConnel. Menos freqentemente, aartria oftlmica pode ter origem no seio caver-noso e passar pela fissura orbitria superior antesde atingir a rbita. Artrias trigeminais persis-tentes podem ter origem no segmento vertical pos-terior da artria cartida intracavernosa e passarinferiormente atravs da parede posterior do seiopara se juntar artria basilar, entre as origens dasartrias cerebelar superior e cerebelar anterior einferior.

O tronco meningo-hipofisrio normalmenteorigina-se do aspecto posterior do tero central daala posterior da artria cartida intracavernosa,ao nvel do dorso da sela. Ele freqentemente dorigem a trs ramos: a artria tentorial, a artriamenngea dorsal e a artria hipofisria inferior.Origens separadas dos trs ramos tambm podemser encontradas.

A artria tentorial, ou artria de Bernasconi-Cassinari, o ramo mais constante do troncomeningo-hipofisrio. Ela passa posterior e late-ralmente ao teto do seio cavernoso e ao longo daborda livre do tentrio, emitindo ramos para adura-mter do tentrio e do dorso da sela e parao terceiro e quarto nervos cranianos. Em casosnos quais a artria tentorial ausente, um ramoda artria do seio cavernoso inferior, chamadade artria tentorial marginal, pode ser encon-

9


trado correndo posteriormente ao longo da bordado tentrio.

A artria menngea dorsal origina-se do troncomeningo-hipofisrio e cursa em direo posterior,abaixo do ligamento petroclinideo, para suprir adura-mter do clivus superior e do dorso da sela.Ela se anastomosa com seu par do lado oposto eemite um ramo para o nervo abducente no seutrajeto dentro do canal de Dorello. Freqente-mente, a artria menngea dorsal origina-se dire-tamente da artria cartida.

A artria hipofisria inferior passa medial-mente poro posterior do lobo e da cpsulapituitria. Aps suprir a dura-mter do assoalhoda sela, a artria hipofisria inferior se anasto-mosa com seu par do lado oposto. O suprimentoarterial para o lobo anterior da hipfise providopelas artrias hipofisrias superiores, que soramos do segmento oftlmico da poro supracli-nidea da ACI.

A artria inferior do seio cavernoso, ou tronconfero-lateral, normalmente origina-se do teromdio e nas superfcies inferior ou lateral dosegmento horizontal da artria cartida intraca-vernosa. Ela corre lateralmente, normalmenteacima do nervo abducente, e inferiormente, emposio medial diviso oftlmica do ner votrigmeo, para suprir a dura-mter da paredenfero-lateral do seio cavernoso e os nervos rela-cionados parede lateral do seio. Esta artriatambm supre a rea ao redor dos forames oval eespinhoso e pode se anastomosar com ramos daartria menngea mdia. As artrias capsulares deMcConnell originam-se do aspecto medial dosegmento horizontal e so distribudas s poresanterior e inferior da glndula pituitria e dura-mter do assoalho selar.

Segmento clinideo daartria cartida interna

O chamado segmento clinideo da ACI con-tnuo ao segmento vertical anterior da artria eest relacionado intimamente com o processoclinide anterior (Figuras 1 e 5). Medial ao pro-cesso clinide anterior, ele est situado no seiocavernoso5. O segmento clinideo da ACI ro-deado por dois anis distintos.

O anel mais proximal, a membrana cartido-oculomotora1, uma membrana conectiva tnueque envolve o segmento vertical anterior da ACIe forma o verdadeiro teto do seio cavernoso. Eleestende-se do nervo oculomotor poro lateralda artria cartida, atravs do intervalo entre aartria e o nervo oculomotor, e finalmente at oprocesso clinide posterior. Esta membrana separao contedo venoso do seio cavernoso do espaovirtual ocupado pelo processo clinide anterior.Lateralmente, a membrana cartido-oculomotora contnua com o revestimento reticular internoque envolve os nervos que correm na parede lateraldo seio cavernoso.

A dura-mter que cobre a base do crnioestende-se anteriormente at o processo clinideanterior e firmemente envolve a ACI na suaentrada ao espao subaracnideo, para formar oanel distal. A dura-mter que forma o anel distal contnua medialmente com a dura-mter dodiafragma da sela e, lateralmente, com a dura-mter que envolve a processo clinide anterior.A remoo do processo clinide anterior e a sec-o do anel distal so passos importantes paraproporcionar um local para clipagem temporriae controle proximal do sangramento arterial, almde permitir uma melhor visualizao da poroproximal do colo de aneurismas desta regio.

Relaes venosas

Os seios cavernosos comunicam-se anterior-mente com o seio esfenoparietal, a veia oftlmicasuperior e a veia silviana superficial. Lateralmente,os seios cavernosos comunicam-se com os seios queacompanham a artria menngea mdia na fossamdia e podem se comunicar com o plexo pteri-gide por um forame esfenoidal emissrio. Dentroda sela, os seios cavernosos esto conectados entresi pelos seios intercavernosos anterior e posterior.Os seios cavernosos esto conectados posterior-mente pelo seio basilar, que repousa na superfciedo dorso da sela e do clivus. Os seios cavernososcomunicam-se posteriormente com os seios petro-sos superior e inferior (Figura 4).

De acordo com o curso da artria cartidadentro do seio cavernoso, os espaos venosos dosseios cavernosos podem variar em tamanho eforma. Estes espaos esto normalmente localizados

10

8Temas atuais de neurocirurgiaHelder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.

em situao lateral, medial, ntero-inferior e ps-tero-inferior artria cartida intracavernosa.

ACESSOS CIRRGICOS

Devido ao fato de a maioria das leses do seiocavernoso distorcer a anatomia normal, de fun-damental importncia que o cirurgio tenha umconhecimento global tridimensional das relaesnormais das estruturas do seio cavernoso. O ma-nejo cirrgico de tais leses deve ter como objetivoprimrio o tratamento do processo patolgico compreservao das funes.

Houve diversas tentativas para definir o melhoracesso a diferentes reas do seio cavernoso. Combase nos espaos anatmicos normais, vrias janelascirrgicas foram descritas3,4,6-10 . Apesar de elegan-tes, esses acessos foram apenas uma amostra dasmuitas vias possveis pelas quais o seio cavernosopode ser abordado.

Para simplificar, ns revisamos os dois acessoscirrgicos mais comumente utilizados para explo-rar o seio cavernoso normal: o acesso superior (quepode ser subdividido em uma via anterior e umaposterior) e a via lateral extradural.

Em uma seo separada, tambm revisamos oacesso cirrgico para aneurismas paraclinideos eo acesso pr-temporal rbito-zigomtico transca-vernoso para aneurismas do topo da basilar.

Acesso superior

O acesso superior pela via anterior (Figuras 2,5 e 8) envolve a remoo da asa do esfenide e doprocesso clinide anterior e a abertura do canalptico3,4. A cirurgia realizada por meio de umacesso pterional usual. A asa do esfenide, aspores superior e lateral da parede da rbita e oprocesso clinide anterior so removidos cuida-dosamente.

Se o processo clinide for removido pelo espaoextradural, sua exposio cirrgica pode ser am-plamente facilitada incisando-se os primeiros cen-tmetros do revestimento dural do aspecto lateralda fissura orbitria superior. A remoo do pro-cesso clinide anterior realizada por meio do usointermitente de brocas com ponta diamantada sobirrigao contnua, no intuito de afinar suas pare-des e facilitar a remoo. A manobra de maneira

intermitente tem como objetivo minimizar a mani-pulao da clinide anterior durante a sua remoopara evitar leses s estruturas relacionadas aoespao clinideo o nervo oculomotor, o nervoptico e o segmento clinideo da ACI. O liga-mento falciforme , em seguida, seccionado e oteto do canal ptico removido. As clulas etmoi-dais e esfenoidais situam-se medialmente ao canalptico na regio do plano esfenoidal e devem serpreservadas durante a abertura do canal para evi-tar fstula liqurica. O processo clinide anteriorpode estar pneumatizado e comunicante com oseio esfenoidal.

Aps a remoo ssea ser completada, a dura-mter aberta. A inciso comea seguindo-se aimpresso dural da borda do esfenide em direo fissura orbitria superior e depois em direo ao es-pao clinideo, onde a inciso muda de direo paraseguir medialmente, expondo-se as pores extradu-ral e intradural do nervo ptico e o trajeto ex-tradural e intradural da ACI (Figura 6).

Com o canal ptico aberto, a bainha dural queenvolve o nervo ptico incisada ao longo do as-pecto lateral do nervo, tomando-se o cuidado de nolesar a artria oftlmica que aderida intimamente bainha do nervo ptico em seu curso lateral abaixodo aspecto inferior do nervo ptico. Para isso, o nervoptico pode ser deslocado medialmente, permitindoa identificao segura da artria oftlmica.

O anel dural distal ao redor da artria cartida incisado completamente, e o segmento clinideoda ACI desnudado de sua cobertura pela mem-brana cartido-oculomotora. Esta manobra permitea livre mobilizao do segmento vertical anterior.Neste ponto, qualquer sangramento do seio caver-noso pode ser controlado com material hemost-tico. O tamponamento excessivo deve ser evitado,pois pode provocar, inadvertidamente, estenose daartria cartida dentro do seio cavernoso.

Aps a membrana cartido-oculomotora seraberta e o anel dural ser incisado, a exposio podeseguir posteriormente entre o nervo oculomotor ea poro horizontal da cartida intracavernosa.Os espaos venosos do seio cavernoso podem seracessados medialmente cartida cavernosa oulateralmente artria entre a cartida intracaver-nosa e o nervo oculomotor (Figuras 7 e 8).

11


Figura 1 Espcimes sseos mostram as relaes no pice orbitrio e osso esfenide. A: Viso superior da regio selar e dafissura orbitria superior. B: Viso anterior pela rbita. 1, canal ptico; 2, fissura orbitria superior; 3, pilar ptico; 4, processoclinide anterior; 5, processo clinide posterior.

Figura 2 Dissecao anatmica mostra as vias cirrgicas para o seio cavernoso. A: Viso superior: o seio cavernoso ainda noest aberto . B: Via superior (parte anterior): o processo clinide anterior foi removido e o canal ptico foi descoberto paramostrar o segmento clinideo da artria cartida interna (ACI). C: A rea ao redor da entrada do nervo oculomotor no trgonooculomotor foi dissecada para mostrar a extenso posterior da via cirrgica pelo aspecto superior do seio cavernoso. A dura-mterfoi dissecada no aspecto lateral do seio cavernoso e da fossa mdia para mostrar a via extradural lateral ao seio. 1, nervo ptico; 2,processo clinide anterior; 3, artria cartida interna; 4, glndula pituitria; 5, processo clinide posterior; 6, nervo oculomotor; 7,trgono oculomotor; 8, artria oftlmica; 9, seio esfenide; 10, pilar ptico; 11, segmento clinideo da ACI; 12, anel dural; 13,nervo troclear; 14, diviso oftlmica do nervo trigmeo; 15, diviso maxilar do nervo trigmeo; 16, diviso mandibular donervo trigmeo; GG, gnglio gasseriano.

BA C

BA

12

10

Temas atuais de neurocirurgiaHelder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.

Figura 3 Nervos cranianos e ramos ar teriais da artria cartida intracavernosa. Viso pelo aspecto lateral do seio cavernoso.O processo clinide anterior e a dura-mter da parede lateral do seio cavernoso foram removidos. O nervo trigmeo foicortado e o gnglio de Gasser refletido anteriormente para expor o tronco arterial nfero-lateral. 1, nervo ptico; 2, artriacartida interna (ACI); 3, anel dural; 4, segmento clinideo; 5, membrana cartido-oculomotora; 6, trgono oculomotor;7, borda do tentrio; 8, segmento horizontal da ACI; 9, curvatura posterior; 10, tronco nfero-lateral; 11, ACI intrapetrosa;12, ligamento petroclinideo; 13, ar tria oftlmica; 14, fibras simpticas; 15, ligamento petrolingual; AB, artria basilar;GG, gnglio gasseriano; TMH, tronco meningo-hipofisrio; ACP, artria cerebral posterior; ACS, artria cerebelar superior;III, nervo oculomotor; IV, nervo troclear; VI, nervo abducente.

Figura 4 Dissecao anatmica dos canais venosos na base do crnio. 1, seio petroesfenoidal; 2, seios intercavernosos;3, plexo venoso basilar; 4, seio petroso superior; 5, seio petroso inferior; 6, seio sigmide; CS, seio cavernoso.

13

11

Temas atuais de neur ocirurgia Helder Tedeschi, Evandro de Oliveira, Wen Hung Tzu, Alber t L. Rhoton Jr.

Figura 5 Dissecao passo a passo do aspecto anterior do seio cavernoso do lado esquerdo, mostrando o segmento clinideoda ar tria cartida interna (ACI). A: A dura-mter sobre o processo clinide anterior, teto da rbita e canal ptico foi removida.B: O osso foi removido para expor a perirbita, o aspecto superior do canal ptico e da bainha ptica e o seio esfenide. C: Abainha ptica foi aber ta e o nervo ptico deslocado superiormente para expor a origem da ar tria oftlmica. O anel dural aoredor da ACI foi cortado parcialmente e a membrana cartido-oculomotora e o segmento clinideo da ACI foram expostos.A dura-mter da fossa mdia foi r emovida para expor os nervos que correm na parede lateral do seio cavernoso . 1, ligamentofalciforme; 2, nervo ptico; 3, processo clinide anterior; 4, ACI; 5, glndula pituitria; 6, processo clinide posterior; 7, paredelateral do seio cavernoso; 8, trgono oculomotor; 9, bainha ptica; 10, seio esfenide; 11, perirbita; 12, artria oftlmica; 13,ar tria hipofisria superior; 14, membrana cartido-oculomotora; 15, anel dural; 16, fissura orbitria superior; 17, segmentoclinideo da ACI; III, nervo oculomotor; IV, nervo troclear; GG, gnglio gasseriano .

A CB

Figura 6 Aneurisma paraclinideo da artria cartida interna (ACI) com projeo superior. A: Angiografia digital esquerda pr-operatria com subtrao. B : Exposio cirrgica por meio de uma craniotomia pterional esquerda com remoo do teto da rbita.1, aspecto lateral da fissura orbitria superior; 2, segmento clinideo da ACI; 3, pilar ptico; 4, nervo ptico extradural; linhatracejada inciso dural. C: Viso intra-operatria aps a abertura dural e remoo do processo clinide anterior. D: Viso intra-operatria aps a clipagem do aneurisma. NO, nervo ptico; AO, artria oftlmica; SC, segmento clinideo; AD, anel dural; Na, aneurisma.

C

D

A

B

14

12


Figura 8 Dissecao anatmica do seio cavernoso. A: A lmina externa da dura-mter na base do crnio que cobre o seiocavernoso nos seus aspectos superior e lateral foi removida para expor a lmina reticular interna que d supor te aos nervos quecorrem na parede do seio. No espao clinideo, a lmina externa separada da lmina interna pelo processo clinide anterior,enquanto, na regio do trgono oculomotor, as duas lminas esto unidas. B: A lmina reticular foi removida com o contedovenoso do seio e a primeira diviso do nervo trigmeo foi deslocada inferiormente para mostrar o nervo abducente.

A B

Figura 7 Aneurisma paracli-nideo com projeo inferior. A:Angiografia digital pr-operatriadireita com subtrao . B: Viso

intra-operatria aps a aber tura dural e remoo do processo clinide anterior. C: Viso intra-operatria aps clipagem temporriada ar tria cartida interna (ACI) e esvaziamento do saco aneurismtico. D: O aneurisma foi clipado com clipes fenestrados. E:Angiografia digital ps-operatria com subtrao mostra o fechamento do aneurisma. no, nervo ptico; sc, segmento clinideo;ad, anel dural; na, aneurisma; ao, artria oftlmica.

A C

E

B D

15

13


Figura 9 Caso ilustrativo de adenoma pituitrio invadindo o seio cavernoso operado por meio de um acesso transcavernosorealizado atravs da via superior. A: Corte coronal de RMN em T1, ps-gadolnio, pr-operatria, de um macroadenomaprodutor de ACTH com invaso do seio cavernoso esquerdo. B: Exposio cirrgica da poro intradural do tumor por meiode uma craniotomia pterional esquerda e ampla abertura das cisternas. C: Viso intra-operatria aps r esseco do teto docanal ptico e r emoo do processo clinide anterior. D: O anel dural seccionado ao redor da artria cartida interna (ACI)e o nervo oculomotor seguido at sua entrada no trgono oculomotor, incisando-se a dura-mter da parede lateral do seiocavernoso. As pores anterior e posterior da via superior esto unidas e a extenso do tumor para dentro do seio pode serremovida completamente. E: Material hemosttico aplicado . F: Corte coronal de RMN em T1, com gadolneo, ps-operatria,mostra r emoo do componente intracavernoso do tumor. 1, nervo ptico esquerdo; 2, ACI esquerda; 3, nervo oculomotor;4, segmento clinideo da ACI; 5, anel dural; 6, trgono oculomotor; 7, nervo ptico direito; 8, ACI direita; 9, haste pituitria;Tu, tumor.

E

F

D

C

B

A

16

14


Figura 10 Caso ilustrativo de tumor produtor de GH com extenso para o seio cavernoso operado por meio de acesso transcavernosodirecionado atravs da via superior. A: Corte axial de RMN em T1, pr-operatria, de tumor localizado na regio do trgono oculomotor.B: Exposio cirrgica da regio do seio cavernoso intradural por meio de uma craniotomia pterional direita com ampla abertura dascisternas. C: O canal ptico foi descoberto e o processo clinide anterior foi removido, restando parte do pilar ptico. D: A bainha do nervoptico foi incisada longitudinalmente e o anel dural externo foi parcialmente seccionado. E: A dura-mter da parede lateral envolvendo onervo oculomotor seccionada imediatamente medial ao nervo, desde sua entrada no trgono oculomotor e em direo fissura orbitriasuperior. A dura-mter da parede lateral ento rebatida lateralmente, tracionando o nervo oculomotor lateralmente e o tumor abordadoatravs das partes anterior e posterior da via superior e removido completamente. F: Pea anatmica mostrando correlao com os achadosintra-operatrios. 1, processo clinide anterior; 2, nervo ptico; 3, artria cartida supraclinidea; 4, nervo oculomotor; 5, nervo pticoextradural; 6, pilar ptico; 7, espao superior (clinideo); 8, anel dural externo; 9, segmento clinideo aps remoo da membrana cartido-oculomotora; 10, glndula pituitria; 11, dorso selar; 12, dura-mter da poro posterior do espao superior; 13, artria basilar.

B

F

E

DA

C

17

15


C

Figura 11 Dissecao passo a passo do seio cavernoso peloaspecto lateral da fossa mdia. O processo clinide anterior e oosso que recobre o nervo ptico foram removidos para expor osegmento clinideo da artria cartida interna (ACI). Osso posterior diviso mandibular do nervo trigmeo foi removido para expora poro intrapetrosa da ACI. 1, canal semicir cular superior;2, gnglio geniculado; 3, cclea; 4, poro intrapetrosa da ACI;5, nervo petroso superficial maior; 6, msculo tensor do tmpano;7, artria menngea mdia; 8, tenda do cerebelo; V1, diviso oftlmicado nervo trigmeo; V2, diviso maxilar do nervo trigmeo; V3,diviso mandibular do nervo trigmeo; SPS, seio petroso superior.

F igura 12 Dissecao anatmica mostra a via cirrgicaextradural lateral ao seio cavernoso . A: Uma craniotomiaorbitozigomtica dir eita foi realizada e a dura-mter sobre olobo temporal foi r etrada para expor a cober tura dural da fissuraorbitria superior e o ramo maxilar do nervo trigmeo. B:Retrao foi realizada em direo base do lobo temporal paraexpor V1 e V2, e a artria menngea mdia foi cor tada noforame espinhoso . C: O osso foi removido com drill na fossamdia para expor a artria cartida interna (ACI) intrapetrosa,o nervo petroso superficial maior (NPSM) e o gngliogeniculado. D: Todo o seio cavernoso foi exposto, a dura-mter

foi aberta e o processo clinide anterior foi removido para expor o segmento clinideo da ACI. E: Viso aproximada damesma exposio. 1, perirbita; 2, cober tura dural da fissura orbitria superior; 3, diviso maxilar do nervo trigmeo;4, msculo temporal; 5, ar tria menngea mdia; 6, diviso mandibular do nervo trigmeo; 7, ACI intrapetrosa;8, NPSM; 9, gnglio geniculado; 10, gnglio gasseriano; 11, diviso oftlmica do nervo trigmeo; 12, nervo troclear;13, nervo oculomotor; 14, segmento clinideo da ACI; 15, ACI supraclinidea; 16, ACI intracavernosa; 17, artriaoftlmica; 18, nervo ptico.

D

B

A

E

18

16


Figura 13 Caso ilustrativo de schwanoma de trigmeo de fossa mdia operado por via extradural lateral. A: Tomografiapr-operatria. B: Uma craniotomia orbitozigomtica dir eita foi realizada e a dura-mter sobre o gnglio gasseriano foi descolada.C: O tumor foi exposto entre as fibras de V1 e V2. D: O tumor foi retirado completamente. E: Viso ampla do acesso aps aretirada do tumor. F: Tomografia ps-operatria mostra remoo completa do tumor. 1, perirbita; 2, fissura orbitria superior;3, diviso maxilar do nervo trigmeo; 4, forame espinhoso; 5, diviso mandibular do nervo trigmeo; 6, gnglio gasseriano;7, artria cartida interna intrapetrosa; 8, leito tumoral; Tu, tumor.

F

E

D

A

B

C

19

17


Figura 14 Caso ilustrativo de menigeoma do seio cavernosooperado por via extradural lateral. A: Corte axial de RMN emT1, com gadolneo, pr-operatria, de meningeoma invadindo oseio cavernoso esquerdo . B: Uma craniotomia orbitozigomtica esquerda foi realizada. C: O processo clinide anterior foir emovido para expor o espao clinideo e a dura-mter foidescolada da fossa mdia para expor o gnglio gasseriano. D: Visoampliada da exposio cirrgica aps a r emoo do tumor. E : Corte axial de RMN em T1, com gadolneo, ps-operatriomostra a r emoo do tumor. 1, perirbita; 2, dobra dural; 3, dura-mter do lobo temporal; 4, dura-mter do lobo frontal;cp , processo clinide posterior; no, nervo ptico; sc, segmento clinideo da artria cartida interna; fos, fissura orbitriasuperior; GG, gnglio gasseriano; V2, diviso maxilar do nervo trigmeo; V3, diviso mandibular do nervo trigmeo; III,nervo oculomotor.

C

D

E

B

A

20

18


Figura 15 Caso ilustrativo de adenoma pituitrio operadopor via combinada intradural e extradural lateral. A: Cor tecoronal de RMN em T1, pr-operatrio de adenomainvadindo o seio cavernoso direito. B: Uma craniotomiaorbitozigomtica direita foi realizada e a dura-mter sobrea parede lateral do seio cavernoso foi descolada. O processoclinide anterior foi r emovido para expor o segmentoclinideo da ar tria cartida interna (ACI) e a dura-mterfoi aber ta para expor o tumor completamente. C: O tumorfoi removido completamente atravs dos aspectos anterior esuperior do teto do seio cavernoso. D: O nervo troclear e aprimeira diviso do nervo trigmeo foram retradoslateralmente para expor todo o curso da ACI dentro do seio

cavernoso e sua relao com o nervo abducente. E: Cor te coronal de RMN em T1, ps-operatrio mostra a remoo do tumore seu leito preenchido por tecido gorduroso. 1, perirbita; 2, nervo ptico extradural; 3, nervo ptico intradural; 4, segmentoclinideo da ACI; 5, nervo troclear; 6, nervo oculomotor; 7, ACI supraclinidea; 8, anel dural; 9, segmento clinideo da ACI;10, ACI intracavernosa; 11, nervo abducente; V1, diviso oftlmica do nervo trigmeo; V2, diviso maxilar do nervo trigmeo;V3, diviso mandibular do nervo trigmeo; ds, dorso selar; Tu, tumor.

EB

C

DA

21

19


Figura 16 Caso ilustrativo de meningeoma do seio cavernoso operado por via extradural lateral. A: Cor te coronal de RMNem T1, com gadolneo, pr-operatrio de meningeoma invadindo o seio cavernoso direito. B: Uma craniotomia orbitozigom-tica direita foi r ealizada e a dura-mter sobre a parede lateral do seio cavernoso foi descolada. C: O processo clinide anteriorfoi removido para expor o segmento clinideo da artria cartida interna (ACI) e a ACI intrapetrosa foi exposta na fossa mdia.D: Viso ampliada da exposio cirrgica. E: A ACI foi sacrificada e removida com o tumor. F: Corte coronal de RMN em T1,com gadolneo, ps-operatrio mostra a remoo do tumor. 1, perirbita; 2, fissura orbitria superior; 3, diviso maxilar donervo trigmeo; 4, diviso mandibular do nervo trigmeo; 5, processo clinide anterior; 6, nervo troclear; 7, nervo pticoextradural; 8, segmento clinideo da ACI; 9, ACI intrapetrosa; 10, clip na ACI intrapetrosa; 11, diviso oftlmica do nervotrigmeo; 12, nervo oculomotor.

A

B

C

D

E

F

22

20


Figura 17 Caso ilustrativo de aneurisma de topo da basilaroperado por um acesso transcavernoso. A: Angiografia digitalcom subtrao da ar tria vertebral direita mostra um aneu-risma de topo de basilar. B: Viso intra-operatria por meiode uma craniotomia orbitozigomtica esquerda e amplaaber tura das cisternas. O canal ptico foi descoberto e oprocesso clinide anterior foi removido. C: A artria cartidainterna (ACI) foi deslocada medialmente para expor o processoclinide posterior e a fossa interpeduncular. D: A dura-mtersobre o processo clinide posterior foi r emovida e o seiocavernoso penetrado atravs da regio do trgono oculomotor.

O sangramento venoso do seio cavernoso foi controlado com material hemosttico . E: O processo clinide posterior foi removido.F: A dura-mter do clivus superior foi cortada e o aneurisma foi exposto na fossa interpeduncular. G: Angiografia digital comsubtrao da artria vertebral direita mostra ocluso completa do aneurisma do topo da basilar. 1, nervo ptico extradural; 2,segmento clinideo da ACI; 3, nervo ptico intradural; 4, poro supraclinidea da ACI; 5, trgono oculomotor; 6, nervooculomotor; 7, glndula pituitria; 8, dura-mter do clivus superior; 9, artria basilar; 10, aneurisma do topo da basilar.

A

B

CG

F

E

D

23

21


Atravs desta via, pode-se conseguir uma boavisibilizao do nervo ptico e da artria car-tida tanto no espao intradural quanto extradural.Os aspectos clinideo anterior e lateral do seg-mento vertical anterior da ACI e a artriaoftlmica so bem visibilizados. Por meio decuidadosa mobilizao da artria cartida, a selae os espaos s i tuados super ior, media l elateralmente poro horizontal dessa artria bemcomo a origem da artria do seio cavernosoinferior so identificados. O segmento verticalposterior pouco visualizado.

A exposio do espao clinideo pode serestendida at descobrir a parte posterior do tetodo seio cavernoso (via posterior) (Figuras 2 e 8 a10). O nervo oculomotor identificado e disse-cado do trgono oculomotor at a fissura orbit-ria superior. Afastando-se lateralmente o nervooculomotor, todo o curso da artria cartida in-tracavernosa exposto, a glndula pituitria podeser encontrada medialmente e a clinide posteriore o dorso da sela podem ser encontrados poste-riormente. Para evitar leses ao nervo oculomotor, prefervel manter sua cobertura dural ao invsde dissec-la. O nervo abducente pode tambmser exposto. A identificao intracavernosa dosoutros nervos cranianos difcil em virtude de suaslocalizaes na parede lateral do seio.

Acesso extradural lateral

A rota lateral primeiramente descrita porParkinson10 foi realizada de maneira intradural.Aps a identificao do nervo oculomotor notringulo oculomotor, a camada dural externa incisada lateralmente ao processo clinide pos-terior, 4 mm do ponto onde o nervo oculomo-tor desaparece, e o seio cavernoso penetradoentre o nervo troclear e a primeira diviso donervo trigmeo.

Uma ampla exposio pode ser conseguida pormeio de um acesso lateral extradural, tambmconhecida como peeling da fossa mdia (Figuras11 a 16). Por meio de uma exposio pr-temporalou uma craniotomia rbito-zigomtica, o aspectomais lateral da fissura orbitria superior exposto.A parede lateral e o teto da rbita so removidosat que seja possvel a visibilizao da segunda

diviso do nervo trigmeo na emergncia doforame redondo. Aps a artria rbito-menngea um ramo da artria menngea mdia que vai paradentro da rbita ser coagulada e cortada, a tendadural sobre a fissura orbitria superior incisadae cuidadosamente dissecada da poro anterior daparede lateral do seio cavernoso. Esta manobraexpe os nervos oculomotor, troclear e a primeiradiviso do nervo trigmeo.

medida que a dissecao prossegue em dire-o posterior, a dura-mter descolada do ossotemporal para atingir o forame espinhoso e expora artria menngea mdia, que coagulada e cor-tada. A cobertura externa de dura-mter entodissecada do seio cavernoso, expondo-se a segundae a terceira divises do quinto nervo e o gngliode Gasser. O curso do nervo petroso maior superfi-cial, ao longo da fissura petroesfenoidal, pode serbem visibilizado medialmente artria menngeamdia e posteriormente terceira diviso do nervotrigmeo. A artria cartida intrapetrosa pode serexposta dentro do osso petroso cursando para-lela e inferiormente ao nervo petroso maior super-ficial. s vezes, a cartida intrapetrosa no temcobertura ssea neste local.

Aps a identificao extradural dos nervoscranianos III, IV e V, o seio cavernoso pode serabordado de vrias maneiras. O espao entre onervo troclear e a primeira diviso do trigmeo,conhecido como tringulo de Parkinson, pode daracesso superfcie lateral dos segmentos verti-cal posterior e horizontal da cartida intracaver-nosa. O tronco meningo-hipofisrio e a artria doseio cavernoso inferior tambm podem ser vistos.Atravs deste acesso, os espaos venosos poste-rior e superior, anterior e inferior e lateral do seiopodem ser penetrados. Este espao triangular podeser alargado deslocando-se a diviso oftlmica donervo trigmeo inferiormente e levantando-se gen-tilmente o nervo troclear. Esta manobra melhoraa exposio e permite a identificao do nervoabducente. Por causa das variaes anatmicas,normalmente difceis de se prever antes da cirurgia,o tringulo de Parkinson, na maioria das vezes,proporciona apenas uma exposio limitada dasestruturas intracavernosas. Outras vias para entrarno seio cavernoso atravs da parede lateral podemincluir o espao entre os nervos oculomotor e

24

22


troclear e, em uma exposio mais anterior, entreas divises oftlmica e maxilar do nervo trigmeo11.Nesta ltima exposio, se a diviso oftlmica fordeslocada superiormente, o nervo abducente, oespao venoso anterior e inferior e a curvatura an-terior da artria cartida intracavernosa podemser vistos. O espao entre as divises maxilar emandibular do nervo trigmeo tambm pode serutilizado, apesar de se tratar de espao limitadona anatomia normal. Extenses tumorais para ocompartimento intradural so abordadas abrin-do-se a dura-mter e seccionando-se o tentrio(Figuras 14 a 16).

ACESSO CIRRGICO AOSANEURISMAS PARACLINIDEOS

Alm do grande avano no tratamento de tumo-res, o conhecimento da anatomia microcirrgicado seio cavernoso foi de extrema importncia notratamento de leses vasculares que se originamna chamada regio paraclinidea. Provavelmente,nenhuma outra rea tenha se beneficiado tantocom o trabalho pioneiro de Dolenc3,4 quanto ocampo da neurocirurgia vascular. O conhecimentodo segmento clinideo da artria cartida intraca-vernosa e das estru turas adjacentes, adquiridopelo trabalho de Dolenc, trouxe um grande avanoao tratamento dos aneurismas paraclinideos. Otrabalho de Dolenc tornou a cirurgia dessas lesesum procedimento mais seguro.

Aneurismas que se originam do segmento oftl-mico da artria cartida so leses de difcil acesso.Muitos desses aneurismas originam-se do aspectospero-medial da ACI e esto em estreita relaocom a origem da artria oftlmica. Esses aneu-rismas podem se projetar superiormente ou supe-rior e medialmente artria cartida interna enormalmente deslocam o nervo ptico superior emedialmente (Figura 6). Em outras circunstncias,o aneurisma pode ter sua origem nos aspectosinferior e nfero-medial da artria cartida (Figura7) e projetar-se inferiomente para a regio parasse-lar ou medialmente nas proximidades do quiasmaptico. Devido ao fato comum de esses aneurismasatingirem grandes dimenses antes do diagnsticoe muitos deles apresentarem colos largos, a iden-tificao do local de origem desses aneurismas naartria pode ser difcil.

O segmento oftlmico da ACI mantm ntimarelao com o nervo ptico e com o processoclinide anterior. Aneurismas que se originamdeste segmento so chamados paraclinideos12,13

porque, independentemente de suas projees, ocolo de tais aneurismas est geralmente relacionadoao processo clinide anterior. A remoo do pro-cesso clinide anterior e a seco do anel distaldural so importantes passos no acesso a aneuris-mas paraclinideos.

No local de entrada no canal ptico, na bordado plano esfenoidal, o nervo ptico encobertosuperiormente por uma membrana dural chamadaligamento falciforme. Os aneurismas do segmentooftlmico tendem a deslocar o nervo ptico contrao ligamento falciforme medida que eles se pro-jetam superior e medialmente.

Devido ao fato de a avaliao angiogrfica for-necer apenas indicaes indiretas sobre aspectosanatmicos da ACI e do colo do aneurisma, aspossibilidades de clipagem direta do aneurisma sodifceis de se prever antes da interveno cirrgica.s vezes, grandes leses tm, surpreendentemente,pequenos colos que no poderiam ser suspeitadospela angiografia.

Baseados em nossa experincia, somos favor-veis ao acesso extradural com remoo do processoclinide anterior, como descrito por Dolenc3,4 paramuitos casos, especialmente para aneurismasgrandes e gigantes. Por meio de uma craniotomiafronto-temporoesfenoidal clssica, as paredes late-ral e superior da rbita so removidas para exporcompletamente a fissura orbitria superior. Como auxlio de uma fresa de alta rotao, as paredessuperior e medial do canal ptico e do processoclinide anterior so removidas cuidadosamente.Esta manobra expe o segmento clinideo da ACIe permite a mobilizao medial do nervo ptico.Alm disso, para promover melhor perspectivaanatmica tridimensional do curso da ACI e seusegmento clinideo em relao s estruturas in-tradurais, a resseco ssea extensa do acessoextradural permite um campo cirrgico relativa-mente mais amplo que aquele proporcionado peloacesso intradural.

Antes da craniotomia, as artrias cartidascomum, interna e externa so expostas no pescoo

25

23


e preparadas para clipagem temporria. Comomedida de controle proximal de sangramento, aexposio da artria cartida no pescoo umprocedimento mais seguro que sua exposio noosso petroso, pois as variaes anatmicas naexposio da artria no osso petroso so difceisde se prever.

Apesar de o acesso extradural ser comum emnossa prtica, ele pode ser modificado para seajustar a cada caso especfico. Para aneurismasoftlmicos verdadeiros (Figura 6) (por exemplo,aneurismas com projees superior e spero-me-dial), o acesso extradural pode ser combinadocom resseco intradural do processo clinideanterior sob viso direta do aneurisma, j que, svezes, um colo largo pode penetrar no espaoclinideo. Da mesma maneira, para aneurismascom projeo ltero-superior, o fundo do aneu-risma pode estar sendo pressionado contra oprocesso clinide anterior, fazendo com que suar emoo extradural seja particularmente arris-cada. Ultimamente, ns abordamos todos osaneurismas paraclinideos pequenos, indepen-dentemente de suas projees, por meio de umavia pterional com remoo intradural do processoclinide anterior, aps ampla abertura das cis-ternas basais.

No acesso extradural clssico, a dura-mter aberta aps o processo clinide anterior ser remo-vido e o canal ptico ser aberto. A inciso duralinicia-se seguindo-se a veia silviana superficialem direo fissura orbitria superior e, ento, emdireo ao espao clinideo. No espao clinideo,a inciso muda de direo para seguir medial-mente, expondo as pores extra e intradural donervo ptico e o trajeto extra e intradural da ACI.Aps a dura-mter ser aberta, as cisternas silvianae basal so amplamente dissecadas para minimizara retrao cerebral e para obter controle distal dosangramento arterial.

A bainha dural que envolve o nervo ptico incisada cuidadosamente ao longo do aspectolateral do nervo, com ateno para no lesar aartria oftlmica que intimamente aderida bainha do nervo ptico no seu trajeto lateralabaixo do aspecto inferior do nervo. O nervoptico pode ento ser deslocado medialmente,permitindo a identificao da artria oftlmica e

do colo proximal do aneurisma. O segmentoclinideo da ACI desnudado de sua coberturapela membrana cartido-oculomotora e pre-parado para clipagem temporria. O sangramentodo seio cavernoso pode ser controlado preen-chendo-o com material hemosttico. O anel distaldural ao redor da artria cartida incisado com-pletamente para permitir a livre mobilizao dosegmento vertical anterior. Esta manobra deextrema importncia para isolar a parte proximaldo pescoo do aneurisma e para se certificar dolocal exato para colocao do clipe.

Para aneurismas que se projetam superior-mente ou superior e medialmente, a incisocompleta do anel dural evita a estenose do vasoaps a aplicao do clipe, como de se esperarse a parede inferior da artria estiver fixa dura-mter da base do crnio. Uma situao seme-lhante no que se refere seco do anel duralocorre com aneurismas de projees inferior enfero-mediais (Figura 7). Estes aneurismas nor-malmente apresentam colos largos que se esten-dem ao nvel do anel dural, fazendo com que suainciso seja obrigatria para a correta colocaodo clipe e completo fechamento do colo doaneurisma. Se os aspectos proximal e inferior docolo do aneurisma no estiverem livres da ade-rncia ao anel dural e se a parte inferior do seg-mento vertical anterior da ACI no estiver devi-damente isolada, o fechamento completo do clipe,sem causar estenose ou dobra do vaso adjacente, raramente conseguido.

Aps obter espao suficiente na exposioproximal do colo do aneurisma, freqentementecolocamos um clipe fenestrado reto angulado,direcionado de proximal para distal para ocluir aparte proximal do colo. Em seguida, de acordocom a situao, a artria reconstruda com o usode clipes de vrios tipos.

A clipagem temporria do segmento clinideoe da ACI distal, abaixo do nvel da artria comu-nicante posterior, permite o esvaziamento do sacoaneurismtico antes dos clipes definitivos seremaplicados (Figura 7C). Ns somos a favor de umby-pass de alto fluxo quando um tempo prolon-gado de clipagem temporria esperado depois quea angiografia dos quatro vasos mostrar um alto

26

24


risco de ocluso permanente da ACI ou circula-o colateral insuficiente. Este procedimento realizado antes da interveno direta e utiliza-seum longo enxerto de veia safena ou artria radialdesde a artria cartida externa at a artriacerebral mdia na fissura silviana. Com umaequipe de neuroanestesia, cirurgia cardiovasculare neurocirurgia em perfeita coordenao, o uso dehipotermia profunda e parada cardiocirculatriacomo mtodos para aumentar a proteo cerebralpode ser considerado seguro por perodos de at50 minutos.

A discusso sobre dficit visual progressivo controversa e, apesar de bem estabelecido queaneurismas no tratados tendem a crescer conti-nuamente e comprimir o aparato ptico, a cirur-gia ou outros mtodos alternativos de tratamentono asseguram a recuperao visual ou suamelhora. Entretanto, a cirurgia direta o nicotratamento possvel para eliminar o efeito com-pressivo, oferecendo a possibilidade de recuperaovisual ou de interrupo da deteriorao visual.

Outros mtodos de tratamento, tais como pro-cedimentos endovasculares, so promissores eevoluram de maneira vertiginosa nos ltimosanos. Apesar de elegantes, esses procedimentos tmriscos significativos de complicaes maiores, pri-meiramente como resultado de eventos tromboem-blicos. Esses mtodos alternativos so falhos naocluso de leses grandes e na resoluo do efeitode massa.

Quando no h contra-indicaes clnicas paraa cirurgia, o tratamento de escolha para aneu-rismas paraclinideos deve ser a clipagem diretado colo aneurismtico, com reconstruo daartria cartida e descompresso do aparato p-tico quando necessrio. Esse tipo de tratamentodeve ser indicado sempre que o aneurisma parecerpropcio clipagem, tanto nos pacientes sinto-mticos como nos assintomticos, com ou semhistria de ruptura do aneurisma, pois essas lesestm a tendncia de sangrar ou crescer conti-nuamente e produzir dficits neurolgicos secun-drios ao efeito de massa. Nos pacientes cujacondio clnica contra-indica a cirurgia, deve-se considerar cuidadosamente o tratamento pormtodos alternativos.

ACESSO PR-TEMPORALTRANSCAVERNOSO AO TEROSUPERIOR DA ARTRIA BASILAR

A poro superior da artria basilar est inse-rida nas cisternas interpeduncular e pr-pontina esituada profundamente na base central do crnio.Particularmente quando se lida com aneurismasdo topo da basilar nesta rea restrita, a proximi-dade com estruturas neurovasculares vitais criagrandes dificuldades atuao do neurocirurgio.

Aneurismas da bifurcao basilar normalmenteso abordados tanto pela via subtemporal comopela pterional15,16, cujas vantagens e obstculos sobem conhecidos pelos neurocirurgies, ou pelasvariaes desses acessos17-24. As diferentes varia-es dos acessos subtemporal e pterional foramdesenvolvidas no intuito de transpor as dificul-dades impostas pelo espao limitado no qual aartria basilar se encontra.

Com base em princpios de cirurgia de base decrnio, na qual o osso removido extensamenteno sentido de evitar retrao cerebral, esses acessoscompartilham das vantagens em se obter amplascraniotomias com a visibilidade desobstruda dasuperfcie de exposio. Entretanto, esses acessostm pouco contribudo para a ampliao da reade trabalho nas profundidades do campo cirr-gico. A exposio conseguida por qualquer acessoconvencional sempre mais restrita nos casos emque o aneurisma basilar grande ou localizadoabaixo do nvel do dorso da sela.

Descrito em 1987 por Dolenc et al.25, o aces-so t ranscavernoso- t ranse la r somou v iapterional o conhecimento anatmico de estru-turas do seio cavernoso e regio paraclinidea.Por meio da resseco de ambos os processosclinides, anterior e posterior, Dolenc melhoroua exposio na profundidade do acesso. Asprincipais estruturas anatmicas encontradasdurante o acesso transcavernoso-transelar scisternas interpeduncular e pr-pontina estocontidas no espao incisural anterior. A com-preenso das relaes das estruturas contidasnesse espao com os componentes do seiocavernoso e principalmente com a ACI crucial ao neurocirurgio.

27

25


A poro anterior da incisura tentorial, cha-mada de espao incisural anterior2, est localizadaanterior ao mesencfalo e ponte. Seu limitesuperior o assoalho do terceiro ventrculo, que formado, na direo posterior para anterior, pelasubstncia per furada posterior, pelos corposmamilares, pelo tber cinreo, pelo infundbuloe pelo quiasma. O limite inferior corresponde aum plano no compartimento infratentorial queconecta a entrada de ambos os nervos troclearesna dura-mter. O limite anterior formado peloclivus , o dorso da sela e os processos clinidesposteriores. O espao incisural anterior terminana regio supra-selar ao nvel da haste hipofisria.Seu limite lateral formado pelo ncus, a bordaanterior do tentrio e um plano parassagital queconecta os nervos cranianos IV e VI.

As principais cisternas nesta regio so ainterpeduncular, a quiasmtica e a pr-pontina26.A cisterna interpeduncular limitada anterior-mente e inferiormente pelas pores dienceflicae mesenceflica da membrana de Liliequist, peloassoalho do terceiro ventrculo e pelo troncoenceflico superior e posteriormente. As cisternasquiasmtica e pr-pontina esto localizadas frentee abaixo da cisterna interpeduncular. As principaisestruturas vasculares no espao incisural anteriorso a artria basilar e seus ramos terminais, asartrias cerebrais posteriores e as artrias cere-belares superiores27.

As artrias comunicantes posteriores projetam-se posterior e medialmente da ACI, originando,em seu trajeto, as artrias talamoperfurantes ante-riores antes de se juntarem s artrias cerebraisposteriores. As artrias talamoperfurantes poste-riores, que se originam da superfcie posterior dosegmento P1, so as estruturas vasculares maisdifceis de se preservar durante a cirurgia do aneu-risma do topo da basilar.

De acordo com sua altura em relao porosuperior do dorso da sela, a bifurcao da artriabasilar pode ser dividida em baixa, normal e alta.A bifurcao da artria basilar considerada nor-mal quando se localiza 5 mm acima ou abaixo donvel do dorso da sela (40% dos casos). Uma bifur-cao alta aparece em 32% dos casos, enquanto abifurcao baixa aparece em 28% dos casos28.

O segmento clinideo da ACI quase total-mente circundado por osso: o processo clinideanterior lateralmente, o pilar ptico anterior-mente e o sulco carotdeo esfenoidal medial-mente5. Dois anis durais formam seus limitessuperior, inferior e posterior. O anel dural distal,formado pela unio das lminas externa e internada parede lateral do seio cavernoso, correspondeaos limites superior e posterior do segmentoclinideo. O anel dural proximal, que formadoapenas pela lmina interna, corresponde ao limiteinferior. A lmina interna da dura-mter cobre osegmento clinideo completamente como umcolar. A parte posterior do teto do seio cavernoso formada principalmente pelo tringulo ocu-lomotor, um espao entre os ligamentos duraisque circunda os processos clinides anterior eposterior e o pice petroso1.

Aps abrir as lminas externa e interna do tetodo seio cavernoso, o segmento horizontal da artriacartida intracavernosa pode ser exposto na regiolateral glndula pituitria e ao processo clinideposterior e medial aos nervos que correm na paredelateral do seio cavernoso. O espao entre a porohorizontal da cartida petrosa e a glndula pitui-tria preenchido por sangue do seio cavernososem a presena de qualquer estrutura vascular ouneural importante.

Tcnica cirrgica

Uma inciso em forma de ponto de inter-rogao cruzando a linha mdia realizada comdissecao interfacial do msculo temporal. Apso afastamento inferior do msculo temporal, umacraniotomia orbitozigomtica realizada. A dura-mter das fossas anterior e mdia dissecada paraexpor a fissura orbitria superior. Iniciando-se pelolado frontal da craniotomia, a dura-mter abertaem forma de semilua at o nvel da impresso daasa menor do osso esfenoidal, onde a incisovolta-se anteriormente em um ngulo reto paraseguir a impresso em direo artria orbitome-nngea. Quando o plo temporal alcanado, ainciso segue o lado inferior da craniotomia. Apsa dura-mter ser aberta, a fissura silviana e as cis-ternas basais so dissecadas.

A lmina externa da dura-mter na fossa mdia ento separada da lmina interna com dissecao

28

26


cortante at a borda superior da fissura orbitriasuperior ser alcanada. Este ponto, onde as lminasexterna e interna da dura-mter encontram aperirbita, coincide com a entrada da artria orbi-tomenngea para o interior da rbita. A dissecaocortante continua medialmente para expor o pro-cesso clinide anterior e a parte anterior da paredelateral do seio cavernoso na fossa mdia. O tetoda rbita, o processo clinide anterior e o pilarptico so removidos para expor o segmentoclinideo da artria cartida (Figura 17B). A dura-mter cortada medialmente em direo porolateral da bainha ptica e o anel dural distal cortado ao redor das pores lateral, anterior eposterior. Ao cortar o anel dural, possvel mobi-lizar a artria cartida durante a exposio. O tetodo seio cavernoso aberto anteriormente ao longodo terceiro nervo na direo da fissura orbitriasuperior e posterior e medialmente para expor oprocesso clinide posterior (Figura 17D), permi-tindo a exposio dos segmentos horizontal,clinideo e intradural da artria cartida.

Tracionando-se medialmente o segmentointradural da ACI, os segmentos horizontal,clinideo e intradural assumem a forma de umarco com concavidade posterior. O arco arterialfica em frente a um espao que tem a glndulapituitria medialmente, a parede lateral do seiocavernoso lateralmente e a clinide posterior eo dorso da sela posteriormente (Figura 17E). atravs deste espao, livre de qualquer estruturavascular ou neural importante, que a dissecaoprossegue. Aps a clinide posterior e o dorso dasela serem removidos, as estruturas neurovas-culares da cisterna interpeduncular e porosuperior da cisterna pr-pontina so expostas(Figura 17F). Tracionando-se o plo temporalposteriormente e ressecando-se a borda ntero-medial do tentrio entre o IV e o V nervos cra-nianos, um espao adicional para se chegar a nveismais baixos da artria basilar pode ser criado.

Tradicionalmente, aneurismas do topo da basi-lar tm sido acessados tanto pela via subtemporal15

quanto pela via pterional16. Os que preconizam avia subtemporal acreditam que esta a maisapropriada, pois favorece o manejo das artriastalamoperfurantes que esto localizadas atrs doaneurisma. Alm disso, quando procuramos por

controle proximal, pores baixas da artria basilarpodem ser acessadas abrindo-se o lado medial dotentrio. Os que propem o acesso pterional acre-ditam que ele permite uma melhor visualizaoda anatomia da fossa interpeduncular com m-nima retrao do lobo temporal, menor dano aosnervos oculomotor e troclear e a possibilidade detratar outros aneurismas da circulao anterior nomesmo acesso28.

Utilizando-se de tcnicas de cirurgia de basede crnio, os acessos orbitozigomtico e pr-temporal foram desenvolvidos para aumentar aexposio criada pelo acesso pterional17,20,21,23.Ambos os acessos combinam as vantagens das viaspterional e subtemporal e melhoram a exposiona superfcie da craniotomia, mas nenhum dosacessos pode melhorar a exposio do espaoincisural anterior. Alm disso, nos casos em queo controle proximal imperativo (por exemplo,quando um aneurisma do topo da basilar estlocalizado abaixo do nvel do dorso da sela), ouno caso de aneurismas gigantes do topo da basilar,estes acessos no oferecem espao suficiente parao trabalho do neurocirurgio. Os defensores doacesso subtemporal tentaram diferentes varia-es, tais como a abertura do tentrio18,19 , re-moo extradural do pice do petroso9, oucombinaes com remoo extradural do picedo petroso e exposio intradural 24,29,30. Alm dorestrito campo cirrgico, estas variaes levamconsidervel risco de leso veia de Labb emvirtude da retrao do lobo temporal e conse-qente infarto venoso. Alm disso, a ressecodo pice petroso no isenta de riscos por causade a ACI, os nervos cranianos V, VI, VII e VIII eo nervo petroso maior superficial estarem navizinhana da exposio.

O acesso transcavernoso-transelar, criado porDolenc em 198725 e posteriormente descrito compequenas variaes por outros autores31-33 , foiplanejado com a inteno de aumentar a rea deexposio ao redor das cisternas interpeduncular epr-pontina obtida pelo acesso pterional. O acessotranscavernoso-transelar abriu uma nova rota scisternas interpeduncular e pr-pontina atravs daparede anterior do espao incisural anterior.

Ao combinar o acesso transcavernoso-transelarcom uma craniotomia orbitozigomtica, conse-

29

27


gue-se a vantagem da mais ampla exposio34.A remoo do processo clinide anterior com aexposio do segmento clinideo e a aberturados anis durais ao redor da ACI so importantespassos. Essas manobras ajudam a mobilizar a ACIe a expor melhor o processo clinide posterior,o dorso da sela e a poro superior do clivus .A abertura do teto do seio cavernoso envolveintensa manipulao do III nervo craniano. Apesarde a paralisia do III nervo ser algo esperado, eocorrer em todos os pacientes em nossas sriesclnicas, ela foi temporria e regrediu em duassemanas a trs meses. O constante sangramento,que ocorre quando o seio cavernoso aberto, podeser controlado aps cuidadoso tamponamento commaterial hemosttico. O espao criado entre ossegmentos horizontal, clinideo e intradural daartria cartida forma uma rea em formato deC orientada posteriormente onde a clinideposterior, o dorso da sela, o clivus e a glndulapituitria esto localizados. Aps a resseco doprocesso clinide posterior, do dorso da sela e daporo superior do clivus e suas coberturas de dura-mter, a rea de exposio melhora substan-cialmente, oferecendo a possibilidade de umcontrole proximal da artria basilar quando tra-tamos de um aneurisma gigante ou de baixa loca-lizao da artria basilar.

Apesar de sua complexidade cirrgica, o acessotranscavernoso-transelar apresenta-se como umavaliosa alternativa aos mais tradicionais que somais restritos. Este acesso pode contribuir paraexpor leses intra ou extra-axiais desta regio, taiscomo cavernomas do tronco enceflico, me-ningeomas petroclivais ou extenses de craniofa-ringeomas para a fossa posterior.

REFERNCIAS

1. Inoue T, Rhoton Jr AL, Theele D, Barry ME. Surgicalapproaches to the cavernous sinus: a microsurgical study.Neurosurgery 26:903-932,1990.

2. Ono M, Ono M, Rhoton Jr AL, Barry M. Microsurgicalanatomy of the r egion of the tentorial incisura.J Neurosurg 60:365-399, 1984.

3. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernousvascular lesions. J Neurosurg 58:824-831, 1983.

4. Dolenc V. A combined epi and subdural directapproach to carotid ophthalmic artery aneurysms.J Neurosurg 62:667-672, 1985.

5. Seoane E, Rhoton Jr AL, Oliveira E. Microsurgicalanatomy of the dural collar (carotid collar) and ringsaround the clinoid segment of the internal carotid artery.Neurosurgery 42:869-886, 1998.

6. De Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, Rhoton Jr AL.Microsurgical anatomy of the cavernous sinus. In:Salcman M (ed.). Current Techniques in Neurosurgery .2nd ed. Philadelphia : Current Medicine, 1996; pp .79-89.

7. Glasscock ME III, Miller GW, Drake FD et al. Surgeryof the skull base. Laryngoscope 88 :905-923, 1978.

8. Hakuba A, Nishimura S, Shirakata S, Tsukamoto M.Surgical approaches to the cavernous sinus: report of 19cases. Neurol Med Chir (Tokyo) 22:295-308, 1982.

9. Kawase T, Toya S, Shiobara S et al. Transpetrosalapproach for aneurysms of the lower basilar artery.J Neurosurg 63 :857-861, 1985.

10. Parkinson D. A surgical approach to the cavernousportion of the carotid artery. Anatomical studies and caserepor t. J Neurosurg 23 :474-483, 1965.

11. Sekhar LN, Burgess J, Akin O. Anatomical study of thecavernous sinus emphasizing operative approaches andrelated vascular and neural reconstruction. Neurosurgery21 :806-816, 1987.

12. De Oliveira E, Tedeschi H, Rhoton Jr AL, Peace DA.The tr eatment of giant aneurysms of the carotidophthalmic artery: coils vs. the decompression clippingtechnique. In: Al-Mefty O, Origitano TC, Harkey HL(eds.). Controversies in Neurosurgery. New York:Thieme, 1996; pp. 175-181.

13. Nutik S. Carotid paraclinoid aneurysms with intraduralorigin and intracavernous location. J Neurosurg 48 :526-533, 1978.

14. Lundar T, Froysaker T, Nornes H. Cerebral damagefollowing open heart surgery in deep hypothermia andcirculatory arrest. Scand J Thorac Cardiovasc Surg17 :237-242, 1983.5.

15. Drake C. Bleeding aneurysm of the basilar artery; directsurgical management in four cases. J Neurosurg 18:230-238, 1961.

16. Yasargil M, Antic J, Laciga R, Jain K, Hodosh R, SmithR. Microsurgical pterional approach to aneurysms of thebasilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976.

17. De Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira M, Peace D. Thepretemporal approach to the interpeduncular andpetroclival r egions. Acta Neurochir (Wien) 136:204-211, 1995.

18. Dorsch N. Aid to exposure of the upper basilar artery:Technical note. Neurosurgery 23:790-791, 1988.

19. Drake C. The surgical treatment of aneurysms of thebasilar artery. J Neurosurg 29 :436-446, 1968.

20. Drake C, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgicalevaluation of pterional approach to aneurysms of thedistal basilar circulation. Neurosurgery 3:140-141, 1978.

21. Hakuba A, Liu S, Nishimura S. The orbitozygomaticinfratemporal approach: A new surgical technique. SurgNeurol 26:271-276, 1986.

30

28


22. Heros R, Lee S. The combined pterional/anteriortemporal approach for aneurysms of the upper basilarcomplex. Technical r eport. Neurosurgery 33 :244-251, 1993.

23. Sano K. Temporo-polar approach to aneurysms of thebasilar artery at and around the distal bifurcation:Technical note. Neurol Research 2:361-367, 1980.

24. Sugita K, Kobayashi S, Takemae T, Tada T, Tanaka Y.Aneurysms of the basilar artery trunk. J Neurosurg66 :500-505, 1987.

25. Dolenc V, Skrap M, Sustersic J, Skrbec M, Morina A.A transcavernous-transsellar approach to the basilar tipaneurysms. Br J Neurosurg 1:251-259, 1987.

26. Matsuno H, Rhoton A, Peace D. Microsurgical anatomyof the posterior fossa cisterns. Neurosurgery 23:58-80, 1988.

27. Saeki N, Rhoton A. Microsurgical anatomy of theupper basilar ar tery and the posterior cir cle of Willis.J Neurosurg 46:563-578, 1977.

28. Kobayashi S, Hongo K, Tanaka Y, Goel A. Basilarbyfurcation aneurysms. In: Kobayashi S, Hongo K, GoelA, (eds.). Neurosurgery of Complex Tumors and VascularLesions. Philadelphia: Churchill, 1997; pp . 63-95.

29. Friedman R, Pensak M, Tauber M, Tew J, Van LoverenH. Anterior petrosectomy approach to infraclinoidalbasilar artery aneurysms: the emerging role of the neuro-otologist in multidisciplinary management of basilarartery aneurysms. Laryngoscope 107:977-983, 1997.

30. Macdonald J, Antonelli P, Day A. The Anteriorsubtemporal, medial transpetrosal approach to the upperbasilar artery and ponto-mesencephalic junction.Neurosurgery 43:84-89, 1998.

31. Diaz Day J, Giannotta S, Fukushima T. Extraduraltemporopolar approach to lesions of the upper basilarartery and infraquiasmatic region. J Neurosurg 81:230-235, 1994.

32. Ferreira MAT, Tedeschi H, Wen HT, de Oliveira E.Posterior circulation aneurysms: guideline to management.Oper Tech Neurosurg 3 :169-178, 2000.

33. Nutik S. Pterional craniotomy via a transcavernousapproach for the tr eatment of low-lying distal basilarartery aneurysms. J Neurosurg 89 :921-926, 1998.

34. Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, Wen HT, RhotonJr AL. The pretemporal transcavernous approach to theinterpeduncular and prepontine cisterns: microsurgicalanatomy and technique application. Neurosurgery 45:549-592, 1999.

31

seio cavernoso

Documents